Medición de la presión arterial

Capítulo 70
MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL
Gustavo Blanco
Palabras clave
Presión arterial, medición, técnica, Korotkoff, esfigmomanómetro.
Abreviaturas utilizadas
HTA: hipertensión arterial
PA: presión arterial
PAD: presión arterial diastólica
PAS: presión arterial sistólica
VOP: velocidad de onda del pulso
Síntesis Inicial
La medición de la PA es una de las técnicas diagnosticas más frecuentemente realizadas por los profesionales de la salud
considerando todos los ámbitos del quehacer médico. La realización de esta técnica exige el cumplimiento de una serie
de consideraciones metodológicas con el fin de asegurar que la medición realizada sea correcta y permita un adecuado
diagnóstico de la enfermedad hipertensiva.
INTRODUCCIÓN
La HTA es uno de los principales factores de riesgo para la
enfermedad cardiovascular en cualquiera de sus manifestaciones: enfermedad cerebrovascular, insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica, enfermedad renal terminal, arteriopatía
periférica y retinopatía. Es sabido que su prevalencia aumenta
con la edad, y que representa un verdadero problema para los
sistemas de salud y en especial para la atención primaria donde se diagnostica y controla la gran mayoría de los pacientes.
Tanto el diagnóstico como la evaluación y el seguimiento
de los pacientes se realiza a través de la correcta medición
de la PA, por lo que una adecuada técnica con aparatos correctamente validados y calibrados son fundamentales para
garantizar que el registro de la PA sea fiable y reproducible.
Una técnica de medición incorrecta puede llevar a sobrediagnósticos o infradiagnósticos, con la consecuente toma
de conductas innecesarias o con la demora en la iniciación
del tratamiento, respectivamente.
Diferentes estudios señalan la falta de cumplimiento de las
normativas para la correcta medición de la PA1 y los múltiples
errores que se cometen durante la ejecución de la técnica.2
A continuación haremos un breve repaso de los equipos
(auscultatorios, oscilométricos, electrónicos, automáticos y
otros) y la metodología para el registro.
Equipos para la medición, validación y
calibración
Equipos auscultatorios
Se basan en la detección de los ruidos de Korotkoff (Tabla
70-1) mediante la colocación de la membrana del estetoscopio que apoya sobre la arteria humeral por encima y distalmente del manguito que la comprime. Requiere de un
operador que ejecuta el inflado y desinflado del manguito a
través de una pera de goma con válvula.
Se conocen dos tipos de equipos: de mercurio y aneroide.
El mercurial (actualmente discutido en nuestro país)3 es el
de mayor exactitud y se considera como el “patrón de oro”.
Es de fácil utilización, se debe controlar periódicamente que
la muesca de mercurio corresponda al punto cero de la columna, reponer la cantidad de mercurio si hubiera pérdidas
y evitar el contacto directo con este.
El esfigmomanómetro aneroide registra la presión a través
de un sistema mecánico consistente en una especie de fuelle
que se expande a medida que incrementamos la presión del
manguito y tabula con un reloj en escala en milímetros de
mercurio de 0 a 300. Es de uso masivo y se recomienda su
calibración cada seis meses.
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TABLA 70-1 Ruidos de Korotkoff
• Fase I: aparición de sonidos descritos como claros golpecitos correspondientes a la aparición del pulso palpable: indica la presión
sistólica.
• Fase II: los sonidos se hacen más suaves y largos: son oídos en la mayor parte del espacio entre las presiones sistólica y diastólica.
• Fase III: los sonidos se hacen más secos y fuertes.
• Fase IV: los sonidos se hacen más suaves y amortiguados.
• Fase V: los sonidos desaparecen completamente. Es el silencio que se oye en el momento en que la presión del brazalete cae por
debajo de la presión diastólica. Esta fase es registrada con el último sonido audible.
