la familia en la recuperación del paciente

Transcripción

LA FAMILIA EN LA
RECUPERACIÓN DEL
PACIENTE
Mariano Hernández Monsalve
SSM Tetuán Madrid
[email protected]
Madrid 1010-oct
oct--2013
Modelo de estrésestrés-vulnerabilidad
FACTORES ESTRESANTES DE LA VIDA
Bajos
Umbral
ENFERMO
SANO
Altos
Baja
VULNERABILIDAD
Alta
ESTRESORES AMBIENTALES
Más
ESQUZOFRENIAS
TRASTORNOS DEL
ESPECTRO
ESQUIZOFRÉNICO
NORMALIDAD
Menos
Menos
PREDISPOSICIÓN
Más
Esquema de CIOMP
INFLUENCIAS GENÉTICAS
Y SOMÁTICAS
-Constitución (reactividad, sensibilidad, etc)
-Lesiones pre y perinatales
INFLUECIAS PSICOSOCIALES
-Traumas infantiles precoces, estilo de
comunicación familiar, sistemas de
afrontamiento
-Sistemas de relación interiorizados lábiles, mal estructurados
-Personalidad vulnerable con un Yo premórbido débil
-Alteraciones de la elaboración de la información
Desbordamiento a cauusa de un estrés no específico
Descompensación psicótica aguda
Influencias psicosociales
Curación completa
Agravación de la
pérdida de potencial
Estados residuales
más graves
EMG--TMG.. Modelo bps
EMG
Ø Etiología
específica desconocida
Ø Muy probablemente multifactorial…
incluye:
Ø Factores predisponentes – protectores y
desencadenantes
Ø Modelos de vulnerabilidad/diátesisvulnerabilidad/diátesis-estrés
Ø Muchos aspectos (epidemiología
evolución , respuesta a tto..) sin
explicación con fundamento científico
Referencia en modelos de
enfermedad (bps) –
clínica/semiología--evolución
clínica/semiología
Ø “Enfermedad”
“Enfermedad”-----(*)
(*)---síntomas
síntomas—
—(**)
(**)-----(Imp)
(Imp)
Impacto—
Impacto
—(***) ---secuelas
secuelas
Ø*
Fact pers. y culturales (macro y micro)
Ø **
Vivencia de enf , conducta de enf ,
afrontamiento, resp social y asistencial
Evolución TMG bps
evolutiva-- síntomas –
evolutiva
discapacidad
Ø Disincronía
Ø Coincidencia
de síntomas y discapacidad
Misma persona y contexto
TRATAMIENTO INTEGERAL DE LA ESQUIZOFRENIA..........
ESQUIZOFRENIA..........Hitos
INFLUENCIA DEL AMBIENTE EN LA EVOLUCIÓN
(Brown 1959; Vaughn&Less 19761976-CFI
CFI--EE; EPI de OMS 1979)
SÍNTOMAS Y FUNCIOAMIENTO SOCIAL EVOLUCIONAN DE FORMA DISOCIADA
REHABILITADORAS
(Anthony 1972; Liberman 1976; Strauss&carpenter 1977; Watts&Bennet)
ESTRATEGIAS
FORMULACIÓN DE MODELOS DE VULNERABILIDADVULNERABILIDAD-ESTRÉS
(Zubin&Spring 1977; Neuchterlin&Dawson 1984; Ciompi 1994; Alanen 1994)
TRATAMIENTO COMBINADO FÁRMACOSFÁRMACOS-INTERVENCIÓN FAMILIAR
(Goldstein 1978; Leff 1981; Fallon 1894; Anderson 1986; Alanen 1990)
TRATAMIENTO COMUNITARIO ASERTIVO
(Stein&Test 1980)
TRATAMIENTO COMBINADO FÁRMFÁRM-ENTREN HAB SOCSOC-INT FAM
(Hogarty 1981)
TERAPIA PERSONAL (Hogarty 1995)
ESTUDIOS “PORT”(1998), “OTP”(1999)
CRITERIOS DE “BUENA PRÁCTICA”
INTERVENCIONES TEMPRANASTEMPRANAS-ESTRATEGIAS PREVENTIVAS (Falloon 1996; Mc Gorry1999)
EMG--TMG.. Modelo bps
EMG
Ø Etiología
específica desconocida
Ø Muy probablemente multifactorial…
incluye:
Ø Factores predisponentes – protectores y
desencadenantes
Ø Modelos de vulnerabilidad/diátesisvulnerabilidad/diátesis-estrés
Ø Muchos aspectos (epidemiología
evolución , respuesta a tto..) sin
explicación con fundamento científico
Referencia en modelos de
enfermedad (bps) –
clínica/semiología--evolución
clínica/semiología
Ø “Enfermedad”
“Enfermedad”-----(*)
(*)---síntomas
síntomas—
—(**)
(**)-----(Imp)
(Imp)
Impacto—
Impacto
—(***) ---secuelas
secuelas
Ø*
Fact pers. y culturales (macro y micro)
Ø **
Vivencia de enf , conducta de enf ,
afrontamiento, resp social y asistencial
Evolución TMG bps
evolutiva-- síntomas –
evolutiva
discapacidad
Ø Disincronía
Ø Coincidencia
de síntomas y discapacidad
Misma persona y contexto
TIE / soportes teóricoteórico-prácticos y
nuevas propuestas (1)
1.
