Gaixotasun profesionalen partea betetzeko, enpresari

Gaixotasun profesionalen partea betetzeko, enpresari

Gizarte Segurantzaren Laneko Istripuen eta
Gaixotasun Profesionalen Mutua 2 zk
Gaixotasun profesionalen partea
betetzeko, enpresari eskatutako
informazioa
Laneko istripuen eta gaixotasun profesionalen Gizarte Segurantzako mutualitateen 68.
Zenbakidun erakunde mankomunatua
Gaixotasun
profesionalen
koadroade
(urtarrilaren
2ko 1/2007
Aginduak
garatzen
duena)
erabakitzen duen
azaroaren 10eko
1299/2006
betez,
De
acuerdo con
el R.D. 1299/2006,
10 de noviembre,
por TAS
el que
se aprueba
el cuadro
de enfermedades
profesionales,
desarrollado
por laE.D.
Orden
TASErakunde
1/2007, dehonek
2 de enero,
gaixotasun
profesionalaren
jakinarazpena
eta Inmigrazioko
Ministerioaren
Antolamenduko
Zuzendaritza
emango
dio; etateniendo
enpresak,
bere aldetik,
dokumentu
esta
Mutua notificará
a la Dirección
GeneralLan
de Ordenación
del Ministerio
de Trabajo
e Inmigración
el parte deNagusiari
enfermedad
profesional,
la empresa
el deber
de enviar
hau hartzen duenetik 48 orduko epean, ondoren adierazten den informazioa bidali beharko du hurrengo helbide electronikora [email protected] edo fax-era:
en el plazo de 48 horas a partir de la recepción de este documento, la información siguiente:
943430153 (Gipuzkoa) / 945009091 (Araba) / 944042103 (Bizkaia eta gainerako probintziak).
1. Langilearen datuak
Segundo
apellido
Bigarren abizena
Lehen abizena
Bajarenbaja
kausa
Causa
Nombre
Izena
NIF/NIE/Pasaporte
N.A.N./ A.I.Z. / Pasaportea
Aurreko
hilearenmensual
hileko kotizazio
oinarria
Base
cotización
en el mes
anterior
Baja
- ren data
Fecha/ asistentzia
de baja asistencia
Kotizatutako
egunak
Telefonoa
Aparteko
orduengatik
Teléfono
Base
cotización
anualurteko
horas kotizazio
extras oinarria
Días cotizados
Gaixotasun profesionalen
koadroa
(urtarrilaren
2ko
Bestelako
kontzeptuengatik
urtekoconceptos
kotizazio oinarria
Base cotización
anual
por otros
1/2007 TAS Aginduak
garatzen duena)
erabakitzen duen
azaroaren 10eko
2.
Enpresaren
2.
Datos deE.D.
ladatuak
empresa
1299/2006
betez,
Erakunde honek
Nombre:
Código cuenta
cotización:
Kotizazio
kontu kodea:
Izena:
gaixotasun
profesionalaren
Teléfono de contacto:
Persona de contacto:
Harremanetarako
pertsona:
Harremanetarako
telefonoa:
jakinarazpena Lan eta
Inmigrazioko
Enpresak
hartutako
prebentzioko
antolamendu
motapor la empresa
Modalidad
de organización
preventiva
adoptada
Ministerioaren
Batere ez
Prebentzio
- zerbitzupropio
propioa
Ninguna
Propio
empresario
Servicio
prevención
Enpresaria
bera
Antolamenduko
Zuzendaritza Nagusiari
Besteren
prebentzio- ajeno
zerbitzua
Langile izendatua
Servicio prevención
Servicio
prevención
Trabajador
designado
Prebentzio
- zerbitzumancomunado
mankomunatua
emango dio; eta enpresak,
bere
aldetik,
dokumentu
Existencia de evaluación
de riesgos
del puesto
de trabajo
Sí
No
Bai
Ez
Lanpostuaren
arrisku-ebaluaziorik
badagoen
ala ez
hau
hartzen duenetik
48
orduko
epean,
ondoren
Existencia
de
información
a
los
representantes
de
los
trabajadores
en
materia
de
prevención
(art.
36.2c
de
la
LPRL)
Sí
No
Langileen Ordezkariei laneko arriskuen prebentzioari buruzko informaziorik eman bazaie ala ez (LAPL-ko 36.2c art.)
Bai
Ez
adierazten den
¿Se ha efectuado
reconocimiento
médico?
196 Ley General
de la Seguridad
Social)
informazioa
bidali beharko
Sí
No
Bai
Ez
Osasun
azterketarik
badagoen ala ez
(Gizarte(art.
Segurantzaren
Lege Orokorreko
196 art.)
du hurrengo helbide
Existe informe
de riesgo
de EP por
el empresario
(art. 16.3 txostenik
de la LPRL)
Sí
No
Bai
Ez
Enpresariak
egindako
gaixotasun
profesionalako
arriskuaren
badagoen ala ez (LAPL-ko 16.3 art.)
electronikora
prestacionesvi@mutualia.
es edo fax-era:
943430153
(Gipuzkoa)
/ trabajo
3.
Lanpostuaren
datuak
3.