Equipos oscilométricos
Consiste en la detección de variaciones en las oscilaciones de
presión dentro del manguito oclusivo. Al llegar a la presión
sistólica, la apertura transitoria del flujo arterial incrementa
las oscilaciones y a medida que va disminuyendo la presión
en el manguito las oscilaciones se hacen más amplias hasta
que llegan a un máximo que se corresponden con exactitud
a la presión media, y diminuyen a partir de allí. El punto de
mayor disminución se considera la presión diastólica, que
coincide con un cambio brusco de oscilaciones.4
En muchos tensiómetros automáticos se utiliza este método, el cual es muy útil para detectar la presión media
(Dinamap).
Se utiliza en las siguientes situaciones :
• Medición de PA en lugares que sería imposible por el método auscultatorio.
• Estados de shock.
• Hemorragias intensas.
• Hipotensiones no audibles con el estetoscopio.
1.1. Equipos electrónicos y mixtos
En estos equipos se puede utilizar la técnica auscultatoria,
oscilométrica o ambas. El inflado del manguito puede ser
tanto manual como automático y en forma programable.
Evitan el error del observador, son de fácil utilización, pero
presentan mucha variabilidad. Deben ser calibrados cada
seis meses y existe una lista de equipos validados por las diferentes sociedades científicas.5
1.2. Otros equipos
Tonómetros, Finapres, Doppler, VOP
1.3. Validación de equipos
El Protocolo Internacional para la validación de los dispositivos que miden la PA en los adultos ha sido revisado por la
Sociedad Europea de Hipertensión en el año 2010. Una serie
de modificaciones en el protocolo, oportunamente revisado,
reconoce que la precisión del dispositivo ha mejorado con
los avances tecnológicos, de modo que los criterios utilizados
se han planteado para garantizar que solo los mejores dispositivos se recomienden para su uso clínico. El protocolo está
disponible para su descarga por internet.6
1.4. Calibración del equipo
Se debe proceder a la utilización de una tubuladura de conexión en “Y” para comparar con el tensiómetro “patrón”
cada seis meses. La diferencia no debe superar los 2 mm Hg
en un rango de 50 a 300 mm Hg.
2. Condiciones del equipo
Se recomienda la utilización de lo siguiente:
• Esfigmomanómetro aneroide calibrado en los últimos
seis meses o de mercurio mantenido en forma adecuada.
• Aparato automático validado y calibrado en el último año
y que conste de un manguito de goma con brazalete.
El brazalete ideal debe tener un manguito capaz de cubrir el 80% de la circunferencia del brazo y dos tercios de la
longitud de este. Se recomienda disponer, en lo posible, de
manguitos de diferentes tamaños: delgado, normal, obeso,
niños. Debe contar, a su vez, con velcro o un sistema de
cierre que sujete con firmeza el brazalete.
Técnica de la medición auscultatoria
(Figs. 70-1, 2 y 3)
Condiciones del paciente
Se buscará la relajación física y mental, evitar el ejercicio físico previo e indicar reposo durante 5 minutos antes de la
medición. Evitar actividad muscular isométrica, por lo que
el paciente debe estar sentado con la espalda, brazos y pies
apoyados. Evitar medir en casos de incomodidad, vejiga
replecionada, angustia, dolor, etc. En lo que respecta a la
relajación mental, el ambiente en consulta deberá ser tranquilo, confortable y con temperatura adecuada. Se solicitará
la relajación previa a la medición para reducir la ansiedad
causada por esta. Se indicará minimizar la actividad mental
y no dialogar durante la medición.
2.1. Circunstancias a evitar
Consumo previo de café, tabaco, bebidas colas o alcohol en
los 15 minutos previos, administración reciente de fármacos
con efecto presor (agonistas alfa, IMAO, antidepresivos tricíclicos, etc.).
