Formulario de autorización del estudiante Instituto Peruano

Formulario de autorización del estudiante Instituto Peruano

Formulario de autorización del estudiante
Instituto Peruano de Fomento Educativo y KIVA
Consentimiento y liberación de materiales originales, entrevistas, películas, fotografías, cintas de grabación y
video.
En Kiva e IPFE deseamos explicarle al mundo la manera cómo funcionan nuestros Créditos Educativos a fin de poder
ampliar nuestros programas. Para hacerlo, queremos publicar su nombre, fotografías, videos y grabaciones de audio (si las
hay), una descripción de su negocio y otros datos generales sobre usted, su préstamo actual y préstamos previos que le
hayamos hecho. Al firmar abajo, usted autoriza que, como parte del programa de Créditos Educativos, en Kiva e IPFE,
hagamos uso de toda esta información en cualquier parte del mundo, en cualquier momento a fin de explicar nuestros
programas de Créditos Educativos y ampliarlos.
En nuestro nombre y en el de Kiva, nos esforzaremos en utilizar esta información de manera que hagan una representación
justa sobre usted y sobre nuestra relación, incluso ofreciendo explicaciones sobre las morosidades o impagos existentes.
Este consentimiento se suministra sin fecha de vencimiento y no se requieren permisos adicionales para usos
futuros.
Por medio de la presente, el estudiante acepta y da permiso a los usos anteriores.
Firma del estudiante: ______________________________________
Nombre del Estudiante: ____________________________________________________ Fecha: _________________
Dirección: _______________________________________________________________________________________
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
*Si es necesario leerle el consentimiento a la persona, se requiere lo siguiente:
Certifico que leí completamente este formulario de consentimiento y liberación a la persona cuyo nombre aparece arriba, y
que ella dio su consentimiento verbal a la extensión.
___________________
________________________________________________________________
Fecha
Firma del representante IPFE, representante de la organización asociada o líder
comunitario