industriales no peligrosos para

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE TRATAMIENTO
Y/O DISPOSICIÓN FINAL DE RESIDUOS SÓLIDOS
INDUSTRIALES NO PELIGROSOS PARA
GENERADORES
(Art. 19 D S 594/99)
www.asrm.cl
1. IDENTIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD GENERADORA:
Nombre y/o Razón Social (Persona natural o Jurídica)
R.U.T
CIIU
(Clasificador Industrial Internacional Uniforme de la Actividad Económica
DIRECCIÓN
COMUNA
E-MAIL
TELEFONO
GIRO Y DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD
¿Cuenta con Informe Sanitario o Autorización?
FAX
N° TRABAJADORES DE LA EMPRESA
SI
Indicar N° Resolución y Fecha:
Si su respuesta anterior es NO ¿ Su solicitud esta en tramite? SI
NO
Indicar N° de Ingreso y Fecha
NO
2. ANTECEDENTES DEL REPRESENTANTE LEGAL
NOMBRE:
DIRECCIÓN:
R.U.T.
TELÉFONO
COMUNA
3. DESCRIPCIÓN DE LOS RESIDUOS
3.1- Residuos sólidos INDUSTRIALES ASIMILABLES A DOMESTICOS
Sí el residuo generado corresponde a: Papeles y cartones, plásticos (polietilenos, restos de PVC.), textiles (hilos,
géneros), alambres, fierros, latas, acero, aluminio, cobre, bronce, viruta metálica, tubos, pernos, espumas, maderas
(aserrín, virutas, polvos, palos, listones, pallets, despuntes, etc.), huaipe seco sin restos de aceites, libre de solventes y
separado del papel, envases que no contuvieron sustancias peligrosas, neumáticos o cauchos chispeados o trazados u
otros, y es generado en una cantidad máxima que no supera los 224 Kg/mes o 1600 Lt/mes, INDIQUE CUALES SON
TIPO DE RESIDUO
CARACTERÍSTICAS
(*) Destino 1. Recolección Municipal
CANTIDAD GENERADA
(kg, ton,lt,m3)
PERIODICIDAD
2. Venta o donación a terceros
DESTINO
AUTORIZADO (*)
3. Otro, especifique
3.2 Residuos Sólidos INDUSTRIALES
Se adjunta un listado de residuos sólidos industriales INDIQUE CUALES
TIPO DE RESIDUO
CARACTERÍSTICAS
CANTIDAD GENERADA
(kg, ton,lt,m3)
PERIODICIDAD
DESTINO
AUTORIZADO (*)
4. ANTECEDENTES DE LAS EMPRESAS TRANSPORTISTAS
NOMBRE DE LA EMPRESA TRANSPORTISTA
RUT
FONO
FAX
E-MAIL
DIRECCIÓN
COMUNA
¿CUENTA CON AUTORIZACIÓN SANITARIA PARA EL TRANSPORTE DE RESIDUOS?
RESOLUCIÓN N° Y FECHA
SI
NO
5. ANTECEDENTES DE LA O LAS EMPRESAS DESTINATARIAS
NOMBRE
N° RESOLUCIÓN
AUTORIZACIÓN
SEREMI DE SALUD
RUT
6. ANTECEDENTES ENTREGADOS
DOCUMENTO ENTREGADO
DIRECCIÓN
FONO
E-MAIL
USO SEREMI SALUD
V° B° Documentos
NOTAS IMPORTANTES
1. Esta solicitud, en conjunto con los antecedentes correspondientes, debera ser entregada en la oficina de atención
del Usuario de la Seremi de Salud. (Av. Bulnes 194, Santiago, en horario de 9:00 a 13:30 de lunes a jueves y los
Viernes de 9:00 a 13:00.
2. Esta Seremi de Salud, se reserva el derecho de solicitar mayores antecedentes en caso necesario.
3. Los datos aquí vertidos deberán ser fidedignos y deberán declararse la totalidad de los residuos generados por su
actividad, bajo apercibimiento legal
SDPT.
FIRMA REPRESENTANTE LEGAL
--------------------------------------Firma Funcionario
Oficina De Atención Al Usuario