Desarrollo de la medición
2.2. Colocación del manguito
En la primera visita se deberá tomar en ambos brazos y se
seleccionará el brazo con PA más elevada. Ajustar sin que
comprima demasiado ni produzca dolor. Dejar el brazo libre
Figura 70-1. Tipos de tensiómetros
Figura 70-2. Diferentes medidas de manguitos
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2.3. Técnica para equipos auscultatorios
Ruidos de Korotkoff (tabla 70-1): descritos originalmente
en el año 1905 por el médico cirujano ruso Nikolai Sergeevich Korotkoff. Los ruidos se originan por una combinación
de flujo turbulento y oscilaciones de la pared arterial. Hay
un acuerdo en que el inicio de la fase I corresponde a la PAS,
aunque tiende a subestimarla, de acuerdo a registros de PA
directa intraarterial. La desaparición de los sonidos (fase V)
corresponde a la PAD, aunque tiende a ocurrir antes de la
presión diastólica determinada por medición intraarterial.
Las fases II y III no tienen significancia clínica.
Proceder en primer lugar a la palpación del pulso radial e
insuflar el manguito 20 mm Hg por encima de la presión
estimada por la desaparición del pulso palpado previamente.
Método para detectar la PAS: desinflar a ritmo de 2-3 mm
Hg/segundo. Usar la fase I de Korotkoff para la PAS y la V
para la PAD, si no es clara (niños, embarazadas) la fase IV.
Si los ruidos son débiles, indicar al paciente que eleve el
brazo, que abra y cierre la mano 5-10 veces, después insuflar
el manguito rápidamente. Ajustar a 2 mm Hg, no redondear
las cifras a 5 o 10 mm Hg.
Cerrar la llave de la pera de goma y elevar rápidamente la presión del manguito, 20 o 30 mm Hg por encima
de la desaparición del pulso radial. Colocar la campana con
membrana del estetoscopio sobre la arteria humeral y luego
abrir suavemente la llave de la pera de goma dejando bajar
la presión de 2 a 3 mm Hg por segundo y 1 mm Hg por
latido del pulso en las bradicardias. Escuchar atentamente
los ruidos de Korotkoff previamente descritos (tabla 70-1).
Registrar en papel el valor de la PA sistólica y diastólica, la
presión del pulso (diferencia entre ambas) y la frecuencia
cardíaca. En cuanto al número de mediciones, se considera
de buena práctica médica la toma de tres registros promediados y realizar una toma adicional si hay cambios mayores
a 5 mm Hg (hasta 4 tomas que deben promediarse juntas).
Para diagnóstico: tres series de medidas en semanas diferentes. La primera vez medir ambos brazos: series alternativas si
hay diferencia. En ancianos, diabéticos y embarazadas hacer
una toma en ortostatismo tras 1 minuto en bipedestación.
La hipotensión ortostática se define como una reducción en
la PAS de ≥20 mm Hg o una reducción de la PAD de ≥10
mm Hg durante los 3 primeros minutos de bipedestación.
Constituye una falla del sistema simpático vasopresor. Habitualmente no se acompaña de taquicardia compensadora.
Una variante de hipotensión ortostática es la hipotensión
ortostática retardada, que ocurre después de 3 minutos de
bipedestación y puede representar una forma leve o precoz
de disfunción simpática adrenérgica.7
Figura 70-3. Posición correcta para el registro de la presión arterial
3. Causas que ocasionan error en la medida de la
presión arterial
de ropa y evitar enrollarlas de forma que lo compriman. El
centro de la cámara deberá coincidir con la arteria humeral. El manguito deberá quedar a la altura del corazón (esta
maniobra es solo para el tensiómetro de mercurio), no así el
aparato, que debe ser bien visible para el explorador.
3.1. Arritmias
En las arritmias la PA varía en función del llenado del ventrículo, por tanto cada contracción tendrá una PA distinta.
Como lo que necesitamos conocer es la media hemodinámica, tomaremos la PA tres veces con un intervalo de cinco
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minutos y anotaremos la media de todas las mediciones realizadas. En las extrasístoles ventriculares, tras la pausa compensadora, se produce una mayor PA debido a un llenado
excesivo del ventrículo. En este caso se debe registrar la PA
en tres oportunidades y descartar la PA más alta, puesto que
el resto de mediciones serán prácticamente iguales.
