de Venta con Receta 2016

Transcripción

Su Lista de Medicamentos
de Venta con Receta
2016
Fecha de Vigencia: julio 1, 2016
Oxford New York y New Jersey: Traditional de Tres Niveles
Importante: Este documento contiene información sobre los medicamentos que
se recetan con frecuencia.
Para obtener más información:
Llámenos al número de teléfono gratuito que se encuentra en su tarjeta de
identificación del plan de salud. Los usuarios de TTY deben marcar 711.
Si necesita ayuda en español, llame al número de teléfono que se encuentra
en su tarjeta de identificación,
1-800-303-6719,
1-888-201-4746, or the phone number on your
ID card for help in English and other languages.
Visite oxfordhealth.com, haga clic en la pestaña “Pharmacies &
1
Prescriptions” (Farmacias y Recetas) y luego en “Online Pharmacy”
(Farmacia en Línea) para iniciar sesión en el sitio de internet de OptumRx1 y:
• Encuentre una farmacia de venta al por menor participante por código postal.
• Busque posibles alternativas de medicamentos de menor costo.
• Compare precios y opciones de medicamentos.
La Farmacia OptumRx es el administrador de su plan de beneficios farmacéuticos de Oxford.
1
Su Lista de Medicamentos de Venta con Receta
Esta Lista de Medicamentos de Venta con Receta (Prescription Drug List, PDL) detalla los medicamentos
que se recetan con más frecuencia para ciertas condiciones y los organiza en niveles de costo, también
conocidos simplemente como niveles. Una parte importante de la Lista de Medicamentos de Venta con Receta
es que le ofrece alternativas para que usted y su médico puedan elegir el mejor tratamiento para usted.
Visite oxfordhealth.com para obtener información sobre
medicamentos
Dado que la Lista de Medicamentos de Venta con Receta puede actualizarse, le recomendamos que visite
nuestro sitio de internet, oxfordhealth.com. Este sitio de internet es la mejor fuente para tener acceso a
información actualizada sobre los medicamentos que cubre su beneficio farmacéutico, posibles opciones
de menor costo y comparaciones de precios.
2
Índice
Niveles y costos de medicamentos . . . . . . 5
Sistema Gastrointestinal
Antiácidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Náuseas/Vómitos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Otros Usos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Programas y Límites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Medicamentos por categoría . . . . . . . . . . . 10
Antiinfecciosos
Antibióticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Antimicóticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Antivirales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Hepatitis C. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
VIH/SIDA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Infertilidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Cáncer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Enfermedades Cardiovasculares/
Cardíacas
Tratamiento de Coagulación . . . . . . . . . . . . . . . . .
Presión Arterial Alta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Colesterol Alto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Otros Usos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11
11
12
12
Sistema Nervioso Central
Trastorno por Déficit de Atención . . . . . . . . . . . .
Depresión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Migraña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Esclerosis Múltiple . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Otros Usos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sedantes/Hipnóticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Convulsiones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
13
13
13
14
14
14
Condiciones Inflamatorias: Artritis
Reumatoide, Enfermedad de Crohn,
Psoriasis, Colitis Ulcerosa. . . . . . . . . . . . . . . 19
Salud del Hombre
Disfunción Eréctil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Próstata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Tratamiento con Testosterona. . . . . . . . . . . . . . . . 19
Varios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Sistema Musculoesquelético
Osteoporosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Otros Usos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Analgésicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Vejiga Hiperactiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Sistema Respiratorio
Alergias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Asma/EPOC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Hipertensión Arterial Pulmonar . . . . . . . . . . . . . . 22
Dermatología. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Diabetes/Sistema Endocrino
Monitoreo de Glucosa en Sangre . . . . . . . . . . . . 15
Insulinodependiente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
No Insulinodependiente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Dejar de Fumar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Trasplante. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Sistema Endocrino
Hormona del Crecimiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Otros Usos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Reemplazo de la Hormona Tiroidea . . . . . . . . . . 17
Vitaminas/Electrolitos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Salud de la Mujer
Anticonceptivos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Reemplazo Hormonal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Varios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vitaminas Prenatales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Condiciones de los Ojos
Alergias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Antibióticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Glaucoma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
23
24
24
24
Índice Alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
3
4
Queremos ayudarle a comprender mejor sus opciones
de medicamentos.
Su beneficio farmacéutico ofrece flexibilidad y la oportunidad de decidir cuál es el
medicamento adecuado para usted. Para ayudarle a aprovechar al máximo su beneficio
farmacéutico, hemos incluido algunas de las preguntas más frecuentes sobre la Lista de
Medicamentos de Venta con Receta (PDL).
¿Qué es una Lista de Medicamentos de Venta con
Receta (PDL)?
Este documento es una lista de los medicamentos que se recetan con frecuencia. La lista incluye
medicamentos de venta con receta genéricos y de marca registrada que están aprobados por la
Administración de Drogas y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) de los Estados Unidos.
Los medicamentos están ordenados por clases o categorías comunes. Se encuentran en niveles de costo,
conocidos simplemente como niveles.
Nota: En caso de diferencias entre esta Lista de Medicamentos de Venta con Receta y los documentos
de su plan de salud, regirán estos últimos. La Lista de Medicamentos de Venta con Receta no es una lista
completa de medicamentos, y quizás no todos los medicamentos de la lista estén cubiertos por su plan.
Para saber qué medicamentos cubre su plan, consulte los documentos del plan de salud que le proporcionó
la empresa para la cual trabaja o el plan de salud. También puede iniciar sesión en oxfordhealth.com o
llamarnos al número de teléfono gratuito que se encuentra en su tarjeta de identificación del plan de
salud para obtener más información.
¿Cómo uso mi Lista de Medicamentos de Venta con Receta?
Lleve esta guía cuando visite a su médico. Cuando elijan un medicamento, usted y su médico deben
consultar la Lista de Medicamentos de Venta con Receta. Les ayudará a elegir los medicamentos de
venta con receta más eficientes en costo. Esta guía indica si un medicamento es genérico o de marca
registrada, y si se aplican programas especiales. Está organizada por condiciones médicas comunes.
Los medicamentos aparecen en orden alfabético.
Si su medicamento no se encuentra en esta guía, visite oxfordhealth.com o llámenos al número de
teléfono gratuito que se encuentra en su tarjeta de identificación del plan de salud. Los usuarios de
TTY deben marcar 711.
5
¿Qué son los niveles?
Los niveles son las diferentes categorías de costos que usted paga por un medicamento. Cada nivel tiene
asignado un costo, que está determinado por la empresa para la cual trabaja o su plan de salud. Este costo
es la cantidad que usted deberá pagar cuando surta una receta. Los medicamentos del Nivel 1 son sus
opciones de costo más bajo. Si su medicamento está asignado al Nivel 2 o 3, busque si hay una opción
disponible en el Nivel 1. Hable sobre estas opciones con su médico.
Para averiguar los costos específicos de su plan de farmacia, consulte los documentos de su plan de salud.
$
Nivel
Incluye
Consejos Útiles
Nivel 1
Costo más Bajo
Medicamentos de menor costo.
También están incluidos
algunos medicamentos
genéricos y de marca
registrada.
Use medicamentos del Nivel 1
para que sus costos de
desembolso personal sean los
más bajos.
Nivel 2
Costo Medio
Medicamentos de marca
registrada preferidos.
Use medicamentos del
Nivel 2, en lugar del Nivel 3,
para reducir sus costos de
desembolso personal.
Nivel 3
Costo más Alto
Principalmente medicamentos
de marca registrada de mayor
costo así como medicamentos
genéricos selectos.
Muchos medicamentos del
Nivel 3 tienen opciones de menor
costo en el Nivel 1 o 2. Pregúntele
a su médico si podrían ser
adecuados para usted.
Nota: Algunos planes pueden tener dos o cuatro niveles, mientras que otros tal vez no tengan ninguno.
Si tiene un plan de salud con deducible alto, es posible que los niveles de costo se apliquen una vez
que usted alcance su deducible. Para obtener más información sobre su plan de salud, consulte los
documentos del plan y de la inscripción en oxfordhealth.com o llámenos al número de teléfono gratuito
que se encuentra en su tarjeta de identificación del plan de salud.
¿Cuándo cambia la Lista de Medicamentos de Venta
con Receta?
• Los medicamentos pueden pasar a un nivel inferior en cualquier momento.
• Los medicamentos pueden subir de nivel fuera del ciclo cuando el medicamento terapéuticamente
equivalente se asigna a un nivel igual o inferior que el medicamento del nivel superior.
• Los medicamentos pueden pasar a un nivel superior en enero 1.
• Los medicamentos pueden quedar excluidos de la cobertura en enero 1 o en julio 1.
Cuando un medicamento cambia de nivel, quizás usted deba pagar una cantidad diferente por ese medicamento.
Para obtener la lista más actualizada, llámenos al número de teléfono gratuito que se encuentra en su
tarjeta de identificación del plan de salud.
6
Programas y Límites
Algunos medicamentos están marcados con letras. Las letras se refieren a nuestros programas de beneficios
farmacéuticos. Su plan de salud determina de qué manera estos medicamentos están cubiertos en su caso.
DSP
E
Podría estar excluido de la cobertura o estar sujeto a autorización previa y/o
a la prueba/el fracaso de otro(s) medicamento(s). Las opciones de menor costo
están disponibles y cubiertas.
H
Health Care Reform Preventive (Beneficio Preventivo, Reforma del Cuidado
de la Salud): Este medicamento forma parte de un beneficio preventivo establecido
por la Reforma del Cuidado de la Salud y es posible que esté disponible sin costo
adicional para usted.
MC
Multiple Copay (Copago Múltiple): En el paquete se incluye más del valor de un
mes de medicamentos y por eso se aplica un copago adicional.
PA
Se requiere certificación previa (a veces llamada autorización previa)2:
Su médico debe proporcionarnos información adicional para determinar la cobertura.
RS
Refill and Save Program (Programa para Resurtir y Ahorrar): Ahorre dinero en su
copago cuando resurta su receta a tiempo, según lo recetado. La elegibilidad para el
programa puede variar.
SDP
2
Designated Specialty Program (Programa de Farmacia Especializada
Designada): Los medicamentos especializados se deben surtir en una farmacia
especializada designada para recibir la cobertura de la red. Para obtener más
información, llámenos al número de teléfono gratuito que se encuentra en su tarjeta
de identificación del plan de salud o al 1-888-739-5820.
