Kindergarten - Wenatchee School District 246

Kindergarten - Wenatchee School District 246

!
Kindergarten
Registration
Wenatchee School District Kindergarten Registration
!
April 18th - 22nd, 2016
Office Hours: 9:00 am - 12:00 pm & 1:00 pm - 3:00 pm
Please Pick Up A Registration Packet At Your Child’s Boundary School,
Complete & Return Packet To The School
When you return the registration packet, you will also need to bring in:
!
Your child’s immunization record
Your child’s birth certificate
Proof of residence
For example: Utility or rent bill - showing your name & address
Emergency Contacts
2 names, addresses & phone numbers
PACKETS ARE NOT AVAILABLE UNTIL WEEK OF REGISTRATION
Office Hours: 9:00 am - 12:00 pm & 1:00 pm - 3:00 pm
Kinder
Inscripción
Distrito Escolar de Wenatchee
!
Abril 18 a 22, 2016
Horario de Oficina: 9:00 am - 12:00 pm y 1:00 pm - 3:00 pm
!
Por Favor De! Recoger Un Paquete De Inscripción En La Escuela Que Le
Corresponde A Su Hijo, Complete Y Regrese A La Escuela
Cuando regrese el paquete de inscipción, también tendrá que traer:
La cartilla de vacunas de su hijo
Acta de nacimiento de su hijo
Comprobante de domicilio
!
Por ejemplo: Factura de luz o renta - que muestre su nombre y domicilio
Contactos de emergencia
2 nombres, domicilio & número de teléfono
PAQUETES NO SERÁN DISPONIBLES HASTA LA SEMANA DE INSCRIPCIÓN
Horario de Oficina: 9:00 am - 12:00 pm y 1:00 pm - 3:00 pm
NEW STUDENT REGISTRATION FORM
DO NOT WRITE IN SHADED AREA – FOR OFFICE USE ONLY
SCHOOL ENTRY DATE
STUDENT SCHOOL NUMBER
STUDENT NAME:
Legal Last Name
BIRTHDATE
(Month/Day/Year)
STUDENT DISTRICT NUMBER
HEALTH ALERT
Legal First Name
GENDER (M/F)
BIRTHPLACE:
Legal Middle Name
City
FTE
TEACHER
Also known as:
State
Country
GRADE LEVEL
Number of months attended school outside of the U.S.? _______ Initial date of U.S. enrollment _______________
NATIVE LANGUAGE ! English ! Spanish ! Other __________________
STUDENT LIVES WITH
! Both parents
! Father only
! Mother only
! Grandparents
! Father/Stepmother
! Mother/Stepfather
! Stepfather/Stepmother
! Guardian ! Agency
! Self ! Other _________
(2nd Adult where student resides)
First Name M.I.
RESIDENT ADDRESS
Street
MAILING ADDRESS
(If different from above)
Street
Apt #
SECOND HOUSEHOLD ( parent not residing with student)
Last Name
First Name M.I.
SECOND HOUSEHOLD (2nd Adult)
Last Name
PHONE #2 (include area code)
Work
PHONE #3 (include area code)
Cell
Please check if unlisted !
parent/guardian email address:
Apt #
City
P O Box
City
RELATIONSHIP
! Both parents
! Father only
! Mother only
! Grandparents
! Father/Stepmother
! Mother/Stepfather
! Stepfather/Stepmother
! Guardian ! Agency
! Self ! Other _________
First Name M.I.
SECOND HOUSEHOLD MAILING ADDRESS
PRIMARY HOUSEHOLD
Home Phone #1
(include area code)
E
PRIMARY HOUSEHOLD
Last Name
(parent/guardian where student resides)
First Name M.I.
PHONE #2 (2nd Adult)
Work
PHONE #3 (2nd Adult)
Cell
State
ZIP
PL
PRIMARY HOUSEHOLD
Last Name
PRIMARY LANGUAGE SPOKEN AT HOME ___________________________
State
SECOND HOUSEHOLD
Home Phone #1
(include area code)
PHONE #2 (include area code)
Work
PHONE #3 (include area code)
Cell
Please check if unlisted !
parent/guardian email address:
PHONE #2 (2nd Adult)
Work
PHONE #3 (2nd Adult)
Cell
(Street/PO Box, City, State, ZIP)
ADDITIONAL MAILINGS REQUESTED
! Yes
M
ZIP
! No
Is your child of Hispanic or Latino origin? (Check all that apply.)
! NOT HISPANIC/LATINO
! CUBAN
! DOMINICAN
! SPANIARD
! PUERTO RICAN
! LATIN AMERICAN
! CENTRAL AMERICAN
! OTHER HISPANIC/LATINO
! SOUTH AMERICAN
! MEXICAN / MEXICAN AMERICAN/ CHICANO
What race(s) do you consider your child? (Check all that apply.)
! AFRICAN AMERICAN/ BLACK
! WHITE
! ASIAN INDIAN
! CAMBODIAN
! CHINESE
! FILIPINO
! HMONG
! INDONESIAN
! JAPANESE
! KOREAN
! NATIVE HAWAIIAN
! FIJIAN
! GUAMANIAN or CHAMORRO
! MARIANA ISLANDER
! MELANESIAN
! MICRONESIAN
! SAMOAN
! TONGAN
! OTHER PACIFIC ISLANDER
SA
! LAOTIAN
! MALAYSIAN
! PAKISTANI
! SINGAPOREAN
! TAIWANESE
! THAI
! VIETNAMESE
! OTHER ASIAN
! Yes
! No
! ALASKA NATIVE
! CHEHALIS
! COLVILLE
! COWLITZ
! HOH
! JAMESTOWN
! KALISPEL
! LOWER ELWHA
! LUMMI
! MAKAH
! MUCKLESHOOT
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
NISQUALLY
NOOKSACK
PORT GAMBLE KLALLAM
PUYALLUP
OUILEUTE
OUINAULT
SAMISH
SAUK-SUIATTLE
SHOALWATER
SKOKOMISH
SNOQUALMIE
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
SPOKANE
SQUAXIN ISLAND
STILLAGUAMISH
SUQUAMISH
SWINOMISH
TULALIP
UPPER SKAGIT
YAKIMA
OTHER WASHINGTON INDIAN
OTHER AMERICAN INDIAN/ALASKA NATIVE
Did guardian move to area to work or seek work in Agriculture, Fishing, or related Food Processing?
HAS STUDENT EVER BEEN SUSPENDED? ! Yes
! No
Date:
IS THERE A JOINT-CUSTODY OR PARENTING PLAN IN EFFECT?
IS THERE A RESTRAINING ORDER IN EFFECT?
Restraining order is against:
! Mother
! Father
! Yes
! No
Reason/School:
! Yes
! No
(If yes, plan must be on file with the school for enforcement)
(If yes, legal papers must be on file with the school for enforcement)
! Other
HAS YOUR CHILD EVER QUALIFIED FOR OR BEEN ENROLLED IN A SPECIAL ED PROGRAM?
