instrucciones de la forma de inscripción

instrucciones de la forma de inscripción

Mercy Care Advantage
INSTRUCCIONES DE LA FORMA DE INSCRIPCIÓN
Para ser elegible a Mercy Care Advantage (HMO SNP), usted debe recibir ayuda médica de Medicaid por parte
del Estado de Arizona y tener las Partes A y B de Medicare y residir en el área aprobada de servicio. Para los
programas AHCCCS Acute o ALTCS Medicaid nuestra área de servicio incluye los condados Maricopa y Pima.
Para la División de Discapacidades del Desarrollo de Arizona nuestra área de servicio son los condados
Maricopa, Pima y Santa Cruz. Si usted pierde su elegibilidad, se requiere que Mercy Care Advantage dé por
terminada su cobertura.
SECCIÓN 1:
• Anote su Nombre (como esté escrito en su Tarjeta de Medicare), Fecha de Nacimiento, Domicilio
Permanente, y Número de Teléfono.
• Anote su Domicilio Postal sólo si su correo es entregado a un domicilio distinto.
• Si usted se mudó recientemente al área de servicio de Mercy Care Advantage, provea la fecha de su
mudanza.
• El Contacto de Emergencia es opcional.
SECCIÓN 2:
• Provea el número de identificación de Medicaid de su tarjeta de identificación de AHCCCS/ALTCS.
• Provea la información del seguro de salud de Medicare de su tarjeta de Medicare, o adjunte una copia de
su tarjeta de Medicare.
SECCIÓN 3:
• Por favor lea y responda todas las preguntas.
• Anote a su Proveedor de Cuidado Primario (PCP) – Consulte el Directorio de Proveedores/Farmacias de
Mercy Care Advantage. Si no selecciona a un PCP, nosotros le asignaremos a uno cerca de su hogar.
• Díganos si necesita información para los miembros en un idioma distinto a inglés (o en otro formato).
• Infórmenos cómo oyó sobre Mercy Care Advantage
SECCIÓN 4:
• Por favor llene esta sección si está haciendo su solicitud fuera del Periodo Anual de Elecciones
(octubre 15 a diciembre 7). Marque las casillas que sean aplicables a usted. Si nosotros necesitamos
información adicional, un representante le contactará.
SECCIÓN 5:
• Por favor lea la información importante con respecto a su empleador actual o cobertura sindical.
• Lea su acuerdo cuidadosamente; es importante que usted entienda sus derechos y responsabilidades
como miembro de Mercy Care Advantage.
• Firme y feche su solicitud.
H5580_13_582 CMS Aprobada en 10/12/2012
•
Representante Autorizado/a: Si usted tiene autorización legal para firmar a nombre de la persona
inscribiéndose, por favor provea su información de contacto en el área indicada e incluya una copia de la
documentación legal (ejem.: Carta Poder General Duradera o Tutela Legal).
Retorne su forma llena de inscripción en el sobre con el domicilio pre-impreso y porte pagado provisto. Si
tiene preguntas o necesita ayuda llenando esta forma, por favor llame al:
602-414-7630 ó al 1-866-571-5781 (TTY/TDD) 1-866-602-1982
Lunes a viernes de 8:00 am a 8:00 pm
H5580_13_582 CMS Aprobada en 10/12/2012