Hiperlipidemia y trasplante pulmonar

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Hiperlipidemia y trasplante - Ponencia
Hiperlipidemia y trasplante pulmonar
Antonio Román Broto
Hospital General Vall D’Hebron. Barcelona
INTRODUCCIÓN
La prevención de las enfermedades cardiovasculares es uno de los retos más importantes que tiene planteada la medicina moderna. La prevalencia de la cardiopatía isquémica es 6,4 veces más alta en la población no diabética portadora de un trasplante de órgano sólido que en la población general y, en la población de diabéticos trasplantados es 20,8 veces mayor
(1). Las enfermedades cardiovasculares en el postoperatorio del trasplante de un órgano pueden tener un
impacto en los resultados a largo plazo del trasplante.
Entre otros, el aumento de los lípidos en sangre, especialmente el colesterol LDL y los triglicéridos, se considera un factor de riesgo cardiovascular bien conocido. Los valores que se utilizan para definir hiperlipidemias son: más de 240 mg/dl de colesterol total en
suero, más de 130 mg/dl para el colesterol LDL y más
de 200 mg/dl para las cifras totales de triglicéridos. Un
paciente con una de estas cifras elevadas se considera
que presenta una hiperlipidemia. Alrededor del 15%
de la población general presenta algún tipo de hiperlipidemia ya sea primaria (5% población) o secundaria
asociada a enfermedades endocrinas, renales o hepáticas e inducida por alcohol o fármacos (10% de la población) (2,3).
INCIDENCIA
Estudios preoperatorios de trasplante
pulmonar
Los pacientes potencialmente candidatos a recibir
un trasplante pulmonar son pacientes con enfermedad
pulmonar crónica avanzada. Es bien conocido que la
morbilidad cardiovascular es multifactorial y que la
presencia de enfermedad coronaria en los pacientes a
los que se les realiza cirugía mayor en estas condiciones presenta el riesgo de un evento isquémico miocárdico intra o postoperatorio. Por ello, los candidatos
a trasplante pulmonar presentan unos riesgos cardiovasculares que han de ser sistemáticamente evaluados
y la contraindicación del trasplante en los pacientes
con una enfermedad coronaria significativa es una práctica habitual (4). En un estudio de una cohorte retrospectiva de 72 pacientes trasplantados (5) se observó
que el 66% de ellos presentaban un riesgo alto de enfermedad coronaria. Este riesgo venía definido por la
presencia de dos o más factores de riesgo cardiovascular. En este estudio, el 56% de los pacientes presentaron hipercolesterolemia y el 26% hipertensión arterial como factores de riesgo. Se pueden observar resultados similares en otros estudios (6). En la cirugía
de reducción de volumen pulmonar que evalúa pacientes con enfisema de similares características a los
candidatos a trasplante, un estudio (7) encontró que los
pacientes sin sospecha de enfermedad coronaria candidatos a esta intervención en los que se realiza coronariografía, el 15% de ellos tienen lesiones coronarias
significativas definidas por una estenosis igual o mayor del 70%. En este estudio se observan unos niveles
de colesterol mayores en el grupo de pacientes con enfermedad coronaria sin que existan diferencias respecto
a otros factores de riesgo. Estos resultados son equiparables a los obtenidos en la población candidata a
trasplante pulmonar (6).
Según los escasos estudios disponibles, la prevalencia de hiperlipidemia en la población candidata a trasplante pulmonar parece algo superior a la
que se da en la población general. Esto podría ex-
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plicarse porque se trata de una población que está
mayoritariamente entre los 40 y los 65 años y en la
que, además, la toma de corticosteroides de forma
continuada se da en una proporción alta de pacientes (8).