! Yes
! No
HAS YOUR CHILD EVER BEEN RETAINED?
HAS YOUR CHILD EVER QUALIFIED FOR OR HAD A 504 PLAN?
! Yes
! No
! Yes
HAS YOUR CHILD EVER PARTICPATED IN: ! Title
! LAP
! Gifted
! ESL
! Other _______________________
! No
If yes, at what grade level(s)____________________
VERIFICATION OF INFORMATION: The information on this form is true and accurate as of this date. I understand that
falsification of information to achieve enrollment or assignment may be cause for revocation of the student’s enrollment or assignment
to a school in the Wenatchee School District.
Legal Parent/Guardian Signature __________________________________________________ Date _____________________
Additional registration information on back…
08/20/2014
DOES STUDENT ATTEND CHILD CARE?
! Before school ! After school
CHILD CARE PROVIDER
Name
Address
Phone Number
! Before and after school
ADDITIONAL CHILD CARE ARRANGEMENTS (Please provide information to school in writing)
PLEASE LIST OTHER SIBLINGS ATTENDING WENATCHEE SCHOOL DISTRICT
First Name
School
Grade
E
Last Name
EMERGENCY MEDICAL AUTHORIZATION: I understand that in the event of accident or illness, every effort will be made to
contact parent/guardian immediately. If parent/guardian cannot be reached, I authorize school authorities to obtain emergency care for
my child.
PL
Legal Parent/Guardian Signature ___________________________________________________ Date _____________________
When injury, illness or other non-emergency situations occur involving your child, we want to be able to quickly reach families or other
responsible adults. In the event we cannot reach a parent/guardian, please list persons you trust who are available during the day to
provide care for your child.
1ST EMERGENCY CONTACT (other than parent/guardian)
Last Name
First Name M.I.
RELATIONSHIP TO CHILD
HOME PHONE
(include area code)
PHONE #2 (include area code)
Work
PHONE #3 (include area code)
Cell
1ST EMERGENCY RESIDENT ADDRESS
Street
City,
RELATIONSHIP TO CHILD
HOME PHONE
2ND EMERGENCY RESIDENT ADDRESS
Street
ZIP
(include area code)
PHONE #2 (include area code)
Work
PHONE #3 (include area code)
Cell
M
2ND EMERGENCY CONTACT (other than parent/guardian)
Last Name
First Name M.I.
State
City,
State
ZIP
STUDENT RELEASE AUTHORIZATION: In the event that the school is unable to contact the parent/guardian, I authorize that my
child may be released to the person(s) listed above.
SA
Legal Parent/Guardian Signature ________________________________________________
SCHOOL PREVIOUSLY ATTENDED
SCHOOL DISTRICT PREVIOUSLY ATTENDED
HAS STUDENT EVER ATTENDED WENATCHEE SCHOOL DISTRICT? ! Yes
! No
Date _____________________
PREVIOUS SCHOOL LOCATION (City and State)
IF YES, NAME OF SCHOOL ATTENDED
DATE ATTENDED (Month/Year)
DO NOT WRITE IN SHADED AREA – FOR OFFICE USE ONLY
BUS ROUTE
AM
DATE RECORDS REQUESTED
SHARED STUDENT
OTHER SCHOOL
IMMUN ON FILE
RES AREA
BIRTH VER
ROOM
PM
The Wenatchee School District complies with all federal and state rules and regulations and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, creed, sex, sexual orientation, including gender identity,
disability, familial status, marital status or age. This holds true for all staff and for students who are interested in participating in educational programs and/or extracurricular school activities. Inquiries regarding
compliance and/or grievance procedures may be directed to RCW Officer and ADA Coordinator Chet Harum. Issues related to 504 should be directed to the Administrator for Student and Support Services.
Rev.0828/09
08/20/2014
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DE NUEVO ALUMNO
NO ESCRIBA EN EL ÁREA SOMBREADA – PARA USO DE LAS OFICINAS EXCLUSIVAMENTE
STUDENT SCHOOL NUMBER
STUDENT DISTRICT NUMBER
NOMBRE DEL ESTUDIANTE:
Apellido legal
F. NACIMIENTO (mes/día/año)
HEALTH ALERT
Primer nombre legal
SEXO (M/F)
Segundo nombre legal
LUGAR DE NACIMIENTO:
Ciudad
Estado
¿Número de meses que asistió a la escuela fuera de los EE.UU.? ____
ALUMNO VIVE CON
! Ambos padres
! Sólo el padre
! Sólo la madre
! Abuelos
! Padre/madrastra
! Madre/padrastro
! Padrastro/madrastra
! Tutor ! Agencia
! Solo
! Otro ____________
DIRECCIÓN
DE RESIDENTE
Calle
DIRECCIÓN
POSTAL
(Si es diferente de
la anterior)
Calle
¿ Fecha inicial de inscripción en los EE.UU.?
_______________________________________________________________________________
HOGAR PRIMARIO
Primer Nº telefónico del hogar
(incluya el código de área)
Segundo Nº telefónico (incluya el código de área)
Trabajo
Tercer Nº telefónico (incluya el código de área)
Celular
Sírvase marcar si no está en la guía
telefónica !
dirección de correo electrónico del
padre/guardián:
Apto. Nº
HOGAR SECUNDARIO (padre que no tiene la custodia o que no vive con el alumno)
Apellido
Primer nombre, M.
CÓNYUGE (padre que no tiene la custodia o que no vive con el alumno)
Apellido
Primer nombre, M.
RELACIÓN
! Ambos padres
! Sólo el padre
! Sólo la madre
! Abuelos
! Padre/madrastra
! Madre/padrastro
! Padrastro/madrastra
! Tutor ! Agencia
! Solo
! Otro ____________
Apto. Nº
Ciudad
Casilla de
correo
Ciudad
TELÉFONO Nº 2 (CÓNYUGE)
Trabajo
TELÉFONO Nº 3 (CÓNYUGE)
Celular
Estado
Estado
HOGAR SECUNDARIO
Primer Nº telefónico del hogar
(incluya el código de área)
Cód. postal
Cód. postal
Segundo Nº telefónico (incluya el código de área)
Trabajo
Tercer Nº telefónico (incluya el código de área)
Celular
Sírvase marcar si no está en la guía
telefónica !
dirección de correo electrónico del
padre/guardián:
(Calle/ casilla de correo, ciudad, estado, cód. postal)
M
DIRECCIÓN POSTAL DEL HOGAR SECUNDARIO
NIVEL ESCOLAR
PL
CÓNYUGE (padre/tutor con quien vive el alumno)
Apellido
Primer nombre , M.
País
PRIMER IDIOMA QUE SE HABLA EN EL HOGAR
!°Otro _______________________________________________________
HOGAR PRIMARIO (padre/tutor con quien vive el alumno)
Apellido
Primer nombre, M.