De la desconfianza de modelos “psico” / subjetivosubjetivorelacionales, como ejes del tratamiento ( May 1966,
Gunderson 1984), hacia modelos “médicos” biobiopsicoeducativos ( con predominio cognitvocognitvo-conductual)
2.
De la mera combinación fármacos + intervenciones
psicosociales complementarias, en una perspectiva
multimodal, a modelos interactivos ( ej T.P. Hogarty)
3.
Redescubrimiento de las dimensiones subjetivas,
emocionales y relacionales , con propuestas
integradoras, con los siguientes puntos de referencia:
TIE / Soportes teóricoteórico-prácticos y
Ø
Redescubrimiento de la “alianza terapéutica” (Frank
1990, experiencia TCA, ttos cognitivos)
Ø
De la “educación para la enfermedad” al nuevo énfasis
en el “insight” como constructo multidimensional y
continuado
Ø
Las nuevas perspectivas de las terapias cognitivas
integran aspectos de cognición social y emocional. El
constructivismo “crítico” trabaja sobre nociones de self y
desarrollo evolutivo (Jackson 1999)
Ø
Nuevo énfasis en la dimensión emocional:
emocional:
Ø
el estrés en las relaciones interpersonales (AEE, carga
subjetiva)
Ø
incorporación de “módulos de afectividadafectividad-emociones” en
programas de rehabiltación cognitiva (ej Brener) o en
terapias más allá de la psicoeducación (ej T.P. de
Hogarty-- considera las fuentes de estrés “interno”Hogarty
“interno”subjetivo objeto de tratamiento)
Ø
o la propuesta de Ciompi de considerar la
esquizofrenia como una psicosis afectiva
Ø
Se retoma el interés por las psicoterapias dinámicas
( impacto de la experiencia de TurkuTurku- Alanen; la
experienca SoteriaSoteria- Ciompi; alianza terapéutica; algunas
experiencias grupales; rescate de conceptos
psicodinámicos en terapias cognitIvas; las demandas de
ENUSP)
Ø
Emerge el concepto de Recuperación como proceso
personal sui generis
Ø
Las nuevas perspectivas de prevención e intervención
precoz con énfasis en la subjetividad y los vínculos –
cruciales en los pródromospródromos-.
Ø
Al hilo de las estrategias preventivas y de
intervención precoz, emergen nuevos
parámetros y nuevos conceptos:
a)
Periodo crítico
Duración de la psicosis no tratada
(toxicidad)
Morbilidad secundaria (incluyendo TEPT)
b)
c)
Porcentajes de recaída a los 9 meses en un grupo de
128 esquizofrénicos. Leff et al. (1982)
Subgrupos
1. Con medicación
2. Sin medicación
EE baja 13%
Grupo total
12%
15%
3. Con medicación
4. Sin medicación
15%
42%
5.con medicación
6. Sin medicación
53%
92%
Contacto directo
<35horas. 28%
EE alta 51%
>35horas. 69%
20
Resultados tratamiento individual vs familiar
9 meses
24 meses
Remisiones
Número de pacientes
15
10
Sintomatología
estable
5
Recaídas
0
Individual Familiar
Individual Familiar
TASAS DE RECAÍDA EN INTERVENCIÓN FAMILIAR VS CONTROL
Porcentaje de recaídas
60
50
40
30
20
10
0
Goldstein et al*
*Seguimiento de seis meses
**Seguimiento de un mes
Leff et al**
Falloon et al**
Intervención familiar
Hogart et al**
Tarrier et al**
Sin intervención familiar
Dosis promedio en miligramos de equivalentes de la clorpromazina
DOSIS DE NP REQUERIDAS EN TERAPIA INDIVIDUAL VS FAMILIAR
500
Individual
400
Familiar
300
200
100
0
Personal con BEE:
•Identifica necesidades de independencia de los pacientes
•Identifica el esfuerzo de los pacientes por mantener rendimientos
•Dispuesto a mostrar “apoyo optimista” durante largos periodos
de tiempo al ritmo que se crea el paciente
•Actitud y conducta se mantienen en ausencia de refuerzos
T.I.E.