Select Designated Pharmacy (Farmacia Designada Selecta): Debe usar un
medicamento de menor costo de una farmacia de venta al por menor o transferir
el medicamento afectado a la farmacia de servicio por correo para que tenga la
cobertura dentro la red.
SL
Supply Limit (Límite de Suministro): Cantidad de medicamento cubierto por
copago o en un período específico.
ST
Step Therapy (Terapia Escalonada) (Primer Comienzo): Se requiere probar un
medicamento de menor costo antes de que se cubra un medicamento de mayor costo.
Según su beneficio, es posible que usted tenga requisitos de notificación o de necesidad por razones médicas para
determinados medicamentos.
Para obtener más información sobre un programa farmacéutico o para averiguar si se aplica a su caso,
visite oxfordhealth.com o llámenos al número de teléfono gratuito que se encuentra en su tarjeta de
identificación del plan de salud. Los usuarios de TTY deben marcar 711.
¿Por qué algunos medicamentos están excluidos de
la cobertura?
Un medicamento puede quedar excluido de la cobertura de su beneficio farmacéutico cuando actúa de
manera igual o similar a la de otro medicamento de venta con receta o medicamento sin receta o de venta
libre3. Es posible que haya otras opciones de medicamentos disponibles.
7
¿Debo hablar con mi médico de los medicamentos
sin receta?
Posiblemente un medicamento sin receta sea el tratamiento correcto para algunas condiciones. Hable con
su médico sobre las opciones disponibles de medicamentos sin receta.
¿Cuál es la diferencia entre los medicamentos de marca
registrada y los genéricos?
Los medicamentos genéricos contienen los mismos ingredientes activos (lo que hace que el medicamento
actúe) que los medicamentos de marca registrada, pero con frecuencia cuestan menos. Una vez que venza la
patente de un medicamento de marca registrada, la FDA puede aprobar una versión genérica con los mismos
ingredientes activos. Estos tipos de medicamentos se conocen como medicamentos genéricos. Algunas veces,
la misma compañía que fabrica el medicamento de marca registrada también hace la versión genérica.
¿Es un medicamento genérico o de marca registrada?
En la Lista de Medicamentos de Venta con Receta, los medicamentos de marca registrada aparecen en
negrita (por ejemplo, Crestor) y los medicamentos genéricos están en texto normal (por ejemplo, Simvastatin).
¿Qué hago si mi médico extiende una receta para un
medicamento de marca registrada?
La próxima vez que su médico le dé una receta para un medicamento de marca registrada, pregunte si
existe un equivalente genérico o una opción en un nivel más bajo, y si ese medicamento alternativo sería
adecuado para usted. Por lo general, aunque no siempre, los medicamentos genéricos son su opción de
costo más bajo. En algunos planes de salud, si se receta un medicamento de marca registrada y hay un
medicamento genérico disponible, su parte del costo podría ser el copago MÁS la diferencia de costo entre
el medicamento de marca registrada y el equivalente genérico. Visite oxfordhealth.com para estar seguro.
¿Está tomando un medicamento especializado?
Los medicamentos especializados son de alto costo y se pueden usar para tratar condiciones
raras o complejas. En la mayoría de los planes, estos medicamentos son administrados a través
del Specialty Pharmacy Program (Programa de Farmacias Especializadas)4. Aproveche el apoyo
personalizado, diseñado para ayudarle a obtener el máximo beneficio de su plan de tratamiento.
Visite UHCSpecialtyRx.com o llame al número de teléfono gratuito que se encuentra en su tarjeta de
identificación del plan de salud para obtener más información.
Tenga en cuenta que no todos los medicamentos especializados aparecen en esta lista. Si usted está
tomando un medicamento especializado que se encuentra en el Nivel 3, llámenos al número de teléfono
gratuito que se encuentra en su tarjeta de identificación del plan de salud para hablar con un farmacéutico
que le ayude a encontrar opciones de menor costo o un programa de asistencia financiera.
3
Esto no se aplica a los planes emitidos en New Jersey. En los planes de New York, un medicamento de venta con
receta que es terapéuticamente equivalente a un medicamento sin receta podría estar cubierto si se determina que es
médicamente necesario.
No todos los planes exigen que se use la red de farmacias especializadas. Para determinar si el uso de la red
de farmacias especializadas es obligatorio como parte de su plan, consulte su Cláusula Adicional de la Lista de
Medicamentos de Venta con Receta.
4
8
¿Qué es el Programa Mail Service Member Select?
Es posible que su plan incluya un programa de envío a domicilio llamado Mail Service Member Select,
que lo alienta a usar la Farmacia de Servicio por Correo OptumRx® para obtener los medicamentos que
toma con regularidad. Si elige el envío a domicilio, podrá administrar mejor los medicamentos que toma
con regularidad y ahorrar tiempo y dinero.
Usted puede confirmar su inscripción en la Farmacia de Servicio por Correo OptumRx o puede cancelar
su inscripción en el servicio por correo y continuar surtiendo sus medicamentos de mantenimiento
en una farmacia de venta al por menor. Puede obtener hasta dos surtidos en una farmacia de venta al
por menor antes de tener que tomar una decisión. Sin embargo, tenga en cuenta que debe decidir si se
inscribirá o no en el programa Mail Service Member Select.
Si no hace nada y sigue surtiendo sus medicamentos en una farmacia de venta al por menor, es posible que
tenga que pagar más por su medicamento hasta que tome una decisión y entre en acción. Debe confirmar
su decisión todos los años. Para obtener más información, puede iniciar sesión en oxfordhealth.com o
llamarnos al número de teléfono gratuito que se encuentra en su tarjeta de identificación del plan de salud.
¿Cómo obtengo información actualizada sobre mi
beneficio farmacéutico?
Dado que la Lista de Medicamentos de Venta con Receta puede actualizarse durante el año de su plan,
le recomendamos que visite oxfordhealth.com o que nos llame al número de teléfono gratuito que se
encuentra en su tarjeta de identificación del plan de salud para obtener la información más actualizada.
Para obtener más información
Llámenos al número de teléfono gratuito que se encuentra en su tarjeta de identificación
del plan de salud. Los usuarios de TTY deben marcar 711. Si necesita ayuda en
español, llame al número de teléfono que se encuentra en su tarjeta de identificación,
1-800-303-6719,
1-888-201-4746,
or the phone number on your ID card for help in English and other languages.
O bien, visite oxfordhealth.com.
En ciertos documentos, la Lista de Medicamentos de Venta con Receta (PDL) recibió el nombre de Lista de Medicamentos
Preferidos (PDL). Este cambio en términos no afecta su cobertura de beneficios.
Para facilitar la consulta, esta Lista de Medicamentos de Venta con Receta divide los medicamentos en categorías según
condiciones terapéuticas comunes. Estas categorías no determinan la cobertura del medicamento para su condición.
Su plan de salud determina la cobertura de estos medicamentos.
9
Nombre del
Medicamento
Nivel Requisitos y
Límites
Nombre del
Medicamento
Ofloxacin Comprimidos
Oracea
Penicillin V Potassium
Comprimidos
Solodyn
SulfamethoxazoleTrimethoprim Comprimidos
Suprax Capsule,
Chewable Tablet,
Tablet
Antiinfecciosos: Antibióticos
Amoxicillin Cápsulas,
Comprimidos Masticables
Amoxicillin/Potassium
Clavulanate Comprimidos
Masticables, Comprimidos
Azithromycin Comprimidos
Cefadroxil Cápsulas,
Comprimidos
Cefdinir Cápsulas
Cefixime Suspensión
Cefprozil Comprimidos
Cefuroxime Comprimidos
Cephalexin Cápsulas
Ciprofloxacin Comprimidos
Clarithromycin Comprimidos
Clindamycin Cápsulas
Dificid
Doryx
Doxycycline Hyclate
50, 100 mg Cápsulas,
Comprimidos
Doxycycline Monohydrate
50, 100 mg Cápsulas
Levofloxacin Comprimidos
Metronidazole Comprimidos
Minocycline Cápsulas,
Comprimidos
Moxifloxacin Comprimidos
Nitrofurantoin Cápsulas
Nitrofurantoin
Macrocrystal Cápsulas
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
3
Nivel Requisitos y
Límites
1
3
1
3
1
3
Antiinfecciosos: Antimicóticos
Cresemba
Econazole Crema
Fluconazole Comprimidos
Itraconazole Cápsulas
Ketoconazole Crema
Noxafil Tablet,
Suspension
Nystatin Crema, Ungüento
Terbinafine Comprimidos
SL
E
1
3
1
1
1
1
SL
SL
SL
2
1
1
SL
Antiinfecciosos: Antivirales
Acyclovir Ungüento
Acyclovir Comprimidos
Famciclovir Comprimidos
Tamiflu
Valacyclovir Comprimidos
Valaganciclovir
Zovirax Cream
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
3
PA, SL, ST
SL
SL
SL
E, SL
1
Letra en negrita = Medicamento de
