2015 CHP Account Change Form (Spanish)

2015 CHP Account Change Form (Spanish)

PROGRAMA DE SALUD INFANTIL
Formulario de cambio de cuenta
Instrucciones:
N.º de solicitud
Hay diferentes tipos de cambios de cuenta que puede hacer con este formulario.
• El solicitante principal (si es mayor de 18 años) debe llenar y firmar este formulario. Si el solicitante principal
tiene menos de 18 años, entonces sus padres o tutores legales deben llenar y firmar este formulario.
• Llene todas las secciones de este formulario que correspondan a su cambio y proporcione la firma donde se
solicita. No se aceptarán formularios incompletos.
• Use tinta negra o azul para llenar este formulario.
• Guarde una copia de este formulario en sus archivos.
Información de cambio de cuenta – Llene todo lo que corresponda
Nombre del solicitante principal
Sexo
H
M
Primer nombre
Inicial
Apellido
Fecha de nacimiento
(mm/dd/aaaa)
1. Cambio sobre preferencia de idioma
Inglés
Español
Chino
Otro
2. Cambio de dirección
Qué dirección cambió (marque)
Facturación
Hogar Fecha del cambio
(mm/dd/aaaa)
Proporcione su dirección anterior y la nueva dirección (no use una dirección de apartado postal como dirección
de su hogar)
Nombre
Primer nombre
Inicial
Apellido
N.º de historia clínica
Dirección anterior
Ciudad
Estado
Código postal
Nueva dirección
Ciudad
Estado
Código postal
N.º de teléfono
3. Cambio de número de teléfono
N.º de teléfono anterior
Fecha del cambio Nuevo n.º de teléfono
(mm/dd/aaaa)
4. Agregar o eliminar dependiente(s)
El Programa de Salud Infantil incluye un subsidio de Kaiser Permanente y asistencia financiera médica. Para
calificar para el subsidio, su hijo no puede tener seguro y debe:
•
•
•
•
vivir en el área de servicio de Kaiser Permanente
ser menor de 19 años
vivir en un hogar con ingresos de hasta el 300 % del Nivel Federal de Pobreza
no tener acceso a ninguna otra cobertura de salud pública o privada, entre otras, Medi-Cal, Medicare,
Covered CA o un plan de salud proveniente de un trabajo.
Cuando su hijo ya no cumpla con los requisitos de elegibilidad, se cancelará su inscripción en el Programa de
Salud Infantil de Kaiser Permanente, y usted será el responsable de las primas mensuales del seguro del plan
HMO Platinum 90 de Kaiser Permanente y de otros desembolsos en que incurra.
SKU 60294114 (12/2014)
1
Dependiente 1 (marque:
Agregar un hijo
Eliminar un hijo)
Nombre
Sexo
N.º de historia clínica (si lo hay)
Fecha de nacimiento
Fecha de vigencia
Dependiente 2 (marque:
N.º de Seguro Social (opcional)
(mm/dd/aaaa)
Relación con el solicitante principal
(mm/dd/aaaa)
Agregar un hijo
Eliminar un hijo)
Nombre
Sexo
N.º de historia clínica (si lo hay)
Fecha de nacimiento
Fecha de vigencia
N.º de Seguro Social (opcional)
(mm/dd/aaaa)
Relación con el solicitante principal
(mm/dd/aaaa)
Si agrega un dependiente fuera del periodo de inscripción abierta, puede inscribirse o cambiar de cobertura si
ha tenido una situación conocida como un evento calificado. Por ejemplo, si se casa, tiene un bebé o pierde la
cobertura porque lo despiden de su trabajo, tendrá un periodo de inscripción especial. Visite nuestro sitio web
para obtener más información sobre los formularios que necesitará para solicitar cobertura durante un periodo de
inscripción especial en http://info.kp.org/childhealthprogram, o llame a la Central de Llamadas de Servicio a los
Miembros al 1-800-788-0616. Estamos disponibles las 24 horas, todos los días (cerrado los días festivos y después
de las 10 p. m., hora del Pacífico, el día después de Acción de Gracias y las vísperas de Navidad y Año Nuevo). Los
usuarios de TTY pueden llamar al 1-800-777-1370 o al 711 (para personas con problemas de audición o del habla).
Si necesita espacio adicional para incluir más dependientes, haga una copia de esta página, proporcione la
información antes solicitada, y adjúntela a este formulario.
5. Cambio de nombre (si cambia el nombre, incluya información de respaldo)
¿De quién es el nombre que cambia? (marque)
Nuevo nombre
Hijo
Solicitante principal
Nombre anterior
Fecha del cambio
(mm/dd/aaaa)
6. Cambio de padres o tutores legales
Tenga en cuenta que los nuevos padres o tutores legales deben ser mayores de 18 años y ser responsables
financieramente del solicitante principal.