POSIBLES INTERACCIONES TRATAMIENTOS
FARMACOLÓGICOS – TRATAMIENTOS PSICOSOCIALES
1. Menor dosis de NP con tratamientos psicosociales
2. Adecuado tratamiento NP permite intervenciones psicosociales
más activas
3. Tratamiento psicosocial mejora el cumplimiento de tratamiento NP
4. Los efectos pueden potenciarse (más que mero sumatorio)
RAZÓN DE SER DE LOS TRATAMIENTOS PSICOEDUCATIVOS
El clima familiar influye poderosamente en la evolución de la
enfermedad
La familia tiene grandes dificultades para afrontar la enfermedad,
siendo los aspectos más relevantes:
•Información sobre la efermedad, tratamientos y servicios
•Conciencia de la enfermedad: limitaciones y oportunidades
•Elaboración del duelo
Los grupos psicoeducativos
antecedentes
Ø Primeros
grupos P.E Prat (1905)
Ø Primeros grupos P.. Con pacientes con
psicosis: Lazeell (1920)
Ø Primera aproximación multifamilar :
Laqueur 1964 ( precursor de Mc Farlene ,
1983; y por otra parte Gª Badaraco)
Ø Psicoeducación familiar ( psicosispsicosisesquizofrenia) Goldstein,
Anderson(1978….)
Los precursores - psicoeducación
Ø
Pratt ( 1905) con 2020-30 paciente dos veces por
semana
- Proporciona información sobre la enfermedad
y el tratamiento
- Se preocupa en apoyar y animar (esperanza)
- Cuenta con los antiguos a quien les ha ido
bien el tratamiento . Y empareja nuevos con
antiguos
- Inicia las clases con relajación; y sigue
presentación de los nuevos , ejercicios de
“imaginería”, testimonio de los antiguos
- Atribuye las mejorías al clima emocional
Ø Lazell
(1920), psiquiatra, actividad
pedagógica de principios psicoanalíticos a
pacientes con esquizofrenia y otras
psicosis, en Washington
- Observa mejoría y reducción de los
miedos de los pacientes a consecuencia
de su “educación “ , y la socializacón de
los pacientes mediante las clases
- Teoriza sobre otros factores
terapéuticos: compartir información,
comparar síntomas, iniciar la interacción
Ø Marsh
( 1919, 1931). En la misma línea
que Lazell, práctica institucional, con
pacientes psicóticos en Nueva York
- Además de las clases, recomienda
lecturas.
- Hace exámenes, repitiendo curso si no
aprueban
- Asigna tutor a cada paciente alumno
T.I.E.
SECUENCIA DE OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
(GOLDSTEIN 1978 ... 1991)
1. Identificación de factores de estrés
2. Desarrollo de estrategias de prevención y afrontamiento al estrés
3. Evaluar, practicar y mejorar el afrontamiento al estrés
4. Anticipar acontecimientos futuros y prever cómo afrontarlos
CONTENIDOS BÁSICOS DEL FORMATO EDUCATIVO ELEMENTAL
1.
Qué es la esquizofrenia
2.
Factores de protección y de riesgo que determinan la evolución
3.
El tratamiento farmacológico
4.
Cómo anticiparse a las crisis. Identificación y actuación
5.
Cómo afrontar los problemas de convivencia
6.
Métodos para modificar comportamientos y crear hábitos
7.
