DATOS PERSONALES COMO APARECEN EN LA CEDULA DE

DATOS PERSONALES COMO APARECEN EN LA CEDULA DE

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
Embajada en los Emiratos Árabes Unidos
P.O. Box 60925 Abu Dhabi EAU
Tel (971) 2- 445-2240. Fax: (971) 2-443-6621
Email: [email protected]
PLANILLA DE SOLICITUD DE PASAPORTE O PRORROGA
Para uso de la Sección Consular
FECHA:
/
Día
EXPEDIENTE No.:________________________________
/_
Mes
Año
PASAPORTE EXPEDIDO TROQUEL
FECHA DE VENCIMIENTO
DATOS PERSONALES COMO APARECEN EN LA CEDULA DE IDENTIDAD:
PRIMER APELLIDO
FECHA:
Día
SEGUNDO APELLIDO
PRIMER NOMBRE:
SEGUNDO NOMBRE:
NACIONALIDAD VENEZOLANA :
DATOS DEL NACIMIENTO:
Mes
Año
ORIGINARIA (
LUGAR (Ciudad/Estado):
)
ADQUIRIDA (
)
GACETA OFICIAL* No
DE FECHA:________________
PAÍS:
(*) Debe presentar copia de la referida Gaceta
CEDULA DE IDENTIDAD Nº:
ESTADO CIVIL
EDAD
OCUPACIÓN
PROFESIÓN
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN EN LOS EMIRATOS:
TELÉFONO:
E- MAIL:
DIRECCIÓN EN VENEZUELA:
TELÉFONO:
DATOS DEL PASAPORTE:
MOTIVO DE LA SOLICITUD:
Expedición ( )
Renovación ( )
Robo ( )
Extravío ( )
NUMERO TROQUEL/SERIAL:
LUGAR DE EXPEDICIÓN:
TIPO DE VISA QUE POSEE
FECHA DE EXPEDICIÓN:
FECHA DE VENCIMIENTO
Otro ( )
FECHA DE VENCIMIENTO
ES RESIDENTE LEGAL EN LOS EMIRATOS?
NO ( )EN TRAMITE ( ) OTRO ( )
SI ( )
SEÑAS PERSONALES:
FORMA DEL ROSTRO:
COLOR DE LOS OJOS:
COLOR DEL CABELLO:
SEÑAS PARTICULARES VISIBLES:
EN CASO DE EMERGENCIA NOTIFICAR A (Esta información se transcribe directamente en el pasaporte):
NOMBRE Y APELLIDO:
DIRECCIÓN:
TELÉFONO:
Bajo Juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud.
FIRMA DEL INTERESADO:
_____________________________________
Observaciones (SOLO PARA EL USO DEL CONSULADO)