Rep de y Tratamiento quirúrgico de la estenosis de canal lumbar

Transcripción

Volumen
Volumen
VolumenVIII
VII
X ---Número
Número
Número1/2012
4/2009
1/2010
991016
Reparación
Artrosis
y regeneración
cervical
Tratamiento
quirúrgico
cartílago
de ladel
estenosis
dearticular:
canal lumbar
fundamentos
y técnicas quirúrgicas
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Arthros
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Arthros
Sumario
Tratamiento quirúrgico de la estenosis
de canal lumbar
Artículo de revisión
Tratamiento quirúrgico de la estenosis de canal lumbar
5
Bibliografia comentada
La osteoartritis radiográfica y el dolor son predictores
independientes de la pérdida de cartílago: un estudio prospectivo
Intern Med J.
21
Efectos de un programa de mejora de la función motora
en el alivio de la osteoartritis de rodilla
Nippon Ronen Igakkai Zasshi.
22
Artroplastia femoropatelar comparada a artroplastia total de rodilla
en pacientes con osteoartritis aislada femoropatelar
Am J Orthop (Belle Mead NJ).
23
Tratamiento conservador basado en la evidencia y personalizado
de la osteoartritis de rodilla y cadera: entre el conocimiento
y la acción
Scand J Rheumatol.
24
La expresión de RANK y OPG en los varios grados del cartílago
con osteoartritis
Rheumatol Int.
25
El efecto de la glucosamina en el metabolismo de la glucosa
en humanos: una revisión sistemática de la literatura
Osteoarthritis Cartilage.
26
Estudio abierto de larga duración sobre el uso de tanezumab
en el dolor de la rodilla con osteoartritis de moderada a grave
Osteoarthritis Cartilage.
27
La meniscectomía como factor de riesgo en la osteoartritis
de rodilla: una revisión sistemática
Br Med Bull.
28
Asociación entre los niveles plasmáticos de vitamina D
y la osteoartritis radiográfica de la mano
Rheumatol Int.
29
El daño del cartílago articular en la rodilla con osteoartritis:
ensayo multicéntrico con análisis de la reproducibilidad
de la imagen con biomarcadores con imagen de RM
en ACRIN-PA 4001
Radiology.
30
La fuerza muscular del muslo, la capacidad funcional
y la función autoevaluada en pacientes con alto riesgo
de osteoartritis de rodilla comparados con controles
Arthritis Care Res (Hoboken).
31
El sulfato de condroitina reduce tanto la pérdida de volumen
del cartílago y lesiones de la médula ósea en pacientes con
osteoartritis de rodilla a partir de los 6 primeros meses después
del inicio de la terapia: un estudio aleatorizado, doble ciego,
controlado con placebo piloto de uso de la RM
Ann Rheum Dis.
32
Artículo de revisión
Tratamiento quirúrgico
de la estenosis de canal lumbar
H. Mhaidli Hamdan
y
J.A. Lorenzo Rivero
resumen
La estenosis espinal es una enfermedad común degenerativa que afecta la columna
lumbar, principalmente en los ancianos. El dolor lumbar y el dolor en las piernas,
el entumecimiento y la debilidad subjetiva causa una importante discapacidad en
estos pacientes, y su limitación para caminar les lleva a menudo a buscar tratamiento.
