DAN EUROPE NEWS
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DAN EUROPE NEWS
Organo ufficiale del Divers Alert Network Europe Periodico trimestrale - Anno 2002- n. 4 Aut. Trib. Pescara n. 19/91 del 4/2/94 Sped. in abb. post. art. 2 comma 20/c Legge 662/96 - Filiale di Teramo DAN EUROPE NEWS IV QUARTER - 2002 European edition of Your dive safety association TAXE PERÇUE PORT BETAALD TASSA PAGATA POSTGEBÜHR BEZAHLT ENVÍO POSTAL INCLUIDO POSTAGE PAID WATCH FOR THE SIGNS IF YOU'VE GOT THE BENDS CALL DAN DENIAL! I JUST COULDN’T BE ILL TOOTHY WISDOM DAN Sinks Its Teeth Into Dental Issues and Diving ACANTHAMOEBA KERATITIS Although Rare, This Eye Infection Is Cause For Concern Among Watersport Wearers Of Contact Lenses with translations in italiano deutsch français español nederlands Divers Alert Network (DAN), a nonprofit organization, exists to provide expert medical information and advice for the benefit of the diving public. DAN´s historical and primary function is to provide emergency medical advice and assistance for underwater diving accidents, to work to prevent accidents and to promote diving safety. Second, DAN pro- DAN EUROPE FOUNDATION Territory: Geographical Europe, European territories and protectorates, with regional IDAN responsibility for the Mediterranean Sea and Shore, the Red Sea, the Arabian Gulf, Ethiopia, and the Maldives. President, CEO and Chief Medical Officer, Prof. Alessandro Marroni M.D. OPERATIONS HEADQUARTERS P.O. BOX: DAN, 64026 Roseto, Italy, PHONE: +39 085 893 0333 FAX: +39 085 893 0050 E-MAIL: [email protected] WEBSITE: http://www.daneurope.org DAN Europe Regional Offices DAN Europe Balkans (Serbia and Montenegro, Bosnia and Herzegovina) AREA DIRECTOR: Prof. Alessandro Marroni REGIONAL DIRECTOR: Dr. Dragana Ivkovic, M. D. Milovana Marinkovica 17. 11000 Belgrade, Serbia and Montenegro PHONE AND FAX: +381 (0) 11 47 10 40 Mobile +381 (0) 63 8129 687 E-MAIL: [email protected] DAN Europe BeNeLux (Belgium, Netherlands, Luxembourg) AREA DIRECTOR: Dr. Nuccia De Angelis SCIENTIFIC DIRECTOR: Dr. Costantino Balestra Ph.D. MEDICAL DIRECTOR: Dr. Peter Germonpre M.D. REGIONAL HEAD OF TRAINING (DUTCH): Guy Thomas REGIONAL HEAD OF TRAINING ( FRENCH): Frédéric Vanderschueren PHONE AND FAX: refer to Central Office in Italy E-MAIL: [email protected] DAN Europe Croatia AREA DIRECTOR: Prof Alessandro Marroni NATIONAL DIRECTOR: Dr. Darko Kovacevic M.D. Kozarcaninova 12, 10000 Zagreb, Croatia PHONE:+385 (0)1 615 9539 FAX: +385 (0)1 388 6856 Mobile +385 (0)91 201 8581 E-MAIL: [email protected] DAN Europe France AREA DIRECTOR: Dr. Nuccia De Angelis MEDICAL DIRECTOR: Dr. Bruno Grandjean M.D. Service de Médecine Hyperbare, Centre Hospitalier d'Ajaccio, 27 Avenue Impératrice Eugénie, 20303 AJACCIO CEDEX PHONE AND FAX: refer to Central Office in Italy E-MAIL: [email protected] DAN Europe Germany, Austria & Hungary AREA DIRECTOR: Dr. Ulrich van Laak M.D. Eichkoppelweg 70, 24119 Kronshagen, Germany PHONE: +49 (0)431 549 861 (Monday and Thursday 18 until 21 h CET) FAX: +49 (0)431 544 288 EMAIL: [email protected] DAN Europe Hellas AREA DIRECTOR: Prof Alessandro Marroni MEDICAL DIRECTOR: Dr Bassilis Zachariades C/o Hyperbaric Medical Center, 5 Klazomenon st., Tavros Athens, 17778 Tel/Fax: +30 (0)1 3462898 - 3473982 (workdays, 13:00 to 19:00 pm) E-MAIL: [email protected] DAN Europe Ibérica (Andorra, Portugal, Spain) AREA DIRECTOR: Dr. Jordi Desola, M.D., Ph.D. CRIS Unitat de Terapèutica Hiperbàrica, Dos de Maig 301, Hospital Creu Roja, 08025 Barcelona, Spain PHONE: +34 93 347 7366 FAX: +34 93 450 3736 E-MAIL: [email protected] DAN Europe Italia NATIONAL DIRECTOR: Dr. Nuccia De Angelis MEDICAL DIRECTOR: Prof. Alessandro Marroni M.D. P.O. Box DAN, 64026 Roseto , Italy, PHONE: +39 085 893 0333 FAX: +39 085 893 0050. E-MAIL: [email protected] DAN Mission Statement DAN Europe Malta NATIONAL DIRECTOR: Dr. Ramiro Cali Corleo M.D. "Enfin", Marmora Street, St. Julians, SGN 10, Malta PHONE: +356 21371 849 FAX: +356 21383 061 E-MAIL: [email protected] DAN Europe Polska AREA DIRECTOR: Prof Alessandro Marroni MEDICAL DIRECTOR: Zdzislaw Sicko, M.D., Ph.D. Membership Assistance Coordinator, Jacek Kot, M.D., Ph.D. - National Center for Hyperbaric Medicine, Institute of Maritime and Tropical Medicine Powstania Styczniowego 9B Gdynia 81-519, Poland PHONE: +48 58 699 8610 (08:00 – 15:00) FAX: +48 58 622 2789 E-MAIL: [email protected] DAN Europe Skandinavien (Denmark, Norway, Sweden, Finland) AREA DIRECTOR: Dr. Ole Hyldegaard, MD, Ph.D. P.O.Box 306, 2830 Virum, Denmark. PHONE: +45 45 836 330 FAX: +45 45 836 331 E-MAIL: [email protected] DAN Europe Slovenia AREA DIRECTOR: Prof Alessandro Marroni NATIONAL DIRECTOR: Professor Igor B. Mekjavic Department of Automation, Biocybernetics and Robotics - Institute Jozef Stefan- Jamova 39 SI-1000 Slovenia TEL.: (+386-1) 477 3358 FAX: (+386-1) 423 2209 MOBILE: (+386-41) 696 58 DEPARTMENTAL SECRETARY: (+386-1) 477 3563 DAN Europe Suisse NATIONAL DIRECTOR: Dr.Jürg Wendling M.D. Faubourg du Lac 67, 2502 Biel, Switzerland, PHONE: +41 (0)32 322 3823 FAX: +41 (0)32 322 3839 E-MAIL: [email protected] DAN Europe United Kingdom & Ireland AREA DIRECTOR: Dr. Ramiro Cali Corleo, M.D. MEDICAL DIRECTOR: Dr. John Ross, M.D. REGIONAL MANAGER: Christopher Young CertEd Unit 12, The Courtyard, - Whitwick Business Park, Stenson Road Coalville LE67 4JP, United Kingdom PHONE: national 0870 872 8888; Ireland +44 870 872 8888; international +44 870 872 8888 FAX: national 0870 872 5555; Ireland +44 870 872 5555; international +44 870 872 5555 E-MAIL: [email protected] DAN Europe Affiliate Organizations DAN Maldives AREA DIRECTOR: Prof Alessandro Marroni MEDICAL DIRECTOR: Dr. Guenter Frey, M.D. Bandos Hyperbaric & Medical Clinic Bandos Island Resort. Republic of Maldives PHONE: +960 44 0088 FAX: +960 44 0060 E-MAIL: [email protected] DAN Egypt AREA DIRECTOR: Prof. Alessandro Marroni REGIONAL DIRECTOR: Dr. Adel Taher, M.D. Hyperbaric Medical Center Sharm el-Sheikh, Egypt PHONE: + 20 (0)69 660 922/3 FAX: +20 (0)69 661 011 E-MAIL: [email protected] DAN Israel AREA DIRECTOR: Prof Alessandro Marroni REGIONAL DIRECTOR: Mr. Shai Roth P.o.box 36667, Tel – Aviv, 61366, Israel PHONE: 1-700-50-40-51 (local) +972-3-9210141 (international) FAX:+972-3-9213838 DAN ISRAEL HOTLINE: 1-700-70-20-21 (local emergency hot line), +972-4- 8521749 (international emergency hot lin) E-MAIL: [email protected] motes and supports underwater diving research and education, particularly as it relates to the improvement of diving safety, medical treatment and first aid. Third, DAN strives to provide the most accurate, up-to-date and unbiased information on issues of common concern to the diving public, primarily, but not exclusively, for diving safety. The other International DAN Organizations DAN America TERRITORY: United States and Canada, with regional IDAN responsibility for Central and South America, the Caribbean, Polynesia, Micronesia and Melanesia (except Fiji), and any other area not designated for the other DAN entities PRESIDENT: Dr. Peter B. Bennett The Peter B. Bennett Center, 6 West Colony Place, Durham, NC 27705, USA, PHONE: +1 919 684 2948 Fax: +1 919 490 6630 E-MAIL: [email protected] WEBSITE: http://www.diversalertnetwork.org DAN America - Mexico DIRECTOR: Dr. Cuauhtemoc Sanchez, M.D. Indiana 260-907, Col. Nápoles Mexico, D.F. 03710, PHONE: +52 55 5568 8082, FAX: +52 55 5568 8083 E-MAIL: [email protected] WEBSITE: http:// www.diversalertnetwork.org DAN Japan TERRITORY: Japan Marine Recreation Association Kowa-Ota-Machi Bldg,2F, 47 Ota-machi 4-Chome Nakaku, Yokohama City, Kagawa 231-0011 Japan PHONE: +81 45 228 3066 FAX: +81 45 228 3063 E-MAIL: [email protected] WEBSITE: http://www.danjapan.gr.jp DAN S.E. Asia-Pacific TERRITORY: Australia and New Zealand, with regional IDAN responsibility for Papua New Guinea, Fiji, Indonesia, Malaysia, Vietnam, Singapore, Cambodia, Myanmar, Philippines, Vanuatu, Solomon Islands, Brunei, Thailand, Hong Kong, Korea, China and Taiwan DIRECTOR: Mr. John Lippmann 49A Karnak Rd, Ashburton, Victoria 3163, Australia. POSTAL ADDRESS: PO Box 384 Ashburton, Vic. 3147, Australia PHONE: +61 (0)3 9886 9166 - Fax: +61 (0)3 9886 9155 E-MAIL: [email protected] WEBSITE: http://www.danseap.org DAN S.E. Asia Pacific - Philippines MEDICAL DIRECTOR: Dr. Benjamin G. Luna, Jr.M.D. Makati Medical Center; 2 Amorsolo St.; Makati City 1200; Philippines PHONE/FAX: +63 (0)2 817 5601 (office hours); or Phone: +63 (0)2 815 9911 (ask for Ext. 2123; office hours); E-MAIL: [email protected] DAN Southern Africa TERRITORY: Austral Africa, Comoros, Madagascar, Seychelles Islands, plus Kenya and Zan-zibar (for residents only, European expatriates refer to DAN Europe) Director Dr. Frans J. Cronje, M.D. Private Bag X 197, Halfway House, South Africa 1685 PHONE: +2711 254 1991 or 2 FAX: +2711 254 1993 E-MAIL: [email protected] WEBSITE: http://www.dansa.org Telephone Dialing Guide: the telephone numbers are inclusive of the international Coun-try code; omit it when dialing from within the Country. The numbers in brackets should only be dialed for national calls and omitted when calling that number from abroad. DAN Europe E-mail address list General [email protected], Membership [email protected] Medical [email protected] Training [email protected] DAN Europe Sponsor Program [email protected] Insurance Claims [email protected] ed Sea, the Arabian Gulf, Ethiopia and the Maldives ATTENTION ALL NEW AND RENEWING MEMBERS Please note that the address you supply DAN Europe in your application/renewal form is considered for all intents and purposes as your declared place of residence. Moving? If you have moved in the last year, please send DAN your new address. Questions? Call DAN Europe at +39 085 893 0333 or any of your regional offices indicated above. DAN EUROPE NEWS European version of EDITORE PUBLISHER DAN Europe P.O. Box DAN - 64026 Roseto -Italy Tel. (+39).085.8930333 Fax (+39).085.8930050 DIRETTORE RESPONSABILE EDITOR Nuccia De Angelis COLLABORATORI CONTRIBUTORS Costantino Balestra - Be.Ne.Lux Ramiro Cali Corleo - Malta Jordi Desola - España Ole Hyldegaard - Danmark Giuseppe Friscia - Italia Alessandro Marroni - Italia Ulrich van Laak - Deutschland und Österreich Jürg Wendling - Suisse S U M M A R Y 4 Editorial By Dr. Alessandro Marroni 4 Bullettin Board OW-USS VISIT TO DAN EUROPE HQ4 COVER PHOTO by Leonardo Pesaresi TRADUTTORI TRANSLATORS Alessandra Carrà - Italiano Brid Deely - English Sabine Hoehn - Deutsch Jerome Hingrat - Français Marta Jover Cornejo - Español Els Knaapen- - Nederlands 5 The Medical Line TOOTHY WISDOM. DAN Sinks Its Teeth Into Dental Issues and Diving. By Joel Dovenbarger, DAN America Medical Services 6 DAN Safety Tips ACANTHAMOEBA KERATITIS. Although Rare, This Eye Infection Is Cause For Concern Among Watersport Wearers Of Contact Lenses. DAN EUROPE NEWS Copies: 45.000 DISTRIBUTION: Andorra, Austria, Australia, Belgium, Canada, China R.P., Colombia, Croatia, Curacao, Cyprus, Czech Republic, Danmark, Egypt, Finland, France, Germany, Greece, Iceland, Indonesia, Ireland, Israel, Italy, Jordan, Kenya, Leibanon, Liechtenstein, Luxembourg, Maldives, Malta, Mexico, Nederland, Norway, Oman, Peru, Philippines, Portugal, Russia, Saudi Arabia, Slovenia, South Africa, Spain, Suisse, Sweden, Tanzania, Thailand, Turkey, Ukraina, United Arab Emirates, United Kingdom, U.S.A., Vietnam,Yugoslavia, Zanzibar. E-MAIL [email protected] WEBSITE http://www.daneurope.org ART DIRECTOR Vania Pasqualini - Nilvana Cyb-Art PRINTED BY Spektra - Castelfidardo By Edgar Maeyens, M.D. and Debra Graham, M.D. 8 Feature WATCH FOR THE SIGNS. If You've Got the Bends Call DAN By Dave Lawler 10 DISORDERS REQUIRING RECOMPRESSION From the DAN Dive and Travel Medical Guide FOCUS ON ... 12 DENIAL! I just couldn’t be ill by Maria Luisa Gargiulo 18 A lot safer under water with DAN TRANSLATIONS 20 Italiano 28 Deutsch 37 Français 46 Español 56 Nederlands DAN EUROPE NEWS N. 4 - 2002 - Aut. Trib. Pescara n. 19/91 del 4/2/94 Distribuzione gratuita DAN EUROPE NEWS 3 editorial Editorial Prof. Alessandro Marroni President, DAN Europe Dear DAN Europe Members, you will find several issues of particular interest in this Alert Diver, which well illustrate the many aspects of diving safety. This is not and should not be simply a matter of knowing and avoiding decompression related incidents, although DCI is certainly the most feared diving-related accident. Fortunately diving is, despite the bad name it has with certain inexperienced and “scoop-hunting” media, an extremely safe activity, notwithstanding the fact that it is conducted in an environment which is not, per se, compatible with human survival. Diving accidents are rare in general and decompression related accidents are even rarer and it is my firm belief that this is due to our safety culture as divers and to the attention that our community has always given to safety awareness. The mission of DAN goes in that direction too and during the last 20 years DAN has been actively promoting divers’ information, diving safety and the culture of preventing accidents more that curing their results. However accidents do occur, although rarely, and the mission of DAN includes being there, 24 hours a day, 7 days a week and 365 days a year to help and assist divers in distress, worldwide. But diving medicine is not only decompression related disorders: there are many more matters of more common and even trivial nature that are just too often ignored by divers as well as by many diving medicine textbooks, but can become important enough to ruin a diving holiday, when not causing permanent damage. DAN is constantly looking for expert opinion about the many facets of diving medicine, to include the too often neglected psychological aspects of diving and the individual emotional reaction to diving and diving related accidents. Last issue focused on the motivational dynamics that drive divers to dive, this time we focus on a critical aspect of human psychology: how we cope with disease, often denying it until it is just too evident, if not too late altogether. The denial aspect of the diver’s psychological response to a decompression accident is a very frequent cause of delay in recognition and treatment of the problem, and becomes particularly important when the accident occurs in remote areas, with logistic difficulties requiring significant amounts of time to organize a rescue or a medical evacuation. Knowledge of what the disease is and correct, clear and direct information on how humans can emotionally react to it are essential to provide the best of care to an injured diver, or to oneself. Two articles in this issue (by Dave Lawler of DAN America and Dr Marial Luisa Gargiulo from DAN Europe) deal with this matter and I am sure will be an interesting reading for you all. The eyes are also frequently “ignored2 and their function and “heavy-duty” capacity is almost always given for granted. However they are, like the ears, exposed to special stress and potential trauma and infection when diving. Additionally, particular attention should be made when wearing visual correction aids, such as contact lenses. A very interesting article by Drs. Edgar Maeyens, and Debra Graham, cover a rare, but potentially very serious infection related to the use of contacts while diving. I hope you will find this reading interesting and useful! Clear Waters to All of You! Bullettin Board OW-USS VISIT TO DAN EUROPE HQ 4 DAN EUROPE NEWS September 2002 saw the arrival of the ‘Our World-Underwater Scholarship Society’ (OW-USS) at the DAN Europe headquarters in Roseto, Italy. DAN Europe has kindly sponsored the Scholarship for two years now, and their contribution has proved invaluable. This visit allowed the current scholar, Richard Somerset, and the vice-president, Elvin Leech, to meet Prof. Marroni and his staff for the first time. It proved to be a fascinating and exciting visit. Richard and Elvin were treated to a very interesting tour of the DAN building, and also a detailed description of the courses that DAN conducts. Both the OW-USS and DAN have similar missions – they are non-profit organisations that support underwater diving research, safety and education – as such they are uniquely able to help each other. Following a meeting with Prof. Marroni, Guy Thomas and Michael Kirylo, the OW-USS is proud to announce that its European scholar will be able to act as an ambassador for DAN and support the research and training conducted by the organisation. In order to achieve this, DAN has offered training and support to Richard for his scholarship year. The 'Our World-Underwater Scholarship Society' offers an annual scholarship for young Europeans who are involved in the marine world. The Scholarship, currently supported by Rolex, enables the scholar to travel, and work alongside experts in a huge range of disciplines, including photography, biology, instruction and hyperbaric medicine, to name but a few. For more information, please go to www.owuscholarship.org The medical line Toothy By Joel Dovenbarger, DAN America Medical Services MQ:y wife My wife had oral surgery about six weeks ago for the removal of a wisdom tooth. The dentist said that there is no infection, and the wound is healing nicely. But it was deeply rooted, and the nerve was traumatized. She's still taking painkillers. The problem is that we are going on a trip to Hawaii next week, where we planned to make a few - i.e., two to four - dives. Her oral surgeon, who's not a diver, said that it's probably not a very good idea for her to dive. What's your read? Member Inquiry, California Wisdom DAN Sinks Its Teeth Into Dental Issues and Diving using a Medical Perspective A: First, let's state what might be obvious. If your wife's surgery had been routine, with normal healing, uncomplicated by infection or pain and she could hold a regulator without discomfort, then it would be hard to advise her to wait any longer than she has already waited - i.e., six weeks. Normally, four to six weeks is sufficient time to allow for the risk of infection, provided there has been good healing and gum tissue has begun to fill in the empty socket. However, the nerve trauma may indicate that her case may be different. I had to consult with two of DAN's referral oral surgeons with experience in dive medicine for assistance on this issue. Occasionally, proper healing is delayed, often in smokers or older people. In such cases, air can be forced into the subcutaneous tissues by the increased pressures in the mouth during a dive. This condition could further delay the healing process and can be uncomfortable. Pain can impede the ability to hold the mouthpiece in place; a loosely held regulator during submersion can present a possible drowning hazard. One consultant also cautioned on returning too early to diving based on the softness of the lower jawbone (mandible) after a wisdom tooth extraction. The end of the mandible remains fragile until it's fully healed. Additionally, it is subject to fracturing when pressure is placed on the bone, such as when gripping a regulator in place. Theoretically, if there is still some localized swelling (edema), offgassing of nitrogen from the area during decompression could be impaired. Although decompression illness in a small area of the jaw seems unlikely, we have insufficient data to be sure. Finally, some types of pain medicine (those containing codeine, oxycodone or other narcotics) could promote nitrogen narcosis and impair performance and judgment underwater. Both consultants agreed that if adiver still has symptoms, diving is not a good idea. Guidelines for diving after most dental surgery include waiting for: 1) A minimum of four to six weeks or until the tooth socket or oral tissue has sufficiently healed to minimize the risk of infection or further trauma; 2) Medication to control pain resulting from the surgery has been discontinued and there is no risk of drug interaction with nitrogen; and 3) The diver can hold the regulator mouthpiece without pain or discomfort for a period of time sufficient to perform a planned scuba dive. Marco Giuliano Photo DAN EUROPE NEWS 5 DAN Safety Tips ACANTHAMOEBA KERATITIS By Edgar Maeyens, M.D. and Debra Graham, M.D. Although Rare This Eye Infection Is Cause For Concern Among Watersport Wearers Of Contact Lenses Contact Contact lens wearers, especially persons exposed to eye trauma and contaminated water, take certain risks with their eyes when they choose to swim and dive while wearing their lenses. One important consideration is that they are at risk for developing amoebic keratitis, an infection of the cornea caused by an amoeba of the species Acanthamoeba. A corneal infection like this can result in vision loss and, in some cases, as drastic a measure as enucleation, or surgical removal of the eye. Fortunately, this condition is rare, but it's nonetheless significant. Although it's usually associated with fresh water, cases have been reported in saltwater scuba divers and wind surfers. What Is it? Acanthamoeba keratitis is a chronic inflammation of the cornea, caused by an infection with a widespread, free-living protozoan. This creature is commonly found in fresh water and soil, but it has also been isolated from chlorinated swimming pools, drinking water, sewage, dust, contact lens solutions, lens cases and the lenses themselves. Even insects such as fleas and cockroaches can transmit the organism. Life Cycle. Sometimes called amphizoic amoebas, Acanthamoeba are capable of living either as free-living or parasitic organisms ("amphi" refers to an organism's being "of both kinds," i.e., free or parasitic). The life cycle of Acanthamoeba is uncomplicated. In nature, two life forms of Acanthamoeba exist: the trophozoite, or vegetative form, and the cyst (see Figure 3). In response to adverse environmental conditions such as desiccation (dryness) and extreme cold, the motile trophozoite transforms into the resilient cyst, which has a double wall that protects it from the environment and o t h e r noxious Nilva Photo agents. Cyst forms can survive for one year and are resistant to many of the medications used to treat them, contact lens chemical disinfection and even cryotherapy with liquid nitrogen. When conditions are favorable - i.e., proper moisture, temperature and food source - trophozoites emerge from the cysts. Hungry trophozoites will feed on bacteria. In fact, it has been proposed that, from the moment of corneal inoculation, the amoeba may depend on resident bacteria or damaged / dead host cells as a food source. Risk Factors Predisposing factors include: • major corneal trauma and minor trauma from soft or hard contact lenses; • exposure to fresh or salt water, dust or organic material; • use of homemade saline contact lens solution or tap water, and cold disinfection systems ineffective against Acanthamoeba. Bacteria and yeasts found growing in these solutions provide food for the amoebae; •pre-existing corneal infection or inflammation. Symptoms Acanthamoeba keratitis symptoms include: a sensation of a foreign body in the eye; tearing; blurred vision; photophobia (sensitivity to light); blepharospasm (involuntary, forceful closure of eyelids); swelling of the upper eyelid; and pain out of proportion to the clinical findings. Severe pain may imply a deep, longstanding infection; this in turn can signal a poor prognosis, such as the loss of vision. The onset of symptoms varies, with the fully developed syndrome emerging over a period of time from days to months. Most commonly, the infection evolves over several weeks as a progressively worsening keratitis, or increased corneal inflammation. However, there may be transient remissions. Diagnoses for alternative infections can include herpes simplex, herpes zoster (shingles), fungal and bacterial infection, but you should consider Acanthamoeba keratitis if you have treatment failures with antibacterials, antivirals and corticosteroids. Often the keratitis stabilizes in response to these treatments, which can further obscure the correct diagnosis. Clinical Appearance Ophthalmologic examination reveals early corneal changes. These have been described as opaque streaks, fine epithelial and / or subepithelial microcystic edema (See Figure 2) and epithelial stippling (rough, raised areas). Corneal perineuritis (See Figure 1), or inflammation around the corneal nerves, is seen in some cases and is considered a pathognomonic finding (i.e., distinctive to acanthamoeba keratitis) by some corneal specialists. The absolute indicator of Acanthamoeba keratitis is an opaque "ring infiltrate," which is the result of accumulation of white blood cells in the peripheral cornea. Ring corneal infiltration, however, is a relatively late sign. Diagnosis Acanthamoeba organisms can sometimes be identified by routine laboratory stains of sheets of corneal epithelium, but usually require culturing of thin portions of the cornea on special growth media or by specialized techniques using antibodies to the amoeba. Newer techniques can be utilized, such as polymerase chain reaction, isoenzyme electrophoresis and other tests that amplify and identify the organism from the amoebic protein found in the cornea. All samples must be surgically removed in order to perform these tests. Prevention The primary goal in dealing with Acanthamoeba is prevention. This is possible in the vast majority of cases by adhering strictly to contact lens hygiene and cleaning regimens. The two most important principles are to: minimize exposure of contact lenses to the organism, and to avoid compromising the cornea's defense mechanisms. Since Acanthamoeba survive in all types of water - chlorinated or not - never wear contact lenses in pools, hot tubs, lakes, rivers or oceans. Goggles or masks with corrective lenses are recommended for watersports and activities. Refractive surgery, such as LASIK, may be a surgical alternative for some contact lens wearers. Do not sleep in contact lenses, as corneal hypoxia (lack of oxygen) and prolonged mechanical irritation of the cornea can compromise natural defense mechanisms. These conditions increase the opportunity for the amoeba to breach normal physiologic barriers. Do not use homemade saline prepared from distilled water and salt tablets. Do not use tap water on soft contact lenses. Limit tap water exposure of rigid contact lenses to rinsing before storage in soaking / disinfectant solution. Heat disinfection of the contact lenses is superior to chemical disinfection systems for killing Acanthamoeba organisms. Pathogenesis Acanthamoeba keratitis is believed to occur after trauma to the outermost epithelial covering of the cornea. Contact lenses may cause hypoxia or some mechanical trauma, thereby facilitating invasion of the cornea by amoebae. Some investigators believe secondary bacterial contamination could also be a factor in predisposing to amoebic corneal colonization. Since human tears have little antimicrobial activity, they are of minimal help in preventing bacterial contamination. Another possibility is that trophozoites secrete proteolytic and collagenolytic enzymes; these enzymes digest the cell membrane and the supporting stroma, thereby enabling penetration into the cornea. The natural history of Acanthamoeba keratitis is corneal infiltration followed by inflammation, scar formation with compromised vision, and in some cases, corneal perforation and eventual loss of the eye. Treatment Individuals with Acanthamoeba keratitis often require both medical and surgical treatments. 1 2 3 Figure 1. Slit lamp photograph of early corneal ring infiltrate. Perineuritis is present at 6 o’clock. Figure 2. Cystic appearance of corneal epithelium. Figure 3. Microphotograph of human cornea removed by corneal transplant demonstrates numerous Acanthamoeba cysts (PAS stain). Medical therapy is difficult, arduous and lengthy, yielding less than 100 percent cure rates. Various topical medications can be applied for months; if these fail to clear the infection, however, surgery is needed. The surgical procedure commonly used is called penetrating keratoplasty (corneal transplant). If any cysts remain after the corneal transplant, the new cornea will also become infected. Repeat transplantation may be necessary. Bottom Line The sooner therapy is initiated, the better are the chances of resolving the infection. Your awareness of this serious infection may save your vision. DAN EUROPE NEWS 7 Feature WATCH FOR THE SIGNS IF YOU 'VE GOT THE BENDS CALL DAN By Dave Lawler AT 21 as At 21 as a dive instructor, I was in great physical condition for scuba diving. I was invincible - or so I thought. After a 60-hour work week, I checked in the divers and closed the Fort Lauderdale dive store. I jumped aboard the dive boat for 24-meter wreck dive at sunset, followed by a night dive to a reef at 9 meters. My dive buddy, another diving instructor and I planned to take a few pictures. The conditions were spectacular; the ocean was flat and calm, with a glassy appearance and no current. At the dive site, the divemaster dived in and tied the boat off at the top of the wreck at a depth of about 13.5 meters. He reported great visibility. Once below, we started taking pictures, circling the wreck, starting at the deepest point and slowly ascending. We finished our film on the deck in about 18 meters of water. After a 20-minute bottom time, we slowly ascended, had a five-minute safety stop at 6 meters, and surfaced. A great dive! I sat out the night dive at a nearby reef. I relaxed on board. After 45 minutes, divers started to return. Once all were aboard, we headed in. I felt a dull ache in my left shoulder. I thought I had strained it somehow, at the gym or loading the tanks! I thought it would heal by morning and dismissed it. At the dock, I unloaded the equipment. My shoulder was still sore, but I thought a little exercise would do it good. This was just a mild but deep ache. We washed the boat, secured it and went to eat. The shoulder ache persisted, and the ache reached my elbow. My friends dismissed the soreness, saying excessive lifting caused it. The next morning, exhausted, I asked my roommate for pain medicine. He sensed something was wrong since I don't normally use medicine. A physical therapist staying with us examined my elbow and shoulder. It just was a deep aching pain. Her examination was inconclusive. With such aches, I suspected I might have flu. I cancelled plans to go out, something I never do. I remained flat on my back. I began to realize something was wrong. The next day, a day and a half after the dive and first symptom, I was still not at 100 percent; the arm still ached. It occurred to me that I might have decompression sickness (DCS). My director of training told me to be examined by our local doctor who was also a divemaster. He wasn't in, so another doctor, clueless about DCS, examined me. He wanted to give me a shot of B-12 and a cup of soup! I began believing I must be BENT. I called the local chamber and told an attendant my story. He told me to get to the 8 DAN EUROPE NEWS Marco Giuliano Photo DAVE LAWLER RECALLS chamber immediately. My shoulder and elbow ached now, as did every joint in my body. In the emergency room, I filled out paperwork and underwent standard care requirements and assessments before entering the hyperbaric facility. In rapid succession, chamber staffers took my vital signs, stuck a big needle in my arm for a blood gas test, took a chest X-ray and inserted an IV. On a scale of one to 10 (with one being the worst), I gauged the pain at about a four or five. Soon, I was put into the giant chamber. During the simulated descent to 60 feet / 18 meters, we had no problems with equalization. The chamber was hot and noisy from the air rushing in. The tender strapped a mask to my face and tightened it, preventing any leaks of 100 percent oxygen. I had to breathe 20 minutes of oxygen, followed by a five-minute air break to prevent oxygen toxicity. After sessions of breathing oxygen, my doctor called me on the radio and asked how my shoulder and elbow felt. I sat up and moved my arm. I couldn't believe it; all the pain and discomfort was gone! I told the doctor that my shoulder and elbow felt great. He replied, "Guess what, David Lawler? You were bent. I will see you in about five hours." After a couple more 20minute stints of breathing oxygen, we started our slow ascent to 9 meters, at a rate of 30 centimeters per minute. At 9 meters I was allowed to move around. At 18 meters, my movements had been restricted to prevent oxygen toxicity. My dull aches had returned; this is common in bent divers who delay treatment. The pain had disappeared. After all my oxygen periods at 30 feet, we started our final ascent toward the surface. My doctor, waiting outside the chamber, made a brief assessment, told me to get a good meal before I went home and instructed me to call him in the morning. I had spent seven hours at the hospital. The next day, I felt clear-headed and well rested; my elbow pain had disappeared, but I still had a dull shoulder ache. Delighted with my improvement, he told me to return for a washout treatment, which entails breathing oxygen at a simulated depth of 30 feet for two hours. When I returned for the washout treatment, I found the chamber now filled with patients wearing bandages, as if they had just undergone surgery. Hyperbaric chambers, I learned, aid in other kinds of healing in addition to dive injuries. This treatment went well, fast and smooth. When it ended, I felt like a 10! I was glad it was over and I could get back to work. A BOUT WITH THE BENDS AT FIRST, HE WASN'T CONVINCED HE HAD DECOMPRESSION SICKNESS WHAT I LEARNED: I learned to pay more attention to physical warning signs. As with other sports injuries, the bends requires immediate appropriate first aid and then treatment. Many factors contribute to DCS; the only one my doctor could pinpoint in my case was dehydration. On dive day, I had drunk only coffee and diet soda. So, my body was dehydrated. Remember the following: Get a good night's sleep; Drink water before a dive; and Call DAN if you have a sign or symptom of DCS. DAN EUROPE NEWS 9 DISORDERS REQUIRING RECOMPRESSION FROM THE DAN DIVE AND TRAVEL MEDICAL GUID n adequate response to any suspected medical problem requires both observation and common sense. In the first step, one should determine if something is wrong with the individual; next, one should glean how rapidly the condition is changing and decide what immediate action to undertake to stabilize the injured person at the scene; and finally, one should determine what help is needed and where to obtain that help. An individual with shoulder pain that has gradually been increasing over the past few days of diving is obviously in a less critical condition than someone who surfaces unconscious, with bloody sputum coming from the mouth. A Nilva photo 10 DAN EUROPE NEWS Recognizing Decompression Illness Decompression illness is a term that includes arterial gas embolism and decompression sickness. These two diseases are described separately below, because their presumed causes are different. However, from a practical standpoint, distinguishing them from one another may be impossible, since the signs and symptoms of each are similar. Whatever the case, a patient's condition should dictate initial first aid, stabilization and subsequent treatment. Air Embolism When a diver surfaces without exhaling, air trapped in the lungs expands and may damage lung tissue, releasing gas bubbles into the circulation and distributing them into the body tissues, including such vital organs as the heart and brain. This is arterial gas embolism, or AGE. In some cases, the diver may have made a panic ascent, or he may realize that he held his breath during ascent. However, an air embolism may occur even if ascent appeared completely normal. When lodged in small arteries, the bubbles may interrupt circulation. Slowing or halting circulation to the brain often leads to unconsciousness and paralysis; the condition requires immediate treatment. The precise medical term for this condition is cerebral arterial gas embolism. However, divers commonly refer to it as an air embolism. The most dramatic presentation of air embolism occurs when the diver surfaces and remains unconscious or loses consciousness within 10 minutes of surfacing. In these cases, a true medical emergency exists, requiring immediate evacuation to a treatment facility. Air embolism can also cause minimal symptoms of neurological dysfunction such as tingling or numbness, weakness without obvious paralysis, or complaints of difficulty in thinking without obvious confusion. In these cases, there is time for a more thorough evaluation to rule out other causes of symptoms. Symptoms: Dizziness, Visual blurring, Chest pain, Disorientation, Personality change, Paralysis or weakness. Signs: Bloody froth from mouth or nose, Paralysis or weakness, Convulsions, Unconsciousness, Breathing may stop, Death. Note: Symptoms and signs usually appear when one surfaces or immediately after surfacing, and they may resemble a stroke. Prevention Always relax and breathe normally during ascent. Lung conditions such as asthma, infections, cysts, tumors, scar tissue from surgery or obstructive lung disease may predispose someone to air embolism. If you have any of these conditions, have an evaluation by a physician knowledgeable in diving medicine. The early management of air embolism and decompression sickness is the same. Although a diver with an air embolism requires urgent recompression for definitive treatment, medical personnel should stabilize the patient and provide early medical management at the nearest medical facility before they transport the diver to a chamber.Early oxygen first aid may reduce symptoms substantially; such therapy should be instituted whenever available, but this therapy should not change the overall treatment plan. Symptoms of air embolism and serious decompression sickness often clear after initial oxygen breathing, but they may reappear later. Therefore, always contact DAN or a dive physician even if the symptoms and signs appear to have resolved. Even if it is delayed, recompression therapy for an air embolism can be effective. Successful treatment has occurred as much as two days after the accident, although early treatment is easier and more effective. Decompression sickness Decompression sickness (DCS, also called bends, caisson disease) results from decompression following exposure to increased pressure. While immediate recompression is not usually a matter of life and death - as with air embolism - serious injury does occur, and the quicker recompression begins, the better the recovery. During a dive, the body tissues absorb nitrogen from the breathing gas in proportion to the surrounding pressure. As long as the diver remains at pressure, the gas generally presents no problem. If the pressure is removed too quickly, the nitrogen comes out of solution and forms bubbles in the tissues and bloodstream. This can also occur even when a diver follows accepted guidelines. It is always wise to stay away from the very edge of the table limits and use the tables or computer conservatively. Bubbles forming in tissues near joints cause the pain of a classical "bend”. When high levels of bubbles occur, complex reactions can take place in the body. Numbness, paralysis, congestive symptoms in the lung and circulatory shock can occur. Who gets decompression sickness? Of the divers who experience DCS, great individual variations occur. These variations are caused by many factors, most unknown, but some divers can develop decompression sickness even when other divers making the same dive remain symptom-free. Therefore, evaluation of a diver for symptoms of DCS must be done individually. The fact that everyone else is well is no reason to dismiss symptoms. Symptoms: Unusual fatigue, Skin itch, Pain in joints and/or muscles, arms, legs or torso, Dizziness, Numbness, tingling and paralysis, Shortness of breath. Signs: Skin may show a blotchy rash, Paralysis, weakness, Staggering, Coughing spasms, Collapse or unconsciousness Symptoms and signs usually appear within 15 minutes to 12 hours after the diver surfaces; but in severe cases, symptoms may appear before one surfaces or immediately afterward. Delayed occurrence of symptoms is rare, but it does occur, especially if air travel follows diving. Prevention. Recreational divers should use dive tables conservatively. When using tables, the standard procedure calls for selecting the table depth equal to or greater than the actual depth, conferring a greater degree of safety. Experienced divers often select a table depth of 3 meters deeper than standard procedure calls for. This practice is recommended for all divers when diving in cold water or when diving under difficult conditions. Computer divers should be cautious in approaching nodecompression limits, especially when diving deeper than 30 meters. The most important risk factors in decompression sickness are dive depth and bottom time, but one should note others: exertion during the dive, rapid ascent, repetitive diving and diving deeper than 24 meters are well-documented risk factors. Strenuous exercise immediately after a dive can induce decompression sickness. Exposure to altitude, or flying after a dive, also increases the risk of decompression sickness. Treatment. Decompression sickness requires recompression. However, the diver should be stabilized, including oxygen first aid, and receive prompt medical treatment at the nearest medical facility before transport to a recompression chamber. To relieve the signs and symptoms of decompression sickness, one should Immediate begin oxygen breathing. It should be instituted whenever available. Although oxygen first aid may reduce symptoms substantially, the treatment plan should not be changed if improvement occurs. Recompression treatment for all forms of decompression sickness can be effective, particularly if it is performed early. Although successful treatment has occurred many days after symptom onset, early treatment is more effective. DAN EUROPE NEWS 11 DENIAL ! I just couldn’t be ill by Maria Luisa Gargiulo Marco Giuliano Photo e read about a study in this magazine that illustrates some data on the inability of some divers to realise that they have decompression sickness through self-diagnosis of some subjective symptoms. In this article we use this study as a starting point to comment on some psychological processes that have emerged and to talk about the defence mechanisms that we sometimes put into action and the reasons why we do it. What some writers in this magazine have called “the denial syndrome” is in actual fact a defence mechanism (unfortunately not a very appropriate one) that can be observed in some divers. This phenomenon along with other psychological processes is at the root of some of our strange behaviour. W A filter through which we look at reality When we consider our own personal state of mind and physical condition before and after a dive, when we evaluate and try to anticipate the difficulty or necessary effort required to accomplish something, when we judge a student or when we observe and evaluate reality and what is happening in general, we often assume a very personal filter for whatever we are experiencing and this stems from the fact that “we are defending ourselves” from some elements that could be damaging for us, putting on a lens, a kind of shield between us and our experiences. Are these the famous “defence mechanisms” that are so troublesome yet so useful in maintaining our equilibrium. But what are these defence mechanisms? Why do they happen occur and what do they defend? Why are they sometimes the source of inappropriate behaviour? Continuing with the metaphor of the filtering lens, we can say that just as with the lens that we normally use, some are only beneficial, o r Nilva Photo only serve for example to lessen the intensity of a powerful experience but do not detract from its importance, just like a good pair of sunglasses shields us from really bright light but does not impede our ability to see things. A pair of sunglasses is none other than a defence, something positive and useful that makes us better able to face reality, for example to be outside without being in danger or bothered on a lovely sunny day; like a good psychological defence that allows the person who wears them to face the situation in a more comfortable way. The psychological and energetic cost that the person has to pay in order to put this defence into action is undoubtedly lower than the advantage that this to be gained from it. There are other situations where defence works as a distorting mirror because at times it can change or mask reality. So we look on ourselves and what happens around us as if through glasses that were badly made or made for somebody else. The divers whose behaviour was analysed in the study regarded their symptoms as it through a pair of broken glasses and went on to disregard their illness because they did not recognise it. Comments on the research The research concerns a sample of diving emergency calls that were made to the DAN Europe Centre from all corners of the world over a period of around six months in the year 2000. There was a total of 233 calls. The distribution of country of origin was as follows: 35% Italian, 25% German, 10% English, 10% from the Benelux, 5% Spanish, 5% Swiss, 1% French, 1% Polish, 1% Czech, 8% other. The data was collected by the medical and paramedic personnel on duty at the Alarm Centre and covers the whole emergency spectrum from calls for assistance to hospital treatment. The calls however, are only the beginning of advisory con- nection that DAN undertook with the people who called and, also show further aspects related to the therapeutic and rehabilitative treatment available to the hyperbaric centres closest to the place where the incident happened or where the person requiring assistance lives. The calls were divided into three categories: beginners, experienced and instructors/guides. The phenomenon that emerges from the observation of the data is that in general among the beginners there is a large percentage of ”false alarms”, or emergency calls for suspected decompression sickness which are not then confirmed by analysis at the clinics afterwards. CATEGORY NO. CALL % CALLS NO. CONFIRMED % CONFIRMED Beginners 43 18.5 11 25,6 Experienced 156 67 76 48.7 Instructors 34 14.5 24 70.6 Total 233 100 111 The data is shown in the following table. At first glance it could be interpreted in several ways among which are both plausible and less plausible explanations... As we can see in the last column there is a jump from 25 to 70% in confirmed cases of DCS. The bigger percentage could on the one hand point to a better ability on the part of instructors to diagnose decompression sickness - something that is in fact not very credible in view of the difficulty that specialised hyperbaric doctors can have in diagnosing it. On the other hand, it reveals a tendency among guides and instructors to study and verify everything and to report suspected cases of DCI with extreme difficulty, only in cases of absolute certainty and when there are varying and unequivocal symptoms. An explanation for this could however be that as a person becomes more experienced and becomes more familiar with diving, they become less likely to suspect or fear having decompression sickness. Another theory is the naive view that since the novice divers have only recently done a course, that they are more conscious of the symptoms, risks and the possibility of suffering a pressure-related injury. In reality however, instructors, because of their experience are well aware that DCS is a possible risk and this is especially so for those who teach diving and have this information fresh in heir minds since they teach it to their students. So it’s not a problem that stems from a lack of information or knowledge (what differentiates the groups) and those who should know more are the more experienced divers. Are we in fact perhaps dealing with a problem that has psychological origins? It appears, in fact, that these people have a hard job accepting the idea or admitting the probability of having DCS, even when they are more experienced. Even though this information has been detailed in other studies and reflections on the part of the scientific community, it appears in fact that a mechanism for denying the possibility exists, not in the general sense but in relation to how it concerns the person himself or herself. It’s as if the instructor were saying “I am really good so I just couldn’t have that kind of a problem”. If all this is true, personally it does not seem at all strange to me in view of the fact that there is still a widespread notion that being ill during or after diving is something terrible and that if a diver becomes ill they must have done something wrong. Therefore before taking such a hypothesis into consideration, an experienced diver must first com- 14 DAN EUROPE NEWS bat all these psychological defences associated with his/her own integrity and self-esteem, which make the conscious realisation of the situation more difficult and slow. Something very similar seems to happen with regard to panic attacks in diving. According to what is emerging from research they are one of the biggest causes of diving accidents but people rarely ever have the courage to admit having had one. But we will be dealing with this in the future. What does denial mean? Denial is a fundamental defence mechanism through which certain aspects of reality, as perceived by the subject are treated as if they do not exist. Such a process is often directed against anxieties linked to ones own physical safety or that of someone close. Another defence mechanism with which denial can be confused is repression. Repression indicates an attempt to forget something of which the individual is aware on a subconscious level. With denial the very existence of this episode, the emotion, and all thought is erased from the mind and the possibility that it has happened is completely denied. In other words with repression you know that something has happened and you try not to remember it because it is unpleasant. In denial the element never existed and often the person is convinced that something else happened instead. Overview of defence mechanisms The great advantage of psychoanalysis is that it has made the scientific community understand how the human being has a conscious part and a subconscious part where many mechanisms take place that are capable of radically influencing our behaviour. Some of these are called “defence mechanisms”, they are subconscious and put into action "automatically" by the psyche. They are not necessarily pathological, nor are they only encountered in times of mental upset, rather they are the characteristic ways that each individual has to face the difficulties of life. A Defence Mechanism is a process that is mobilised in response to a danger signal such as anxiety, which is a signal of self-protection from internal and external threats. The various types of defence mechanisms have been described and variously named by many writers. We list them here and describe them later so that the reader will be better able to easily recognise them in their daily behaviour or in the behaviour of others. In each case it is very often difficult to recognise them at first glance because of the fact that the defences work well, “holding out” really well so that they are really efficient most of the time at hiding whatever it is that they are meant to protect from consciousness. In most cases, these mechanisms exist precisely because the person cannot or should not r e a l i s e some- thing, as we will explain better in the section “what to these defence mechanisms defend?” They are: - Repression - Undoing - Reaction formation - Denial - Projection - Turning against the Self - Regression - Isolation of affect - Somatisation - Sublimation. These defence mechanisms, even though they occur in all individuals assume predominance and often appear according to a certain progressive order. This means that there are more archaic mechanisms that exist, typical of the primary phase of development and there are others that are more mature and more typical of the adult individual who tend to be better differentiated and better organised in comparison to the former. Some studies have also noted a cultural and ethnic component in the predominance of one mechanism with respect to another and this is also true for different historical periods. Repression is a process that has as a result the CANCELLATION of consciousness of an undesired impulse or something that is derived from it: memories, emotions, desires or fantasies of realising desires or dreams. And the more effective the defence mechanism in terms of its strength of action the more radical and dangerous it is. This mechanism has an important place in the formation of symptoms of all kinds. Repression was the first mechanism discovered and described by Freud. If successful it can lead to loss of memory or amnesia. It is a defence mechanism that certainly protects the individual very well and that can be beneficial in every human being in small doses. If it is too pro- nounced it can invade the whole personality, and have pathological affects. It is interesting to note that the internal process of repression is carried out subconsciously. It is not only the material removed that is subconscious, but also the activity that constitutes the process of repression. Slips, amnesia or apparently groundless anguish can all be signals signs of repression. Reaction Formation: at the end of this process there is a reversal of some impulses or feelings to their exact opposite: for example hate appears to be substituted by love, or aggression by mildness. The hidden element that persists subconsciously is something that the self fears as dangerous and from which it defends itself. It involves a secondary mechanism that tries to impede the return to consciousness. Repression exists already therefore; so that reaction formation can be considered as a sort of support which is called on to reinforce repression as soon as it begins to lose its effectiveness. Undoing: This is an action that contradicts or cancels the damage that the individual imagines could happen as a result of aggressive desires, for example, he/she first blames the object of his/her anger; then kisses him/her - the second action cancelling out the first. Undoing is an act that is defensive in two phases: in the first a projected impulse is expressed either by action or by thought; in the second phase it is followed by another action to “cancel” the impulse that was expressed in the first phase. Clinical syndromes that can be easily observed and that illustrate some forms of undoing can be for example: the compulsion to wash ones hands, touch, count, clean or control. Denial: This is the denial of an unpleasant or undesired aspect of external reality, either by means of a fantasy in which the desire is fulfilled, or through behaviour. For example the negation of fear with behaviour that is brave. Projection: This is an action whereby the subject expels qualities, feelings and desires from him/herself that he/she rejects or does not recognise but that really belong to him/herself and transfers them to another person or thing. Projection is a defence mechanism that normally plays a bigger part in childhood life. As with denial, projection is also one of the more primitive defence mechanisms. Projection is often used by people to lessen the ordinary Marco Giuliano Photo DAN EUROPE NEWS 15 tensions of interpersonal hostility, but at times it can be found in people whose emotional relationships are not very satisfying. Thus this is often evident in conjugal conflicts, in certain types of substance-dependency and in some pathological systems. Turning against the self: This happens when the person directs emotions, feelings or thoughts towards him/herself that in reality he/she feels with regard to other elements but that he/she does not know how to manage or accept. Regression: is a defence mechanism that plays an important role in situations where there is a serious threat to ones own integrity. Regression is characterised by a return to the modes of expression and behaviour typical of a level of development that is inferior or of a phase already passed. Regression is characterised by a return to behaviour and modes of psychic operation that are characteristic of earlier stages especially those of the infant years. The symbolic return to the childhood years allow the person to avoid the present adversity and to treat it as if it hadn’t yet happened through a “return to the past”. Regression, according to some authors, is manifested in a characteristic way each and every time a person suffers from a disillusion, and it can be noticed because the person tends towards periods and styles of past behaviour of his/her life that offer them more peaceful experiences and towards previous types of satisfaction that were more complete. Isolation of affect: This involves a separation of two or more elements that were connected at the outset, for example an episode that happened is remembered but the emotion or the sentiment connected with it is removed. The feelings become disassociated from the element that from which it originated and become experienced as groundless or attributed to some other cause. Other times the impulses are felt only as estranged ideas; it appears that they don’t really belong to the person and the person does not feel that they are real. For example while discussing facts of particular emotional significance the subject stays calm. They can emotionalise on the other hand about quite ordinary facts without realising that their emotions have changed. Short biography Maria Luisa Gargiulo is a psychologist and psychotherapist and has been working in Rome for around 15 years in the clinical and educational field. Her work involves special training for diving instructors and guides for divers with visual impairment. In 2001 she was awarded the Premio Minerva and the President of the Republic’s Prometeo d’argento for this work and for other socially significant initiatives. She is a keen diver and traveller, and for several years her work has involved the psychology of behaviour and intra-psychic and interpersonal processes in scuba diving. She is also a consultant to professionals and clinicians in the hyperbaric sector. 