SALVAMENTO DE EXTREMIDADES Introducción : la cirugía de

SALVAMENTO DE EXTREMIDADES Introducción : la cirugía de

SALVAMENTO DE EXTREMIDADES
Introducción : la cirugía de salvamento incluye varios procedimientos quirúrgicos que
buscan resecar un tumor maligno y reconstruir la extremidad con un aceptable resultado
oncológico, funcional y cosmético, en el pasado la mayoría de los sarcomas se trataban
con amputaciones .La recurrencia , la metástasis asociados al pobre pronostico frenaban
el progreso en el tratamiento. Este cambio fue apoyado por dos grandes desarrollos: una
quimioterapia efectiva y el avance en imágenes diagnósticas. Con lo que a la fecha de hoy
se considera que hasta el 85 % de los sarcomas en las extremidades son susceptibles de
salvamento.
Manejo inicial: para el salvamento se requiere coordinar una serie de eventos, desde la
primera evaluación del médico al paciente. Unas radiografías de buena calidad para
lesiones óseas, una resonancia en tumores de tejidos blandos, la remisión oportuna a un
centro calificado
Evaluación de las ayudas diagnósticas y exámenes de laboratorio por el ortopedista
oncólogo, quien determinara los diagnósticos diferenciales y la si hay necesidad de
exámenes más complejos. La biopsia no es parte inicial y usualmente es el último paso e
idealmente debe ser realizada por el cirujano que realizara el salvamento. Complicaciones
relacionadas con la biopsia pueden llevar a una amputación en una extremidad que de
otra manera se pudo haber salvado.
El próximo paso es la determinar si el tumor es agresivo o maligno e iniciar el estadiaje
y evaluación por un grupo multidisciplinario que incluirá ortopedista oncólogo, oncólogo
pediatra, oncólogo clínico, patólogo, radiólogo, psiquiatra, entre otros
Para sarcomas de hueso y tejidos blandos se requiere unas radiografías de buena calidad,
una resonancia de toda la extremidad para evaluar estructuras adyacentes estado de tejidos
vecinos, una tomografía de tórax, una Gammagrafía ósea y la biopsia de tumor.
El mejor lugar y método para realizar la biopsia es seleccionado por el equipo quirúrgico
y debe ser cuidadosamente planeado teniendo en cuenta la posibilidad del salvamento y
que todo el trayecto de la biopsia pueda ser resecado en procedimiento de salvamento
Estadiaje: con el resultado de la biopsia, el grado histológico es determinado y se pasa a
clasificar según la escala de Enneking
El tumor ya con su estadio, permite que el equipo de tratamiento pueda planear
quimioterapia preoperatorio y radioterapia que facilite la cirugía de salvamento
Educación al paciente: el tratamiento preoperatorio permite dar a conocer sobre su
enfermedad , pronostico , los riesgos y posibles soluciones quirúrgicas de salvamento al
paciente y su familia , el tratamiento por amputación durante todo el tiempo permanecerá
viable y también debe ser comentado y analizado , con esto al momento de realizar el
control local se espera la mayor colaboración del paciente .
Indicaciones de salvamento: cada paciente con un tumor maligno de la extremidad se
debe evaluar para un salvamento, si el tumor puede ser removido con un adecuado margen
y un resultado funcional y cosmético favorable. El margen que resulta en un bajo
porcentaje de recidiva y el resultado funcional y cosmético de la extremidad con una
mínima cantidad de dolor que permita las demandas de las actividades diarias , el
pronóstico del paciente puede ser un factor limitante y difícil de definir , en pacientes con
avanzada enfermedad pueden no beneficiarse de un salvamento de extremidad, aunque
en casos seleccionados se puede combinar el salvamento con la resección de la metástasis
, en pacientes con enfermedad no controlable la cirugía de salvamento se puede considerar
si se puede realizar con mínima morbilidad, y un rápido retorno funcional , logrando
aliviar el dolor, mejorar la calidad de vida y mantener intacta la imagen corporal
Contraindicaciones de salvamento de extremidad: error en la ubicación de la biopsia,
compromiso vascular mayor, compromiso de nervio motor mayor, fractura patológica.