3.2. Vacío auscultatorio (GAP)
El vacío auscultatorio es una anomalía que aparece en algunos hipertensos, y que consiste en la desaparición del segundo sonido de Korotkoff, dejando en su lugar un espacio
sordo, manteniéndose el resto de sonidos. Esta anomalía
puede llevarnos al error de tomar el tercer sonido de Korotkoff como primero y por tanto una presión diferencial
menor a la que le corresponde al individuo. Para evitar ese
error, disponemos de una maniobra validada como elevar
rápidamente la presión del manguito hasta 30 mm Hg por
encima de la desaparición del pulso.
3.3. Estenosis aórtica
Cuando existe una estenosis aórtica el flujo de sangre de tipo
laminar pasa a turbulento y se hace audible. Dicha turbulencia hace que el quinto sonido de Korotkoff se alargue hasta
que la PAD sea cero. Para reconocer la PAD debemos utilizar el cuarto sonido de Korotkoff.
3.4. Fase V ausente o disminuida
En algunas personas la V fase de los ruidos de Korotkoff se
encuentra ausente o muy disminuida, casi cercana a 0 mm
Hg. Tal es el caso de la insuficiencia aórtica, el embarazo, el
hipertiroidismo y la anemia. En estos casos se recomienda
anotar los valores de la IV y V fases de los ruidos ya que la
PAD está representada mejor por la IV fase.
3.5. Seudohipertensión
Se denomina así a la falsa elevación de la presión arterial
sistólica hasta valores de 50 a 60 mm Hg por encima de
los reales. Esta situación se observa en ancianos y se deberá
sospechar cuando existan algunas de las condiciones siguientes: rigidez de las arterias, presión arterial diastólica normal
con sistólica muy elevada, pacientes con registros sistólicos
persistentemente elevados sin repercusión en órgano blanco
y en episodios reiterados de hipotensión arterial con PAS
muy elevados. Se deberá proceder a la maniobra de Osler,8
que consiste en palpar la arteria radial cuando la presión en
el manguito ha ocluido la humeral, con la desaparición de
los ruidos de Korotkoff. Esta maniobra se puede corroborar
con la toma de la presión intraarterial.
3.6. Manguito inadecuado para el perímetro del brazo
Si es más ancho de lo que corresponde, la PA será más baja;
si, por el contrario, es más estrecho de lo que corresponde, la
PA será más alta. Se dispone de una fórmula: perímetro del
brazo en cm x 0,4.
3.7. Causas externas que ocasionan error en la medida
de la PA
• Falta de calibración del aparato.
• Manguito suelto o incorrectamente ajustado.
• Manguito no colocado en la cara interna del brazo o sobre la arteria.
• Obstrucción de la válvula del tubo de cristal del mercurio
o falta de este.
• Excesiva presión durante el inflado.
• Colocación del estetoscopio debajo del brazalete.
• Velocidad de desinflado excesivamente rápida.
La reacción de alerta no puede evitarse, pero puede en
muchas ocasiones reducirse con una técnica correcta, ya que
tiende a disminuir con el tiempo, aun dentro de la misma
visita, por lo que si se realizan tomas reiteradas, se observan
descensos en el cuarto o quinto registro. La maniobra de
hiperventilación, que consiste en solicitar al paciente que
aumente sus respiraciones por la boca durante un minuto y
que luego se relaje y respire normalmente, ha demostrado
en algunos pacientes (respondedores) disminuciones de la
PA de hasta 20 o 30 mm Hg. Algunos estudios recientes
muestran que el cambio en el patrón de respiración hacia
una tasa respiratoria alrededor de 6 respiraciones por minuto (0,1 hertzio) puede afectar la función cardíaca del
barorreceptor, aumentando específicamente la sensibilidad
del barorreflejo de PA, tanto en personas normales como en
pacientes crónicos con trastornos cardíacos.9
Bibliografía sugerida
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4. Ramos F. Medicin convencional de la presin arterial. En: Ramos F y
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