Con el continuo envejecimiento de la población, el aumento de las tasas de cirugía
de columna y los recursos sanitarios limitados implican que la necesidad de
tratamientos basados en la evidencia en cirugía de columna nunca ha sido más
apremiante. Estudios recientes han ayudado a aclarar el papel de la cirugía en el
tratamiento del paciente con estenosis lumbar. Los síntomas de la estenosis lumbar
son de evolución lenta, y la mayoría de los pacientes pueden someterse a un ensayo
del tratamiento conservador. Muchos pacientes con síntomas leves o moderados
experimentan pocos cambios en el tiempo. En los pacientes con síntomas graves o
en aquellos en los que el tratamiento conservador ha fracasado, la laminectomía
quirúrgica generalmente ofrece un rendimiento del 60 al 70% de resultados exitosos,
que ha demostrado ser superior al tratamiento conservador. Algunos estudios sugieren
un modesto deterioro de los resultados quirúrgicos a través del tiempo, pero la
satisfacción subjetiva del paciente parece que sigue siendo alta. La descompresión
amplia y multisegmentaria lumbar, así como las estenosis degenerativas con listesis,
precisan artrodesis instrumentada para estabilizar la columna vertebral. Se espera
que los estudios futuros aclaren, con mayor detalle, el papel de los dispositivos
interespinosos en el tratamiento de la estenosis. La comunicación eficaz y una toma
de decisiones compartida entre el médico y el paciente van a proporcionar unos
resultados óptimos para el paciente con estenosis espinal lumbar.
Palabras clave: Estenosis lumbar. Lumbalgia. Descompresión. Laminectomía.
Artrodesis lumbar.
Unidad de Patología del Raquis
Hospital Universitario de Gran Canarias Dr. Negrín
Las Palmas de Gran Canaria
6
Introducción
La estenosis del canal lumbar es una situación
patológica de la columna consistente en una disminución del calibre normal del canal vertebral.
La estenosis puede provocar un estrechamiento
del saco dural con compresión de las raíces nerviosas. La etiología más frecuente es la degenerativa, también puede ser debida a la alteración
del desarrollo del canal raquídeo o congénita.
El cirujano holandés Verbiest1 fue el primero en
describir el síndrome clínico de la estenosis espinal en un artículo clásico en 1954. Verbiest
describió los signos y síntomas típicos de la estenosis, incluyendo la claudicación intermitente
en siete pacientes. El cuadro clínico característico consiste en aparición de dolor, seguido de
hormigueos e incluso pérdida de fuerza en las
piernas, tras caminar una cierta distancia. Con el
tiempo, esta distancia que es posible caminar
antes de aparecer el dolor se va acortando. Las
manifestaciones funcionales secundarias a una
estenosis del canal lumbar pueden alterar, a veces de modo considerable, la calidad de vida de
los pacientes2.
Con la disponibilidad de técnicas de imagen moderna, la estenosis lumbar es cada vez más reconocida como una causa de dolor lumbar y de
radiculopatía en pacientes ancianos3. La estenosis puede ser central o lateral, afectando los
recesos laterales como consecuencia de las alteraciones degenerativas que afectan al disco
intervertebral, hipertrofias facetarias, cápsulas articulares y la aparición de osteófitos.
Los pacientes con progresión de sus síntomas o
con dolor que no respondan al tratamiento médico, rehabilitador o a diferentes infiltraciones
facetarias o epidurales tienen la alternativa de la
cirugía, siempre y cuando las circunstancias médicas del paciente lo permitan. El tratamiento
quirúrgico de la estenosis espinal se ha incrementado en los Estados Unidos (EE.UU.) por
ocho entre 1979 y 1992, en concreto, de 7,8 a
61 procedimientos por cada 100.000 personas
en el grupo de mayores de 65 años de edad4.
Historia natural
La falta de estudios prospectivos longitudinales
que documenten el curso clínico de la enfermedad
Arthros
en los pacientes no tratados hace que sea
difícil obtener una imagen clara de la historia
natural de la estenosis. Johnsson, et al. 5 presentaron un estudio sobre 32 casos observados durante 49 meses. Encontraron que un
15% de los pacientes mejora, el 70% se mantuvo sin cambios y el 15% se deterioró a los
cuatro años según la escala visual analógica.
En la exploración física el 41% mejoró, el 41%
se mantuvo sin cambios y el 18% empeoró.
Los autores concluyeron que la observación
parece ser una importante alternativa al tratamiento quirúrgico y la progresión grave era poco
probable.
