Spanish Patient Information 2016

Información De la Familia Del Niño
¿Quién está acompañando a este niño hoy?
Mama
Sobre Su Niño
Fecha: ____/____/____
Otro
¿Usted tiene custodia legal de este niño? Sí
Nombre De la Mama:
Circule si:
CALLE
APELLIDO
NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE
Edad _____
Fecha de Nacimiento:__/__/__
Dirección:
niño
niña
CALLE
ESTADO
No
MADRASTRA GUARDIAN
GUARDA
Dirección:
Nombre del Niño:
CIUDAD
Papá
CÓDIGO POSTAL
(
CIUDAD
)
TELÉFONO DE LA CASA
(
ESTADO
(
CÓDIGO POSTAL
)
TELÉFONO DEL TRABAJO
)
(
TELÉFONO CELULAR
)
EL OTRO TELÉFONO
Licencia de Conducir: ___________________________
SSN: __________________________
Fecha de Nacimiento: ___/___/____
Nombre Del Papá:
¿Como supo de nosotros?
Circle If:
PADRASTRO
GUARDIAN
Dirección:
CALLE
Información De Seguro Dental
Si es Tenncare circula el plan:
(
CIUDAD
)
(
TELÉFONO DE LA CASA
(
Seguro Social del niño: ______________
CÓDIGO POSTAL
)
TELÉFONO DEL TRABAJO
)
(
TELÉFONO CELULAR
Blue Care • Americhoice • Tenn Care Select
ESTADO
)
EL OTRO TELÉFONO
Licencia de Conducir: ________________________
SSN:________________________
Fecha de Nacimiento : ___/___/____
Persona financieramente responsable:___________
(
)
(
)
Seguro Dental Primario
Nombre:
Dirección:
TELÉFONO CASA
EL OTRO TELÉFONO
CALLE
CIUDAD
ESTADO
Numero de Grupo:
Teléfono: (
)
Seguró del empleador:
Nombre del Asegurado:
Seguro Social:
Fecha de Nacimiento:
CÓDIGO POSTAL
ID#:
/
/
Consentimiento Para Tratamiento/pago
La informacion que he dado esta a lo mas mejor possible de mi conocimiento. Entiendo que eso puede el abastecimiento de
la informacion incorrecta sea peligroso a la salud del nino. Entiendo que sera sostenido en la mas terminante de confianza,
y de ella es mi responsabilidad de informar a esta oficina de cualquieres cambios en el estado medico de mi nino/nina.
Autorizo a personal dental para realizar los servicios dentales necesarios a mi de menor importancia/nino/nina.
Firma del padre o guardian legal
Seguro Dental Secundario
Nombre:
Dirección:
CALLE
CIUDAD
ESTADO
Numero de Grupo:
Teléfono: (
)
Seguró del empleador:
Nombre del Asegurado:
Seguro Social:
Fecha de Nacimiento:
Fecha
Certifico que el paciente se cubre cerca seguro _____________________________________________Con y asigne
derectamente al Dr. Rowland o dentistas asociados del personal. Yo Entiendo que si tengo cobertura de seguro dental que
sera mi demanda sometido a mi portador como cortesia por el centro dental de los ninos. Yo tambien entiendo que soy
responsable de cualquiera co-pago, los de cualquiera co-pago, los deductibles o porcentajes que mi poliza de seguro no
cubre. Entiendo mas lejos eso si el llega a ser necesario para el centro dental de los ninos buscar ayuda en la coleccion de
mi cuenta excepcional, de que me sostendran responsable de cualquier honorario de agencia de coleccion, coste de la corte
y/o honorarios del abogado eso se puede incurrir en consecuentemente. Yo aotorizo a doctor a lanzar toda la informacion
necesaria para asegurar el pago de ventajas. Autorizo el uso de esta firma en todaas las sumisiones del seguro.
CÓDIGO POSTAL
ID#:
/
/
Firma del padre/guardian legal
Fecha
Informacion Reciente Dental Del Nino
Nombre del nino/nina:
Tiene su nino/nina una carie ahorita?
Si
No
Algun familiar tiene muchas caries?
Si
No
Ha tenido en el pasado caries su nino/nina?
Si
No
Hay alguna preocupacion reciante acercade la dentadura que quiere discutirconel
doctor?