Alias:
E
LENGUA NATIVA
! Inglés
! Español
FTE
SEGUNDO Nº TELEFÓNICO (CÓNYUGE)
Trabajo
TERCER Nº TELEFÓNICO (CÓNYUGE)
Celular
DIRECCIONES ADICIONALES SOLICITADAS
! Sí
! No
Es su hijo/a de origen hispano o latino? (Marque todos los que se aplican)
! NOT HISPANIC/LATINO
! CUBAN
! DOMINICAN
! SPANIARD
! PUERTO RICAN
! LATIN AMERICAN
! CENTRAL AMERICAN
! OTHER HISPANIC/LATINO
! SOUTH AMERICAN
! MEXICAN / MEXICAN AMERICAN/ CHICANO
¿Qué razas considera usted a su hijo/a? (Marque todos los que se aplican)
! AFRICAN AMERICAN/ BLACK
! WHITE
! ASIAN INDIAN
! CAMBODIAN
! CHINESE
! FILIPINO
! HMONG
! INDONESIAN
! JAPANESE
! KOREAN
! NATIVE HAWAIIAN
! FIJIAN
! GUAMANIAN or CHAMORRO
! MARIANA ISLANDER
! MELANESIAN
! MICRONESIAN
! SAMOAN
! TONGAN
! OTHER PACIFIC ISLANDER
SA
! LAOTIAN
! MALAYSIAN
! PAKISTANI
! SINGAPOREAN
! TAIWANESE
! THAI
! VIETNAMESE
! OTHER ASIAN
! Sí
! No
! ALASKA NATIVE
! CHEHALIS
! COLVILLE
! COWLITZ
! HOH
! JAMESTOWN
! KALISPEL
! LOWER ELWHA
! LUMMI
! MAKAH
! MUCKLESHOOT
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
NISQUALLY
NOOKSACK
PORT GAMBLE KLALLAM
PUYALLUP
OUILEUTE
OUINAULT
SAMISH
SAUK-SUIATTLE
SHOALWATER
SKOKOMISH
SNOQUALMIE
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
SPOKANE
SQUAXIN ISLAND
STILLAGUAMISH
SUQUAMISH
SWINOMISH
TULALIP
UPPER SKAGIT
YAKIMA
OTHER WASHINGTON INDIAN
OTHER AMERICAN INDIAN/ALASKA NATIVE
¿El tutor se mudó a esta área para buscar empleo en el área de agricultura, pesca o relacionada con el procesamiento de alimentos?
¿EL ALUMNO FUE SUSPENDIDO ALGUNA VEZ? ! Sí
! No
Fecha:
Motivo/Escuela:
¿EXISTE UNA CUSTODIA CONJUNTA O PLAN DE PATERNIDAD VIGENTE? ! Sí ! No (Si respondió sí, debe haber una copia del plan en el archivo de la escuela para cumplirlo)
¿HAY UNA ORDEN DE RESTRICCIÓN VIGENTE? ! Sí ! No (Si respondió sí, debe haber una copia de los documentos legales en el archivo de la escuela para cumplirlos)
La orden de restricción es contra:
! Madre
! Padre
! Otro
¿SU HIJO HA CALIFICADO O HA ESTADO INSCRITO EN ALGÚN MOMENTO EN ALGÚN PLAN DE EDUCACIÓN ESPECIAL? ! Sí ! No
¿EN ALGÚN MOMENTO SU HIJO CALIFICÓ O TUVO UN PLAN 504?
Sí ! No
SU HIJO PARTICIPÓ ALGUNA VEZ EN ALGUNA DE LAS SIGUIENTES:
! Título ! LAP ! Talentos excepcionales ! ESL ! Otro ________________________________________________________________________
¿ALGUNA VEZ DETUVIERON A SU HIJO? ! Sí
! No
Si respondió sí, en qué nivel(es) escolar(es)_______________
VERIFICACIÓN DE INFORMACIÓN: La información contenida en este formulario es cierta y precisa a la fecha. Entiendo que la
falsificación de información para lograr la inscripción o la asignación pueden causar la revocación de la inscripción del alumno o la
asignación a una escuela en el Distrito Escolar de Wenatchee.
Legal Parent/Guardian Signature __________________________________________________ Date _____________________
Additional registration information on back…
08/21/14
¿EL ALUMNO ASISTE A CUIDADOS INFANTILES?
! Antes de la escuela ! Después de la escuela
PROVEEDOR DE CUIDADOS INFANTILES
Nombre
Domicilio
Nº telefónico
! Antes y después de la
escuela
ARREGLOS ADICIONALES PARA CUIDADOS INFANTILES (Por favor proporcione la información por escrito a la escuela )
POR FAVOR, DETALLE OTROS HERMANOS QUE ASISTAN AL DISTRITO ESCOLAR DE WENATCHEE
Apellido
Primer nombre
Escuela
Grado
E
AUTORIZACIÓN EN CASO DE EMERGENCIA MÉDICA: Comprendo que en caso de accidente o enfermedad, se harán todos
los esfuerzos por contactar al padre/tutor de inmediato. Si no se puede contactar al padre/tutor, autorizo a las autoridades escolares a
obtener atención de emergencia para mi hijo.
Firma del padre/tutor legal ____________________________________________________
Fecha ___________________
1er CONTACTO DE EMERGENCIA (sin ser padre/tutor)
Apellido
Primer nombre, M.
1a DIRECCIÓN DE RESIDENCIA DE EMERGENCIA
2º CONTACTO DE EMERGENCIA (sin ser padre/tutor)
Apellido
Primer nombre, M.
RELACIÓN CON EL NIÑO
Calle
TELÉFONO DEL HOGAR (incluya el
código de área)
Ciudad
RELACIÓN CON EL NIÑO
M
2a DIRECCIÓN DE RESIDENCIA DE EMERGENCIA
PL
En caso de lesión, enfermedad u otra situación que no sea de emergencia y que involucren a su hijo, queremos poder ponernos en
contacto rápidamente con las familias u otros adultos responsables. En caso de que no podamos ponernos en contacto con un
padre/tutor, por favor detalle las personas en las que usted confíe y que estén disponibles durante el día para cuidar a su hijo.
Calle
Estado
TELÉFONO DEL HOGAR (incluya el
código de área)
Ciudad
Estado
Segundo Nº telefónico (incluya el código
de área)
Trabajo
Tercer Nº telefónico (incluya el código de
área)
Celular
Cód. postal
Segundo Nº telefónico (incluya el código
de área)
Trabajo
Tercer Nº telefónico (incluya el código de
área)
Celular
Cód. postal
AUTORIZACIÓN DE LIBERACIÓN DEL ALUMNO: En caso de que la escuela no logre ponerse en contacto con el padre/tutor,
autorizo que se permita a mi hijo retirarse con la(s) personas indicada(s) más arriba.