Los recursos asistenciales. Uso racional y eficaz de los mismos
8.
Las asociaciones de autoayuda
Personal con AEE:
•Menor tolerancia a la frustración
•Tendencia a ignorar el punto de vista del paciente
PROGRAMA PSICOEDUCACIONAL
(Anderson y Cols)
-principios
principios-1. Crear una alianza de tratamiento que promueva una relación de
apoyo con el paciente y la familia.
2. Informar al paciente y la familia de la enfermedad y su manejo
3. Establecer ambiente sosegado
4. Integrar gradualmente al paciente en papeles familiares, sociales y
profesionales
2. Hacer efectiva una continuidad de cuidados –”transferencia
institucional”-institucional”
DISTINTOS ENFOQUES DE LA PSICOEDUCACIÓN DE FAMILIAS
DE PACIENTES PSICÓTICOS
(principalmente de pacientes esquizofrénicos)
1.- De objetivos limitados
1.1.-- Con el objeto de afontar la crisis y sus consecuencias inmediatas
1.1.
(ej. Goldstein) 6 semanas
1.2.-- Proporcionar un mínimo de información realista, promover actitudes
1.2.
desculpabilizadoras, promover la colaboración entre paciente, familiares
y profesionales (facilitar adherencia a tratamientos , contribuir a la
prevención de recaídas) y proporcionar instrumentos básicos para la
solución de los problemas más frecuentes. Ej: programa PRELAPSE
(8 sesiones estructuradas para pacientes y familiares por separado)
DISTINTOS ENFOQUES DE LA PSICOEDUCACIÓN DE FAMILIAS
DE PACIENTES PSICÓTICOS
(principalmente de pacientes esquizofrénicos)
2.- De objetivos más amplios (pretende modificaciones consistentes en las
relaciones familiares y en la capacidad de la familia de afrontar una amplia
variedad de problemas)
2.1.- Se trata de tratamientos prolongados, de entre 9 meses y 2 años,
2.1.con intervenciones sobre grupos familiares individuales, incluyendo a
los pacientes, en ocasiones las sesiones se efectúan en los domicilios de
los familiares. Frecuentemente se combina con participación de las
familias en grupos de autoayuda
2.2.-Tratamientos prolongados de grupos multifamiliares, con
2.2.pacientes y familiares en los mismos grupos
T.I.E.
ALGUNOS INGREDIENTES COMUNES DE LOS TRATAMIENTOS INTEGRADOS
1. Requieren estabilización clínica previa (6(6-25 semanas)
2. Integran al paciente y familia en el tratamiento
3. Proporcionan información, mayor capacidad para reconocer y
resolver problemas de la interacción familiar
4. Se proponen desculpabilizar, incitar o asumir responsabilidades
“terapéuticas”, negociar objetivos.
5. Son procesos estructurados y más o menos asertivos
6. Preferencia por familias con alta EE
Ø Contexto
aportaciones teóricas : perspectiva
integradora –nuevos (preparadigmas):
intervención tempranatemprana-recuperación
recuperación-postpsiqiatría
situación de los servicios: escisiones y
diluciones ( ej psicoterpiapsicoterpia-rehabiltación)
salud--servicios sociales
salud
El desafío de compartir significados,
estrategias, valores comunes ( saberes y
Modelo paternalista
Ø Vulnerabilidad
biológica- estresores
biológica-
concomitantes
Ø Diagnóstico ( categorial) imprescindible y
previo
Ø Control de la enfermedad mediante la
reducción de síntomas
Ø Sin confianza en preferencias de los
pacientes
( deficit cognitivos y de
insight)
Ø Lo esencial , la corección del balance
Ø Alianza
terapéutica especialmente dirigida
a al adherencia a medicación
Ø La coerción es medida relativamente
frecuente
Ø El médico lidera los equipos
Modelo potenciación de
autonomía
Ø El
TMG es reacción comprensible a los
sufrimientos de la vida.( relativización de
genética)
Ø Formulación más importante que
diagnóstico
Ø Objetivos seguún preferencias del
paciente, con especial atención a
autoestima,,autoeficacia, relaciones i.p y
calidad de vida
Ø Necesaria la aportación de los usuarios en
Ø Junto
a terap psico , atender prob sociales
y laborales; los PF pueden ayudar
Ø Alianza terapéutica esencial en todo el
proceso de atención
Ø Mínimo recurso a coerción / proximidad y
aceptabilidad de los servicios
Ø Multidisciplinariedad /equipos
democráticos
Los factores terapéuticos más
potentes
en el grupo terapéutico
Ø-
La cohesión El sentimiento de estar
trabajando hacia un objetivo común
(cooperación )
Ø - El “mirroring” (proceso mediante el que
nos damos cuenta de aspectos
personales, a través de la mirada y la
escucha de los otros) y la “experiencia
interpersonal” ( las reacciones, la
retroacción y retroalimentación de los
demás hacia cada miembro del grupo ),
en espacio seguro
Ø Los
otros factores terapéuticos: altruismo,
reciprocidad , esperanza, aprendizaje (
teniendo en cuenta que no todos los
aprendizajes pasan por la concienciación
o insight, que puede haber aprendizaje
aunque no se tenga la formulación
intelectual del mismo)
Aportaciones de la psicoterapia
de grupo
Ø Disminuye
el aislamiento social
Ø Permite trabajar en vivo y en directo las
dificultades de interacción interpersonal
Ø Facilita la evaluación de los síntomas de
forma más integrada..