El Maine Lumbar Spine Study6 fue un estudio
multicéntrico, prospectivo y observacional en
una cohorte de 67 casos tratados quirúrgicamente y 52 tratados de forma conservadora
con cuatro años de seguimiento. Los pacientes
tratados quirúrgicamente presentaban síntomas
más graves debido a que la elección del tratamiento fue determinada por el médico y el
paciente en la práctica clínica habitual. La satisfacción del paciente a los cuatro años de
tratamiento fue significativamente más alta en el
grupo con tratamiento quirúrgico (63%) en comparación con el tratamiento no quirúrgico (42%),
incluso después del ajuste para otros predictores
independientes de los resultados. El beneficio
relativo de la cirugía se redujo, sin embargo, con
el paso del tiempo, mientras que los resultados
de los pacientes tratados sin cirugía mejoraron
modestamente y se mantuvo estable a lo largo
de cuatro años. Los autores indicaron que la
posible convergencia de los resultados solo podría
determinarse después de la evaluación a más
largo plazo2.
Amundsen, et al.7 llevaron a cabo un estudio
prospectivo de 10 años de seguimiento en una
cohorte de 100 pacientes, de los cuales 19 casos
con síntomas graves fueron tratados quirúrgicamente y 50 casos con síntomas moderados síntomas fueron tratados sin cirugía. Solo un tercio
de los casos (31) fueron asignados al azar entre
quirúrgico (n = 13) y no quirúrgico (n = 18)
dentro del grupo de tratamiento. Los pacientes
tratados quirúrgicamente tuvieron mejores resultados. De los 68 casos con la intención de
tratar conservadoramente, había 20 que fueron
sometidos a una intervención quirúrgica, debido
a deterioro clínico, entre los 3 y los 27 meses
(mediana 3,5 meses) de seguimiento. Durante los
últimos seis años del seguimiento no se observaron alteraciones significativas en ambos grupos. De hecho, los resultados en los restantes
48 casos del grupo con tratamiento conservador
fue bueno en más del 70% a los 10 años del
seguimiento.
La historia natural de la estenosis lumbar se
resume en que un 15% de los casos mejoran
con el tiempo y un 30% se deterioran durante
los primeros 2-3 años de seguimiento, por lo
que requieren intervención quirúrgica. El resto
de los casos, el 45%, mantienen su estatus a
largo plazo.
Opciones de tratamiento
Los pacientes con estenosis lumbar pueden ser
tratados de forma conservadora o quirúrgica, mediante descompresión aislada o mediante descompresión y fusión con o sin instrumentación8.
La extensión de la descompresión puede variar
desde un procedimiento limitado, como un solo
nivel con una laminotomía unilateral para la
compresión radicular, o una facetectomía medial o total, para la estenosis del receso lateral,
o bien mediante a una laminectomía bilateral a
varios niveles con facetectomías y foraminotomías bilaterales, en caso de estenosis graves de
canal central y de recesos laterales. El alcance
de la fusión puede implicar una fusión selectiva de
un segmento aislado con inestabilidad, o todos
los segmentos de estenosis que requieren descompresión, o una fusión amplia desde la columna torácica baja hasta la charnela lumbosacra o la pelvis, cuando se asocia con una
escoliosis degenerativa. La estrategia de tratamiento, por lo tanto, depende de la gravedad de
los síntomas clínicos, el tipo de estenosis, el
grado de estenosis y cualquier inestabilidad asociada o deformidad.
7
no es un fuerte indicador de tratamiento quirúrgico9,10. Excepto en presencia de un déficit
neurológico progresivo, la cirugía para la estenosis lumbar es un procedimiento electivo y la
cirugía tardía no empeora el resultado. La mayoría de los pacientes con estenosis lumbar
acuden para consejo médico por el dolor, por
la limitación de la actividad física y por la disminución de la calidad de vida. Atlas, et al.11
encontraron que solo el 32% de los pacientes de
su cohorte tratados de forma conservadora estarían satisfechos si tuvieran que pasar el resto de
sus vidas con el nivel actual de los síntomas. No
hay contraindicaciones absolutas de pacientes
con estenosis lumbar.
