BlueMedicare HMO, PPO, Regional PPO y

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BlueMedicare HMO, PPO, Regional PPO y BlueMedicare para Grupos
Resumen General del Proceso de Quejas PPO, Decisiones de Cobertura y
Apelaciones
Quejas
Su derecho a presentar quejas
Como afiliado a nuestro plan, usted tiene derecho de reclamar (lo que también se conoce como "presentar
una queja") por ciertos tipos de problemas no relacionados con los beneficios, la cobertura o el pago.
Estos son algunos ejemplos de problemas que se manejan mediante el proceso de quejas:
•
•
•
•
•
No está satisfecho con la calidad de los cuidados médicos que recibe.
No está a gusto con el nivel de limpieza (higiene) de alguna de nuestras farmacias, consultorios
médicos o clínicas de la red.
Tiene que esperar demasiado (por ejemplo, tiene problemas para conseguir una cita médica, tiene que
esperar demasiado en el consultorio del médico o en la farmacia, o para hablar con un representante
de Atención al Cliente).
Considera que alguien no respetó su derecho a la privacidad, o
no está satisfecho con nuestra puntualidad para responder a decisiones de cobertura y apelaciones
que ha solicitado.
Cómo presentar una queja con nuestro Plan
Si tiene una queja relacionada con los cuidados médicos y los servicios de nuestro plan (Medicare Parte
C) o las medicinas recetadas (Medicare Parte D), lo alentamos a que usted o su representante llamen
primero a nuestro Departamento de Atención al Cliente al 1-800-926-6565. Podrá hablar con un
representante de 8:00 a.m. a 9:00 p.m. hora del Este, los siete días de la semana, desde el 1ro de octubre
hasta el 14 de febrero. Sin embargo, desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, tendrá que dejar
un mensaje los sábados, domingos y días feriados. Le devolveremos la llamada en el transcurso de un
día hábil. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar al 1-800-955-8771. Las llamadas a estos
números no tienen costo. Trataremos de resolver su queja por teléfono.
Si no podemos resolver su queja por teléfono o usted no desea llamar a nuestro plan, tenemos un
procedimiento formal para revisar quejas. Estas quejas deben presentarse por escrito a las siguientes
direcciones o números de fax:
Para Quejas de la Parte C (sobre cuidados y servicios médicos):
Dirección:
Florida Blue Grievances and Appeals Department
8400 NW 33rd Street, Suite 100
Miami, FL 33122-1932
Número de fax:
1-305-716-9333 (Use este número sólo para peticiones de "quejas rápidas".)
Para Quejas de la Parte D (sobre medicinas recetadas de la Parte D):
Dirección:
Prime Therapeutics LLC
Attention: Medicare Grievance Dept.
10826 Fanam Dr.
Omaha, NE 61854
Número de Fax: 1-888-285-2242
Y0011_30130S 0812 R1 APROBADO
BMHMO, BMPPO, BMRPPO
Y0011_30130S 0812R1 EGWP C: 08/2012
BMGPPO
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Usted no está obligado a usar la Solicitud de Quejas de nuestro plan, pero le recomendamos que lo haga.
Llame a Servicio de Atención al Cliente para obtener la Solicitud de Quejas.
Todas las quejas deben presentarse en un lapso de 60 días después del evento o incidente.
Responderemos a su queja a más tardar en un lapso de 30 días después de que la recibamos (más
pronto si su salud así lo requiere). Si necesitamos más información y a usted le conviene que haya una
demora o la solicita, podemos tomarnos 14 días más (44 días en total) para responderle.
Quejas Rápidas
Si nuestro plan rechaza su petición para obtener una decisión "rápida" sobre la cobertura o una apelación
"rápida" de primer nivel y usted considera que esperar más tiempo pudiera poner en riesgo su salud,
puede solicitar una resolución de queja "rápida" (por teléfono o por escrito). Responderemos a una queja
"rápida" dentro de 24 horas.