Historial Reciente Del Nino
Doctor Del nino
Ciudad/Estado
Ha estado hospitalizado? Si No Porque/Donde/Cuando
Esta recibiendo alguna medicaciones o medicinas? Si No Nombres:
Alergico a:
HISTORIAL DE CUIDADO ORAL(cicule Si o No)
Ha tenido su nino/nina empastes dentales antes? Si
Fue el tratamiento (cicule uno):
facil
Fue usada alguna clase de sedacion?
Si No
Si usaron por favor circule que fue usado:
Oxido Nitroso
Demerol
Anestesia General
Otro:
Ha tenido su nino/nina alguna cirugia oral? Si No
Si sip or favor diganos cual fue la lesion
No
Valium
SIDA/HIV
ADHD
ADD
Autismo
Anemia
Asma
Vejiga
Cancer
Caries?
Existing restorations?
Frankel?
Crossbite?
Grooves?
Hygiene?
Other Issues?
Dolores de Cabeza
Desmayos
Problemas de Oir
Problemas del Corazon
Soplo de Corazon
Leucemia
Higado
Sarampion
Mononucleosis
Paperas
Fiebre Reumatica
Celula de Hoz Activa
Celula de Hoz
Sinusitis
De Habla
Tiroides
Tuberculosis
Ha tenido alguna enfermedad que no esta arriba (incluyendo embarazo)?
Relacion
Numero de Telefono
RECONOCIMIENTO DEL RECIBO DEL AVISO DE LAS PRÁCTICAS
DE LA AISLAMIENTO
* Usted puede rechazar firmar este reconocimiento *
He,
(Nombre del nino), recibido una copia del
aviso de esta oficina de las practicas de la aislamiento.
Por favor nombre de la impression:
Kool-aid
Otro:
Que colosinas come mass u nino/nina? (circule todas las que aplican):
Dulces Papitas Galletas Rollos de Fruta Vegetales Crudos Queso
PARA USO DE PERSONAL SOLAMENTE
Paralis Cerebral
Viruela
Corazon Congenito
Convulciones
Tardanza Desarrollo
Diabetes
Drogas/Alcohol
Epilepsia/Asimientos
Nombre
otros objectos
DIETA Y NUTRICION
Que bebida(s) toma mass u nino/nina? (circule todas las que aplican):
Leche
Jugo
Soda
Agua
Ponche
Que frecuente usa el hilo dental?
Pescado
Latex
En caso de una emergencia, a quien puedemos contractar (APARTE DEL PADRE)?
Hubieron algunas sugerencias?
CUIDADO ORAL
Que frecuente se capilla los dientes su nino/nina?
Penicilina
Codina
Acrilico
Tintes de Alimento
Anestecia Local
Medicinas para Dolores
Other
(Circule y ponga la fecha a todo lo que aplica)
Nombre del Orthodoncista:
Otro:
Aspirina
Metal
Antibioticos
Ha tenido el nino/nina algun historial o difficultad con alguno de lo siguiente?
dificil
Ha tenido su nino/nina algo de lo siguiente? (circule)
Absceso (harvir de las encias)
Afta
Dolor de diente
Mal olor de la boca
Ampollas de fiebre (Herpes labial)
HABITOS (circule todo lo que le aplica)
Chupar (circule todo lo que le aplica):
el dedo gordo otro dedo chupon
Rechina los dientes en la noche
Respira por la boca casi siempre
Tiene irratacion cronica alrededor de la boca
Ha visto a un orthodoncista?
Diganos cuando fue:
/
/
Telefono
Ultimo Examen Medico ____/____/____ esta el nino bajo cuidado medico? Si No
Firma:
Feche:
Para El Uso De la Oficina Solamente
We attempted to obtain written acknowledgement of receipt of our Notice of Privacy
Practices, but acknowledgement could not be obtained because:
___Individual refused to sign
___Communications barriers prohibited obtaining the acknowledgement
___An emergency situation prevented us from obtaining acknowledgement
___Other (Please Specify):
Children’s Dental Center of West Tennessee
3394 S. Houston Levee Rd. Germantown. TN. 38139
1684 Poplar Ave. Memphis, TN 38104
ACUERDO FINANCIERO
Yo entiendo que soy responsable por cualquier co-pago, deducible o porcentaje que mi
aseguranza medica no cubra en el momento de mi cita.
La persona que traiga al paciente es responsable por el pago de la cita. Nosotros no
aceptamos terceras personas financieramente responsables.
Yo también entiendo que si tengo un plan de seguro dental El Centro Dental de Niños de
Collierville va a submitir como cortesía mi reclamo de pago a la compañía de seguro
dental.
Yo entiendo que la mayoría de seguros dentales NO CUBREN EL 100%.
