SEGYSOAC DEL ECUADOR CIA. LTDA.

SEGYSOAC DEL ECUADOR CIA. LTDA.
FORMULARIO DE INSCRIPCION
“SEGUNDO CONGRESO ECUATORIANO DE
PREVENCION DE RIESGOS LABORALES”
QUITO, 27, 28 y 29 DE ABRIL/2016
NOMBRE:______________________________________________________
PROFESION:___________________________________________________
EMPRESA-INSTITUCION:_________________________________________
CARGO QUE DESEMPEÑA:_______________________________________
DIRECCION:____________________________________________________
TELEFONOS: __________________________ FAX :___________________
E-MAIL: ______________________________ CASILLA: ________________
CIUDAD: _____________________________ CELULAR:________________
( ) POR LA PRESENTE SOLICITO ASISTIR AL SEGUNDO CONGRESO
ECUATORIANO DE PREVENCION DE RIESGOS LABORALES(20 HORAS
ACADÉMICAS).
Para formalizar la inscripción al evento, deberá enviar a las oficinas de SEGYSOAC
DEL ECUADOR CIA. LTDA., éste formulario de Inscripción, anexando el respectivo
cheque o recibo de deposito en la cuenta de ahorros No. 0746477-0 del Banco del
Pacífico por la cancelación del curso. Si necesita más formularios, por favor fotocopiar
este documento.