16 DAN EUROPE NEWS Somatisation: This happens when someone transfers emotional upset caused by conflicts that are unmanageable consciously into a physical form. For example, the emotion and emotional upset that we experience as a result of a conflict are not experienced in the psychical sphere but spread to the body, contributing to the onset of physical problems. The appearance of damage or of a physical malfunction can be considered as a defence mechanism that avoids psychological suffering and conflict. Somatisation can be seen in the field of psychosomatic medicine, as well as in the field of sport, even though the focus on the body and how it works are is strong in this sector and the “language” of the body has particular significance, associated as they are with the concept of performance, health and “shape” etc. Sublimation: This involves the direction of an impulse or an instinct towards behaviour that is socially acceptable and that is in line with the value system of the subject him/herself. Sublimation can be a defence mechanism as well as a function of the id. A considerable part of socially valid behaviour is based on sublimation, and so also to a certain extent are more complex and refined behaviours as well as some sport activities. What do defence mechanisms defend? They defend the subject from anxiety. When the anxiety experienced by an individual surpasses certain levels, the defence mechanisms that function at a subconscious level are put into action and they tend to reduce the tension felt by the individual thus maintaining his/her emotional equilibrium. They exist to defend the person’s own limits and to defend the person from the possibility that the external stimuli are too strong and prevent them from affecting the individual when they are vulnerable. From a cognitive point of view, you can say that a defence mechanism defends the id, that is an organism capable of awareness and cognitive regulation. It defends it from psychological suffering, that is from suffering that is caused by awareness whose fundamental point is to compromise one or more purposes or aims. The defence mechanisms work on their goals as well as on the assumptions that cause suffering, hanging their context and their content. Because a defence is being applied, it will take into account some general rules of cognitive plausibility as well as of possible individual differences. In other words the person defends him/herself from reality according to the subjective significance that it assumes. Often a defence is used when discrepancies appear to exist between two beliefs or two goals, or when the person is discordant with one of them. For example when two premises for an argument or belief are so important to the equilibrium of the person, that if they realise that something could put one or more of these premises in doubt, the latter is negated. Fro example, the following premises could be held: - I am a good diver - diving accidents only happen to people who don’t know how to dive properly The defence called “denial of the symptoms” has the goal of maintaining the truthfulness of the two premises mentioned above, which would both be brought into question. In fact the only compromise possible in this situation is that of denying the symptoms of decompression sickness to maintain equilibrium through cognitive distortion of reality. Cognitive distortions are systematic errors of reasoning that become evident in psychological suffering. They include: arbitrary inference, selective abstraction, excessive generalisation, exaggeration and minimisation, personalisation and dichotomous thought. Marco Giuliano Photo DAN EUROPE NEWS 17 WHY SETTLE FOR LESS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DAN IS THE BIGGEST ORGANIZATION IN THE WORLD THAT PROVIDES SPECIALIZED MEDICAL ASSISTANCE FOR SCUBA DIVERS IN DIFFICULTY. DAN MEMBERSHIP GUARANTEES INSURANCE COVERAGE’S SPECIFICALLY DESIGNED AND INTENDED FOR THOSE WHO WANT TO DIVE IN FULL SAFETY. A lot safer u n d e r w a t e r w i t h IS DAN AN INSURANCE COMPANY? No! DAN is a Non profit Foundation that specializes in diving medicine and safety. In 1982 Prof. Alessandro Marroni of Italy and Prof. Peter Bennet of the USA, came up with the idea of a centralized gathering point of information that would be of assistance to scuba divers in difficulty and come to their rescue where ever they may be. Scuba divers had finally come to obtain a specialized support system not easily available at ordinary health care centers, where problems associated with diving accidents were pretty much unknown. Both scientist quickly realized that rescuing injured divers, required elevated cost, quite often out of reach of diver’s means: they therefore approached Insurance Companies to assemble a customized insurance coverage for scuba divers. THERE ARE DIVERSE POLICIES ON THE MARKET THAT COVER SCUBADIVING ACTIVITIES: WHY CHOOSE DAN? First of all, with DAN membership, you acquire a series of exclusive advantages, not simply an insurance coverage (a description can be found on our web-site at www.daneurope.org)! More than 20 years ago DAN was the first Organization in the world to compile, policies specifically designed for the scuba diver’s distinctive needs. The proficiency that DAN has acquired, in this field, in its long period of operations, constitutes a guarantee for those who wish to dive free from any problems. (e.g. it was DAN who showed Insurance underwriters that Decompression Sickness - DCS – could not be excluded from insurance coverage’s since it had to do with an accident and not a clinical disease) DAN’s international legal office, had scrupulously examined contract texts proposed by the Insurance companies, and required them to eliminate all such clauses and exclusions that protected the Companies interest but veiled unpleasant surprises to the diver in their moment of need. In the event of a claim, DAN helps the member fill out the necessary paperwork and takes upon itself in contacting the Insurance company, which quite often, is no easy task. The pluri-lingual power of DAN (the official languages of DAN are 6) furnishes a unique and useful lingual support, when the accident occurs abroad. WHAT ARE THE THINGS TO BE AWARE OF WHEN STIPULA- 18 DAN EUROPE NEWS TING A CONTRACT THAT COVERS SCUBADIVING ACTIVITIES? There are many aspects to carefully consider and not simply be led and swayed by certain appealing slogans of low prices or quaint giveaways. A good insurance coverage is extremely important to the recreational diver, particularly those who have taken scuba diving as a profession. Here’s our advise: 1. Watch out for insurance franchises: maximum limit coverage may seem high, but are dramatically reduced by the company’s franchise. For example, civil liability and accident coverage’s proposed by a noted Training Organization, foresee a franchise of 300 euro for accidents and up to 600 euro for Civil Liability; this means that a diver, a victim of an accident, would need to pay 300 euro for medical assistance received, their accident coverage would not reimburse the costs sustained. Or if damages are caused toward 3rd parties, the diver would personally have to pay up to 600 euro. The policies obtained through DAN membership do not include insurance franchises for diving accidents and Civil Liability toward 3rd parties. 2. Check for limitations: policies proposed by certain Training Organizations, cover you only if you scrupulously follow the organization’s training directives. This means, should any problem arise in any unpredictable situation, and you are not abiding by the rules laid out by your training organization, the policy will not be active. These policies will only cover you if you follow the standards laid out by the training organization and are affiliated with that particular organization: but if you decide to change training organization, the policies could well become inactive. The policies obtained through DAN membership does not lay down limitations relative to any standard training or to what training organization you are affiliated with. 3. Beware of exclusions: certain diving typologies may not be covered for (for example, snorkeling, free diving, technical diving, etc). The policies obtained through DAN membership cover all types of diving 4. Consider the specified times laid out for the reimbursement of claims: quite often Insurance Companies have long delays in reimbursing the insured for expenses sustained. ................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . WHE THERE’S SO MUCH MORE ! To offset delays of payment by the Insurance Company, DAN directly pays the healthcare center which provided assistance to the victim and reimburses the member within 30 days if expenses were paid up first. 5. Avoid signing insurance contracts that foresee a tacit extension of the policy unless a canceling of the contract is not communicated within 90 days of the expiry date: You should be free to not renew your contract at its natural expiry date, nor be compelled to renew it only because you forgot to cancel it 3 months before its expiry date. It is quite a nuisance to discover your insurance coverage has been automatically renewed when for some reason you are unable to dive. The policies obtained through DAN membership expire automatically unless specifically renewed. Automatic renewal can be specifically requested if desired. 6. Ascertain whether the Civil Liability policies cover the area of tank filling stations: it is very important that the filling stations are not excluded from the coverage. The CL coverage offered through DAN are effective even during the filling stages through the use of compressors and/or by decanting. 7. Be sure that the Civil Liability policies cover you even during the so called "dry courses" (for example, the first aid courses that don't require any in-water skill), courses aimed at the handicapped and activities of volunteer work toward public safety. The policies of DAN cover all of this. 8. Verify any age limit for accident coverage: currently scuba activities are directed to people of all ages, children as well as 70 and over. The policies of DAN cover all divers, even those who have reached 75 and over, so long as they are physically fit to dive. 9. It is important that the accident coverage cover for extra hotel expenses and airline tickets in the event a dive accident causes an extension of one's planned stay as well as for dive gear if this gets lost during a rescue operation. DAN's accident policies include these coverages. 10. Do not settle for just an outline of the policies: demand a full text of the terms of insurance contract or a detailed extract. The policies obtained through DAN membership are outlined in detail on DAN brochures and can be viewed at our website at www.daneurope.org http://www.daneurope.org 11. Make sure that the insurance company for legal defense is different than the one that covers for accident and Civil Liability coverage: As you just might need your legal defense coverage to prosecute the company who insure you for accident and CL coverage, but for some reason refuses indemnification or delays in payment. DAN Europe has stipulated an insurance contract with 3 different International Insurance Companies, each being a leader in its own sector: CHUBB INSURANCE COMPANY, a large American Company, in the branch of accident coverage; WINTERTHUR, an important Swiss Company for Civil Liability coverage, and ARAG, a German Company solely specializing in Legal Defense. WHEN A DIVING ACCIDENT OCCURS, WHAT REALLY IS MOST IMPORTANT? In the event of an accident, before a good insurance coverage is concerned, it is extremely important to be able to count on assistance by highly specialized Diving Medics for the treatment of Diving accidents. Decompression Illness treatment, require a specific capability. DAN members have at their service a 24 hr emergency Center that is operational the whole year around. When the DAN hotline number is dialed, you’ll immediately be connected with one of DAN’s Doctors: professionals who have behind them many years of experience managing diving accidents, scientist, authors of some of the most important books on Diving and Hyperbaric medicine and researchers, thanks to whom diving has reached renown levels of safety! ! For samples of real life cases of DAN’s intervention in assisting members in difficulty, visit our web-site under ‘Letters to DAN’. Whoever joins DAN, does not buy into a commercial structure, but helps support a non-profit Foundation which finances and keeps alive DAN’s research, which in turn, makes Diving an even safer sport and recreation. F R E E the DAN TRAVEL ASSIST package (commercial value of 200 euro) Annual subscription to the ALERT DIVER magazine a unique international periodical of diving medicine, research, and underwater safety A DAN Europe CD card, a useful and modern tool for safety 20 DAN EUROPE NEWS italiano Editoriale Cari membri DAN Europe, in questa edizione di Alert Diver troverete diversi argomenti di particolare interesse che illustrano bene i molti aspetti della sicurezza subacquea. Con ciò non si intende semplicemente far conoscere e quindi evitare gli incidenti correlati alla decompressione, anche se tra essi la PDD è certamente quella che fa più paura. Fortunatamente la subacquea è un’attività molto sicura, a dispetto della cattiva nomea di cui gode presso certa stampa incompetente a caccia di scoop, e nonostante il fatto che l’ambiente in cui viene svolta non è di per se compatibile con la sopravvivenza umana. Gli incidenti subacquei sono rari ed ancor più rari sono quelli legati alla decompressione; è mia ferma convinzione che ciò sia dovuto alla nostra personale cultura della sicurezza come subacquei e all’attenzione che la nostra comunità ha sempre rivolto alla sicurezza. Anche la mission di DAN va in quella direzione; negli ultimi 20 anni DAN ha attivamente promosso l’informazione, la sicurezza subacquea e la cultura di prevenire gli infortuni più che curarne le conseguenze. Tuttavia, anche se raramente, gli incidenti accadono, e la funzione di DAN è di essere a disposizione 24 ore al giorno, 7 giorni alla settimana e 365 giorni all’anno, per aiutare ed assistere i subacquei in difficoltà in tutto il mondo. La medicina subacquea non comprende soltanto i disturbi legati alla decompressione: ci sono molti altri aspetti di natura comune e perfino banale, che sono troppo spesso ignorati sia dai subacquei che da molti testi di medicina subacquea, ma che possono diventare sufficientemente gravi da rovinare una vacanza, quando non addirittura causare danni permanenti. DAN è costantemente alla ricerca di opinioni autorevoli sui molti argomenti della medicina subacquea, compresi i troppo spesso trascurati lati psicologici e le reazioni emozionali dell’individuo all’immersione e agli incidenti legati all’immersione. L’ultimo numero di Alert Diver era focalizzato sulle dinamiche motivazionali che spingono il sub ad immergersi, questa volta ci occuperemo di un aspetto critico della psicologia umana: come affrontiamo il malessere, spesso negandolo fino a quando è troppo evidente, se non addirittura fin quando è troppo tardi. La risposta psicologica ad un infortunio da decompressione si manifesta spesso con una tendenza a negare, con la conseguenza che il problema viene riconosciuto e trattato in ritardo. Questo risulta particolarmente grave quando l’incidente si verifica in zone remote con difficoltà logistiche che richiedono parecchio tempo per organizzare un salvataggio o un trasferimento. La conoscenza della malattia ed una chiara e diretta informazione su come l’uomo reagisce emozionalmente ad essa è essenziale per poter fornire la miglior cura possibile ad un sub infortunato o a se stessi. In questa edizione troverete due articoli (di Dave Lawler del DAN America e della Dott.ssa Maria Luisa Gargiulo del DAN Europe) che affrontano questo argomento e sono certo che saranno un’interessante lettura per tutti voi. Gli occhi sono spesso ignorati e la loro delicatissima funzione data per scontata. Tuttavia essi, come le orecchie, sono sottoposti a particolare stress e a potenziali traumi durante le immersioni. Inoltre si dovrebbe fare particolare attenzione quando si impiegano ausili alla correzione della vista come le lenti a contatto. Un articolo molto interessante di Edgar Maeyens e Debra Graham tratta di un’infezione rara ma potenzialmente molto pericolosa associata all’uso delle lenti a contatto durante le immersioni. Spero che troverete questa lettura utile e interessante! Acque Chiare a Tutti Voi! Prof. Alessandro Marroni Presidente DAN Europe Bullettin Board VISITA DELLA OW-USS ALLA SEDE DAN EUROPE Settembre 2002 ha visto l’arrivo di “Our Wordl-Underwater Scholarship Society” (OW-USS) alla sede di DAN Europe a Roseto degli Abruzzi. DAN Europe ha gentilmente sponsorizzato la Scholarship (borsa di studio) per due anni, e il suo contributo si è dimostrato inestimabile. La visita ha permesso all’attuale borsista, Richard Somerset, e al vicepresidente, Elvin Leech, di incontrare per la prima volta il Prof. Marroni e il suo staff. La visita si è rivelata affascinante e stimolante. Richard ed Elvin sono stati accompagnati in un tour molto interessante all’edificio del DAN e hanno ricevuto una descrizione dettagliata dei corsi attualmente condotti da DAN. OW-USS e DAN hanno missions simili – sono fondazioni no profit che promuovono la ricerca, la sicurezza e l’educazione subacquea – e perciò sono in grado di aiutarsi vicendevolmente in modo unico. In seguito ad un incontro col Prof. Marroni, con Guy Thomas e Michael Kirylo, OWUSS è orgogliosa di annunciare che il proprio borsista europeo potrà agire da ambasciatore per DAN e contribuire alle attività di ricerca e formazione portate avanti dall’organizzazione. Allo scopo di renderlo possibile, DAN ha offerto a Richard tirocinio e finanziamento durante il suo anno di borsa di studio. “Our Wordl-Underwater Scholarship Society” offre una borsa di studio annuale a giovani europei interessati al mondo del mare. La Scholarship, normalmente sponsorizzata da Rolex, consente al borsista di viaggiare e lavorare al fianco di esperti in un vasto ambito di discipline, fra le quali fotografia, biologia, istruzione e medicina iperbarica, per citarne solo alcune. Per ulteriori informazioni visitate il sito www.owuscholarship.org The medical line Denti e Immersione DAN affonda i denti nell’argomento Di Joel Dovenbarger, Servizi Medici DAN America Domanda: mia moglie sei settimane fa ha subito un intervento chirurgico per l’asportazione di un dente del giudizio. Il dentista afferma che non c’è stata infezione e che la ferita sta guarendo bene. Però il dente aveva radici profonde, il nervo è stato traumatizzato e mia moglie sta ancora assumendo degli analgesici. Partiamo per un viaggio alle Hawaii la settimana prossima ed avevamo programmato di fare alcune immersioni. Il chirurgo orale, che non è un subacqueo, dice che sarebbe meglio che lei non si immergesse. Cosa ne pensate? Risposta: primo, vediamo quello che è ovvio. Se l’intervento chirurgico fosse stato di routine, con guarigione normale, non complicata da infezione o dolore e sua moglie potesse tenere l’erogatore in bocca senza provare fastidio, non sarebbe facile consigliarle di attendere oltre le sei settimane. Normalmente quattro/sei settimane sono un tempo sufficiente per scongiurare il pericolo di infezione, ammesso che la guarigione sia stata buona e che il tessuto gommoso abbia iniziato a riempire la cavità. Tuttavia il trauma del nervo può indicare che il suo caso è stato differente. Ho dovuto consultare due chirurghi orali di riferimento DAN, con esperienza in questo specifico campo della medicina subacquea. A volte, specie nei fumatori e nelle persone anziane, la corretta guarigione è ritardata. In questi casi, all’aumentare della pressione nella bocca durante un’immersione, può capitare che l’aria sia forzata all’interno dei tessuti sottocutanei, con conseguente dolore ed ulteriore ritardo nella guarigione. Il dolore può interferire con la capacità di mantenere saldamente in bocca l’erogatore, con possibile pericolo di annegamento. Uno dei nostri esperti inoltre sconsigliava di tornare ad immergersi troppo presto perché dopo l’estrazione di un dente del giudizio l’osso della mandibola resta più fragile finché non è completamente guarito. Inoltre è soggetto al pericolo di fratture quando è sottoposto alla pressione, come quando si stringe in bocca il secondo stadio. In teoria, se c’è ancora edema (rigonfiamento) localizzato, potrebbe essere ostacolata la fuoriuscita di azoto dalla zona durante la decompressione. Anche se la patologia da decompressione in un’area così piccola della mandibola sembra improbabile, non abbiamo dati sufficienti per esserne certi. Infine, alcuni tipi di farmaci antidolorifici (contenenti codeina, ossicodone ed altri narcotici), possono favorire la narcosi da azoto e interferire con la capacità di agire e ragionare sott’acqua. Le linee guida per l’immersione dopo la maggior parte degli interventi chirurgici ai denti comportano l’attendere: 1) Almeno quattro/sei settimane fino a quando la cavità dentale o i tessuti orali sono guariti a sufficienza per minimizzare il rischio di infezione o di ulteriore trauma; 2) Fino a quando è stata interrotta l’assunzione di medicinali antidolorifici e non esiste rischio di interazione tra farmaco e azoto; 3) Fino a quando il subacqueo è in grado di sostenere l’erogatore in bocca senza dolore o fastidio per un periodo di tempo sufficiente a portare a termine un’immersione programmata. DAN Safety Tips CHERATITE DA ACANTAMEBA Seppure rara questa infezione oculare può causare problemi tra coloro che praticano sport acquatici indossando lenti a contatto DAN EUROPE NEWS 21 rici, antivirali e corticosteroidi non ha avuto risultati. Spesso la cheratite si stabilizza in risposta a questi trattamenti, la qual cosa può ulteriormente compromettere una diagnosi corretta. L’esame oftalmologico è in grado di rivelare i primi cambiamenti della cornea. Essi sono stati descritti come strie opache, edemi microcistici dell’epitelio fine e/o del subepitelio (vedi Figura 2 pag. 7) e aree dell’epitelio sollevate con micropuntini. Una perineurite corneale (vedi Figura 1 pag. 7), o infiammazione intorno ai nervi corneali si riscontra in alcuni casi ed è considerata da alcuni specialisti della cornea un sintomo patognomonico (cioè distintivo della cheratite da Acantameba). L’indicatore assoluto di questa cheratite è un’infiltrazione ad anello, opaca, come risultato dell’accumulo di globuli bianchi nella cornea periferica, che però compare piuttosto tardi. L’Acantameba può talvolta essere identificata in laboratorio tramite colorazioni di routine di foglietti di epitelio corneale, ma solitamente è necessario coltivare sottili porzioni di cornea su uno speciale mezzo di coltura o utilizzare tecniche specializzate che impiegano anticorpi contro l’ameba. Possono anche essere impiegate tecniche più nuove, come la reazione a catena polimerasica, l’elettroforesi degli isoenzimi ed altri test che amplificano ed identificano l’organismo dalla proteina dell’ameba che si ritrova nella cornea. Tutti i campioni necessari ad effettuare questi test devono essere prelevati chirurgicamente. Il traguardo principale nel trattamento dell’Acantameba è la prevenzione, possibile nella maggior parte dei casi con la stretta osservanza delle regole di igiene e pulizia delle lenti a contatto. I due principi più importanti sono: minimizzare il pericolo di esposizione delle lenti con l’ameba ed evitare di compromettere i meccanismi di difesa della cornea. Poiché l’Acantameba sopravvive in ogni tipo di acqua, addizionata o meno di cloro, non portate mai lenti a contatto in piscine, vasche da bagno, laghi, fiumi o mari. Per le attività e gli sport acquatici si raccomanda di indossare occhiali o maschere con lenti correttive. Un’alternativa per alcuni potrebbe essere la chirurgia refrattiva come il LASIK. Non dormite mai con le lenti a contatto, in quanto l’ipossia cornea e la prolungata irritazione meccanica possono compromettere i naturali meccanismi di difesa. Tutto questo aumenta le possibilità per l’ameba di superare le normali barriere fisiologiche. Non usate soluzioni saline preparate in casa da acqua distillata e tavolette saline. Non usate acqua di rubinetto sulle lenti a contatto. Limitate il contatto delle lenti rigide con acqua corrente al risciacquo prima di riporle nella soluzione disinfettante. La disinfezione a caldo è superiore ai sistemi di disinfezione chimica per uccidere l’Acantameba. Si ritiene che questa cheratite si verifichi in conseguenza di traumi all’epitelio esterno italiano Dr. Edgard Maeyens e Dott.ssa Debra Graham I portatori di lenti a contatto vanno incontro ad alcuni rischi a carico degli occhi quando nuotano o si immergono indossando le lenti, specialmente se esposti a traumi dell’occhio e ad acqua contaminata. Una considerazione importante è il rischio di sviluppare la cheratite amebica, un’infezione della cornea provocata da un’ameba della specie Acantameba. Un’infezione come questa può causare la perdita della vista e, in alcuni casi, il ricorso ad una misura drastica come l’enucleazione, ossia la rimozione chirurgica dell’occhio. Fortunatamente questa condizione è rara, ciò nondimeno significativa. Questa infezione di solito è associata alle acque dolci, ma sono stati riportati alcuni casi di persone praticanti immersioni e windsurf in acque marine. La cheratite da Acantameba è un’infezione cronica della cornea, causata da un protozoo molto diffuso che vive libero. Questa creatura si trova comunemente nelle acque dolci e nel suolo, ma è stato isolato anche nelle acque addizionate di cloro delle pisci- ne, acqua potabile, fogne, polvere, soluzioni per lenti a contatto, contenitori per lenti e sulle lenti stesse. Anche insetti come mosche e scarafaggi possono essere vettori dell’ameba. Ciclo di vita. A volte chiamata ameba anfizoica, l’Acantameba è in grado di vivere sia libera sia come organismo parassita (“anfi” si riferisce alla vita di un organismo “di entrambi i tipi”, ossia libera o parassita). Il ciclo di vita dell’Acantameba non è complicato. In natura esistono due forme di vita di Acantameba: il trofozoita, o forma vegetativa, e la cisti (vedi Figura 3 pag. 7). In risposta a condizioni ambientali avverse come la disseccazione o il freddo estremo, il trofozoita mobile si trasforma nella cisti resiliente, dotata di una doppia parete che la protegge dall’ambiente esterno e dagli agenti nocivi. Le forme cistiche possono sopravvivere per un anno e resistere a molti dei farmaci usati per eliminarle, ai disinfettanti chimici per lenti a contatto e perfino alla crioterapia con azoto liquido. Quando le condizioni sono favorevoli -cioè giusta umidità, temperatura e fonte di cibo disponibile- il trofozoita emerge dalla cisti e si alimenta di batteri. Dal momento dell’inoculazione corneale probabilmente l’ameba dipende da batteri resistenti o cellule morte/danneggiate dell’ospite come fonte di cibo. I fattori predisponenti comprendono: gravi traumi della cornea o piccoli traumi provocati da lenti a contatto rigide o morbide; esposizione ad acqua dolce o salata, polvere, materiale organico; impiego di soluzioni saline fatte in casa o acqua di rubinetto e di sistemi di disinfezione a freddo inefficaci contro Acantameba (batteri e lieviti che crescono in queste soluzioni forniscono cibo per l’ameba); infezioni o infiammazioni corneali preesistenti. I sintomi di questa cheratite comprendono: sensazione di avere un corpo estraneo nell’occhio; lacrimazione; visione annebbiata; fotofobia (ipersensibilità alla luce); blefarospasmo (chiusura involontaria e forzata delle palpebre); gonfiore della palpebra superiore; dolore non commensurabile con l’esame clinico. Il dolore grave può implicare un’infezione profonda di lunga durata; in questo caso la prognosi può essere molto negativa, come la perdita della vista. L’insorgere dei sintomi varia e la sindrome pienamente sviluppata può emergere in un periodo di tempo che varia da pochi giorni ad alcuni mesi. Comunemente l’infezione evolve nell’arco di alcune settimane come una cheratite o un’infiammazione della cornea che peggiorano progressivamente, anche se può verificarsi una temporanea remissione dei sintomi. Diagnosi per infezioni alternative possono comprendere herpes simplex, herpes zoster (fuoco di Sant’Antonio), infezioni fungine e batteriche; è bene prendere in considerazione la cheratite da Acantameba se il trattamento con antibatte- che ricopre la cornea. Le lenti a contatto possono provocare ipossia o traumi meccanici, favorendo così l’invasione della cornea da parte dell’ameba. Alcuni ricercatori ritengono che anche una contaminazione batterica secondaria possa essere un fattore predisponente alla colonizzazione amebica. Poiché le lacrime umane hanno scarsa attività antimicrobica, esse costituiscono un aiuto minimo nel prevenire la contaminazione. Un’altra ipotesi è che i trofozoiti secernano enzimi proteolitici e collagenolitici; questi enzimi digeriscono la membrana cellulare e lo stroma di supporto, consentendo così la penetrazione all’interno della cornea. All’infiltrazione segue l’infiammazione, la formazione della cicatrice con compromissione della vista e, in taluni casi, la perforazione della cornea con eventuale perdita dell’occhio. Spesso sono necessari sia trattamenti medici che chirurgici. La terapia medica è difficile e prolungata, con una percentuale di successi inferiore al 100% dei casi trattati. Per alcuni mesi si applicano vari medicinali per uso topico e se questi falliscono si deve ricorrere alla chirurgia. La procedura comunemente impiegata si chiama cheratoplastica penetrativa (trapianto di cornea). Se dopo l’intervento restano alcune cisti, anche la nuova cornea si infetterà e sarà necessario ripetere il trapianto. Prima si inizia la terapia maggiori sono le probabilità di risolvere l’infezione. Ricordate che la conoscenza dei pericoli correlati a questa grave infezione può salvare la vostra vista. Feature FATE ATTENZIONE AI SINTOMI Se avete la MDD chiamate DAN. Dave Lawler riferisce di un incontro con la MDD. 22 DAN EUROPE NEWS italiano In un primo momento non era convinto di avere la malattia da decompressione. Di Dave Lawler A 21 anni e istruttore subacqueo ero in perfette condizioni fisiche per immergermi. Ero invincibile, o così credevo. Dopo una settimana lavorativa di 60 ore, registrai i subacquei e chiusi il diving Fort Lauderdale. Salii a bordo per un’immersione al tramonto su un relitto a 24 metri, seguita da una notturna sul reef a 9 metri. Io e il mio compagno d’immersione, un altro istruttore, avevamo pianificato di scattare alcune fotografie. Le condizioni erano spettacolari; l’oceano era così calmo che pareva vetro e la corrente del tutto assente. Al punto prestabilito, il divemaster si tuffò e ancorò la barca alla sommità del relitto a circa 13,5 metri. Disse che la visibilità era ottima. Una volta sotto iniziammo a fotografare, nuotando attorno al relitto, dal punto più basso risalendo lentamente e finimmo il rullino sul ponte in 18 metri d’acqua. Dopo un tempo di permanenza sul fondo di 20 minuti, risalimmo lentamente, facemmo una tappa di sicurezza di 5 minuti a 6 metri ed emergemmo. Una splendida immersione! Organizzai la notturna su un reef vicino e mi rilassai a bordo. Dopo 45 minuti i sub iniziarono a tornare e quando tutti furono a bordo ci dirigemmo verso riva. Sentivo un dolore sordo alla spalla sinistra, ma pensai che l’avevo in qualche modo stirata in palestra o trasportando le bombole. Mi dissi che la mattina dopo sarebbe passato e non ci pensai più. Al molo scaricai l’attrezzatura anche se la spalla era ancora dolente; il dolore era lieve ma in profondità. Lavammo e ormeggiammo la barca e poi andammo a mangiare. Il dolore persisteva e aveva raggiunto il gomito. Gli amici non gli diedero peso, attribuendolo all’eccessivo lavoro fisico. Il mattino successivo ero esausto e chiesi un analgesico al mio compagno di stanza. Una terapista esaminò la spalla e il gomito senza concludere altro se non che il dolore era profondo. Sospettando di avere l’influenza, cancellai il programma di immergermi, cosa che non avevo mai fatto, e rimasi disteso sulla schiena. Cominciai a rendermi conto che qualcosa non andava. L’indomani, un giorno e mezzo dopo l’immersione e i primi sintomi, non ero ancora al 100% e il braccio mi faceva male. Poteva darsi che avessi la malattia da decompressione. Il mio direttore training mi disse di farmi esaminare dal nostro medico locale, che era anche divemaster. Poiché non era presente, mi vide un altro medico, senza alcuna esperienza di MDD, che mi consigliò una iniezione di vitamina B12 e una tazza di brodo! Cominciai a pensare seriamente alla MDD e chiamai la camera iperbarica raccontando la mia storia. Mi dissero di recarmi là immediatamente. A quel punto spalla e gomito mi dolevano, come pure tutte le giunture. Prima di entrare nella camera iperbarica dovetti compilare un modulo e firmare l’accettazione delle procedure standard di cura. In rapida successione, il personale della struttura registrò i miei segni vitali, mi infilò un grosso ago nel braccio per un test, mi fece una radiografia al torace e mi mise una flebo. In una scala da uno a 10 (con uno al primo posto), potevo classificare il mio dolore a quattro o cinque. Presto fui introdotto nella gigantesca camera. Durante la discesa simulata a 60 piedi/18 metri, non ci furono problemi di compensazione. Nella camera c’era caldo e rumore a causa dell’ingresso dell’aria. Mi applicarono una maschera al viso, ben aderente per prevenire le perdite, e mi somministrarono ossigeno al 100%. Dovevo respirare ossigeno per 20 minuti, seguiti da una pausa di 5 minuti per prevenire la tossicità. Subito dopo, quando il dottore mi chiamò alla radio chiedendomi come stavano spal- la e gomito, mi alzai e mossi il braccio. Non ci potevo credere; dissi al medico che tutto il dolore e il fastidio se n’erano andati! Mi rispose, “Che ne dici, David Lawler? Ti sei preso il male del palombaro. Ci rivediamo tra circa cinque ore.” Dopo un altro paio di periodi di 20 minuti a respirare ossigeno, iniziammo la lenta risalita fino a 9 metri, ad una velocità di 30 cm al minuto. Mentre a 18 metri i miei movimenti erano stati ristretti per il pericolo di tossicità dell’ossigeno, a 9 metri mi fu consentito di muovermi un po’ in giro. Il dolore forte era scomparso, ma il malessere, l’indolenzimento erano tornati, come è piuttosto comune quando il trattamento in camera viene ritardato. Dopo il periodo di ossigeno a 30 piedi, iniziammo la nostra risalita finale verso la superficie. Il medico, dopo avermi controllato, mi consigliò di fare un buon pasto prima di andare a casa e mi disse di chiamarlo l’indomani mattina. Avevo trascorso sette ore all’ospedale. Il giorno successivo mi sentivo bene, riposato e con la testa sgombra; il dolore al gomito era scomparso, ma persisteva il dolorino sordo alla spalla. Soddisfatto del mio miglioramento, il medico mi disse di ritornare per un trattamento finale, che consisteva nel respirare ossigeno per due ore ad una profondità simulata di 30 piedi. Trovai la camera iperbarica piena di pazienti con bende, come se avessero appena subito interventi chirurgici e imparai così che i trattamenti iperbarici aiutano anche altri tipi di guarigioni oltre agli infortuni subacquei. Questo trattamento andò bene, liscio e veloce, e alla fine mi sentivo a 10! Ero felice che tutto fosse finito e che potessi ritornare al lavoro. Cosa avevo imparato: si deve prestare più attenzione ai segnali d’allarme dell’organismo. Come per altri infortuni sportivi, i sintomi da MDD richiedono primo soccorso immediato e tempestivo trattamento. Dei molti fattori che possono contribuire alla MDD, l’unico che il mio medico poteva evidenziare fu la disidratazione. Il giorno dell’immersione avevo bevuto solo caffè e bibite analcoliche, così il mio corpo era disidratato. Ricordate i seguenti consigli: dormite a sufficienza; bevete sempre acqua prima dell'immersione; chiamate il DAN se avete sintomi di MDD. DISORDINI CHE RICHIEDONO RICOMPRESSIONE DALLA “GUIDA DAN AI VIAGGI E ALLE IMMERSIONI” Una risposta adeguata a qualsiasi sospetto problema medico richiede sia l’osservazione che il buon senso. In primo causata da molti fattori, la maggior parte dei quali è sconosciuta. Alcuni subacquei possono sviluppare la malattia, mentre altri che hanno fatto la stessa immersione restano privi di sintomi. Perciò la valutazione di un subacqueo per i sintomi da MDD deve essere fatta individualmente e l’evidenza che tutti gli altri sub stanno bene non deve essere motivo per sottovalutare quei sintomi. Sintomi: affaticamento insolito, prurito alla pelle, dolore a giunture e/o a muscoli, braccia, gambe o torso, capogiri, intorpidimento, formicolio e paralisi, respiro corto. Segni: eruzione cutanea a chiazze, paralisi, debolezza, camminare barcollando, spasmi di tosse, collasso o incoscienza. Segni e sintomi di solito compaiono tra 15 minuti e 12 ore dopo l’emersione; nei casi più gravi possono apparire prima dell’emersione o immediatamente dopo. La comparsa dei sintomi oltre le 12 ore è rara, ma si può verificare, specialmente quando all’immersione segue un viaggio aereo. Prevenzione. I subacquei ricreativi dovrebbero usare le tabelle in modo conservativo. La procedura standard prevede di scegliere la profondità in tabella uguale o superiore alla profondità effettiva, ottenendo così un grado di sicurezza maggiore. Subacquei esperti spesso scelgono una profondità in tabella superiore di tre metri rispetto a ciò che richiede la procedura standard. Si raccomanda questa pratica ogni volta che ci si immerge in acqua fredda o in condizioni difficili. Chi utilizza il computer dovrebbe essere cauto nell’avvicinarsi ai limiti di non decompressione, specialmente quando si superano i 30 metri di profondità. I principali rischi associati alla malattia da decompressione sono profondità e tempo di permanenza sul fondo, ma è bene non trascurarne altri: esercizio fisico durante l’immersione, risalita rapida, immersioni ripetitive ed immersioni sotto i 24 metri sono fattori di rischio ben documentati. Pesante esercizio fisico immediatamente dopo un’immersione ed esposizione all’altitudine possono aumentare il rischio di MDD. Trattamento. La malattia da decompressione richiede la ricompressione, tuttavia il sub deve essere stabilizzato, ricevere primo soccorso con ossigeno e cure mediche immediate alla più vicina struttura, prima di essere trasportato alla camera iperbarica. Per migliorare segni e sintomi da MDD si deve fornire ossigeno immediatamente ogni volta che è disponibile. Anche se questa terapia può ridurre sostanzialmente i sintomi, non si deve in alcun modo cambiare il trattamento pianificato. La ricompressione, specialmente se tempestiva, si è dimostrata efficace per tutte le forme di MDD. L’efficacia dei trattamenti si è verificata anche molti giorni dopo l’insorgenza dei primi sintomi, ma è maggiore quando il trattamento è immediato. DAN EUROPE NEWS 23 possono somigliare a quelli dell’infarto. Prevenzione. Durante la risalita rilassatevi e respirate normalmente. Alterazioni del polmone come asma, infezioni, cisti, tumori, tessuto cicatriziale dopo interventi chirurgici o malattia ostruttiva polmonare possono predisporre all’embolia gassosa. Se vi trovate in una di queste condizioni fatevi esaminare da un medico esperto in medicina subacquea. Trattamento. Il primo trattamento dell’embolia gassosa e della malattia da decompressione è lo stesso. Anche se un sub con embolia gassosa richiede la ricompressione urgente per un trattamento risolutivo, il personale medico può stabilizzare il paziente e fornirgli le prime cure nella struttura medica più vicina, prima di trasportarlo alla camera iperbarica. Il primo soccorso con ossigeno può ridurre i sintomi in modo sostanziale; quando è disponibile si deve sempre istituire tale terapia, ma essa non deve cambiare il complessivo piano di trattamento. I sintomi di un’embolia gassosa e di una grave MDD spesso possono migliorare dopo aver iniziato a respirare ossigeno, ma possono riapparire in seguito. Contattate sempre DAN o un medico subacqueo anche se segni e sintomi sembrano risolti. Anche quando è ritardata, la terapia ricompressiva per un’embolia gassosa può avere efficacia. Il trattamento tempestivo è più facile e più efficace, ma alcuni trattamenti hanno avuto successo fino a due giorni dopo l’incidente. La malattia da decompressione (chiamata anche male del palombaro, malattia dei cassoni) è il risultato della decompressione che segue l’esposizione ad una pressione aumentata. Mentre l’immediata ricompressione non è di solito questione di vita o di morte – come per l’embolia gassosa – possono comunque verificarsi danni gravi, e prima inizia la ricompressione, migliore sarà la guarigione. Durante un’immersione i tessuti del corpo assorbono azoto dal gas respirato in proporzione alla pressione ambientale. Finché il subacqueo resta a quella pressione, il gas normalmente non crea alcun problema. Se si elimina troppo velocemente la pressione, l’azoto esce dalla soluzione e forma bolle nei tessuti e nella circolazione sanguigna. Questo può capitare anche quando un subacqueo segue le linee guida accettate per la decompressione. E’ sempre meglio stare lontani dai limiti estremi delle tabelle ed usare computer o tabelle in modo conservativo. Le bolle che si formano nei tessuti vicino alle giunture provocano il classico dolore della MDD. Quando i livelli di bolle che si formano sono alti, nell’organismo possono aver luogo reazioni complesse, i cui sintomi sono intorpidimento, paralisi, sintomi congestizi del polmone e shock circolatorio. A chi capita la malattia da decompressione? Tra i sub che hanno fatto esperienza di MDD c’è grande variabilità individuale, italiano luogo occorre determinare se c’è qualcosa che non va con l’individuo; poi bisogna capire quanto rapidamente stanno cambiando le condizioni e decidere qual è l’azione immediatamente necessaria per stabilizzare l’individuo; infine determinare che aiuto occorre e dove ottenerlo. Una persona con un dolore alla spalla in lenta crescita negli ultimi giorni di immersione si trova ovviamente in una condizione meno critica di qualcuno che emerge privo di coscienza, con schiuma sanguinolenta che gli esce dalla bocca. Patologia da decompressione è un termine che comprende l’embolia gassosa arteriosa e la malattia da decompressione. Queste due malattie sono più avanti descritte separatamente perché le relative cause presunte sono differenti. Tuttavia da un punto di vista pratico distinguerle può essere impossibile, dal momento che segni e sintomi di ciascuna sono simili. Quale che sia il caso, la condizione del paziente impone iniziale primo soccorso, stabilizzazione e conseguente trattamento. Embolia gassosa Quando un subacqueo risale senza esalare, l’aria contenuta nei polmoni si espande e può danneggiare il tessuto polmonare, alcune bolle possono passare nella circolazione e distribuirsi nei tessuti, compresi quelli di organi vitali come cuore e cervello. Questa è l’embolia gassosa arteriosa, o EGA. In alcuni casi il sub può essere risalito in panico, o egli può rendersi conto di aver trattenuto il respiro durante la risalita. Tuttavia un’embolia gassosa