marca registrada
[Texto normal = Medicamento genérico]
DSP = Designated Specialty Program
E = Puede estar excluido de la cobertura
H = Beneficio Preventivo, Reforma del
Cuidado de la Salud
MC = Copago Múltiple
PA = Se requiere certificación previa (a veces llamada
autorización previa)
RS = Podría ser elegible para el Refill and Save Program
SDP = Farmacia Designada Selecta
SL = Límite de Suministro
ST = Step Therapy (Terapia Escalonada) (Primer Comienzo)
10
Nombre del
Medicamento
Nivel Requisitos y
Límites
Nombre del
Medicamento
Benicar HCT
Bidil
Bisoprolol
BisoprololHydrochlorothiazide
Bystolic
Cartia XT
Carvedilol
Chlorthalidone
Clonidine Comprimidos
Diltiazem CD 24 Horas
Diltiazem Cápsulas de
Liberación Sostenida
Diltiazem Comprimidos de
Doxazosin
Dutoprol
Edarbi
Edarbyclor
Enalapril
Furosemide
Guanfacine
Hydralazine
Hydrochlorothiazide
Irbesartan
Labetalol
Lisinopril
LisinoprilHydrochlorothiazide
Losartan
LosartanHydrochlorothiazide
Metoprolol Succinate
50, 100, 200 mg
Metoprolol Tartrate
Nadolol
Nifedipine
Liberación Prolongada
Propranolol Cápsulas de
Propranolol Comprimidos
Quinapril
Cáncer
Bexarotene Cápsulas
3 DSP, E, PA, SL
Bicalutamide
1
Bosulif
2 DSP, PA, SL, ST
Cyclophosphamide
2
Capsule
Gleevec
2
DSP, PA, SL
Hydroxyurea Cápsulas
1
Imatnib Comprimidos
3 DSP, E, PA, SL
Imbruvica
2
DSP, PA, SL
Leucovorin Calcium
1
Comprimidos
Mercaptopurine
1
Comprimidos
Revlimid
2
DSP, PA, SL
Sutent
2
DSP, PA, SL
Targretin Capsule
1
DSP, PA, SL
Targretin Gel
3
PA, SL
Tasigna
2
DSP, PA, SL
Xeloda
1
DSP, SL
Zytiga
2
DSP, PA, SL
Cardíacas: Tratamiento de Coagulación
Clopidogrel
1
Effient
3
SL
Eliquis
3
SL
Enoxaparin Sodium
1
SL
Pradaxa
2
SL
Savaysa
3
SL
Warfarin Sodium
1
Xarelto
2
SL
Enfermedades Cardiovasculares/Cardíacas:
Presión Arterial Alta
Amlodipine
1
Amlodipine-Benazepril
1
SL
Amlodipine-Valsartan
1
SL
Atenolol
1
Atenolol-Chlorthalidone
1
Benazepril
1
Benazepril1
Hydrochlorothiazide
Benicar
2
SL
11
Nivel 2
2
1
Requisitos y
Límites
SL
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
2
3
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
SL
SL
SL
SL
Nombre del
Medicamento
Nivel Requisitos y
Límites
Nombre del
Medicamento
Requisitos y
Límites
Niaspan
3
Omega-3-Acid Ethyl
1
PA
Esters Cápsulas
Praluent
2 DSP, PA, SL, ST
Pravastatin
1
Repatha
3 DSP, PA, SL, ST
Simcor
3
SL
Simvastatin
1
Tricor 48, 145 mg
3
E
Trilipix
3
E
Vascepa
3
PA
Vytorin
3
SL
Welchol
2
Zetia
3
SL
Cardíacas: Otros Usos
Amiodarone
1
Corlanor
3
PA, SL
Digoxin
1
Entresto
3
PA, SL
Flecainide
1
Isosorbide Mononitrate ER 1
Nitrostat
2
Ranexa
2
Sotalol
1
Sistema Nervioso Central: Trastorno por
Déficit de Atención
Adderall XR
1
PA, SL
Amphetamine Sales Mixtas 1
PA
Aptensio XR
3
E, PA SL
Concerta
1
PA, SL
Daytrana
3
E, PA, SL
Dexmethylphenidate
Cápsulas de Liberación
1
E, PA, SL
Prolongada
Ramipril
1
Spironolactone
1
Telmisartan
1
SL
Telmisartan1
SL
Hydrochlorothiazide
Terazosin
1
Triamterene1
Hydrochlorothiazide
Valsartan
1
SL
Valsartan1
SL
Hydrochlorothiazide
Verapamil
1
Verapamil
1
Cardíacas: Colesterol Alto
Atorvastatin
1
SL
Choline Fenofibrate
1
E
Crestor
2
SL
Fenofibrate 43, 50, 67,
130, 134, 150, 200 mg
1
E
Cápsulas
Fenofibrate 48, 145 mg
1
E
Comprimidos
1
Comprimidos
Fenoglide
3
E
Fluvastatin Comprimidos
1
SL, ST
de Liberación Prolongada
Gemfibrozil
1
Lescol XL
3
E, SL, ST
Lipitor
3
E, SL
Lipofen
3
E
Livalo
3
SL, ST
Lovastatin
1
Niacin Comprimidos de
1
marca registrada
Cuidado de la Salud
Nivel MC = Copago Múltiple
12
Nombre del
Medicamento
Dexmethylphenidate
Comprimidos
DextroamphetamineAmphetamine Liberación
Prolongada
DextroamphetamineAmphetamine
Comprimidos
Dextroamphetamine
Sulfate Comprimidos
Focalin XR
Guanfacine Liberación
Prolongada
Metadate CD
Methylphenidate
Comprimidos Masticables
Methylphenidate Cápsulas
Methylphenidate
Comprimidos de
Methylphenidate
Comprimidos
Strattera
Vyvanse
Nivel Requisitos y
Límites
1
PA
3
E, PA, SL
1
PA
1
PA
3
E, PA, SL
1
SL
1
PA, SL
1
PA
3
E, PA, SL
3
E, PA, SL
1
PA
3
2
SL
PA, SL
Nombre del
Medicamento
Fluvoxamine Comprimidos
Lexapro
Mirtazapine Comprimidos
Nortriptyline Cápsulas
Paroxetine Comprimidos
Pristiq ER
Sertraline Comprimidos
Trazodone Comprimidos
Venlafaxine Cápsulas de
Venlafaxine Comprimidos
Viibryd
1
3
E
RS, SL
1
1
3
SL
Acetaminophen/
Butalbital/Caffeine
1
SL
325 mg/50 mg/40 mg
Naratriptan
1
SL
Relpax
2
SL
Rizatriptan Comprimidos
de Disolución Oral,
1
SL
Comprimidos
Sumatriptan Atomizador
1
SL
Nasal
Sumatriptan Succinate
1
SL
Comprimidos, Inyección
Sumavel DosePro
3
SL
Sistema Nervioso Central: Esclerosis
Múltiple
Ampyra
2
DSP, PA, SL
Aubagio
3 DSP, PA, SL, ST
Avonex
2
DSP, PA, SL
Betaseron
2
DSP, PA, SL
Copaxone 20 mg
1
DSP, PA, SL
Copaxone 40 mg
2
DSP, PA, SL
Gilenya
3 DSP, PA, SL, ST
DSP, E, PA,
Glatopa
3
SL, ST
Rebif
3 DSP, PA, SL, ST
Tecfidera
2
DSP, PA, SL
SL, ST
1
1
1
1
3
1
1
1
3
1
3
1
1
1
3
1
1
Requisitos y
Límites
Sistema Nervioso Central: Migraña
Sistema Nervioso Central: Depresión
Amitriptyline Comprimidos
Brintellix
Bupropion Comprimidos
de Liberación Sostenida
Citalopram Comprimidos
Cymbalta
Doxepin
Duloxetine Cápsulas
Escitalopram Comprimidos
Fetzima
Fluoxetine Comprimidos,
Cápsulas
Nivel E, SL
SL
SL, ST
1
13
Nombre del
Medicamento
Nivel Requisitos y
Límites
Nombre del
Medicamento
Sistema Nervioso Central:
Sedantes/Hipnóticos
Eszopiclone Comprimidos
1
Temazepam Cápsulas
1
Triazolam Comprimidos
1
Zaleplon Cápsulas
1
Zolpidem Comprimidos de
1
Zolpidem Comprimidos
1
Sistema Nervioso Central: Otros Usos
Abilify Tablet
Alprazolam Comprimidos
Aripiprazole Comprimidos
Buprenorphine/Naloxone
Comprimidos
Buspirone Comprimidos
Carbidopa-Levodopa
Diazepam Comprimidos
Donepezil Comprimidos
5, 10 mg Comprimidos
Latuda
Lithium Cápsulas
Lorazepam Comprimidos
Memantine
Modafinil Comprimidos
Namenda XR
Nuvigil
Olanzapine Comprimidos
Pramipexole Comprimidos
Quetiapine Comprimidos
Risperidone Comprimidos
Ropinirole Comprimidos
Seroquel XR
Suboxone Film
Tolcapone
Xyrem
Zelapar
Ziprasidone Cápsulas
Zubsolv
3
E, SL
1
1
1
SL
1
E, PA, SL
1
1
1
Requisitos y
Límites
SL
SL
E, SL
SL
Sistema Nervioso Central: Convulsiones
Carbamazepine
Comprimidos
Clonazepam Comprimidos
Diazepam Comprimidos
Divalproex Comprimidos
de Liberación Retardada
Divalproex Comprimidos
Gabapentin Cápsulas,
Comprimidos
Lamotrigine Comprimidos
Levetiracetam
Comprimidos de
Levetiracetam Comprimidos
Lyrica
Oxcarbazepine
Comprimidos
Phenytoin Cápsulas,
Suspensión
Topiramate Comprimidos
Zonisamide Cápsulas
1
3
1
1
1
1
3
3
1
1
1
1
1
3
3
1
3
3
1
1
Nivel SL
PA, SL
E
E, PA, SL
SL
SL
E, PA, SL
PA, SL
SL
PA, SL
marca registrada
Cuidado de la Salud
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
SDP, SL, ST
1
1
1
1
14
Nombre del
Medicamento
Nivel Requisitos y
Límites
Nombre del
Medicamento
3
3
1
E, PA
SL
PA, SL
1
1
2
1
1
PA
1
E, SL
1
SL
1
SL
1
1
SL
1
SL
1
3
1
SL
1
SL
1
SL
3
3
1
SL
1
SL
Requisitos y
Límites
Hydrocortisone 2.5%
1
Crema, Ungüento
Imiquimod 5% Crema
1
SL
Metronidazole 0.75%
1
Gel Tópico
Mirvaso
3
SL
Mometasone Furoate
1
Crema, Loción, Ungüento
Mupirocin Ungüento
1
Nystatin-Triamcinolone
Acetonide Crema,
1
E
Ungüento
Oxsoralen-Ul
2
Picato
3
SL
Regranex
2
PA, SL
Tacrolimus Ungüento
1
PA, SL
Tazorac
3
PA, SL
Tretinoin
1
PA, SL
Tretinoin Microesferas
1
E, PA, SL
Triamcinolone Acetonide
1
Crema, Loción, Ungüento
Vectical
3
SL
Diabetes: Monitoreo de Glucosa
en Sangre*
Accu-Chek Test Strips
3
E, SL
Contour Test Strips
3
E, SL
Dexcom Continuous
Glucose Monitoring
3
PA, SL
System
Dexcom Sensor
3
PA, SL
Dexcom Transmitter
3
PA, SL
FreeStyle Test Strips
3
E, SL
OneTouch Test Strips
1
SL
OneTouch Ultra Mini
1
OneTouch Ultra Test
1
SL
Strips
OneTouch Verio
1
OneTouch Verio IQ
1
OneTouch Verio Sync
1
OneTouch Verio Test
1
SL
Strips
Dermatología
Absorica
Aczone
Adapalene Crema, Gel
Betamethasone Dipropionate
0.05% Augmented Loción,
Ungüento
Betamethasone
Dipropionate 0.05%
Crema, Ungüento
Carac
Ciclopirox Crema, Gel,
Loción, Solución
Claravis
Clindamycin 1%/Benzoyl
Peroxide 5% Gel
Clindamycin 1.2%/Benzoyl
Peroxide 5% Gel
Clindamycin Gel
Clindamycin Loción,
Solución, Hisopos
Clobetasol Propionate
Crema, Ungüento, Solución
ClotrimazoleBetamethasone Crema
ClotrimazoleBetamethasone Loción
Condylox Gel
Desonide 0.05% Crema,
Loción, Ungüento
Desoximetasone Crema,
Gel, Ungüento
Diflorasone Diacetate
0.05% Crema, Ungüento
Epiduo
Finacea
Fluocinonide 0.05% Crema
Fluocinolone Crema,
Aceite, Ungüento, Solución
Halobetasol Ungüento
Nivel *Nota: Los medicamentos de venta con receta y suministros para
la diabetes podrían estar sujetos a acuerdos de costo compartido
diferentes. Para conocer detalles, consulte su Resumen de Beneficios
y Cobertura (SBC).