Las cuales son relativas y dependen de todo el contexto
Otra evaluación es tomando cuatro componentes claves que serían hueso, vasos
sanguíneos, nervios y tejidos de cubrimiento; si hay uno o dos comprometidos y se puede
obtener un margen adecuado, se puede realizar el salvamento, si hay más de tres la opción
de salvamento es poco viable.
Resección quirúrgica y reconstrucción: la piedra angular del salvamento de extremidad
es completar la resección del tumor con un adecuado margen. Los márgenes son
intralesional, marginal, amplio y radical: margen intralesional macroscòpicamente hay
tumor residual, margen marginal solo se evidencia tumor microscópicamente, margen
amplio la disección es a través de tejido sano y fuera de la zona reactiva, margen radical
se reseca todo el compartimiento comprometido. Con un margen amplio se obtiene un
control mayor de 95% y un bajo porcentaje de recidivas
Después de completa resección, se pasa a reconstruir el defecto, evitando espacios
muertos, haciendo uso de megaprotesis, aloinjertos, aloprotesis etc.
Megaprotesis: sistema metálico y sintético que reemplaza la parte resecada y la
articulación proximal, sistemas modulares para fémur, tibia y humero permiten la
adaptación intraoperatoria, la prótesis se fija al hueso huésped con cemento
polimetilmetacrilato, que a su vez permite una rápida rehabilitación con apoyo inmediato
y estabilidad
Estos sistemas se pueden aflojar con el tiempo, producir debris por desgaste de las
superficies, la fijación de tendones a la megaprotesis puede limitar la fuerza o el arco de
movimiento
Aloinjertos los cuales pueden ser almacenadas a -80 grados indefinidamente, requieren
un riguroso control viral y bacteriológico, puede ser usado como intercalar reemplazando
un segmento diafisario y fijándolo al hueso con placas y o clavos intramedulares,
reemplazando superficies articulares como aloinjertos osteocondrales donde se utilizan
su cápsula y tendones para fijarlo al hueso huésped con su contraparte
Su función es más un espaciador biológico y grandes aloinjertos son susceptibles a
fracturas e infecciones, el cartílago articular sufre rápidamente cambios degenerativos, el
poyo es limitado el primer semestre.
Pueden realizarse combinaciones de aloinjertos y prótesis donde el aloinjerto provee un
stock óseo y sitio de inserción tendinosa y la prótesis proporciona una estabilidad y
funcionalidad articular
Aspectos funcionales y psicológicos: la funcionalidad esta en relación con la extensión
de la resección y la técnica de reconstrucción , los pacientes amputados tienen mayor
actividad pero la de ambulación es más limitada, amputados tienden a sentirse poco
atractivos , tener dificultades para relaciones personales y actividad sexual
1. Bacci G., Ferrari S., Osteosarcoma of the limb: amputation or limb
salvage in patients treated by neoadyuvant chemotherapy. J Bone Joint
Surg Br. 2002;84B:88-92.
2. Campanacci M., Enneking W. Bone and soft tissue tumors . Second
edition 1999: 463-557.
3. Dicaprio M., Friedlander G., Malignant bone tumors: limb sparing versus
amputation. J Am Acad Orthop Surg 2003 ;11:25-37
4. Dion N., Sim F., the use of allografts in musculoskeletal oncology J Bone
Joint Surg Am. 2002;84A:644-654
5. Lindner N., Ramm O., et al. Limb salvage and outcome of osteosarcoma.
Clin Orthop 1999; 358:83-89
6. Matsen S.,Malchow D., Correlations with patients of the result of lowerextremity amputation. J Bone Joint Surg Am. 2000; 82-A: 1089-1095
7. Nagarajan R., Neglia J. Lim salvage and amputation in survivors of
pediatric lower-extremity bone tumors: What are the long-term
implications?. J Clin Oncol. .2002;20:4493-4501.
8. Plotz W., Rechl H., Limb salvage with tumor endoprostheses for
malignant tumors of the knee. Clin Orthop.2002;405:207-215.