Datos del
puesto
de
945009091 (Araba) /
Aurreko
lanpostua
lanpostu
Puesto
trabajo
actual
Puesto
trabajo (gaixotasun
anterior (si profesionala
se presume como
Egungo
lanpostua
944042103 (Bizkaia eta
gainerako probintziak).
horretan
hasi
pentsatzen
bada)
posible
inicio
dezitzaiola
la enfermedad
profesional)
Código
CNO
LSN
kodea
Descripción
CNO
LSNko
deskripzioa
Tiempo trabajo
(meses)
Lan-denbora
(hilak)
Código trabajo
Lanaren
kodea
Descripción
trabajo
Lanaren
deskripzioa
Centro de zerbitzuak
trabajo donde
presta
servicios
el trabajador
es distinto al
del CCC
Langileak
ematen
dituen
lantokia,
KKK-koazsi bestelakoa
bada
Teléfono
Telefonoa
Dirección
Helbidea
C.P.
P.K.
Localidad
Udalerria
Provincia
Probintzia
¿Realiza elazpikontratatu
trabajador su actividad
como subcontratado
o cedido
por una ETT?
Langileak
gisa edo ABLE
batek lagata egiten
du lana
En
caso afirmativo
Baiezko
kasuan
Bai
Sí
Ez
No
Código cuenta
cotización
dedituen
la empresa
dondeKKK
presta servicios el trabajador
Langileak
zerbitzuak
ematen
enpresaren
CNAE de la
empresaematen
donde dituen
presta enpresaren
servicios el EJSNa
trabajador
Langileak
zerbitzuak
Plantilla actual
de laematen
empresa
donde
presta servicios
trabajador
Langileak
zerbitzuak
dituen
enpresaren
egungoellangile
kopurua
Modalidad
de organización
preventiva
adoptada
porprebentzioko
la empresa donde
presta mota
servicios el trabajador
Langileak
zerbitzuak
ematen dituen
enpresak
hartutako
antolamendu
Prebentzio
- zerbitzu propio
propioa
Ninguna
Propio
empresario
Servicio
prevención
Enpresaria
bera
Batere ez
Servicio
Besterenprevención
prebentzio ajeno
- zerbitzua
Servicio
prevención
Prebentzio
- zerbitzumancomunado
mankomunatua
Langile izendatua
Trabajador
designado
Existencia de arrisku-ebaluaziorik
evaluación de riesgos
del puesto
de trabajo
Lanpostuaren
badagoen
ala ez
Bai
Sí
Ez
No
Existencia de información
al trabajador
en materia
de prevención
Prebentzioaren
arloan langileari
informaziorik
ematen zaion
ala ez
Bai
Sí
Ez
No
Datu pertsonalak babesteko abenduaren 13ko 15/1999 Lege Organikoaren arabera, MUTUALIAk, Gizarte Segurantzako 2. zenbakia duen lan istripuen eta gaixotasun profesionalen mutualitateak, arduraz erabiliko ditu zure datu pertsonalak eta espediente hau
izapidetzeko
aurkeztu
agiriak. Horrez gainera,
Gizarte Segurantzaren
prestazioak
jasotzeko
egin duzun eskaera
izapidetzeko,
eta gauzatzeko
bakarrik a
erabiliko
ditu. Horrenbestez,
Henao para
kaleko 26.
zenbakianykokatutako
arduraduna
Esta
solicitud
va dituzun
a ser tramitada
por medios
informáticos.
Los datos
personales
que figuran
en ebazteko
ella serán
incorporados
un fichero
de baseBilboko
de datos
el cálculo
controlfitxategiaren
de la prestación
den aldetik, helburu
behar-beharrezkoak
diren datuak bakarrik
eta erabiliko
ditu Entidad.
MUTUALIAk.
Agiri
hau sinatzean,
zure datu pertsonalak
-tartean, osasunarekin
lotutakoakjasotzeko
eta erabiltzeko cancelación
baimena ematenydiozu
MUTUALIAri.
Era berean,
económica
quehorietarako
se le reconozca,
y permanecerán
bajo bilduko
custodia
de esta
En
cualquier
momento
puede ejercitar
su derecho
de acceso,
rectificación,
oposición
sobre
los datos
datu horiek prestazioak kudeatzeaz, baloratzeaz eta ebazteaz arduratzeko eskumena duten administrazioen esku uzteko baimena ematen diozu. Nahi izanez gero, zure datuak ikusi, zuzendu, ezabatu eta aurkatu ditzakezu, MUTUALIAko Segurtasun arduradunarengana
incorporados al fichero ( art. 5 de la ley 15/1999 de 13 diciembre d Protección de datos de carácter personal, BOE del día 14).
zuzenduta, goian aipatutako Bilboko helbidera. Horrez gain, baimena ematen duzu identifikazio pertsonalari eta bizilekuari buruzko datuak kontsultatzeko edo lortzeko, konfidentzialtasun berme osoaz eta eskaeraren ondorioetarako baino ez, datu horiek ordenagailuaren
bidez kontsultatzen direnean.
(e)n
ko
(a)ren
Enpresaren sinadura eta zigilua
(e)an
Erregistro
data
Registro
Entrada
Kargua:
Urtarrilaren
2an,
1/2007ko
Aginduaren
bigarren
6en
artikuluaren
arabera,
honenlajakinarazpena
egiteak,deMutuak
ezconocimiento
betebehar honen
jakinarazpena
Según establece
el TAS
artículo
6, párrafo
segundo, de
la Ordenparagrafoan,
TAS 1/2007, de
2 de
enero, de no
remitirseinformazio
esta información,
Mutua tiene la ez
obligación
poner en
de la autoridad
laboraleman
competente
behar
dio dagokiony Laneko
Agintariari
etaenfermedad
gaixotasunprofesional.
profesional honen partea bidaltzera behartuta dago.
este incumplimiento
de tramitar
el parte de
M 31.05/04
Rev. 3