1
15
Nombre del
Medicamento
Nivel Requisitos y
Límites
Nombre del
Medicamento
Nivel Requisitos y
Límites
Diabetes: Insulinodependiente*
Diabetes: No Insulinodependiente*
Afrezza
Humalog KwikPen
Humalog Mix 50-50
KwikPen
Humalog Mix 75-25
KwikPen
Humalog Vials
Humulin 70-30
KwikPen
Humulin 70-30 Vials
Humulin N KwikPen
Humulin N Vials
Humulin R Vials
Lantus Solostar
Lantus Vials
Levemir FlexTouch
Levemir Vials
Novolin 70-30 Vials
Novolin N Vials
Novolin R Vials
Novolog FlexTouch
Novolog Mix 70/30
FlexTouch
Novolog Mix 70/30
Vials
Novolog Vials
Toujeo SoloStar
Bydureon
Byetta
Farxiga
Glimepiride
Glipizide
Glipizide
Glyburide
Glyxambi
Invokamet
Invokana
Janumet
Januvia
Jardiance
Jentadueto
Kazano
Kombiglyze XR
Metformin
Metformin Comprimidos
(Glucophage XR genérico)
Nesina
Onglyza
Oseni
Pioglitazone
Tanzeum
Tradjenta
Trulicity
Victoza 2-Pak
Victoza 3-Pak
Xigduo XR
3
2
E, PA, SL, ST
SL
2
SL
2
SL
1
SL
2
SL
1
2
1
1
3
3
1
1
3
3
3
3
SL
SL
SL
SL
SL
SL
SL
SL
PA, SL, ST
PA, SL, ST
PA, SL, ST
PA, SL, ST
3
PA, SL, ST
3
PA, SL, ST
3
3
PA, SL, ST
E, SL
*Nota: Los medicamentos de venta con receta y suministros para
y Cobertura (SBC).
marca registrada
Cuidado de la Salud
2
2
3
1
1
SL
SL
PA, SL, ST
1
1
3
2
2
3
3
2
2
2
2
1
E, SL, ST
SL
PA, SL, ST
PA, SL, ST
PA, SL, ST
PA, SL, ST
SL
SL
SL
1
2
2
2
1
2
2
3
2
3
3
SL
SL
SL
SL
SL
SL
PA, SL, ST
SL
SL
E, SL, ST
*Nota: Los medicamentos de venta con receta y suministros para
y Cobertura (SBC).
16
Nombre del
Medicamento
Nivel Requisitos y
Límites
Nombre del
Medicamento
Sistema Endocrino: Hormona del
Crecimiento
Nutropin, Nutropin AQ
2
DSP, PA, SL
Erythromycin 0.5%
Ungüento Oftálmico
Gentamicin Ungüento
Oftálmico, Solución
Moxeza
Ofloxacin 0.3% Solución
Oftálmica
Tobramycin/
Dexamethasone
0.3%-0.1% Suspensión
Oftálmica
Tobramycin Solución
Oftálmica
Vigamox
Calcitriol Cápsulas
1
Desmopressin
1
Comprimidos
Dexamethasone
1
Comprimidos
Methylprednisolone
1
Comprimidos
Prenisolone Solución Oral
1
Prednisone Comprimidos
1
Sistema Endocrino: Reemplazo de la
Hormona Tiroidea
Armour Thyroid
3
Levothyroxine Sodium
1
Comprimidos
Liothyronine Sodium
1
Comprimidos
Methimazole Comprimidos 1
NP Thyroid Comprimidos
1
Synthroid
2
Tirosint
3
E
SL
3
SL
1
SL
3
E, SL
1
1
3
1
1
1
3
Condiciones de los Ojos: Glaucoma
Alphagan P 0.1%
Azopt
Combigan
Latanoprost 0.005%
Solución Oftálmica
Lumigan
Timolol Maleate
0.25%, 0.5% Solución
Oftálmica
Travatan Z
Condiciones de los Ojos: Alergias
1
Requisitos y
Límites
Condiciones de los Ojos: Antibióticos
Sistema Endocrino: Otros Usos
Azelastine 0.05%
Lastacaft
Olopatadine 0.1%
Pataday
Nivel 17
2
2
2
SL
SL
SL
1
2
SL
1
2
SL
Nombre del
Medicamento
Nivel Requisitos y
Límites
Nombre del
Medicamento
Linzess
Metoclopramide
Comprimidos
Movantik
Moviprep
Polyethylene
Glycol 3350
Prepopik
Suclear
Sulfasalazine Comprimidos
Suprep
Uceris
Zenpep
Sistema Gastrointestinal: Antiácidos
Dexilant
3
SL
Esomeprazole Cápsulas
1
E, SL
Lansoprazole Cápsulas
1
E, SL
Nexium Capsule
3
E, SL
Omeclamox-Pak
3
SL
Omeprazole Cápsulas
1
Pantoprazole Comprimidos 1
Pylera
3
SL
Rabeprazole Comprimidos 1
SL
Ranitadine Jarabe
1
Sucralfate Comprimidos
1
Sistema Gastrointestinal: Náuseas/
Vómitos
Akynzeo
3
SL
Emend
2
SL
Ondansetron
1
Ondansetron Comprimidos
1
de Disolución Oral
Transderm-Scop
3
3
2
3
2
2
2
3
Daklinza
Harvoni
Ribapak
Ribavirin Comprimidos
Sovaldi
Technivie
Viekira Pak
2
PA, SL
1
2
3
PA, SL
1
3
3
1
3
3
2
2
2
1
1
2
3
3
DSP, PA, SL, ST
DSP, PA, SL
DSP, E
DSP
DSP, PA, SL, ST
DSP, PA, SL
DSP, PA, SL, ST
2
2
2
2
2
2
2
1
1
DSP
DSP
DSP
DSP
DSP
DSP
DSP
DSP
DSP
1
DSP
VIH/SIDA
PA, SL, ST
Atripla
Complera
Epzicom
Evotaz
Intelence
Isentress
Kaletra
Lamivudine-Zidovudine
Nevirapine
Nevirapine
E
E
1
2
1
2
marca registrada
Cuidado de la Salud
Requisitos y
Límites
Hepatitis C
Sistema Gastrointestinal: Otros Usos
Amitiza
Apriso
Asacol HD Tablet
Canasa
Cortifoam
Creon
Delzicol
Diphenoxylate-Atropine
Comprimidos
Golytely
Hyoscyamine Comprimidos
Lialda
Nivel MC = Copago Múltiple
18
Nombre del
Medicamento
Norvir
Prezcobix
Prezista
Reyataz
Stribild
Sustiva
Tivicay
Triumeq
Truvada
Tybost
Viread
Vitekta
Nivel Requisitos y
Límites
2
2
2
2
3
2
3
2
2
2
2
2
DSP
DSP
DSP
DSP
DSP, ST
DSP
DSP
DSP
DSP
DSP
DSP
DSP
2
1
2
2
3
DSP, PA
DSP, PA
DSP, PA
DSP, PA
DSP, PA
Nombre del
Medicamento
Requisitos y
Límites
Salud del Hombre: Disfunción Eréctil
Cialis
Levitra
Stendra
Viagra
3
3
3
3
PA, SL
PA, SL
PA, SL
PA, SL
Salud del Hombre: Próstata
Alfuzosin Comprimidos
1
Cialis
3
PA, SL, ST
Doxazosin Comprimidos
1
Dutasteride Cápsulas
1
Finasteride Comprimidos
1
Rapaflo
3
Tamsulosin Cápsulas
1
Terazosin Cápsulas,
1
Comprimidos
Salud del Hombre: Tratamiento con
Testosterona
Androderm
2
PA, SL
Androgel
3
E, PA, SL
Methyltestosterone
1
Cápsulas
Testim
2
PA, SL
Testosterone 1%
1
E, PA, SL
Gel Tópico
Testosterone Cypionate
1
Inyección
Infertilidad*
Cetrotide
Clomiphene
Gonal-F
Gonal-F RFF
Ovidrel
Nivel *La cobertura se determina según su plan de beneficios de medicamentos
de venta con receta.