può verificarsi anche quando la risalita è apparentemente normale. Se confinate in piccole arterie le bolle possono interrompere la circolazione. Rallentare o interrompere la circolazione al cervello spesso porta alla perdita di coscienza e alla paralisi, condizione che impone un trattamento immediato. Il termine medico preciso è embolia gassosa alle arterie cerebrali, ma i sub parlano semplicemente di embolia gassosa. Il modo più drammatico in cui l’embolia si presenta è quando il subacqueo emerge inconscio o perde coscienza nei primi dieci minuti dopo l’emersione. In questi casi si tratta di una vera emergenza che richiede l’immediato trasferimento ad una struttura medica per il trattamento. L’embolia gassosa può anche provocare sintomi neurologici minimi come formicolii o intorpidimento, debolezza senza evidente paralisi, o difficoltà di pensiero senza evidente confusione. In questi casi c’è tempo per una valutazione più completa per escludere altre possibili cause di tali sintomi. Sintomi: vertigini, visione annebbiata, dolore toracico, disorientamento, variazione della personalità, paralisi o debolezza. Segni: schiuma sanguinolenta dalla bocca o dal naso, paralisi o debolezza, convulsioni, incoscienza, interruzione del respiro, morte. Segni e sintomi appaiono al momento dell’emersione o immediatamente dopo, e FOCUS ON ... E’ IMPOSSIBILE che io stia male di Maria Luisa Gargiulo 24 DAN EUROPE NEWS italiano Abbiamo letto su questa rivista di una ricerca che illustra alcuni dati sulla scarsa capacità di alcuni subacquei di accorgersi di avere una malattia da decompressione attraverso l’autosservazione di alcuni sintomi soggettivi. In questo articolo prendiamo spunto da quella ricerca per commentare alcuni processi psicologici che sono emersi e per parlare dei meccanismi di difesa che a volte noi mettiamo in atto e del perché lo facciamo. Quella che alcuni redattori di questa rivista hanno chiamato “la sindrome del diniego”, è in realtà un meccanismo di difesa (purtroppo non molto conveniente), che si è osservato in alcuni sommozzatori. Questo fenomeno, come altri processi psicologici, è alla base di alcune nostre stranezze. Un filtro per guardare la realtà Quando osserviamo i nostri personali stati d’animo e le nostre condizioni fisiche prima e dopo un’immersione, quando valutiamo e cerchiamo di prevedere la difficoltà o lo sforzo necessari o per compiere una performance, quando giudichiamo un allievo, in generale quando osserviamo e valutiamo la realtà e quello che ci succede, spesso poniamo un filtro molto personale a ciò che viviamo e questo dipende dal fatto che “ci difendiamo” da alcuni elementi che potrebbero essere per noi dannosi, mettendo una lente, una specie di schermo tra noi e la nostra esperienza. Sono questi i famosi “meccanismi di difesa” tanto ingombranti quanto a volte utili al mantenimento del nostro equilibrio. Ma cosa sono questi meccanismi di difesa? Perché avvengono e cosa difendono? Perché a volte essi sono l’origine di comportamenti inadeguati? Continuando ad utilizzare la metafora della lente filtrante, possiamo dire che come per le lenti che usiamo normalmente, alcune sono solamente benefiche, o servono ad esempio soltanto a diminuire d’intensità un’esperienza troppo forte ma non ne deformano il significato, proprio come fanno un buon paio di occhiali da sole che ci riparano dalla luce troppo forte ma che non danneggiano la nostra capacità di vedere le cose. Un paio d’occhiali da sole non è altro che una difesa, qualcosa di positivo ed utile che ci rende più capaci di affrontare la realtà, ad esempio permettendoci di stare senza danni ne fastidi all’aperto in una bella giornata di sole; così una difesa psi- cologica adeguata, permette alla persona che l’allestisce di affrontare in modo più conveniente la situazione. Il costo psicologico ed energetico che la persona deve pagare per mettere in atto quella difesa, è senza dubbio più basso del vantaggio che essa ne ricava. Ci sono altre situazioni in cui le difese lavorano come lenti o specchi deformanti perché a volte sono capaci di cambiare o nascondere il contenuto della realtà od una parte di essa. Così ci capita di guardare noi e quello che ci circonda, come attraverso degli occhiali costruiti male, o fatti per un’altra persona. I sommozzatori il cui comportamento viene analizzato nella ricerca guardavano i loro sintomi come attraverso un paio d’occhiali sbagliati e così sono andati a sbattere contro la loro malattia da decompressione perché non l’hanno saputa vedere. Commento alla ricerca La ricerca concerne un campione di chiamate per emergenza subacquea pervenute alla centrale DAN Europe da tutte le parti del mondo, nel periodo di circa sei mesi nell’anno 2000, per un totale di 233 chiamate con la seguente distribuzione geografica di provenienza: 35% italiani, 25% tedeschi, 10% inglesi, 10% del Benelux, 5% spagnoli, 5% svizzeri, 1% francesi, 1% polacchi, 1% cechi, 8% altri. I dati sono raccolti dal personale medico e paramedico di guardia alla Centrale d'Allarme e si riferiscono a tutto l'arco dell'emergenza, dalla chiamata al completamento dell'intervento e della terapia ospedaliera. Le chiamate pertanto, sono solo l’inizio di un rapporto consulenziale che il DAN ha intrapreso con le persone che avevano chiamato e, oltre a ciò sono da indicare come ulteriore elemento, gli apporti terapeutici e riabilitativi con i quali hanno concorso i centri iperbarici più prossimi al luogo in cui si è svolto l’incidente o in cui risiede la persona oggetto dell’intervento. I chiamanti sono stati divisi in 3 categorie: principianti, esperti, istruttori/guide. Il fenomeno che emerge dall’osservazione dei dati è che in genere tra i sub principianti c’è una maggiore percentuale di “falsi positivi”, ossia di chiamate di emergenza per supposta malattia da decompressione la quale non è poi stata confermata dagli accertamenti successivi condotti dai clinici. Questo dato, osservabile nella tabella seguente, a prima vista potrebbe essere interpretato in differenti modi ma tra questi ve ne sono alcuni più ed alcuni meno verosimili. Come si può osservare nell’ultima colonna si passa dal 25 al 70% di conferme di MDD e la maggiore percentuale se da una parte fa pensare ad una maggiore capaci- CATEGORIA N. CHIAMATE % CHIAMATE N. CONFERME % CONFERME Principianti 43 18.5 11 25,6 Esperti 156 67 76 48.7 Istruttori 34 14.5 24 70.6 Totali 233 100 111 tà dell’istruttore ad autodiagnosticarsi la malattia da decompressione (cosa in verità assai poco credibile vista la difficoltà degli stessi medici iperbarici a farlo) dall’altra lascia intravedere una tendenza, tutta da studiare e verificare, degli istruttori e delle guide a segnalare i casi di supposta malattia con una estrema difficoltà, solo in caso di assoluta palese concorrenza di differenti ed inequivocabili sintomi. Un commento a tale dato potrebbe essere pertanto quello che: più cresce l’esperienza e la dimestichezza con l’attività subacquea e più è difficile per le persone supporre o temere di avere una malattia da decompressione. Un'altra visione della situazione potrebbe essere ingenuamente credere che i subacquei neofiti, avendo fatto un corso da poco tempo, hanno nella loro mente, più freschi e più presenti i sintomi e la possibilità, nello svolgimento delle attività di un sommozzatore, di incorrere in un incidente iperbarico. In realtà però anche gli istruttori, proprio per la loro maggiore anzianità nell’ambiente subacqueo sono ben consci che l’MDD è una realtà possibile e, specialmente quelli che insegnano ad andare sott’acqua, hanno ben presenti queste informazioni e queste nozioni giacché le insegnano ai loro allievi. Non è pertanto un problema di scarsa informazione o conoscenza (che differenzia i gruppi, anzi chi dovrebbe saperne di più, sono proprio i più esperti. Si tratta forse di un problema di origine psicologica? Sembra, infatti, che le persone facciano fatica ad accettare l’idea od ammettere la probabilità di avere una MDD, proprio quando la loro esperienza è maggiore. Anche se questi dati vanno approfonditi con altri studi ed ulteriori riflessioni da parte di tutta la comunità scientifica, sembra infatti che si instauri un meccanismo di negazione di questa eventualità, non in senso generale ma riferita alla propria persona. E’ come se l’istruttore dicesse, “ma non è possibile che proprio io che sono così bravo abbia un problema del genere”. Se tutto ciò fosse vero, la cosa personalmente non mi sembrerebbe affatto strana, visto che è ancora abbastanza diffusa la convinzione che stare male durante o dopo una immersione è cosa da cattivi subacquei e che se si sta male, vuol dire necessariamente che si è sbagliato qualcosa. Sicché un sub esperto, prima di prendere in considerazione una tale ipotesi, deve vincere tutte quelle difese psicologiche legate alla propria integrità ed alla propria autostima, che ne rendono un pò più difficile e lento l’affiorarsi alla coscienza. Qualcosa di molto simile, sembra che accada per gli attacchi di panico in immersione, essi infatti, stando a quanto sta emergendo dalle ricerche, sono una delle più grosse cause di incidente subacqueo ma quasi nessuno ha mai il coraggio di ammettere di averne avuto uno, ma di questo avremo modo di occuparci in futuro. Cosa significa negazione? La negazione è un meccanismo di difesa fondamentale tramite il quale determinati aspetti della realtà, come viene percepita dal soggetto, sono trattati come se non esistessero; tale processo viene spesso diretto contro angosce legate alla propria incolumità fisica o di una persona cara. Un altro meccanismo di difesa con cui la negazione può essere confuso è la rimozione. La rimozione indica il tentativo di dimenticare qualcosa di cui l’individuo è consapevole a livello inconscio; con la negazione viene cancellata dalla mente l’esistenza stessa di quell’episodio, quell’emozione o quel pensiero e soprattutto, si vuole assolutamente negare la possibilità di quello che è avvenuto. In altre parole con la rimozione si sa che è avvenuto qualcosa e perciò si cerca di non ricordarlo perché sgradevole; nella negazione l’elemento non e mai esistito e spesso al suo posto la persona è convinta di qualcosa d’altro. La rimozione è un processo che ha come risultato la CANCELLAZIONE dalla conoscenza di un impulso indesiderato, o qualsiasi suo derivato: ricordi, emozioni, desideri o fantasie di realizzazione di desideri. E’ il più efficace dei meccanismi di difesa, in quanto la sua forza d'azione è radicale e definitiva, ed è anche il più pericoloso. QUESTO MECCANISMO ha una parte importante nella formazione di sintomi di tutte le specie. La rimozione fu il primo meccanismo scoperto e descritto da Freud. Essa, se ben riuscita, porta all'oblio, o all'amnesia, è un meccanismo di difesa che certamente protegge molto bene l'individuo e che a piccole dosi funziona normalmente in ogni essere umano; se è troppo pronunciata ed invade tutta la personalità, si ha a che fare con comportamenti patologici. E’ INTERESSANTE NOTARE CHE l'intero processo di rimozione si compie inconsciamente. Non è inconscio solamente il materiale rimosso, ma sono del tutto inconsce anche le attività che costituiscono il processo di rimozione. Lapsus, amnesie o angoscia apparentemente immotivata possono essere segnali di una avvenuta rimozione. L'annullamento consiste in un'azione che contraddice o annulla il danno che l'individuo immagina che possa venire causato dai propri desideri aggressivi, ad es.: prima colpisce l'oggetto della sua ira; e poi lo bacia; la seconda azione annulla la prima. L'annullamento è un atto difensivo a due fasi: nella prima un impulso proibito viene espresso o nell'azione oppure nel pensiero, nella seconda fase viene eseguito un altro atto per “cancellare” l'impulso espresso nella prima fase. Sindromi cliniche di facile osservazione che illustrano alcune forme di annullamento, possono essere: - la coazione a lavarsi le mani - toccare - contare - pulire e controllare. Negazione: consiste nel diniego di una parte spiacevole o indesiderata della realtà esterna, sia mediante una fantasia con la quale si esaudisce il desiderio, sia mediante il comportamento. Ad esempio la negazione della paura con un comportamento spavaldo. La proiezione è un'operazione con cui il soggetto espelle da sé e localizza nell'altro, persona o cosa, delle qualità, dei sentimenti, dei desideri che egli non riconosce o rifiuta ma che in realtà gli appartengono. La proiezione è un meccanismo di difesa che di norma recita la sua parte più grande nei primi tempi di vita infantile. Come la negazione, anche la proiezione è uno dei meccanismi di difesa più primitivi. La proiezione viene usata spesso da persone normali per diminuire le tensioni ordinarie di ostilità interpersonale, ma a volte la si trova in persone nelle quali la vita affettivarelazionale non è molto soddisfacente. Perciò esso appare spesso evidente nei conflitti coniugali, in certi tipi di dipendenza da sostanze e in alcuni sistemi patologici. Rivolgimento contro il sé: Avviene quando la persona indirizza verso se stessa emozioni, sentimenti, impulsi o pensieri che in realtà essa prova nei riguardi di un altro elemento ma che non saprebbe gestire oppure accettare. Regressione: è un meccanismo di difesa che svolge un ruolo importante nelle situazioni di grave minaccia della propria integrità. La regressione si caratterizza con il ritorno a modi di espressione e di comportamento tipici di un livello di sviluppo inferiore o di una fase già superata. La regres- DAN EUROPE NEWS 25 Formazione reattiva: al termine di questo processo si ha una inversione di alcuni impulsi o sentimenti nel loro contrario: ad esempio l'odio appare sostituito dall'amore, oppure l'aggressività dalla mitezza, perché l’elemento celato, che persiste inconsciamente, è qualche cosa che l'Io teme come pericoloso e da cui si difende. Si tratta di un meccanismo secondario, destinato essenzialmente ad impedire il ritorno del rimosso alla coscienza. La rimozione gli è dunque preesistente, tanto che la formazione reattiva può essere considerata una sorta di sostegno a cui si fa appello per rafforzare la rimozione allorché questa perde di efficacia. italiano Panoramica dei meccanismi di difesa Il grande merito della psicoanalisi è stato quello di aver fatto comprendere alla comunità scientifica come l'uomo sia dotato di una parte cosciente, e di una non cosciente, in cui hanno luogo moltissimi meccanismi in grado di influenzare radicalmente il nostro comportamento. Alcuni di essi sono chiamati “meccanismi di difesa”, sono inconsci per cui sono messi in atto "automaticamente" dalla psiche. Essi non sono necessariamente patologie, ossia non si riscontrano solo nei disturbi mentali ma sono modi caratteristici di ogni individuo di far fronte alle difficoltà della vita. Un Meccanismo di Difesa è un processo mobilitato in risposta ad un segnale di pericolo, cioè l'ansia, che è un segnale di autoprotezione da minacce interne ed esterne. Da molti autori sono state descritte e variamente denominate le varie categorie di meccanismi di difesa. Qui di seguito le elenchiamo e successivamente le descriveremo in modo che il lettore possa più agevolmente riconoscerle nel proprio comportamento quotidiano od in quello di altre persone. In ogni caso spessissimo è difficile riconoscerle a prima vista a causa del fatto che le difese, proprio perché funzionano bene, ”reggono” ossia sono il più delle volte davvero efficienti nel celare alla coscienza ciò che hanno la funzione di difendere. Nella maggior parte dei casi, questi meccanismi esistono proprio perché la persona non può o non deve accorgersi di qualcosa, come spiegheremo meglio nel paragrafo “cosa difendono i meccanismi di difesa?” Essi sono: - Rimozione - Annullamento - Formazione reattiva - Negazione - Proiezione - Rivolgimento contro il Sé - Regressione - Isolamento - Somatizzazione - Sublimazione. I meccanismi di difesa, anche se sono caratteristica di tutti gli individui, assumono una predominanza e spesso compaiono in base ad un certo ordine evolutivo. Ciò vuol dire che esistono meccanismi più arcaici, tipici delle prime fasi dello sviluppo e altri che sono più maturi e più tipici dell’individuo adulto i quali tendono ad essere perciò meglio differenziati e meglio organizzati rispetto ai primi. Alcuni studiosi hanno notato anche una componente culturale ed etnica nella predominanza di un meccanismo di difesa rispetto agli altri e ciò vale anche in base ai differenti periodi storici. sione implica un ritorno a comportamenti e a modi di funzionamento psichici che sono caratteristici di stadi più antichi, in special modo degli anni infantili. Il ritorno simbolico agli anni dell'infanzia consente alla persona di evitare l'avversità presente e di trattarla come se non fosse ancora accaduta attraverso un “ritorno al passato”. La regressione, secondo alcuni autori, viene allestita in modo caratteristico ogni qualvolta una persona soffre di una disillusione, e si può notare perché la persona tende verso periodi e stili di comportamento precedenti della sua vita, che gli offrirono esperienze più piacevoli, e verso tipi antichi di soddisfazione che furono più completi. 26 DAN EUROPE NEWS italiano Isolamento: Si tratta della separazione di due o più elementi che in origine erano collegati ad esempio un episodio accaduto viene ricordato ma viene rimossa l’emozione od il sentimento ad esso collegato. I sentimenti vengono sperimentati come dissociati dall’elemento che li ha originati e vengono esperiti come immotivati od attribuiti a qualche altra causa. Gli impulsi altre volte vengono sperimentati soltanto come idee estranee; sembra che non appartengano realmente alla persona, e quest'ultima non li sente come reali. Ad esempio pur discutendo di fatti particolarmente significativi da un punto di vista emotivo, il soggetto rimane calmo, emozionandosi invece, in modo incomprensibile, per fatti banali, senza rendersi conto di aver spostato l'emozione. Somatizzazione consiste nello spostare sul piano fisiologico il disagio provocato da conflitti non gestibili consapevolmente. Ad esempio l'emozione e la perturbazione affettiva che dovrebbero comparire a causa di un conflitto, non sono vissute nella sfera psichica ed elaborate da questa, ma deviate sul corpo, concorrendo all’insorgenza di disturbi funzionali. La comparsa di un danno o di un malfunzionamento fisiologico può essere considerato come un meccanismo di difesa che evita la sofferenza psicologica ed il conflitto. La somatizzazione è di facile osservazione, oltre che in campo di medicina psicosomatica, anche in campo sportivo, poiché l’investimento sul corpo e sul suo funzionamento sono molto forti in questo settore ed i “linguaggi” del corpo sono oggetto di una attenzione e di un significato particolari, essendo legati al concetto di performance, di salute, di “forma” ecc.. La sublimazione indica lo spostamento di un impulso o di un istinto nella direzione di un comportamento che gode dell'accettabilità e dell'approvazione sociale o del sistema di valori del soggetto stesso. La sublimazione può essere tanto un meccanismo di difesa quanto una funzione dell'Io. Gran parte del comportamento socialmente valido è basato sulla sublimazione, e in certa misura lo sono anche comportamenti complessi e raffinati, oltre che alcune attività motorie e sportive. Cosa difendono i meccanismi di difesa? Difendono il soggetto dall’ansia: quando in un soggetto l'ansietà esperita supera determinati livelli, egli mette in opera dei meccanismi di difesa che funzionano a livello inconscio, e tendono a ridurre la tensione del soggetto e quindi a preservare il suo equilibrio emotivo. Essi esistono per difendere i propri confini e per difendersi dalla possibilità che gli stimoli esterni siano troppo forti e non colpiscano l’individuo su punti di vulnerabilità. Da un punto di vista cognitivo, si può dire che un meccanismo di difesa difende l’Io, cioè un organismo capace di rappresentazioni e di regolazione cognitiva. Lo difende dalla sofferenza psichica, cioè dalla sofferenza dovuta a rappresentazioni, il cui punto fondamentale è l’assunzione di compromissione di uno o più scopi. I meccanismi di difesa operano sia sugli scopi sia sulle assunzioni che causano sofferenza, modificandone vuoi il contesto vuoi il contenuto. Perché venga applicata una difesa, va tenuto conto sia di alcuni vincoli generali di plausibilità cognitiva, sia di possibili differenze individuali. In altre parole la persona si difende dalla realtà in base al significato soggettivo che essa riveste. Spesso una difesa viene allestita quando due credenze o due scopi appaiono dissonanti tra loro, oppure quando ciò che la persona esperisce è dissonante con uno di essi. Ad esempio quando due presupposti ad un ragionamento o ad una credenza sono così importanti per l’equilibrio della persona, che se essa si rende conto che qualcosa potrebbe mettere in dubbio uno più di questi presupposti, quest’ultima viene negata. Nel caso di specie osserveremmo i seguenti presupposti: - io sono un bravo sub - gli incidenti subacquei capitano a chi non sa andare sott’acqua. La difesa che viene allestita “negazione dei sintomi” ha esattamente lo scopo di conservare la veridicità dei due presupposti elencati sopra, i quali, differentemente, sarebbero messi in discussione. Infatti l’unico compromesso possibile in questa situazione è proprio quello di negare i sintomi di una malattia da decompressione per conservare l’equilibrio attraverso una distorsione cognitiva della realtà. Le distorsioni cognitive sono errori sistematici di ragionamento che si rendono evidenti nella sofferenza psicologica. Comprendono: inferenza arbitraria, astrazione selettiva, eccesso di generalizzazione, esagerazione e minimizzazione, personalizzazione, pensiero dicotomico. NON ACCONTENTARTI ... ...C’E’ DI PIU’! ® Gratis DAN TRAVEL ASSIST ALERT DIVER, DAN Europe CD card Più sicuri sott’acqua con il DAN Il DAN è la più grande organizzazione al mondo che fornisce assistenza medica specialistica ai subacquei in difficoltà. L’iscrizione al DAN prevede anche delle coperture assicurative studiate per chi vuole immergersi in sicurezza IL DAN E’ UNA COMPAGNIA DI ASSICURAZIONI? No! DAN è una Fondazione Non Profit che da 20 anni si occupa di medicina subacquea e sicurezza dell’immersione. Nel 1982, il Prof. Alessandro Marroni in Italia ed il Prof. Peter Bennet negli USA, idearono una centrale d’ascolto che potesse assistere tutti i subacquei in difficoltà e soccorrerli rapidamente ovunque si trovassero. I subacquei ottenevano così, finalmente, un’assistenza specialistica non reperibile presso le comuni strutture sanitarie dove i problemi correlati all’immersione erano pressoché sconosciuti. Ben presto i due scienziati si resero conto che assistere i subacquei infortunati, comportava anche delle spese che, spesso, non potevano essere sostenute dai subacquei stessi: vennero contattate delle Compagnie di Assicurazione per elaborare coperture assicurative specifiche. SUL MERCATO SONO DISPONIBILI TANTE POLIZZE CHE COPRONO L'ATTIVITA’ SUBACQUEA: PERCHE’ SCEGLIERE IL DAN? Innanzitutto, con l’iscrizione al DAN si ottiene una serie di esclusivi vantaggi non solo delle coperture assicurative (la descrizione è sul nostro sito www.daneurope.org)! Il DAN è stata la prima Organizzazione al mondo ad elaborare, più di 20 anni fa, polizze specifiche per subacquei. La competenza che DAN ha acquisito, anche in questo campo, nel suo lungo periodo di operatività, costituisce una garanzia per chi vuole immergersi senza problemi (per es. è stato il DAN a far capire agli assicuratori che la Malattia da Decompressione – MDD - non poteva essere esclusa dalla copertura perché si trattava di un infortunio e non di una malattia vera e propria). Lo studio legale internazionale del DAN, inoltre, ha esaminato scrupolosamente i testi dei contratti assicurativi proposti dalle Compagnie di Assicurazione ed ha fatto eliminare tutte quelle clausole ed esclusioni che tutelano le Compagnie ma riservano brutte sorprese al subacqueo al momento del bisogno. In caso di sinistro, il DAN aiuta l’iscritto a compilare tutte le pratiche necessarie e si occupa dei contatti, spesso non facili, con le Compagnie di Assicurazione. La capacità plurilingue del DAN (le lingue ufficiali del DAN Europe sono 6) forniscono un utile supporto linguistico quando il sinistro capita all’estero. A COSA BISOGNA STARE ATTENTI QUANDO SI STIPULA UNA POLIZZA CHE COPRE LE ATTIVITA’ SUBACQUEE? Bisogna considerare molti aspetti e non, semplicemente, lasciarsi attrarre da slogan allettanti, da prezzi bassi o da simpatici omaggi. Una buona copertura assicurativa è importante per il subacqueo sportivo e, in particolare, per chi svolge l’attività subacquea in forma professionale. Ecco i nostri consigli: 1. Attenti alle franchigie: dei massimali che sembrano elevati, sono ridotti dalle franchigie. Per esempio, la copertura infortuni ed RC proposta da una nota Organizzazione Didattica, prevede una franchigia di 300 euro per l’infortunio e fino a 600 euro per la Responsabilità Civile; questo significa che se un subacqueo, vittima di un incidente, deve pagare 300 euro per le prestazioni mediche ricevute, la sua copertura infortuni non lo risarcirà per la spesa sostenuta. Oppure, se provoca un danno ad un terzo, per un ammontare di 600 euro, dovrà pagare personalmente. Le polizze che si ottengono con l’iscrizione al DAN non prevedono franchigie per gli infortuni subacquei e la Responsabilità Civile per danni a terzi. 4. Pretendete la specificazione dei tempi previsti per la liquidazione dei sinistri: spesso le Compagnie rimborsano con molto ritardo le spese sostenute dagli assicurati. Per ovviare ai ritardi di pagamento da parte delle Compagnie, DAN paga direttamente le prestazioni sanitarie erogate all’infortunato e rimborsa gli iscritti entro 30 giorni nel caso abbiano sostenuto delle spese. 10. Evitate di sottoscrivere contratti assicurativi che prevedono una tacita proroga se non si comunica la disdetta 90 giorni prima della scadenza: dovete essere liberi di non rinnovare il contratto alla naturale scadenza della polizza e non essere costretti a rinnovarla solo perché avete dimenticato di disdirla tre mesi prima della scadenza. E’ anche fastidioso ritrovarsi con un una copertura assicurativa rinnovata automaticamente quando, per un qualche motivo, non si può più fare immersioni. 5. Accertatevi che la Compagnia che copre la difesa legale, sia diversa da quelle che coprono l’Infortunio e la Responsabilità Civile: potreste aver bisogno della vostra copertura di difesa legale anche per perseguire le Compagnie che dovrebbero assicurarvi per l’infortunio e la RC ma, per un qualche motivo, vi rifiutano l’indennizzo o ritardano il pagamento. DAN Europe ha stipulato contratti assicurativi con tre diverse Compagnie di Assicurazione internazionali, ognuna leader nel proprio settore: CHUBB INSURANCE COMPANY, una grande compagnia americana, per il ramo Infortuni; WINTERTHUR, un’ importante compagnia svizzera, per il ramo Responsabilità Civile, ARAG, una compagnia tedesca specializzata unicamente nella Difesa Legale. 6. Controllate che la polizza di Responsabilità Civile copra anche la zona destinata alla ricarica delle bombole: è molto importante non escludere dalla copertura la zona dove avviene la ricarica. La copertura RC DAN è attiva anche durante le operazioni di riempimento delle bombole per mezzo di compressori e/o con tecniche di travaso. 7. Siate certi che la polizza di Responsabilità Civile vi copra anche durante i cosiddetti “corsi asciutti” (per esempio i corsi di primo soccorso che non richiedono le prove in acqua), i corsi destinati a portatori di Handicap e le attività di volontariato per la protezione civile. Le polizze DAN coprono tutto ciò. 8. Verificate i limiti di età previsti dalle polizze infortuni: attualmente l’attività subacquea è destinata ad individui di tutte le età, bambini, così come ultrasettantenni. Le polizze DAN coprono tutti i subacquei, anche quelli che hanno superato i 75 anni di età, purché, in buona salute. 9. E’ importante che la polizza infortuni copra le spese extra di hotel e biglietteria aerea nel caso in cui, a causa di un incidente subacqueo, si debba prorogare il programma di viaggio così come è utile coprire la perdita dell’attrezzatura subac- Le polizze che si ottengono con l’iscrizione al DAN decadono automaticamente se non vengono rinnovate. 11. Non accontentatevi di schemi delle polizze: richiedete il testo integrale del contratto di assicurazione o un sommario dettagliato. I testi delle polizze che si ottengono con l’iscrizione al DAN sono riportati sui depliant DAN e sul sito www.daneurope.org LE POLIZZE DAN SONO VALIDE IN TUTTO IL MONDO? Si. QUANDO CAPITA UN INCIDENTE SUBACQUEO, CHE COSA E’ VERAMENTE IMPORTANTE? In caso di infortunio, prima di una buona copertura assicurativa è importantissimo poter contare sull’assistenza di medici specializzati in medicina subacquea. Il trattamento delle patologie decompressive richiede una competenza specifica. Gli iscritti DAN hanno a disposizione una centrale di emergenza in funzione 24 ore su 24. Le richieste di soccorso che giungono alla hotline del DAN, sono gestite dai medici DAN: professionisti che hanno alle spalle una lunga esperienza nel trattamento degli incidenti subacquei, scienziati, autori dei più importanti libri di medicina subacquea ed iperbarica, ricercatori, grazie ai quali l’immersione ha raggiunto notevoli livelli di sicurezza! Chi si iscrive al DAN, non compra un servizio da una struttura commerciale, ma aiuta una Organizzazione Non Profit a tenersi in vita e finanzia gli studi e le ricerche che il DAN conduce per rendere le immersioni sempre più sicure. DAN EUROPE NEWS 27 3. Attenzione alle esclusioni: alcune tipologie d’immersione potrebbero non essere quea qualora questa si smarrisca durante le operazioni di soccorso. La polizza infortuni del DAN prevede queste coperture. italiano 2. Controllate le limitazioni: le polizze proposte da alcune Organizzazioni Didattiche vi coprono solo se rispettate scrupolosamente le direttive dell’organizzazione didattica stessa. Questo significa che, se quando capita il problema non stavate rispettando le regole previste dalla vostra organizzazione didattica, la polizza non è attiva. Queste polizze vi coprono solo se seguite gli standard dell’organizzazione didattica ed appartenete a quella organizzazione didattica: se decidete di cambiare didattica, la polizza potrebbe non essere più attiva. Le polizze che si ottengono con l’iscrizione al DAN non prevedono limitazioni relativamente agli standard didattici o alla appartenenza ad una organizzazione didattica. coperte (per esempio, l’apnea, l’immersione tecnica, ecc.) Le polizze che si ottengono con l’iscrizione al DAN coprono tutti i tipi d’immersione. 28 DAN EUROPE NEWS deutsch Editorial Liebe DAN Europe Mitglieder, in diesem Alert Diver finden sie einige besonders interessante und anschauliche Artikel über verschiedene Aspekte der Tauchsicherheit. Dabei kann und soll es sich nicht nur um das Erkennen und Vermeiden dekompressionsbedingter Zwischenfälle drehen, auch wenn DCI sicherlich der meistgefürchtete tauchbedingte Unfall ist. Glücklicherweise ist das Tauchen eine extrem sichere Sportart, entgegen seinem schlechten Ruf, den es bei bestimmten unerfahrenen und sensationslüsternen Medien hat und obwohl es in einem für den Menschen an sich lebensfeindlichen Element stattfindet. Tauchunfälle im Allgemeinen sind selten, dekompressionsbedingte Unfälle noch seltener und ich bin der festen Überzeugung, dass das an unserem Sicherheitsdenken als Taucher liegt und an dem Sicherheitsbewusstsein, auf das in unserer Gesellschaft schon immer großer Wert gelegt wurde. DAN’s Mission geht in die selbe Richtung, und in den vergangenen 20 Jahren hat DAN aktiv daran gearbeitet, Taucher besser zu informieren, die Tauchsicherheit zu vergrößern und die Einsicht zu fördern, dass es besser ist, Unfälle zu vermeiden als ihre Folgen zu kurieren. Aber Unfälle passieren, wenn auch selten, und es ist DAN’s selbstgewählte Aufgabe, 24 Stunden am Tag, 7 Tage die Woche, und an 365 Tagen im Jahr da zu sein, um Tauchern in Not weltweit zu helfen. Tauchmedizin beschäftigt sich aber nicht nur mit dekompressionsbedingten Beschwerden: es gibt noch eine Menge andere, viel häufigere und oft ganz banale Dinge, die nur allzu oft von Tauchern wie von vielen tauchmedizinischen Lehrbüchern ignoriert werden, die aber gewichtig genug werden können, um einen ganzen Tauchurlaub zu ruinieren oder sogar bleibende Schäden zu hinterlassen. DAN sucht laufend nach Expertenwissen zu den vielen Facetten der Tauchmedizin, um auch die allzu oft vernachlässigten psychologischen Aspekte des Tauchens und die individuellen emotionalen Reaktionen auf das Tauchen und auf Tauchunfälle einzubeziehen. Die letzte Ausgabe konzentrierte sich auf die Motivationsdynamiken, die Taucher zum Tauchen antreiben; diesmal konzentrieren wir uns auf einen entscheidenden Aspekt der menschlichen Psychologie: wie wir mit Krankheit umgehen, sie oftmals verleugnen, bis es allzu offensichtlich oder sogar zu spät ist. Der Aspekt des Verleugnens als Teil der psychischen Reaktion des Tauchers auf einen Dekompressionsunfall ist sehr häufig die Ursache für Verzögerungen im Erkennen und der Behandlung des Problems. Dies wird vor allem dann zum entscheidenden Faktor, wenn der Unfall in einer abgelegenen Gegend passiert, wo es ohnedies logistische Schwierigkeiten gibt, durch die das Organisieren einer Bergung oder eines medizinisch betreuten Transports einen erheblichen Zeitaufwand bedeuten kann. Kenntnisse über die Krankheit und korrekte, klare und direkte Informationen, wie Menschen emotional darauf reagieren können, sind wichtig, um einem verletzten Taucher oder sich selbst möglichst gut helfen zu können. In dieser Ausgabe wird dieses Thema in zwei Artikeln behandelt (von Dave Lawler DAN America - und Dr. Maria Luisa Gargiulo - DAN Europe) und ich bin sicher, dass auch Sie sie sehr interessant finden werden. Auch die Augen werden häufig „ignoriert“ - ihr Funktionieren und ihre „heavy-duty“ Kapazität wird fast immer für selbstverständlich gehalten. Dennoch sind sie beim Tauchen, wie die Ohren, besonderen Belastungen und möglichen Verletzungen und Infektionen ausgesetzt. Besondere Vorsicht sollte walten, wenn optische Korrekturhilfen wie Kontaktlinsen verwendet werden. Ein sehr interessanter Artikel von Dr. Edgar Maeyens und Dr. Debra Graham behandelt eine seltene, potentiell aber sehr ernste Infektion im Zusammenhang mit dem Tragen von Kontaktlinsen beim Tauchen. gemeinnützige Organisationen, die Forschung, Sicherheit und Ausbildung im Bereich Unterwasser und Tauchen fördern und sind damit geradezu prädestiniert, sich gegenseitig zu unterstützen. Nach dem Treffen mit Prof. Marroni, Guy Thomas und Michael Kirylo kann die OW-USS mit Stolz bekannt geben, dass ihr europäischer Stipendiat als DAN-Botschafter handeln und die von der Organisation durchgeführte Forschung und Ausbildung unterstützen kann. Zu diesem Zweck hat DAN Richard im Rahmen seines Jahresstipendiums Ausbildung und Unterstützung angeboten. Die 'Our World - Underwater Scholarship Society' gewährt jungen Europäern, die sich mit dem Lebensraum Meer beschäftigen, ein einjähriges Stipendium. Das Stipendium, das derzeit von Rolex unterstützt wird, macht es dem Stipendiaten möglich, zu reisen und an der Seite von Experten aus verschiedensten Fachgebieten zu arbeiten, einschließlich Fotografie, Biologie, Ausbildung und hyperbare Medizin, um nur einige zu nennen. Weitere Informationen finden Sie unter www.owuscholarship.org Ich hoffe, dass die Lektüre für Sie interessant und nützlich sein wird! Die Weisheit im Die Medizinseite Die Medizinseite Die Medizinseite Stets klares Wasser wünscht Ihnen Prof. Dr. med. Alessandro Marroni Präsident DAN Europe Zahn. DAN verbeißt sich in das Thema Zähne und Tauchen von Joel Dovenbarger, DAN America Medical Services Schwarzes Brett OW-USS Besuch im DAN Europe Hauptquartier Im September 2002 besuchte die OWUSS („Our World - Underwater Scholarship Society“ - „Unsere Welt - wissenschaftliche Unterwasser-Gesellschaft) das DAN Europe Hauptquartier in Roseto, Italien. DAN Europe hat das Stipendium nun freundlicherweise zwei Jahre lang gesponsert und damit einen unschätzbaren Beitrag geleistet. Bei diesem Besuch konnten der derzeitige Stipendiat, Richard Somerset, und der Vizepräsident, Elvin Leech, zum ersten Mal Prof. Marroni und seine Mitarbeiter kennen lernen. Der Besuch erwies sich als faszinierend und spannend. Richard und Elvin kamen in den Genuss einer sehr interessanten Führung durch das DAN Gebäude und einer detaillierten Beschreibung der DAN Kurse. Die OW-USS und DAN haben sich ähnlichen Aufgaben verschrieben - beide sind Frage: Vor etwa sechs Wochen ließ sich meine Frau einen Weisheitszahn chirurgisch entfernen. Der Zahnarzt sagte, dass keine Infektion vorliegt und dass die Wunde gut verheilt. Der Zahn hatte aber tiefe Wurzeln und der Nerv war verletzt. Sie nimmt immer noch Schmerzmittel. Das Problem ist, dass wir nächste Woche nach Hawaii fahren, wo wir ein paar - zwei bis vier - Tauchgänge machen wollten. Ihr Kieferchirurg, der kein Taucher ist, sagte, dass es wohl nicht so gut wäre, wenn sie taucht. Was meinen Sie? Frage eines Mitglieds aus Kalifornien Antwort: Lassen Sie mich zunächst etwas zum Offensichtlichen sagen. Wenn es sich bei Ihrer Frau um einen Routineeingriff handelte, mit normaler Wundheilung, ohne Komplikationen durch eine Infektion oder Schmerzen, und sie einen Atemregler ohne Beschwerden im Mund halten könnte, könnte man ihr kaum zu einer noch längeren Wartezeit als sechs Wochen raten. Normalerweise reichen vier bis sechs Wochen aus, um dem Infektionsrisiko ent- DAN Sicherheitstipps AKANTHAMOEBENKERATITIS Wenn auch selten ist diese Augeninfektion doch Grund zur Sorge wenn beim Wassersport Kontaktlinsen getragen werden von Dr. med. Edgar Maeyens und Dr. med. Debra Graham Kontaktlinsenträger, vor allem Menschen, bei denen eine Augenverletzung vorliegt und die verunreinigtem Wasser ausgesetzt sind, setzen ihre Augen einem gewissen Risiko aus, wenn sie beim Schwimmen oder Tauchen Kontaktlinsen tragen. Eine wichtige Überlegung ist das Risiko einer Amoebenkeratitis, d.h. einer Hornhautinfektion durch die Amoebenart Akanthamoeba. Eine solche Hornhautinfektion kann zum Verlust der Sehkraft führen und in einigen Fällen können sogar so drastische Maßnahmen wie die komplette chirurgische Entfernung des Auges erforderlich sein. Glükklicherweise ist diese Erkrankung selten, nichtsdestoweniger schwerwiegend. Normalerweise entsteht die Erkrankung in Zusammenhang mit Süßwasser, es wurden aber auch Fälle bekannt, in denen Salzwassertaucher und Windsurfer betroffen waren. Was ist Akanthamoebenkeratitis? Das ist eine chronische Infektion der Hornhaut mit einem weit verbreiteten, freilebenden Protozoon. Dieses Wesen ist im Süßwasser und in Erde weit verbreitet, wurde aber auch schon in gechlortem Schwimmbadund Trinkwasser, in Abwässern, Staub, Kontaklinsenspülungen, -dosen und an den Linsen selbst nachgewiesen. Zudem kann der Organismus durch Insekten wie Flöhe oder Küchenschaben übertragen werden. Faktoren, die die Anfälligkeit erhöhen können: größere Verletzungen der Hornhaut und kleinere Verletzungen durch weiche oder harte Kontaktlinsen; Kontakt mit Süßoder Salzwasser, Staub oder organischem Material; Spülen der Kontaktlinsen mit selbstgemachter Salzlösung, Leitungswasser oder chemischen Desinfektionssystemen die gegen Akanthamoeben unwirksam sind. Bakterien und Hefepilze, die in solchen Lösungen gedeihen können, dienen den Amöben als Nahrung; bereits bestehende Infektionen oder Entzündungen der Hornhaut. Mögliche Symptome der Akantamoebenkeratitis: Gefühl eines Fremdkörpers im Auge; Tränen; verschwommenes Sehen; Lichtempfindlichkeit; Lidkrämpfe; Schwellung des Oberlids; im Verhältnis zum klinischen Befund unverhältnismäßig starke Schmerzen. Starke Schmerzen können auf eine tiefe, schon lang bestehende Infektion hinweisen, was wiederum eine schlechte Prognose bedeuten kann, bis zum Verlust der Sehkraft. Die Zeit bis zum Einsetzen der Symptome ist unterschiedlich, wobei sich das voll ausgeprägte Syndrom über Tage bis Monate entwickeln kann. Meist entwikelt sich die Infektion im Laufe einiger Wochen als sich fortschreitend verschlimmernde Hornhautentzündung. Allerdings sind vorübergehenden Remissionen (Phasen der Besserung) möglich. Zu den diagnostisch abzuklärenden alternativen Infektionen gehören Herpes simplex, Herpes zoster (der Erreger der Gürtelrose), Pilzund Bakterieninfektionen, man sollte aber an Akanthamoebenkeratitis denken, wenn Behandlungen mit antibakteriellen, antiviralen und kortisonhaltigen Mitteln nicht anschlagen. Oftmals stabilisiert sich die Hornhautentzündung unter diesen Behandlungen, so dass die korrekte Diagnose zusätzlich erschwert wird. Bei der augenärztlichen Untersuchung können schon früh Veränderungen der Hornhaut festgestellt werden. Diese zeigen sich als opake Streifen, feine epitheliale und/oder subepitheliale mikrozystische Ödeme (Abb. 2 seite 7) und als epitheliale Tüpfelung (raue, erhabene Bereiche). In manchen Fällen zeigt sich eine korneale Perineuritis (Abb. 1 seite 7), d.h. Entzündung um die Hornhautnerven, die von einigen Hornhautspezialisten als krankheitstypisch für die Akanthamoebenkeratitis angesehen wird. Das eindeutige Zeichen für eine Akanthamoebenkeratitis ist ein opakes „Ringinfiltrat“, die Folge DAN EUROPE NEWS 29 Lebenszyklus Akanthamoeben werden auch als amphizoische Amöben bezeichnet und können als freilebende oder parasitäre Organismen leben („amphi“ bedeutet „von beiden Arten“, also frei oder parasitär). Der Lebenszyklus der Akanthamoeben ist unkompliziert. In der Natur kommen zwei Formen von Akanthamoeben vor: die trophozoite, oder vegetative Form, und die Zyste (siehe Abb. 3 seite 7). Als Reaktion auf feindliche Umweltbedingungen wie Dürre oder extreme Kälte verwandelt sich der bewegliche Trophozoid in die robuste Zyste, die durch eine doppelte Hülle vor schädlichen Umwelteinflüssen und Wirkstoffen geschützt ist. Die Zystenform kann ein Jahr lang überleben und widersteht vielen Medikamenten, die zur Behandlung eingesetzt werden von der chemischen Desinfektion von Kontaktlinsen bis zur Kältebehandlung mit flüs- sigem Stickstoff. Bei günstigen Bedingungen - d.h. angemessener Feuchtigkeit, Temperatur und Nahrung - schlüpfen die Trophozoiten aus der Zyste. Hungrige Trophozoiten ernähren sich von Bakterien. Tatsächlich wurde schon überlegt, ob die Amöben nach der Inokulation der Hornhaut davon abhängig sind, dass bereits Bakterien oder beschädigte/ tote Wirtszellen als Nahrungsquelle vorhanden sind. deutsch gegenzuwirken, vorausgesetzt, dass die Wunde gut verheilt ist und das Zahnfleisch begonnen hat, die Höhlung aufzufüllen. Die Verletzung des Nervs kann aber bedeuten, dass der Fall bei Ihrer Frau anders liegt. Ich habe mich in diesem Fall mit zwei DAN Überweisungsärzten - tauchmedizinisch erfahrenen Kieferchirurgen besprochen. Gelegentlich verzögert sich die normale Wundheilung, oftmals bei Rauchern oder älteren Menschen. In diesen Fällen könnte durch den beim Tauchen erhöhten Druck im Mundraum Luft in das Unterhautgewebe gepresst werden. Dadurch kann die Heilung noch weiter verzögert werden und es können zusätzliche Beschwerden auftreten. Schmerzen können es unmöglich machen, das Mundstück richtig im Mund zu halten; ein unter Wasser lose sitzender Atemregler kann auch die Gefahr des Ertrinkens mit sich bringen. Ein beratender Arzt warnte auch wegen der durch die Entfernung eines Weisheitszahnes auftretende Schwächung des Unterkieferknochens vor einer verfrühten Wiederaufnahme des Tauchens. Das Ende des Unterkieferknochens bleibt bis zur vollständigen Heilung zerbrechlich. Wenn Druck auf den Knochen wirkt, z.B. beim Beißen auf das Mundstück, könnte er brechen. Bestehen noch örtliche Schwellungen (Ödeme), könnte theoretisch in der Dekompressionsphase die Stickstoffentsättigung aus diesem Bereich behindert sein. Eine Dekompressionskrankheit in einem kleinen Kieferbereich erscheint zwar unwahrscheinlich, aber es liegen nicht genügend Daten vor, um sicher zu sein. Und schließlich könnten bestimmte Schmerzmittel (solche, die Codein, Oxycodon oder andere Narkotika enthalten) die Stickstoffnarkose fördern und unter Wasser zu eingeschränkter Leistung und vermindertem Urteilsvermögen führen. Beide beratenden Ärzte stimmten überein, dass besser nicht getaucht werden sollte solange noch Symptome bestehen. Die Richtlinien für das Tauchen nach einem kieferorthopädischen Eingriff besagen, dass gewartet werden sollte: 1) mindestens vier bis sechs Wochen oder bis das Zahnfach bzw. das Zahnfleisch soweit verheilt sind, dass die Gefahr einer Infektion oder weiteren Verletzung minimal ist; 2) bis Medikamente zur Stillung operationsbedingter Schmerzen abgesetzt wurden und kein Risiko besteht, dass es zu Wechselwirkungen der Medikamente mit Stickstoff kommt; und 3) der Taucher das Mundstück des Atemreglers für die Dauer des geplanten Tauchgangs ohne Schmerzen oder Beschwerden im Mund halten kann. 30 DAN EUROPE NEWS deutsch einer Ansammlung von weißen Blutkörperchen rund um die Hornhaut. Dabei handelt es sich aber um ein relativ spätes Symptom. Manchmal können Akanthamoeben durch Laboruntersuchungen nachgewiesen werden, wobei normalerweise von dünnen Hornhautepithelschichten auf speziellen Nährböden Kulturen angelegt werden, oder spezielle Techniken mit den Antikörpern auf die Amöbe Anwendung finden. Auch können neuere Methoden angewandt werden wie die polymerase Kettenreaktion, die isoenzyme Elektrophorese und andere Tests zur Vervielfältigung und Identifizierung des Organismus durch das Amoebenprotein in der Hornhaut. Alle für die Durchführung dieser Tests erforderlichen Proben müssen chirurgisch entnommen werden. Das Hauptziel im Umgang mit Akanthamoeben ist die Vorbeugung. Das ist in den meisten Fällen durch strikte Einhaltung der Kontaktlinsenhygiene und der Reinigungsvorschriften möglich. Die zwei wichtigsten zu beachtenden Prinzipien sind, soweit als möglich zu verhindern, dass die Kontaktlinsen mit dem Organismus in Berührung kommen, und zu vermeiden, dass die Abwehrmechanismen der Hornhaut geschädigt werden. Da Akanthamoeben in allen Arten von Wasser - auch gechlortem - überleben können, sollten Sie in Schwimmbädern, Hot Tubs, Seen, Flüssen oder im Meer niemals Kontaktlinsen tragen. Beim Wassersport und Tauchen sollten lieber Schwimmbrillen bzw. Tauchermasken mit optischen Gläsern getragen werden. Eine chirurgische Alternative für manche Kontaktlinsenträger könnte das LASIK Verfahren sein. Nehmen Sie die Kontaktlinsen zum Schlafen heraus, da die natürlichen Abwehrmechanismen durch den Sauerstoffmangel und die dauernde mechanische Reizung der Hornhaut geschwächt werden können. Dadurch können die Amöben die normalen physiologischen Barrieren leichter überwinden. Benutzen Sie keine Spüllösungen, die aus destilliertem Wasser und einer Salztablette selbst hergestellt werden. Verwenden Sie für weiche Kontaktlinsen kein Leitungswasser. Beschränken Sie die Verwendung von Leitungswasser bei harten Linsen auf das Abspülen bevor sie in Reinigungs- / Desinfektionslösung gelegt werden. Eine physikalische Desinfektionsmethode, bei der die Akanthamoeben durch Hitze abgetötet werden ist der chemischen Desinfektion von Kontaktlinsen vorzuziehen. Man nimmt an, dass die Akanthamoebenkeratitis nach Verletzungen der äußersten, die Hornhaut bedeckenden Epithelschicht auftritt. Kontaktlinsen können Sauerstoffmangel und mechanische Verletzungen verursachen und dadurch den Befall der Hornhaut durch Amöben erleichtern. Manche Forscher glauben, dass sekundäre bakterielle Verunreinigungen den Boden für eine Besiedelung der Hornhaut durch Amöben bereiten könnten. Da menschliche Tränen nur eine geringe antimikrobielle Wirkung haben, beugen sie einer bakteriellen Verunreinigung nur minimal vor. Eine weitere Möglichkeit ist, dass Trophozoiten proteolytische und collagenolytische Enzyme ausscheiden; diese Enzyme verdauen die Zellmembran und die Stützschicht, was das Eindringen in die Hornhaut ermöglicht. Der natürliche Ablauf der Akanthamoebenkeratitis ist Infiltration der Hornhaut, gefolgt von Entzündung, Narbenbildung mit Beeinträchtigung des Sehvermögens, in einigen Fällen einer Perforation der Hornhaut und schließlichem Verlust des Auges. Patienten mit Akanthamoebenkeratitis benötigen oft medikamentöse und chirurgische Behandlungen. Die medikamentösen Behandlungen sind schwierig, mühselig, langwierig und erzielen keine 100-prozentigen Heilungsraten. Verschiedene örtliche anzuwendende Medikamente können monatelang angewandt werden, wenn sie die Infektion aber nicht beseitigen, ist eine Operation erforderlich. Die üblicherweise angewandte Operationsmethode ist eine Hornhauttransplantation. Wenn nach der Hornhautverpflanzung Zysten zurückbleiben, wird aber auch die neue Hornhaut wieder befallen. Möglicherweise sind dann wiederholte Transplantationen erforderlich. Je früher die Behandlung beginnt, desto größer sind die Chancen, dass die Infektion beseitigt werden kann. Ihr Wissen um diese schwere Infektion kann möglicherweise Ihr Augenlicht retten. Themen ACHTEN SIE AUF DIE ZEICHEN Wenn Sie Bends haben, rufen Sie DAN an von Dave Lawler Dave Lawler erinnert sich an einen Fall von Bends. Zuerst war er nicht überzeugt, dass er DCS hatte. „Als 21-jähriger Tauchlehrer war ich in großartiger körperlicher Verfassung für das Tauchen. Ich war unbesiegbar - dachte ich jedenfalls. Nach einer 60 Stunden Arbeitswoche checkte ich die Taucher ein und schloss den Tauchladen in Fort Lauderdale. Ich sprang aufs Tauchboot, geplant war ein 24 m Wracktauchgang bei Sonnenuntergang, gefolgt von einem Nachttauchgang auf 9 m. Mein Tauchpartner, ebenfalls Tauchlehrer, und ich wollten ein bisschen fotografieren. Die Bedingungen waren spektakulär, das Meer war spiegelglatt und ruhig, und es gab keine Strömung. Am Tauchplatz tauchte der Divemaster ab und machte das Boot auf etwa 13,5 m Tiefe am oberen Ende des Wracks fest. Er meldete großartige Sichtweiten. Sobald wir abgetaucht waren, fingen wir an zu fotografieren, umrundeten das Wrack, wobei wir an der tiefsten Stelle begannen und langsam immer höher tauchten. Auf etwa 18 m war unser Film voll. Nach 20 Minuten Grundzeit stiegen wir langsam auf, machten einen 5-minütigen Sicherheitsstopp auf 6 m und tauchten dann auf. Ein großartiger Tauchgang! Den Nachttauchgang an einem nahe gelegenen Riff ließ ich ausfallen. Ich machte es mir an Bord gemütlich. Nach 45 Minuten kamen die ersten Taucher zurück. Als alle an Bord waren, fuhren wir zurück. Ich spürte ein dumpfes Ziehen in meiner Schulter. Ich dachte, ich hätte mich irgendwie gezerrt, beim Training oder beim Verladen der Flaschen! Ich dachte, morgen wäre es wieder in Ordnung und schob es beiseite. Am Kai lud ich die Ausrüstung ab. Meine Schulter tat immer noch weh, aber ich dachte, ein bisschen Bewegung würde gut tun. Es war nur ein leichter, aber tiefsitzender Schmerz. Wir machten das Boot sauber, sicherten es und gingen zum Essen. Der Schmerz in der Schulter hielt an und dehnte sich auf den Ellbogen aus. Auch meine Freunde taten den Schmerz ab und sagten, dass wohl zu schweres Heben die Ursache wäre. Am nächsten Morgen fühlte ich mich erschöpft und bat meinen Zimmergenossen um ein Schmerzmittel. Er spürte, dass irgendetwas nicht in Ordnung war, weil ich normalerweise keine Medizin nehme. Eine bei uns wohnende Physiotherapeutin untersuchte meinen Ellbogen und die Schulter. Es war nur ein tiefer, ziehender Schmerz. Ihre Untersuchung ergab keinen Aufschluss. Bei diesen Schmerzen dachte ich, ich hätte eine Grippe. Ich sagte meine Verabredungen ab, etwas was ich sonst nie tue. Ich blieb flach auf dem Rücken liegen. Mir wurde allmählich klar, dass etwas nicht in Ordnung war. Am nächsten Tag, also eineinhalb Tage nach dem Tauchgang und dem ersten Symptom, ging es mir immer noch nicht hundertprozentig gut, der Arm schmerzte immer noch. Mir kam der Gedanke, dass ich DCS (Dekompressionskrankheit) haben könnte. Mein Ausbildungsleiter sagte mir, ich solle mich von unserem Arzt untersuchen lassen, der auch Divemaster war. Er war aber nicht da, also untersuchte mich ein anderer Arzt, der keine Ahnung von DCS hatte. Er wollte mir eine Vitamin B-12 Spritze und eine Tasse Suppe geben! Ich fing an, daran zu glauben, dass das Bends waren. Ich rief in der örtlichen Druckkammer an und erzählte dem Diensthabenden meine Geschichte. Er sagte, ich solle sofort zur Kammer kommen. Jetzt schmerzten Schulter und Ellbogen, sowie alle anderen Gelenke meines Körpers. In der Notaufnahme füllte ich ein paar Formulare aus und unterzog mich den üblichen Aufnahmeverfahren und -untersuchungen, ehe ich zur hyperbaren Abteilung chen meines Körpers zu achten. Wie andere Sportverletzungen auch, brauchen die Bends sofort angemessene Erste Hilfe Maßnahmen und dann eine Behandlung. Zu einer DCS können viele Faktoren beitragen, der einzige, den der Arzt in meinem Fall feststellen konnte, war Flüssigkeitsmangel. Beachten Sie folgendes: sorgen Sie für ausreichend Schlaf, trinken Sie vor dem Tauchen Wasser und wenn Sie Anzeichen oder Symptome einer DCS haben, rufen Sie bei DAN an.