Firma del padre/tutor legal ____________________________________________________
SA
ESCUELA A LA QUE ASISTIÓ ANTES
DISTRITO ESCOLAR AL QUE ASISTIÓ ANTES
¿EL ALUMNO HA ASISTIDO AL DISTRITO ESCOLAR DE WENATCHEE ALGUNA VEZ? ! Sí
Fecha ___________________
UBICACIÓN DE LA ESCUELA ANTERIOR (ciudad y estado)
! No SI RESPONDIÓ SÍ, DETALLE A QUÉ ESCUELA
FECHA DE ASISTENCIA (mes/año)
NO ESCRIBA EN EL ÁREA SOMBREADA – PARA USO DE LAS OFICINAS EXCLUSIVAMENTE
BUS ROUTE
AM
DATE RECORDS REQUESTED
SHARED STUDENT
OTHER SCHOOL
IMMUN ON FILE
RES AREA
BIRTH VER
ROOM
PM
El Distrito Escolar de Wenatchee cumple con todas las reglas y regulaciones federales y estatales y no discrimina basado en la raza, religión, nacionalidad, género, orientación sexual, inclusio género
identidad, edad o incapacidad. Esto se aplicará a todo el personal y para todos los alumnos que estén interesados en participar en programas educativos y/o actividades escolares extracurriculares. Las
consultas relacionadas al cumplimiento y/o los procedimientos de reclamo deberán dirigirse a la Dra. Joan B. Wright, Funcionaria de RCW y Coordinadora de ADA. Los asuntos relacionados con la Sección
504 deberán dirigirse a la Administradora de Servicios para Alumnos y de Apoyo.
08/21/14
Certificate of Immunization Status (CIS)
DOH 348-013 January 2015
Office Use Only:
Reviewed by:
Date:
Signed Cert. of Exemption on file?  Yes  No
Vaccine
Dose
Date
Month
Day
Year
 Hepatitis B (Hep B)
1
2
3
Vaccine
Dose
Date
Month
■ Tetanus, Diphtheria (Td)
1
2
 Haemophilus influenzae type b (Hib)
1
2
3
4
■ Influenza (flu, most recent)
Day
Year
 Pneumococcal (PCV, PPSV)
1
2
3
4
5
 Polio (IPV, OPV)
1
2
3
4
SA
M
or Hep B - 2 dose alternate schedule for teens
1
2
■ Rotavirus (RV1, RV5)
1
2
3
 Diphtheria, Tetanus, Pertussis (DTaP, DTP, DT)
1
2
3
4
5
 Tetanus, Diphtheria, Pertussis (Tdap)
1
PL
E
Please print. See back for instructions on how to fill out this form or get it printed from the Immunization Information System.
Child’s Last Name:
First Name:
Middle Initial:
Birthdate (mm/dd/yyyy): Sex: I give permission to my child’s school to share
immunization information with the Immunization
Information System to help the school maintain my
I certify that the information provided on this
Symbols below:  Required for School and Child Care/Preschool
child’s school record.
form is correct and verifiable.
 Required for Child Care/Preschool Only
■ Recommended, but not required
Parent/Guardian Signature Required
Date Parent/Guardian Signature Required
Date
 Measles, Mumps, Rubella (MMR)
1
2
 Varicella (chickenpox)
1
2
■ Hepatitis A (Hep A)
1
2
■ Human Papillomavirus (HPV) – does not
print from the IIS; write dates in by hand
1
2
3
■ Meningococcal (MCV, MPSV)
1
2
If the child named on this CIS had chickenpox
disease (and not the vaccine), disease history
must be verified.
Mark option 1, 2, OR 3 below (see # 5 on back)
1)  Chickenpox disease verified by printout from
the Immunization Information System (IIS)
Must be marked by printout (not by hand) to be valid.
2)  Chickenpox disease verified by healthcare
provider (HCP)
If you choose this box, mark 2A OR 2B below.
2A) Signed note from HCP attached OR
2B) HCP sign here and print name below:
Licensed healthcare provider signature
(MD, DO, ND, PA, ARNP)
Date
Printed Name:
3)  Chickenpox disease verified by school staff
from the Immunization Information System
If the child can show immunity by blood test
(titer) and hasn’t had the vaccine, ask your HCP
to fill in this box.
Documentation of Disease Immunity
I certify that the child named on this CIS has
laboratory evidence of immunity (titer) to the
diseases marked.
Signed lab report(s) MUST also be attached.

Diphtheria
Hepatitis A
Hepatitis B
Hib
Measles
Mumps
Polio
Rubella
Tetanus
Varicella
Other:
_______________
_______________
Licensed healthcare provider signature
(MD, DO, ND, PA, ARNP)
Printed Name:
Date
Instructions for completing the Certificate of Immunization Status (CIS): printing it from the Immunization
Information System (IIS) or filling it in by hand.
#1 To print with information filled in: First, ask if your healthcare provider’s office puts vaccination history into the WA Immunization
PL
E
Information System (Washington’s statewide database). If they do, ask them to print the CIS from the IIS and your child’s information will fill in automatically.
Be sure to review all the information, sign and date the CIS, and return it to school or child care. If your provider’s office does not use the IIS, ask for a
copy of your child’s vaccine record so you can fill it in by hand using steps #2-7 (below):
EXAMPLE
#2 To fill in by hand: Print your child’s name, birthdate, sex, and your own name in the top box.
#3 Write each vaccine your child received under the correct disease. Write the vaccine type under the
Vaccine
Dose
Month
Date
Day
Year
 Diphtheria, Tetanus, Pertussis (DTaP, DTP, DT)
“Vaccine” column and the date each dose was received in the “Month,” “Day,” and “Year” columns (as
DTaP
01
12
2011
1
mm/dd/yyyy). For example, if DTaP was received Jan 12, March 20, June 1, ’11, fill in as shown here 
DTaP
03
20
2011
2
#4 If your child receives a combination vaccine (one shot that protects against several diseases), use the
Reference Guide below to record each vaccine correctly. For example, record Pediarix under Diphtheria,
DTaP
06
01
2011
3
Tetanus, Pertussis as DTaP, Hepatitis B as Hep B, and Polio as IPV.
#5 If your child had chickenpox (varicella) disease and not the vaccine, use only one of these three options to record this on the CIS:
1)  If your child’s CIS is printed directly from the IIS (by your healthcare provider or school), and disease verification is found, box 1 is automatically
marked. To be valid, this box must be marked by the IIS printout (not by hand).
2)  If your healthcare provider can verify that your child had chickenpox, mark box 2. Then mark either 2A to attach a signed note from your provider, or
2B if your provider signs and dates in the space provided. Be sure your provider’s full name is also printed.
3)  If school staff access the IIS and see verification that your child had chickenpox, they will mark box 3.