Presentación de una queja con su Organización de Mejoramiento de la Calidad (QIO, por sus siglas
en inglés) estatal
Si tiene una queja sobre la calidad de los cuidados que recibe, puede presentar una queja con el QIO de
su estado. En Florida, el QIO se llama: Organización de Mejoramiento de la Calidad Médica de Florida
(FMQAI, por sus siglas en inglés). Puede comunicarse con la FMQAI a la siguiente dirección o número
telefónico:
5201 W. Kennedy Boulevard, Suite 900
Tampa, FL 33609-1822
Número Telefónico: 1-800-844-0795
Decisiones de Cobertura
Las decisiones de cobertura son decisiones que realizamos sobre sus beneficios o cobertura o sobre la
cantidad que pagaremos por servicios médicos de la Parte C o medicinas de la Parte D. Una decisión de
cobertura sobre los servicios médicos de la Parte C se conoce como una "determinación de la
organización". Una decisión de cobertura sobre las medicinas de la Parte D se llama una
"determinación de la cobertura". Las determinaciones de cobertura y las determinaciones de la
organización son el primer paso para atender los problemas que usted pudiera tener respecto a los
beneficios médicos o de medicinas recetadas, cobertura o cantidades de pago.
¿Quién puede solicitar una decisión de cobertura?
Usted, el médico que la receta o a quien usted nombre, puede solicitar una determinación de cobertura.
Otras personas pueden estar autorizadas conforme a la ley estatal para actuar en su nombre.
Petición de una determinación de cobertura "estándar" o "rápida" o determinación de la
organización
Para solicitar una decisión "estándar" o "rápida" para medicinas de la Parte D o cuidados médicos de la
Parte C, usted, su médico
o su representante deben llamar, enviar un fax o escribirnos a las direcciones y números que figuran aquí
bajo
Determinaciones de Cobertura de la Parte D o Determinaciones de la Organización de la Parte C.
Determinaciones de Cobertura de la Parte D:
Dirección:
Prime Therapeutics LLC
Attention: Clinical Review Department
1305 Corporate Center Drive, Bldg. ND 10th Floor
Eagan, MN 55121
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Número telefónico:
Número de Fax:
1-800-926-6565 (los usuarios de equipo telescritor TTY deben llamar al 1-800955-8771). Las llamadas a estos números son gratuitas. Podrá hablar con un
representante de 8:00 a.m. a 9:00 p.m. hora del Este, los siete días de la
semana, desde el 1ro de octubre hasta el 14 de febrero. Sin embargo,
desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, tendrá que dejar un
mensaje los sábados, domingos y días feriados. Le devolveremos la
llamada en el transcurso de un día hábil.
1-800-693-6703
La mayoría de las peticiones de determinaciones de cobertura estándar son peticiones de excepciones a
nuestras reglas o restricciones que aplican a ciertas medicinas. Estas peticiones requieren que su médico,
o la persona que le recete sus medicinas, presente una declaración por escrito en la que exponga las
razones médicas para solicitar una excepción a nuestras reglas o restricciones.
En estos casos, debemos comunicarle nuestra decisión a más tardar en las 72 horas posteriores a haber
recibido la declaración de su médico, o de quien le recete, respaldando su petición. Para una
determinación de cobertura estándar sobre una petición de pago para una medicina de la Parte D que
usted ya compró, debemos comunicarle nuestra decisión en un lapso no mayor a 14 días después de
recibir su petición. Si nuestra respuesta es favorable, debemos efectuarle el pago en el término de 14 días
después de recibida su petición.
Si estos plazos límite pudieran causar un grave perjuicio a su salud, puede solicitar una determinación de
cobertura "rápida" o "acelerada". Si su médico, o alguien más que le recete, nos informa que usted
necesita una determinación de cobertura rápida, automáticamente aceptaremos darle una. Para una
determinación de cobertura rápida sobre una medicina de la Parte D, le comunicaremos nuestra decisión
dentro de 24 horas. Esto por lo general significa 24 horas después de que recibamos una declaración por
escrito de su médico o alguien más que le recete y que respalde su petición.
Determinaciones de la Organización de la Parte C:
Dirección:
Número telefónico:
Número de Fax:
Florida Blue Utilization Management Department
8400 NW 33rd Street, Suite 100
Miami, FL 33122-1932
1-800-926-6565 (los usuarios de equipo telescritor TTY deben llamar al 1-800955-8771). Las llamadas a estos números son gratuitas. Podrá hablar con un
representante de 8:00 a.m. a 9:00 p.m. hora del Este, los siete días de la
semana, desde el 1ro de octubre hasta el 14 de febrero. Sin embargo,
desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, tendrá que dejar un
mensaje los sábados, domingos y días feriados. Le devolveremos la
llamada en el transcurso de un día hábil.