“ BESCHWERDEN, DIE EINER REKOMPRESSION BEDÜRFEN AUS DEM DAN DIVE AND TRAVEL MEDICAL GUIDE (DANs Medizinischer Reise- und Tauch-Ratgeber) Eine angemessene Reaktion bei Verdacht auf ein medizinisches Problem erfordert immer Beobachtung und gesunden Menschenverstand. Im ersten Schritt muss man erkennen, ob mit dem Gegenüber etwas nicht stimmt; als nächstes sollte man herausfinden, wie schnell sich der Zustand verändert; dann muss man entscheiden, was man unmittelbar unternehmen kann, um den Betroffenen am Unfallort zu stabilisieren, und schließlich muss man entscheiden, welche Art von Hilfe benötigt wird und wie man diese Hilfe erhält. Wer Schulterschmerzen hat, die sich innerhalb der letzten Tauchtage verschlimmert haben, ist offensichtlich in einem weniger kritischen Zustand als jemand, der bewusstlos und mit blutigem Schaum im Mund zur Oberfläche kommt. Der Begriff DCI (Dekompressions-Erkrankung) umfasst die arterielle Gasembolie (AGE) und die Dekompressionskrankheit (DCS). Diese beiden Erkrankungen werden unten getrennt beschrieben, weil die angenommenen Ursachen unterschiedlich sind. In der Praxis kann es aber unmöglich sein, sie voneinander zu unterscheiden, da sich die Anzeichen und Symptome ähneln. Egal um was es sich handelt, der Zustand des Patienten entscheidet über die Erste Hilfe Maßnahmen, die Stabilisierung und die anschließende Behandlung. DAN EUROPE NEWS 31 Luftembolie Wenn ein Taucher ohne auszuatmen auftaucht, dehnt sich in den Lungen eingeschlossene Luft aus und kann das Lungengewebe schädigen, so dass Gasblasen in den Blutkreislauf gelangen und in die Körpergewebe transportiert werden, auch zu lebenswichtigen Organen wie Herz oder Gehirn. Dies ist die so genannte arterielle Gasembolie, AGE. In manchen Fällen mag der Taucher einen Panikaufstieg gemacht oder nicht realisiert haben, dass er während des Aufstiegs den Atem angehalten hat. Eine Luftembolie kann aber auch bei einem anscheinend völlig normalen Aufstieg entstehen. Wenn Blasen in kleinen Arterien stecken bleiben, können sie die Durchblutung unterbrechen. Eine verlangsamte oder aussetzende Blutversorgung des Gehirns führt oft zu Bewusstlosigkeit und Lähmungserscheinungen; dieser Zustand bedarf der sofortigen Behandlung. Der genaue medizinische Begriff für diesen Zustand ist zerebrale arterielle Gasembolie. Unter Tauchern wird das üblicherweise als Luftembolie bezeichnet. Am dramatischsten zeigt sich die Luftembolie, wenn der Taucher bewusstlos die Oberfläche erreicht oder innerhalb von 10 Minuten nach dem Erreichen der Oberfläche das Bewusstsein verliert. In diesen Fällen besteht ein echter medizinischer Notfall, der eine umgehende Verbringung in die Klinik erfordert. Eine Luftembolie kann aber auch minimale Symptome einer neurologischen Funktionsstörung zeigen, wie Kribbeln oder Taubheitsgefühl, Schwäche ohne offensichtliche Lähmung oder Klagen über mangelnde Denkfähigkeit ohne offensichtliche Verwirrung. In solchen Fällen bleibt mehr Zeit für eine gründlichere Untersuchung, um andere Ursachen für die Symptome auszuschließen. Symptome: Schwindel, verschwommenes Sehen, Schmerzen in der Brust, Orientierungsschwierigkeiten, Persönlichkeitsveränderungen, Lähmung oder Schwäche. Anzeichen: Blutiger Schaum aus Mund oder Nase, Lähmung oder Schwäche, Krämpfe, Bewusstlosigkeit, Atmung kann aussetzen, Tod. Die Symptome setzen normalerweise beim oder kurz nach dem Erreichen der Oberfläche ein und können einem Schlaganfall ähneln. Vorbeugung. Während des Aufstiegs sollten Sie sich immer entspannen und normal atmen. Lungenerkrankungen wie Asthma, Infektionen, Zysten, Tumoren, Narbengewebe nach Operationen oder obstruktive Lungenkrankheiten können die Anfälligkeit für eine Luftembolie erhöhen. Wenn Sie an einer dieser Krankheiten leiden, sollten Sie Ihre Tauchtauglichkeit von einem tauchmedizinisch ausgebildeten Arzt untersuchen lassen. Die Erstversorgung ist bei der Luftembolie die selbe wie bei der Dekompressionskrankheit. Zwar muss ein Taucher mit Luftembolie schnellstmöglich zur Behandlung rekomprimiert werden, dennoch sollte das medizinische Personal den Patienten stabilisieren und in der nächstgelegenen medizinischen Einrichtung einer Erstversorgung zuführen, bevor sie den Taucher zur Drukkkammer bringen. Frühzeitige SauerstoffSoforthilfe kann die Symptome beträchtlich lindern; diese Therapie sollte bei Verfüg- deutsch kam. Dort kamen in schneller Folge Kammermitarbeiter, maßen meine Vitalfunktionen, stachen mir eine große Nadel in den Arm für einen Blutgastest, machten eine Röntgenaufnahme von meinem Brustkorb und legten einen intravenösen Zugang. Auf einer Skala von eins bis zehn (wobei eins das schlimmste bedeutete), stufte ich meine Schmerzen zwischen vier und fünf ein. Schon bald wurde ich in die riesige Kammer gesteckt. Während des simulierten Abstiegs auf 60 Fuß / 18 m gab es keine Probleme mit dem Druckausgleich. Durch die einströmende Luft war es in der Kammer heiß und laut. Der Betreuer setzte mir eine Maske aufs Gesicht und zog die Bänder fest, damit nichts von dem reinen Sauerstoff entweicht. Ich musste 20 Minuten lang Sauerstoff atmen, gefolgt von einer fünfminütigen Luftpause, um eine Sauerstoffvergiftung zu vermeiden. Nach der Sauerstoffatmung fragte mich mein Arzt über die Sprechanlage wie sich Schulter und Ellbogen anfühlten. Ich setzte mich auf und bewegte meinen Arm. Ich konnte es nicht glauben - sämtliche Schmerzen und Beschwerden waren weg! Ich sagte dem Arzt, dass sich Schulter und Ellbogen großartig anfühlten. Er antwortete: „Was glauben Sie, David Lawler? Sie hatten Bends. Ich sehe Sie in ungefähr fünf Stunden.“ Es folgten noch ein paar 20-minütige Phasen mit Sauerstoffatmung, dann begannen wir unseren langsamen Aufstieg auf 9 m, mit einer Aufstiegsgeschwindigkeit von 30 cm pro Minute. Auf 9 Metern durfte ich herumlaufen. Auf 18 Metern durfte ich mich kaum bewegen, um die Sauerstoffvergiftung zu vermeiden. Das dumpfe Ziehen kehrte zurück, was häufig geschieht, wenn Taucher erst verspätet behandelt werden. Die Schmerzen waren aber verschwunden. Nach all meinen Sauerstoffphasen auf 18 Meter begannen wir jetzt den Aufstieg zur Oberfläche. Vor der Kammer wartete schon der Arzt, untersuchte mich kurz, sagte mir, ich solle etwas anständiges essen, nach Hause gehen und ihn am nächsten Morgen anrufen. Ich hatte sieben Stunden im Krankenhaus verbracht. Am nächsten Tag hatte ich einen klaren Kopf und fühlte mich ausgeruht. Die Schmerzen im Ellbogen waren weg, ich hatte aber immer noch ein dumpfes Ziehen in der Schulter. Erfreut über die Verbesserung sagte mir der Arzt ich solle für eine Auswaschbehandlung zurückkommen, bei der man zwei Stunden lang auf einer simulierten Tiefe von 18 Metern Sauerstoff atmet. Als ich in die Kammer kam, waren dort lauter Patienten mit Verbänden, als wären sie gerade operiert worden. Ich erfuhr, dass die Druckkammerbehandlung außer bei Tauchunfällen auch andere Arten der Heilung unterstützt. Diese Behandlung lief gut, schnell und glatt. Am Ende fühlte ich mich wie eine 10! Ich war froh, dass es vorbei war und ich wieder zur Arbeit gehen konnte. Was ich daraus gelernt habe? Ich habe gelernt, aufmerksamer auf die Warnzei- 32 DAN EUROPE NEWS deutsch barkeit direkt eingeleitet werden, wodurch aber der Gesamtbehandlungsplan nicht geändert werden darf. Symptome einer Luftembolie oder einer schweren Dekompressionskrankheit lösen sich oftmals schon kurz nach Beginn der Sauerstoffgabe, können aber später wieder auftreten. Wenden Sie sich deshalb unbedingt an DAN oder einen Taucherarzt, auch wenn die Anzeichen und Symptome anscheinend verschwunden sind. Selbst bei verzögertem Beginn kann die Rekompressionsbehandlung der Luftembolie noch wirksam sein. Noch zwei Tage nach dem Unfall konnten Patienten erfolgreich behandelt werden, aber eine frühzeitige Behandlung ist einfacher und wirksamer. Die Dekompressionskrankheit (DCS, auch als Bends oder Caissonkrankheit bezeichnet) entsteht durch die Dekompression, nachdem der Körper erhöhtem Druck ausgesetzt war. Wenn die Dekompressionskrankheit auch normalerweise keine unmittelbare Sache von Leben und Tod ist wie die Luftembolie - so kann es doch zu schweren Schäden kommen, und je schneller die Rekompressionsbehandlung beginnt, desto besser verläuft die Genesung. Während eines Tauchgangs nehmen die Körpergewebe je nach Höhe des Umgebungsdrucks Stickstoff aus dem Atemgas auf. Solange der Taucher unter Druck bleibt, stellt das Gas normalerweise kein Problem dar. Sinkt der Druck aber zu schnell, perlt der Stickstoff aus und bildet Blasen in Geweben und Blutstrom. Das kann auch geschehen, wenn der Taucher alle bestehenden Richtlinien befolgt. Es ist immer vernünftig, Abstand zu den Tabellengrenzen zu halten und Austauchtabellen und Computer konservativ einzusetzen. Wenn sich Blasen in gelenknahen Geweben bilden, entstehen die klassischen „Bends“-Schmerzen. Wenn sehr viele Blasen entstehen, können im Körper komplexe Reaktionen auftreten. Taubheitsgefühle, Lähmungen, Stauungssymptome in den Lungen und ein Kreislaufzusammenbruch können entstehen. Wer bekommt eine Dekompressionskrankheit? Unter den von DCS betroffenen Tauchern gibt es große individuelle Unterschiede. Diese Unterschiede werden von verschiedenen Faktoren bestimmt, die meisten von ihnen sind unbekannt, aber manche Taucher entwickeln DCS, während andere, die den selben Tauchgang gemacht haben, symptomfrei bleiben. Daher muss die Untersuchung eines Tauchers auf DCS-Symptome individuell erfolgen. Die Tatsache, dass es allen anderen gut geht, ist kein Grund, Symptome zu ignorieren. Symptome: Ungewöhnliche Müdigkeit, Hautjucken, Schmerzen in Gelenken und/oder Muskeln, Armen, Beinen oder Körperstamm, Schwindel, Taubheitsgefühle, Kribbeln und Lähmungen, Kurzatmigkeit. Anzeichen: möglicherweise fleckiger Hautausschlag, Lähmungen, Schwäche, Schwanken, Hustenkrämpfe, Kollaps oder Bewusstlosigkeit. Anzeichen und Symptome treten normalerweise innerhalb 15 Minuten bis 12 Stunden nach dem Tauchgang auf; in schweren Fällen können die Symptome aber auch vor oder unmittelbar nach dem Erreichen der Oberfläche einsetzen. Ein noch späteres Einsetzen der Symptome ist selten, aber möglich, vor allem wenn dem Tauchen ein Flug folgt. Vorbeugung. Sporttaucher sollten die Austauchtabellen konservativ verwenden. Die übliche Vorgehensweise bei Verwendung von Austauchtabellen ist, die Tabellentiefe zu wählen, die genauso tief oder tiefer ist als die tatsächlich aufgesuchte Tiefe, damit ein größerer Sicherheitsspielraum entsteht. Erfahrene Taucher wählen oft eine 3 m tiefere Tabellentiefe als im Standardverfahren vorgesehen. Dies wird allen Tauchern empfohlen, wenn sie in kaltem Wasser oder unter schwierigen Bedingungen tauchen. Wer mit dem Tauchcomputer taucht, sollte vorsichtig mit der Nullzeitgrenze umgehen, vor allem wenn tiefer als 30 m getaucht wird. Die wichtigsten Risikofaktoren der Dekompressionskrankheit sind Tauchtiefe und Grundzeit, aber man sollte auch andere beachten: Anstrengung während des Tauchgangs, schnelle Aufstiege, Wiederholungstauchgänge und Tauchgänge auf über 24 m Tiefe sind wohldokumentierte Risikofaktoren. Anstrengende Tätigkeiten unmittelbar nach dem Tauchen können DCS auslösen. Aufenthalte auf Höhenlagen bzw. Fliegen nach dem Tauchen erhöht ebenfalls das DCS-Risiko. Behandlung. Die Dekompressionskrankheit erfordert eine Rekompressionsbehandlung. Der Taucher sollte aber vor dem Transport zur Rekompressionskammer stabilisiert werden, einschließlich Sauerstoff-Soforthilfe, und in der nächstgelegenen medizinischen Einrichtung schnellstmöglich ärztlich versorgt werden. Um die Anzeichen und Symptome der Dekompressionskrankheit zu lindern, sollte sofort mit Sauerstoffatmung begonnen werden. Die Sauerstoff-Soforthilfe sollte bei Verfügbarkeit direkt eingeleitet werden. Sie kann die Symptome beträchtlich lindern, der Gesamtbehandlungsplan darf aber nicht geändert werden, weil es zu einer Verbesserung kommt. Die Rekompressionsbehandlung kann bei allen Arten der Dekompressionskrankheit hilfreich sein, vor allem wenn sie früh begonnen wird. Es gab zwar auch schon mehrere Tage nach Einsetzen der Symptome erfolgreiche Behandlungen, eine frühzeitige Behandlung ist aber wirkungsvoller. FOCUS ON ... VERLEUGNEN! Ich konnte doch nicht krank sein von Maria Luisa Gargiulo In diesem Magazin lesen Sie über eine Studie, die zeigt, dass manche Taucher nicht in der Lage sind, anhand einiger subjektiver Symptome selbst zu erkennen, dass sie DCS haben. Ich verwende diese Studie als Ausgangspunkt, um einige psychologische Vorgänge zu erklären und um über die Abwehrmechanismen zu sprechen, die wir manchmal einsetzen und warum wir das tun. Was einige Autoren dieses Magazins als „das Verleugnungs-Syndrom“ bezeichnet haben, ist tatsächlich ein Abwehrmechanismus (leider kein sehr angemessener), der bei manchen Tauchern beobachtet werden kann. Dieses Phänomen und andere psychologische Abläufe sind die Wurzeln mancher seltsamer Verhaltensweisen. Eine Art Filter, durch den wir die Wirklichkeit sehen Wenn wir unseren eigenen geistigen und körperlichen Zustand vor und nach einem Tauchgang betrachten, wenn wir versuchen, die Schwierigkeit oder die zum Erreichen einer bestimmten Sache erforderlichen Anstrengungen zu beurteilen oder vorherzusehen, wenn wir einen Schüler beurteilen, oder wenn wir die Wirklichkeit und was ganz allgemein geschieht beobachten und bewerten, setzen wir oft einen sehr persönlichen Filter vor das Erlebte und das beruht auf der Tatsache, dass wir bestimmte, für uns möglicherweise schädliche Elemente „abwehren“, indem wir eine Art Schild zwischen uns und unsere Erfahrungen stellen. Sind das die berühmten „Abwehrmechanismen“, die so lästig, aber für den Erhalt unseres Gleichgewichts auch so nützlich sind? Aber was sind diese Abwehrmechanismen? Warum treten sie auf und was wehren sie ab? Warum sind sie manchmal die Ursache für unangemessenes Verhalten? Um bei dem Bild des Filters zu bleiben, könnten wir sagen, dass, wie bei einer Brille, die wir normalerweise benutzen, manche ausschließlich nützlich sind, oder z.B. dazu dienen, die Intensität einer starken Erfahrung zu mildern, uns aber nicht von ihrer Bedeutung ablenken - so wie eine gute Sonnenbrille uns von allzu hellem Licht abschirmt, aber unsere Fähigkeit, Dinge zu sehen, nicht beeinträchtigt. Eine Sonnenbrille ist nichts anderes als eine Abwehr, etwas Positives und Nützliches, das unsere Fähigkeit verbessert, uns der Realität zu stellen, z.B. an einem strahlenden Sonnentag draußen sein zu können ohne unsere Augen zu gefährden oder dauernd blinzeln zu müssen. Ebenso ermöglicht eine gute psychologische Abwehr dem Menschen, der sie „trägt“, einer Situation gelassener gegenüberzutreten. Der psychologische und energetische Preis, den der Mensch bezahlen muss, um diese Abwehr in Gang zu setzen, ist zweifellos niedriger als die daraus zu gewinnenden Vorteile. In anderen Situationen wirkt die Abwehr als Zerrspiegel, weil sie die Realität verändern oder maskieren kann. So blicken wir dann auf uns selbst und auf das was um uns herum vorgeht, als hätten wir eine Brille auf, die schlecht oder für jemand anderen gemacht ist. Die Taucher, deren Verhalten in der Studie analysiert wurde, betrachteten ihre Symptome wie durch eine zerbrochene Brille und ignorierten ihre Krankheit, weil sie sie nicht erkannten. KATEGORIE ANZAHL ANRUFE % D. ANRUFE NICHT BESTÄTIGT % BESTÄTIGT 43 18.5 11 25,6 Erfahrene Taucher 156 67 76 48.7 Tauchlehrer 34 14.5 24 70.6 Gesamt 233 100 111 Was bedeutet Verleugnen? Verleugnen ist ein elementarer Abwehrmechanismus, durch den bestimmte Aspekte der Wirklichkeit, wie sie von der Person wahrgenommen wird, ausgeblendet werden, als würden sie nicht existieren. Ein solcher Vorgang richtet sich oftmals gegen Ängste in Bezug auf die eigene körperliche Sicherheit oder die eines Nahestehenden. Ein anderer Abwehrmechanismus, mit dem das Verleugnen verwechselt werden kann, ist die Verdrängung. Verdrängung stellt einen Versuch dar, etwas zu vergessen, dessen sich die Person auf der unterbewussten Ebene bewusst ist. Beim Verleugnen wird die ganze Existenz dieses Geschehens, die Gefühle und alle Gedanken aus dem Bewusstsein gelöscht und die Möglichkeit, dass es überhaupt geschehen ist, wird komplett geleugnet. Anders ausgedrückt: beim Verdrängen weiß man, dass etwas passiert ist und man versucht, sich nicht daran zu erinnern weil es unangenehm ist. Beim Verleugnen ist das Ereignis nie geschehen und oftmals ist der Betroffene überzeugt, dass stattdessen etwas anderes geschehen ist. Überblick über die Abwehrmechanismen Der große Vorteil der Psychoanalyse ist, dass sie der wissenschaftlichen Gemeinde zu verstehen half, dass der Mensch einen bewussten und einen unbewussten Teil hat, in dem viele Mechanismen ablaufen, die das Verhalten radikal beeinflussen können. Einige von ihnen werden als „Abwehrmechanismen“ bezeichnet, sie sind unterbewusst und werden von der Psyche „automatisch“ in Gang gesetzt. Sie sind weder zwangsläufig pathologisch, noch treten sie nur in Zeiten geistiger Erregung auf, sondern sind viel mehr charakteristische Arten wie der Einzelne den Schwierigkeiten des Lebens begegnet. Ein Abwehrmechanismus ist ein Prozess, der als Reaktion auf ein Gefahrensignal in Gang gesetzt wird, z.B. bei Angst, die ein Signal ist, Selbstschutzmaßnahmen gegen innere und äußere Bedrohungen zu ergreifen. Die verschiedenen Arten von Abwehrmechanismen wurden von vielen Autoren beschrieben und unterschiedlich benannt. Wir listen sie hier auf und beschreiben sie später, so dass sie der Leser im eigenen Alltagsverhalten oder im Verhalten anderer leichter erkennen kann. In jedem Fall ist es oft sehr schwierig, sie auf den ersten Blick zu erkennen, denn sie funktionieren gut, halten wirklich gut stand, so dass sie tatsächlich die meiste Zeit wirkungsvoll verstecken, was auch DAN EUROPE NEWS 33 Anfänger bewusstes Erkennen der Situation erschwert und verzögert. Etwas sehr ähnliches scheint bei Panikanfällen beim Tauchen zu passieren. Nach den Forschungsergebnissen zu urteilen ist Panik eine der Hauptursachen von Tauchunfällen, aber die Menschen haben nur selten den Mut, zuzugeben, dass sie Panik hatten. Zu diesem Thema später mehr. deutsch Kommentare zur Studie Die Studie behandelte eine Auswahl von Tauchernotrufen, die im Jahr 2000 über einen Zeitraum von etwa sechs Monaten im DAN Europe Center aus allen Ecken der Welt eingegangen waren. Insgesamt gab es 233 Anrufe. Die Verteilung der Herkunftsländer war wie folgt: 35% Italiener, 25% Deutsche, 10% Engländer, 10% aus den Beneluxstaaten, 5% Spanier, 5% Schweizer, 1% Franzosen, 1% Polen, 1% Tschechen, 8% andere Länder. Die Daten, die von den diensthabenden Ärzten und Sanitätern im Notrufzentrum gesammelt wurden, umfassen alle Arten von Notrufen, von der Bitte um Unterstützung bis zur stationären Behandlung. Die Anrufe sind aber nur der Anfang der beratenden Verbindung zwischen DAN und den Anrufern und zeigen auch weitere Aspekte in Bezug auf die in dem hyperbaren Zentrum verfügbaren Therapie- und Rehabilitationsmaßnahmen, das dem Unfall- oder Wohnort der behandlungsbedürftigen Person am nächsten liegt. Die Anrufer wurden in drei Kategorien unterteilt: Anfänger, erfahrene Taucher und Tauchlehrer / Guides. Betrachtet man sich die Daten, fällt auf, dass es unter den Anfängern einen großen Anteil „blinder Alarme“ gibt, d.h. Notrufe wegen Verdacht auf Dekompressionskrankheit, der sich bei der späteren Untersuchung in der Klinik nicht bestätigte. Die Daten stehen in nachfolgender Tabelle. Auf den ersten Blick könnten sie auf verschiedene Weise interpretiert werden, mit mehr oder weniger plausiblen Erklärungen… In der letzten Spalte sehen wir, dass der Anteil bestätigter DCS-Fälle zwischen 25 und 70 % liegt. Der höhere Anteil könnte einerseits auf die größere Fähigkeit der Tauchlehrer zurückgeführt werden, eine Dekompressionskrankheit zu diagnostizieren - was in Wirklichkeit nicht sehr glaubwürdig ist, bedenkt man, welche Schwierigkeiten spezialisierte Druckkammerärzte bei der Diagnosestellung haben können. Auf der anderen Seite könnte es darauf hinweisen, dass Guides und Tauchlehrer dazu neigen, alles genau zu untersuchen und zu bestätigen und dass sie große Schwierigkeiten haben, sich bei Verdacht auf DCS zu melden, es sei denn, sie sind sich absolut sicher und es bestehen veränderliche, eindeutige Symptome. Eine mögliche Erklärung hierfür wäre, dass Personen mit zunehmender Erfahrung und Vertrautheit mit dem Tauchen immer weniger vermuten oder fürchten, DCS zu haben. Eine weitere Theorie ist die naive Vorstellung, dass die Tauchneulinge erst vor kurzem einen Kurs gemacht haben und sie sich daher der Symptome, Risiken und der Möglichkeit einer druckbedingten Verletzung bewusster sind. In Wirklichkeit sind sich Tauchlehrer auf Grund ihrer Erfahrung sehr wohl bewusst, dass DCS ein mögliches Risiko ist und das gilt vor allem für jene, die das Tauchen unterrichten und diese Information frisch im Gedächtnis haben, da sie es sind, die es ihren Schülern beibringen. Also ist das kein Problem, das aus einem Mangel an Information oder Wissen entspringt (was die Gruppen voneinander unterscheidet), und wer eigentlich mehr wissen sollte, sind die erfahreneren Taucher. Haben wir es womöglich mit einem Problem zu tun, das einen psychologischen Hintergrund hat? Es scheint tatsächlich so, dass es diesen Menschen schwer fällt, den Gedanken anzunehmen oder die Möglichkeit einzugestehen, dass sie DCS haben, selbst wenn sie mehr Erfahrung haben. Auch wenn diese Information schon in anderen Studien detailliert beschrieben und in den Reihen der Wissenschaftler durchdacht wurde, so scheint es doch, dass es einen Mechanismus zum Verleugnen der Möglichkeit gibt, nicht im generellen Sinn, sondern in Bezug darauf, wie die Person selbst davon betroffen wird. Es ist, als würde der Tauchlehrer sagen: „Ich bin wirklich gut, also kann ich diese Art von Problem gar nicht haben.“ Wenn das alles stimmt, erscheint mir das persönlich gar nicht seltsam, bedenkt man, dass es immer noch die weit verbreitete Meinung gibt, dass es etwas schreckliches ist, wenn es einem bei oder nach einem Tauchgang schlecht geht, und dass ein Taucher, der krank wird, etwas falsch gemacht haben muss. Um eine solche Möglichkeit überhaupt in Betracht zu ziehen, müssen erfahrene Taucher also zunächst gegen all diese psychologischen Abwehrmechanismen, die die eigene Integrität und die Selbstwertgefühle schützen, ankämpfen, was ein 34 DAN EUROPE NEWS deutsch immer es ist vor dem sie unser Bewusstsein schützen sollen. In den meisten Fällen existieren diese Mechanismen genau deshalb, weil die Person etwas nicht erkennen kann oder soll. Dies wird noch besser im Abschnitt „Was wehren Abwehrmechanismen ab?“ erklärt. Es gibt folgende Abwehrmechanismen: - Verdrängen - Ungeschehenmachen - Reaktionsbildung - Verleugnen - Projektion - Wendung gegen die eigene Person - Regression - Isolierung - Somatisierung - Sublimierung. Diese Abwehrmechanismen kommen zwar bei allen Menschen vor, können aber eine Vorrangstellung einnehmen und treten oft in einer bestimmten progressiven Reihenfolge in Erscheinung. Das heißt, dass es archaischere Mechanismen gibt, die für die frühen Entwicklungsstufen typisch sind und andere, die reifer sind, typischer für Erwachsene, und die in Vergleich zu ersteren meist differenzierter und besser organisiert sind. In einigen Studien wurde auch eine kulturelle und ethnische Komponente bemerkt, nach der ein Mechanismus häufiger auftritt als ein anderer und dies gilt auch für die verschiedenen historischen Epochen. Verdrängung ist ein Prozess dessen Ergebnis die AUFHEBUNG des Bewusstseins über einen unerwünschten Impuls oder etwas, das daraus abgeleitet wird, bedeutet: Erinnerungen, Emotionen, Verlangen nach oder Phantasien über die Verwirklichung von Wünschen oder Träumen. Und je wirkungsvoller ein Abwehrmechanismus ist, umso radikaler und gefährlicher ist er auch. Dieser Mechanismus spielt bei der Bildung von Symptomen aller Arten eine wichtige Rolle. Die Verdrängung war der erste Abwehrmechanismus, der von Freud entdeckt und beschrieben wurde. Wenn er erfolgreich ist, kann er zu Gedächtnisverlust, einer Amnesie, führen. Es handelt sich um einen Abwehrmechanismus, der den Einzelnen wirklich sehr gut schützt und der - in kleinen Dosen - für jeden Menschen sehr nützlich sein kann. Ist er aber zu ausgeprägt, kann er die gesamte Persönlichkeit überfluten und krankmachende Auswirkungen haben. Interessanterweise finden die inneren Abläufe der Verdrängung unterbewusst statt. Nicht nur die „gelöschten“ Inhalte sind unterbewusst sondern auch die Aktivität, die den Prozess der Verdrängung darstellt. Versprecher, Amnesie oder anscheinend unbegründete Pein können allesamt Hinweise auf Verdrängung sein. Reaktionsbildung: Am Ende dieses Ablaufs gibt es eine Umkehrung bestimmter Impulse oder Gefühle in ihr genaues Gegenteil: Zum Beispiel wird Hass anscheinend durch Liebe ersetzt, oder Aggressionen durch Sanftheit. Das verborgene Element, das unterbewusst weiter besteht, ist etwas, das das Selbst als gefährlich einstuft, fürchtet und gegen das es sich verteidigt. Dies beinhaltet einen sekundären Mechanismus, der versucht, die Rückkehr zur Bewusstheit zu verhindern. Somit bestand schon vorher die Verdrängung, so dass die Reaktionsbildung als eine Art von Unterstützung gelten kann, die zur Verstärkung der Verdrängung in Gang gesetzt wird, wenn diese ihre Wirkung zu verlieren beginnt. Ungeschehenmachen: Dies ist eine Handlung, die dem Schaden, von dem die Person annimmt, dass er als Folge ihrer aggressiven Wünsche geschehen könnte, genau entgegengesetzt ist oder ihn rükkgängig macht, z.B. gibt sie zuerst dem Objekt seiner Wut die Schuld, dann küsst sie sie/ihn. Die zweite Handlung gleicht die erste aus. Ungeschehenmachen ist in zwei Phasen eine defensive Handlung: in der ersten wird ein projizierter Impuls durch eine Handlung oder einen Gedanken ausgedrückt; in der zweiten Phase folgt eine andere Handlung, die den in der ersten Phase ausgedrückten Impuls „rückgängig macht“. Klinische Syndrome, die einfach zu beobachten sind und einige Arten des Ungeschehenmachens veranschaulichen, könnten zum Beispiel das zwanghafte Händewaschen sein, berühren, zählen, reinigen oder kontrollieren. Verleugnen: Dabei wird ein unangenehmer oder unerwünschter Aspekt der äußeren Wirklichkeit geleugnet, entweder durch eine Phantasie, in der das Verlangen erfüllt wird, oder durch bestimmte Verhaltensweisen. Zum Beispiel die Negation der Furcht durch tapferes Verhalten. Projektion: Hierbei verlagert die Person eigene, für sich selbst abgelehnte oder nicht anerkannte Eigenschaften, Gefühle und Wünsche, die zu ihr selbst gehören, nach außen und überträgt sie auf eine andere Person oder auf eine Sache. Die Projektion ist ein Abwehrmechanismus, der normalerweise in der Kindheit eine größere Rolle spielt. Wie das Verleugnen ist die Projektion einer der primitiveren Abwehrmechanismen. Menschen benutzen die Projektion oft, um gewöhnliche zwischenmenschliche Spannungen und Feindseligkeiten abzuschwächen, sie kann aber auch bei Menschen auftreten, deren emotionale Beziehungen nicht sehr befriedigend sind. Daher wird sie oft in ehelichen Konflikten, bei bestimmten Arten von Substanzabhängigkeit und in manchen pathologischen Systemen offensichtlich. Wendung gegen die eigene Person: Dies geschieht, wenn die Person Emotionen, Gefühle oder Gedanken auf sich selbst richtet, die sie in Wirklichkeit in Bezug auf andere Elemente hat, von denen sie aber nicht weiß, wie sie sie bewältigen oder akzeptieren kann. Regression: ist ein Abwehrmechanismus, der in Situationen eine wichtige Rolle spielt, in denen die eigene Integrität ernsthaft gefährdet ist. Die Regression ist gekennzeichnet durch eine Rückkehr zu Ausdrucksformen und Verhaltensweisen, die für eine niedrigere oder bereits vergangene Entwicklungsstufe typisch sind. Die Regression ist gekennzeichnet durch eine Rückkehr zu Verhaltensweisen und psychischen Abläufen, die für frühere Phasen, vor allem für das Kleinkindalter, charakteristisch sind. Die symbolische Rückkehr in die Kindheit macht es der Person möglich, die gegenwärtigen Widrigkeiten zu vermeiden und durch die „Rückkehr in die Vergangenheit“ so zu tun, als wäre es noch nicht geschehen. Einige Autoren schreiben, dass sich die Regression immer dann auf charakteristische Weise manifestiert, wenn eine Person einer Illusion beraubt wird, und sie ist erkennbar, weil die Person dazu neigt, auf Zeiten und Verhaltensweisen aus früheren Lebensabschnitten, die ihr eine friedvollere Erfahrung bieten, und auf frühere Arten der Befriedigung, die vollständiger waren, zurückzugreifen. Isolierung: Dies beinhaltet eine Trennung von zwei oder mehr Elementen, die anfangs miteinander verknüpft waren. Zum Beispiel erinnert sich die Person an ein Ereignis, trennt aber die damit verbundenen Emotionen oder Gedanken davon ab. Die Gefühle werden von dem Element, von dem sie ursprünglich ausgelöst wurden, dissoziiert und werden als grundlos erfahren oder einer anderen Ursache zugeschrieben. Zu anderen Zeiten werden die Impulse nur als entfremdete Ideen empfunden; es scheint, als würden sie nicht wirklich zu der Person gehören und die Person empfindet sie nicht als real. Beispielsweise bleibt die Person ganz ruhig, wenn Tatsachen von besonderer emotionaler Bedeutsamkeit besprochen werden. Auf der anderen Seite kann sie dann auf ganz gewöhnliche Dinge sehr emotional reagieren, ohne wahrzunehmen, dass sich ihre Emotionen verändert haben. Somatisierung: Dies geschieht, wenn jemand emotionalen Aufruhr, der durch bewusst nicht lösbare Konflikte verursacht wird, auf die physische Form überträgt. Beispielsweise werden die Emotionen und der emotionale Aufruhr, die aus einem Konflikt entstehen, nicht auf der psychischen Ebene erfahren, sondern auf die körperliche Ebene verschoben und dort in Form körperlicher Probleme ausgetragen. Das Auftreten eines Schadens oder einer körperlichen Störung kann als Abwehrmechanismus angesehen werden, durch den das Leiden und der Konflikt auf der psychischen Ebene vermieden wird. Die Somatisierung tritt in der psychosomatischen Medizin zu Tage, aber auch im Bereich des Sports, trotzdem man sich in diesem Bereich sehr auf den Körper und seine Funktion konzentriert und der „Sprache“ des Körpers besondere Bedeutung beigemessen wird, soweit dies mit den Konzepten Leistung, Gesundheit, „Form“ etc. zusammenhängt. Sublimierung: Dies beinhaltet die Umwandlung eines Impulses oder Instinkts in sozial akzeptables und dem persönlichen Wertesystems entsprechendes Verhalten. Sublimierung kann ein Abwehrmechanismus sein oder eine Funktion des Es. Ein beträchtlicher Teil unseres sozialverträglichen Verhaltens beruht auf Sublimierung, und so auch, bis zu einem gewissen Grad, komplexere und verfeinertere Verhaltensweisen und manche Sportaktivitäten. WARUM SICH MIT WENIG BEGNÜGEN... ...WENN MAN MEHR HABEN KANN! ® KOSTENLOS DAN TRAVEL ASSIST ALERT DIVER DAN CD Card Mehr Sicherheit Unter Wasser Mit DAN DAN ist die weltweit größte Organisation, die Tauchern in Schwierigkeiten medizinische Hilfe leistet. Die DAN Mitgliedschaft bietet Ihnen einen Versicherungsschutz, der speziell für Personen gedacht ist und zusammengestellt wurde, die sich beim Tauchen einen Rundumschutz wünschen. IST DAN EINE VERSICHERUNGSGESELLSCHAFT? ES GIBT VERSCHIEDENE VERSICHE- Vor allem weil die DAN Mitgliedschaft eine ganze Reihe exklusiver Vorteile mit sich bringt, nicht nur den bloßen Versicherungsschutz (eine genaue Beschreibung finden Sie auf unserer Website unter www.daneurope.org)! Vor über 20 Jahren hat DAN als weltweit erste Organisation speziell auf den Bedarf von Sporttauchern ausgerichtete Versicherungspolicen zusammengestellt. DAN’s langjährige Erfahrung in diesem Bereich liefert eine Garantie für alle, die in dieser Hinsicht problemlos tauchen möchten. Zum Beispiel konnte DAN den Versicherern klar machen, dass die Dekompressionskrankheit (DCS) nicht aus der Versicherung ausgeschlossen werden kann, da es sich dabei um einen Unfall und nicht um eine klinische Erkrankung handelt. DAN’s internationale Rechtsabteilung nahm die von den Versicherungsgesellschaften vorgelegten Vertragstexte genau unter die Lupe und verlangte die Streichung aller Klauseln und Ausschlüsse, welche die Interessen der Versicherungsgesellschaft schützten aber für Taucher in Not unerfreuliche Überraschungen hätten mit sich bringen können. Im Schadensfall hilft DAN den Mitgliedern beim Ausfüllen der erforderlichen Schriftsachen und übernimmt die Kontaktaufnahme mit der Versicherungsgesellschaft, was sich oftmals als ziemlich schwierige Aufgabe erweist. DAN’s mehrsprachiger Aufbau (6 offizielle DAN-Sprachen) bringt eine einzigartige und nützliche Sprachunterstützung mit sich, falls es im Ausland zu einem Unfall kommt. AUF WAS MUSS BEI ABSCHLUSS EINER VERSICHERUNG GEACHTET WERDEN, DIE DAS SPORTTAUCHEN EINSCHLIESST? Es gibt viele Dinge, die sorgfältig bedacht werden müssen, statt sie einfach beiseite zu schieben oder sich von verführerischen Niedrigpreisangeboten oder kuriosen Werbegeschenken beeinflussen zu lassen. Guter Versicherungsschutz ist für Sporttaucher extrem wichtig, vor allem für jene, die das Tauchen zu ihrem Beruf gemacht haben. Hier ist unser Rat: 1. Achten Sie auf Selbstbehalte: die maximale Deckungssumme mag hoch erscheinen, wird aber durch einen Selbstbehalt möglicherweise stark geschmälert. Zum Beispiel beläuft sich der Selbstbehalt bei der von einem anerkannten Ausbil- DAN EUROPE NEWS 35 Nein! DAN ist eine gemeinnützige Stiftung, die sich auf Tauchmedizin und Tauchsicherheit spezialisiert hat. 1982 kamen Prof. Alessandro Marroni aus Italien und Prof. Peter Bennet aus den USA auf die Idee, eine zentrale Sammelstelle für Informationen zu schaffen, die in Schwierigkeiten geratenen Tauchern nützlich ist, und ihnen zur Hilfe zu kommen, wo auch immer sie sich gerade aufhalten. Endlich stand Tauchern ein spezialisiertes Hilfssystem zur Verfügung, das in normalen medizinischen Einrichtungen nur schwer zu erhalten war, weil dort die Problematik im Zusammenhang mit Tauchunfällen weitgehend unbekannt war. Die beiden Wissenschaftler stellten schnell fest, dass die Rettung verunfallter Taucher mit hohen Kosten verbunden war, die oftmals die Mittel der Taucher weit überstiegen: sie wandten sich deshalb an Versicherungsgesellschaften um einen für Taucher maßgeschneiderten Versicherungsschutz zusammenzustellen. RUNGSPOLICEN, IN DENEN DAS SPORTTAUCHEN EINGESCHLOSSEN IST: WARUM SOLLTE MAN SICH FÜR DAN ENTSCHEIDEN? deutsch Was wehren Abwehrmechanismen ab? Sie wehren die Angst ab. Wenn die von einer Person empfundene Angst ein bestimmtes Maß übersteigt, wird der auf unterbewusster Ebene funktionierende Abwehrmechanismus in Gang gesetzt, senkt in aller Regel die Anspannung der Person und hilft so, das emotionale Gleichgewicht zu erhalten. Die Abwehrmechanismen dienen dem Schutz der eigenen Grenzen und dem Schutz der eigenen Person vor möglicherweise zu starken äußeren Reizen und verhindern, dass die Person, wenn sie verletzlich ist, von ihnen betroffen wird. Aus kognitiver Sicht könnte man sagen, dass der Abwehrmechanismus das Es verteidigt, d.h. einen zu Bewusstsein und kognitiver Steuerung fähigen Organismus. Er schützt es vor psychischem Leiden, das heißt vor Leiden, das durch Bewusstsein verursacht wird, dessen grundlegende Aufgabe es ist, einen Kompromiss zwischen einem oder mehreren Zwecken oder Zielen zu finden. Die Abwehrmechanismen funktionieren bei Absichten ebenso wie bei leidverursachenden Annahmen, ohne Rükksicht auf Kontext oder Inhalt. Da eine Abwehr in Gang gesetzt wird, werden einige allgemeine Regeln kognitiver Plausibilität oder möglicher individueller Unterschiede berücksichtigt. Anders ausgedrückt, die Person schützt sich vor der Realität, und zwar je nachdem welche Bedeutung sie subjektiv betrachtet annimmt. Ein Abwehrmechanismus wird oftmals eingesetzt, wenn anscheinende Diskrepanzen zwischen zwei Überzeugungen oder Zielen bestehen oder wenn die Person einer von ihnen zwiespältig gegenübersteht. Wenn z.B. zwei Prämissen für ein Argument oder eine Überzeugung für das Gleichgewicht der Person so wichtig sind, dass sie, wenn sie realisiert, dass etwas eine oder mehrere dieser Prämissen zweifelhaft werden ließe, dieses etwas negiert. Zum Beispiel könnten folgende Prämissen bestehen: - Ich bin ein guter Taucher - Tauchunfälle passieren nur Leuten, die nicht richtig tauchen können Der Abwehrmechanismus namens „Leugnen der Symptome“ hat das Ziel, die Glaubwürdigkeit der oben genannten Prämissen zu erhalten, die aber beide in Frage gestellt würden. Der einzig mögliche Kompromiss ist in dieser Situation tatsächlich, die Symptome der Dekompressionskrankheit zu leugnen, um das Gleichgewicht durch kognitive Entstellung der Realität zu erhalten. Kognitive Entstellungen sind systematische Denkfehler, die bei psychischem Leiden deutlich werden. Dazu zählen: willkürliche Schlussfolgerungen, selektive Abstraktion, übermäßiges Verallgemeinern, Über- oder Untertreiben, Personalisierung und Gedankenverzweigungen. dungsverband angebotenen Privathaftpflicht- und Unfallversicherung auf _ 300 bei Unfällen und auf bis zu _ 600 bei Haftpflichtschäden. Das heißt, dass ein Taucher, der einen Unfall erleidet, für die ihm geleistete medizinische Hilfe 300 Euro bezahlen muss, die Unfallversicherung würde diese Kosten nicht erstatten. Wenn ein Haftpflichtschaden entsteht, müsste der Taucher bis zu 600 Euro selbst bezahlen. Die in der DAN Mitgliedschaft enthaltenen Versicherungen sehen für Tauchunfälle und Haftpflichtschäden keinen Selbstbehalt vor. 36 DAN EUROPE NEWS deutsch 2. Überprüfen Sie, ob es Einschränkungen gibt: die von bestimmten Ausbildungsverbänden angebotenen Versicherungen leisten nur, wenn Sie die Ausbildungsrichtlinien der Organisation aufs Genaueste beachten. Das heißt, wenn es in einer unvorhersehbaren Situation zu Problemen kommt und Sie die vom Ausbildungsverband festgelegten Regeln nicht genau befolgen, haben Sie keinen Versicherungsschutz. Solche Policen schützen Sie nur, wenn Sie die vom Ausbildungsverband festgelegten Standards befolgen und Mitglied des Verbandes sind: wenn Sie sich entschließen, den Verband zu wechseln, kann es sein, dass kein Versicherungsschutz mehr besteht. Die über eine DAN Mitgliedschaft abgeschlossenen Versicherungen sehen keine Einschränkungen in Bezug auf Ausbildungsstandards oder die Mitgliedschaft in einem Ausbildungsverband vor. 3. Achten Sie auf Ausschlüsse: möglicherweise sind bestimmte Arten des Tauchens vom Versicherungsschutz ausgenommen (z.B. Schnorcheln, Freitauchen, Technisches Tauchen, etc.). Die über eine DAN Mitgliedschaft abgeschlossenen Versicherungen schließen alle Arten des Tauchens ein. 4. Achten Sie auf Erstattungsfristen: Versicherungsgesellschaften erstatten Kosten oftmals mit großer Verzögerung. Um Zahlungsverzögerungen durch die Versicherungsgesellschaft auszugleichen, zahlt DAN direkt an die medizinische Einrichtung, in der das Opfer versorgt wurde. Hat das Mitglied Kosten verauslagt, erstattet DAN den Betrag innerhalb von 30 Tagen. 5. Sorgen Sie dafür, dass die Rechtschutzversicherung bei einer anderen Gesellschaft abgeschlossen wird als die Unfall- und Haftpflichtversicherungen: eventuell benötigen Sie die Rechtschutzversicherung ja genau dazu, Ihre Ansprüche gegenüber dem Unfall- oder Haftpflichtversicherer geltend zu machen, weil dieser nicht oder verspätet leistet. DAN Europe hat die Versicherungen bei drei verschiedenen internationalen Versicherungsgesellschaften abgeschlossen, die in ihrem Bereich jeweils führend sind: CHUBB INSURANCE COMPANY, eine große amerikanische Gesellschaft für den Bereich Unfallversicherung; WINTERTHUR, eine wichtige schweizer Versicherung für die Haftpflichtversicherung und ARAG, eine deutsche Gesellschaft, die sich einzig auf Rechtsschutz spezialisiert hat. zufrieden: verlangen Sie den vollständigen Text der Versicherungsbedingungen oder einen detaillierten Auszug. Die Versicherungen im Rahmen der DAN Mitgliedschaft werden detailliert in den DAN Broschüren beschrieben und können auf unserer Website unter www.daneurope eingesehen werden. 6. Vergewissern Sie sich, ob die Haftpflichtversicherung auch Füllstationen einschließt: Es ist sehr wichtig, dass die Füllstationen nicht von der Versicherungsdeckung ausgenommen sind. Die über DAN angebotene Haftpflichtversicherung leistet auch für Schäden die während des Füllvorgangs mittels Kompressor und/oder Überströmen entstehen. GELTEN DIE DAN VERSICHERUNGEN WELTWEIT? Ja. Vergewissern Sie sich, ob die Haftpflichtversicherung Sie auch bei „trockenen“ Kursen Kursen (z.B. bei Erste Hilfe Kursen ohne Übungen im Wasser), Behindertenkursen und ehrenamtlichen Tätigkeiten, die der öffentlichen Sicherheit dienen, schützt. Die DAN Policen schließen dies alles ein. 8. Überprüfen Sie, ob es Altersbeschränkungen bei der Unfallversicherung gibt: derzeit richtet sich das Sporttauchen an alle Altersgruppen, Kinder wie über Siebzigjährige. Die DAN Policen schützen alle Taucher, auch jene, die bereits über 75 Jahre alt sind, so lange sie tauchtauglich sind. 9. Es ist wichtig, dass die Unfallversicherung auch zusätzliche Kosten für Hotel und Flugtickets übernimmt, falls der geplante Aufenthalt wegen eines Tauchunfalls verlängert werden muss, und Tauchausrüstung erstattet, falls diese bei einer Rettung verloren geht. DAN's Unfallversicherung deckt auch diese Kosten. 10. Unterschreiben Sie keinen Versicherungsvertrag, der eine stillschweigende Verlängerung vorsieht, wenn der Vertrag nicht innerhalb 90 Tagen vor Vertragsablauf gekündigt wird: Sie sollten die Freiheit haben, den Vertrag nach Ablauf nicht mehr zu verlängern, noch sollten Sie verpflichtet sein, ihn zu verlängern, nur weil Sie vergessen haben, ihn 3 Monate vor Ablauf zu kündigen. Es ist ziemlich ärgerlich, festzustellen, dass ein Versicherungsvertrag automatisch verlängert wurde, wenn Sie aus irgendeinem Grund gar nicht tauchen. Die Versicherungen im Rahmen der DAN Mitgliedschaft laufen automatisch aus, wenn Sie sie nicht ausdrücklich erneuern. Auf Wunsch kann aber auch eine automatische Verlängerung vereinbart werden. 