Ortodoncia y cirugía ortognática: ventajas y limitaciones de la

Ortodoncia y cirugía ortognática: ventajas y limitaciones de la

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Artículo original
REVISTA ESPAÑOLA DE ORTODONCIA
Ortodoncia y cirugía ortognática:
ventajas y limitaciones
de la planificación 3D con respecto
a la planificación 2D y cirugía
de modelos de escayola
Raúl FeRRando CasCales1, RaFael
y luis albeRto bRaVo González4
Rev Esp Ortod. 2015;45:150-8
de
R. Ferrando
Paz sánChez2, GeRmán VinCent FRaile3
RESUMEN
La planificación clásica en 2D y la cirugía de modelos de escayola ha tenido, y tiene, un papel determinante en el protocolo de actuación con
respecto a los tratamientos ortodóncico-quirúrgicos. Sin embargo, las nuevas tecnologías, como la tomografía computarizada de haz de cono (CBCT),
los escáneres intraorales y los programas informáticos de última generación, nos amplían el horizonte de visión de los casos clínicos, aportando
precisión y veracidad a nuestras planificaciones. El propósito de este trabajo es determinar en qué casos consideramos muy recomendable la planificación mediante 3D y qué otros casos podrían planificarse con éxito mediante 2D y cirugía de modelos de escayola tradicional. Revisaremos la
bibliografía actual sobre el tema e ilustraremos nuestras conclusiones con un caso clínico planificado mediante ambos procedimientos: planificación 3D
y planificación 2D y cirugía de modelos convencional. Por otro lado, revisaremos las limitaciones de la planificación 3D, ya que es una técnica en constante progreso que todavía tiene aspectos donde no es predecible. Conclusión: El uso de la planificación 3D está indicada en algunos casos, pero
todavía existen limitaciones que no debemos subestimar.
Palabras clave: Cirugía ortognática. Deformidad dentofacial. Asimetría facial. Planificación tridimensional.
Orthodontics and orthognathic surgery: Advantages and limitations of 3D planning
with regard to 2D planning and surgery plaster models
R. Ferrando Cascales, R. de Paz Sánchez, G. Vincent Fraile and L.A. Bravo González
ABSTRACT
Classical 2D planning and surgery plaster models have had and still have a key role in the protocol regarding orthodontic-surgical treatments.
However, new technologies such as cone beam computed tomography, intraoral scanners, and computer programs will broaden the horizon of vision
of clinical cases, providing precision and accuracy to our planning. The purpose of this paper is to determine which cases we consider advisable to
be planned using 3D and which other cases could be planned by 2D and traditional plaster model surgery. We will review the current literature on the
subject and illustrate our findings with a planned clinical case with two procedures: 3D planning and 2D planning with traditional plaster surgery. In
addition, we review the limitations of 3D planning as it is a technique in constant progress with areas where it is not yet predictable. Conclusion: The
use of 3D planning is indicated in some cases, but there are still limitations that should not be underestimated. (Rev Esp Ortod. 2015;45:150-8).
Corresponding author: Raúl Ferrando Cascales, [email protected]
Key words: Orthognathic surgery. Dentofacial deformity. Facial asymmetry. Three-dimensional planning.
Doctor en Odontología. Alumno de 3.er curso del máster de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial. Universidad de Murcia; 2Doctor en Medicina
y Cirugía. Cirujano oral y maxilofacial. Hospital General Universitario Reina Sofía. Murcia; 3Técnico de laboratorio de cirugía ortognática. Madrid;
4
Profesor titular de Ortodoncia y director del máster de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial. Universidad de Murcia.
1
Correspondencia:
Raúl Ferrando Cascales. Cabecicos, 6 bajo. 30008 Murcia. E-mail: [email protected]
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R. Ferrando Cascales, et al.: Planificación 3D en ortodoncia y cirugía
INTRODUCCIÓN
La planificación 3D es una herramienta formidable para
lograr precisión en la planificación preortodóncica y prequirúrgica en tratamientos de ortodoncia y cirugía ortognática.