Condiciones Inflamatorias: Artritis
Reumatoide, Enfermedad de Crohn,
Psoriasis, Colitis Ulcerosa
Actemra
3 DSP, PA, SL, ST
Cimzia
2
DSP, PA, SL
Cosentyx
3 DSP, PA, SL, ST
Enbrel
3 DSP, PA, SL, ST
Humira
2
DSP, PA, SL
Hydroxychloroquine
1
Sulfate
Leflunomide
1
Methotrexate Comprimidos 1
Orencia
3 DSP, PA, SL, ST
Otezla
3 DSP, PA, SL, ST
Otrexup
3
E, SL, ST
Rasuvo
3
SL, ST
Simponi
2
DSP, PA, SL
Stelara
2
DSP, PA, SL
Xeljanz
3 DSP, PA, SL, ST
Varios
Anastrozole Comprimidos
Antipyrine/Benzocaine
Solución Ótica
Aranesp
Auryxia
Benzonatate Cápsulas
Bethkis
Bromfed DM
Cayston
Cerdelga
19
1
1
2
3
1
1
3
2
2
DSP, SL
DSP, PA, SL
PA, SL
DSP, PA
Nombre del
Medicamento
Chlorhexidine Gluconate
Chlorpheniramine/
Hydrocodone/
Pseudoephedrine
Solución
Ciprodex
Epipen
Epipen-Jr
Fosrenol
Hydrocodone/
Chlorpheniramine
Suspensión
Hydrocodone/
Homatropine
Letrozole
Lidocaine Parche
Transdérmico
Nuedexta
Obredon
Pegasys
Phenazopyridine
Procrit
Promethazine/Codeine
Promethazine/
Dextromethorphan
Pulmozyme
Rectiv
Renvela
Restasis
Rezira
Tobi Podhaler
Tobramycin Solución para
Nebulizar
Velphoro
Nivel Requisitos y
Límites
1
1
2
2
2
3
Nombre del
Medicamento
Nivel Requisitos y
Límites
Sistema Musculoesquelético: Osteoporosis
Alendronate Sodium
Comprimidos
Forteo
Ibandronate Comprimidos
Raloxifene Comprimidos
Risedronate Sodium
Comprimidos
SL
SL
SL
1
SL
2
1
1
DSP, PA
SL
1
SL
Sistema Musculoesquelético: Otros Usos
1
SL
1
1
1
2
3
2
1
2
1
SL
SL, ST
DSP, PA, SL
DSP, SL
Allopurinol Comprimidos
Baclofen Comprimidos
Carisoprodol 350 mg
Comprimidos
Colcrys
Cyclobenzaprine
Metaxalone Comprimidos
Methocarbamol
Comprimidos
Mitigare
Tizanidine Comprimidos
Uloric
1
1
1
3
1
1
E
1
2
1
3
SL, ST
Sistema Musculoesquelético: Analgésicos
1
2
3
2
3
3
3
DSP, PA, SL
PA, SL
1
DSP, E, PA, SL
PA, SL
DSP, PA, SL
Acetaminophen/Codeine
Comprimidos
Celecoxib
Diclofenac Comprimidos
Embeda
Etodolac Cápsulas
Fentanyl 12, 25, 50, 75,
100 mcg Parche
Fentanyl 37.5, 62.5,
87.5 mcg Parche
1
SL
1
1
3
1
SL
E, PA, SL, ST
1
SL
1
E, SL
2
marca registrada
Cuidado de la Salud
20
Nombre del
Medicamento
Fentanyl Citrate Pastillas
Hydrocodone/
Acetaminophen 5/325,
7.5/325, 10/325 mg
Comprimidos
Hydrocodone/Ibuprofen
Comprimidos
Hydromorphone
Comprimidos
Hysingla
Ibuprofen Comprimidos
Indomethacin Cápsulas
Ketorolac Comprimidos
Lazanda
Meloxicam Comprimidos
Methadone Comprimidos,
Solución Oral, Solución
Concentrada
Morphine Sulfate
Comprimidos de Liberación
Prolongada
Morphine Sulfate
Solución Oral
Nabumetone Comprimidos
Naproxen Comprimidos
Nucynta
Nucynta ER
Opana ER
Oxycodone/
Acetaminophen 5/325,
7.5/325, 10/325 mg
Comprimidos
Oxycodone Comprimidos
Oxycontin
Sprix
Subsys
Tramadol-Acetaminophen
Tramadol Comprimidos de
Tramadol Comprimidos
Trezix
Nivel Requisitos y
Límites
1
PA, SL
1
SL
Nombre del
Medicamento
Vicodin 5/300, 7.5/300,
10/300 mg Comprimidos
Voltaren Gel
Zohydro ER
Nivel Requisitos y
Límites
1
E, SL
2
3
PA, SL, ST
Vejiga Hiperactiva
1
Dicyclomine Comprimidos
Oxybutynin Comprimidos
Tolterodine Comprimidos
Tolterodine Comprimidos
Toviaz
Vesicare
1
3
1
1
1
3
1
E, PA, SL, ST
1
SL
1
PA, SL
1
1
1
E
1
3
3
E
E
Sistema Respiratorio: Alergias
Azelastine 0.1%
Atomizador Nasal
Clarinex
Clarinex-D
Cyproheptadine
Comprimidos
Fluticasone Atomizador
Nasal
Hydroxyzine Cápsulas,
Comprimidos
Levocetirizine Comprimidos
Nasonex
Promethazine Comprimidos
Qnasl
Triamcinolone Atomizador
Nasal
Zetonna
SL
1
1
1
3
3
2
SL
PA, SL
PA, SL
1
SL
1
3
3
3
1
1
1
SL
3
3
E, SL
E, SL
1
1
SL
1
1
3
1
3
SL
E, SL
1
E, SL
3
SL
E, SL
Sistema Respiratorio: Asma/EPOC
PA, SL, ST
Advair Diskus/HFA
Aerospan
Albuterol para Nebulizar
Albuterol Sulfate
Comprimidos
Alvesco
Anoro Ellipta
Arnuity Ellipta
E, PA, SL
SL
1
SL
1
1
SL
21
3
3
1
RS, SL
SL
1
1
3
3
SL
SL
SL
Nombre del
Medicamento
Nivel Requisitos y
Límites
Asmanex
1
SL
Breo Ellipta
3
RS, SL
Budesonide para Nebulizar 1
SL
Combivent Respimat
3
SL
Dulera
3
SL, ST
Flovent Diskus/HFA
3
SL
Foradil
3
SL
Incruse Ellipta
2
SL
Ipratropium-Albuterol para
1
Nebulizar
Ipratropium para Nebulizar 1
Levalbuterol para Nebulizar
1
E, SL
Montelukast
1
SL
Perforomist
3
SL
ProAir HFA
3
SL
ProAir Respiclick
3
SL
Proventil HFA
3
SL
Pulmicort Flexhaler
3
SDP, SL
QVAR
1
SL
Seebri Neohaler
2
SL
Serevent Diskus
3
SL
Spiriva Handihaler
3
SL
Spiriva Respimat
3
SL
Stiolto Respimat
3
E, SL
Striverdi Respimat
2
SL
Symbicort
3
RS, SL
Tudorza
2
SL
Utibron Neohaler
2
SL
Ventolin HFA
1
SL
Xopenex HFA
3
SL
Xopenex Nebs
3
E, SL
Sistema Respiratorio: Hipertensión
Arterial Pulmonar
Adcirca
3
DSP, PA, SL
Adempas
2
DSP, PA, SL
Letairis
2
DSP, PA, SL
marca registrada
Cuidado de la Salud
Nombre del
Medicamento
Opsumit
Orenitram
Sildenafil Comprimidos
Tracleer
Tyvaso
Nivel Requisitos y
Límites
2
3
1
2
2
DSP, PA, SL
DSP, PA, SL
DSP, PA, SL
DSP, PA, SL
DSP, PA
1
H, PA
3
3
3
3
H, PA
H, PA
H, PA
H, PA
3
H, PA
1
1
1
3
3
1
H, PA
H, PA
H, PA
H, PA
H, PA
H, PA
Dejar de Fumar
de Liberación Sostenida
Chantix Tablet
Nicoderm CQ
Nicorette Gum
Nicorette Lozenge
Nicorette
Mini-Lozenge
Nicotine Goma de Mascar
Nicotine Pastillas
Nicotine Parche
Nicotrol Inhaler
Nicotrol Nasal Spray
Thrive Goma de Mascar
Trasplante
Azathioprine Comprimidos
Cyclosporine Modified
Cápsulas
Mycophenolate Cápsulas,
Suspensión
Mycophenolic Acid
Comprimidos
Sirolimus Comprimidos
Tacrolimus Cápsulas
1
1
DSP
1
DSP
1
DSP
1
1
DSP
DSP
22
Nombre del
Medicamento
Nivel Requisitos y
Límites
Vitaminas/Electrolitos
Fluoride
Folic Acid
Klor-Con M10
Klor-Con M20
Potassium Chloride
Potassium Citrate
1
1
1
1
1
1
Salud de la Mujer: Anticonceptivos
Alyacen
Amethyst
Apri
Aviane
Azurette
Camilia
Cryselle
Cyclafem
Dasetta
Ella
Enpresse
Enskyce
Errin
Estarylla
Gianvi
Gildess
Gildess 24 FE
Gildess Fe
Heather
Introvale
Jencycla
Jolessa
Jolivette
Junel
Junel Fe
Karvia
Levonest
Levora-28
Lo Loestrin Fe
LoMedia 24 FE
Loryna
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
Nombre del
Medicamento
Low-Ogestrel
Lutera
Lyza
Microgestin
Microgestin FE
Minastrin 24 FE
Mono-Linyah
Mononessa
Myzilra
Natazia
Necon 0.5/35, 1/35,
1/50, 10/11
Next Choice
Nikki
Norgestimate-Ethinyl
Estradiol
Nortrel 0.5/35
Nuvaring
Ocella
Orsythia
Ortho-Cyclen
Ortho Micronor
Ortho-Novum
Ortho Tri-Cyclen
Pimtrea
Pirmella
Plan B One Step
Quasense
Reclipsen
Sprintec
Sronyx
Syeda
Tri-Lo-Estarylla
Tri-Lo-Marzia
Tri-Lo-Sprintec
Tri-Previfem
Tri-Sprintec
Trinessa
Trinessa Lo
Trivora
Vestura
23
Nivel Requisitos y
Límites
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
H
H
H
H
H
E
H
H
H
H
1
H
1
1
H
H
1
H
1
2
1
1
3
3
3
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
Nombre del
Medicamento
Viorele
Wymza FE
Xulane
Yasmin 28
Yaz
Zarah
Zenchent FE
Nivel 1
1
1
3
3
1
1
Requisitos y
Límites
H
H
H
H
H
Salud de la Mujer: Reemplazo Hormonal
Cenestin
Climara
Climara Pro
Divigel
Duavee
Enjuvia
Estrace Cream
Estradiol/Norethindrone
Acetate Comprimidos
Estradiol Comprimidos
Estradiol Parche
Transdérmico Dos Veces
a la Semana
Estring
Estrogen/
Methyltestosterone
Comprimidos
3
2
3
3
3
3
3
E
SL
SL
Nombre del
Medicamento
Nivel Evamist
Medroxyprogesterone
Minivelle
Premarin
Premphase
Prempro
Progesterone Cápsulas
Micronizadas
Vagifem
Vivelle-Dot
2
1
3
3
3
3
Requisitos y
Límites
SL
1
2
1
SL
3
1
1
H, PA
H, PA
Salud de la Mujer: Varios
Osphena
Raloxifene
Tamoxifen
Salud de la Mujer: Vitaminas Prenatales
1
Brand Prenatal
Vitamins
1
3
E, SL
2
MC, SL
3
1
marca registrada
Cuidado de la Salud
24
Índice Alfabético
A
Abilify Tablet..........................14
Absorica.................................. 15
Accu-Chek Test Strips........... 15
Acetaminophen/Butalbital/
Caffeine 325 mg/50 mg/
40 mg.................................. 13
Acetaminophen/ Codeine
Comprimidos....................... 20
Actemra...................................19
Acyclovir Ungüento.................10
Acyclovir Comprimidos..........10
Aczone.................................... 15
Adapalene Crema, Gel........... 15
Adcirca................................... 22
Adderall XR........................... 12
Adempas................................. 22
Advair Diskus/HFA................21
Aerospan.................................21
Afrezza....................................16
Akynzeo..................................18
Albuterol para Nebulizar.........21
Albuterol Sulfate
Comprimidos........................21
Alendronate Sodium
Comprimidos....................... 20
Alfuzosin Comprimidos..........19
Allopurinol Comprimidos...... 20
Alphagan P 0.1%.....................17
de Liberación Prolongada.....14
Alprazolam Comprimidos.......14
Alvesco....................................21
Alyacen................................... 23
Amethyst................................ 23
Amiodarone............................ 12
Amitiza...................................18
Amitriptyline Comprimidos... 13
Amlodipine.............................11
Amlodipine-Benazepril...........11
Amlodipine-Valsartan.............11
Amoxicillin/Potassium
Clavulanate Comprimidos
Masticables, Comprimidos...10
Amoxicillin Cápsulas,
Comprimidos Masticables....10
Amphetamine Sales Mixtas... 12
Ampyra.................................. 13
Anastrozole Comprimidos......19
Androderm..............................19
Androgel.................................19
Anoro Ellipta..........................21
Antipyrine/Benzocaine
Solución Ótica......................19
Apri........................................ 23
Apriso......................................18
Aptensio XR........................... 12
Aranesp...................................19
Aripiprazole Comprimidos......14
Armour Thyroid......................17
Arnuity Ellipta........................21
Asacol HD Tablet...................18
Asmanex................................. 22
Atenolol...................................11
Atenolol-Chlorthalidone.........11
Atorvastatin............................ 12
Atripla.....................................18
Aubagio.................................. 13
Auryxia....................................19
Aviane.................................... 23
Avonex.................................... 13
Azathioprine Comprimidos.... 22
Azelastine 0.05% Solución
Oftálmica.............................17
Azelastine 0.1% Atomizador
Nasal.....................................21
Azithromycin Comprimidos...10
Azopt.......................................17
Azurette................................. 23
25
B
Baclofen Comprimidos........... 20
Benazepril...............................11
BenazeprilHydrochlorothiazide.............11
Benicar....................................11
Benicar HCT..........................11
Benzonatate Cápsulas..............19
Betamethasone Diproionate
0.05% Augmented Loción,
Ungüento............................. 15
Betamethasone Dipropionate
0.05% Crema, Ungüento..... 15
Betaseron................................ 13
Bethkis....................................19