11. Geben Sie sich nicht mit einer Kurzfassung der Versicherungsbedingungen WAS IST WIRKLICH AM WICHTIGSTEN WENN ES ZU EINEM TAUCHUNFALL KOMMT? Bei einem Unfall, noch bevor eine gute Versicherung zum Tragen kommt, ist es extrem wichtig, für die Behandlung von Tauchunfällen auf Unterstützung durch hochqualifizierte DAN Ärzte zählen zu können. Die Behandlung der Dekompressions-Erkrankung verlangt spezielle Fertigkeiten. DAN Mitgliedern steht ein 24-Std. Notrufcenter zur Verfügung, das ganzjährig einsatzbereit ist. Wenn Sie die DAN HotlineNummer wählen, werden Sie sofort mit einem der DAN Ärzte verbunden: Profis mit jahrelanger Erfahrung in der Bewältigung von Tauchunfällen, Wissenschaftler, Autoren einiger der wichtigsten Bücher über Tauchen und Überdruckmedizin, und Forscher, deren Arbeit wir es verdanken, dass das Tauchen heute so überaus sicher ist! Als Beispiele finden Sie einige echte Fälle, in denen DAN Mitgliedern in Schwierigkeiten geholfen wurde, auf unserer Website unter „Briefe an DAN“. Wer DAN Mitglied wird, kauft sich nicht in eine kommerzielle Struktur ein, sondern unterstützt eine gemeinnützige Stiftung, welche die DAN Forschung finanziert und am Leben erhält und die ihrerseits das Tauchen zu einem noch sichereren Sport und Freizeitvergnügen macht. Editorial Bonnes plongées à toutes et à tous! Prof. Alessandro Marroni, M.D. Président, DAN Europe Forum en ligne Le Programme OW-USS à DAN Europe Informations médicales Dents de sagesse DAN se penche sur les problèmes concernant les dents et la plongée Par Joel Dovenbarger, DAN America Medical Services. Q: Ma femme a été opérée il y a six semaines pour l'extraction d'une dent de sagesse. Le dentiste indique qu'il n'y a pas d'infection et que la guérison est normale. La dent était profondément enracinée et le nerf a été touché. Elle continue de prendre des calmants. Le problème est que nous partons en voyage à Hawaii la semaine prochaine où nous avons prévu de faire quelques plongées (entre deux et quatre plongées). Son chirurgien dentiste, qui n'est pas plongeur, estime que ce n'est pas une bonne idée d'aller plonger. Qu'en pensez-vous? Question d'un membre, Californie. Réponse: D'abord, commençons par ce qui est évident. Si l'opération qu'a subi votre femme était de la routine avec une guérison normale, sans complication sous la forme d'une infection ou de douleurs, et qu'elle est en mesure de tenir en bouche son détendeur sans gêne, il est difficile de lui recommander de prolonger son attente, c-a-d six semaines. DAN EUROPE NEWS 37 En septembre 2002 nous avons reçu la visite de ‘Our World-Underwater Scholarship Society’ (OW-USS) au siège de DAN Europe à Roseto en Italie. DAN Europe sponsorise ce programme d'étude depuis maintenant deux ans dont la contribution s'avère inestimable. Cette visite à permis au responsable de recherche Richard Somerset et au viceprésident Elvin Leech de rencontrer le professeur Marroni et son équipe pour la première fois. La visite a été aussi fascinante que passionnante. Richard et Elvin ont fait une visite des batiments DAN, ils ont assisté à une présentation détaillée des cours organisés par DAN. OW-USS et DAN ont des missions similaires – ce sont des organisations à but non lucratif qui soutiennent la recherche, la formation et la sécurité en plongée sous-marine – elles sont donc dans une situation idéale pour coopérer. Suite à une réunion avec le professeur Marroni, Guy Thomas et Michael Kirylo, le OW-USS est fier d'annoncer que son représentant européen pourra œuvrer comme ambassadeur pour DAN et soutenir la recherche et la formation menées par l'organisation. Afin d'assurer le succès de cette entreprise, DAN a offert son soutien et une formation à Richard durant son année de recherche. Le 'OW-USS' offre une année de recherche aux jeunes européens dont les études portent sur le milieu marin. La bourse d'étude, sponsorisée par Rolex, permet à son bénéficiaire de voyager et de travailler en coopération avec des experts issus d'un grand nombre de disciplines qui comprennent la photographie, la biologie, la formation et la médecine hyperbare, entre autres. Pour plus d'informations, veuillez consulter le site www.owuscholarship.org français Chers membres de DAN Europe, Ce numéro de Alert Diver comporte plusieurs sujets d'un intérêt particulier qui illustrent bien les nombreuses facettes de la sécurité en plongée. Ces sujets ne se limitent pas à une connaissance et une prévention des accidents de décompression, même si la MDD est certainement l'accident de plongée le plus craint. Fort heureusement, en dépit de son image négative dans certains médias en mal de sensationnel, la plongée reste une activité extrêmement sure bien qu'elle se déroule dans un environnement qui n'est pas compatible avec les conditions de vie humaine. Les accidents de plongée sont rares en général et les accidents de décompression sont encore plus rares. Je suis intimement convaincu que cela est lié à notre culture de la sécurité chez nous plongeurs et à l'attention que notre communauté a toujours portée à la sécurité. La mission de DAN s'inscrit elle aussi dans cette optique et DAN s'est efforcé depuis 20 ans de promouvoir l'information auprès des plongeurs, la sécurité en plongée et la culture de la prévention des accidents davantage que leur guérison. Toutefois, les accidents arrivent, même s'ils sont rares, et la mission de DAN est aussi de répondre présent, 24 heures sur 24, 7 jours sur 7 et 365 jours par an pour aider et porter assistance aux plongeurs victimes d'accidents, dans le monde entier. Cependant, la médecine de la plongée ne se limite pas aux troubles liés à la décompression: il en existe beaucoup d'autres d'une nature plus courante voire bénigne et qui sont trop souvent ignorés par les plongeurs ainsi que les ouvrages de médecine de la plongée, mais qui peuvent être suffisamment graves pour gâcher des vacances voir causer des séquelles permanentes. DAN consulte en permanence l'avis d'expert sur les nombreuses facettes de la médecine de la plongée afin de prendre en compte les aspects psychologiques trop souvent négligés ainsi que les réactions émotionnelles individuelles liées à la plongée et à ses accidents. Le dernier numéro se penchait sur la dynamique motivationnelle qui pousse les plongeurs à plonger. Dans ce numéro nous évoquons un aspect critique de la psychologie humaine: notre attitude en présence de la maladie, son déni puis son acceptation, parfois tardive. L'aspect dénégateur de la réponse psychologique chez le plongeur confronté à un accident de décompression est une cause fréquente de retard dans l'identification et le traitement du problème qui s'aggrave lorsqu'il se produit dans une région isolée où les difficultés logistiques nécessitent beaucoup de temps afin d'organiser une évacuation médicale. Une connaissance de la maladie, des informations claires, correctes et directes sur les réactions humaines face à ces maladies sont essentielles dans l'administration de soins à un plongeur accidenté ou à soi-même. Deux articles dans ce numéro (Dave Lawler de DAN America et Dr Marial Luisa Gargiulo de DAN Europe) se penchent sur ce sujet et je suis certain que vous les lirez avec intérêt. Les yeux sont également fréquemment ignorés et leur capacité "illimitée" est souvent considérée comme allant de soi. Cependant, tout comme les oreilles, les yeux en plongée sont soumis au stress, à des risques de traumatismes et d'infections. En outre, des soins particuliers doivent être apportés lorsque vous portez des verres correcteurs comme des lentilles de contact. Un article intéressant des Drs. Edgar Maeyens, et Debra Graham traitent d'une infection rare mais potentiellement grave liée à l'utilisation de verre de contacts en plongée. J'espère que vous trouverez ces informations intéressantes et utiles! français 38 DAN EUROPE NEWS Normalement, une période de quatre à six semaines est suffisante en tenant compte des risques d'infection à condition que la guérison se soit bien déroulée et que les tissus des gencives ont commencé à recouvrir la cavité. Toutefois, le fait que le nerf soit touché indique que son cas est différent. J'ai du consulté deux chirurgiens dentistes à DAN qui ont une expérience de la médecine de la plongée pour éclaircir la question. Il arrive qu'une guérison normale soit retardée, notamment chez les fumeurs ou les personnes âgées. Dans ce cas, l'air peut pénétrer dans le tissu sous-cutané sous l'effet de l'augmentation de la pression dans la bouche lors de la plongée. Cette affection peut retarder la guérison et provoquer une gêne. La douleur peut gêner la tenue en bouche de l'embout; un détendeur qui n'est pas bien en bouche lors de la plongée peut présenter des risques de noyade possible. Un consultant déconseille également une reprise trop rapide de la plongée lorsque que la mâchoire inférieure (mandibule) est encore trop tendre suite à l'extraction d'une dent de sagesse. L'extrémité de la mandibule reste fragile tant quelle n'est pas complètement guérie. En outre, il y a des risques de fracture si l'on exerce une pression sur l'os comme c'est le cas lorsque l'on serre le détendeur. En théorie, si la zone n'a pas dégonflé (œdème), l'élimination de l'azote dans cette zone lors de la phase de décompression peut s'en trouver affectée. Même s'il est peu probable que la maladie de décompression affecte une zone si petite que la mâchoire, on dispose de peu de données pour en être certain. Enfin, certains types de calmants (ceux qui contiennent de la codéine, de l'oxycodone ou d'autres narcotiques) peuvent induire la narcose à l'azote et réduire les performances et le jugement lors de la plongée. Les deux consultants considèrent que si un plongeur présente encore des symptômes, la plongée n'est pas une bonne idée. Parmi les recommandations pour la plongée après une opération dentaire, il est conseillé d'observer: 1/ Une période de quatre à six semaines ou une guérison suffisante des tissus afin de minimiser les risques d'infection ou de traumatisme supplémentaire; 2/ la prise de médicaments contre la douleur après l'opération doit être interrompue afin d'éviter des risques d'interaction avec l'azote; 3/ Le plongeur est en mesure de tenir l'embout en bouche sans gêne ou douleur suffisamment longtemps pour accomplir une plongée. Conseils de sécurité DAN LA KÉRATITE À ACANTHAMOEBA Bien qu'elle soit rare cette infection oculaire est suffisamment préoccupante pour les porteurs de lentille de contact Par Edgar Maeyens, M.D. et Debra Graham, M.D. Les porteurs de lentille de contact en particulier les personnes qui risquent des accidents aux yeux ou qui sont en contact avec une eau contaminée, prennent des risques avec leur yeux lorsqu'ils décident de nager et plonger avec des lentilles de contact. Ces personnes risquent de développer la kératite amibienne, une infection de la cornée provoquée par une amibe de l'espèce Acanthamoeba Cette infection de la cornée peut entraîner des troubles de la vision et dans certains cas particulièrement graves, déboucher sur une énucléation, une extraction de l'œil par opération. Heureusement, il s'agit d'un cas rare, mais suffisamment important. Bien qu'elle soit généralement associée à l'eau douce, on signale des cas touchant des plongeurs en mer et des surfeurs. De quoi s'agit-il? Il s'agit d'une inflammation chronique de la cornée due à une infection par un protozoaire largement diffusé et libre (non parasitaire). Cet animal se trouve habituellement en eau douce et dans le sol mais il a été aussi isolé dans les piscines, l'eau potable, les égouts, la poussière, les solutions pour lentilles de contact, les étuis à lentilles et les lentilles. Même des insectes comme la puce et le cafard peuvent transmettre cet organisme. Cycle de vie Egalement connu sous le nom d'amibe amphizoïque, les Acanthamoeba peuvent vivre soit comme organisme libre ou comme parasite ("amphi" indique que l'organisme appartient aux deux catégories). Le cycle de vie de l'Acanthamoeba est peu compliqué. Dans la nature, l'Acanthamoeba se présente sous deux formes: le trophozoïte ou forme végétative et le kyste (voir illustration 3 page 7). En réponse à un environnement où les conditions sont défavorables comme la dessiccation (dessèchement) et le froid extrême, le motile trophozoïte se transforme en kyste résistant dont la double paroi le protège contre l'environnement et autres agents nuisibles. Les formes de kyste peuvent survivre pendant un an et résistent à de nombreux médicaments utilisés pour les traiter, les désinfectants pour lentilles de contact voir la cryothérapie avec de l'azote liquide. Lorsque les conditions sont favorable par ex. humidité, température et nourriture suffisante – les trophozoïtes sortent des kystes. Les trophozoïtes affamés se nourrissent des bactéries. En fait, il a été suggéré qu'au moment de l'inoculation de la cornée, l'amibe peut dépendre des bactéries résidentes ou des cellules mortes / endommagées pour sa nourriture. Parmi les facteurs prédisposants, on trouve: traumatisme grave de la cornée, traumatisme mineur causé par des lentilles de contact; exposition à l'eau douce ou salée, matières organiques ou poussière; utilisation de solution saline pour lentilles de contact ou de l'eau du robinet et de systèmes de désinfection froids sans efficacité contre les Acanthamoeba. Les bactéries et levures présentes dans ces solutions fournissent leur nourriture à l'amibe; l'infection ou inflammation existante de la cornée. Les symptômes de la kératite à Acanthamoeba comprennent: une sensation de présence d'un corps étranger dans l'œil; vision trouble; photophobie (sensibilité à la lumière); blépharite (fermeture forcée et involontaire des paupières); gonflement de la paupière supérieure et douleurs disproportionnées par rapport au diagnostic. Une forte douleur peut suggérer une infection profonde et de longue date; elle peut déboucher sur un pronostic négatif comme par exemple la cécité. La manifestation des symptômes varie et les symptômes se développent complètement sur une période couvrant des jours et des mois. Le plus souvent, l'infection évolue sur plusieurs semaines sous la forme d'une kératite qui s'aggrave progressivement ou d'une inflammation accrue de la cornée. Cependant, il peut y avoir des périodes de rémissions passagères. Les diagnostics peuvent comprendre l'herpès simplex, l'herpès zostère (zona), les infections bactériennes et fongiques. Il faut toutefois envisager la présence de la kératite à Acanthamoeba si les traitements antibactériques, antiviraux et corticostéroïdes échouent. On constate souvent une stabilisation de la kératite sous l'effet de ces traitements ce qui peut compliquer un diagnostic correcte. L'examen ophtalmologique révèle des changements précoces de la cornée. Ces changements se présentent sous la forme de marques opaques, épithélial fin et /ou œdème mycrokystique subépithélial (voir Image 2 page 7) et granulation épithéliale (zones arrondies, rêches). La périnévrite de la cornée (voir illustration 1 page 7) ou inflammation des nerfs de la cornée, se manifeste dans certains cas et représente un signe pathognomonique (par exe. différent de la kératite à acanthamoeba) selon certains spécialistes de la cornée. Le signe absolu de la kératite correspond née. Les lentilles de contact sont responsables de l'hypoxie ou de traumatismes mécaniques facilitant ainsi l'invasion de la cornée par des amibes. Certains chercheurs estiment qu'une contamination bactérienne secondaire représente peut-être un facteur favorable à la colonisation de la cornée par l'amibe. Dans la mesure où les larmes humaines possède une activité antimicrobienne réduite, elles sont d'une aide limitée dans la prévention des contamination bactériennes. Une autre possibilité concerne la sécrétion d'enzymes protéolytique et collégenolytique par les trophozoïtes; ces enzymes digèrent la membrane cellulaire et le stroma qui la soutient permettant ainsi à la cornée d'être pénétrée. Tableau clinique de la kératite à Acanthamoeba: infiltration de la cornée suivie par une inflammation, formation de cicatrice réduisant la vue et dans certains cas perforation de la cornée et perte éventuelle d'un oeil. Les individus souffrant de la kératite à Acanthamoeba nécessitent souvent un traitement médical et chirurgical. La thérapie médicale est difficile, pénible et très longue pour un pourcentage de guérison inférieur à 100 pour cent. De nombreux traitements topiques peuvent être utilisés pendant plusieurs mois; si toutefois l'infection ne guérit pas, une opération s'avère nécessaire. La procédure chirurgicale utilisée habituellement s'appelle la kératoplastie pénétrante (greffe de la cornée). Si des kystes subsistent après la greffe, la nouvelle cornée peut également s'infecter. Une nouvelle greffe peut s'avérer nécessaire. Plus la thérapie est amorcée tôt, meilleures sont les chances de guérison de l'infection. Votre connaissance de cette grave infection peut vous sauver la vue. Articles de fond SURVEILLER LES SIGNES Si vous souffrez de la maladie de décompression, contactez DAN DAN EUROPE NEWS 39 Par Dave Lawler. Dave Lawler retrace un accident de décompression. Ce dernier n'a d'abord pas cru qu'il souffrait de la maladie de décompression. Moniteur de 21 ans, j'étais en excellente forme physique pour pratiquer la plongée. J'étais invincible – du moins c'est ce que je croyais. Après une semaine de travail de 60 heures, j'ai accueilli les plongeurs puis j'ai fermé le magasin de plongée Fort Lauderdale. Je suis monté à bord du bateau pour une plongée sur une épave à 24 mètres à l'heure du coucher de soleil suivie d'une plongée de nuit sur un récif à 9 mètres. Mon compagnon de plongée qui était également moniteur, et moi-même avions prévu de prendre des photos. Les conditions étaient spectaculaires; la mer était d'un calme plat, un vrai miroir, pas de courant. Une fois au site de plongée, le divemaster a plongé et amarré le bateau à l'épave à une profondeur d'environ 13,5 mètres. Il a indiqué que la visibilité était excellente. Une fois en plongée, nous avons commencé à prendre des photos, en faisant le tour de l'épave en commençant depuis la partie la plus profonde puis en remontant doucement. Nous avons terminé notre pellicule sur le pont de l'épave à environ 18 mètres. Après un temps de plongée de 20 mn, nous sommes remontés lentement, avons effectué un arrêt de sécurité de 5 mn à 6 m puis nous avons fait surface. C'était une belle plongée! Je n'ai pas fait la plongée de nuit prévue sur un récif à proximité. Je suis resté à bord me détendre. Au bout de 45 mn, les plongeurs ont commencé à revenir. Une fois tout le monde à bord, nous sommes rentrés. J'ai ressenti une douleur sourde dans mon épaule gauche. J'ai pensé que je m'étais froissé un muscle, à la gym ou en chargeant les bouteilles! J'ai pensé que la douleur aurait disparu le lendemain matin et je n'y ai pas prêté attention. Au port, j'ai déchargé le matériel. Mon épaule me faisait toujours mal mais j'ai pensé qu'un peu d'exercice lui ferait du bien. Il ne s'agissait pas d'une douleur légère mais d'une douleur profonde. Nous avons nettoyé le bateau, l'avons amarré et sommes allés manger. La douleur à l'épaule a persisté puis s'est étendue au coude. Mes amis ont ignoré la douleur en m'expliquant que j'avais porté trop de matériel. Le lendemain matin, épuisé, j'ai demandé à mon voisin de chambre de me donner des calmants. Il a senti que je n'allais pas bien car je n'utilise pas ce genre de médicaments habituellement. Un thérapeute qui séjournait parmi nous m'a examiné le coude et l'épaule. La douleur était profonde et aiguë. Son examen s'est révélée peu concluant. Etant donné la douleur j'ai pensé que j'avais la grippe. J'ai annulé mes projets de sortie, ce qui ne m'arrive jamais. Je suis resté allongé sur le dos. J'ai commencé à me rendre compte que quelque chose n'allait pas. Le jour suivant, une journée et demie après la plongée et l'apparition des premiers symp- français à une "infiltration en anneau" opaque qui résulte d'une accumulation de globules blancs dans la cornée périphérique. L'infiltration en anneau de la cornée correspond par contre à un signe relativement tardif. Les organismes à Acanthamoeba sont parfois identifiés par des tests en laboratoire sur l'épithélium cornéen mais nécessitent généralement des cultures de minces portions de la cornée grâces à des techniques spécialisées utilisant des anticorps de l'amibe. Il est possible de faire appel à des techniques plus récentes comme la réaction d'amplification en chaîne par polymérase, l'électrophorèse isoenzyme et d'autres tests qui amplifient et identifient les organismes à partir de protéines d'amibes trouvées dans la cornée. Tous les échantillons doivent être retirés par opération chirurgicale afin d'effectuer ces tests. Face à l'Acanthamoeba la priorité est la prévention. Celle-ci est possible dans la grande majorité des cas en respectant strictement l'hygiène et la désinfection propres à l'utilisation de lentilles de contact. Les deux principes les plus importants sont: limiter l'exposition des lentilles de contact à l'organisme et protection contre des mécanismes de défense de la cornée. Comme l'Acanthamoeba survit dans tous les types de milieu aquatique – avec ou sans chlore – il ne faut jamais porter de lentilles de contact en piscines, bains chauds, lacs, rivières ou océans. Les lunettes de nage ou les masques pourvus de lentilles de correction sont recommandés pour les activités et sports en milieu aquatique. La chirurgie réfractive comme LASIK est peut-être une chirurgie alternative pour les porteurs de lentilles de contact. Ne pas dormir avec des lentilles de contact car l'hypoxie de la cornée (manque d'oxygène) et une irritation mécanique prolongée de la cornée peuvent compromettre les mécanismes de défense naturelle. Ces conditions augmentent les risques de franchissement des barrières physiologiques normales par l'amibe. Ne pas utiliser de solution saline maison préparée à partir d'une eau distillée et de pastilles de sel. Ne pas utiliser l'eau du robinet sur les lentilles de contact souples. Se contenter de rincer à l'eau du robinet les lentilles de contact rigides avant de les placer dans une solution désinfectante. La désinfection des lentilles de contact par la chaleur est supérieure aux systèmes de désinfection chimiques permettant de se débarrasser des organismes Acanthamoeba. On pense que la kératite Acanthamoeba se produit après un traumatisme sur la partie périphérique épithéliale de la cor- français 40 DAN EUROPE NEWS tômes. Je ne me sentais pas au mieux; mon bras me faisait toujours mal. C'est là que j'ai réalisé que je souffrais peut-être de la maladie de décompression (MDD). Mon directeur de cours m'a demandé de me faire examiner par notre médecin local qui est également divemaster. Celuici était absent. C'est donc un autre médecin, ignorant tout de la MDD, qui m'a examiné. Il a voulu m'injecter de la vitamine B-12 et me donner un bol de soupe ! J'ai fini par croire que je souffrais effectivement de la MDD. J'ai appelé le caisson local et j'ai expliqué au personnel de service ce qui m'était arrivé. Le responsable du caisson m'a dit de venir tout de suite. Mon épaule et coude me faisaient souffrir désormais ainsi que toutes les articulations de mon corps. Dans la salle d'urgence, j'ai rempli les formalités administratives et j'ai suivi un examen médical standard avant de me rendre au caisson hyperbare. Coup sur coup, le personnel médical du caisson m'a ausculté, enfoncé une seringue dans le bras pour un examen de sang, fait passer une radiographie et fait une intraveineuse. Sur une échelle de 1 à 10 (1 étant le pire), j'ai évalué la douleur environ à quatre ou cinq. On m'a fait entré dans le caisson sans plus attendre. Lors de la descente simulée à 18 m, nous n'avons rencontré aucun problème pour égaliser. Le caisson est chaud et résonne sous l'effet de l'air qui pénètre. Le technicien m'a posé un masque sur le visage en l'attachant avec une sangle afin d'éviter toute fuite de l'oxygène pur. J'ai du respirer de l'oxygène durant 20 mn suivi d'une pause à l'air de 5 mn afin d'éviter l'empoisonnement à l'oxygène. Après des séances où j'ai respiré de l'oxygène, mon médecin m'a appelé à la radio et m'a demandé comment étaient mon épaule et mon coude. Je me suis assis et j'ai bougé le bras. J'avais du mal à y croire; la douleur et la gêne avaient disparu ! J'ai dit au médecin que mon coude et mon épaule allaient très bien. Il m'a répondu, "Vous savez quoi, David Lawler? Vous aviez la maladie de décompression. Je vous verrai dans environ cinq heures." Après d'autres séances supplémentaires de 20 mn à respirer de l'oxygène, nous avons commencé notre remontée à 9 m à une vitesse de 30 cm par minute. A 9 mètres on m'a laissé me déplacer. A 18 mètres, on avait restreint mes mouvements pour éviter la toxicité de l'oxygène. La douleur sourde était réapparue; c'est courant chez les plongeurs souffrant de MDD et qui retardent le traitement. La douleur avait disparu. Après les périodes successives à 18 m, nous sommes remontés à la surface. Mon médecin, présent qui m'attendait à l'extérieur du caisson, m'a ausculté rapidement et m'a invité à prendre un bon repas avant de rentrer et m'a demandé de l'appeler le jour suivant. Je venais de passer sept heures à l'hôpital. Le jour suivant, j'avais l'esprit dégagé et je me sentais reposé; la douleur dans mon coude avait disparu mais je ressentais toujours une douleur sourde à l'épaule. Satisfait de l'amélioration de mon état, il m'a demandé de revenir pour un dernier traitement qui consistait à respirer de l'oxygène à une profondeur simulée de 18 m pendant deux heures. A mon retour, le caisson était rempli de patients qui portaient des bandes comme s'ils sortaient d'une opération. Comme je devais l'apprendre, les caissons hyperbares servent au traitement d'autres maladies en plus des accidents de plongée. Ce traitement s'est bien déroulé, de manière rapide et sans encombre. A la fin, j'avais l'impression d'avoir 10 sur 10! J'étais heureux que tout soit fini et de pouvoir retourner travailler. Voici ce que cette expérience m'a appris: J'ai appris à faire plus attention aux signes d'avertissements physiques. Comme pour les autres accidents de sport, les accidents de décompression nécessitent des premiers soins rapides et appropriés suivis d'un traitement. De nombreux facteurs contribuent à la MDD; le seul facteur que mon médecin a pu faire ressortir dans mon cas concernait la déshydratation. Le jour de la plongée, je n'avais bu que du café et de la limonade sans sucre. Mon organisme était donc déshydraté. Rappelez-vous les points suivants: Faites une bonne nuit de sommeil; buvez de l'eau avant une plongée et contactez DAN si vous avez des signes ou symptômes de la MDD. TROUBLES NÉCESSITANT UNE RECOMPRESSION ISSU DU DAN DIVE AND TRAVEL MEDICAL GUIDE (GUIDE MÉDICAL DE PLONGÉE ET DE VOYAGE PUBLIÉ PAR DAN) Un traitement adéquat en réponse à tout problème médical exige à la fois de l'observation et du bon sens. Il faut d'abord déterminer si l'individu souffre d'un mal quelconque; puis, il s'agit de rassembler des informations sur l'évolution de la situation et de décider la marche à suivre afin de stabiliser sur place l'état du plongeur accidenté; enfin, il reste à déterminer le type d'assistance nécessaire et le lieu pour l'obtenir. Une personne dont la douleur à l'épaule s'aggrave depuis plusieurs jours est dans une situation moins grave qu'une personne qui fait surface sans connaissance, du sang plein la bouche. Le terme de MDD désigne la maladie de décompression et les embolies gazeuses artérielles. Ces deux maladies sont décrites séparément plus bas car leurs causes présumées sont différentes. Cependant, d'un point de vue pratique, la distinction opérée entre l'une et l'autre peut s'avérer impossible, car leurs signes et symptômes respectifs sont similaires. Quel que soit le cas, la condition du patient doit dicter les premiers secours, la stabilisation et le traitement qui s'en suivent. Embolie gazeuse. Lorsqu'un plongeur fait surface sans expirer, l'air présent dans ses poumons se dilate et peut causer des lésions aux tissus pulmonaires en laissant des bulles pénétrer dans la circulation et en les distribuant dans les tissus de l'organisme y compris des organes aussi vitaux que le cœur et le cerveau. Il s'agit de l'embolie gazeuse artérielle. Dans certains cas, le plongeur peut avoir effectué une remontée sous l'emprise de la panique ou il/elle se rend compte qu'il/elle a retenu sa respiration lors de la remontée. Cependant, l'embolie gazeuse peut parfois se produire même si la remontée semble complètement normal. Lorsqu'elles sont prises dans les petites artères, les bulles peuvent interrompre la circulation. Le ralentissement ou l'interruption de la circulation entraîne souvent la perte de connaissance et la paralysie; cette condition nécessite un traitement immédiat. Le terme médical précis pour cette condition est aéro-embolisme cérébral. Cependant, les plongeurs la décrivent sous le nom courant d'embolie gazeuse. La manifestation la plus spectaculaire de l'embolie se produit lorsque le plongeur remonte en surface sans connaissance ou perd connaissance 10 minutes après le retour en surface. Ces cas constituent une véritable urgence médicale qui nécessite une évacuation immédiate vers un service médical. L'embolie gazeuse peut être également la cause de symptômes minimes de dysfonctionnement neurologique comme les picotements ou l'engourdissement, une faiblesse sans paralysie évidente ou des difficultés à penser sans confusion évidente. Ces cas exigent une évaluation plus approfondie afin de s'assurer qu'il n'y a pas d'autres causes de symptômes possibles. Symptômes: Etourdissement, vision pression en particulier pour les plongées supérieures à 30 m. Les facteurs de risque les plus importants en décompression sont la profondeur et le temps de plongée, il faut toutefois noter les facteurs suivants: l'effort lors de la plongée, une remontée rapide, les plongées successives et au-delà de 24 m sont des facteurs de risque bien documentés. Les efforts éprouvants juste après une plongée peuvent entraîner la maladie de décompression. Exposition à l'altitude, vol après la plongée augmentent également les risques de maladie de décompression. Traitement. La maladie de décompression nécessite une recompression. Cependant, le plongeur nécessite d'être stabilisé ce qui comprend les premiers secours à l'oxygène. Il doit recevoir un traitement médical rapide au centre médical le plus proche avant son transport au caisson. Pour soulager les signes et symptômes de la maladie de décompression, il faut respirer immédiatement de l'oxygène. Celui-ci doit être utilisé à chaque fois qu'il est disponible. Même si les premiers soins par oxygène permettent de réduire les symptômes de manière significative, le traitement ne doit pas être modifié en cas d'amélioration. Le traitement par recompression pour toutes les formes de maladie de décompression peut s'avérer efficace en particulier s'il est effectué de manière précoce. Même si le succès du traitement est possible plusieurs jours après l'apparition des symptômes, un traitement précoce reste plus efficace. FOCUS ON ... DÉNÉGATION! Il est impossible que je sois malade par Maria Luisa Gargiulo Une étude publiée dans ce magazine illustre certaines données relatives à l'incapacité de certains plongeurs à réaliser qu'ils souffrent de la maladie de décompression par un auto-diagnostic des symptômes apparents. Dans cet article nous nous servons de cette étude comme base de départ d'une analyse des processus psychologiques qui ressortent et pour évoquer les mécanismes de défense que nous mettons parfois en œuvre ainsi que les raisons qui nous poussent à agir de la sorte. Ce que certains intervenants dans ce magazine ont nommé "le syndrome du déni" correspond en fait à un mécanisme de défense (malheureusement peu appro- DAN EUROPE NEWS 41 dement, l'azote entre en solution et forme des bulles dans les tissus et la circulation sanguine. Ces manifestations peuvent également se produire même lorsqu'un plongeur observe les recommandations courantes. Il est toujours sage de ne pas plonger à la limite permise par les tables de plongée et d'utiliser celles-ci ou l'ordinateur de manière prudente. Les bulles qui se forment dans les tissus près des articulations entraînent la douleur classique du "bend". En présence de niveaux de bulles élevés, des réactions complexes peuvent se produire dans le corps. Engourdissement, paralysie, symptômes congestionnés dans les poumons et choc circulatoire peuvent se produire. Qui est victime de la maladie de décompression ? Parmi les plongeurs qui souffrent de la MDD, on note de grandes variations individuelles. Ces variations sont dues à plusieurs facteurs, la plupart inconnus, mais certains plongeurs peuvent être affectés par cette maladie tandis que des plongeurs ayant fait la même plongée ne présente aucun symptôme. D'où la nécessité d'évaluer un plongeur de manière individuelle. L'absence de symptômes chez les autres plongeurs n'est pas une raison pour ignorer les symptômes. Symptômes: Fatigue inhabituelle, démangeaison cutanée, douleur aux articulations et/ou aux muscles, bras, jambes ou torse, vertige, engourdissement, picotement et paralysie, essoufflement. Signes: La peau peut présenter des éruptions cutanées sous forme de tâches, paralysie, faiblesse, titubations, toux, spasmes, effondrement ou évanouissement. Les symptômes et les signes apparaissent habituellement entre 15 minutes et 12 heures après le retour en surface; toutefois, dans les cas graves, les symptômes peuvent apparaître avant le retour en surface, ou juste après. La survenance tardive des symptômes est rare. Il existe néanmoins des cas notamment pour les voyages en avion après la plongée. Prévention. Les plongeurs récréatifs doivent utiliser les tables de plongée de manière prudente. Lors de l'utilisation des tables, la procédure standard consiste à opter pour la profondeur de la table égale ou supérieure à la profondeur réelle offrant ainsi davantage de sécurité. Les plongeurs expérimentés choisissent souvent sur la table une profondeur supérieure de 3 m à la procédure standard. Cette pratique est recommandée pour tous les plongeurs qui évoluent en eau froide ou dans des conditions difficiles. Les plongeurs utilisant des ordinateurs de plongée doivent faire preuve de prudence à l'approche de la limite de non-décom- français trouble, douleurs poitrinaires, désorientation, changement de comportement, paralysie ou faiblesse. Signes: Ecume sanglante de la bouche et du nez, paralysie ou faiblesse, convulsions, perte de connaissance, arrêt respiratoire possible, décès. Les symptômes et les signes apparaissent habituellement après le retour en surface ou immédiatement après celui-ci, ils prennent l'apparence d'une attaque cérébrale. Prévention. Détendez-vous et respirer normalement lors de la remontée. Les conditions pulmonaires comme l'asthme, les infections, kystes, tumeurs, tissus lésés après une opération ou des maladies obstructives pulmonaires peuvent prédisposer à l'embolie gazeuse. Si vous souffrez de l'une de ces conditions, faites vous examiner par un médecin spécialisé en médecine de la plongée. La gestion précoce d'un accident de décompression ou d'une embolie est la même. Même si un plongeur victime d'une embolie nécessite une recompression urgente comme traitement définitif, le personnel médical doit stabiliser le patient et lui administrer les premiers soins au centre médical le plus proche avant de transporter le plongeur vers une chambre de recompression. Les premiers soins à l'oxygène réduisent les symptômes de manière significative, cette thérapie doit s'appliquer chaque fois qu'elle est disponible mais elle ne doit pas changer le traitement global. Les symptômes de la maladie de décompression et de l'embolie gazeuse disparaissent souvent après un traitement à l'oxygène, mais ils réapparaissent plus tard. Par conséquent, contactez toujours DAN ou un médecin spécialiste même si les signes et symptômes semblent résolus. Même retardée, la thérapie sous forme de recompression pour une embolie peut se révéler efficace. Il est parfois arrivé que le traitement ait lieu plus de deux jours après l'accident, bien qu'un traitement précoce s'avère plus facile et plus efficace. La maladie de décompression (MDD ou la maladie des caissons) est causée par la décompression suite à une exposition à une pression supérieure. Si une recompression immédiate n'est pas le plus souvent une question de vie ou de mort – comme pour une embolie gazeuse – de graves lésions peuvent se produire. Plus la recompression a lieu tôt, meilleures sont les chances de rétablissement. Lors d'une plongée, les tissus de l'organisme absorbent de l'azote produit par l'inhalation d'un gaz proportionnellement à la pression ambiante. Tant que le plongeur reste à la pression ambiante, le gaz ne présente aucun risque. Si la pression diminue trop rapi- 42 DAN EUROPE NEWS français prié) qui peut s'observer chez certains plongeurs. Ce phénomène au même titre que d'autres processus psychologiques est à la base de certains de nos comportements étranges. Un filtre à travers lequel nous regardons la réalité Lorsque nous considérons notre état d'esprit et notre condition physique avant et après une plongée, lorsque nous évaluons et essayons d'anticiper la difficulté ou l'effort nécessaire à l'accomplissement d'une tâche, lorsque nous évaluons un stagiaire ou observons et évaluons la réalité et ce qui l'entoure, nous utilisons souvent un filtre très personnel pour nos expériences. Cela vient du fait que "nous nous défendons" contre certains éléments qui peuvent nous nuire, en nous protégeant par une barrière entre nous et nos expériences. S'agit-il là des fameux "mécanismes de défense" qui sont sources de problèmes et pourtant si essentiels au maintien de notre équilibre. Mais s'agit-il de mécanismes de défense ? Pourquoi se produisent-ils et que défendent-ils ? Pourquoi sont ils parfois la source de comportement inapproprié ? Pour reprendre la métaphore du filtre, certaines sont bénéfiques ou ne servent par exemple qu'à réduire l'intensité d'une expérience forte sans nous détourner de son importante comme une bonne paire de lunettes de soleil nous protègent d'une lumière vive sans gêner notre faculté de voir. Une paire de lunettes n'est rien d'autre qu'une défense, quelque chose de positif et utile qui nous aide à mieux confronter la réalité, par exemple le fait d'être à l'extérieur hors de danger ou hors d'atteinte par une belle journée ensoleillée, comme une défense psychologique efficace qui permet à la personne de faire face à la situation d'une manière plus confortable. Le coût psychologique et énergétique que la personne doit payer afin de mettre en œuvre cette défense est sans nul doute inférieur au profit qu'elle en retire. Il y a d'autres situations où la défense fonctionne comme un miroir déformant car elle peut parfois changer ou masquer la réalité. Nous nous tournons donc vers nous même et notre environnement comme si nous portions des lunettes de mauvaise fabrication ou destinées à quelqu'un d'autre. Les plongeurs dont le comportement a été analysé dans l'étude considéraient leurs symptômes au travers de lunettes défectueuses et ont ignoré leur état car ils ne le reconnaissaient pas. Remarques sur les recherches Ces recherches portent sur un échantillon d'appels d'urgence effectuées auprès de DAN Europe Centre dans le monde entier sur une période de six mois durant l'année 2000. Il y a eu un total de 233 appels. La distribution des pays d'origine était la suivante: 35% italien, 25% allemand, 10% anglais, 10% Benelux, 5% espagnol, 5% suisse, 1% français, 1% polonais, 1% tchèque, 8% autre. Les données ont été rassemblées par le personnel médical et paramédical de service au Alarm Centre. Elles couvrent l'ensemble des urgences depuis les appels à l'aide jusqu'au traitement hospitalier. Les appels ne représentent néanmoins que le début des contacts consultatifs que DAN a entrepris auprès des personnes qui appellent et illustrent d'autres aspects relatifs au traitement thérapeutique et de réhabilitation disponible aux centres hyperbares situés le plus proche de l'incident ou du lieu de résidence de la personne nécessitant une assistance. Les appels sont divisés en trois catégories: débutants, expérimentés et instructeurs /guides. Le phénomène qui se dégage de l'observation des données est celui d'un pourcentage élevé de "fausses alertes" chez les débutants c-a-d des appels d'urgence pour des cas de MDD qui ne sont pas confirmés en tant que tel après analyse. Les données sont présentées dans le tableau suivant. Au premier coup d'œil, elles peuvent être interprétées de plusieurs façons parmi lesquelles figurent des explications plausibles et moins plausibles... CATÉGORIE NOMBRE % D'APPELS D'APPELS NOMBRE % CONFIRMÉ CONFIRMÉ Débutants 43 18.5 11 25,6 Expérimentés 156 67 76 48.7 Instructeurs 34 14.5 24 70.6 Total 233 100 111 Comme l'indique la dernière colonne, on passe brutalement de 25 à 70% de cas confirmés de MDD. Le pourcentage le plus élevé pourrait indiquer d'une part une meilleure capacité chez l'instructeur à détecter la maladie – ce qui en fait est peu crédible étant donné les difficultés que rencontrent les médecins spécialisés en médecine hyperbare pour la diagnostiquer. D'un autre côté, cela révèle une tendance parmi les guides et instructeurs à tout examiner et vérifier et à signaler difficilement les cas suspectés de MDD uniquement dans les cas de certitude absolue et lorsque les symptômes sont variés et sans équivoques. Cependant une explication à ce comportement tient peut être au fait qu'au gré d'une plus grande expérience de la plongée, les personnes sont moins suscep- tibles de craindre ou de suspecter la MDD. Une autre théorie consiste à croire naïvement que les plongeurs débutants qui viennent de passer leur certification sont plus conscient des symptômes, des risques et de la possibilité de souffrir d'un accident de décompression. En fait, les instructeurs, du fait de leur expérience, sont conscients des risques de la MDD et cela est d'autant plus vrai pour ceux qui enseignent la plongée et ont ces connaissances fraîches à l'esprit. Le problème n'est donc pas lié à un manque d'informations ou de connaissance (ce qui différencie les groupes), et ceux qui doivent s'informer davantage sont les plongeurs les plus expérimentés. Sommes nous en fait en présence d'un problème dont les origines sont psychologiques? En fait, il semble que ces gens ont du mal à accepter l'idée ou admettre la probabilité d'avoir la MDD même s'ils sont plus expérimentés. Même si ces informations ont fait l'objet d'analyse détaillée dans d'autres études et réflexions de la part de la communauté scientifique, il semblerait en fait qu'il existe un mécanisme qui en nie la possibilité, non pas au sens général mais en relation à la manière dont la personne se sent concernée. C'est comme si l'instructeur déclarait "Je suis tellement bon que ce genre de chose ne peut pas m'arriver". Si tel est vraiment le cas, personnellement cela ne me surprend pas étant donné que l'on rencontre souvent l'idée selon laquelle être malade durant ou après une plongée est quelque chose de terrible et que si un plongeur est malade, celui-ci a du faire quelque chose de grave. Aussi, avant de prendre en compte une telle hypothèse, un plongeur expérimenté doit d'abord lutter contre toutes ces défenses psychologiques liés à son intégrité et son estime de soi, ce qui rend la prise de conscience de la situation plus difficile et plus lente. Une situation similaire se rencontre dans le cas des crises de panique en plongée. Selon les conclusions de recherches, ces crises comptent parmi les causes les plus importantes d'accidents de plongée mais rares sont les personnes qui admettent en avoir été victimes. Mais nous traiterons de cet aspect plus tard. Que signifie la dénégation? Il s'agit d'un mécanisme de défense fondamental dans lequel certains aspects de la réalité tels qu'ils sont perçus par le sujet sont traités comme s'ils n'existaient pas. Un tel processus est souvent dirigé vers des angoisses liées à sa propre sécurité physique ou à celle de quelqu'un de proche. Le refoulement compte parmi les mécanismes de défense avec lesquels on confond la dénégation. Le refoulement correspond à une tentative d'oubli dont le sujet a conscience à un niveau inconscient. Dans le cas de la dénégation, c'est l'existence même de l'incident, l'émotion et les pensées l'accompagnant qui sont effacés de l'esprit et la possibilité de sa survenance est complètement niée. En d'autres termes, dans le cas du refoulement vous êtes conscient qu'il s'est passé quelque chose et vous essayez de l'oublier car ce souvenir vous est pénible. Dans le cas de la dénégation, les faits ne se sont jamais produits et il arrive souvent que la personne soit convaincue qu'il s'est passé autre chose. Le refoulement Il en ressort que le refoulement est un processus qui se caractérise par l'ANNULATION de la conscience d'une pulsion non désirée ou ce qui en dérive: souvenirs, émotions, désirs ou fantasmes de réalisation des désirs ou des rêves. Plus le mécanisme de défense est fort de par ses effets, plus il est radical et dangereux. Ce mécanisme occupe une place importante dans la formation de toute sorte de symptômes. Le refoulement est le premier mécanisme découvert et décrit par Freud. Il peut entraîner des pertes de mémoire ou l'amnésie. Il s'agit d'un mécanisme de défense qui protège certainement très bien l'individu et qui peut s'avérer bénéfique chez chaque individu en petite quantité. S'il est trop prononcé, il peut s'emparer de la personnalité et avoir des effets pathologiques. Il est intéressant de noter que le processus interne de refoulement a lieu à un niveau inconscient. Il n'y a pas que la suppression du contenu qui est inconsciente mais également l'activité qui constitue le processus de refoulement. les lapsus, l'amnésie ou des angoisses sans fondement apparent sont tous des signes de refoulement. L'invalidation: Il s'agit d'une action qui contredit ou annule les effets négatifs imaginés par la personne consécutifs à des désirs agressifs, par exemple, il/elle s'en prend à l'objet de sa colère; puis l'embrasse – la deuxième action annulant la première. L'invalidation est un acte défensif qui se déroule en deux phases: dans un premier temps, une impulsion projetée est exprimée soit par l'action, soit par la pensée; dans un deuxième temps, celle-ci est suivie d'une autre action qui annule l'impulsion exprimée lors de la première phase. Parmi les syndromes cliniques qui sont facilement observables et qui illustrent certaines formes d'invalidation, on trouve par exemple: l'obligation de se laver les mains, de toucher, compter, nettoyer ou contrôler. Dénégation: Il s'agit du déni d'un aspect déplaisant ou non désiré de la réalité externe, soit par le biais d'un fantasme où le désir est satisfait, ou par le comportement. Par exemple, la négation de la peur par un comportement courageux. Projection: Il s'agit d'une action où le sujet expulse les qualités, sentiments et désires qu'il rejette ou ne reconnaît pas mais qui lui appartiennent vraiment et les transfert à une autre personne ou élément. La projection est un mécanisme de défense qui joue habituellement un rôle plus important dans l'enfance. Comme pour le refoulement, la projection correspond également à l'un des mécanismes de défense les plus primaires. La projection est souvent utilisée pour soulager les tensions ordinaires issues des conflits interpersonnels. Cependant, elle peut parfois se rencontrer chez des personnes dont les relations émotionnelles ne sont pas très satisfaisantes. C'est souvent le cas par exemple dans les conflits conjugaux, dans certains types d'accoutumance et dans certains systèmes pathologiques. Rébellion contre le moi: Cette manifestation a lieu lorsque la personne dirige des émotions, des sentiments ou des pensées à son encontre qu'elle ressent en fait par rapport à d'autres éléments mais qu'elle ne sait comment gérer ou accepter. Régression: La régression est un mécanisme qui joue un rôle important dans des situations où une menace grave pèse sur l'intégrité même du sujet. La régression se caractérise par un retour aux modes d'expression et de comportement caractéristiques d'un niveau de développement qui est inférieur à une phase déjà traversée. Elle se caractérise par un retour à un DAN EUROPE NEWS 43 Formation réactionnelle: à la fin de ce processus on assiste à une adoption d'impulsions ou de sentiments opposés. par exemple la haine semble se substituer à l'amour ou l'agression à la douceur. L'élément caché qui persiste de manière inconsciente est perçu par le Moi comme une menace et celui-ci cherche à s'en protéger. Il implique un deuxième mécanisme qui tente de bloquer le retour à la conscience. Le refoulement existe déjà néanmoins; cette formation réactionnelle peut être considérée comme une forme de soutien qui intervient pour donner davantage de poids au refoulement dès que ce der- nier perd de son efficacité. français Aperçu des mécanismes de défense Le grand avantage de la psychanalyse est d'avoir fait comprendre à la communauté scientifique comment l'être humain possède un aspect conscient et inconscient siège de nombreux mécanismes capables d'influencer notre comportement de manière radicale. Certains de ces mécanismes sont des "mécanismes de défense", ils sont inconscients et mis en œuvre "automatiquement" par la psyché. Ils ne sont pas nécessairement pathologiques, ils ne se rencontrent pas non plus uniquement dans les cas de détresse mentale. Ils correspondent davantage aux circonstances caractéristiques dans lesquelles chaque individu fait face aux difficultés de la vie. Un mécanisme de défense est un processus qui est mobilisé en réponse à un signal de danger tel que l'anxiété qui est un signal d'autoprotection contre des menaces internes ou externes. Les différents types de mécanismes de défense ont fait l'objet de description et ont été nommés par différents auteurs. Nous les énumérons ici et les décrivons plus loin afin de permettre au lecteur de les reconnaître plus facilement dans leur comportement quotidien ou dans le comportement des autres. Dans chaque cas, il est souvent difficile de les reconnaître au premier abord car les défenses fonctionnement bien. Leur résistance les rend efficace dans leur capacité à cacher ce qu'elles cherchent à protéger de la conscience. Dans la plupart des cas, ces mécanismes existent précisément parce que la personne ne peut pas ou ne doit pas prendre conscience de quelque chose, comme nous l'expliquerons plus loin dans la section "que défendent ces mécanismes de défense ?" Ils sont: - Le refoulement - l'invalidation - la formation réactionnelle - le déni - la projection - la rébellion contre le Moi - la régression - l'isolement de l'affect - la somatisation - la sublimation. Ces mécanismes de défense, bien qu'ils se rencontrent chez tous les individus sont prédominants et apparaissent souvent selon un certain ordre progressif. Cela signifie qu'il existe plus de mécanismes archaïques qui sont typiques de la phase primaire de développement et qu'il en existe d'autres plus matures et plus représentatifs de l'individu adulte qui tendent à être mieux différentiés et mieux organisés par comparaison que les premiers. Certaines études font également remarquer une composante culturelle et ethnique dans la prépondérance d'un mécanisme par rapport à un autre, cela est également vrai pour des périodes historiques différentes. comportement et des modes d'opération psychique qui sont propres à des étapes antérieures en particulier à des étapes de l'enfance. Le retour symbolique aux années d'enfance permet à la personne d'éviter l'adversité présente et de traiter cette dernière comme si elle ne s'était pas produite par l'intermédiaire d'un "retour vers le passé". La régression, selon certains auteurs, se manifeste d'une manière caractéristique chaque fois qu'une personne souffre d'une désillusion, et elle se remarque dans la mesure où la personne se porte vers des périodes et des styles de comportement passés de sa vie qui lui offrent davantage d'expériences calmes et vers des types antérieurs de satisfaction plus complets. 44 DAN EUROPE NEWS français Isolement de l'affect: Il s'agit de la séparation d'au moins deux éléments connectés initialement, par exemple un épisode particulier est remémoré mais l'émotion ou le sentiment qui s'y rattache est réprimé. Les sentiments sont dissociés de l'élément dont ils proviennent et deviennent sans fondement ou sont attribués à une autre cause. Dans d'autres cas les impulsions sont ressenties uniquement sous la forme d'idées déconnectées; elles semblent ne pas appartenir à la personne et celle-ci ne les considèrent pas comme réelles. Par exemple lorsque le sujet discute des faits d'une portée émotionnelle particulière, celui-ci reste calme. Le sujet peut par contre ressentir des émotions en relation à des faits assez ordinaires sans se rendre compte que ses émotions ont changé. Somatisation: Elle se produit lorsque le sujet transfert sous une forme physique une détresse mentale causée par des conflits consciemment non gérables. Par exemple, les bouleversements d'ordre émotionnel que nous subissons suite à un conflit ne sont pas vécus dans la sphère psychique mais élargis au corps et contribuent au déclenchement de problèmes d'ordre physique. L'apparition de troubles ou de dysfonctionnement physique peut être envisagée comme un mécanisme de défense qui évite la souffrance et le conflit psychologiques. La somatisation est présente dans le domaine de la médecine psychosomatique ainsi que du sport même si l'attention portée au corps et son fonctionnement est importante dans ce domaine et le "langage" du corps revêt une signification particulière associée au concept de performance, santé et "forme" etc. Sublimation: Il s'agit de la direction d'une impulsion ou d'un instinct vers un comportement socialement acceptable et en rapport avec le système de valeurs du sujet. La sublimation peut être un mécanisme de défense ainsi qu'une fonction du Ça. Une part considérable du comportement socialement acceptable repose sur la sublimation, de même que les comportements plus complexes et plus développés ainsi que les activités sportives dans une certaine mesure. Que défendent les mécanismes de défense? Ils protègent le sujet contre l'angoisse. Lorsque l'angoisse vécue par un individu dépasse certains niveaux, les mécanismes de défense qui fonctionnent à un niveau inconscient sont mis en œuvre et ils tendent à réduire la tension éprouvée par l'individu en maintenant son équilibre émotionnel. Ils sont là pour protéger les limites de la personne et pour défendre celle-ci contre la possibilité que les stimulis externes soient trop forts et empêcher que ces stimulis n'affectent l'individu quand celui-ci est vulnérable. D'un point de vue cognitif, on peut dire qu'un mécanisme de défense protège le Ça c-a-d un organisme capable de conscience et de régulation cognitive. Il le protège de la souffrance psychologique, la souffrance causée par la conscience dont le but fondamental est de compromettre un ou plusieurs objectifs ou finalités Les mécanismes de défense agissent sur leurs objectifs ainsi que sur les suppositions sources de souffrance. Tandis qu'une défense est mise en œuvre, celle-ci prend en compte des règles générales de plausibilité cognitive ainsi que des différences individuelles possibles. En d'autres termes, la personne se défend contre la réalité en fonction de la signification subjective qu'elle suppose. Souvent une défense est utilisée lorsque des décalages apparaissent entre deux croyances ou deux objectifs ou lorsque la personne est en conflit avec l'un d'entre eux. Par exemple lorsque les deux prémisses d'un argument ou croyance sont importants pour la personne et qu'elle se rende compte de pouvoir douter de l'un de ces prémisses, le premier est annulé. Par exemple, on pourrait envisager les prémisses suivants: - Je suis un bon plongeurLes accidents de plongée n'arrivent qu'aux personnes qui ne savent pas bien plonger La défense appelée "dénégation des symptômes" a pour but le maintien de la validité des deux prémisses précités, qui pourraient être remis en cause. En fait le seul compromis possible dans cette situation est de nier les symptômes de maladie de décompression afin de garantir un équilibre par une distorsion cognitive de la réalité. Les distorsions cognitives sont des erreurs systématiques de raisonnement qui apparaissent dans la souffrance psychologiques. Celles-ci comprennent: la déduction arbitraire, l'abstraction sélective, la généralisation excessive, l'exagération et la mini- misation, la personnalisation et la pensée dichotomique. NE VOUS CONTENTEZ PAS... ...IL Y A MIEUX! ® GRATUIT DAN TRAVEL ASSIST ALERT DIVER, DAN Europe CD card Plus surs sous l’eau avec le DAN Le DAN est la plus grande organisation au monde fournissant une assistance médicale spécialisée aux plongeurs en difficulté. L’inscription au DAN prévoit des couvertures d’assurance étudiées pour qui désire plonger en sécurité. LE DAN EST IL UNE COMPAGNIE D’ASSURANCE ? Non ! DAN est une Fondation sans but lucratif qui depuis 20 ans s’occupe de médecine subaquatique et de sécurité de la plongée. En 1982, le Professeur Alessandro Marroni en Italie et le Professeur Peter Bennet aux USA, eurent l’idée d’une centrale d’écoute qui puisse assister tous les plongeurs en difficulté et les secourir rapidement où qu’ils se trouvent. Les plongeurs obtenaient ainsi, finalement, une assistance spécialisée introuvable auprès des structures sanitaires comunes dans lesquelles les problèmes liés à la plongée étaient quasiment inconnus. Bien vite les deux scientifiques se rendent compte que assister les plongeurs inchanceux comporte également des dépenses qui souvent ne peuvent ètre soutenu par les plongeurs eux-mèmes: des Compagnies d’Assurance furent contactées afin d’élaborer des couvertures d’assurance spécifiques. SUR LE MARCHE SONT DISPONIBLES DE NOMBREUSES POLICES QUI COUVRENT L’ACTIVITE SUBAQUATIQUE: POURQUOI CHOISIR LE DAN? Tout d’abord, avec l’inscription au DAN, vous obtenez une série d’avantages exclusifs et non seulement des couvertures d’assurance (la description se trouve sur notre site www.daneurope.org)! Le DAN a été la première Organisation au monde à élaborer, il y a plus de 20 ans de cela, des polices spécifiques pour les plongeurs. La compétence que DAN a acquis, également dans ce secteur, au cours de sa longue période d’activité, constitue une garantie pour qui veut plonger sans problèmes (Ce fut par exemple le DAN qui fit comprendre aux assureurs que la Maladie de Décompression – MDD – ne pouvait ètre exclue de la couverture car il s’agissait d’un accident et non pas égaré durant les opérations de secours. La police accidents du DAN prévoit ces couvertures. 