Las pruebas necesarias para hacer dicha planificación consisten en una CBCT, realizar un escáner de los arcos dentarios
del paciente o de sus modelos y fotografías faciales orientadas
en posición natural de la cabeza1. La planificación 2D y la
cirugía de modelos en escayola tradicional sigue teniendo validez en determinados casos quirúrgicos, como cirugías monomaxilares2 y determinadas cirugías bimaxilares en pacientes
simétricos. Sin embargo, cuando nos enfrentamos a un caso
que presenta asimetría facial, la planificación 3D aporta una
visión real de cómo responden las estructuras faciales más
distales, como mentón o ángulos mandibulares, frente a movimientos complejos de ambos maxilares en los tres planos
del espacio para lograr una adecuada armonía facial.
¿Cuándo es necesario realizar
una planificación 3D para ortodoncia
quirúrgica?
Una planificación 3D siempre aporta información adicional sea cual sea el tipo de cirugía que se va a realizar, pero
en los pacientes asimétricos es donde este procedimiento
adquiere gran valor diagnóstico. Condiciones anatómicas
como anomalías de cuerpo y rama mandibular, anomalías condilares o dismorfias a nivel del mentón nos obligan
a ir un paso más allá en nuestra planificación ortodóncica
y quirúrgica. En una planificación 2D podemos reproducir
muy bien la rotación hacia arriba o abajo alrededor de un
eje transversal, denominada cabeceo o pitch, pero no podemos corregir el basculamiento hacia arriba o hacia abajo
de las hemiarcadas derecha e izquierda de la dentición, alrededor de un eje anteroposterior o roll, y tampoco la discrepancia de la línea media dental, ya sea de origen dentoalveolar o esquelético, producida por la rotación de la dentición
alrededor de un eje vertical, también denominada guiñada
o jaw. En la cirugía de modelos de escayola sí podemos
verificar estos parámetros, pero como antes hemos mencionado, no es posible trasladar los movimientos realizados en
la cirugía de modelos a las partes más distales de la cara,
ya que para ello es necesario algo más que unos modelos
de escayola. Necesitamos un modelo anatómico real que
incorpore tejidos blandos, huesos y dientes3.
¿Existen limitaciones
en la planificación 3D?
Consideramos que la limitación principal es que la planificación 3D no aporta información exacta acerca del cambio de
los tejidos blandos que acompaña al movimiento óseo. Los
programas informáticos basan sus predicciones en parámetros
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estándar que en muchas ocasiones no se ajustan a la idiosincrasia propia del paciente4-6. Por otro lado, se introduce un eje
de rotación mandibular arbitrario, lo que podría introducir errores si se planifican movimientos de rotación mandibular importantes en la cirugía. También es importante destacar que el
paso que consiste en acoplar los archivos stereo-litography
procedentes del escáner de las arcadas del paciente a la
CBCT requiere una gran experiencia por parte del operador,
ya que un error en este paso invalidaría toda la planificación.
CASO CLÍNICO
A continuación vamos a presentar un caso ortodóncicoquirúrgico planificado y ejecutado en 2D con cirugía de modelos de escayola y en 3D para valorar la utilidad de ambos
métodos7,8.
Se trata de una paciente de 22 años cuyo motivo de
consulta es, literalmente, «No me gusta mi cara». La paciente no tiene antecedentes médicos de interés ni ha recibido tratamientos de ortodoncia previos.
A nivel facial, en el plano frontal se aprecia una asimetría
de contorno mandibular, que se acentúa en la sonrisa, y
una elevación asimétrica de las comisuras labiales. El ojo
y la oreja derecha están levemente descendidos con respecto a sus homólogos contralaterales. No hay exposición dental en reposo labial, y en sonrisa dicha exposición es aproximadamente el 50% de la corona de los incisivos. A nivel
del tercio medio facial, se observa el aplanamiento de la
zona malar característico de la hipoplasia maxilar (Fig. 1 A).