#6 Documentation of Disease Immunity: If your child can show immunity by blood test (titer) and has not had the vaccine, have your healthcare provider fill in
this box. Ask your provider to mark the disease(s), sign, date, print his or her name in the space provided, and attach signed lab reports.
#7 Be sure to sign and date the CIS, and return to the school or child care.
(For updated lists, visit https://fortress.wa.gov/doh/cpir/iweb/homepage/completelistofvaccinenames.pdf)
SA
M
Vaccine Trade Names in alphabetical order
Trade Name
Vaccine
Trade
Name
Vaccine
Trade Name
Vaccine
Trade Name
Vaccine
Trade Name
Vaccine
Ipol
Infanrix
Kinrix (Knrx)
Menactra
MenHibrix
(Mnhbrx)
Menomune
Menveo
Pediarix (Pdrx)
IPV
DTaP
DTaP + IPV
MCV or MCV4
Meningococcal C/YHIB-PRP
MPSV or MPSV4
Meningococcal
DTaP + Hep B + IPV
PedvaxHIB
Pentacel (Pntcl)
Pneumovax
Prevnar
Hib
DTaP + Hib + IPV
PPSV or PPV23
PCV or PCV7 or PCV13
Twinrix (Twnrx)
Vaqta
Varivax
Hep A + Hep B
Hep A
Varicella
ProQuad (PrQd)
MMR + Varicella
Recombivax HB
Rotarix
RotaTeq
Hep B
Rotavirus (RV1)
Rotavirus (RV5)
ActHIB
Adacel
Afluria
Boostrix
Hib
Tdap
Flu
Tdap
FluLaval
FluMist
Fluvirin
Fluzone
Flu
Flu
Flu
Flu
Cervarix
HPV2
Gardasil
HPV4
Daptacel
Engerix-B
Fluarix
DTaP
Hep B
Flu
Havrix
Hiberix
HibTITER
Hep A
Hib
Hib
Vaccine Abbreviations in alphabetical order
Abbreviations
Full Vaccine Name
DT
Diphtheria, Tetanus
DTaP
DTP
Flu
(IIV or LAIV)
Diphtheria, Tetanus,
acellular Pertussis
Diphtheria, Tetanus,
Pertussis
Abbreviations
Hep A (HAV)
Hep B (HBV)
Hib
HPV
(For updated lists, visit https://fortress.wa.gov/doh/cpir/iweb/homepage/completelistofvaccinenames.pdf)
Full Vaccine Name
Hepatitis A
Hepatitis B
Haemophilus influenzae
type b
Abbreviations
Human Papillomavirus
OPV
MPSV or MPSV4
MMR / MMRV
Full Vaccine Name
Meningococcal
Polysaccharide Vaccine
Measles, Mumps, Rubella /
with Varicella
Abbreviations
Rota
(RV1 or RV5)
Full Vaccine Name
Td
Tetanus, Diphtheria
Oral Poliovirus Vccine
Tdap
Tetanus, Diphtheria, acellular
Pertussis
TIG
Tetanus immune globulin
VAR or VZV
Varicella
Inactivated Poliovirus
PCV or PCV7 or
Pneumococcal Conjugate
Vaccine
PCV13
Vaccine
Hepatitis B Immune
Meningococcal
Pneumococcal Polysaccharide
HBIG
MCV or MCV4
PPSV or PPV23
Globulin
Conjugate Vaccine
Vaccine
If you have a disability and need this document in another format, please call 1-800-525-0127 (TDD/TTY call 711).
Influenza
IPV
Rotavirus
DOH 348-013 January 2015
Certificado del estado de vacunación (CIS)
DOH 348-013 January 2015 Spanish
Office Use Only:
Reviewed by:
Date:
Signed Cert. of Exemption on file?  Yes  No
PL
E
Escriba con letra de molde. Al reverso encontrará instrucciones sobre cómo llenar este formulario u obtener un impreso del registro de vacunación (IIS).
Apellido del niño(a):
Nombre:
Inicial del 2º nombre: Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa): Sexo:
Autorizo la escuela de mi niño compartir información
con el Immunization Information System (Registro de
vacunación) para mantener el registro escolar de mi
Certifico que la información presentada en este
Símbolos abajo:  Obligatoria para escuela y guardería/preescolar
niño.
formulario es correcta y verificable.
 Obligatoria sólo para guardería/preescolar
■ Recomendada pero no obligatoria
Firma obligatoria del padre, madre o tutor Fecha
Firma obligatoria del padre, madre o tutor
Vacuna
Dosis
Fecha
Mes
Día
Año
 Hepatitis B (Hep B)
1
2
3
Dosis
Fecha
Mes
Día
Año
 Infección neumocócica (PCV, PPSV)
1
2
3
4
5
 Polio / poliomielitis (IPV, OPV)
1
2
3
4
 Sarampión, paperas, rubéola (MMR)
SA
M
Hep B - calendario alterno de 2 dosis para
adolescentes
1
2
■ Rotavirus (RV1, RV5)
1
2
3
 Difteria, tétanos, tos ferina (DTaP, DTP, DT)
1
2
3
4
5
 Tétanos, difteria, tos ferina (Tdap)
1
2
■ Tétanos, difteria (Td)
Vacuna
1
2
Si el niño nombrado en este CIS tuvo varicela, pero no
la vacuna, deberán verificarse los antecedentes de la
enfermedad. Marque la opción 1, 2, o 3 a
continuación (vea el enlistado #5 al reverso de esta
página).
1)  Varicela verificada por un impreso del
registro de vacunación (IIS)
Para ser válido deberá estar marcado como impreso
(no a mano).
2)  Varicela verificada por un proveedor médico
(PM)
Si elige esta casilla, marque el 2A o el 2B abajo y
dígale a su proveedor médico que firme en la sección
de abajo.
2A) Nota firmada del PM adjunta, o
2B) PM firmó aquí y escribió su nombre abajo:
Firma del proveedor medico (PM) con licencia (MD,
DO, ND, PA, ARNP):
Date:
Nombre del PM:
3)  Varicela verificada por el personal escolar con el
registro de vacunación
 Varicela
■
1
2
Hepatitis A (Hep A)
1
2
■ Virus del papiloma humano (HPV), no
 Haemophilus influenzae tipo b (Hib)
1
2
3
4
■ Gripe / influenza (la vacuna más reciente)
Fecha
puede imprimirse del registro de vacunación
(IIS), llénelo a mano
1
2
3
■ Infección meningocócica (MCV, MPSV)
1
2
Si se puede demostrar mediante análisis de sangre
que el niño es inmune y no ha recibido la vacuna,
pídale a su proveedor médico que termine de llenar
este recuadro:
Documentación de inmunidad a la enfermedad
Certifico que se ha demostrado con prueba de laboratorio
que el niño nombrado en este CIS tiene inmunidad contra las
siguientes enfermedades marcadas. Todo informe de
laboratorio firmado también deberá ir adjunto.