Ø Cohesión vs alianza terapéutica Mirroring
.Experiencia de intersubjetividad (
mutualidad y reciprocidad en fases
avanzadas . Interacciones significativas
…)
“Cómo hablamos” de la psicosis
en los grupos psicoeducativos”
Ø Modelo
de enfermedad cerebral
Ø Y de enfermedad por estrés
Ø Con importante influencia del ambiente y
relaciones familiares, la red social y de la
medicación
Ø Donde la recuperación es posible “si se
hacen bien las cosas
Ø Con desigual información respecto
Ø El
grado de implicación personal
Ø La importancia de atender al sentido y
significado de la experiencia personal y
relacional
Ø Los factores y circunstancias que influyen
en la evolución
Ø La oferta de servicios
Ø Frente
a nuestros ideales culturales de
autonomía, gestión, responsabilidad y
eficiencia individual, los terapeutas y las
familias ……….. Contracultura que
fomente tratamiento comprensivo,
protección para el individuo y aceptación
social de las diferencias …… un terapeuta
y una familia no son suficientes para crear
una cultura, al menos no una que se
extienda eficazmente más allá de la
sesión” ( Mc Farlane, 2002)
Cambios en la perpectiva
psicoeducativa –influencias
influencias-experiencia – teoría y práctica desde la
intervención temprana:
Ø La
l
l
l
l
-
Población en riesgo
Actuar sobre la vulnerabilidad psicoscial
Lla clínica de la transición a psicosis
La relevancia de los factores protectores
Cambios en la perpectiva
psicoeducativa –influencias
influencias-Ø La
experiencia--teoría y prácticaexperiencia
práctica- de la
pesrpectiva de la recuperación
recuperación::
l
l
l
Empoderamiento-involucaración
EmpoderamientoAutomanejo de la enfermedad
Experto mediante la propia experiencia
( frente a profesional experto mediante
formación académica y entrenamiento “desde
fuera, desde el saber”)
Ø Más
allá de lo psicoeducativo ( contenidos
frecuentes, aunque no siempre bien
identificados..):
Ø La
respuesta subjetiva: el duelo / los
duelos … creencias…identidades..
Barreras ….
Particular integración …
Ø ….
No tanto en cada formato sino en los
equipos …… Virage en los prejuicios
Ø Desde
psicoeduca cerrada hacia
búsqueda de significados a compartir
mediante exploración compartida
1.
De la desconfianza de modelos “psico” / subjetivosubjetivorelacionales, como ejes del tratamiento ( May 1966,
Gunderson 1984), hacia modelos “médicos” biobiopsicoeducativos ( con predominio cognitvocognitvo-conductual)
2.
De la mera combinación fármacos + intervenciones
psicosociales complementarias, en una perspectiva
multimodal, a modelos interactivos ( ej T.P. Hogarty)
3.