En el perfil derecho de la paciente, podemos apreciar
una retroposición del labio superior con un ángulo nasolabial cerrado y una mandíbula claramente hiperplásica. En
sonrisa podemos ver cómo cae aún más la punta nasal y
se colapsa el tercio medio facial, acentuando la concavidad
del perfil (Fig. 1 B).
En el perfil izquierdo, debido a la asimetría se aprecian
todas las características descritas en el derecho, pero en
menor grado (Fig. 1 C).
Las fotografías intraorales (Fig. 2) revelan una mordida
cruzada derecha que no revierte cuando llevamos la mandíbula a relación céntrica (Fig. 3). No hay apiñamiento, pero
sí una fuerte compensación de los dientes mandibulares.
Diagnóstico
Según el análisis cefalométrico de Ayala (Fig. 4), estamos ante una clase III esquelética con hipoplasia maxilar
aguda e hiperplasia mandibular asimétrica. Cabe destacar
el valor de la base craneal anterior, que es corta en relación
con la longitud del cuerpo mandibular, un tercio facial inferior también corto con retroquelia superior y una fuerte
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A
B
C
Figura 1. A, B y C: fotografías faciales preortodóncicas.
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R. Ferrando Cascales, et al.: Planificación 3D en ortodoncia y cirugía
Figura 2. Fotografías intraorales pretratamiento.
Figura 3. Montaje inicial en articulador SAM 3.
compensación de los incisivos: proinclinación de superiores
y retroinclinación de inferiores.
A nivel articular, podemos apreciar en las imágenes de
CBCT (Fig. 5) y ortopantomografía (Fig. 6) unos cóndilos
bien corticalizados, aunque con una longitud y morfología
diferentes entre sí. Asimismo, el cóndilo izquierdo presenta
una retroposición en la cavidad glenoidea, aunque no así
el derecho, que parece bien centrado en dicha estructura.
Plan de tratamiento
Figura 4. Trazado cefalométrico de Ayala.
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A nivel anteroposterior, en el objetivo de tratamiento
quirúrgico preortodóncico planificamos, junto al cirujano
maxilofacial, un avance del maxilar de 6,9 mm a nivel de
espina nasal anterior y un descenso de 1,4 mm. Para lograr
una buena relación interincisal de sobremordida y resalte
en esta nueva relación intermaxilar, el incisivo superior
debe ser retroinclinado 5º y retruido 1 mm. Por contra, el
incisivo inferior ha de ser proinclinado entre 8 y 9º sin protrusión (Fig. 7). Es de destacar la delgadez de la sínfisis
mandibular tanto por vestibular como por lingual (Fig. 8).
Esta condición anatómica de la paciente nos obliga a informar de una posible necesidad de tratamiento periodontal
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Figura 5. Imágenes condilares extraídas
de la CBCT inicial.
Figura 6. Ortopantomografía inicial.
Figura 8. Imagen sagital de la sínfisis mandibular.
Figura 7. VTO/STO preortodóncico.
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Figura 9. Descompensación ortodóncica.
6 mm
Centrado mandibular
Figura 11. Cirugía virtual y cirugía en modelos de escayola.
Figura 10. STO prequirúrgico.
mediante injerto gingival. En la planificación preortodóncica
2D, la mandíbula no se retroposiciona, solo se centra sin
repercusión anteroposterior ni vertical.
En el plano transversal es donde se plantea la mayor
dificultad de este caso, ya que estamos ante una asimetría
facial que debe ser corregida mediante descompensación
previa a nivel oclusal. Para lograr este objetivo, tenemos que
neutralizar el torque negativo de los sectores posteriores del
arco dentario inferior (Fig. 9). Una vez logrados los objetivos
de posicionamiento dental, volvemos a planificar el caso
junto al cirujano maxilofacial para verificar los movimientos
quirúrgicos que se derivarán de nuestra preparación ortodóncica. En la planificación prequirúrgica, en sentido sagital determinamos finalmente un avance maxilar de 6 mm y
un descenso de 1 mm (Fig. 10). Para valorar la cantidad de
descompensación transversal de las arcadas y su repercusión
futura en la corrección de la asimetría facial, recurrimos a la
planificación virtual 3D junto a la cirugía de modelos de escayola convencional9,10 (Fig. 11). La cirugía en 3D se planificó con el programa Dolphin® y consistió en un centrado del
cuerpo mandibular mediante rotación y traslación del mismo.