Nombre de los padres o tutores legales actuales
Fecha
Firma de los padres o tutores legales actuales
Fecha
Nombre de los nuevos padres o tutores legales
Fecha
Firma de los nuevos padres o tutores legales
Fecha
(mm/dd/aaaa)
(mm/dd/aaaa)
(mm/dd/aaaa)
(mm/dd/aaaa)
Nuevos padres o tutores legales:
Nombre (primero, segundo, apellido)
Sexo
Fecha de nacimiento
Estado civil:
Soltero
Casado
N.º de historia clínica (si lo hay)
N.º de Seguro Social (opcional)
(mm/dd/aaaa)
Pareja doméstica
Divorciado
Separado
Indique el mejor n.º de teléfono para contactar a los padres o tutores legales:
Viudo
Día
Noche
Relación con el solicitante principal
¿Ha sido alguna vez miembro de Kaiser Permanente?
Sí
No
Si su membresía se encontraba registrada bajo un nombre diferente, proporciónelo
Preferencia de idioma:
Inglés
Español
Chino
2
Otro
(por ejemplo: nombre de soltera o de casada)
Firma
Al firmar este formulario, certifico que la información en este formulario es correcta y exacta.
Si incluyo información incorrecta o incompleta en este formulario o en cualquier correspondencia asociada a
este formulario, puede cancelarse mi cuenta del Programa de Salud Infantil. Entiendo que es un delito proveer
intencionalmente información falsa, incompleta o engañosa a una compañía de seguros con el propósito de
estafarla, y puede cancelarse mi cobertura bajo el Programa de Salud Infantil. Las sanciones pueden incluir multas,
la denegación de beneficios del seguro y cárcel.
Para todos los cambios en la cuenta, deben firmar a continuación los padres o tutores legales, y cualquier
dependiente nuevo mayor de 18 años.
Firma de los padres o tutores legales
Fecha
Firma del dependiente adulto (mayor de 18 años)
Fecha
(mm/dd/aaaa)
(mm/dd/aaaa)
Acuerdo de arbitraje
This agreement covers the terms and conditions of your eligibility. You must accept these terms and conditions in
order to continue your membership. Unsigned forms will be returned to you.
Kaiser Foundation Health Plan Arbitration Agreement
Entiendo que (con excepción de los casos del tribunal para demandas de menor cuantía, las reclamaciones sujetas
a un proceso de apelación de Medicare y, si estoy inscrito en un grupo que está sujeto a las regulaciones de la Ley
de Seguridad de 1974 sobre los Ingresos de los Empleados Retirados [ERISA], ciertas disputas relacionadas con
beneficios), toda disputa entre mi persona, mis herederos, familiares u otras partes asociadas (por un lado) y el plan
de salud, sus proveedores de atención médica u otras partes asociadas (por otro lado) por la supuesta violación de
cualquier deber que se desprenda o de su calidad de miembro del Plan de Salud o se relacione con ella, incluida
cualquier reclamación por negligencia profesional o del hospital (un reclamo que indica que un servicio médico
era innecesario o no estaba autorizado, o bien que se prestó de forma incorrecta, negligente o incompleta), por
responsabilidad civil de las instalaciones, o relacionados con la cobertura o prestación de servicios o artículos, sin
tomar en cuenta la teoría legal, deben decidirse a través de un arbitraje sin derecho a apelación, según la ley de
California y no por medio de una demanda ni recurso a un proceso judicial, excepto cuando la ley vigente
proporcione una revisión judicial de la actuación arbitral. Acepto renunciar a nuestro derecho a un juicio con
jurado y acepto el uso del arbitraje obligatorio.
Entiendo que el folleto Evidencia de Cobertura incluye todas las disposiciones del arbitraje.
Fecha
Firma de los padres o tutores legales
(mm/dd/aaaa)
Instrucciones de devolución
Después de llenarlo, envíe el formulario a:
Charitable Health Coverage Operations
P.O. Box 12904
Oakland, CA 94604-9923
o envíe este formulario por fax a 866-874-1793
Si tiene alguna pregunta acerca de este formulario, puede llamar a Charitable Health Coverage Operations
(Operaciones de Cobertura Médica de Beneficencia) al 1-800-255-5053, los lunes, miércoles y viernes de
8 a. m. a 3 p. m., hora del Pacífico (cerrado de 11:30 a. m. a 12:30 p. m.) y los martes y jueves de 12:30 a
3 p. m., hora del Pacífico.
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