10. Evitez de souscrire des contrats d’assurance qui prévoient une extension tacite si n’est pas comuniqué le refus de renouvellement 90 jours avant l’échéance: vous devez ètre libres de ne pas renouveler le contrat à l’échéance normale de la police et ne pas ètre contraints à la renouveler uniquement parceque vous avez oubliez de comuniquer le refus trois mois avant l’échéance. Il est également désagréable de se retrouver avec une couverture d’assurance renouvelée automatiquement si pour quelque raison que ce soit vous ne pouvez plus faire de plongée Les polices qui vous obtenez avec l’inscription au DAN s’interrompent automatiquement si elles ne sont pas renouvelées. 11. Ne vous contentez pas simplement d'un résumé des polices: demandez le texte intégral du contrat d'assurance ou alors un exemplaire détaillé. Les textes des polices que vous obtenez avec l'inscription au DAN sont reportés intégralement sur les dépliants DAN et sur le site www.daneurope.org LES POLICES DAN SONT-ELLES VALABLES DANS TOUT LE MONDE? Oui. QUAND UN ACCIDENT DE PLONGE SURVIENT, QU’EST CE QUI EST VRAIMENT IMPORTANT? En cas d’accident, avant mème une bonne couverture d’assurance il est primordial de pouvoir compter sur l’assistance de médecins spécialisés en médecine de la plongée. Le traitment des pathologies décompressives demande une compétence spécifique. Les inscrits DAN ont à disposition une centrale d’urgence en fonctions 24 heures sur 24. Les demandes de secours qui arrivent à la hotline du DAN, sont gérées par les médecins DAN: des professionels qui ont à leur profit une longue expérience dans le traitement des accidents de plongée, des scientifiques, des auteurs des plus importants livres de médecine de la plongée et hyperbare, des chercheurs, grace auxquels la plongée a atteint un très haut niveau de sécurité ! Qui s’inscrit au DAN, n’achète pas un ser vice d’une structure commerciale, mais aide une Organisation sans but lucratif à se maintenir en vie et financie les études et les recherches que le DAN conduit afin de rendre les plongées toujours plus sures. DAN EUROPE NEWS 45 limitations en relation aux standards didactiques ou à l’appartenance à une organisation didactique 3. Attention aux exclusions: quelques typologies de plongée pourraient ne pas ètre couvertes (par exemple, l’apnée, la plongée technique, etc.) Les polices que vous obtenez par votre inscription au DAN couvrent tous les types de plongée. 4. Exigez que soit spécifiés les temps prévus pour la liquidation des sinistres: souvent les Sociétés remboursent avec beaucoup de retard les dépenses soutenues par les assurés. Afin d’éviter les retards de paiements de la part des Sociétés, DAN paie directement les prestations sanitaires fournies au blessé et rembourse les inscrits avant 30 jours dans le cas où ceux-ci ont soutenus des dépenses. 5. Assurez-vous que la Société qui couvre la défense légale soit différente de celles qui couvrent l’Accident et la Responsabilité Civile: vous pourriez avoir besoin de votre couverture de défense légale aussi pour poursuivre les Sociétés qui devraient vous assurer pour l’accident et la Responsabilité Civile mais qui, pour quelque motif que ce soit, vous refusent le remboursement ou retardent les paiement. DAN Europe a stipulé des contrats d’assurance avec trois Sociétés d’Assurance internationales différentes, chacune leader dans son propre secteur: CHUBB INSURANCE COMPANY, une grande Société américaine, per le secteur Accidents; WINTERTHUR, une importante Société suisse, pour le secteur Responsabilité Civile, et ARAG, une Société Allemande spécialisée uniquement dans la Défense Légale. 6. Controlez que la police de Responsabilité Civile couvre aussi la zone destinée à la recharge des bouteilles: il est très important de ne pas exclure de la couverture l’endroit où est effectuée la recharge. La couverture RC DAN est active également durant les opérations de remplissement des bouteilles fait au moyen de compresseurs et/ou techniques de transvasement 7. Soyez surs que la police de Responsabilité Civile vous couvre aussi durant ce qu’on appelle les “cours secs”(par exemple les cours de premier secours qui ne demandent pas d’essais dans l’eau), les cours destinés aux porteurs de Handicap et les activités de volontariat pour la protection civile. Les polices DAN couvrent tout cela. 9. Il est important que la police accidents couvre les dépenses d’Hotel et billets d’avion au cas où, à cause d’un accident de plongée, il faille prolonger le programme de voyage comme il est aussi utile de couvrir la perte de matériel de plongée dans le cas où celui-ci est français d’une maladie en soi). Le studio légal international du DAN, en outre, a examiné scrupuleusement les textes des contrats d’assurance proposés par les Sociétés d’Assurance et a fait éliminer toutes les clauses et exclusions qui protègent les Sociétés mais réservent de mauvaises surprises au plongeur en cas de besoin. En cas d’accident, le DAN aide l’inscrit à remplir toutes les démarches nécessaires et s’occupe des contacts, souvent pas faciles, avec les Sociétés d’Assurance. La capacité plurilangue du DAN (les langues officielles du DAN Europe sont au nombre de 6) fournissent un support linguistique utile quand le sinistre a lieu à l’étranger. SUR QUOI FAUT-IL ETRE VIGILANT AU MOMENT DU CHOIX D’UNE POLICE D’ASSURANCE QUI COUVRE LES ACTIVITES SUBAQUATIQUES ? Il est nécessaire de considérer plusieurs aspects et non pas simplement se laisser attirer par des slogans alléchants, des prix bas ou des cadeaux sympathiques. Une bonne couverture d’assurance est importante pour le plongeur sportif et, en particulier, pour qui fait de l’activité subaquatique de manière professionelle. Voici nos conseils: 1. Attention aux franchises: des maximum qui semblent élevés sont réduits par les franchises. Par exemple, la couverture accidents et RC proposée par une Organisation Didactique connue, prévoit une franchise de 300 euro pour l’accident et jusqu’à 600 euro pour la Responsabilité Civile; ceci signifie que si un plongeur, victime d’un accident, doit payer 300 euro pour les prestations médicales reçues, sa couverture accident ne le remboursera pas pour la dépense soutenue. Ou encore s’il provoque un dégat à un tiers, pour un montant de 600 euro, il devra payer personellement. Les polices obtenues avec l’inscription au DAN ne prévoient pas de franchises pour les accidents de plongée et la Responsabilité Civile pour dégat à tiers. 2. Controlez les limitations: les polices proposées par quelques Organisations Didactiques vous couvrent seulement si vous respectez scrupuleusement les directives de l’organisation didactique mème. Ceci signifie que, si au moment où survenait le problème vous ne respectiez pas les règles prévues par votre organisation didactique, la police n’est pas active. Ces polices vous couvrent uniquement si vous suivez les standards de l’organisation didactique et appartenez à cette organisation didactique: si vous décidez de changer didactique, la police pourrait ne plus ètre active. Les polices que vous obtenez avec l’inscription au DAN ne prévoient pas de 46 DAN EUROPE NEWS español Editorial Apreciados socios de DAN Europe: En este número de Alert Diver encontrarán artículos de gran interés que les desvelarán diversos aspectos de la seguridad en el buceo. Aunque los accidentes de buceo más temidos en esta actividad sean los disbáricos, la seguridad no consiste únicamente en saber qué es la descompresión o los problemas que puede acarrear, para luego limitarse a evitarlos. Afortunadamente, y muy al pesar de ciertos medios de comunicación efectistas y mal informados, el buceo es una actividad más que segura, aunque se desarrolle en un medio que, por definición, no permite la supervivencia humana. Los accidentes de buceo en general se dan con muy poca frecuencia, y esto es aún más cierto en el caso de los accidentes disbáricos. Estoy firmemente convencido de que esta situación es el resultado de la preocupación que todos los buceadores mostramos por la seguridad, así como del especial cuidado que nuestra comunidad siempre ha puesto en que nos concienciemos sobre el tema. Los objetivos de DAN también van en esta dirección, puesto que a lo largo de los últimos veinte años hemos promovido activamente la información a los buceadores y la seguridad en el buceo, y hemos tratado también de prevenir los accidentes, más que curar sus consecuencias. Sin embargo, los accidentes se siguen produciendo, aunque no sea algo habitual, y la misión de DAN sigue incluyendo el estar alerta las 24 horas del día, los 7 días de la semana y los 365 días del año para ayudar y atender a los buceadores que tengan problemas, se encuentren donde se encuentren. La medicina subacuática no se limita a las dolencias relacionadas con la descompresión, sino que hay muchas otras, bastante más comunes e incluso triviales, que tanto los buceadores como los libros de texto suelen pasar por alto con demasiada frecuencia, pero que pueden llegar a estropearnos las vacaciones, y eso siempre que no nos causen una lesión permanente. En DAN no cejamos en nuestra búsqueda de la opinión de expertos en las distintas facetas de la medicina subacuática, de modo que queden incluidos los aspectos psicológicos (olvidados tan a menudo) y las reacciones emocionales del individuo ante el buceo y los accidentes relacionados con el mismo. El anterior número de Alert Diver se centró en la dinámica motivacional que inci- ta a los buceadores a iniciarse en esta actividad. En éste, trataremos un aspecto fundamental de la psicología humana: el modo en que nos enfrentamos a la enfermedad, en ocasiones negándola hasta que se hace demasiado evidente, o incluso hasta que ya es demasiado tarde. La negación como respuesta psicológica del buceador ante un accidente descompresivo es una causa muy frecuente de retraso en la identificación y tratamiento del mismo, y resulta de particular importancia cuando el accidente se produce en lugares apartados donde se plantean dificultades logísticas que requieren un tiempo considerable para organizar el rescate o la evacuación del afectado. El saber en qué consiste la enfermedad y el contar con información correcta, clara y directa acerca de cuál puede ser la reacción emocional del individuo son dos elementos esenciales a la hora de prestar los mejores cuidados posibles a un buceador accidentado, o incluso a uno mismo. Dos de los artículos de esta entrega (escritos por Dave Lawler, de DAN America, y la Dra. Maria Luisa Gargiulo, de DAN Europe) tratan este tema, y estoy seguro de que a todos les interesará leerlos. Normalmente, la atención que les prestamos a nuestros ojos es más bien poca, y damos además por sentada su capacidad de "resistencia". Sin embargo, en el buceo, los ojos, al igual que los oídos, se ven expuestos a una especial tensión y a posibles traumatismos e infecciones. Además, quienes utilicen dispositivos correctores, como las lentes de contacto, han de tener todavía más cuidado. El interesante artículo del Dr. Edgar Maeyens y la Dra. Debra Graham trata de una infección poco frecuente, pero que puede llegar a ser muy grave, relacionada con el uso de lentillas en el buceo. Esperamos que todos encuentren este artículo interesante y útil. ¡Aguas claras y luz verde en sus inmersiones! Dr. Alessandro Marroni Presidente de DAN Europe programa desde hace dos años, y su contribución ha sido inestimable. En esta ocasión, el actual becario, Richard Somerset, y el vicepresidente de OW-USS, Elvin Leech, pudieron entrevistarse con el Profesor Marroni y sus colaboradores por primera vez. El encuentro resultó sumamente interesante. Richard y Elvin visitaron el edificio de DAN, y pudieron también informarse detalladamente acerca de los distintos cursos que ofrecemos. Tanto OW-USS como DAN tienen objetivos similares: ambas son organizaciones sin ánimo de lucro que promueven la investigación, la educación y la seguridad en el buceo, y como tales se encuentran en una posición inmejorable para ayudarse la una a la otra. Tras la reunión con el Profesor Marroni, Guy Thomas y Michael Kirylo, OW-USS se complace en anunciar que su becario europeo actuará como embajador de DAN, apoyando las investigaciones y los programas educativos que se llevan a cabo en nuestra organización. Para lograr este fin, DAN ha puesto a disposición de Richard la formación y el apoyo necesarios en el año de duración de su beca. La organización Our World-Underwater Scholarship Society concede una beca anual a jóvenes europeos que trabajen sobre el mundo marino. Dicha beca, que en la actualidad cuenta con el patrocinio de Rolex, permite a la persona que la obtenga viajar y trabajar junto con expertos en una gran variedad de disciplinas, entre las que podemos citar la fotografía, la biología, la formación o la medicina hiperbárica. Si desea más información, visite la página web www.owuscholarship.org Línea médica Cuestión de juicio DAN le hinca el diente a la odontología y al buceo Tablón de anuncios VISITA DE OW-USS A LA SEDE DE DAN EUROPE Por Joel Dovenbarger, Servicios Médicos de DAN America En el mes de septiembre del 2002 se produjo la visita a las oficinas centrales de DAN Europe en Roseto, Italia, de representantes de Our World-Underwater Scholarship Society (OW-USS). DAN Europe es patrocinador de este P: Hace unas seis semanas, mi mujer se sometió a cirugía maxilofacial para la extracción de una muela del juicio. El dentista le dijo que no se había producido infección y que la herida estaba cicatrizando muy bien, pero que la muela tenía unas raíces muy profundas y que el nervio se había visto afectado. Ella sigue tomando analgésicos, y el problema es que nos vamos de viaje a Hawai la semana que viene, y teníamos pensado hacer entre dos y cuatro inmersiones allí. Su cirujano, que no es buceador, le comentó que probablemente no sería muy buena idea que buceara. ¿Cuál es su opinión? Consulta de un socio, California Consejos de seguridad DAN QUERATITIS POR ACANTHAMOEBA Aunque sea poco común esta infección ocular es motivo de preocupación para los portadores de lentillas que practican deportes acuáticos Ciclo vital La Acanthamoeba, también conocida como "ameba anfizoica", puede vivir en estado libre o como parásito (precisamente, el prefijo "anfi-" hace referencia a la "doble naturaleza" de este organismo, es decir, libre o parasitaria). El ciclo vital de la Acanthamoeba es muy simple: tiene dos formas evolutivas, la vegetativa o trofozoíto y el quiste (véase la Figura 3 paginación 7). Cuando se dan condiciones medioambientales desfavorables, como son la sequedad o el frío extremo, el trofozoíto, la forma móvil, se transforma en quiste, que tiene una doble pared que lo protege de los cambios ambientales y de los agentes nocivos. Los quistes pueden sobrevivir durante un año, y son resistentes a muchos de los medicamentos que se emplean para combatirlos, a la desinfección química de las lentes de contacto, e incluso a la crioterapia con nitrógeno líquido. Cuando las condiciones son favorables (por ejemplo, si la humedad, la temperatura y las fuentes de alimentación son adecuadas), los trofozoítos salen de los quistes y comienzan a alimentarse de bacterias. De hecho, es posible que desde el mismo momento de su inoculación la ameba se alimente de las bacterias residentes o de las células hospedadoras muertas o dañadas. Algunos de los factores que pueden predisponer a sufrir esta dolencia son: lesiones graves de la córnea y lesiones leves ocasionadas por lentes de contacto blandas o rígidas; exposición a agua dulce o salada, polvo o material orgánico; utilización con las lentes de contacto de sistemas de desinfección en frío (ineficaces contra la Acanthamoeba), así como de soluciones salinas caseras o agua del grifo (las bacterias y levaduras que crecen en ellas sirven de alimento a las amebas); infección o inflamación preexistente de la córnea. Algunos de síntomas de queratitis por Acanthamoeba son: sensación de tener un cuerpo extraño en el ojo; lagrimeo; visión borrosa; fotofobia (sensibilidad anormal a la luz); blefaroespasmo (parpadeo involuntario y exagerado); hinchazón del párpado superior y dolor que parece no corresponderse con los signos DAN EUROPE NEWS 47 Por el Dr. Edgar Maeyens y la Dra. Debra Graham. Las personas que llevan lentillas, y especialmente quienes están expuestos a traumatismos oculares o a aguas contaminadas, corren ciertos riesgos cuando no se las quitan para nadar o bucear. Uno de los más importantes es que pueden contraer queratitis amebiana, una infección de la córnea producida por una ameba de la especie Acanthamoeba y que puede dar lugar a pérdida de visión, o incluso, en algunos casos, ser motivo de medidas tan drásticas como la enucleación, o extirpación quirúrgica del ojo. Por suerte, esta dolencia no es habitual, aunque sí tiene una gran importancia. A pesar de que suele estar asociada a las aguas dulces, también se han dado casos en buceadores y windsurfistas de agua salada. ¿En qué consiste? La queratitis por Acanthamoeba es una inflamación crónica de la córnea cuya causa es la infección producida por un protozoo de vida libre, muy difundido, que suele encontrarse en el agua dulce y el suelo, aunque también se ha podido detectar en piscinas con agua clorada, en agua potable, aguas residuales, polvo, líquidos de mantenimiento para lentillas y estuches portalentes, e incluso en las propias lentillas. Además, algunos insectos, como es el caso de pulgas y cucarachas, también pueden transmitirlo. español R: En primer lugar, expliquemos lo que puede parecer obvio. Si la intervención a la que se ha sometido su esposa no ha sido nada extraordinario, si la cicatrización ha sido normal, sin que haya padecido infección ni dolor, y si puede tener el regulador en la boca sin que le moleste, entonces sería excesivo recomendarle que espere más de lo que ya ha esperado, es decir, seis semanas. Normalmente, un periodo de entre cuatro y seis semanas basta para olvidar el riesgo de infección, eso siempre que la cicatrización haya sido buena y el tejido gingival haya empezado a crecer en el hueco dejado por la muela. Sin embargo, es posible que el daño en el nervio indique que este caso es diferente. He consultado a dos de los cirujanos maxilofaciales que colaboran con DAN y que cuentan con experiencia en medicina subacuática para que me asesoraran en esta cuestión. En ocasiones, el proceso de cicatrización se retrasa, especialmente si se trata de un individuo fumador o de edad avanzada. En estos casos, y debido a la mayor presión que soporta la boca durante la inmersión, es posible que el aire entre en el tejido subcutáneo. Esta circunstancia podría demorar aún más el proceso de curación, además de resultar incómodo. Por otra parte, el dolor puede dificultar la capacidad para sujetar la boquilla en su sitio, y si el regulador no está bien seguro durante la inmersión, existe un posible riesgo de ahogamiento. Por otra parte, uno de los especialistas también señaló que no conviene tener demasiada prisa por volver a bucear tras la extracción de una muela del juicio, puesto que el tejido de la mandíbula inferior todavía está tierno. De hecho, el extremo de la mandíbula sigue siendo frágil hasta que la herida ha cicatrizado por completo, y cabe la posibilidad de que se fracture si el hueso se ve sometido a cierta presión (por ejemplo, la que ejercemos para mantener el regulador en su sitio). En teoría, mientras haya hinchazón (edema) puede haber dificultad para eliminar el nitrógeno de esa zona durante la descompresión. Aunque parece poco probable padecer una enfermedad descompresiva en una pequeña área de la mandíbula, tampoco contamos con suficientes datos como para decir que no pueda suceder. Finalmente, algunos medicamentos utilizados para aliviar el dolor (los que contienen codeína, oxicodona u otros opiáceos) pueden potenciar la narcosis del nitrógeno y dificultar la actividad física y mental bajo el agua. Ambos especialistas coincidieron en que si el individuo aún experimenta síntomas es mejor no bucear. Las recomendaciones para bucear tras una intervención de cirugía maxilofacial incluyen esperar hasta que: 1) Hayan trascurrido entre cuatro y seis semanas, o el tiempo suficiente para que el tejido bucal o el vacío que ha dejado la pieza dental hayan cicatrizado adecuadamente, de modo que el riesgo de sufrir una infección o una lesión sea mínimo; 2) Se haya finalizado el tratamiento con analgésicos y no exista el peligro de que la medicación pueda interactuar con el nitrógeno; y 3) El buceador pueda sujetar la boquilla sin sentir dolor ni molestias durante el tiempo que dure la inmersión planificada. 48 DAN EUROPE NEWS español observados. Si el dolor es intenso cabe la posibilidad de que se trate de una infección profunda y antigua, lo que a su vez puede traer consigo un mal pronóstico, por ejemplo, de pérdida de visión. La aparición de los síntomas varía, pudiendo manifestarse plenamente el síndrome tanto al cabo de unos días como de unos meses. De todos modos, lo normal es que el proceso infeccioso vaya desarrollándose a lo largo de varias semanas, apareciendo como una queratitis que va empeorando progresivamente, o como una inflamación de la córnea cada vez mayor. Sin embargo, puede haber remisiones pasajeras en el proceso. También se pueden diagnosticar otras infecciones, como herpes simple, zoster, micosis e infecciones bacterianas, pero si los tratamientos con antibióticos, antivíricos y corticoesteroides no tiene efecto alguno, debería considerarse la posibilidad de que se trate de una queratitis por Acanthamoeba. A menudo la queratitis se estabiliza ante dichos tratamientos, lo que dificulta aún más el poder llegar a un diagnóstico correcto. El examen oftalmológico muestra alteraciones incipientes en la córnea, que suelen describirse como manchas opacas, edema microquístico epitelial y/o subepitelial (véase Figura 2 paginación 7) y punteado epitelial (áreas rugosas y con pequeños abultamientos). En algunos casos se observa perineuritis de la córnea (véase Figura 1 paginación 7), o inflamación de la funda que envuelve los nervios de la córnea, lo que algunos especialistas consideran como un signo patognomónico (es decir, característico de la queratitis por Acanthamoeba). El indicador más certero de queratitis por Acanthamoeba es un "infiltrado opaco en anillo", que es el resultado de la acumulación de leucocitos en la periferia de la córnea. No obstante, el infiltrado corneal periférico es un signo que se manifiesta en una fase relativamente avanzada del proceso. En ocasiones se ha podido localizar Acanthamoeba tras una simple tinción de las capas del epitelio corneal, aunque normalmente es necesario cultivar finas láminas de córnea en un medio adecuado, o bien recurrir a técnicas especializadas que utilizan anticuerpos frente a Acanthamoeba. Así mismo, pueden emplearse otras técnicas más modernas, como la reacción en cadena de la polimerasa o la electroforesis isoenzimática, entre otras, que amplían e identifican al organismo a partir de la proteína de la ameba que se encuentra en la córnea. Para realizar estas pruebas es necesario extraer quirúrgicamente todas las muestras. El objetivo principal cuando nos enfrentamos a la Acanthamoeba es la prevención, algo fácil de conseguir en la inmensa mayoría de los casos si seguimos al pie de la letra las indicaciones para la limpieza y conservación de las lentes de contacto. Los dos principios de actuación fundamentales son: reducir al mínimo la exposición de las lentillas al organismo y evitar las alteraciones en los mecanismos de defensa de la córnea. Dado que la Acanthamoeba puede sobrevivir en todo tipo de aguas (estén cloradas o no), procure no llevar las lentes de contacto en piscinas, baños calientes, lagos, ríos o el mar. Si lleva puestas las lentes de contacto para practicar actividades y deportes acuáticos, procure utilizar gafas de natación o máscara. La cirugía refractiva, como la técnica LASIK, puede ser una alternativa quirúrgica para algunos portadores de lentillas. No duerma con las lentes de contacto puestas, ya que la hipoxia corneal (falta de oxígeno) y la irritación mecánica prolongada de la córnea pueden afectar a los mecanismos naturales de defensa, incrementando la posibilidad de que la ameba supere las barreras fisiológicas normales del organismo. No utilice soluciones salinas caseras de agua destilada y sal. No limpie las lentillas blandas con agua del grifo, y en el caso de las rígidas, limite el uso del agua corriente al aclarado que realice antes de dejarlas en la solución de mantenimiento o la desinfectante. Para acabar con la Acanthamoeba, la desinfección térmica es un método más eficaz que la química. Se cree que la queratitis por Acanthamoeba se da tras haber sufrido una lesión en la capa epitelial más externa que recubre la córnea. Las lentes de contacto pueden producir hipoxia o traumatismos mecánicos, de modo que facilitan la invasión de la córnea por parte de las amebas. Algunos investigadores consideran que la contaminación bacteriana secundaria también puede ser un factor que predisponga a la colonización amebiana de la córnea. Puesto que el poder bactericida de las lágrimas es más bien limitado, poco pueden hacer para impedir una contaminación bacteriana. También puede suceder que los trofozoítos segreguen peptidasa y colagenasa, enzimas que digieren la membrana celu- lar y el estroma subyacente, dejando así el camino abierto hasta la córnea. La queratitis por Acanthamoeba consiste en un infiltrado corneal seguido de inflamación, cicatrices con disminución de la agudeza visual y, en algunos casos, perforación de la córnea y posible pérdida del ojo. Muy frecuentemente las personas que padecen queratitis por Acanthamoeba precisan tratamiento tanto médico como quirúrgico, siendo el primero difícil, arduo y prolongado, aunque los índices de curación están por debajo del 100%. Pueden emplearse durante meses varios medicamentos de uso tópico; si éstos no consiguen hacer que la infección remita, será necesario recurrir a la cirugía. El procedimiento quirúrgico más común en este caso es la queratoplastia (trasplante de córnea). Si queda algún quiste en el ojo tras la intervención, la infección se extenderá a la nueva córnea y puede que sea necesario realizar otro trasplante. Cuanto antes se inicie el tratamiento, mayores serán las oportunidades de acabar con la infección. Así pues, recuerde: el ser consciente de la existencia de esta grave infección puede salvarle la vista. Artículos NO PASE POR ALTO LAS SEÑALES Si sufre un ADB, llame a DAN Por Dave Lawler Dave Lawler recuerda un caso de accidente disbárico de buceo. En un primer momento, no creía que había sufrido un ADB. A los 21 años, siendo ya instructor, mi forma física era excelente para la práctica del buceo. Era invencible… o al menos eso creía. Un día, tras una jornada laboral de 60 horas semanales, inscribí a los buceadores, cerré la tienda de buceo de Fort Lauderdale y subí a una embarcación. Con la puesta del sol estuvimos buceando en los restos de un naufragio a 24 metros de profundidad, y más tarde, ya de noche, realizamos otra inmersión en un arrecife a 9 metros. Mi compañero, otro instructor de buceo, y yo queríamos hacer unas fotos. Las condiciones eran espectaculares: el océano estaba en calma, como un espejo, y no había corriente. En el punto de buceo, el guía ató la embarcación a la parte superior del pecio a una profundidad de unos 13,5 dijo que hiciera una buena comida antes de volver a casa y que le llamara por la mañana. Había pasado siete horas en el hospital. Al día siguiente me sentía descansado y con la mente despejada; el codo ya no me dolía, pero seguía sintiendo molestias en el hombro. El doctor quedó muy satisfecho con mi mejoría, y me indicó que volviera para seguir un tratamiento de refuerzo, que consistía en respirar oxígeno a una profundidad simulada de nueve metros durante dos horas. Volví para recibir este tratamiento y me encontré con que la cámara estaba llena de otros pacientes, que estaban vendados como si acabaran de salir de una intervención quirúrgica. Así supe que las cámaras hiperbáricas también tienen otras funciones terapéuticas, además de las que plantean los buceadores accidentados. Esta última sesión fue muy bien, rápida y sin problemas, y cuando finalizó me sentía totalmente recuperado. Me alegraba de que todo hubiera terminado y de que pudiera volver al trabajo. Después de todo esto, aprendí algo muy importante: hay que prestar atención a las señales de alarma que nos envía nuestro organismo. Al igual que sucede en las lesiones que podemos sufrir en cualquier otro deporte, los ADB precisan de unos primeros auxilios inmediatos y adecuados, seguidos de un tratamiento específico. Hay muchos factores que contribuyen a que se dé un ADB; el único que mi médico pudo señalar en mi caso fue la deshidratación. El día de la inmersión sólo había bebido café y refrescos light, así que estaba deshidratado. Recuerden lo siguiente: duerman bien, beban agua antes de bucear y pónganse en contacto con DAN si observan cualquier signo o síntoma de ADB. TRASTORNOS QUE PRECISAN RECOMPRESIÓN EXTRACTO DE LA DAN DIVE AND TRAVEL MEDICAL GUIDE ("GUÍA MÉDICA DAN DE VIAJES Y BUCEO") La respuesta adecuada a cualquier posible problema médico implica tanto observación como sentido común. El primer paso consiste en determinar si el individuo presenta un estado anómalo; después, hemos de intentar averiguar DAN EUROPE NEWS 49 menor idea de lo que era un ADB, y que pretendía inyectarme vitamina B-12 y que me tomara un plato de sopa. Empecé a convencerme de que se trataba de un ADB. Llamé a la cámara hiperbárica más cercana y expliqué lo que me había sucedido. La persona que me atendió me dijo que fuera hasta allí inmediatamente. En ese momento el hombro y el codo me dolían de verdad, igual que todas las articulaciones del cuerpo. Una vez en el servicio de urgencias, rellené una serie de formularios y seguí todos los procedimientos habituales antes de entrar en una instalación hiperbárica. Una detrás de otra, el personal de la cámara me fue realizando distintas pruebas: me midieron las constantes vitales, me clavaron una aguja en el brazo para realizar una gasometría arterial, me hicieron una radiografía de tórax y me pusieron una vía intravenosa. En una escala del uno al diez (siendo el uno el punto más negativo), yo clasifiqué el dolor que sentía como cuatro o cinco. Luego me metieron en la inmensa cámara. Durante el descenso simulado hasta 18 metros, no hubo ningún problema con la compensación. El aire que iba entrando en la cámara hacía ruido e iba subiendo la temperatura. Tenía una mascarilla firmemente sujeta a la cara para impedir que saliera el oxígeno que inhalaba a una concentración del 100%. Tuve que respirar este gas durante 20 minutos, y hacer una pausa de cinco minutos más para prevenir la intoxicación por oxígeno. Tras varias sesiones de este tipo, mi médico habló conmigo por radio y me preguntó que qué tal tenía el hombro y el codo. Me senté y moví el brazo. No podía creerlo, ya no sentía ningún dolor ni malestar. Le dije al médico que estaba perfectamente, y él me contestó: "¿Sabes, David Lawler? Has tenido un ADB. Te veré dentro de cinco horas". Tras un par de sesiones más de 20 minutos con el oxígeno, iniciamos un ascenso lento hasta nueve metros, a un ritmo de 30 centímetros por minuto. A los nueve metros me dejaron moverme (cuando estábamos a 18, no me permitían el movimiento libre para evitar la intoxicación por oxígeno). Volvía a sentir ese dolor sordo, algo frecuente en los buceadores que demoran el tratamiento de los ADB. Después, el dolor desapareció, y tras las sesiones con oxígeno a nueve metros, comenzamos el ascenso final hasta la superficie. Mi médico, que me esperaba fuera de la cámara, me examinó brevemente, me español metros. Nos dijo que la visibilidad era muy buena. Una vez en el fondo, empezamos a tomar fotos, rodeando los restos del buque desde el punto que estaba más hondo, y subiendo poco a poco. Nos quedamos sin película en la cubierta del barco hundido, a unos 18 metros. Tras 20 minutos de permanencia en el fondo, comenzamos a ascender lentamente, realizamos una parada de seguridad de cinco minutos a 6 metros y salimos a la superficie. Fue una gran inmersión. Estuve el resto de la noche en unos arrecifes no lejos de allí. Luego fui a descansar a nuestra embarcación. Después de pasados unos 45 minutos, los buceadores empezaron a regresar, y, cuando ya estábamos todos a bordo, tomamos el camino de vuelta. Entonces comencé a sentir un dolor sordo en el hombro izquierdo, pero pensé que sería alguna distensión muscular por el ejercicio en el gimnasio o por haber cargado las botellas. Creí que a la mañana siguiente ya se me habría pasado y no le di ninguna importancia. Cuando llegamos al muelle, descargué el equipo. Todavía me molestaba el hombro, pero pensé que me vendría bien hacer un poco de ejercicio, después de todo, era un dolor moderado, aunque continuado. Limpiamos la embarcación, la amarramos y nos fuimos a comer. El dolor no sólo no había desaparecido, sino que ya me llegaba hasta el codo. A mis amigos tampoco les preocupaba, y decían que era por haber cargado demasiado peso. Por la mañana, agotado, le pedí a mi compañero de habitación que me diera un analgésico. Él se dio cuenta de que algo andaba mal, porque yo no suelo tomar medicamentos. Una fisioterapeuta que estaba con nosotros me examinó el codo y el hombro, y la única conclusión que pudo sacar fue que se trataba de dolor fijo y continuo. Pensé que tendría la gripe, así que cancelé todos mis planes, algo que no hago jamás. Me quedé tumbado y empecé a darme cuenta de que había algún problema. Al día siguiente, unas 36 horas después de la inmersión y del primer síntoma, todavía no estaba totalmente recuperado; el hombro aún me dolía. Entonces consideré la posibilidad de que fuera un accidente disbárico de buceo (ADB). Mi director de formación me dijo que fuera al médico, que también era guía de buceo. Ese día no pasaba consulta, así que me atendió otro doctor, que no tenía la 50 DAN EUROPE NEWS español la rapidez con la que evoluciona el proceso y decidir qué medida inmediata tomar con el fin de estabilizar al accidentado en la misma escena; finalmente, debemos determinar qué ayuda necesitamos y dónde podemos obtenerla. Si una persona siente un dolor en el hombro que ha ido aumentando gradualmente durante los días siguientes a una inmersión, estamos obviamente ante una situación de menor gravedad que la que se nos plantearía si saliera del agua inconsciente y emitiendo espuma sanguinolenta por la boca. El término "accidente disbárico de buceo" comprende dolencias como el síndrome de hiperpresión intratorácica y la enfermedad por descompresión, que describiremos por separado a continuación, ya que las causas que supuestamente los originan son diferentes. Sin embargo, desde un punto de vista práctico puede resultar imposible distinguir un proceso del otro, ya que los signos y síntomas son similares en los dos casos. De todos modos, el estado del paciente precisará de primeros auxilios iniciales, estabilización y posterior tratamiento. Síndrome de hiperpresión intratorácica – Embolismo gaseoso arterial Cuando el buceador asciende sin espirar, el aire que queda atrapado en sus pulmones se expande y puede llegar a dañar el tejido pulmonar, haciendo que las burbujas de gas entren en el torrente circulatorio y lleguen a todo el organismo, incluyendo órganos vitales como el corazón y el cerebro. Se produce entonces lo que conocemos como embolismo gaseoso arterial, o EGA. En algunos casos, puede que el buceador haya subido rápidamente presa del pánico, o es posible que se dé cuenta de que ha contenido la respiración mientras ascendía. Sin embargo, esta situación también puede darse incluso cuando el ascenso nos ha parecido completamente normal. Una vez en los pequeños vasos arteriales, las burbujas pueden bloquear la circulación, y cuando esto sucede en la sangre que va al cerebro (tanto si la circulación se interrumpe totalmente, como si se reduce su velocidad), suele producirse pérdida del conocimiento y parálisis, por lo que el tratamiento ha de ser inmediato. El término para referirse a este proceso es "embolismo gaseoso arterial cerebral", aunque los buceadores normalmente se refieren a él simplemente como "embolismo gaseoso". La manifestación más dramática del embolismo gaseoso se da cuando el buceador llega a la superficie y queda inconsciente o pierde el conocimiento, algo que puede ocurrir dentro de los 10 minutos siguientes a su llegada. En estos casos, nos encontramos ante una auténtica urgencia médica que requiere la evacuación inmediata a un centro hospitalario. El embolismo gaseoso también puede dar lugar a ligeros síntomas de disfunción neurológica, como hormigueo o entumecimiento, debilidad sin parálisis evidente, o dificultades en el razonamiento sin confusión evidente. Cuando sucede algo de esto, todavía hay tiempo para una evaluación más exhaustiva que permita descartar otras causas para esos síntomas. Síntomas: mareo, visión borrosa, dolor torácico, desorientación, alteraciones en la personalidad, parálisis o debilidad. Signos: emisión de espuma con sangre por la boca o la nariz, parálisis o debilidad, convulsiones, pérdida del conocimiento, posible parada respiratoria, fallecimiento. Los signos y síntomas suelen aparecer cuando se asciende a la superficie o inmediatamente después de haber llegado a ella, y puede parecer que se trata de un ataque. Prevención. Esté siempre relajado y respire con normalidad durante el ascenso. Las dolencias pulmonares (como el asma, infecciones, quistes, tumores, tejido cicatricial de intervenciones quirúrgicas o enfermedad pulmonar obstructiva) pueden predisponer para sufrir un embolismo gaseoso. Si usted padece cualquiera de estas enfermedades, acuda a que le examine un especialista en medicina subacuática. Los primeros auxilios en caso de embolismo gaseoso o de síndrome de hiperpresión intratorácica son los mismos que para la enfermedad por descompresión. Aunque un buceador que sufra embolismo gaseoso precise recompresión urgente como tratamiento definitivo, el personal sanitario que lo atienda debería estabilizarlo y prestarle los primeros cuidados en el centro hospitalario más cercano antes de trasladarlo a una cámara hiperbárica. Los primeros auxilios con oxígeno pueden aliviar los síntomas considerablemente, por lo que dicho tratamiento debería aplicarse siempre que sea posible, aunque no debe alterar el tratamiento global. Los síntomas de embolismo gaseoso y de enfermedad descompresiva grave suelen remitir tras la inhalación de oxígeno, pero también pueden reaparecer más tarde, por lo que siempre es recomendable ponerse en contacto con DAN o con un especialista en medicina subacuática aunque los signos y síntomas parezcan haber desaparecido. En caso de embolismo gaseoso, la recompresión puede tener efectos positivos aunque no se aplique inmediatamente. Este tratamiento ha tenido éxito incluso dos días después del accidente, aunque si se actúa con mayor rapidez el proceso resulta más sencillo y eficaz. La enfermedad por descompresión (ED) o enfermedad descompresiva se produce como resultado de un proceso de descompresión posterior a la exposición a presiones elevadas. Aunque la recompresión inmediata no suele ser una cuestión de vida o muerte (como sucede con el embolismo gaseoso), sí pueden producirse lesiones graves, y cuanto antes se inicie el tratamiento de recompresión, mejor se recuperará el individuo. Durante la inmersión, los tejidos del organismo absorben el nitrógeno del gas respirado de manera proporcional a la presión a la que se ven sometidos. Si el buceador se va adaptando gradualmente a la presión, lo normal es que el gas no presente ningún problema; pero si se produce una disminución de la presión demasiado rápida, el nitrógeno abandona su forma disuelta y forma burbujas en los tejidos y en el torrente circulatorio. Esto puede suceder incluso si el buceador sigue las recomendaciones establecidas, así que lo más prudente es no apurar los límites de las tablas, además de ser muy conservador en el uso de las mismas y de la información aportada por los ordenadores de buceo. Las burbujas que se forman en los tejidos adyacentes a las articulaciones producen el típico dolor muscular descompresivo al que a veces nos referimos con el término inglés bend. Cuando el nivel de burbujas es elevado, el organismo puede responder con reacciones complejas: entumecimiento, parálisis, síntomas congestivos pulmonares y shock circulatorio. ¿Quién puede sufrir una enfermedad por descompresión? Se dan grandes variaciones entre las personas afectadas por una ED. Esto se debe a numerosos factores (la mayoría de ellos, desconocidos), pero se dan casos de buceadores que desarrollan una ED, mientras que otros, realizando la misma inmersión, permanecen asintomáticos. Así pues, el examen de los síntomas de ED ha de hacerse de forma individual en cada individuo: el que los demás buceadores se encuentren perfectamente no quiere decir que haya que desestimar los síntomas. Síntomas: fatiga inusual; picores; dolor en las articulaciones y/o en los músculos, brazos, piernas o tronco; mareo; entumecimiento, hormigueo y parálisis; disnea. Signos: erupción cutánea; parálisis; debilidad; movimiento tambaleante; ataques de tos; lipotimia o pérdida del conocimiento. Los signos y síntomas suelen aparecer entre 15 minutos y 12 horas a partir del momento en que el buceador salga a la superficie, aunque en los casos más graves los síntomas pueden manifestarse antes de que el buceador haya salido del agua, o inmediatamente después de haberlo hecho. La aparición tardía de los síntomas es poco común, pero puede llegar a darse, especialmente si se viaja en avión después de haber buceado. ON ... LA NEGACIÓN No puedo estar enfermo Por Maria Luisa Gargiulo En Alert Diver hemos leído un artículo que nos ofrece datos acerca de cómo algunos buceadores no saben aplicar el autodiagnóstico a partir de síntomas subjetivos para reconocer que tienen una enfermedad descompresiva. Aquí utilizaremos dicho artículo como punto de partida para comentar ciertos procesos psicológicos y para hablar de qué mecanismos de defensa podemos llegar a activar y por qué lo hacemos. Lo que algunos autores de secciones de esta revista han denominado "síndrome de la negación" es en realidad un mecanismo de defensa (por desgracia, no muy adecuado) que ha podido observarse en algunos buceadores. Este fenómeno, junto con otros procesos psicológicos, constituye en parte la raíz de nuestro extraño comportamiento, es una especie de cristal a través del que observamos la realidad. Cuando consideramos nuestro propio estado de ánimo y físico antes y después de una inmersión, cuando sopesamos y tratamos de prever la dificultad de algo o el esfuerzo que precisamos para realizarlo, cuando juzgamos el rendimiento de un alumno o cuando observamos y evaluamos la realidad y todo lo que sucede en general, a menudo lo hacemos por medio de un filtro muy personal, y esto es porque "nos estamos defendiendo" de algunos elementos que podrían hacernos daño, interponiendo una lente, una especie de escudo, entre nosotros y nuestras experiencias. Éstos son los famosos "mecanismos de defensa" que resultan tan problemáticos, y también tan útiles, a la hora de mantener nuestro equilibrio. Pero, ¿son ciertamente mecanismos de Comentarios sobre la investigación El estudio se hizo sobre una muestra de llamadas telefónicas en urgencias de buceo recibidas en DAN Europe desde todas las partes del mundo durante un periodo de unos seis meses en el año 2000. En total fueron 233 llamadas. La distribución en lo referente al país de origen fue la siguiente: 35% Italia, 25% Alemania, 10% Inglaterra, 10% Benelux, 5% España, 5% Suiza, 1% Francia, 1% Polonia, 1% República Checa, 8% otros países. Los datos los obtuvieron miembros del personal médico y auxiliar de servicio en nuestra Central de alarma y abarcan todo tipo de urgencias, desde peticiones de asistencia hasta el tratamiento en un hospital. Estas llamadas son el inicio de una serie de contactos de asesoramiento que DAN tuvo con las personas que llamaron, y muestran además aspectos relacionados con los servicios de tratamiento y rehabilitación que ofrecen los centros hiperbá- DAN EUROPE NEWS 51 Tratamiento. La enfermedad descompresiva precisa recompresión. Sin embargo, el buceador ha de ser estabilizado, lo que incluye primeros auxilios con oxígeno y el inmediato tratamiento médico en el centro hospitalario más cercano antes de ser trasladado a la cámara de recompresión. La inhalación inmediata de oxígeno alivia los signos y síntomas de la enfermedad por descompresión, por lo que debería realizarse siempre que sea posible. FOCUS defensa? ¿Por qué se originan y qué pretenden defender? ¿Por qué a veces acaban por generar compor tamientos inapropiados? Continuando con la metáfora óptica, podemos decir que entre las lentes que utilizamos, unas tienen únicamente efectos beneficiosos, o sirven tan sólo para disminuir la intensidad de una experiencia impactante, pero sin restarle importancia, del mismo modo que unas buenas gafas de sol nos protegen de una luz demasiado intensa, pero sin impedirnos ver las cosas. Las gafas son un elemento de defensa, algo positivo y útil que nos hace más fácil el enfrentarnos a la realidad, por ejemplo, cuando salimos a la calle en un día de sol, sin que la luz nos afecte ni sea una molestia; éste es el mismo efecto que produce una buena defensa psicológica que permite al individuo enfrentarse a una situación desde una posición más cómoda. El coste psicológico y energético que la persona paga para poner en marcha dicha defensa es sin duda alguna menor que la ventaja que obtiene de ella. Sin embargo, hay otras situaciones en las que los mecanismos de defensa actúan como un espejo deformante, alterando o disfrazando la realidad. Cuando esto sucede, nos observamos a nosotros mismos y a lo que nos rodea como si las gafas estuvieran mal graduadas o hechas a la medida de otra persona. Los buceadores cuyo comportamiento se analizaba en el estudio al que nos referíamos al principio veían sus síntomas como a través de unas gafas rotas, de modo que restaban importancia a lo que les sucedía, puesto que no eran capaces de reconocerlo. español Prevención. Quienes practiquen el buceo recreativo han de ser bastante estrictos en el uso de las tablas: el procedimiento habitual consiste en seleccionar en la tabla una profundidad igual o mayor a aquélla en la que nos encontramos, lo que nos dará un mayor margen de seguridad. Los buceadores experimentados suelen sumar tres metros a lo que recomienda el procedimiento estándar. Ésta es una práctica recomendada para quienes bucean en aguas frías o en condiciones difíciles. Las personas que utilicen ordenadores de buceo deben procurar no acercarse a las zonas sin límites de descompresión, especialmente en profundidades por debajo de los 30 metros. Los factores de riesgo más importantes en la enfermedad por descompresión son la profundidad alcanzada en la inmersión y el tiempo en el fondo, aunque también hay otros, por ejemplo, son factores de riesgo bien documentados el esfuerzo realizado, un ascenso rápido, las inmersiones sucesivas y el haber llegado a profundidades por debajo de los 24 metros. Además, el realizar un ejercicio intenso inmediatamente después de la inmersión puede desencadenar una ED. La exposición a la altitud (o el viajar en avión después de haber buceado) también incrementa el riesgo de padecer una ED. A pesar de que los primeros auxilios con oxígeno pueden mitigar los síntomas considerablemente, no ha de alterarse el tratamiento global aunque se observe una mejoría. La recompresión es muy eficaz para combatir todas las manifestaciones de la enfermedad descompresiva, especialmente si se lleva a cabo en las primeras fases. Aunque este tratamiento ha tenido éxito muchos días después de que hayan aparecido los síntomas, se obtienen mejores resultados si se aplica lo más pronto posible. ricos más cercanos al lugar en el que se produjo cada incidente o a la localidad donde vive la persona que solicitaba asistencia. Las llamadas están divididas en tres categorías: principiantes, buceadores experimentados e instructores/guías. El fenómeno que podemos destacar de la observación de los datos es que, en general, entre los principiantes existe un amplio porcentaje de "falsas alarmas", o llamadas de emergencia por supuestos ADB que no quedan confirmados por el posterior examen médico. Dichos datos aparecen en la tabla que se muestra a continuación. A primera vista, podría interpretarse de varias maneras, entre las que hay explicaciones más o menos plausibles. CATEGORÍA % DE LLAMADAS Nº CONFIRMADOS % CONFIRMADOS Principiantes 43 18.5 11 25,6 Experimentados 156 67 76 48.7 Instructores 34 14.5 24 70.6 Total 233 100 111 español 52 DAN EUROPE NEWS Nº DE LLAMADAS Como podemos ver en la última columna, hay un salto de un 25 a un 70% de casos confirmados de ADB. Por una parte, este aumento del porcentaje podría indicar una mayor habilidad por parte de los instructores para reconocer un ADB (algo que de hecho no es muy creíble si tenemos en cuenta la dificultad que experimentan los especialistas en medicina hiperbárica para diagnosticarlos). Por otra parte, sí revela la tendencia de los instructores y guías a estudiar y verificar todos los datos, y a informar en muy contadas ocasiones de los posibles ADB, de modo que sólo lo hacen en caso de que la certeza sea absoluta y cuando se dan diversos e inequívocos síntomas. Sin embargo, esto también puede explicarse por el hecho de que a medida que una persona se va familiarizando con el buceo y adquiriendo más experiencia, disminuyen las probabilidades de que teman la existencia de un ADB. Otra teoría apunta a la ingenuidad del buceador novel, cuyos conocimientos acerca de este tema son más recientes, por lo que es más consciente de los síntomas, riesgos y posibilidades de sufrir un accidente descompresivo. No obstante, los instructores, dada su experiencia, saben muy bien que existe el riesgo de padecer un ADB, especialmente aquéllos que enseñan a bucear y tienen datos