31
El movimiento maxilar, sin embargo, fue de avance y acople
sin segmentación. El protocolo seguido fue descrito por Rubio-Palau, et al.1 y consta de los siguientes puntos: corrección
transversal y basculamiento maxilar, centrado de línea media
maxilar con el cráneo, rotación del plano oclusal maxilar
(pitch), movimiento vertical del maxilar, movimiento anteroposterior del maxilar, colocación de mandíbula a oclusión, mentoplastia y, por último, corrección de ángulos mandibulares.
Resultados
– Estética facial: se logró armonizar los perfiles de la
paciente en base a la planificación realizada y mejoró la proyección del tercio medio facial (Fig. 12).
También se corrigió de manera satisfactoria la asimetría mandibular (Fig. 13).
– Estética dental: aumentó la exposición dental en sonrisa
y disminuyó el tamaño de los triángulos negros laterales.
– Oclusión funcional: se obtuvo una oclusión con guías
funcionales anterior y canina correctas (Fig. 14).
En el montaje final de articulador se observó una
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Figura 12. Evolución del perfil desde la situación preortodóncica al resultado final.
discrepancia leve entre la máxima intercuspidación
y la relación céntrica (Fig. 15). La retención elegida
para mantener el resultado oclusal fueron placas circunferenciales superior e inferior de uso nocturno que
no interferían en los contactos dentarios (Fig. 16).
– Salud articular: en la comparación de las CBCT prey posquirúrgica puede apreciarse una rotación significativa de ambos cóndilos11 (Fig. 17), pero 18 meses
después de la cirugía no hemos observado cambios
adaptativos mandibulares a este respecto. La mandíbula presenta valores normales de apertura y no existe dolor muscular ni articular.
– Salud periodontal: los movimientos dentarios realizados no han producido recesiones gingivales 18 meses
después de la cirugía, por lo que no fue necesario
ningún tratamiento periodontal de regeneración tisular.
DISCUSIÓN
El aspecto más importante para la resolución de este
caso fue la corrección de la asimetría facial. Era muy complicado valorar cuánta descompensación dental a nivel
transversal era necesaria para centrar la mandíbula y proyectar ese movimiento a las zonas anatómicas más distales
de la cara como ángulos mandibulares y mentón12,13, que
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Figura 13. Situación facial prequirúrgica y
posquirúrgica.
Figura 14. Resultado intraoral.
Figura 15. Montaje final en articulador.
es donde la asimetría se expresa en mayor grado (Fig. 18).
Según nuestra opinión, una planificación tradicional en 2D
con cirugía de modelos de escayola es, a todas luces, insuficiente para resolver este problema, ya que para visualizar
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la corrección obtenida necesitamos un modelo anatómico
real con estructuras ósea, dental y de tejidos blandos. A este
respecto cabe reseñar que la corrección de los tejidos blandos es todavía un problema cuando hablamos de predicción
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Figura 16. Oclusión final y retenedores circunferenciales.
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Figura 17. Rotación condilar producida durante la cirugía.
Figura 18. Superposición craneocaudal en 3D donde se aprecia la corrección mandibular.
de resultados. La razón es que en los programas informáticos disponibles dichos tejidos blandos ajustan su respuesta
al movimiento de los tejidos duros en base a parámetros
predeterminados sin tener en cuenta la individualidad de
cada caso. Por otro lado, la planificación 3D permite evaluar
los cambios reales producidos durante la cirugía mediante
la superposición de CBCT pre- y posquirúrgicas14 (Fig. 18).
CONCLUSIÓN
En los casos de ortodoncia y cirugía ortognática donde
exista una asimetría estructural de maxilares no sería suficiente una planificación 2D, sino que sería necesario hacer
una planificación ortodóncica-quirúrgica en 3D para conseguir unos resultados predecibles.
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