Estudios postoperatorios
La hiperlipidemia post-trasplante pulmonar, como
en otros órganos, se inicia típicamente en la fase de la
convalecencia tardía. A partir del segundo o tercer
mes, se pueden observar ya cifras patológicas de colesterol total o LDL y también triglicéridos. La prevalencia de la hiperlipidemia post-trasplante en el trasplante pulmonar no se conoce con exactitud. Según
los últimos datos del Registro de Trasplante Pulmonar de la ISHLT, la prevalencia de hiperlipidemia después del trasplante pulmonar se situaría en el 15% de
los adultos durante el primer año y llega al 43% en los
pacientes que viven cinco años (9). Estas cifras son
del 0,8% al año y del 1,7% a los cinco años en el trasplante pediátrico (10). El porcentaje de pacientes con
hiperlipidemia en el postoperatorio de un órgano sólido distinto del pulmón oscila entre el 22 y el 54% y,
en algunos casos, se han descrito prevalencias tan altas como el 63% en el trasplante renal y el 80% en alguna serie de trasplante cardiaco (1). En un estudio
(11) realizado en 36 trasplantes cardiopulmonares, el
14% presentaron colesterol LDL elevado y un 8,3%
presentó niveles de colesterol HDL bajos. En otro estudio (12) sobre 103 trasplantados pulmonares, el 80%
presentó niveles elevados de colesterol total, un 60%
niveles elevados de colesterol LDL y un 34% presentaba niveles elevados de triglicéridos. El seguimiento de estos pacientes a cinco años no evidenció problemas cardiovasculares mayores. Por último, existen
escasos datos sobre la repercusión de distintas pautas
de inmunosupresión en el trasplante pulmonar y el
desarrollo de hiperlipidemia en el post-trasplante. Treede y cols. (13) observaron que tras un año de trasplante el 50% de los pacientes que estaban tratándose con ciclosporina y el 27% de los que se trataban
con tacrolimus, necesitaban tratamiento con estatinas
por presentar hiperlipidemia. No exiten datos en el
trasplante pulmonar sobre hiperlipidemia post-trasplante en pacientes que reciben inmunosupresión con
sirolimus o everolimus.
REPERCUSIÓN CLÍNICA
La mayor parte de los estudios efectuados sobre lípidos en población trasplantada se han realizado en
trasplante renal o cardiaco y son escasos los datos en
el trasplante pulmonar. Incluso en estos grupos, la discusión sobre la trascendencia real sigue existiendo. De
hecho, la hiperlipidemia no ha demostrado de forma
convincente que acelere la pérdida del injerto, incremente el riesgo de eventos cardiovasculares o la mortalidad (14). Tampoco en el contexto del trasplante pulmonar queda clara la patogénesis y el significado de
estas anomalías. En contraste con los trasplantes renales o cardiacos, los receptores pulmonares, en virtud a su proceso de selección, presentan pocos eventos cardiovasculares en el postoperatorio. Además, debido a la limitada sobrevivencia, probablemente los
trasplantes pulmonares tienen pocas posibilidades de
presentar eventos cardiovasculares mayores, incluso
en el caso de desarrollar hiperlipidemia post-trasplante (15). Sin embargo, hemos de considerar que los pacientes que sobreviven al procedimiento sí que se van
ha beneficiar de un buen control de las cifras de lípidos en sangre. Muy recientemente un estudio de la Universidad de Pittsburg (16) comparó los resultados a largo plazo de 39 trasplantes pulmonares que recibieron
estatinas por presentar hiperlipidemia en el postoperatorio con 161 pacientes que no las recibieron en el
mismo periodo. Sorprendentemente, los autores hallaron una menor frecuencia de rechazo agudo en los
pacientes que recibieron estatinas (15,1 versus 25,6%
de las biopsias) y también de rechazo crónico (0 versus 37%). Además, observaron un número de células
totales, linfocitos y neutrófilos, obtenidos mediante lavado broncoalveolar, menor en el grupo tratado con
estatinas que en el control. También observaron en el
grupo de pacientes receptores de trasplante pulmonar
bilateral una mejor función pulmonar medida por espirometría. Por último, el dato más importante es que
el grupo de pacientes que tomaron estatinas presentó
una supervivencia del 91% a los seis años mientras que
la del grupo control fue tan sólo del 54%. Los autores
especulan sobre otros mecanismos diferentes del descenso de lípidos en sangre como los responsables de
este efecto beneficioso de las estatinas. Este estudio
deberá confirmarse con otros, pero representa una novedad muy importante que, de confirmarse, podría aña-
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En resumen, en el trasplante pulmonar aparece la
hiperlipidemia post-trasplante en un porcentaje notable de pacientes. Las implicaciones de este hecho a largo plazo en este grupo de pacientes son desconocidas.