Difteria
Hepatitis A
Hepatitis B
Hib
Sarampión
Paperas
Polio
Rubéola
Tétanos
Varicela
Otra:
_______________
_______________
Firma del proveedor medico (PM) con licencia (MD, DO,
ND, PA, ARNP):
Date:
Nombre del PM:
Instrucciones para llenar el Certificado del estado de vacunación (CIS): Imprímalo del Registro de vacunación (IIS) o
llénelo a mano
#1 Para imprimirlo con la información ya llenada: primero, pregunte en la oficina de su proveedor médico si ingresan los antecedentes de vacunación en el Registro de
SA
M
PL
E
vacunación (base de datos de todo el estado de Washington). Si le dicen que sí, pídales imprimir el certificado CIS del Registro de vacunación y así se llenará
automáticamente la información de su hijo(a). Asegúrese de revisar toda la información, firmar y fechar el certificado CIS en el recuadro superior derecho, y de devolverlo a
la escuela o guardería. Si en la oficina de su proveedor médico no usan el Registro de vacunación, pídales una copia del registro de vacunación de su hijo(a)
EJEMPLO
para que pueda llenarlo a mano usando los pasos #2 a 7 (a continuación):
Fecha
#2 Para llenarlo a mano: escriba el nombre de su hijo(a), fecha de nacimiento, sexo y el nombre de usted en el
Vacuna
Dosis
Mes
Día
Año
recuadro superior.
 Difteria, tétanos, tos ferina (DTaP, DTP, DT)
#3 Escriba cada vacuna que su hijo recibió bajo la enfermedad correcta. Escriba el tipo de vacuna bajo la columna
“Vacuna” y la fecha en que cada dosis se recibió en las columnas de “Mes”, “Día” y “Año” (como mm/dd/aaaa).
1
DTaP
01
12
2011
Por ejemplo, si la vacuna DTaP se recibió el 12 de enero, el 20 de marzo y el 1 de junio de 2011, escríbalo como se
2
DTaP
03
20
2011
indica en el ejemplo en esta página a su derecha. 
3
DTaP
06
01
2011
#4 Si su hijo recibe una vacuna múltiple (inyección que lo protege contra varias enfermedades), consulte la Guía de
referencia abajo para anotar cada vacuna correctamente. Por ejemplo, anote Pediarix bajo Difteria, tétanos, tos ferina como DTaP, Hepatitis B como Hep B, y Polio como IPV.
#5 Si su hijo ha tenido varicela y no ha recibido la vacuna, use sólo una de estas tres opciones para anotar esto en el certificado CIS:
1)  Si el certificado CIS de su hijo se imprime directamente del Registro de vacunación (con el sistema escolar o en la oficina de su proveedor médico), y se verifica la
enfermedad, la casilla 1 se marca automáticamente. Para que sea válida, esta casilla deberá ser marcada mediante el impreso del Registro de vacunación (no a mano).
2)  Si su proveedor médico (PM) puede verificar que su hijo ha tenido varicela, marque la casilla 2. Luego, marque ya sea el 2A para adjuntar una nota firmada de su PM, o
el 2B si su PM firma y fecha en el espacio proporcionado. Asegúrese también de que se escriba el nombre completo de su PM.
3)  Si el personal escolar accede al Registro de vacunación y puede verificar que su hijo ha tenido varicela, el personal marcará la casilla 3.
#6 Documentación de inmunidad a la enfermedad: si se puede demostrar mediante análisis de sangre que su hijo tiene inmunidad (valor cuantitativo) y no ha recibido la vacuna,
pídale a su proveedor médico (PM) llenar este recuadro. Pídale a su PM que marque las enfermedades correspondientes, que firme, feche y escriba su nombre en el espacio
proporcionado, y que adjunte los informes firmados del laboratorio.
#7 Asegúrese de firmar y fechar el certificado CIS en el recuadro superior derecho, y de devolverlo a la escuela o guardería.
Nombres comerciales de las vacunas en orden alfabético (Consulte listas actualizadas en https://fortress.wa.gov/doh/cpir/iweb/homepage/completelistofvaccinenames.pdf)
Nombre
comercial
Vacuna
Nombre
comercial
Vacuna
Nombre
comercial
Vacuna
Nombre
comercial
Vacuna
ActHIB
Adacel
Afluria
Boostrix
Cervarix
Daptacel
Engerix-B
Fluarix
Hib
Tdap
Flu
Tdap
HPV2
DTaP
Hep B
Flu
FluLaval
FluMist
Fluvirin
Fluzone
Gardasil
Havrix
Hiberix
HibTITER
Flu
Flu
Flu
Flu
HPV4
Hep A
Hib
Hib
Ipol
Infanrix
Kinrix (Knrx)
Menactra
MenHibrix (Mnhbrx)
Menomune
Menveo
Pediarix (Pdrx)
IPV
DTaP
DTaP + IPV
MCV o MCV4
Meningococcal C/Y-HIB-PRP
MPSV o MPSV4
Meningococcal
DTaP + Hep B + IPV
PedvaxHIB
Pentacel (Pntcl)
Pneumovax
Prevnar
ProQuad (PrQd)
Recombivax HB
Rotarix
RotaTeq
Hib
DTaP + Hib + IPV
PPSV o PPV23
PCV o PCV7 o PCV13
MMR + Varicela
Hep B
Rotavirus (RV1)
Rotavirus (RV5)
Nombre
comercial
Vacuna
Twinrix (Twnrx)
Vaqta
Varivax
Hep A + Hep B
Hep A
Varicela
Abreviaciones de las vacunas en orden alfabético (Consulte listas actualizadas en https://fortress.wa.gov/doh/cpir/iweb/homepage/completelistofvaccinenames.pdf)
Abreviaciones
Nombre de la vacuna
Abreviaciones
Hep A (HAV)
Hep B (HBV)
DT
Difteria, tétanos
DTaP
Difteria, tétanos, tos ferina
acelular
Hib
DTP
Difteria, tétanos, tos ferina
HPV
Gripe / flu
(IIV o LAIV)
Nombre de la vacuna
Hepatitis A
Hepatitis B
Haemophilus influenzae
tipo b
Virus del papiloma
humano
Antipoliomielítica
inactivada
Abreviaciones
MPSV o
MPSV4
Nombre de la vacuna
Antimeningocócica polisacárida
Abreviaciones
Rota
(RV1 o RV5)
Nombre de la vacuna
Tétanos, difteria
MMR / MMRV
Triple vírica contra sarampión,
paperas y rubéola / más varicela
Td
OPV
Antipoliomielítica oral
Tdap
Antigripal / contra la
PCV o PCV7 o
IPV
Antineumocócica conjugada
influenza
PCV13
Concentrado de
Antimeningocócica
HBIG
inmunoglobulinas
MCV o MCV4
PPSV o PPV23
Antineumocócica polisacárida
conjugada
antihepatíticas B
Si tiene alguna discapacidad y necesita este documento en otro formato, no dude en llamar al 1-800-525-0127 (TDD/TTY 711).