1-305-716-9333
Para una determinación de la organización estándar, debemos comunicarle nuestra decisión en un lapso
de 14 días después de recibida su solicitud. Sin embargo, podemos demorar 14 días adicionales si usted
solicita más tiempo o si necesitamos más información para poder tomar nuestra decisión. Le informaremos
por escrito si necesitamos más tiempo para tomar nuestra decisión.
Si los plazos límite de la determinación estándar de la organización pudieran resultar en daño a su salud,
puede solicitar una determinación "rápida" o "acelerada" de la organización. Si su médico nos indica que
usted necesita una determinación rápida de la organización, le daremos una automáticamente. Para un
requerimiento rápido de la organización, responderemos a su petición dentro de 72 horas. Sin embargo,
podemos demorarnos hasta 14 días más si usted necesita más tiempo para prepararse para esta revisión
o nosotros necesitamos información adicional sobre usted o su médico.
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Apelaciones
Las Apelaciones a Nuestro Plan (Nivel de Apelación 1)
Puede solicitarnos que revisemos nuestra determinación de cobertura (Parte D) o una determinación de la
organización (Parte C), incluso si sólo una parte de nuestra decisión no es lo que usted solicitó. Una
apelación de nuestro plan sobre una medicina de la Parte D también se conoce como una
"redeterminación" del plan. Una apelación sobre una decisión sobre cuidados médicos se conoce como
una "reconsideración" del plan. Cuando revisamos su apelación, analizamos cuidadosamente la
información sobre su petición para que hagamos una excepción a las reglas de cobertura de la Parte D o
la cobertura de los cuidados médicos, para garantizar que fuimos justos y que seguimos todas las reglas
aplicables cuando tomamos inicialmente nuestra decisión.
¿Quién puede presentar su apelación de la determinación de cobertura o determinación de la
organización?
Cuando usted apela una determinación de cobertura sobre una medicina de la Parte D o una
determinación de la organización para cuidados o servicios médicos de la Parte C, usted, su representante
o su médico puede presentar una petición de apelación estándar o una petición de apelación rápida.
¿En qué plazo debe presentar su apelación?
Usted debe presentar la solicitud de apelación en un lapso de 60 días a partir de la fecha que se incluye
en el aviso de nuestra determinación de cobertura o determinación de la organización. Podemos darle
más tiempo si tiene una buena razón para no cumplir con el plazo límite.
Cómo presentar su apelación
Solicitud de una apelación estándar
Para pedir una apelación "estándar" o "rápida" para una medicina de la Parte D o cuidados o servicios
médicos de la Parte C, usted, su médico o su representante deben usar la siguiente información de
contacto:
Apelaciones de la Parte D (sobre las medicinas recetadas de la Parte D de Medicare):
Dirección:
Número telefónico:
Número de Fax:
Prime Therapeutics LLC
Attention: Clinical Review Department
1305 Corporate Center Drive, Bldg. ND 10th Floor
Eagan, MN 55121
1-800-926-6565 (los usuarios de equipo telescritor TTY deben llamar al 1-800955-8771). Las llamadas a estos números son gratuitas. Podrá hablar con un
representante de 8:00 a.m. a 9:00 p.m. hora del Este, los siete días de la
semana, desde el 1ro de octubre al 14 de febrero. Sin embargo, desde el 15
de febrero hasta el 30 de septiembre, deberá dejar un mensaje los sábados,
domingos y días feriados. Le devolveremos su llamada en el transcurso de
un día hábil.
1-800-693-6703
Apelaciones de la Parte C (sobre cuidados y servicios médicos):
Dirección:
Florida Blue Grievances and Appeals Department
8400 NW 33rd Street, Suite 100
Miami, FL 33122-1932
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Número telefónico:
Número de Fax:
1-800-926-6565 (los usuarios de equipo telescritor TTY deberán llamar al 1800-955-8771). Las llamadas a estos números son gratuitas. Podrá hablar
con un representante de atención al asegurado de 8:00 a.m. a 9:00 p.m. hora
del Este, los siete días de la semana, desde el 1ro de octubre al 14 de
febrero. Sin embargo, desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre,
deberá dejar un mensaje los sábados, domingos y días feriados. Le
devolveremos su llamada en el transcurso de un día hábil. (Por teléfono sólo
se aceptan peticiones de apelaciones rápidas).
1-305-437-7490 (Por fax, sólo se aceptan peticiones de apelaciones
rápidas.)