El tratamiento con estatinas de cara a la mejora del perTRATAMIENTO
fil de lípidos de los pacientes debe ser evaluado meA pesar de la escasez de datos, la mayor parte de los diante ensayos clínicos adecuadamente diseñados. Es
clínicos que atienden a los pacientes trasplantados pul- posible que los efectos inmunomoduladores que pomonares les proponen a sus pacientes el tratamiento de seen las estatinas puedan tener un efecto beneficioso
la hiperlipidemia post-trasplante y los fármacos de pri- sobre los resultados del trasplante por mecanismos tomera elección, en este caso, son las estatinas. El efec- talmente independientes de los efectos del fármaco soto de las estatinas no es sólo sobre las cifras de lípidos bre las cifras de lípidos.
en sangre sino que presentan una variedad de efectos
celulares e inmunomoduladores no bien conocidos. El
BIBLIOGRAFÍA
tratamiento con estatinas de la hiperlipidemia post-trasplante ha demostrado beneficios en la sobrevivencia 1. Moore R, Hernández D, Valantine H. Calcineurin inhibitors and
del trasplante cardiaco (17,18). Sin embargo, estudios
post-transplant hyperlipidaemias. Drug Saf 2001; 24(10): 755efectuados en trasplante renal no han demostrado be766.
neficios claros, aparte del descenso de las cifras plas- 2. Pedersen TR, Wilhelmsen L, Faergeman O, Strandberg TE, Thormáticas de lípidos (23,24). Además, no están claros los
geirsson G, Troedsson L, et al. Follow-up study of patients ranmecanismos por los cuales las estatinas son beneficiodomized in the Scandinavian simvastatin survival study (4S) of
sas en el trasplante cardiaco. Por último, las estatinas
cholesterol lowering. Am J Cardiol 2000; 86(3): 257-262.
presentan algunos efectos secundarios que pueden ser 3. Gotto AM Jr., Whitney E, Stein EA, Shapiro DR, Clearfield M,
peligrosos en el caso del trasplante pulmonar (25,26).
Weis S, et al. Application of the National Cholesterol EducaEn una serie de 39 pacientes trasplantados pulmonares,
tion Program and joint European treatment criteria and clinitres precisaron parar el tratamiento con estatinas por
cal benefit in the Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Predolores musculares sin evidencia de otras alteraciones
vention Study (AFCAPS/TexCAPS). Eur Heart J 2000; 21(19):
(16). En este estudio, como se mencionó en el punto
1627-1633.
anterior, se observaron diferencias claras a favor de los 4. Maurer JR, Frost AE, Estenne M, Higenbottam T, Glanville AR.
pacientes que tomaron estatinas que vivieron más y preInternational guidelines for the selection of lung transplant cansentaron menos eventos inmunológicos y menor evididates. The International Society for Heart and Lung Transdencia de inflamación en el injerto, que se sabe está replantation, the American Thoracic Society, the American Solacionada con la aparición de rechazo crónico (27). Son
ciety of Transplant Physicians, the European Respiratory Soconocidos los efectos antiinflamatorios de las estatinas
ciety. Transplantation 1998; 66(7): 951-956.
que parecen bloquear la adhesión de los leucocitos a la 5. Kaza AK, Dietz JF, Kern JA, Jones DR, Robbins MK, Fiser SM,
célula endotelial (28) y suprimen algunas funciones de
et al. Coronary risk stratification in patients with end-stage lung
los linfocitos mediante la inhibición de algunas protedisease. J Heart Lung Transplant 2002; 21(3): 334-339.
asas (29). Estas acciones pueden representar la inhibi- 6. Monforte V, Roman A, Aviles B, Domingo E, Bravo C, Soler J,
ción de la adhesión y diapedesis de las células inflaet al. Coronary angiography in patients undergoing evaluation
matorias a través del endotelio, que es un mecanismo
for lung transplantation. Transplant Proc 2002; 34(1): 187.
muy importante para que las clonas de linfocitos acti- 7. Thurnheer R, Muntwyler J, Stammberger U, Bloch KE, Zollinvados puedan desencadenar los mecanismos de rechager A, Weder W, et al. Coronary artery disease in patients unzo (30). Por otra parte, estos fármacos también alteran
dergoing lung volume reduction surgery for emphysema. Chest
la producción de citoquinas (22), los mecanismos de
1997; 112(1): 122-128.
apoptosis (31) y disminuyen la respuesta citotóxica de 8. Park SJ, Nguyen DQ, Savik K, Hertz MI, Bolman RM, III. Prelas células natural killer y otros efectos sobre la reactransplant corticosteroid use and outcome in lung transplanción de fase aguda (17,32).
tation. J Heart Lung Transplant 2001; 20(3): 304-309.
dir el trasplante pulmonar a la lista de enfermedades
que se han beneficiado del tratamiento con estatinas
(17-22) y representaría una revolución en este campo.
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