TIG
VAR o VZV
Spanish
Rotavirus
Tétanos, difteria, tos ferina
acelular
Concentrado de
inmunoglobulinas antitetánicas
Varicela
DOH 348-013 January 2015
SN-11-13
Wenatchee School District #246 Student Health Information Form
Male
Legal Last Name of Student
Entered____
Female
(Please circle)
Legal First Name
Grade
Date of Birth
Please complete sections 1, 2, and 3, date and sign this form, and return to the school office. Please keep the school
informed of changes in your child’s health or medication during the school year.
Section 1
Health Conditions
Please place an
! on all health conditions which apply to your student.
" My child has no known health problems
E
Please indicate below ALL CURRENT ACTIVE health conditions which
MAY IMPACT YOUR STUDENT AT SCHOOL:
" Asthma
Allergies:
(AB)
(R)
" Heart Condition
Activity Restrictions " Yes
" Seizures:
" No
PL
" Bee / Insect sting: Please describe
reaction:
" Foods: Please list foods and type of
allergic reaction:
" Other significant allergies likely to
affect student at school: Please list
allergy and type of reaction:
(AF)
" Known hearing loss
" Wears glasses
" Distance
" Diabetes
(AO)
" Physical or birth defect
" ADD/ADHD
Medication " Yes
M
Section 2
(H)
(Vg)
" Reading
(D)
(PBD)
(ADH)
" No
" Other (Mental Health, Cancer, Autism, etc)
" Epi Pen needed for allergy above
(HC)
(HCR)
(S)
(O)
(AEP)
Life-Threatening Information
" Yes
" No
SA
Are any of the above checked conditions life-threatening?
As parent/guardian, I agree to contact the school nurse to create an individualized health care plan for my child with a life
threatening condition. State law requires all students with life threatening conditions to have both medical authorization and necessary medication at school
before that student will be allowed to attend school. Medications that may be required under this law include, but are not limited to: meter-dose inhalers, Epipens, Insulin, and medication for seizures (per RCW 28A.210 Sec.1).
For school staff to administer or store any prescription or over-the-counter medication, an
Authorization for Medication Administration #SN-02 form (AMA) must be signed by a
parent/guardian and the physician, and must be on file in the school office. A new AMA form is required at the beginning of each school year, or whenever there
has been a change in medication or dose. For students who carry and self-administer emergency rescue medications we strongly encourage parents to provide a
backup rescue medication to store at the school office. A completed AMA form is required to store medications at school. The Authorization for Medication
Administration #SN-02 form is available at your child’s school, and the district’s Student Health Services webpage
Section 3
Medication Information
Parents and guardians may wish to share information about medications their child may take while at home, which may influence how their child learns at school.
If you would like to share this information, please list any medications your child takes while at home:
Consent: I authorize and give my consent to the authorities of Wenatchee School District to obtain emergency medical treatment. I also authorize medical
authorities to perform upon or administer necessary emergency medical or surgical treatment to the above named student. District authorities are not excused
from attempting to contact me before relying upon this authorization. I also authorize that the information listed above may be shared with school personnel on a
need-to-know basis to facilitate the school district in providing a safe environment for my child. If there are any health changes to the above listed
information, it will be the parent/guardian’s responsibility to inform the school on the yearly update student information form.
Signature of Parent/Guardian
Relationship to Student
__
Date__
_____
SN-11-13-S
Wenatchee School District #246 Student Health Information Form
Entered____
Masculino
Femenino
Apellido Legal del Estudiante
Nombre Legal
(Por favor circule uno)
Grado
Fecha de
Nacimiento
Por favor complete las secciones 1, 2, y 3, firme la forma y ponga la fecha, y regrésela a la oficina de la escuela. Por favor
mantenga a la escuela infomada de cualquier cambio en la salud o tratamiento de su niño(a) durante el año escolar.
Sección 1 Condiciones de Salud
Por favor marque con una
estudiante.
!
todos los problemas de salud que aplican a su
" Mi hijo(a) no tiene problemas conocidos de salud
Alergias:
E
Por favor indicar abajo todas las condiciones actuales activos de salud que
pueden afectar a su estudiante en la escuela:
" Asma
(AB)
(R)
" Condiciones Cardiacas:
Actividad Restringida
" Si " No
(HC)
(HCR)
PL
" Piquete de abeja/ Insecto: Por favor
describa la reacción:
" Comidas: Por favor enliste las comidas y
y el tipo de reacción alérgica:
" Otras alergias significativas que
puedan afectar a los estudiantes en la
escuela: Por favor enliste las alergias y
el tipo de reacción:
(AO)
" Ataques o Crisis:
" Pérdida de la audición conocida
(S)
(H)
" Tiene lentes
" Distancia " Lectura
" Diabetes
" Defectos Físicos o de Nacimiento
(D)
(PBD)
" TDAH
(ADH)
Medicamento " Si " No
" Otros : (Salud Mental, Cancer, Autismo,
etc.)
(Vg)
(O)
(AEP)
M
" Epi Pen es necesario para la reacción
antes mencionada
(AF)
Sección 2 Información que Amenaza la
Vida
Alguno de los problemas antes marcados amenaza la vida?
" Si
" No
Como padre/guardián, Estoy de acuerdo en contactar a la enfermera de la escuela para crear un plan de salud individualizado para mi
hijo(a) que tiene un problema de salud que amenaza su vida. La ley estatal require que todos los estudiantes que tengan un problema de salud que
SA
amenaza su vida tengan ambos una autorización médica y el medicamento necesario en la escuela antes que se le permita al estudiante asistir a la escuela. Los
medicamentos que pueden ser requeridos bajo ésta ley incluyen, pero no se limitan a: inhaladores de dosis medida, Epi-pens, Insulina, y medicamentos para los
ataques o crisis (por RCW 28A.210 Sec.1).
Para que el personal administre u almacene cualquer medicamento recetado o adquirido sin receta, el
padre/guardián debe firmar una forma de Autorización para la Administración de Medicamentos
(AMA) #SN-02 y la información del doctor debe estar en el archivo en la oficina de la escuela. Se require
una nueva forma AMA al inicio de cada año escolar, o cuando ha habido cambios en la dosis del medicamento. A los estudiantes que llevan consigo medicamentos y
ellos mismos se administrant los medicamentos de emergencia les recomendamos a los padres que provean los medicamantos para ser almacenados en la oficina de
la escuela y ser usados en caso de emergencia. Se require completar una forma AMA para almacenar los medicamentos en la escuela. La forma de Autorización para
la Admisnistración de Madicamentos #SN-02 está disponible en la escuela de su hijo(a), y en la página del internet del distrito bajo los Servicios de Salud del
Estudiante.