Los planes varían de compañía en compañía.
Le daremos un estimado de su plan de tratamiento antes de la cita. No sabemos todas las
limitaciones y degradaciones que cada plan puede tener. Nosotros sólo estamos
estimando los beneficios del seguro; usted es responsable del pago de cualquier cantidad
que el seguro no cubra, por cualquier razón.
Para su conveniencia, nosotros aceptamos pagos con:
Dinero en efectivo, Cheques, Visa, MasterCard, Discote y Care Credit.
En caso de que sea necesario para los El Centro Dental de Niños de Collierville en buscar
ayuda de la compañía de colección en mi factura pendiente, voy a ser responsable de
cualquier gasto de recaudación, costos de corte y / o honorarios de abogados en que
pueda incurrir como resultado. La colección de 33.3% será agregado a mi cuenta antes de
que se envíe a las colecciones.
Nombre del paciente: _____________________________________________________
Firma: ___________________________________ Fecha: _______________________
Children’s Dental Center of West Tennessee
3394 S. Houston Levee Rd. Germantown. TN 38139
1684 Poplar Ave. Memphis, TN 38104
CARTA DE PERMISO
Si usted necesita que alguien con excepción del guardián legal (es decir el padre) traiga a
su niño/niña, llene por favor la información abajo antes de firmar.
No podemos ver a su niño/niña en ausencia del guardián a menos que se complete lo
siguiente.
Yo (nombre del padre)_____________________________________________________
(número de teléfono del padre) ______________________________________________
Doy permiso a (nombre la persona a la que da permiso) __________________________
El número de teléfono de la persona que va a traer mí hijo(a) es: ___________________
De llevar a mi niño/ niña (nombre del niño/ niña) _______________________________.
Le doy permiso de llevar a mi hijo(a) a su oficina sin mi presencia. Esta carta da el
permiso a cualquier doctor/personal en esta oficina que termine o haga un examen,
limpieza, fluoruro, radiografías y discutir cualquier tratamiento dental futuro con la
persona ya mencionada.
Sin embargo, cualquier tratamiento dental tiene que haber sido explicado y haber sido
firmado por el guardián legal y pagado antes de que el tratamiento dental pueda ser
administrado. La persona que trae al paciente tiene que estar con él / ella siempre. No
permitimos que deje a su hija / hijo solo.
Si hay alguna otra persona que le gustaría que trajera a su hijo(a) a la oficina dental de
niños por favor asegúrese de escribir los nombres en la parte de abajo.
Nombre y teléfono de la persona autorizada
Relación con su hijo(a)
______________________________________________
_________________________________
______________________________________________
_________________________________
______________________________________________
_________________________________
______________________________________________
_________________________________
______________________________________________
_________________________________
Nombre del paciente: _____________________________________________________
________________________________________
Firma del Padre / Guardián
________________________________________
Fecha
Children’s Dental Center of West Tennessee
3394 S. Houston Levee Rd. Germantown. TN 38139
1684 Poplar Ave. Memphis, TN 38104
POLIZA DE CANCELACION
Apreciamos a usted y a su familia por venir a nuestra oficina. Nos esforzamos muy duro
para darle a su niño/niña el mejor tratamiento dental disponible.
Nos aseguramos de que cada niño/niña reciba el tratamiento adecuado, es importante que
nuestra oficina siempre tenga números y direcciones actuales.
Es necesario que confirmemos todas las citas con el padre que trae al paciente.
Nuestra oficina le llamara de 1 a 2 días antes para confirmar su cita.
En caso que no nos comuniquemos porque su teléfono no sirva, tenemos el derecho de
cancelar su cita. Si usted necesita cambiar la hora o cancelar una cita, por favor de a
nuestra oficina 24 horas de aviso en todas las limpiezas y citas dentales de tratamiento.
Requerimos un aviso de 3 días de la cancelación para todas las citas de la sedación y
todos los casos del hospital, tienen que ser 7 días por adelantado. Usted puede dejar un
mensaje en (901) 861-9668) 24 horas al día.
Si usted falta a dos citas sin notificarle a nuestra oficina, reservamos el derecho de
cobrarle un honorario de la cita de $50.00 o de no recibir a la familia en la clínica.
Todos los honorarios tienen que ser pagados para poder hacer otra cita.
Limite por favor a miembros de la familia que acompañen a su niño/niña y a otra persona
si es posible. Gracias por su entendimiento.
Nombre del niño/niña: ____________________________________________________
Firma del padre/ Guardián: ___________________________
Fecha: ____________