Bexarotene Cápsulas................11
Bicalutamide............................11
Bidil.........................................11
Bisoprolol.................................11
BisoprololHydrochlorothiazide.............11
Bosulif.....................................11
Brand Prenatal Vitamins........ 24
Breo Ellipta............................ 22
Brintellix................................ 13
Bromfed DM...........................19
Budesonide para Nebulizar .... 22
Buprenorphine/Naloxone
Comprimidos........................14
Bupropion Comprimidos de
Liberación Prolongada......... 13
Bupropion Comprimidos de
Liberación Sostenida......13, 22
Bupropion Comprimidos........ 13
Buspirone Comprimidos..........14
Bydureon.................................16
Byetta......................................16
Bystolic....................................11
C
Calcitriol Cápsulas..................17
Camilia................................... 23
Canasa.....................................18
Carac...................................... 15
Carbamazepine Comprimidos.... 14
Carbidopa-Levodopa...............14
Carisoprodol 350 mg
Comprimidos....................... 20
Cartia XT................................11
Carvedilol................................11
Cayston....................................19
Cefadroxil Cápsulas,
Comprimidos........................10
Cefdinir Cápsulas....................10
Cefixime Suspensión...............10
Cefprozil Comprimidos..........10
Cefuroxime Comprimidos.......10
Celecoxib................................ 20
Cenestin................................. 24
Cephalexin Cápsulas...............10
Cerdelga..................................19
Cetrotide.................................19
Chantix Tablet........................ 22
Chlorhexidine Gluconate........ 20
Chlorpheniramine/
Hydrocodone/
Pseudoephedrine Solución... 20
Chlorthalidone........................11
Choline Fenofibrate................ 12
Cialis.......................................19
Ciclopirox Crema, Gel,
Loción, Solución.................. 15
Cimzia.....................................19
Ciprodex................................. 20
Ciprofloxacin Comprimidos....10
Citalopram Comprimidos...... 13
Claravis................................... 15
Clarinex...................................21
Clarinex-D..............................21
Clarithromycin Comprimidos.... 10
Climara.................................. 24
Climara Pro............................ 24
Clindamycin 1%/Benzoyl
Peroxide 5% Gel.................. 15
Clindamycin 1.2%/Benzoyl
Peroxide 5% Gel.................. 15
Clindamycin Cápsulas.............10
Clindamycin Gel.................... 15
Clindamycin Loción,
Solución, Hisopos................ 15
Clobetasol Propionate Crema,
Ungüento, Solución............. 15
Clomiphene.............................19
Clonazepam Comprimidos......14
Clonidine Comprimidos..........11
Clopidogrel..............................11
Clotrimazole-Betamethasone
Crema.................................. 15
Clotrimazole-Betamethasone
Loción................................. 15
Colcrys................................... 20
Combigan................................17
Combivent Respimat.............. 22
Complera.................................18
Concerta................................. 12
Condylox Gel......................... 15
Contour Test Strips................ 15
Copaxone 20 mg.................... 13
Copaxone 40 mg.................... 13
Corlanor................................. 12
Cortifoam................................18
Cosentyx.................................19
Creon.......................................18
Cresemba.................................10
Crestor.................................... 12
Cryselle................................... 23
Cyclafem................................ 23
Cyclobenzaprine..................... 20
Cyclophosphamide Capsule.....11
Cyclosporine Modified
Cápsulas.............................. 22
26
Cymbalta................................ 13
Cyproheptadine
Comprimidos........................21
D
Daklinza..................................18
Dasetta................................... 23
Daytrana................................. 12
Delzicol...................................18
Desmopressin Comprimidos...17
Desonide 0.05% Crema,
Loción, Ungüento................ 15
Desoximetasone Crema,
Gel, Ungüento..................... 15
Dexamethasone Comprimidos.....17
Dexcom Continuous Glucose
Monitoring System.............. 15
Dexcom Sensor....................... 15
Dexcom Transmitter.............. 15
Dexilant...................................18
Dexmethylphenidate Cápsulas
de Liberación Prolongada.... 12
Dexmethylphenidate
Comprimidos....................... 13
Comprimidos....................... 13
Dextroamphetamine Sulfate
Comprimidos....................... 13
Diazepam Comprimidos.........14
Diclofenac Comprimidos........ 20
Dicyclomine Comprimidos.....21
Dificid.....................................10
Diflorasone Diacetate 0.05%
Crema, Ungüento................ 15
Digoxin.................................. 12
Diltiazem CD 24 Horas..........11
Diltiazem Cápsulas de
Liberación Sostenida............11
Diltiazem Comprimidos de
Diphenoxylate-Atropine
Comprimidos........................18
Divalproex Comprimidos de
Liberación Retardada...........14
Divalproex Comprimidos de
Liberación Prolongada..........14
Divigel.................................... 24
Donepezil Comprimidos de
Disolución Oral, 5, 10 mg
Comprimidos........................14
Doryx......................................10
Doxazosin..........................11, 19
Doxazosin Comprimidos.........19
Doxepin.................................. 13
Doxycycline Hyclate
50, 100 mg Cápsulas,
Comprimidos........................10
Doxycycline Monohydrate
50, 100 mg Cápsulas.............10
Duavee.................................... 24
Dulera..................................... 22
Duloxetine Cápsulas............... 13
Dutasteride Cápsulas...............19
Dutoprol..................................11
Entresto.................................. 12
Epiduo.................................... 15
Epipen.................................... 20
Epipen-Jr................................ 20
Epzicom..................................18
Errin....................................... 23
Erythromycin 0.5% Ungüento
Oftálmico.............................17
Escitalopram Comprimidos.... 13
Esomeprazole Cápsulas...........18
Estarylla................................. 23
Estrace Cream........................ 24
Estradiol/Norethindrone
Acetate Comprimidos.......... 24
Estradiol Comprimidos.......... 24
Estradiol Parche Transdérmico
Dos Veces a la Semana........ 24
Estring.................................... 24
Estrogen/Methyltestosterone
Comprimidos....................... 24
Eszopiclone Comprimidos......14
Etodolac Cápsulas.................. 20
Evamist................................... 24
Evotaz......................................18
E
Famciclovir Comprimidos.......10
Farxiga.....................................16
Fenofibrate 43, 50, 67, 130,
134, 150, 200 mg Cápsulas.....12
Comprimidos....................... 12
Comprimidos....................... 12
Fenoglide................................ 12
Fentanyl 12, 25, 50, 75,
100 mcg Parche................... 20
Fentanyl 37.5, 62.5, 87.5 mcg
Parche.................................. 20
Fentanyl Citrate Pastillas.........21
Fetzima................................... 13
27
Econazole Crema....................10
Edarbi......................................11
Edarbyclor...............................11
Effient......................................11
Eliquis.....................................11
Ella......................................... 23
Embeda.................................. 20
Emend.....................................18
Enalapril..................................11
Enbrel......................................19
Enjuvia................................... 24
Enoxaparin Sodium.................11
Enpresse................................. 23
Enskyce.................................. 23
F
Finacea................................... 15
Finasteride Comprimidos........19
Flecainide............................... 12
Flovent Diskus/HFA.............. 22
Fluconazole Comprimidos......10
Fluocinolone Crema, Aceite,
Ungüento, Solución............. 15
Fluocinonide 0.05% Crema.... 15
Fluoride.................................. 23
Fluoxetine Comprimidos,
Cápsulas.............................. 13
Fluticasone Atomizador Nasal....21
Fluvastatin Comprimidos de
Fluvoxamine Comprimidos.... 13
Focalin XR............................. 13
Folic Acid............................... 23
Foradil.................................... 22
Forteo..................................... 20
Fosrenol.................................. 20
FreeStyle Test Strips............... 15
Furosemide..............................11
G
Gabapentin Cápsulas,
Comprimidos........................14
Gemfibrozil............................ 12
Gentamicin Ungüento
Oftálmico, Solución..............17
Gianvi..................................... 23
Gildess.................................... 23
Gildess 24 FE......................... 23
Gildess Fe............................... 23
Gilenya................................... 13
Glatopa................................... 13
Gleevec....................................11
Glimepiride.............................16
Glipizide..................................16
Glipizide Liberación
Prolongada............................16
Glyburide................................16
Glyxambi.................................16
Golytely...................................18
Gonal-F...................................19
Gonal-F RFF..........................19
Guanfacine........................11, 13
Guanfacine Liberación
Prolongada........................... 13
H
Halobetasol Ungüento............ 15
Harvoni...................................18
Heather................................... 23
Humalog KwikPen..................16
Humalog Mix 50-50
KwikPen...............................16
Humalog Mix 75-25
KwikPen...............................16
Humalog Vials.........................16
Humira....................................19
Humulin 70-30 KwikPen........16
Humulin 70-30 Vials...............16
Humulin N KwikPen..............16
Humulin N Vials.....................16
Humulin R Vials.....................16
Hydralazine.............................11
Hydrochlorothiazide................11
Hydrocodone/Acetaminophen
5/325, 7.5/325, 10/325 mg
Comprimidos........................21
Hydrocodone/Chlorpheniramine
Suspensión........................... 20
Hydrocodone/Homatropine... 20
Hydrocodone/Ibuprofen
Comprimidos........................21
Hydrocortisone 2.5% Crema,
Ungüento............................. 15