frescos, puesto que se los transmiten a sus alumnos. Así pues, éste no es un problema que surja por la falta de información o cono- cimiento (que es el criterio empleado para diferenciar a los grupos), ni los buceadores más experimentados tienen por qué saber más. ¿Es posible que nos encontremos, pues, ante un problema de origen psicológico? De hecho, da la sensación de que estas personas, incluso las que cuentan con mayor experiencia, sienten una gran dificultad para aceptar la idea o admitir la posibilidad de que sufren un ADB. Aunque esta información ya se ha expuesto en otras reflexiones y estudios científicos, lo cierto es que existe un mecanismo de negación de la posibilidad, no en un sentido general, sino en relación con el modo en que afecta a la propia persona. Es como si el instructor dijera: "Soy muy bueno, así que no puedo tener este tipo de problema". Si todo esto es cierto, no me resulta extraño en absoluto que mucha gente siga creyendo que sentirse mal durante o después de una inmersión es algo terrible, y que si el buceador no se encuentra bien es porque ha hecho algo incorrecto. Por lo tanto, antes de considerar dicha hipótesis, el buceador experimentado debe combatir en primer lugar todas las defensas psicológicas relacionadas con su propia integridad y autoestima, lo que hace que concienciarse de la situación sea un proceso más difícil y lento. Algo muy parecido parece suceder con los ataques de pánico. Según lo que empiezan a desvelar las investigaciones, son una de las principales causas de los accidentes de buceo, aunque muy pocas veces la gente tiene el valor suficiente para reconocer que lo han sufrido. De todos modos, trataremos este tema en otra ocasión. ¿Qué significa "negación"? La negación es un mecanismo de defensa fundamental mediante el cual ciertos aspectos de la realidad tal y como la percibe el individuo se tratan como si no existieran. Este proceso suele estar dirigido a vencer las ansiedades relacionadas con la seguridad del individuo o la de un allegado. La negación puede confundirse con otro mecanismo de defensa: la represión. La represión es un intento de olvidar algo de lo que el individuo se da cuenta a un nivel subconsciente. En el caso de la negación, la propia existencia del hecho, la emoción y todo pensamiento asociado se borran de la mente, y se rechaza por completo la posibilidad de que haya existido. Es decir, con la represión sabemos que algo ha ocurrido e intentamos no recordarlo porque no nos resulta agradable; con la negación, dicho elemento no se ha dado jamás y a menudo la persona está convencida de que en realidad sucedió otra cosa. Revisión de los mecanismos de defensa La gran ventaja que nos ofrece el psicoanálisis es que ha conseguido que la comunidad científica comprenda que el ser humano tiene una dimensión consciente y otra subconsciente en la que entran en acción numerosos mecanismos que pueden ser una influencia decisiva en nuestro comportamiento. Algunos de ellos se denominan "mecanismos de defensa", pertenecen al subconsciente y son activados de manera "automática" por la psique. No son necesariamente patológicos, ni se dan tan sólo en momentos de alteración emocional, sino que más bien constituyen el modo característico que tiene cada individuo de enfrentarse a las dificultades de la vida. Un mecanismo de defensa es un proceso que se inicia como respuesta a una señal de peligro como puede ser la ansiedad, que es una señal de autoprotección frente a amenazas internas y externas. Numerosos autores han descrito diversos tipos de mecanismos de defensa, denominándolos de diferentes maneras. A continuación ofrecemos una lista, y los comentaremos más tarde, de manera que el lector pueda reconocerlos más fácilmente en el comportamiento cotidiano de él mismo o de otras personas. Muchas veces resulta complicado reconocerlas a primera vista, porque casi siempre las defensas cumplen a la perfección su función de "ocultar" lo que quiera que deba quedar fuera del alcance de lo consciente. En la mayoría de los casos, estos mecanismos existen precisamente porque el individuo no puede o no debe darse cuenta de algo, como explicaremos con más detalle en la sección "¿Qué protegen los mecanismos de defensa?". Los mecanismos de defensa son: - represión - reparación - formación reactiva - negación - proyección - vuelta del instinto contra el yo - regresión - aislamiento del afecto - somatización - sublimación. Aunque estos mecanismos se dan en todos los individuos, no tienen el mismo peso en todos los casos, y suelen además manifestarse progresivamente. Esto quiere decir que existen unos mecanismos más arcaicos, típicos del individuo en su primera fase de desarrollo, y otros más maduros y más propios del adulto, mejor organizado y diferenciado que el anterior. Algunos estudios han destacado también un componente cultural y étnico en el mayor peso de un mecanismo con respecto a otro, un hecho que también se hace notar en los diferentes periodos históricos. La represión es un proceso que tiene como resultado la SUPRESIÓN de la conciencia de un impulso no deseado o de algo que deriva de él: recuerdos, emociones, deseos o fantasías de hacer realidad deseos o sueños. Pero cuanto más eficaz es el mecanismo de defensa en cuanto a la intensidad de su acción, más radical y peligroso se vuelve. Este mecanismo desempeña un importante papel en la formación de todo tipo de síntomas. La represión fue el primer mecanismo que descubrió y describió Freud. Si tiene éxito, puede llegar a producir pérdida de memoria o amnesia. Se trata de un mecanismo de defensa que protege al individuo verdaderamente bien, y que puede ser muy beneficioso si se da en pequeñas dosis, pero cuando es demasiado fuerte puede invadir toda la personalidad y tener efectos patológicos. Resulta interesante subrayar que el proceso interno de represión se lleva a cabo inconscientemente, y que a la esfera del inconsciente pertenecen no sólo el material eliminado, sino también la propia actividad represora. Pueden ser signos de represión los lapsus, la amnesia o la angustia aparentemente infundada. Proyección: es una acción por la cual el individuo aparta de sí algunos de sus sentimientos, cualidades y deseos, que rechaza o no reconoce, pero que de hecho le son inherentes, y los proyecta sobre otra persona u objeto. Este mecanismo suele tener un papel destacado durante la infancia. Al igual que sucede con la negación, la proyección es también uno de los mecanismos de defensa más primitivos. A ella se suele recurrir para aliviar las tensiones habituales de la hostilidad entre individuos, aunque en ocasiones también se observa en personas cuyas relaciones emocionales no son demasiado satisfactorias, un aspecto evidente en los problemas conyugales, en algunos tipos de drogodependencia y en ciertas manifestaciones patológicas. Vuelta del instinto contra el yo: se produce cuando el individuo dirige hacia sí mismo emociones, sentimientos o pensamientos que en realidad le inspiran elementos del exterior, y que no sabe cómo tratar o aceptar. Regresión: es un mecanismo de defensa que desempeña un importante papel en situaciones en las que existe una seria amenaza para la propia integridad. La regresión se caracteriza por una vuelta a los modos de expresión y el comportamiento típicos de un nivel de desarrollo inferior o de una fase ya superada, por ejemplo, al modo de actuar o de pensar de un niño. El retorno simbólico a la infancia permiten al individuo esquivar las adversidades del presente y, mediante una "vuelta al pasado", tratarlas como si no hubieran sucedido. Según algunos autores, la regresión se manifiesta de un modo característico siempre que se sufre una desilusión, y puede detectarse porque la persona tiende a manifestar comportamientos propios de otros periodos ya pasados de su vida que le brindaron experiencias más grati- Aislamiento del afecto: implica una separación entre dos o más elementos que en principio estaban conectados, por ejemplo, se recuerda un hecho que se dio en el pasado, pero se elimina la emoción o el sentimiento que inspiró. Los sentimientos se disocian del elemento que los originó y se empiezan a considerar como carentes de fundamento, o se les atribuye una causa distinta. En otras ocasiones, los impulsos se sienten como algo ajeno, como si de hecho no pertenecieran al individuo y éste no los percibiera como reales. Esta actitud se observa, por ejemplo, cuando se discuten asuntos de especial trascendencia emocional para una persona, que sin embargo permanece impasible, aunque luego sea capaz de emocionarse con cualquier cosa sin darse cuenta de que sus emociones se han desplazado. Somatización: se produce cuando el individuo refleja en el plano físico el trastorno emocional que le producen los conflictos que no puede solucionar conscientemente. Por ejemplo, la emoción o el disgusto que experimentamos a raíz de un problema no pertenecen a la esfera de lo físico, pero si los trasladamos a ella contribuirán a la aparición de enfermedades. La aparición una lesión o una disfunción física puede considerarse como un mecanismo de defensa que evita el sufrimiento y el conflicto psicológico. La somatización se estudia en el campo de la medicina psicosomática, así como en la del deporte, puesto que en este sector el cuerpo, su funcionamiento y su "lenguaje" tienen una gran importancia, dada su relación con el concepto de rendimiento, salud y forma. Sublimación: consiste en la adaptación de un impulso o un instinto a un comportamiento socialmente aceptable y conforme con el sistema de valores del propio sujeto. La sublimación puede ser tanto un mecanismo de defensa como una función del Ello. Una parte considerable del comportamiento considerado como válido por la sociedad se basa en la sublimación, del mismo modo que lo están, hasta cierto punto, otros comportamientos más complejos y elaborados o algunas actividades deportivas. ¿Qué protegen los mecanismos de defensa? Básicamente, protegen al individuo de la ansiedad. Cuando la ansiedad experimentada DAN EUROPE NEWS 53 Reparación: se trata de una acción que contradice o anula el mal que el individuo imagina que podría producirse como consecuencia de sus impulsos agresivos (un ejemplo podría ser que primero culpara de algo al objeto de su ira, para luego besarlo, de modo que la segunda acción contrarresta la primera). La reparación es un acto defensivo que consta de dos fases: en la primera hay Negación: consiste en el rechazo de un aspecto no deseado o desagradable de la realidad exterior, ya sea por medio de una fantasía en la que se cumple el deseo, o mediante el comportamiento. Por ejemplo, la negación del miedo mediante un comportamiento valeroso. ficantes, así como a refugiarse en actividades que le proporcionaban una satisfacción más completa. español Formación reactiva: este proceso consiste en la inversión de ciertos impulsos o sentimientos, para convertirlos en algo totalmente opuesto, por ejemplo, cuando el odio sustituye al amor, o la agresividad a la afabilidad. El elemento oculto que permanece de manera inconsciente es algo que el yo considera como algo peligroso de lo que tiene que defenderse. Este mecanismo se combina con otro mecanismo secundario que intenta impedir la vuelta a lo consciente e implica una represión preexistente, de modo que la formación reactiva se puede considerar como una especie de respaldo que entra en acción como refuerzo de la represión tan pronto como ésta empieza a perder eficacia. un impulso proyectado que se expresa ya sea mediante la acción, ya mediante el pensamiento; en la segunda, se emprende otra acción que "anula" el impulso expresado en la primera fase. Algunos de los síndromes clínicos que pueden observarse fácilmente y que ilustran algunas formas de reparación son, por ejemplo, una tendencia compulsiva a lavarse las manos, tocar, contar, limpiar o controlar. español 54 DAN EUROPE NEWS supera ciertos niveles, se disparan los mecanismos de defensa, que funcionan en el nivel del inconsciente, con el fin de reducir la tensión que siente la persona y mantener su equilibrio emocional. Su misión consiste en defender los límites del individuo y protegerlo de los estímulos externos demasiado intensos para que no le causen ningún daño cuando sea más vulnerable. Desde un punto de vista cognitivo, podemos decir que los mecanismos de defensa protegen al Ello, que es la parte de nuestra mente encargada de lo consciente y de la regulación cognitiva, manteniéndolo alejado del sufrimiento psicológico, es decir, del sufrimiento que le causaría la conciencia cuyo objeto fundamental es comprometerse en uno o más propósitos o metas. Los mecanismos de defensa actúan sobre sus objetivos, así como sobre las causas que producen sufrimiento, modificando su contexto y su contenido. Para poder actuar, la defensa tendrá en cuenta ciertas reglas generales de plausibilidad cognitiva, así como las posibles diferencias individuales. En resumen, el individuo se defiende a sí mismo de la realidad de acuerdo con el significado subjetivo que ésta asuma. Muchas veces se recurre a una defensa cuando parece haber discrepancias entre dos creencias o dos metas, o cuando la persona no está de acuerdo con una de ellas. Por ejemplo, cuando dos premisas de un argumento o creencia son tan importantes para el equilibrio del individuo y éste se da cuenta de que existe algo que podría poner en duda una o más de dichas premisas, se produce una negación del elemento que suscita el problema. Así pues, el individuo puede plantearse lo siguiente: - Soy un buen buceador; - Los accidentes de buceo sólo los sufren quienes no saben bucear bien. El mecanismo de defensa de "negación de los síntomas" tiene la función de mantener la veracidad de las dos anteriores afirmaciones, que podrían verse cuestionadas. De hecho, la única postura aceptable en esta situación es la de negar los síntomas de ADB para mantener así el equilibrio mediante la distorsión cognitiva de la realidad. Esta distorsión cognitiva consiste en una serie de errores sistemáticos de razonamiento que se hacen evidentes en el sufrimiento psicológico. Entre ellos podemos citar: deducción arbitraria, abstracción selectiva, generalización excesiva, exageración y minimización, personalización y pensamiento dicotómico. NE VOUS CONTENTEZ PAS... ...IL Y A MIEUX! ® GRATUIT DAN TRAVEL ASSIST ALERT DIVER, DAN Europe CD card Plus surs sous l’eau avec le DAN Dan es la mayor organización mundial en la prestación de asistencia médica especializada a buceadores en situaciones difíciles. La pertenencia a DAN le garantiza una cobertura de seguro especialmente diseñada y pensada para quienes deseen bucear con total seguridad. ¿ES DAN UNA COMPAÑÍA DE SEGUROS? De ninguna manera. DAN es una Fundación sin ánimo de lucro, especializada en la medicina y la seguridad en el buceo. En el año 1982 el Profesor Alessandro Marroni, de Italia, y el Profesor Peter Bennet, de los Estados Unidos, tuvieron la idea de crear un punto central de información desde el que asistir a buceadores que tuvieran complicaciones y poder acudir en su ayuda dondequiera que se encontraran. Como consecuencia de todo ello, los buceadores han podido contar con un sistema de atención especializada que no solía encontrarse en los centros sanitarios, en los que prácticamente se desconocía cómo tratar los problemas relacionados con los accidentes de buceo. Ambos científicos se dieron cuenta de que el rescatar a un buceador suponía un coste elevado, que casi siempre quedaba fuera del alcance del accidentado, así pues, se pusieron en contacto con varias aseguradoras para establecer una cobertura de seguro a la medida de los buceadores. ¿POR QUÉ OPTAR POR DAN CUANDO EN EL MERCADO YA HAY DIFERENTES PÓLIZAS QUE CUBREN ACTIVIDADES SUBACUÁTICAS? En primer lugar, al asociarse a DAN usted se beneficia de numerosas ventajas exclusivas, que no se limitan a un simple seguro (en nuestra página web www.daneurope.org le ofrecemos una descripción de las mismas). Hace más de 20 años, DAN fue la primera organización en todo el mundo en reunir pólizas específicamente diseñadas para las necesidades concretas de los buceadores. El nivel de competencia que DAN ha desarrollado en este campo a lo largo de sus muchos años de experiencia, constituye una garantía para quienes quieran bucear sin problemas de ningún tipo. Como muestra, debemos señalar que fue DAN quien demostró a las aseguradoras que los accidentes disbáricos de buceo (ADB) no podían quedar fuera de la cobertura del seguro, ya que estaban motivados precisamente por una situación accidental, y no por un estado patológico. La sede legal internacional de DAN había examinado escrupulosamente los diversos contratos propuestos por las compañías de seguros, y les instó a que eliminaran todas aquellas cláusulas y exclusiones que protegían los intereses de las propias compañías al tiempo que reservaban desagradables sorpresas para el buceador en el momento menos indicado. En caso de reclamación, DAN ayuda al socio a rellenar todos los formularios que precise, además de hacerse cargo de establecer contacto con la aseguradora, tarea que no suele resultar fácil. La condición multilingüe de DAN (sus idiomas oficiales son 6) resulta sumamente útil para facilitar la comunicación si el accidente se produce en el extranjero. ¿QUÉ CUESTIONES DEBEMOS TENER EN CUENTA CUANDO CONSIDERAMOS UN SEGURO QUE CUBRA LAS ACTIVIDADES SUBACUÁTICAS? Hay una serie de elementos que debemos estudiar con detenimiento, y no dejarnos arrastrar ni influenciar por un eslogan atractivo, un precio reducido o un regalo pintoresco. Para el buceador recreativo resulta fundamental disponer de un buen seguro, y más para aquellos que han hecho del buceo su profesión. Nuestras recomendaciones son las siguientes: 1. Tenga cuidado con las franquicias de los seguros: el límite máximo de cobertura puede parecer elevado, pero luego es posible que se vea reducido sustancialmente por la franquicia de la compañía. Por ejemplo, la responsabilidad civil y la cobertura de accidentes propuestas por una conocida organización de formación prevén una franquicia de 300 euro para los accidentes y de hasta 600 euro en caso de responsabilidad civil; esto quiere decir que si un buceador víctima de un accidente tuviera que pagar 300 euro en concepto de la atención médica recibida, su seguro de accidentes no le reembolsaría los costes ocasionados, y que si los daños se causan a terceros, el propio buceador se vería en la situación de tener que pagar hasta 600 euro. Las pólizas que se suscriben al asociarse a DAN no incluyen franquicias de seguro para accidentes de buceo ni para responsabilidad civil frente a terceros. trada exclusivamente en la defensa jurídica.. citar la renovación automática si así se desea. 2. Compruebe las limitaciones: las pólizas que proponen ciertas organizaciones de formación tan sólo ofrecen cobertura si sigue usted al pie de la letra sus patrones de actuación. Esto significa que si surgiera algún problema en cualquier situación imprevisible, y no cumpliera las normas establecidas durante su aprendizaje, la póliza dejará de ser activa. Estas pólizas únicamente le prestarán cobertura si sigue usted las reglas de dicha organización y está afiliado a ella, pero si decide cambiar de organización, es muy posible que la póliza quede inactiva. Las pólizas suscritas tras la afiliación a DAN no imponen ningún tipo de limitación respecto a ningún procedimiento estándar de formación ni a la organización ala que decida usted afiliarse. 6. Compruebe si las pólizas de responsabilidad civil cubren las áreas de rellenado de botellas: es muy importante que los centros de recarga no queden excluidos del seguro. La cobertura de responsabilidad civil que se ofrece a través de DAN es válida incluso durante la fase de recarga mediante compresores y/o decantado. 11. No se conforme tan sólo con un resumen de las pólizas: solicite el texto completo de los términos del contrato de seguro, o bien un extracto con información detallada. La totalidad del contenido de las pólizas que se ofrecen con la afiliación a DAN se explica en nuestros folletos, y puede también consultarlo en nuestra página web www.daneurope.org 3. Cuidado con los riesgos excluidos: es posible que algunos tipos de buceo no estén cubiertos (por ejemplo, el snorkeling, buceo en apnea, buceo técnico, etc.). Las pólizas obtenidas al asociarse a DAN cubren todas las modalidades de buceo. 4. Tenga en cuenta los plazos específicos establecidos para el reembolso del importe de las reclamaciones: muy a menudo las compañías de seguros tardan bastante tiempo en reembolsarle al asegurado los costes sufridos. Para compensar las demoras en el pago por parte de la aseguradora, DAN abona la cantidad que corresponda directamente al centro sanitario en el que se asistió a la víctima y, si los gastos se hicieron efectivos por adelantado, se los reembolsa al socio en un plazo de 30 días. 8. Verifique los posibles límites de edad en la cobertura de accidentes: hoy en día las actividades subacuáticas están dirigidas a personas de todas las edades, desde niños hasta mayores de 70 años. Las pólizas de DAN ofrecen cobertura para todos los buceadores, incluso para quienes tienen 75 años o más, siempre que sean físicamente aptos para bucear. 9. Es muy importante que la cobertura de accidentes incluya los gastos adicionales de hotel y de avión en el caso de que un accidente de buceo nos obligue a prolongar la estancia en un lugar determinado, y que cubra también el equipo de buceo que pueda perderse durante una operación de salvamento. Las pólizas de accidentes de DAN contemplan todos estos puntos. En caso de accidente, antes de que entre en juego una buena cobertura de seguro, es de vital importancia que podamos contar con la asistencia de personal médico altamente especializado en el tratamiento de las lesiones producidas en el buceo, ya que los accidentes disbáricos de buceo requieren unos conocimientos muy específicos. Los socios de DAN tiene a su disposición un centro de emergencias que funciona las 24 horas del día todos los días del año. Al marcar el número de la línea directa DAN, se pondrá inmediatamente en contacto con uno de los médicos de DAN, profesionales que llevan a sus espaldas numerosos años de experiencia en accidentes de buceo, científicos, investigadores y autores de algunos de los más importantes libros sobre medicina subacuática e hiperbárica, y gracias a quienes el buceo ha alcanzado los niveles de seguridad que todos conocemos. Si desea ejemplos de casos reales en los que DAN ha intervenido para asistir a algunos de sus socios que se han visto en una situación difícil, visite el apartado “Cartas a DAN” en nuestra página web. Al hacerse socio de DAN usted no entra a formar parte de una estructura comercial, sino que ayuda a respaldar a una Fundación sin ánimo de lucro que financia y mantiene activas las investigaciones de DAN, que a su vez consiguen que el buceo sea un deporte cada vez más seguro. DAN EUROPE NEWS 55 10. Procure no firmar contratos de seguro en los que se prevea la prórroga tácita de la póliza a no ser que se comunique la resolución de dicho contrato con una antelación de 90 días respecto a su fecha de vencimiento, ya que no podrá usted tener la libertad de renovar el contrato en la fecha en la que deba vencer normalmente, ni tampoco evitar verse obligado a renovarlo tan sólo porque olvidó cancelarlo tres meses antes de que prescribiera. Puede resultarnos bastante enojoso darnos cuenta de que nuestro seguro se ha renovado automáticamente en un periodo durante el cual, por alguna razón, no vamos a poder bucear. Las pólizas implicadas en la asociación a DAN vencen de manera automática siempre que no se renueven expresamente. De todos modos, se puede soli- ¿QUÉ ES LO MÁS IMPORTANTE QUE DEBE HACERSE CUANDO SE PRODUCE UN ACCIDENTE DE BUCEO? español 5. Asegúrese de que la compañía de seguros para defensa jurídica no es la misma que la que cubre los riesgos de accidente y responsabilidad civil, ya que puede suceder que necesite la cobertura de defensa jurídica para demandar a la compañía con la que suscribió el seguro de accidentes y responsabilidad civil si por cualquier motivo ésta se negara a indemnizarle o se demorara en el pago. DAN Europe ha establecido un contrato de seguro con tres compañías de seguros internacionales, todas ellas líderes en sus sectores: CHUBB INSURANCE COMPANY, aseguradora estadounidense de gran peso en el sector de accidentes; WINTERTHUR, una importante compañía suiza especializada en coberturas por responsabilidad civil y ARAG, sociedad alemana cen- 7. Asegúrese de que su seguro de responsabilidad civil le ofrece cobertura también durante los denominados "cursos en seco" (por ejemplo, los de primeros auxilios en los que no se requiere ninguna práctica dentro del agua), los destinados a personas discapacitadas y las actividades de voluntariado relacionadas con la seguridad pública. Las pólizas de DAN cubren todos estos supuestos. 56 DAN EUROPE NEWS nederlands Redactioneel Beste DAN Europe Leden, In deze Alert Diver vind je een aantal zaken die bijzonder interessant zijn en die de vele aspecten van duikveiligheid illustreren. Dit is niet - en moet ook niet - alleen maar een zaak van weten en het vermijden van aan het duiken gerelateerde incidenten zijn, hoewel DCZ zeker het meest gevreesde ongeval is dat met duiken te maken heeft. Gelukkig is duiken, ondanks de slechte naam die het heeft in zekere onervaren en op nieuwtjes beluste media, een extreem veilige activiteit, ondanks het feit dat het uitgevoerd wordt in een medium dat niet direct verenigbaar is met menselijk overleven. Duikongevallen zijn over het algemeen zeldzaam en decompressieongevallen zijn zelfs nog zeldzamer en ik ben er vast van overtuigd dat dit het gevolg is van onze veiligheidscultuur als duikers en van de aandacht die we altijd besteed hebben aan veiligheidsbewustzijn. De missie van DAN gaat ook die kant op en gedurende de laatste 20 jaar heeft Dan actief het informeren van duikers en de duikveiligheid gestimuleerd en eerder de cultuur van het voorkomen van ongevallen dan het verhelpen van de gevolgen ervan gepredikt. Maar ongelukken gebeuren nu eenmaal, hoewel slechts zelden, en de missie van DAN is onder andere er te zijn, 24 uur per dag, 7 dagen per week en 365 dagen per jaar om duikers in nood te helpen, waar ook ter wereld. Maar duikgeneeskunde is niet alleen ziektes die met decompressie te maken hebben: er zijn veel meer zaken van algemene en zelfs triviale aard die gewoon te vaak zowel door duikers als door veel medische studieboeken genegeerd worden maar die belangrijk genoeg kunnen worden om een duikvakantie te ruïneren, ook als er geen permanente schade ontstaat. DAN is voortdurend op zoek naar deskundige inzichten in de vele facetten van duikgeneeskunde, waaronder de al te vaak genegeerde psychologische aspecten van het duiken en de individuele emotionele reactie op het duiken en ongevallen die met duiken te maken hebben. Het vorige nummer hield zich bezig met de motivatie dynamica die duikers ertoe aanzet om te gaan duiken, deze keer houden we ons bezig met een belangrijk aspect van de menselijke psychologie: hoe we omgaan met ziekte, het vaak ontkennen totdat het maar al te duidelijk of zelfs totdat het echt helemaal te laat is. Het ontkenningsaspect van de psychologische reactie van duikers op een decompressieongeval is een veel voorkomende oorzaak van vertraging in het herkennen en de behandeling van het probleem en is vooral van belang als het ongeval zich voordoet in een afgelegen gebied waar de logistieke problemen een behoorlijk lange tijd vergen om een redding of een medische evacuatie te organiseren. Kennis over wat de ziekte inhoudt en juiste, duidelijke en directie informatie over hoe mensen er emotioneel op kunnen reageren is essentieel in het verlenen van de beste zorg aan een gewonde duiker, of aan jezelf. Twee artikelen in dit nummer (door Dave Lawler van DAN America en Dr. Marial Luis Gargiulo van DAN Europe) behandelen dit onderwerp en ik ben er zeker van dat dit interessante lectuur voor jullie allemaal is. De ogen worden ook heel vaak genegeerd en hun functie en capaciteit voor “zwaar werk” worden bijna als van zelfsprekend aangenomen. Maar ze staan echter, net als de oren, bloot aan speciale stress, potentieel trauma en infectie tijdens het duiken. Bovendien moet er speciale aandacht aan besteed worden als men een visuele hulpmiddel gebruikt, zoals bijvoorbeeld contactlenzen. Een zeer interessant artikel door Drs. Edgar Maeyens en Debra Graham, behandelt een zeldzame maar potentieel zeer ernstige infectie die het gevolg is van het gebruik van lenzen tijdens het duiken. Ik hoop dat jullie dit interessante en waardevolle lectuur vinden! Volgend op een bezoek aan Prof. Marroni, Guy Thomas en Michael Kirylo, is de OWUSS er trots op mee te kunnen delen dat hun Europese wetenschapper als ambassadeur van DAN kan optreden en het onderzoek en de training die door deze organisatie worden uitgevoerd, zal ondersteunen. Om dit te bereiken heeft DAN aangeboden Richard training en ondersteuning voor zijn scholarship jaar te verlenen. De ‘Our World-Underwater Scholarship Society’ biedt jaarlijks een beurs aan aan jonge Europeanen die zich bezighouden met de onderwaterwereld. De beurs, die momenteel gesteund wordt door Rolex, stelt de wetenschapper in staat te reizen en samen te werken met deskundigen in zeer uiteenlopende gebieden, waaronder fotografie, biologie, instructie en hyperbare geneeskunde, om er maar een paar te noemen. Ga voor meer informatie a.u.b. naar www.owuscholarship.org. Medische Lijn Ta n d w i j s h e i d DAN Zet Zijn Helder Water voor Jullie Allemaal! Prof. Alessandro Marroni, M.D. President, DAN Europe Tanden in Tandzaken en Duiken Prikbord OW-USS BEZOEK AAN DAN EUROPE HOOFDKWARTIER September 2002 zag de komst van het ‘Our World-Underwater Scholarship Society’ (OW-USS) bij het DAN Europe hoofdkwartier in Roseto, Italië. DAN Europe heeft gedurende twee jaar deze beurs gesponsord en hun bijdrage bleek van onschatbare waarde te zijn. Dit bezoek gaf de huidige onderzoeker, Richard Somerset, en de vice-president, Elvin Leech, de gelegenheid Prof. Marroni en zijn staf voor de eerste maal te ontmoeten. Het bleek een fascinerend en opwindend bezoek te zijn. Richard en Elvin kregen een zeer interessante toer door het DAN gebouw aangeboden en kregen ook een gedetailleerde beschrijving van de cursussen die DAN verzorgt. Zowel de OW-USS als DAN hebben gelijksoortige missies - het zijn non-profit organisaties die onderwateronderzoek naar het duiken, veiligheid en training ondersteunen - en zijn daardoor in de unieke positie elkaar te kunnen helpen. Door Joel Dovenbarger, DAN America Medical Services. V: Mijn vrouw heeft ongeveer zes weken geleden een kaakoperatie ondergaan voor het verwijderen van een verstandskies. De tandarts zei dat er geen infectie is en dat de wond goed geneest. Maar de wortel zat diep en de zenuw is geraakt. Ze neemt nog steeds pijnstillende middelen in. Het probleem is dat we volgende week een reisje gaan maken naar Hawaï waar we van plan zijn een paar - d.w.z. twee tot vier - duiken te maken. Haar kaakchirurg, die zelf geen duiker is, zegt dat het geen goed idee is als ze gaat duiken. Wat vindt u daarvan? Vraag van een Lid, Californië A: Laat me eerst een open deur intrappen. Als de operatie van je vrouw routine was geweest, met een normale genezing, niet gecompliceerd door een infectie of pijn en als ze de automaat zonder ongemak in de mond kon houden, dan zou het moeilijk geweest zij haar aan te raden nog langer te wachten dan ze al gedaan heeft - d.w.z. zes weken. Normaal gesproken is vier tot zes weken vol- DAN Veiligheid Tips ACANTHAMOEBA KERATITIS Hoewel Zeldzaam Is Deze Ooginfectie Reden Tot Bezorgdheid Onder Watersporters Die Contactlenzen Dragen Door Edgar Maeyens, M.D. en Debra Graham, M.D. Contactlensdragers, en vooral zij die met oogbeschadiging en vervuild water te maken hebben, lopen een zeker risico als ze ervoor kiezen te gaan zwemmen en duiken terwijl ze lenzen dragen. Een belangrijke overweging is dat ze gevaar lopen een amoebe keratitis op te lopen, een infectie van het hoornvlies veroorzaakt door een amoebe van de Acanthamoebasoort. Een dergelijke hoornvliesinfectie kan leiden tot gezichtsverlies en, in sommige gevallen, tot een drastische maatregel als enucleatie of de operatieve verwijdering van het oog. Gelukkig is deze aandoening zeldzaam, maar hij is wel degelijk significant. Hoewel hij meestal in verband wordt gebracht met zoet water, zijn er gevallen bekend bij zout water duikers en windsurfers. Wat Is Het? Acanthamoeba keratitis is een chronische ontsteking van het hoornvlies, veroorzaakt door besmetting met een wijdverspreide, vrij-levende protozo. Dit diertje komt veel voor in zoet water en in de grond, maar het is ook aangetroffen in gechloreerde zwembaden, drinkwater, riolen, stof, contactlensvloeistoffen, lenzendoosjes en op de lenzen zelf. Zelfs insecten zoals vlooien en kakkerlakken kunnen het organisme overbrengen. Factoren die iemand gevoeliger maken, zijn onder andere: ernstige hoornvliesbeschadiging of kleine beschadigingen door zachte of harde contactlenzen; blootstelling aan zoet of zout water, stof of organisch materiaal; het gebruik van zelfgemaakte contactlensvloeistoffen of kraanwater, en koude desinfecteersystemen die niet effectief tegen Acanthamoeba zijn. Bacteria en gisten die in deze vloeistoffen groeien, dienen als voedingstof voor de amoebe; reeds bestaand hoornvliesontsteking of infectie. Acanthamoeba keratitis symptomen zijn ondermeer: een gevoel of er een vreemd lichaam in het oog zit; tranen; wazig zien; fotofobie (gevoeligheid voor licht); blefarospasme (onwillekeurige krachtig sluiten van de oogleden); zwelling van het bovenste ooglid; en pijn die sterker is dan men op grond van de klinische bevindingen mag verwachten. Ernstige pijn kan wijzen op een diepe, lang bestaande infectie; dit kan op zijn beurt het teken zijn van een slechte prognose, zoals verlies van het gezichtsvermogen. Het begin van de symptomen verschilt, waarbij het volledig ontwikkeld syndroom over een periode van dagen tot maanden, duidelijk wordt. In het algemeen ontwikkelt de infectie zich in een aantal weken als een steeds slechter wordende keratitis, of een verslechterende hoornvliesinfectie. Er kan zich echter een tijdelijke verbetering voordoen. De diagnosis voor alternatieve infecties kunnen onder andere zijn herpes simplex, herpes zoster (gordelroos), schimmel en bacteriële infecties, maar Acanthamoeba keratitis moet overwogen worden als behandelingen met antibiotica, antivirale middelen en corticosteroïden niet aanslaan. De keratitis stabiliseert vaak als reactie op deze behandelingen, waardoor de correcte diagnose bemoeilijkt kan worden. Oogonderzoek laat vroeg, microcystisch oedeem (Zie figuur 2 page 7) en epitheel stippels (ruwe, verdikte gebieden). Corneale perineuritis (Zie figuur 1 page 7), of infectie van de hoornvlieszenuwen wordt in sommige gevallen aangetroffen en wordt door sommige hoornvliesspecialisten als pathognomonisch (d.w.z. kenmerkend voor acanthamoeba keratitis) beschouwd. De absolute indicator voor Acanthamoeba keratitis is een ondoorzichtige “ring infiltratie”, wat het gevolg is van een opeenhoping van witte bloedcellen in het perifere hoornvlies. Ring hoornvlies infiltratie is echter een laat DAN EUROPE NEWS 57 Levenscyclus Soms amfizoide amoebe genoemd, is de Acanthamoeba is staat om te leven als vrijlevend of als parasitair organisme. (amfi- refereert aan het feit dat het organisme van “beide soorten“ is, d.w.z. vrij of parasitair.) De levenscyclus van de Acanthamoeba is ongecompliceerd. In de natuur komen twee levensvormen van de Acanthamoeba voor: de trofozoide of vegetatieve vorm en de cyste (zie Figuur 3 page 7). In reactie op slechte levensomstandigheden zoals desiccatie (droogte) en extreme kou, verandert de beweeglijke trofozoide in een veerkrachtige cyste, in het bezit van een dubbele wand die hem beschermt tegen de omgeving en andere giftige middelen. Cystevormen kunnen een jaar lang overleven en zijn resistent tegen veel van de medicijnen die gebruikt worden bij de behandeling, het chemisch desinfecteren van contactlenzen en zelfs tegen cryotherapie met vloeibare stikstof. Als de omstandigheden gunstig zijn - d.w.z. goede vochtigheid, temperatuur en voedselbron – ontwikkelen trofozoiden zich uit de cysten. Hongerige trofozoiden voeden zich met bacteria. Men denkt zelfs dat vanaf het moment van binnendringen in het hoornvlies de amoebe afhankelijk is van de daar aanwezige bacteria of van beschadigde / dode gastcellen als voedselbron. nederlands doende tijd in verband met kans op een eventuele infectie, als er tenminste een goede genezing is geweest en het tandvleesweefsel begonnen is met het vullen van het lege gat. Het trauma aan de zenuw echter kan betekenen dat het in haar geval anders is. Ik heb twee van DAN's kaakchirurgen met ervaring in duikgeneeskunde moeten raadplegen om me in deze zaak te helpen. Soms wordt een goede genezing vertraagd, vaak bij rokers of oudere mensen. In dergelijke gevallen kan er lucht in het onderhuidse weefsel geperst worden door de verhoogde druk in de mond gedurende de duik. Deze conditie kan het genezingsproces nog verder vertragen en kan oncomfortabel worden. Pijn kan de vaardigheid om het mondstuk op zijn plaats te houden verminderen; een losjes vastgehouden automaat kan tijdens de duik mogelijk verdrinkingsgevaar opleveren. Een arts waarschuwde ook tegen het te vroeg weer gaan duiken vanwege de zachtheid van het onderste kaakbot na het trekken van een verstandskies. Het eind van het kaakbot blijft breekbaar totdat het volledig genezen is. Bovendien is het gevoelig voor breken als er druk op het bot wordt uitgeoefend, zoals wanneer een automaat op zijn plaats gehouden moet worden. Theoretisch is het zo dat als er nog wat lokale zwelling (oedeem) aanwezig is het uitwassen van de stikstof uit dat gebied tijdens de decompressie verminderd zou kunnen zijn. Hoewel decompressieziekte in een klein gebied van de kaak onwaarschijnlijk lijkt, beschikken we over onvoldoende gegevens om daar zeker van te zijn. Tenslotte kunnen sommige soorten pijnstillers (die met codeïne, oxycodone of andere pijnstillende middelen) stikstofnarcose bevorderen en het vermogen tot handelen en oordelen onderwater verminderen. Beide artsen waren het erover eens dat als een duiker nog steeds symptomen heeft, het geen goed idee is om te gaan duiken. Richtlijnen voor duiken na de meeste kaakoperaties zijn onder andere het wachten op: 1) Minimaal vier tot zes weken of totdat tandholte of het mondweefsel weer voldoende hersteld is om het gevaar van infectie of verdere trauma zo klein mogelijk te houden. 2) Medicatie om de pijn na de operatie in bedwang te houden niet meer genomen wordt en er geen gevaar meer bestaat op interactie van het medicijn met stikstof; en 3) De duiker het mondstuk in kan houden zonder pijn of ongemak gedurende een zodanig lange tijd dat een geplande duik uitgevoerd kan worden. teken. 58 DAN EUROPE NEWS nederlands Acanthamoeba organismes kunnen soms geïdentificeerd worden door een routinematige laboratoriumkleuring van glaasjes met hoornvliesepitheel, maar er is meestal een kweek van dunne plakjes hoornvlies nodig op speciale kweekmedia of door middel van speciale technieken waarbij antilichamen tegen de amoeben gebruikt worden. Nieuwe technieken kunnen gebruikt worden, zoals polymerase kettingreactie, iso-enzyme electroforese en andere testen die het organisme versterken en identificeren d.m.v. het amoebeneiwit dat in het hoornvlies gevonden wordt. Alle monsters moeten chirurgisch verkregen worden om de testen uit te kunnen voeren. Het belangrijkste doel bij Acanthamoeba infecties is het voorkomen ervan. Dit is in een groot aantal gevallen mogelijk door een strikte hygiëne van de contactlenzen en de schoonmaak procedures. De twee belangrijkste principes zijn: verklein de blootstelling van de contactlenzen aan het organisme zoveel mogelijk., en vermijd het beschadigen van het verdedigingsmechanisme van het hoornvlies. Daar Acanthamoeben in alle soorten water overleven - met of zonder chloor – moet je nooit contactlenzen in zwembaden, warme baden,meren, rivieren of de zee dragen. Brillen of maskers met geslepen lenzen zijn aan te raden voor watersport en wateractiviteiten. Corrigerende chirurgie, zoals LASIK, kan een chirurgisch alternatief zijn voor sommige contactlensdragers. Slaap niet met contactlenzen in, door een hoornvlieshypoxie (gebrek aan zuurstof) en een langere mechanische irritatie van het hoornvlies kan het natuurlijk verdedigingsmechanisme in gevaar gebracht worden. Deze omstandigheden vergroten de kans voor de amoeben om door de normale fysiologische barrières te breken. Gebruik geen zelfgemaakte zoutoplossing, bereid van gedestilleerd water en zouttabletten. Gebruik geen kraanwater voor zachte contactlenzen. Beperk de blootstelling aan kraanwater voor harde contactlenzen tot het spoelen voor het opbergen in een weekmiddel / desinfecterende oplossing. Warm desinfecteren van de contactlenzen is beter dan chemisch desinfecteren als het gaat om het doden van Acanthamoebe organismen. Men denkt dat Acanthamoeba keratitis optreedt na een trauma aan het buitenste epitheel bekleding van het hoornvlies. Contactlenzen kunnen hypoxie of een mechanisch trauma veroorzaken, en vergemakkelijken op die manier de invasie van het hoornvlies door amoeben. Sommige onderzoekers denken dat een secundaire bacteriële besmetting ook een factor kan zijn in het gevoelig maken voor een amoebe hoornvlies kolonisatie. Daar menselijke tranen maar een geringe antibacteriële activiteit vertonen, doen ze nauwelijks iets in het voorkomen van bacteriële besmetting. Een andere mogelijkheid is dat trofozoiden proteolytische en collegenolytische enzymen uitscheiden; deze enzymen verteren de celwand en het ondersteunende bindweefsel waardoor penetratie in het hoornvlies mogelijk wordt. De natuurlijke voorgeschiedenis van Acanthamoeba keratitis is infiltratie van het hoornvlies, gevolgd door ontsteking, littekenvorming met een beschadigd gezichtsvermogen, en in sommige gevallen, hoornvliesperforatie en eventueel verlies van het oog. Mensen met Acanthamoeba keratitis hebben vaak zowel een medische als een operatieve behandeling nodig. De medische behandeling is moeilijk, ingrijpend en langdurig, met minder dan 100 procent kans op genezing. Verschillende plaatselijk toegepaste medicijnen kunnen maanden lang gebruikt worden; als deze echter de infectie niet doen opklaren is een operatie nodig. De chirurgische procedure die meestal gebruikt wordt, wordt penetrerende keratoplastiek (hoornvliestransplantatie) genoemd. Als er na de hoornvliestransplantatie nog cysten achterblijven, zal het nieuwe hoornvlies ook besmet raken. Een nieuwe transplantatie kan dan nodig zijn. Hoe eerder er begonnen wordt met therapie, hoe beter de kans dat de infectie bedwongen wordt. Jouw bewustwording van deze ernstige infectie kan je gezichtsvermogen redden. Artikelen LET OP DE TEKENEN Als je Decoziekte Hebt, Bel DAN Door Dave Lawler Dave Lawler herinnert zich een aanval van decoziekte. Eerst was hij er niet van overtuigd dat hij decompressieziekte had. Als 21-jarige duikinstructeur had ik een geweldige fysieke conditie om te duiken. Ik was onoverwinnelijk – althans dat dacht ik. Na een 60-urige werkweek checkte ik de duikers in en sloot de Fort Lauderdale duikwinkel. Ik sprong aan boord van de duikboot voor een 24-meter wrakduik tegen zonsondergang, gevolgd door een nachtduik naar het rif op 9 meter. Mijn duikbuddy, een andere duikinstructeur en ik waren van plan om wat foto’s te maken. De omstandigheden waren spectaculair, de oceaan was vlak en kalm, met een uiterlijk als van glas en zonder stroming. Op de duikstek dook de divemaster erin en maakte de boot vast aan de bovenkant van het wrak op een diepte van 13,5 meter. Hij rapporteerde een geweldig zicht. Eenmaal beneden begonnen we foto’s te maken terwijl we om het wrak heen zwommen, waarbij we op het diepste punt begonnen en langzaam omhoog zwommen. Ons rolletjes was op op het dek in ongeveer 18 meter water. Na 20 minuten bodemtijd stegen we langzaam op, hadden een vijf minuten veiligheidsstop op 6 meter en kwamen aan het oppervlak. Een geweldige duik! Ik zat de nachtduik uit bij een rif in de buurt. Ik ontspande me aan boord. Na 45 minuten begonnen de duikers terug te komen. Zodra iedereen aanboord was, gingen we terug. Ik had een doffe pijn in mijn linkerschouder. Ik dacht dat ik hem op de een of andere manier wat verrekt had, in de sportzaal of bij het inladen van de flessen! Ik dacht dat het tegen de ochtend wel over zou zijn en dacht er niet verder over na. In de haven laadde in mijn spullen uit. Mijn schouder was nog steeds pijnlijk, maar ik dacht dat wat inspanning er goed voor zou zijn. Dit was slechts een milde maar diepe pijn. We maakten de boot schoon, maakten hem vast en gingen eten. De schouderpijn hield aan en de pijn trok door tot in mijn elleboog. Mijn vrienden schoven het terzijde en zeiden dat een teveel aan tillen de oorzaak was. De volgend morgen, uitgeput, vroeg ik mijn kamergenoot om een pijnstiller. Hij voelde dat er iets niet goed zat, want normaliter gebruik ik geen medicijnen. Een fysiotherapeut die bij ons logeerde onderzocht mijn elleboog en schouder. Het was slechts een diepe, constante pijn. Haar onderzoek bracht geen duidelijkheid. Met een dergelijke pijn, dacht ik dat ik misschien griep had. Ik gaf mijn plannen om uit te gaan op, iets wat ik nooit doe. Ik bleef plat op mijn rug liggen. Ik begon door te krijgen dat er iets fout zat. De volgende dag, anderhalve dag na de duik en het eerste symptoom, voelde ik me nog steeds niet 100 procent; de arm deed nog steeds pijn. Het kwam bij me op dat ik misschien decompressieziekte (DCZ) had. Mijn Hoofd Opleidingen zei dat ik me moest laten onderzoeken door onze plaatselijke arts die ook divemaster was. Hij was er niet, dus onderzocht een andere arts, die geen kaas had gegeten van DCZ, me. ik was goed uitgerust; De pijn in mijn elleboog was verdwenen, maar ik had nog steeds een doffe pijn in mijn schouder. Verheugd over de verbetering, vertelde mijn arts dat ik terug moest komen voor een ‘washout’ behandeling, wat inhoudt dat er zuurstof geademd wordt op een gesimuleerde diepte van 9 meter gedurende twee uur. Toen ik terugkwam voor de washout behandeling zag ik dat de kamer nu gevuld was met patiënten die verbonden waren, alsof ze zojuist een operatie ondergaan hadden. Recompressiekamers, zo hoorde ik, helpen behalve bij duikverwondingen ook bij andere soorten genezing. Deze behandeling verliep goed, snel en gladjes.Toen het over was voelde ik me als een 10! Ik was blij dat het voorbij was en dat ik weer aan het werk kon. Wat ik geleerd heb: Ik heb geleerd om meer aandacht te schenken aan fysieke waarschuwingstekens. Net als bij andere sportverwondingen heeft decoziekte directe eerste hulp nodig en daarna behandeling. Veel factoren dragen bij tot DCZ; de enige waar mijn dokter in mijn geval naar kon wijzen was uitdroging. Tijdens de duikdag had ik alleen koffie en cola light gedronken. Mijn lichaam was daardoor uitgedroogd. Vergeet het volgende niet; Zorg voor een goede nachtrust; Drink water voor een duik; En bel DAN als je een teken of symptoom van DZ hebt. ZIEKTES DIE RECOMPRESSIE VEREISEN UIT DE DAN DIVE AND TRAVEL MEDICAL GUIDE Decompressieverwonding is een term die zowel arteriële gasembolie als decom- Luchtembolie Als een duiker opstijgt zonder te klaren, zet de lucht die in de longen zit uit en kan het longweefsel beschadigen, waarbij er gasbellen in de circulatie komen en die door de lichaamsweefsels distribueren, waaronder zulke vitale organen als het hart en de hersenen. Dit is arteriële gasembolie of AGE. In sommige gevallen zal de duiker een paniekopstijging gemaakt hebben, of hij kan zich realiseren dat hij zijn adem tijdens de opstijging heeft ingehouden. Een luchtembolie kan zich echter ook voordoen als de opstijging volkomen normaal leek. Wanneer ze in de kleine slagadertjes zitten, kunnen de belletjes de circulatie blokkeren. Een vertraagde of stokkende circulatie naar de hersenen leidt vaak tot bewusteloosheid en verlammingen; de conditie vereist een onmiddellijke behandeling. De exacte medisch term voor deze conditie is cerebrale arteriële gasembolie. Duikers echter noemen het meestel luchtembolie. De meest dramatische uiting van luchtembolie doet zich voor als de duiker aan het oppervlak komt en bewusteloos blijft of binnen 10 minuten na het omhoog komen bewusteloos raakt. In deze gevallen hebben we te maken met een echt medisch noodgeval dat direct vervoer naar een behandelingcentrum nodig maakt. Luchtembolie kan ook minimale symptomen van neurologisch uitval geven, zoals tintelingen of een doof gevoel, zwakte zonder duidelijke verlammingsverschijnselen, of klachten m.b.t. denken zonder duidelijke verwarring. In deze gevallen is er tijd voor een dieper gaande evaluatie om andere oorzaken van de symptomen uit te sluiten. Symptomen: Duizeligheid, Wazig zien, Pijn op de borst, Desoriëntatie, Persoonlijkheidsveranderingen, Verlammingen of zwakte. Tekenen: Bloederig schuim uit mond of neus, Verlammingen of zwakte, Stuipen, Bewusteloosheid, Ademhaling kan stoppen, Dood. Symptomen en tekenen verschijnen meestal tijdens het omhoogkomen of direct erna en ze kunnen op een beroerte lijken. Voorkomen. Altijd ontspannen en normaal ademen tijdens de opstijging. DAN EUROPE NEWS 59 Een goede reactie op een mogelijk medisch probleem vereist zowel observatie als gezond verstand. De eerste stap is dat je vast moet stellen of er iets aan de hand is met een persoon; vervolgens moet je observeren hoe snel de conditie verandert en beslissen welke directe actie er ondernomen moet worden om de gewonde te stabiliseren op de plek zelf; en als laatste moet je bepalen welke hulp nodig is en waar je die hulp kunt krijgen. Iemand met schouderpijn die in de laatste dagen steeds erger is geworden is duidelijk in een minder ernstige conditie dan iemand die bewusteloos aan het oppervlak komt, met bloederig schuim uit zijn mond. pressieziekte omvat. Deze twee ziektes worden hieronder apart beschreven, omdat hun veronderstelde oorzaken verschillend zijn. Vanuit een praktisch standpunt echter kan het onderscheid maken tussen die twee onmogelijk zijn, daar de tekenen en symptomen gelijk zijn. Wat er ook maar aan de hand is, de conditie van de patiënt moet de vereiste eerste hulp, stabilisatie en vervolgens de behandeling aangeven. nederlands Hij wilde me een injectie met B-12 en een kop soep geven! Ik begon te denken dat ik DECO had. Ik belde de plaatselijke recokamer en vertelde de man aan de telefoon mijn verhaal. Hij zei me direct naar de kamer te komen. Mijn schouder en elleboog deden nu flink pijn, net als alle andere gewrichten in mijn lichaam. Bij de eerste hulp vulde ik de papieren in en onderging de standaard hulpverlening en onderzoeken voordat ik de recompressiekamer in ging. Snel controleerden de mensen uit de kamer mijn vitale tekens, staken een grote naald in mijn arm voor een bloedgastest, maakten een röntgenfoto van de borst en brachten een infuus in. Op een schaal van een op tien (met een het ergst) gaf ik mijn pijn ongeveer een vier of vijf. Spoedig werd ik in de enorme kamer gebracht. Tijdens de gesimuleerde afdaling tot 18 meter ondervonden we geen problemen met klaren. De kamer was warm en vochtig door de lucht die erin stroomde. De technicus zette een masker op mijn gezicht en trok de bandjes aan, daarbij voorkomend dat er 100 procent zuurstof weglekte. Ik moest 20 minuten zuurstof inademen, gevolgd door een 5 minuten pauze met lucht om zuurstofvergiftiging te voorkomen. Na de sessies waarin zuurstof werd geademd, riep de dokter me op via de radio en vroeg hoe mijn schouder en elleboog aanvoelden. Ik ging zitten en bewoog mijn arm. Ik kon het niet geloven: alle pijn en ongemak was verdwenen! Ik vertelde de arts dat mijn schouder en elleboog geweldig aanvoelden. Hij antwoordde: “Weet je wat David Lawler? Je had decoziekte. Ik zie je over ongeveer vijf uur.” Na nog een paar maal gedurende 20 minuten zuurstof geademd te hebben, begonnen we de langzame opstijging tot 9 meter, met een snelheid van 30 centimeter per minuut. Op 9 meter mocht ik weer rondlopen. Op 18 meter waren mijn bewegingen beperkt om zuurstofvergiftiging te voorkomen. Mijn doffe pijn was teruggekomen; dit gebeurt vaak bij duikers die decoziekte hebben en die gewacht hebben met het verkrijgen van een behandeling. De scherpe pijn was verdwenen. Na al mijn zuurstofperiodes op 9 meter begonnen we de uiteindelijke opstijging naar het oppervlak. Mijn arts die buiten de kamer op me wachtte, onderzocht me kort, zei dat ik een goede maaltijd moest gebruiken en vertelde me dat ik hem de volgende morgen moest bellen. Ik had zeven uur in het ziekenhuis doorgebracht. De volgende dag was mijn hoofd helder en Longaandoeningen zoals astma, infecties, cysten, tumoren, littekenweefsel na een operatie of een obstructieve longaandoening kunnen iemand gevoeliger maken voor luchtembolie. Als je een van deze aandoeningen hebt, laat je dan onderzoeken door een arts die kennis heeft van duikgeneeskunde. 