REQUEST FOR SECTION 504 EVALUATION

San Francisco Unified School District
School Health Programs
1515 Quintara St.
San Francisco, CA 94116
Teléfono (415) 242-2615
Fax (415) 242-2618
Consentimiento de los Padres para la Evaluación Sección 504
(504-1)
 Inicial
N° de identificación
del alumno
Apellido
Escuela
Idioma natal del alumno
 Revisión Anual del Progreso
 Trienal
Fecha de
nacimiento
Nombre
Fecha
Grado
Nivel CELDT
Level
El propósito para la evaluación de la Sección 504 es determinar si el alumno, mencionado
anteriormente, tiene una discapacidad física o mental que limita sustancialmente una o más
actividades importantes de la vida diaria.
Comprendo que las pruebas de aptitud y rendimiento, recomendaciones del maestro, salud física,
antecedentes sociales y culturales y/o comportamiento adaptativo se podrían considerar con el fin
de realizar la decisión para ver si califica y se me alienta a proporcionar al Coordinador 504
Escolar cualquier información o documentación de la que este consiente que pueda ser útil para
tomar esta decisión.
Doy mi consentimiento para que se evalúe a mi hijo conforme a la Sección 504.
No doy mi consentimiento para que se evalúe a mi hijo conforme a la Sección 504.
Padre/Tutor
Domicilio
Teléfono Particular
Idioma Natal
Ciudad
Código Postal
Teléfono Celular
Teléfono Laboral
Correo Electrónico del Padre/Tutor
Firma del Padre/Tutor
Padre/Tutor
Domicilio
Teléfono Particular
Correo Electrónico del Padre/Tutor
Firma del Padre/Tutor
Formulario 504-1 (Junio 2015)
Idioma Natal
Ciudad
Código Postal
Teléfono Celular
Teléfono Laboral