Hydromorphone
Comprimidos........................21
Hydroxychloroquine Sulfate....19
Hydroxyurea Cápsulas.............11
Hydroxyzine Cápsulas,
Comprimidos........................21
Hyoscyamine Comprimidos....18
Hysingla..................................21
I
L
Ibandronate Comprimidos..... 20
Ibuprofen Comprimidos..........21
Imatnib Comprimidos.............11
Imbruvica................................11
Imiquimod 5% Crema............ 15
Incruse Ellipta........................ 22
Indomethacin Cápsulas...........21
Intelence..................................18
Introvale................................. 23
Invokamet................................16
Invokana..................................16
Ipratropium-Albuterol para
Nebulizar............................. 22
Ipratropium para Nebulizar.... 22
Irbesartan................................11
Isentress...................................18
Isosorbide Mononitrate ER.... 12
Itraconazole Cápsulas..............10
Labetalol..................................11
Lamivudine-Zidovudine.........18
Lamotrigine Comprimidos......14
Lansoprazole Capsule..............18
Lantus Solostar........................16
Lantus Vials............................16
Lastacaft..................................17
Latanoprost 0.005%
Solución Oftálmica...............17
Latuda.....................................14
Lazanda...................................21
Leflunomide............................19
Lescol XL............................... 12
Letairis................................... 22
Letrozole................................ 20
Leucovorin Calcium
Comprimidos........................11
Levalbuterol para Nebulizar... 22
Levemir FlexTouch.................16
Levemir Vials..........................16
Levetiracetam Comprimidos
Levetiracetam Comprimidos...14
Levitra.....................................19
Levocetirizine Comprimidos...21
Levofloxacin Comprimidos.....10
Levonest................................. 23
Levora-28............................... 23
Levothyroxine Sodium
Comprimidos........................17
Lexapro.................................. 13
Lialda......................................18
Lidocaine Parche
Transdérmico....................... 20
Linzess....................................18
Liothyronine Sodium
Comprimidos........................17
Lipitor..................................... 12
Lipofen................................... 12
Lisinopril...........................11, 34
J
Janumet...................................16
Januvia.....................................16
Jardiance..................................16
Jencycla................................... 23
Jentadueto................................16
Jolessa..................................... 23
Jolivette................................... 23
Junel........................................ 23
Junel Fe................................... 23
K
Kaletra.....................................18
Karvia..................................... 23
Kazano....................................16
Ketoconazole Crema................10
Ketorolac Comprimidos..........21
Klor-Con M10....................... 23
Klor-Con M20....................... 23
Kombiglyze XR.......................16
28
LisinoprilHydrochlorothiazide.............11
Lithium Cápsulas....................14
Livalo..................................... 12
Lo Loestrin Fe....................... 23
LoMedia 24 FE...................... 23
Lorazepam Comprimidos.......14
Loryna.................................... 23
Losartan..................................11
LosartanHydrochlorothiazide.............11
Lovastatin............................... 12
Low-Ogestrel......................... 23
Lumigan..................................17
Lutera..................................... 23
Lyrica......................................14
Lyza........................................ 23
M
Medroxyprogesterone............. 24
Meloxicam Comprimidos........21
Memantine..............................14
Mercaptopurine
Comprimidos........................11
Metadate CD......................... 13
Metaxalone Comprimidos...... 20
Metformin...............................16
Metformin Comprimidos
(Glucophage XR genérico)....16
Methadone Comprimidos,
Solución Oral, Solución
Concentrada.........................21
Methimazole Comprimidos....17
Methocarbamol
Comprimidos....................... 20
Methotrexate Comprimidos....19
Methylphenidate Comprimidos
Masticables.......................... 13
Methylphenidate Cápsulas
Methylphenidate Comprimidos
Methylphenidate
Comprimidos....................... 13
Methylprednisolone
Comprimidos........................17
Methyltestosterone Cápsulas...19
Metoclopramide
Comprimidos........................18
Metoprolol Succinate
50, 100, 200 mg....................11
Metoprolol Tartrate.................11
Metronidazole 0.75% Gel
Tópico.................................. 15
Metronidazole Comprimidos....10
Microgestin............................ 23
Microgestin FE...................... 23
Minastrin 24 FE.................... 23
Minivelle................................ 24
Minocycline Cápsulas,
Comprimidos........................10
Mirtazapine Comprimidos..... 13
Mirvaso.................................. 15
Mitigare.................................. 20
Modafinil Comprimidos.........14
Mometasone Furoate Crema,
Loción, Ungüento................ 15
Mono-Linyah......................... 23
Mononessa.............................. 23
Montelukast............................ 22
Morphine Sulfate Comprimidos
de Liberación Prolongada.......21
Morphine Sulfate
Solución Oral........................21
Movantik.................................18
Moviprep.................................18
Moxeza....................................17
Moxifloxacin Comprimidos.....10
Mupirocin Ungüento.............. 15
Mycophenolate Cápsulas,
Suspensión........................... 22
Mycophenolic Acid
Comprimidos....................... 22
Myzilra................................... 23
29
N
Nabumetone Comprimidos.....21
Nadolol....................................11
Namenda XR...........................14
Naproxen Comprimidos..........21
Naratriptan............................. 13
Nasonex...................................21
Natazia................................... 23
Necon 0.5/35, 1/35, 1/50,
10/11.................................... 23
Nesina......................................16
Nevirapine...............................18
Nevirapine Liberación
Prolongada............................18
Nexium Capsule......................18
Next Choice........................... 23
Niacin Comprimidos de
Niaspan.................................. 12
Nicoderm CQ......................... 22
Nicorette Gum....................... 22
Nicorette Lozenge.................. 22
Nicorette Mini-Lozenge........ 22
Nicotine Goma de Mascar..... 22
Nicotine Pastillas.................... 22
Nicotine Parche...................... 22
Nicotrol Inhaler...................... 22
Nicotrol Nasal Spray............... 22
Nifedipine Liberación
Prolongada............................11
Nikki...................................... 23
Nitrofurantoin Cápsulas..........10
Nitrofurantoin Macrocrystal
Cápsulas...............................10
Nitrostat................................. 12
Norgestimate-Ethinyl
Estradiol.............................. 23
Nortrel 0.5/35......................... 23
Nortriptyline Cápsulas........... 13
Norvir......................................19
Novolin 70-30 Vials.................16
Novolin N Vials.......................16
Novolin R Vials.......................16
Novolog FlexTouch.................16
Novolog Mix 70/30
FlexTouch.............................16
Novolog Mix 70/30 Vials........16
Novolog Vials..........................16
Noxafil Tablet, Suspension......10
NP Thyroid Comprimidos.......17
Nucynta...................................21
Nucynta ER.............................21
Nuedexta................................ 20
Nutropin, Nutropin AQ..........17
Nuvaring................................ 23
Nuvigil....................................14
NystatinTriamcinoloneAcetonide
Crema, Ungüento................ 15
Nystatin Crema, Ungüento.....10
O
Obredon................................. 20
Ocella..................................... 23
Ofloxacin 0.3% Solución
Oftálmica.............................17
Ofloxacin Comprimidos..........10
Olanzapine Comprimidos.......14
Olopatadine 0.1% Solución
Oftálmica.............................17
Omeclamox-Pak......................18
Omega-3-Acid Ethyl Esters
Cápsulas.............................. 12
Omeprazole Cápsulas..............18
Ondansetron............................18
Ondansetron Comprimidos
de Disolución Oral...............18
OneTouch Test Strips............. 15
OneTouch Ultra Mini............ 15
OneTouch Ultra Test Strips.... 15
OneTouch Verio..................... 15
OneTouch Verio IQ................ 15
OneTouch Verio Sync............. 15
OneTouch Verio Test Strips.... 15
Onglyza...................................16
Opana ER...............................21
Opsumit................................. 22
Oracea.....................................10
Orencia....................................19
Orenitram............................... 22
Orsythia................................. 23
Ortho-Cyclen......................... 23
Ortho-Novum........................ 23
Ortho Micronor..................... 23
Ortho Tri-Cyclen................... 23
Oseni.......................................16
Osphena................................. 24
Otezla......................................19
Otrexup...................................19
Ovidrel....................................19
Oxcarbazepine Comprimidos....14
Oxsoralen-Ul.......................... 15
Oxybutynin Comprimidos......21
Oxycodone/Acetaminophen
5/325, 7.5/325, 10/325 mg
Comprimidos........................21
Oxycodone Comprimidos.......21
Oxycontin................................21
P
Pantoprazole Comprimidos.....18
Paroxetine Comprimidos........ 13
Pataday....................................17
Pegasys................................... 20
Penicillin V Potassium
Comprimidos........................10
Perforomist............................. 22
Phenazopyridine..................... 20
Phenytoin Cápsulas,
Suspensión............................14
Picato...................................... 15
30
Pimtrea................................... 23
Pioglitazone.............................16
Pirmella.................................. 23
Plan B One Step..................... 23
Polyethylene Glycol 3350.........18
Potassium Chloride................ 23
Potassium Citrate................... 23
Pradaxa....................................11
Praluent.................................. 12
Pramipexole Comprimidos......14
Pravastatin.............................. 12