Sección 3 Información del Tratamiento
Los padres y guardianes que deseen informar de medicamentos que su hijo(a) toma en casa, y que pueden interferir en el aprendizaje de su hijo(a) en la escuela. Si
les gustaría dar ésta información, por favor enliste cualquier medicamento que su hijo(a) toma en su casa:
Consentimiento: Yo autorizo y doy mi consentimiento a las autoridades del Distrito Escolar de Wenatchee para obtener tratamiento de emergencia. Yo también
autorizo a las autoridades médicas que actuen o administren el tratamiento de emergencia o el tratamiento quirúrgico necesario al estudiante arriba mencionado. Las
autoridades del Distrito no tienen excusa y deben intentar contactarme antes que dependan de ésta autorización. Yo también autorizo para que la información antes
mencionada se comparta si es necesarios con el personal de la escuela para facilitar al distrito escolar proveer un ambiente seguro para mi niño(a). Si hay algún
cambio en la información de salud antes mencionada, es la responsabilidad del padre/guardián de informar a la escuela en la forma de información anual
actualizada del estudiante.
Firma del Padre/Guardián
Relación con el Estudiante
__
Fecha________
PL
M
SA
E
Student Residency Questionnaire / McKinney-Vento Program
u All students must complete this form and return it to your school u
Legal Name of Student
First
School
Middle
Grade
Last
Birth Date
Age
Month/Day/Year
School
Grade
Birth Date
Age
Legal Name
School
Grade
Birth Date
Age
Legal Name
School
Grade
Birth Date
Age
Legal Name
School
E
Siblings
Legal Name
Grade
Birth Date
Age
Disclaimer: This questionnaire is intended to address the McKinney-Vento Act. Student may be eligible for additional educational services
through Title X, Part C, Federal McKinney-Vento Assistance Act 42, U.S.C. 11435.
It is illegal to knowingly make false statements on this form
Is this student’s home address a temporary living arrangement?
Is this a temporary living arrangement due to a loss of housing or economic hardship?
Is this student awaiting foster care (Dependency petition has not been completed)?
As a student, are you living with someone other than your parent or legal guardian?
PL
1.
2.
3.
4.
Yes
Yes
Yes
Yes
No
No
No
No
If you answered NO to all of the above questions, you may STOP here.
Print name of parent/legal guardian
(Or unaccompanied youth)
Signature of parent/legal guardian (Or unaccompanied youth)
Date: M
If you answered YES to ANY of the above questions, please complete the remainder of this form.
SA
Where is this student currently living? (check box)
☐ Motel/Hotel Name
☐ Emergency/transitional shelter - Bruce Hotel, Haven of Hope, SAGE (DSV) Shelter, Grace House, etc.
☐ Living with more than your own family in a house/apartment, but your signature is not on the lease
☐ Moving from place to place in search of affordable and adequate housing due to an eviction notice or other
reason
☐ Tenant/Based Rent Assistance (T-BRA-Community Action Council, Women’s Resource Center)
☐ In a location not designated for sleeping accommodations such as a car, park or campsite
☐ Substandard housing (problems with heat, electrical and/or plumbing, or lack of bathroom and/or kitchen facilities)
☐ Other (please explain):
Address of current residence:
Primary phone/message #:
Name of message contact:
School
Staff: If the lower portion of this form is completed, the student is not required to submit proof of residency
and other required documents that are part of the normal registration process and this form must be sent to:
Suzanne M. Stanton, Liaison
McKinney-Vento Education Program
Phone: (509) 663-8161ext.33330
FAX: (509) 663-3082
8/10/15-BL
Cuestionario de la Residencia del Estudiante / Programa McKinney-Vento
u Todos los estudiantes deben completar ésta forma y regresarla a su escuela u
Nombre Legal del Estudiante
Nombre
Escuela
Segundo Nombre
Grado
Apellido
Fecha de Nacimiento
Edad
Mes/Día/Año
Escuela
Grado
Fecha de Nacimiento
Edad
Nombre Legal
Escuela
Grado
Fecha de Nacimiento
Edad
Nombre Legal
Escuela
Grado
Fecha de Nacimiento
Edad
Nombre Legal
Escuela
Grado
Fecha de Nacimiento
Edad
E
Hermanos
Nombre Legal
Declaración: Se intenta con éste cuestionario tomar en cuenta el Acta McKinney-Vento. Los estudiantes pueden ser elegibles para
servicios educativos adicionales a través del Título IX, Parte C, Acta 42 de Asistencia Federal McKinney-Vento, U.S.C. 11435.
Es ilegal hacer declaraciones falsas conscientemente en ésta forma
PL
1. Es el domicilio del hogar de éste estudiante un arreglo de vivienda temporal?
2. Es éste arreglo de vivienda temporal debido a la pérdida de la casa o por dificultades económicas?
3. Está éste estudiante esperando un hogar de crianza (La petición de la Dependencia no ha sido completada)?
4. Como estudiante, esta viviendo con alguien mas que no sea sus padres o tutor legal?
Si
Si Si Si No
No
No
No
Si contestó NO a todas las preguntas anteriores, usted puede PARAR aquí.
Nombre impreso del padre/tutor legal
(o joven no acompañado) Firma del Padre/tutor legal (o joven no acompañado)
Fecha: M
Si contestó SI a CUALQUIERA de las preguntas anteriores, por favor complete el resto de ésta forma.
SA
Dónde está actualmente viviendo el estudiante? (marque el cuadro)
☐ Motel/Nombre del Motel
☐ Albergue de Emergencia/transición - Bruce Hotel, Haven of Hope, SAGE (DSV) Shelter, Grace House, etc.
☐ Viviendo con alguien mas además de su familia en una casa/apartamento, pero su firma no esta en el contrato de renta
☐ Moviéndose de lugar en lugar en busca de una casa adecuada y económica debido a un aviso de desalojo u otro motivo.
☐ Asistencia de Renta/Huésped (T-BRA - Consejo de Acción Comunitaria, Centros de Recursos de la Mujer)
☐ En un sitio no asignado para dormir como un auto, parque o un campamento al aire libre
☐ Casa por abajo de los estándares de vivienda (problemas con la calefacción, eléctricos y/o plomería, o ausencia de baño y/o cocina)
☐ Otro (Explique por favor):
Domicilio de la residencia actual:
# de teléfono principal /mensaje:
Nombre del contacto para mensaje:
Personal
Escolar: Si la porción inferior de ésta forma es completada, no se requiere enviar prueba de residencia y los otros
documentos requeridos que son parte del proceso normal de inscripción y ésta forma deben ser enviados a:
Suzanne M. Stanton, Liaison
McKinney-Vento Education Program
Teléfono: (509) 663-8161ext.33330
FAX: (509) 663-3082
8/10/15-BL