Redescubrimiento de las dimensiones subjetivas,
emocionales y relacionales , con propuestas
integradoras, con los siguientes puntos de referencia:
Ø
Redescubrimiento de la “alianza terapéutica” (Frank
1990, experiencia TCA, ttos cognitivos)
Ø
De la “educación para la enfermedad” al nuevo énfasis
en el “insight” como constructo multidimensional y
continuado
Ø
Las nuevas perspectivas de las terapias cognitivas
integran aspectos de cognición social y emocional. El
constructivismo “crítico” trabaja sobre nociones de self y
desarrollo evolutivo (Jackson 1999)
Ø
Nuevo énfasis en la dimensión emocional:
emocional:
Ø
el estrés en las relaciones interpersonales (AEE, carga
subjetiva)
Ø
incorporación de “módulos de afectividadafectividad-emociones” en
programas de rehabiltación cognitiva (ej Brener) o en
terapias más allá de la psicoeducación (ej T.P. de
Hogarty-- considera las fuentes de estrés “interno”Hogarty
“interno”subjetivo objeto de tratamiento)
Ø
o la propuesta de Ciompi de considerar la
esquizofrenia como una psicosis afectiva
Ø
Se retoma el interés por las psicoterapias dinámicas
( impacto de la experiencia de TurkuTurku- Alanen; la
experienca SoteriaSoteria- Ciompi; alianza terapéutica; algunas
experiencias grupales; rescate de conceptos
psicodinámicos en terapias cognitIvas; las demandas de
ENUSP)
Ø
Emerge el concepto de Recuperación como proceso
personal sui generis
Ø
Las nuevas perspectivas de prevención e intervención
precoz con énfasis en la subjetividad y los vínculos –
cruciales en los pródromospródromos-.
Ø
Al hilo de las estrategias preventivas y de
intervención precoz, emergen nuevos
parámetros y nuevos conceptos:
a)
Periodo crítico
Duración de la psicosis no tratada
(toxicidad)
Morbilidad secundaria (incluyendo TEPT)
b)
c)
Qué tipo de clínica
Ø Centrada
en el fármaco
Ø Centrada
en el sujeto
Qué tipo de servicios
Ø Centrados
en la tecnotecno-profesionalización:
- en el fármaco
- en las técnicas y servicios profesionales
Ø Centrados
en las necesidades de la
persona y su entorno ( principalmente , la
familia) y en experiencia personal , y en la
recuperación de otros
Psiquiatría
positivismo
MITOS :
objetivismo
determinación causal
Postpsiquiatría
En el seno de la psiquiatría crítica
Hermeneútica
Contextos
Narrativa
“en construcción”
Implicaciones para los profesionales
Modelo colaboración para recuperación
La misión de los profesionales
Ø El
papel de los profesionales de salud
mental cambia desde la sola
preocupación por los síntomas y la
discapacidad a proporcionar apoyo a la
persona en su viaje hacia la recuperación
… aceptar el cambio de rol: la “autoridad
de experto clínico” en constante
negociación con el de “experto por
experiencia personal”.. De prescriptor a
“”coach”
Controversias, oportunidades
Controversias,
e incertidumbres
Ø Identidad
profesional
Ø Implicación de las familias
Ø Replantear psicoeducación (y sus
implicaciones –conciencia de enfermedad,
adherencia…)
Ø ¿Qué responsabilidad de los implicadosimplicadospacientes--usuarios en los servicios ?
pacientes
Modelo colaboración para recuperación
Responder a las necesidades
Ø
…
Las requeridas para una vida con sentido y
significado , con opciones para
- Autonomía e interdependencia – emocional,
social-social
- Convivencia, reciprocidad, participación,
inclusión social
- Reconocimiento y respeto a opciones
personales, voz propia
……..y
……..
y resquicio para la esperanza
Postpsiquiatría
Ø Los
contextos proporcionan razones, no
causas para la acción humana
Ø Por una psiquiatría interpretativa
Ø Atender la VOZ de los usuarios
Ø Aportaciones
para una clínica centrada en
la recuperación,
recuperación,
- Psicopatología ( ej duelo,resilencia
duelo,resilencia))
- Psicoterapia ( selección de terapias “EB” y
nuevas perspectivas ( ej terapias
narrativas))
narrativas
- Rehabilitación ( desde puntos fuertes,
roles,, creatividadroles
creatividad-ter expresivas)
-Promoción de salud mental para personas
con t.m.g
Efectos del humor sobre la salud e
intervenciones terapéuticas

la familia en la recuperación del paciente

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