Prednisone Comprimidos........17
Premarin................................. 24
Premphase.............................. 24
Prempro.................................. 24
Prenisolone Solución Oral.......17
Prepopik..................................18
Prezcobix.................................19
Prezista....................................19
Pristiq ER............................... 13
ProAir HFA........................... 22
ProAir Respiclick................... 22
Procrit..................................... 20
Progesterone Cápsulas
Micronizadas....................... 24
Promethazine/Codeine........... 20
Promethazine/
Dextromethorphan.............. 20
Promethazine Comprimidos...21
Propranolol Cápsulas de
Propranolol Comprimidos.......11
Proventil HFA........................ 22
Pulmicort Flexhaler................ 22
Pulmozyme............................ 20
Pylera.......................................18
Q
Qnasl.......................................21
Quasense................................ 23
Quetiapine Comprimidos........14
Quinapril.................................11
QVAR.................................... 22
R
Rabeprazole Comprimidos......18
Raloxifene......................... 20, 24
Raloxifene Comprimidos........ 20
Ramipril................................. 12
Ranexa.................................... 12
Ranitadine Jarabe....................18
Rapaflo....................................19
Rasuvo.....................................19
Rebif....................................... 13
Reclipsen................................ 23
Rectiv..................................... 20
Regranex................................ 15
Relpax..................................... 13
Renvela................................... 20
Repatha.................................. 12
Restasis................................... 20
Revlimid..................................11
Reyataz....................................19
Rezira..................................... 20
Ribapak...................................18
Ribavirin Comprimidos..........18
Risedronate Sodium
Comprimidos....................... 20
Risperidone Comprimidos......14
Rizatriptan Comprimidos
Comprimidos....................... 13
Ropinirole Comprimidos.........14
S
Savaysa....................................11
Seebri Neohaler...................... 22
Serevent Diskus...................... 22
Seroquel XR............................14
Sertraline Comprimidos......... 13
Sildenafil Comprimidos......... 22
Simcor.................................... 12
Simponi...................................19
Simvastatin............................. 12
Sirolimus Comprimidos......... 22
Solodyn....................................10
Sotalol.................................... 12
Sovaldi.....................................18
Spiriva Handihaler................. 22
Spiriva Respimat.................... 22
Spironolactone........................ 12
Sprintec.................................. 23
Sprix........................................21
Sronyx.................................... 23
Stelara......................................19
Stendra....................................19
Stiolto Respimat..................... 22
Strattera.................................. 13
Stribild.....................................19
Striverdi Respimat.................. 22
Suboxone Film........................14
Subsys......................................21
Suclear.....................................18
Sucralfate Comprimidos..........18
SulfamethoxazoleTrimethoprim
Comprimidos........................10
Sulfasalazine Comprimidos.....18
Sumatriptan Atomizador
Nasal.................................... 13
Sumatriptan Succinate
Comprimidos, Inyección..... 13
Sumavel DosePro................... 13
Suprax Capsule, Chewable
Tablet, Tablet........................10
Suprep.....................................18
Sustiva.....................................19
Sutent......................................11
Syeda...................................... 23
Symbicort............................... 22
Synthroid.................................17
T
Tacrolimus Cápsulas............... 22
Tacrolimus Ungüento............. 15
Tamiflu....................................10
Tamoxifen.............................. 24
Tamsulosin Cápsulas...............19
31
Tanzeum..................................16
Targretin Capsule....................11
Targretin Gel...........................11
Tasigna....................................11
Tazorac................................... 15
Tecfidera................................. 13
Technivie.................................18
Telmisartan............................ 12
TelmisartanHydrochlorothiazide............ 12
Temazepam Cápsulas..............14
Terazosin...........................12, 19
Terazosin Cápsulas,
Comprimidos........................19
Terbinafine Comprimidos.......10
Testim......................................19
Testosterone 1% Gel
Tópico...................................19
Testosterone Cypionate
Inyección..............................19
Thrive Goma de Mascar......... 22
Timolol Maleate 0.25%,
0.5% Solución Oftálmica......17
Tirosint....................................17
Tivicay.....................................19
Tizanidine Comprimidos....... 20
Tobi Podhaler......................... 20
Tobramycin/Dexamethasone
0.3%-0.1% Suspensión
Oftálmica.............................17
Tobramycin Solución para
Nebulizar............................. 20
Tobramycin Solución
Oftálmica.............................17
Tolcapone................................14
Tolterodine Comprimidos de
Tolterodine Comprimidos.......21
Topiramate Comprimidos.......14
Toujeo SoloStar.......................16
Toviaz......................................21
Tracleer................................... 22
Tradjenta.................................16
Tramadol-Acetaminophen.......21
Tramadol Comprimidos de
Tramadol Comprimidos..........21
Transderm-Scop......................18
Travatan Z...............................17
Trazodone Comprimidos........ 13
Tretinoin................................. 15
Tretinoin Microesferas........... 15
Trezix......................................21
Tri-Lo-Estarylla..................... 23
Tri-Lo-Marzia........................ 23
Tri-Lo-Sprintec...................... 23
Tri-Previfem........................... 23
Tri-Sprintec............................ 23
Triamcinolone Acetonide
Crema, Loción, Ungüento... 15
Triamcinolone Atomizador
Nasal.....................................21
TriamtereneHydrochlorothiazide............ 12
Triazolam Comprimidos.........14
Tricor 48, 145 mg................... 12
Trilipix.................................... 12
Trinessa.................................. 23
Trinessa Lo............................. 23
Triumeq...................................19
Trivora.................................... 23
Trulicity...................................16
Truvada...................................19
Tudorza.................................. 22
Tybost......................................19
Tyvaso.................................... 22
U
Uceris.......................................18
Uloric...................................... 20
Utibron Neohaler.................... 22
V
Vagifem.................................. 24
Valacyclovir Comprimidos......10
Valaganciclovir........................10
Valsartan................................. 12
ValsartanHydrochlorothiazide............ 12
Vascepa................................... 12
Vectical................................... 15
Velphoro................................. 20
Venlafaxine Cápsulas de
Venlafaxine Comprimidos...... 13
Ventolin HFA......................... 22
Verapamil............................... 12
Verapamil Liberación
Sostenida............................. 12
Vesicare....................................21
Vestura.................................... 23
Viagra......................................19
Vicodin 5/300, 7.5/300,
10/300 mg Comprimidos.....21
Victoza 2-Pak..........................16
Victoza 3-Pak..........................16
Viekira Pak..............................18
Vigamox..................................17
Viibryd.................................... 13
Viorele.................................... 24
Viread......................................19
Vitekta.....................................19
Vivelle-Dot............................. 24
Voltaren Gel............................21
Vytorin................................... 12
Vyvanse.................................. 13
32
W
Warfarin Sodium....................11
Welchol.................................. 12
Wymza FE............................. 24
X
Xarelto.....................................11
Xeljanz.....................................19
Xeloda.....................................11
Xigduo XR..............................16
Xopenex HFA........................ 22
Xopenex Nebs......................... 22
Xulane.................................... 24
Xyrem......................................14
Y
Yasmin 28............................... 24
Yaz.......................................... 24
Z
Zaleplon Cápsulas...................14
Zarah...................................... 24
Zelapar....................................14
Zenchent FE.......................... 24
Zenpep....................................18
Zetia....................................... 12
Zetonna...................................21
Ziprasidone Cápsulas...............14
Zohydro ER............................21
Zolpidem Comprimidos de
Zolpidem Comprimidos..........14
Zonisamide Cápsulas..............14
Zovirax Cream........................10
Zubsolv....................................14
Zytiga......................................11
Notas
33
Planilla “Mis Medicamentos”
Lleve esta planilla cada vez que visite a un médico. Sus médicos deben estar al tanto de todos los
medicamentos que usted toma, y usted debe tener su propia lista.
Nombre y Concentración
del Medicamento
Nivel
Tomo Este
Medicamento para
Indicaciones
Médico
Ejemplo: Lisinopril, 20mg
Nivel 1
Presión arterial alta
Un comprimido diario
Dr. Johnson
34
Para obtener más información
Llámenos al número de teléfono gratuito que se encuentra en su tarjeta de identificación
del plan de salud. Los usuarios de TTY deben marcar 711. Si necesita ayuda en
español, llame al número de teléfono que se encuentra en su tarjeta de identificación,
1-800-303-6719,
1-888-201-4746,
or the phone number on your ID card for help in English and other languages.
O bien, visite oxfordhealth.com.
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Fecha de Creación: abril del 2016. Lista de Medicamentos de Venta con Receta 2016 para Oxford New York y New Jersey:
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