Nombre: Apellido 1: Apellido 2: F. Nac.: Edad:

Nombre: Apellido 1: Apellido 2: F. Nac.: Edad:

Ed: 01/ Fecha: 17-02-2014
Nombre:
Apellido 1:
Apellido 2:
F. Nac.:
DÍAS:
14
15
16
21
Edad:
Herman*s:
22
SI
NO
Nº______
Domicilio:
C.P.:
Teléfono/Móvil:
Otro lugar de contacto:
Nombre:
Parentesco:
Nombre:
Teléfono:
Teléfono:
Móvil 1:
Móvil 1:
Móvil 2:
Móvil 2:
Parentesco:
Datos Generales:
Nombre del padre:
Nombre de la madre:
Situación familiar especial (padres separados, huérfan@, adoptad@,…)
Amigos/as en la actividad:
Centro Educativo al que asiste:
Nº de hermanos y orden que ocupa:
AUTORIZACIÓN:
Yo _____________________________________________ con DNI _________________,
autorizo como madre/padre/tutor/a de _________________________________________________, a
su participación en el CAMPAMENTO DE SEMANA SANTA 2014, para realizar las actividades, talleres y
juegos, dentro del proyecto lúdico-educativo que se llevará a cabo.
PROTECCIÓN DE DATOS:
Según lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal y debido a la importancia de los datos que se solicitan en este formulario
manifiesta que la entrega voluntaria de los datos personales solicitados en esta ficha supone el consentimiento para que OS ZAGALES D’ARAGÓN incorpore dichos datos a sus ficheros para
poder generar una base de datos de las personas que asistirán a la Ludoteca. El usuario tendrá derecho a oponerse a que sus datos sean grabados y a acceder a dicho fichero con el objeto de
modificar, corregir o cancelar total o parcialmente su contenido solo con solicitarlo por escrito de forma expresa en el domicilio social de OS ZAGALES D’ARAGÓN Calle Jose Luis Borau, 9
Local (50018) Zaragoza.
AUTORIZACIÓN DE IMAGEN:
AUTORIZO
NO AUTORIZO
A que mi hijo/a sea filmado y/o fotografiado por el personal educativo de la actividad y que haga uso de las
imágenes tomadas mediante la publicación en la Web, memorias de actividades o documentos informativos.
Zaragoza, ____ de ____________ de 201_
Firmado:
Ed: 01/ Fecha: 17-02-2014
DATOS MÉDICOS: (Adjuntar informes médicos necesarios)
¿Lleva algún tratamiento?
SI
NO
¿Cuál?
¿Sufre de incontinencia urinaria (enuresis)?
SI
NO
Observaciones:
Problemas en los pies
SI
NO
Observaciones: (pie plano, etc.)
Aparato dental
SI
NO
Observaciones:(fijo, nocturno, etc.)
Gafas
SI
NO
Observaciones: (en todo momento, para lejos, gotas,
etc.)
Problemas con alguna comida:
Intolerancias Alimenticias (Celiaquía, lactosa, huevo, etc.):
Alergias:
OBSERVACIONES:
AUTORIZACIÓN MÉDICA:
Autorizo a Os Zagales a tomar las decisiones médico-quirúrgicas en caso de que fuera necesario por
prescripción facultativa y no se hubiera localizado a los padres o tutores en ninguno de los teléfonos de contacto
aportados en el momento de hacer la ficha de inscripción.
De igual modo autorizo el traslado en vehículo particular hasta un hospital o centro de salud por necesidades
médicas.
Enterado de las condiciones que rigen la presente actividad, así como que Os Zagales y el Acuario de Zaragoza
NO SE RESPOSABILIZAN DE LOS PROBLEMAS QUE PUDIERAN SURGÍR POR LA OCULTACIÓN DE DATOS MÉDICOS O DE
CUALQUIER OTRO TIPO.
Firmo la presente en Zaragoza, a ________ de ________________ de 201_.
Firma:
QUEDO ENTERADO/A DE:
 Para tener reservada plaza en la actividad se debe de rellenar esta ficha y realizar el pago de
inscripción correspondiente.
 La devolución de importe de la matrícula podrá realizarse por la anulación de la actividad, causa
imputable a la organización o por renuncia escrita solicitada a través del correo electrónico:
[email protected], con al menos tres días de antelación al inicio de actividad.
 La organización podrá anular la actividad cuando no se alcance el número mínimo de participantes
en la misma. En este caso como hemos citado anteriormente se devolverá el importe.