Para apelaciones estándar de la Parte D, debemos informarle nuestra decisión en un lapso de 7 días
después de recibida su apelación (o antes si su salud requiere una decisión más rápida). Si no lo
hacemos, debemos enviar su apelación al Nivel 2 del proceso de apelaciones.
Para las apelaciones rápidas y estándar de la Parte D, si negamos su apelación de Nivel 1 a nuestro plan,
usted puede elegir aceptar la negación o puede presentar otra apelación. Esta apelación sería de Nivel 2.
En este nivel, una Organización de Revisión Independiente externa, sin conexión con nuestro plan, revisa
nuestra decisión y determina si la confirma o la modifica.
Petición de una apelación rápida
Si usted apela una decisión que tomamos sobre entregarle una medicina de la Parte D o cuidados o
servicios médicos de la Parte C que usted todavía no recibe, usted y/o su médico tendrán que decidir si
usted necesita una apelación rápida (o "acelerada"). Los requisitos para recibir una apelación rápida son
los mismos para recibir una decisión de cobertura rápida. Si su médico proporciona una declaración
escrita u oral donde explica por qué usted necesita una apelación rápida, automáticamente le
proporcionaremos una.
Para las apelaciones rápidas de la Parte C y la Parte D, debemos informarle nuestra decisión en el
término de 72 horas después de recibida su apelación. Sólo para apelaciones de la Parte C, podemos
demorarnos hasta 14 días más si usted solicita más tiempo o si necesitamos más información para tomar
una decisión. Si no cumplimos con estos plazos límite, debemos enviar su apelación al Nivel 2 de
Apelaciones. Para solicitar una apelación rápida fuera de los horarios regulares de atención, envíe su
petición por fax a los números que se muestran arriba en la sección de "Petición de una apelación
estándar".
Derechos de apelación adicionales
Siempre que usted cumpla con ciertas reglas, usted puede continuar hasta 5 niveles de apelación. Revise
la Constancia de Cobertura de nuestro plan para conocer más información acerca de estos niveles
adicionales de apelación. También tiene derechos de apelación adicionales si usted considera que se le
dio de alta de un hospital demasiado pronto, o si considera que su cobertura de cuidados de salud en el
hogar, enfermería especializada o cuidados ambulatorios de rehabilitación del paciente están finalizando
muy pronto. La Constancia de Cobertura también tiene información sobre estos tipos de apelaciones.
•
Florida Blue es una organización de Medicare Advantage con un contrato Medicare.
•
Un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare.
•
Los individuos deben tener tanto la Parte A como la Parte B de Medicare para afiliarse.
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•
Para planes BlueMedicare HMO: Debe usar proveedores del plan, excepto en situaciones de
emergencia y atención de urgencia, o para recibir diálisis renal fuera del área de cobertura. Si
obtiene cuidados de rutina de proveedores fuera de la red, ni Medicare ni BlueMedicare HMO
•
serán responsables de los costos.
•
Para los miembros de BlueMedicare PPO y PPO para Grupos: A excepción de las situaciones
de emergencia, atención de urgencia y diálisis fuera del área de cobertura, es posible que sea
más costoso para usted recibir atención de proveedores fuera de la red.
Esta información está disponible en otros idiomas. Comuníquese con Atención al Cliente al 1-800-9266565 para obtener información adicional. Podrá hablar con un representante de 8:00 a.m. a 9:00 p.m.
hora del Este, los siete días de la semana, desde el 1ro de octubre al 14 de febrero. Sin embargo, desde
el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, deberá dejar un mensaje los sábados, domingos y días
feriados. Le devolveremos su llamada en el transcurso de un día hábil. (Los usuarios de equipo
teleescritor TTY deben llamar al 1-800-955-8771). El horario es de 8:00 a.m. a 9:00 p.m. hora del Este, los
siete días de la semana. El departamento de Atención al Cliente también ofrece servicios gratuitos de
interpretación, que están disponibles para las personas que no hablan inglés.
This information is also available for free in other languages. Please contact our Member Services number
at 1-800-926-6565 for additional information. (TTY users should call 1-800-955-8771). You will be able to
speak to someone from 8:00 a.m. – 9:00 p.m. ET, seven days a week from October 1 through February 14.
However, from February 15 to September 30, you will have to leave a message on federal holidays,
Saturdays and Sundays. We will return your call within one business day.
Este documento es una traducción de su original escrito en inglés. Los términos en inglés prevalecerán en
caso de alguna disputa con respecto al significado de este documento o sus términos.
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