60 DAN EUROPE NEWS nederlands De eerste behandeling van luchtembolie en decompressieziekte is gelijk. Hoewel de duiker met een luchtembolie met spoed recompressie moet ondergaan, moeten de medische hulpverleners de patiënt eerst stabiliseren en snelle medisch hulp geven voor ze de duiker naar een recokamer vervoeren. Snelle eerste hulp met zuurstof kan de symptomen beduidend verlichten; een dergelijke behandeling moet ingesteld worden wanneer die maar beschikbaar is, maar hij verandert het algemene behandelingsplan niet. Symptomen van luchtembolie en ernstige decompressieziekte verdwijnen vaak na het eerste inademen van zuurstof, maar ze kunnen later weer verschijnen. Neem daarom altijd contact op met DAN of met een duikarts zelfs als de symptomen en tekenen verdwenen lijken te zijn. Zelfs als hij vertraagd is, kan recompressietherapie voor een luchtembolie effectief zijn. Succesvolle behandeling heeft zich voorgedaan zelfs nog na twee dagen na het voorval, hoewel een snelle behandeling gemakkelijke en effectiever is. Decompressieziekte (DCZ, ook wel bends of caissonziekte genoemd) is het gevolg van decompressie na blootstelling aan verhoogde druk. Hoewel een onmiddellijke recompressie meestal geen zaak is van leven of dood – zoals bij luchtembolie – is er een ernstige verwonding en hoe sneller recompressie gestart wordt hoe beter de genezing. Tijdens een duik absorberen de lichaamsweefsels stikstof uit het ademgas in verhouding tot de omringende druk. Zo lang de duiker onder druk verblijft levert het gas meestal geen probleem op. Als de druk te snel wegvalt gaat het stikstof uit oplossing en vormt belletjes in de weefsels en de bloedbaan. Dit kan ook gebeuren zelfs als de duiker zich aan de algemeen aanvaarde richtlijnen houdt. Het is altijd verstandig om weg te blijven van de uiterste limieten van de duiktabellen en de tabellen of computer conservatief te gebruiken. Belletjes gevormd in de weefsels in de buurt van gewrichten veroorzaken de pijn van de klassieks “bends”. Als er zich veel belletjes voordoen kunnen er complexe reacties in het lichaam plaatsvinden. Gevoelsuitval, verlammingen, verstoppingsymptomen in de longen en een circulatoire shock kunnen optreden. Wie loopt er decompressieziekte op? In de duikers die DCZ oplopen, komen grote, individuele variaties voor. Deze variaties worden door vele factoren veroorzaakt, de meeste ervan onbekend, maar sommige duikers kunnen decompressieziekte krijgen zelfs wanneer andere duikers die dezelfde duik hebben gemaakt, symptoomvrij blijven. Het onderzoek van een duiker op symptomen van DCZ moet dus individueel gebeuren. Het feit dat alle anderen in orde zijn, is geen reden om de symptomen te negeren. Symptomen: Ongebruikelijke vermoeidheid, Jeukende huid, Pijn in gewrichten en/of spieren, armen, benen of romp, Duizeligheid, Doof gevoel, tintelingen en verlammingen, Kortademigheid. Tekenen: De huid kan een vlekkerige uitslag vertonen, Verlammingen, zwakte, Wankelen, Hoestbuien, In elkaar zakken of bewusteloosheid. Tekenen en symptomen verschijnen meestal tussen 15 minuten en 12 uur na de opstijging; maar in ernstige gevallen kunnen symptomen zich voordoen voordat men aan het oppervlak is en direct daarna. Een vertraagde verschijning van symptomen is zeldzaam, maar komt voor, vooral als er gevlogen wordt na het duiken. Voorkomen. Sportduikers moeten tabellen conservatief gebruiken. Als er een tabel gebruikt wordt, vraagt de standaardprocedure dat men een tabeldiepte kiest die gelijk is aan of groter is dan de werkelijke diepte, waardoor een grotere mate van veiligheid wordt verkregen. Ervaren duikers kiezen vaak een tabeldiepte die 3 meter dieper is dan de standaardprocedure voorschrijft. Dit wordt alle duikers aangeraden wanneer ze in koud water duiken of wanneer er onder moeilijke omstandigheden gedoken wordt. Computerduikers moeten uitkijken als ze in de buurt van de nultijdenlimieten komen, vooral wanneer er dieper dan 30 meter gedoken wordt. De belangrijkste risicofactoren voor decompressieziekte zijn duikdiepte en bodemtijd, maar men moet andere niet vergeten: inspanning gedurende de duik, snelle opstijging, herhalingsduiken en duiken dieper dan 24 meter zijn goed gedocumenteerde risicofactoren. Grote inspanning direct na de duik kan decompressieziekte teweegbrengen. Blootstelling aan hoogte, of vliegen na een duik, vergroten ook de kans op decompressieziekte. Behandeling. Decompressieziekte vereist recompressie. De duiker moet echter eerst gestabiliseerd worden, waaronder behandeling met zuurstof, en direct medische behandeling in het dichts bijzijnde ziekenhuis krijgen voor het vervoer naar een recompressiekamer. Om de tekenen en symptomen van decompressieziekte te verlichten moet men direct beginnen met het inademen van zuurstof. Daar moet mee begonnen worden waar dit maar beschik- baar is. Hoewel zuurstof eerste hulp de symptomen substantieel kan verlichten, moet het behandelingsplan niet worden veranderd als er zich een verbetering voordoet. Recompressiebehandeling voor alle vormen van decompressieziekte kan effectief zijn, vooral als het snel gegeven wordt. Hoewel er zich nog succesvolle behandelingen voordoen vele dagen na het begin van de symptomen, is een snelle behandeling effectiever. FOCUS ON ... ONTKENNING! Ik kan gewoon niet ziek zijn door Maria Luisa Gargiulo We lezen over een onderzoek in dit tijdschrift dat een paar gegevens illustreert omtrent het onvermogen van sommige duikers zich, via zelfdiagnose of door sommige subjectieve symptomen, te realiseren dat ze decompressieziekte hebben. In dit artikel gebruiken we dit onderzoek als beginpunt voor een toelichting op sommige psychologische processen die naar voren zijn gekomen en om de verdedigingsmechanismen te bespreken die we soms in de strijd gooien en de redenen waarom we dat doen. Wat sommige schrijvers in dit tijdschrift “het ontkenningssyndroom” genoemd hebben, is in feite een verdedigingsmechanisme (ongelukkigerwijze één die niet erg geschikt is) dat bij sommige duikers gezien wordt. Dit fenomeen, samen met andere psychologische processen, ligt aan de wortel van ons vreemde gedrag. Een filter waardoor we naar de werkelijkheid kijken. Als we onze eigen gemoedstoestand en fysieke conditie voor en na een duik bekijken, als we een probleem of de nodige inspanning die vereist wordt om iets te bereiken, evalueren en proberen te anticiperen, als we een cursist beoordelen of wanneer we de werkelijkheid observeren en evalueren en kijken naar wat er in het algemeen gebeurt, gebruiken we vaak een zeer persoonlijk filter voor wat we op dat ogenblik ervaren en dit komt voort uit het feit dat “we onszelf verdedigen” tegen sommige elementen die ons schade zouden kunnen toebrengen, we houden ons een lens voor, een soort schild tussen ons en onze ervaringen. Zijn dit de bekende “verdedigingsmechanismen” die zo lastig zijn maar toch ook zo handig in het bewaren van ons evenwicht? Maar wat zijn deze verdedigingsmechanismen? Waarom doen ze zich voor en wat verdedigen ze? Waarom vormen ze soms de bron van ongepast gedrag? Als we doorborduren op de metafoor van de filterende lens, kunnen we stellen dat, net als de lens die we normaal gebruiken, sommige alleen maar nuttig zijn, of alleen maar dienen als voorbeeld om de intensiteit van een overweldigende ervaring te verminderen, maar niets afdoen aan het belang ervan, net zoals een goede zonnenbril ons beschermt tegen echte fel licht maar onze mogelijkheid om zaken te zien niet vermindert. Een zonnenbril is niets anders dan een verdediging, iets positiefs en nuttigs dat ons in staat stelt de werkelijkheid beter te zien, zodat we bijvoorbeeld buiten kunnen zijn zonder gevaar te lopen of last te hebben op een heerlijke, zonnige dag; net zoals een goede psychologische verdediging een persoon die hem gebruikt in staat stelt de situatie op een comfortabele manier tegemoet te treden. De psychologische prijs en energielasten die de persoon moet betalen om deze verdediging in stelling te brengen, is ongetwijfeld lager dan het voordeel dat ermee behaald kan worden. Er zijn andere situaties waarin de verdediging werkt als een vertekenende spiegel, omdat het soms de realiteit kan veranderen of maskeren. En dus kijken we naar onszelf en naar wat er om ons heen gebeurt alsof we door een bril kijken die slecht gemaakt is of gemaakt is voor iemand anders. De duikers wiens gedrag in het onderzoek geanalyseerd is, bekeken hun symptomen alsof ze door een gebroken bril keken en gingen verder met het ontkennen van hun ziekte omdat ze die niet herkenden. CATEGORIE NO. % TELEFOONTJES TELEFOONTJES NO. BEVESTIGD % BEVESTIGD Beginners 43 18.5 11 25,6 Ervaren 156 67 76 48.7 Instructeurs 34 14.5 24 70.6 Totaal 233 100 111 Wat betekent ontkenning? Ontkenning is een fundamenteel verdedigingsmechanisme waardoor bepaalde aspecten van de werkelijkheid, zoals gezien door de persoon in kwestie, worden behandeld alsof ze niet bestaan. Een dergelijk proces is vaak gericht tegen spanningen die te maken hebben met iemands eigen fysieke veiligheid of met die van iemand die je dierbaar is. Een ander verdedigingsmechanisme waarmee ontkenning verward kan worden is onderdrukking. Onderdrukking houdt een poging in om iets te vergeten waarvan de persoon zich op een onbewust niveau bewust is. Door onderdrukking wordt het bestaan zelf van dit voorval, de emotie en alle gedachten eraan uit de geest verwijderd en de mogelijkheid dat het gebeurd is, wordt volledig ontkend. Met andere woorden door onderdrukking weet je dat er iets gebeurd is en je probeert het je niet te herinneren omdat dat onplezierig is. In ontkenning heeft dat element nooit bestaan en de persoon is er vaak van overtuigd dat er zich in plaats daarvan iets anders heeft voorgedaan. Overzicht van verdedigingsmechanismen. Het grote voordeel van psychoanalyse is dat het wetenschappers heeft doen inzien hoe de mens een bewust deel heeft en een onbewust deel waar veel mechanismen plaatsvin- DAN EUROPE NEWS 61 Zoals we in de laatste kolom kunnen zien is er een sprong van 25 tot 70% in de bevestigde gevallen van DCZ. Het hogere percentage kan aan de andere kant wijzen op een betere vaardigheid van de kant van de instructeurs om decompressieziekte te diagnosticeren – iets dat in feite niet erg geloofwaardig is gezien de moeilijkheid die gespecialiseerde hyperbare artsen kunnen ondervinden in het stellen van een diagnose. Aan de andere kant laat het een trend zien onder gidsen en instructeurs om alles te bestuderen en te verifiëren en dat ze er zeer veel moeite mee hebben om verdachte gevallen van DCO te rapporteren en dat alleen doen als er absolute zekerheid bestaat en als er meerdere eenduidige symptomen aanwezig zijn. Een verklaring hiervoor zou echter kunnen zijn dat als iemand ervarener wordt en meer leert over het duiken, het minder waarschijnlijk wordt dat ze denken aan decompressieziekte of bang zijn het te hebben. Een andere theorie is het naïeve gezichtspunt dat, daar beginnende duikers nog maar net een cursus hebben gedaan, ze zich meer bewust zijn van de symptomen, de risico’s en de mogelijkheid een drukverwonding op te lopen. In werkelijkheid echter zijn instructeurs, vanwege hun ervaring zich zeer goed bewust dat DCZ een mogelijk gevaar is en dat dit vooral zo is voor hen die het duiken onderwijzen en dat zij deze informatie vers in hun geheugen hebben daar ze het aan hun cursisten moeten leren. Het is dus geen probleem dat voortkomt uit een gebrek aan informatie (wat het verschil is tussen de groepen) en zij die meer zouden moeten weten zijn de meer ervaren duikers. Houden we ons in feite bezig met een probleem dat een psychologische bron heeft? Het lijkt er in feite op dat deze mensen het moeilijk vinden het idee te accepteren of de mogelijkheid toe te geven dat ze DCZ kun- nen hebben, zelfs als ze meer ervaren zijn. En hoewel deze informatie in detail is beschreven in andere studies en overwegingen door wetenschappelijke kringen, lijkt het er in feite op dat er een mechanisme tot ontkenning van de mogelijkheid bestaat, niet in het algemeen maar in relatie tot in hoeverre het op de persoon zelf slaat. Het is alsof de instructeur zegt: “Ik ben echt goed, dus ik kan dat soort problemen niet hebben”. Als dit allemaal waar is vind ik dat persoonlijk helemaal niet zo vreemd gezien het feit dat er nog steeds een wijdverbreid idee bestaat dat ziek worden tijdens of na een duik iets vreselijks is en dat als een duiker ziek wordt hij iets verkeerds gedaan moet hebben. Voordat een dergelijke hypothese dan ook overwogen kan worden moet de ervaren duiker eerst al deze psychologische verdedigingen die te maken hebben met zijn/haar integriteit en gevoel voor eigenwaarde, bevechten wat een bewuste realisatie van de situatie moeilijker en langzaam maakt. Iets dergelijks lijkt te gebeuren bij paniekaanvallen bij het duiken. Volgens wat er nu uit onderzoek naar voren komt, zijn zij een van de grootste oorzaken van duikongevallen, maar mensen brengen slechts zelden de moed op om toe te geven dat ze er een gehad hebben. We zullen ons daar echter in de toekomst mee bezig houden. nederlands Aantekeningen bij het onderzoek Het onderzoek betreft een steekproef van telefoontjes betreffende duiknoodgevallen die gemaakt werden naar het DAN Europe Centre uit alle hoeken van de wereld in een periode van ongeveer 6 maanden in het jaar 2000. In totaal waren er 233 telefoongesprekken. De verdeling over de landen van afkomst was als volgt: 35% Italianen, 25% Duitsers, 10% Engelsen, 10% uit de Benelux, 5% Spanjaarden, 5% Zwitsers, 1% Fransen, 1% Polen, 1% Tsjechen, 8% anderen. De gegevens werden verzameld door de dienstdoende medische en paramedische staf in het Alarm Centre een beslaan het gehele noodspectrum vanaf telefoontjes voor hulp tot ziekenhuisbehandeling. De gesprekken waren echter slechts het begin van de adviesverbinding die DAN onderhield met de mensen die belden en ze laten ook verdere aspecten zien die gerelateerd zijn aan de therapeutische rehabilitatie behandelingen die beschikbaar zijn in de recompressiekamers het dichtst bij de plaats waar het voorval zich voordeed of waar die persoon die hulp nodig heeft, woont. De gesprekken werden in drie categorieën verdeeld: beginners, ervaren en instructeurs/ gidsen. Het fenomeen dat duidelijk wordt uit de observatie van de gesprekken is dat in het algemeen onder de beginners er een groot percentage “vals alarm” is, of noodoproepen voor een verdenking op decompressieziekte welke vervolgens niet door analyse in de kliniek later werd gevestigd. De gegevens worden in de volgende tabel getoond. Op het eerste gezicht kunnen ze op verschillende manieren geïnterpreteerd worden, waaronder zowel waarschijnlijke als minder waarschijnlijke verklaringen zitten. nederlands 62 DAN EUROPE NEWS den die in staat zijn om ons gedrag radicaal te beïnvloeden. Sommige hiervan worden “verdedigingsmechanismen” genoemd, zij zijn onbewust en worden “automatisch” door de psyche ingeschakeld. Ze zijn niet noodzakelijkerwijs pathologisch, noch worden ze alleen gezien in tijden van mentale verwarring, het zijn meer de karakteristieke manieren die elk mens heeft om de moeilijkheden van het leven het hoofd te bieden. Een Verdedigingsmechanisme is een proces dat gemobiliseerd wordt in reactie op een gevarensignaal zoals spanning, wat zelf al een teken van zelfbescherming tegen in- en externe bedreigingen is. De verschillende soorten verdedigingsmechanismen zijn beschreven en verschillend benoemd door vele auteurs. We geven ze hier en beschrijven ze later zodat de lezer beter in staat is ze gemakkelijk te herkennen in hun dagelijks gedrag of in het gedrag van anderen. In ieder geval is het vaak moeilijk ze op het eerste gezicht te herkennen vanwege het feit dat de verdediging goed werkt, het echt “goed doet” zodat ze meestal zeer efficiënt zijn in het verbergen van wat het dan ook maar is dat ze moeten weghouden van ons bewustzijn. In de meeste gevallen bestaan deze mechanismen nu juist omdat de persoon zich iets niet kan of moet realiseren, zoals we in de volgende sectie “wat verdedigen deze verdedigingsmechanismen?” zullen verklaren. Ze zijn: - Onderdrukking - teniet doen - reactie formatie - Ontkenning - Projectie - Zich tegen de Zelf keren - Regressie - Isolatie van affect - Somatisatie - Sublimatie. Deze verdedigingsmechanismen, hoewel ze zich bij alle mensen voordoen, worden dominant en doen zich vaak voor in een bepaalde progressieve volgorde. Dit betekent dat er meer archaïsche mechanismen bestaan typerend voor de primaire fase van ontwikkeling en dat er andere zijn die volwassener zijn en meer karakteristiek voor de volwassene die meestal beter gedifferentieerd en beter georganiseerd is in vergelijking tot de eerstgenoemde. Sommige onderzoeken hebben ook een cultureel en etnisch component opgemerkt in de dominantie van het ene mechanisme boven het andere en dit gaat ook op voor verschillende historische periodes. Onderdrukking is een proces dat resulteert in het UITVLAKKEN van het bewustzijn van een ongewenste impuls of iets dat daarvan afgeleid is: herinneringen, emoties, wensen of fantasieën of het uitkomen van wensen of –dromen. En hoe effectiever het verdedigingsmechanisme is in termen van zijn handelingskracht, hoe radicaler en gevaarlijker het is. Dit mechanisme heeft een belangrijke plaats in het ontstaan van symptomen van allerlei aard. Onderdrukking was het eerste mechanisme dat ontdekt en beschreven werd door Freud. Als het goed gaat kan het leiden tot geheugenverlies of amnesie. Het is een verdedigingsmechanisme dat iemand zeker zeer goed beschermt en dat heilzaam kan zijn voor ieder mens in kleine doses. Als het te geprononceerd wordt, kan het de gehele persoonlijkheid beïnvloeden en pathologische effecten hebben. Het is interessant om op te merken dat de interne processen van onderdrukking onbewust worden uitgevoerd. Het is niet alleen het materiaal dat verwijderd wordt dat onbewust is, maar ook de activiteit die het proces van onderdrukking uitmaakt. Vergissingen, amnesie of kennelijke ongegronde angst kunnen allemaal tekenen van onderdrukking zijn. Reactie Formatie: aan het eind van dit proces vindt er een omkering van sommige impulsen en gevoelens plaats naar precies het tegenovergestelde: haat bijvoorbeeld lijkt vervangen te worden door liefde, of agressie door zachtaardigheid. Het verborgen element dat in het onbewuste blijft bestaan is iets dat de zelf vreest als iets gevaarlijks en waartegen het zichzelf verdedigt. Het gaat hier om een secundair mechanisme dat probeert de terugkeer naar het bewuste te verhinderen. Er bestaat daarom al onderdrukking; zo dat de reactie formatie beschouwd kan worden als een soort ondersteuning waarop een beroep gedaan wordt om de onderdrukking te versterken wanneer dat zijn kracht begint te verliezen. Teniet doen: Dit is een actie die ingaat tegen de schade die iemand denkt te kunnen oplopen als gevolg van agressieve wensen of het teniet doet, bijvoorbeeld hij/ zij geeft eerst de schuld aan diegene die zijn woede opriep; en kust hem/ haar vervolgens waarbij de tweede handeling de eerste uitvlakt. Teniet doen is een handeling die in twee fases defensief is: in de eerste wordt een geprojecteerde impuls uitgedrukt in een handeling of gedachte; in de tweede fase wordt het gevolgd door een andere handeling die de impuls uit de eerste fase “herroept”. Klinische syndromen die gemakkelijk geobserveerd kunnen worden en die sommige vormen van teniet doen demonstreren zijn bijvoorbeeld: de dwang om de handen te wassen, iets aan te raken, te tellen, schoon te maken of te controleren. Ontkenning: Dit is het ontkennen van een onplezierig of ongewenst aspect van de externe realiteit, door middel van een fantasie waarin de wens vervuld wordt of door middel van gedrag. Bijvoorbeeld het ontkennen van angst door middel van gedrag dat dapper is. Projectie: Dit is een handeling waarbij iemand kwaliteiten, gevoelens en wensen die hij/zij verwerpt of niet herkent maar die echt een deel van hem/haar uitmaken, uitbant en ze op iemand anders of iets anders overbrengt. Projectie is een verdedigingsmechanisme dat normaliter een grotere rol in de jeugd speelt. Net als het geval is bij ontkenning, is projectie ook een van de primitievere verdedigingsmechanismen. Projectie wordt vaak door mensen gebruikt om de normale spanning van interpersoonlijke vijandelijkheid te verminderen, maar wordt soms gezien bij mensen wiens persoonlijke relaties niet erg bevredigend zijn. Het is daarom vaak duidelijk in echtelijke conflicten, in sommige soorten van verslaafdheid en in sommige pathologische systemen. Zich tegen zichzelf keren: Dit gebeurt wanneer een persoon emoties, gevoelens of gedachtes op zichzelf richt, terwijl hij / zij in werkelijkheid die voor iets of iemand anders voelt maar waarvan hij/ zij niet weet hoe hij / zij ermee om moet gaan of accepteren. Regressie: is een verdedigingsmechanisme dat een belangrijke rol speelt in situaties waarin een ernstige bedreiging bestaat van iemands eigen integriteit. Regressie wordt gekenmerkt door een terugvallen op manieren van uiting en gedrag die karakteristiek zijn voor een ontwikkelingsniveau dat inferieur is of op een fase die men reeds achter zich gelaten had. Regressie wordt gekenmerkt door een terugval op gedrag en manieren van psychisch gedrag die typerend zijn voor eerdere stadia, vooral die van de kinderjaren. Deze symbolische terugkeer naar de jeugd geeft iemand de kans de huidige tegenslag te vermijden en het te behandelen alsof het nog niet gebeurd is door een “terugkeer naar het verleden”. Regressie komt, volgens sommige schrijvers, op een kenmerkende manier tot uiting iedere keer als een persoon lijdt onder een teleurstelling, en het kan opgemerkt worden omdat iemand neigt tot periodes en stijlen van gedrag uit het verleden van zijn /haar leven die hem vrediger ervaringen opleverden en naar soorten bevrediging uit het verleden die vollediger waren. Isoleren van affect: Dit houdt een scheiding in van twee of meer elementen die in het begin met elkaar verbonden waren, bijvoorbeeld een voorval dat gebeurd is, wordt herinnerd maar de emotie of het gevoel dat er bij hoort is verwijderd. De gevoelens komen los te staan van het element waaruit het voortkwam en worden ervaren als ongegrond of toegeschreven aan een andere oorzaak. Op andere tijden worden de impulsen slechts gevoeld als vervreemde ideeën; ze schijnen niet werkelijk tot de persoon te behoren en de persoon voelt niet dat ze echt zijn. Als er bijvoorbeeld gesproken wordt over feiten die van bijzonder, emotioneel belang zijn, blijft de persoon kalm. Ze kunnen aan de andere kant emotioneel worden over heel normale zaken zonder zich te realiseren dat hun emoties veranderd zijn. Somatisering: Dit gebeurt als iemand een emotionele verstoring, veroorzaakt door conflicten die niet bewust te hanteren zijn, in een fysieke vorm giet. Bijvoorbeeld, de emotie en emotionele verstoring die we ondervinden als gevolg van een conflict worden niet in de psychische sfeer ondergaan maar verspreiden zich naar het lichaam, daarbij bijdragend aan het ontstaan van fysieke problemen. Het verschijnen van schade of een fysieke storing kan gezien worden als een verdedigingmechanisme dat psychologisch lijden en conflict voorkomt. Somatisering kan gezien worden op het gebied van de psychosomatische geneeskunde, en op het gebied van de sport, hoewel de focus hier sterk op het lichaam en hoe het werkt ligt en de lichaamstaal een uitzonderlijke betekenis heeft, verbonden als het is met het idee van presteren, gezondheid en “vorm” enz. Sublimatie: Dit heeft te maken met het richten van een impuls of instinct op gedrag dat sociaal geaccepteerd is en dat op een lijn staat met het systeem van waarden van de persoon zelf. Sublimatie kan een verdedigingsmechanisme zijn maar ook een functie van het id. Een belangrijk deel van sociaal valide gedrag is gebaseerd op sublimatie, net zoals tot op zekere hoogte complexere en verfijndere gedragingen en sommige sportactiviteiten. WAAROM GENOEGEN NEMEN MET MINDER . . ...HEN THERE’S SO MUCH MORE ! ® GRATIS DAN TRAVEL ASSIST ALERT DIVER, DAN Europe CD card DAN DAN is de grootste organisatie ter wereld die gespecialiseerde medische bijstand verleent aan duikers in moeilijkheden. Het DAN lidmaatschap garandeert verzekeringsdekking, speciaal ontworpen voor willen duiken in volledige veili- IS DAN EEN SCHAPPIJ? VERZEKERINGSMAAT- Neen! DAN is een non- profit organisatie gespecialiseerd in duikgeneeskunde en duikveiligheid. In 1982 kwamen Prof. Alessandro Marroni uit Italië en Prof. Peter Bennet uit de V.S. op het idee om een centraal informatiepunt op te richten dat ten dienste zou staan van duikers in moeilijkheden en hun snel uit de nood zou helpen, waar ze dan ook mogen zijn. Duikers hadden eindelijk de mogelijkheid om gespecialiseerde hulp te krijgen die niet makkellijk te vinden was in de normale ziekenhuizen, waar problemen gerelateerd aan het duiken redelijk onbekend waren. Beide wetenschappers realiseerden zich snel dat het redden van gewonde duikers verhoogde kosten met zich mee bracht, vaak buiten het bereik van de voor de duiker beschikbare middelen: daarom hebben ze verzekeringsmaatschappijen benaderd om een op maat gemaakte verzekeringsdekking samen te stellen voor duikers. ER ZIJN MEERDERE POLISSEN EN MAATSCHAPPIJEN OP DE MARKT DIE DUIKACTIVITEITEN VERZEKEREN: WAAROM VOOR DAN KIEZEN? Eerst en vooral, ontvang je met het DAN lidmaatschap een reeks exclusieve voordelen en niet enkel een verzekeringsdekking (Een omschrijving kan gevonden worden op onze website www.daneurope.org)! Meer dan 20 jaar geleden was DAN de eerste organisatie ter wereld die verzekeringspolissen aanbood die speciaal afgestemd waren op duikers. De doeltreffendheid die DAN in dit veld verworven heeft, gedurende de lange periode van activiteit, vormt een garantie voor hen die vrij van problemen willen duiken. (Het was bijvoorbeeld DAN die aan verzekeringsmaatschappijen aantoonde dat Decompressieziekte –DCZ- niet uit een verzekeringsdekking mocht worden uitgesloten omdat het een ongeval en geen klinische ziekte was). DAN’s internationale juridische afdeling heeft nauwkeurig de contracten onderzocht die door de verzekeringsmaatschappijen waren opgesteld en hen alle clausules en uitsluitingen laten verwijderen die in het voordeel van de maatschappij waren, maar onprettige verassingen verborgen die aan het licht kunnen komen op het moment de duiker de dekking nodig heeft. In het geval van een claim/ongeval, helpt DAN de leden om het nodige papierwerk in te vullen en neemt zelf contact op met de verzekeringsmaatschappij, wat vaak geen makkelijke taak is. DAN EUROPE NEWS 63 Veel veiliger onderwater met hen die gheid. nederlands Wat verdedigen verdedigingsmechanismen? Ze verdedigen iemand tegen spanningen. Als die spanning bij een zeker iemand hoger dan een bepaal niveau wordt, komen de verdedigingmechanismen die op een onbewust niveau operen in actie en hebben de neiging de spanning die door iemand gevoeld wordt te verminderen, waardoor zijn/haar emotionele evenwicht behouden wordt. Ze bestaan om de eigen verdedigingslimieten van iemand te verdedigen en om een persoon te verdedigen tegen de mogelijkheid dat stimuli van buitenaf te sterk zijn en om te voorkomen dat een persoon er door beïnvloed wordt terwijl hij kwetsbaar is. Uit een cognitief oogpunt kan men stellen dat een verdedigingsmechanisme het id verdedigt, wat een organisme is dat in staat is tot bewustzijn en cognitieve regulatie. Het beschermt het tegen psychologisch lijden, dat wil zeggen tegen lijden dat veroorzaakt wordt door bewustzijn, waarvan het fundamentele punt om is een of meer doelen of oogmerken in gevaar te brengen. De verdedingsmechanismen werken zowel aan hun doelen als aan de veronderstellingen die lijden veroorzaken,afhankelijk van hun context en hun inhoud. Omdat er een verdediging wordt toegepast, zal het rekening houden met sommige algemene regels van zowel cognitieve aanvaardbaarheid als mogelijke individuele verschillen. Met andere woorden de persoon verdedigt zichzelf tegen de realiteit volgens het subjectieve belang dat verondersteld wordt. Een verdediging wordt vaak toegepast wanneer er een discrepantie is tussen twee dingen die men gelooft of tussen twee doelen, of wanneer een persoon met één ervan in botsing komt. Bijvoorbeeld als twee veronderstellingen voor een argument of een geloof zo belangrijk zijn voor het evenwicht van die persoon, dat de laatste teniet wordt gedaan als hij zich realiseert dan iets een of meer van die veronderstellingen in twijfel kan trekken. Bijvoorbeeld, men kan de volgende veronderstellingen hebben: - Ik ben een goede duiker - duikongevallen gebeuren alleen met mensen die niet goed kunnen duiken. De verdediging die “de ontkenning van de symptomen” wordt genoemd heeft tot doel de waarheid van die twee bovengenoemde veronderstellingen te behouden, die beide ter discussie gesteld kunnen worden. In feite is het enige compromis dat in deze situatie mogelijk is, het ontkennen van de symptomen van decompressieziekte om het evenwicht te bewaren via cognitieve vertekening van de realiteit. Cognitieve vertekeningen zijn systematische redeneringsfouten die tot uiting komen in psychisch lijden. Zij omvatten ondermeer: arbitraire gevolgtrekkingen, selectieve abstractie, overmatige generalisatie, overdrijving en minimalisering, personalisatie en tweesporig denken. De kracht van de meertaligheid van DAN (Er zijn 6 officiële talen bij DAN) zorgt voor een unieke en bruikbare ondersteuning, wanneer er zich een ongeval voordoet in het buitenland. OP WELKE ZAKEN MOET JE LETTEN WANNEER JE EEN VERZEKERINGSCONTRACT VOOR DUIKACTIVITEITEN AFSLUIT? Er zijn vele aspecten die je moet overwegen en je mag je niet simpelweg laten leiden of overhalen door aantrekkelijke slogans, lage prijzen of leuke geschenken Een goede verzekeringsdekking is heel belangrijk voor de sportduiker, vooral voor hen die sportduiken als beroep uitoefenen. Hier is ons advies: 64 DAN EUROPE NEWS nederlands 1. Kijk uit voor Franchises / Eigen risico voor de verzekering: de maximum dekking mag hoog lijken, maar kan drastisch lager worden door de franchise/eigen risico van de maatschappij. Zo voorziet bijvoorbeeld de burgerlijke / wettelijke aansprakelijkheid en ongevalsdekking van een bijpaalde duikorganisatie, een franchise van 300 euro voor ongevallen en tot 600 euro voor de burgerlijke / wettelijke aansprakelijkheid; Dit wil zeggen dat als een duiker die het slachtoffer van een ongeval is, voor 300 euro medische kosten heeft gemaakt, geen aanspraak kan maken op een terugbetaling van deze gemaakte kosten. Of indien indien er schade is toegebracht aan een derde partij, de duiker zelf tot 600 euro zou moeten betalen. De polis verkregen via het DAN lidmaatschap heeft geen franchise of eigen dekking voor duikongevallen en burgerlijke / wettelijke aansprakelijkheid t.o.v. derden. 2. Controleer de limieten: verzekeringspolissen, voorgesteld door bepaalde duikorganisaties, dekken je alleen indien je nauwgezet de regels van de duikorganisatie volgt. Dit betekent dat, als er een probleem zich zou voordoen in een onvoorspelbare situatie, en je de regels van de duikorganisatie niet hebt gevolgd, de polis niet geldt. Deze polissen zullen je enkel dekken als je de standaards volgt die door de opledingsorganisatie zijn opgesteld en die betrekking hebben tot die bepaalde organisatie: maar als je besluit om van opleidingsorganisatie te wisselen, bestaat de kans dat deze polissen ook niet meer gelden. De polis verkregen via het DAN lidmaatschap heeft geen limieten die gerelateerd zijn aan een training standaard of aan de organisatie waarbij je aangesloten bent. zien zijn voor de terugbetaling van de kosten: vaak hebben verzekeringsmaatschappijen grote vertragingen in het terugbetalen van de gemaakte kosten aan de verzekerde. Om vertragingen voor betalingen door de verzekeringsmaatschappij te voorkomen, betaalt DAN onmiddellijk de medische instelling die assistentie heeft verleend aan het slachtoffer en betaalt DAN het lid binnen de 30 dagen indien de onkosten eerst door het lid betaald zijn. 5. Voorkom dat je een verzekeringscontract ondertekent dat automatisch hernieuwd wordt als je niet 90 dagen voor de vervaldatum die polis opzegt: Je moet vrij zijn om je contract niet te hernieuwen wanneer dit afloopt, en zou niet verplicht mogen worden om dit te hernieuwen indien je die geen 3 maanden voor de vervaldatum hebt opgezegd. Het is vrij vervelend om te ontdekken dat je verzekering automatisch vernieuwd is wanneer je voor een bepaalde reden niet in staat bent om te duiken. De polis verkregen via het DAN lidmaatschap vervalt automatisch, tenzij u het zelf hernieuwt. 6. Vergewis je ervan dat de Aansprakelijkheidspolis ook dekking geeft op het gebied van vulstations: Het is heel belangrijk dat vulstations niet uitgesloten worden van de dekking. De Aansprakelijkheidsdekking die door DAN aangeboden wordt, is ook van kracht tijdens het vullen van flessen gebruikmakend van een compressor en/of door een overhevelingstechniek. 7. Wees er zeker van dat de aansprakelijkheidsdekking ook van kracht is bij de zogenaamde “droge cursussen” (bijvoorbeeld, de eerste hulp cursussen welke geen vaardigheden in het water vereisen), cursussen bedoeld voor de mindervaliden of activiteiten van vrijwilligerswerk op het gebied van publieke veiligheid. De polis van DAN dekt dit allemaal. 8. Controleer de leeftijdslimiet voor de ongevalsdekking: Op dit moment worden de sportduikactiviteiten door personen van alle leeftijden uitgeoefend, van kinderen tot personen van 70 jaar en ouder. De polis van DAN dekt alle duikers, zelfs hen die ouder dan 75 jaar zijn, zolang ze fysiek fit genoeg zijn om te duiken. 3. Let op de uitsluitingen: bepaalde duikactiviteiten (of typologieën) kunnen tevens niet gedekt zijn (bijvoorbeeld snorkelen, free diving, technical diving, enz.) De polis verkregen via het DAN lidmaatschap dekt alle soorten duiken. 9. Het is belangrijk dat de ongevalsdekking ook extra hotelkosten en vliegtuigtikkets dekt, in het geval een duikongeval resulteert in een verlenging van de geplande verblijfsduur, alsook voor de duikuitrusting indien die verloren raakt tijdens de reddingsoperatie. In DAN's ongevallenpolis zijn deze dekkingen ook inbegrepen. 4. Overweeg de specifieke tijden die voor- 10. Neem geen genoegen met enkel een overzicht van de polis: Eis een volledige tekst of een gedetailleerd uittreksel van de verzekeringsvoorwaarden en lees het aandachtig. De polis verkregen via het DAN lidmaatschap is volledig opgenomen in de DAN brochures en kunnen bekeken worden op onze website www.daneurope.org 11. Zorg dat je er zeker van bent dat de verzekeringsmaatschappij voor rechstbijstand niet dezelfde is als diegene voor de ongevaldekking en de wettelijke/ burgerlijke aansprakelijkheidsdekking: Omdat je je rechtsbijstand dekking nodig kan hebben om de maatschappij te vervolgen die je verzekerd heeft voor ongeval en WA/BA dekking, maar voor één of andere reden de schadeloossteling weigert of de terugbetaling vertraagt. DAN Europe heeft een verzekeringscontract afgesloten met 3 verschillende Internationale verzekeringsmaatschappijen, elk leider in zijn eigen sector: CHUBB INSURANCE COMPANY, een grote Amerikaanse verzekeringsmaatschappij op het gebied van ongevalsdekkingen; WINTERTHUR, een belangrijke Zwitserse maatschappij voor de aansprakelijkheidsdekking, en ARAG, een Duitse maatschappij die zich uitsluitend gespecialiseerd heeft in rechstbijstand. WANNEER EEN DUIKONGEVAL VOORKOMT, WAT IS DAN WERKELIJK HET MEEST BELANGRIJK? In geval van een ongeval, voordat een goede verzekeringsdekking in overweging wordt genomen, is het uitermate belangrijk om op de steun te kunnen rekenen van hooggespecialiseerde duikartsen voor de behandeling van duikongevallen. De behandeling van Decompressieziekte vereist een specifieke deskundigheid. DAN leden hebben de beschikking over een 24uurs noodcentrum dat een volledig jaar operationeel is. Wanneer het DAN Hotline nummer gedraaid wordt, zal je onmiddellijk worden verbonden met één van de DAN Artsen: een professional met een jarenlange ervaring in het behandelen van duikongevallen, wetenschappers, auteurs van enkele van de meest belangrijke boeken over Duik- en Hyperbare geneeskunde en onderzoekers. Dankzij hen heeft het duiken een opmerkelijke niveau van veiligheid bereikt! Voor voorbeelden van levensechte situaties, waarbij DAN zijn leden geassisteerd heeft die in moeilijkheden verkeerden, bezoek je het best even onze website onder de link “brieven aan DAN”. Wie lid wordt van DAN, koopt zich niet in bij een commerciële organisatie, maar helpt een non-profit organisatie om de DAN’s researchprojecten te financieren en te doen overleven, welke op hun beurt het duiken tot een steeds veiliger wordende sport maakt. UPDATED INSTRUCTOR TRAINERS: AUSTRIA: - Beuster Wilfried: [email protected] - Gerstl, Arnold: [email protected] - Kramer, Gerard: [email protected] BELGIUM: - Anderson, Angela: [email protected] - Balestra, Costatino: [email protected] - De Bruyne, Frank: [email protected] (Australia) - Doppagne, Michel: [email protected] - Gioacchino, Marino: [email protected] - Neefs, Ludwig: [email protected] - Rondia, Jean: [email protected] - Van Der Schueren, Frédéric: [email protected] - Volant, Bernard: [email protected] - Zanker, Norbert: [email protected] CZECH REPUBLIC: - Hrdina, Zbynek: [email protected] CYPRUS: - Dahler, Jurg: [email protected] - Michaelides, Vassilis: [email protected] - Zenios, John : [email protected] DANMARK: - Hansen, Alan Holst : [email protected] - Hyldegaard, Ole: [email protected] - Vennits, Soren: [email protected] EGYPT: - Alsayyad, Mustafa : [email protected] - Breit, Matthias: [email protected] - Farkas, Bruce: [email protected] - Galletto, Oscar: [email protected] - Haywood, Guy: [email protected] - M. Mahmoud, Khaled: [email protected] - Salter, Tim: [email protected] - Shafei, Mohamed: [email protected] - Sherriffs, Janice: [email protected] - Taher, Adel: [email protected] France: - Carité, Claudy : [email protected] - Maissa, Michel : [email protected] - Verdier, Cedric : [email protected] GERMANY: - Altmann, Manfred: - Baer, Gunter: [email protected] - Barth Michael: [email protected] - Busch Ralf: [email protected] - Elmasry Mamdouh: [email protected] - Gruchot, Nikolaus: [email protected] - Kamski, Lutz: [email protected] - Lutz, Oliver: [email protected] - Neuhaus, Rolf Udo: [email protected] - Strieben Joachim: [email protected] - Van Laak, Ulrich: [email protected] - Welslau, Wilhelm: [email protected] - Wilkens, Claus: [email protected] HUNGARY: - Göbl, Anna: [email protected] ITALY: - Audisio, Felice: [email protected] - Brenna, Maurizio: [email protected] - Cammarata, Ennio: [email protected] - Cattaneo, Adriano: [email protected] - Croce, Marco: [email protected] - Crookes, Miles: [email protected] - D’Amato, Giuseppe: [email protected] - Di Livio, Annunzio: [email protected] - Fedele, Roberto: [email protected] - Fei, Stefano: [email protected] - Ferrari, Fernando: [email protected] - Filidei, Elio: [email protected] - Gallai, Marco: [email protected] - Longobardi, Pasquale: [email protected] - Maggiora, Piermario: [email protected] - Modenese, Enrico: [email protected] - Mongelli, Maurizio: [email protected] - Nuccioni, Mario: [email protected] - Oberti, Lorenzo: [email protected] MAY 2002 Oggioni, Carlo: [email protected] - ----- - Paglia, Tiziano: [email protected] - Paolucci, Claudio: [email protected] - Poleselli, Fabio: [email protected] - Raimondi, Raimondo: [email protected] - Ranzi, Roland: [email protected] - Rota, Alberto: [email protected] - Schönberg, Dietmar: [email protected] - Striano, Mario: - Torcello, Luca: [email protected] LUXEMBOURG: - Arendt, Patrick: [email protected] NEDERLAND: - Alkema, Reinder: [email protected] - Breeman, Wim: [email protected] - Conroy, Alina: [email protected] (Indonesia) - Hoentjen, Wim: [email protected] - Huijser, Gerard: [email protected] - Keijzer, Geraldo: [email protected] - Knaapen, Els: [email protected] - Korbee, Jan: [email protected] - Pot, Marco: [email protected] - Schweigmann, Marga: [email protected] - Van Weert Edwin: [email protected] - Walraven, Johan: [email protected] NORWAY: - Hansson, Michael: [email protected] PORTUGAL: - Da Costa Tourais, José Manuel: [email protected] SAUDI ARABIA: - Sjoeholm, Hans: [email protected] SERVIA MONTENEGRO: - Ivkovic, Dragana: [email protected]. SPAIN: - Alegre, Martin Oscar: [email protected] - Desola, Jordi: [email protected] - Duff, Alexander: [email protected] - Garcia Riera, Antonio: [email protected] - Gianelli Fabrizio: [email protected] - Martell, Ortega Antonio: [email protected] - Peixoto, Ramos Paulo: [email protected] - Torras Casamitjana, Juan Bautista : [email protected] SWITZERLAND: - Buetikofer, Beat: [email protected] - Wendling, Jürg: [email protected] - Zbinden, Michel: [email protected] SWEDEN: - Lovik, Richard: [email protected] TURKEY: - Stonehouse, Ryby : [email protected] UNITED KINGDOM: - Axtell, Steve: [email protected] - Bass, Jon: [email protected] - Bryan, Patrick F.: [email protected] - Clark, Raymond: [email protected] - Deveau, Simon Ross: [email protected] - Emmett, Richard: [email protected] - Gordon, David: [email protected] - Gorman, Michelle : [email protected] - Hawkes, Charles : [email protected] - Hazlehurst, Christopher : [email protected] - Johnson, David Thomas: [email protected] (Egypt) - Jones, David: [email protected] - Kemsley, Richard: [email protected] - Murray, Stephen: [email protected] - O’Mahony, Gary: [email protected] - Pounder, Julie Dawn: [email protected] - Robson, Martin: [email protected] - Scammell ,Robert: [email protected] - Stally, Margarett: [email protected] - Toomer, Paul Vincent: [email protected] - Van Der Horst, Jan: [email protected] - Varns, Robert: [email protected] - Vas, Vernon: [email protected] - Wilson, Andrew: [email protected] - Young Christopher: [email protected] - DAN Europe sponsor MEDTRONIC / PHYSIO-CONTROL Case Postale Route du Molliau 31 - CH-1131 Tolochenaz Switzerland Tel: +41 21 802 73 27 - Fax: +41 21 802 72 73 - E-mail: [email protected] - Web: www.medtronicphysiocontrol.com C UWATEC Engenbühl, 130 - 5705 Hallwil - Suisse - Ph. +41.627772940 - Fax: +41.62.7772280 - Web: www.uwatec.com C O O RP R AT Gornoslaskie Centrum Nurkowe "Sea - Fish" OGOLNOPOLSKI MAGAZYN NURKOWY "PODWODNY SWIAT" Polska 41-902 Bytom ul. Witczaka 9 - Tel: 48 32 282 53 04 phone/fax + 48 32 282 66 70 C TSUNAMI DIVING SCHOOL Pza. de los Templarios, 1 Local 2, 28033 - Madrid - Spain - tel: +34912341533 - fax: +34912341533 E-mail: [email protected] C SP ON SOR O O RP R AT E SP ON SOR O O RP R AT E UNDERWATER EXPLORER'S FEDERATION Polska 41-902 Bytom ul. Witczaka 9 - tel: 48 32 282 53 04 phone/fax + 48 32 282 66 70 C DUIKEN Netherlands: VIPMEDIA, Postbus 7164, 4800 GD, Breda, The Netherlands phone:+31-76-5301721) - Belgium: VIPMEDIA, Bredabaan 852, 2170 Merksem, België (+32-3-6455618) C SP ON SOR O O RP R AT E SP ON SOR O O RP R AT E A DAN Sponsor is a person, a diving school, a recreational diving center, a diving store or a hyperbaric facility which holds an important role in the development and diffusion of the DAN organization. O RP R AT SP ON SOR E Who are DAN Sponsor? DISCOVERY dive team travel Kronobergsgatan 13, 6TR - 11238 Stockholm - Sweden Ph. +46-086-508424 - Fax: +46.086.503211 - E-mail: [email protected] - Web:www.discovery.se O E over the world. O RP R AT SP ON SOR support, with great devotion and enthusiasm, DAN's mission all O E We thank ALL the Sponsors that C Corporate sponsors: SP ON SOR Store sponsors: OR ST E What do the DAN Sponsor? DAN Sponsors support the DAN organization through their contributions and by collecting membership subscriptions to DAN. DOWN UNDER DUIKCENTRUM ZUIDEINDE 44C - 1121 CM LANDSMEER - NEDERLAND TEL. +31-20-4826806 - E-mail: [email protected] - Web: www.down-under.nl OR ST E EURO-DIVERS MALDIVES Veyogee - Husnuheena Magu - Male' - Maldives - tel: 0096 772490 - fax: 00960 313869 - email: [email protected] - Web: www.euro-divers.com SP ON SOR HOLLAND DIVING Amstelveenseweg 136 - 1075 XM Amsterdam - Ph. +31.20.6712031 - Fax: +31.20.6763800 - E-mail: [email protected] - Web: www.holdive.nl SP ON SOR NINOS V. MICHAELIDES LTD. 181 Christodoulu Hadjipavlou St. - P.O.Box 50262 - 3602 Limassol - Cyprus Ph.+357.5.372667 - Fax +357.5.352870 - E-mail: [email protected] - Web: www.ninos-sport.com SP ON SOR OR ST E What are the advantages? DAN Sponsors benefits from a number of advantages such as: • They are allotted points for each DAN subscription promoted by them. These points can be used by the sponsors to obtain discounts on DAN materials or on their own membership renewal. • The sponsors who collects the major number of points will be awarded, in occasion of dive shows or diving events, a plaque of merit and prizes (diving equipment, first-aid material, etc). • The active participation in DAN Research programs. • The advice of DAN experts for the organization of dive safety initiatives. • Authorization to use DAN Europe Spon sor logo for limited purposes. • The special directory of the names of the Dive Store Sponsors and the Corporate Sponsors in the DAN Magazine and the DAN Europe Netsite. This listing informs readers, customers and friends that these sponsors are aware of the importance of safety in diving - especially of their safety! SP ON SOR OR ST E OR ST E ABYSS PLONGEE 5 rue de Joie - 4000 - LIEGE - BELGIUM - TEL +32 4 223 00 87 - FAX +32 4 229 59 80 - E-mail: [email protected] SP ON SOR DIE TAUCHPARTNER Die Tauchpartner-Claus Wilkens - Lamboystr. 63, 63452 Hanau ,Germany Phone: 06181-182639, Fax:06181-182649 - E-mail: [email protected] - web: www.die-tauchpartner.de SP ON SOR OR ST E OR ST E EASY DIVING MAINZERSTRASSE 119 - 65189 WIESBADEN - GERMANY TEL +49-611713507 FAX +49-611761837 - E-mail: [email protected] - Web: www.easydiving.de SP ON SOR OR ST E TAWO DIVING Alter Weg, 28-61440 Oberursel - Germany - Ph. +49.6172.969880 - Fax: +49.6172.969842 - E-mail: [email protected] - Web: www.tawo-diving.de SP ON SOR AQUA PUR Böttgerstr. 6/F - 96050 Bamberg - Germany Ph. +49-9511337337 - Fax: +49.951.1337338 - E-mail: [email protected] - Web: www.aquapur.de SP ON SOR OR ST E OR ST E DIVE THE FUTURE INTERNATIONAL André Zgraggen - P.K. 111 - 07980 - Kemer Antalya - Turkey Ph: 0090 5422145525 - Fax: 0090 2428247319 - E-mail: [email protected] - Web: www.dive-the-future.com SP ON SOR OR ST E DIVINGWORLD MOESKROENSESTENWEG 200 8511 KORTRIJK AALBEKE BELGIUM - TEL.+32 56 41 0982 - Fax: +32-56412744 - E-mail: [email protected] SP ON SOR DUIKPUNT Torhoutsesteenweg 551 - 8400 0ostende - Belgie - Ph. ++32 59 800.951 - Fax: ++32 59 807.806 - Web: www.duikpunt.com SP ON SOR MANTA - REISEN AG Treiclerstrasse, 10 - 8032 Zürich - Suisse - Ph. +41-1-2682424 - Fax: +41.1.2682474 - E-mail: [email protected] - Web: www.manta.ch SP ON SOR OR ST E OR ST E OR ST E NÉRÉE Rue Pere Cambier, 17 - 5000 Namur - Belgium - Ph. +32-81740307 - E-mail: [email protected] SP ON SOR OR ST E OPEN SEA LTD. Ligovsky pr., 111 - 191119 - St.Petersburg - Russian Federation Ph +7(812)320-8980 - fax: +7(812)162-5604 - E_mail: [email protected] - Web: www.opensea.ru SP ON SOR DAN Training DAN Oxygen First Aid for Aquatic Emergencies This Training program teaches you how to provide oxygen first aid for drowning accidents. However, this course is not intend to deliver oxygen to injured divers. DAN Oxygen First Aid for Scuba Diving Injuries The Oxygen Provider course has already taught thousands of students how to provide Oxygen first aid to injured divers. The skills taught in this course should be known by every diver. Can you help your buddy when a dive accident happens? DAN Advanced Oxygen First Aid This course is designed to teach Oxygen Providers the skills and knowledge needed to supplement Basic Life Support and CPR skills, with advanced resuscitation techniques to assist any diver who is not breathing. DAN First Aid for Hazardous Marine Life Injuries During this course your instructor teaches you the first aid techniques to assist any diver who came in contact with hazardous marine life. Be sure you know what to do when any hazardous marine life came closer than you wanted. DAN Automated External Defibrillation (AED) This course is designed to train and educate the general diving (and qualified non-diving) public in the techniques of using an Automated External Defibrillator (AED) for victims of sudden cardiac arrest (SCA). In addition, this course also reviews first aid procedures using Basic Life Support techniques. For information about DAN Courses contact DAN Europe Training at +39.085.893.0333 or [email protected] or contact a DAN Instructor in your area. Visit the Training Area of the DAN Europe website at: www.daneurope.org, for up-to-date DAN provider and Instructor Course dates and more information on DAN Training Programs™ and a list of active status DAN Instructors and Trainers. DAN photo contest MARCO GIULIANO PHOTO- NUMANA (AN) EUROPE Guidelines and instructions on our website www.daneurope.org/photocontest/eng