Evaluación preoperatoria
Un exacto diagnóstico anatómico del generador del dolor es la clave para el éxito después
de la cirugía. La decisión para la extensión de
la cirugía, descompresión unilateral o bilateral,
el número de niveles y la necesidad de fusión
dependen de la identificación correcta de la localización de la estenosis, así como de la inestabilidad. Una apropiada evaluación médica
preoperatoria y psicológica es fundamental, sobre todo en los ancianos con múltiples comorbilidades.
Indicaciones y
contraindicaciones de la cirugía
Los estudios de imagen deberían comenzar con
estudios radiográficos normales, que pueden
mostrar signos de degeneración discal, la disminución de altura del disco, osteófitos, hipertrofia facetaría y espondilolistesis degenerativa.
La estenosis congénita se puede diagnosticar
al observar pedículos cortos en las vistas laterales y estrechez de la distancia interpedicular
en la proyección anteroposterior. Las proyecciones anteroposterior y lateral en bipedestación
pueden demostrar la escoliosis, y las proyecciones en flexión-extensión lateral un segmento
inestable.
El tratamiento quirúrgico está indicado en pacientes que no han logrado una evolución satisfactoria con el tratamiento conservador, déficit neurológico progresivo, limitación funcional
persistente y tienen una estenosis lumbar demostrable como causa de sus síntomas8. Debido a que no es probable que los pacientes con
dolor lumbar predominante se alivien con la
cirugía descompresiva, el dolor lumbar aislado
Los cortes axiales de tomografía computarizada (TC)
son útiles para diagnosticar el grado y la localización de la estenosis con más precisión. El canal central y los recesos laterales son claramente
visibles. Es importante tener en cuenta las limitaciones de la TC. La visualización de los tejidos
blandos es, en general, insuficiente. La morfología del canal puede ser diferente en comparación con la bipedestación o la postura sentada.
El valor de la TC es mucho mayor cuando se
Arthros
8
combina con un mielograma12. La estenosis central y de recesos laterales se visualiza con mayor claridad. A menudo, en pacientes ancianos
con marcapasos u otro metal implantado que
contraindiquen la resonancia magnética (RM),
la TC-mielografía es el único estudio de imagen
fiable antes de la cirugía8.
En la mayoría de los casos la RM es fundamental13.
Este es un estudio no invasivo, permite la visualización de los tejidos blandos y también la vigilancia de la columna completa. El canal óseo,
sin embargo, se observa mejor en una TC. La RM
y la TC con contraste son comparables en su
capacidad para demostrar la estenosis del canal
vertebral, pero la RM es más sensible para demostrar la degeneración del disco.
Los estudios de potenciales evocados somatosensoriales a menudo son más útiles y más sensibles
que el electromiograma (EMG) para identificar
los niveles de compresión de raíces nerviosas, lo
que indica el nivel de la estenosis sintomática.
Pero también tiene una alta tasa de falsos positivos. Estas pruebas diagnósticas siempre se deben
relacionar con los estudios de imagen. En presencia de varios niveles de estenosis con predominio de síntomas radiculares, puede ser difícil
identificar el nivel de la generación de los síntomas. El bloqueo selectivo de la raíz nerviosa
puede ayudar a identificar la fuente del dolor y,
además, puede proporcionar al menos alivio
temporal del dolor cuando se combina con esteroides14.
Tratamiento quirúrgico
Los objetivos de la cirugía son el alivio del dolor,
el aumento de la movilidad y la prevención o
mejoría del déficit neurológico. Una descompresión completa de todos los nervios implicados y
la preservación de la estabilidad de la columna
son fundamentales para prevenir el fracaso de la
cirugía2,8.
Las claves para evitar la inestabilidad iatrogénica son: la preservación de la integridad de
la articulación facetaria y la protección de la
pars articularis. Si para una descompresión adecuada es obligado la escisión de las facetas, las
articulaciones o de la pars, puede ser necesario
añadir una fusión ósea. La anestesia espinal
puede ser adecuada para la descompresión habitual que requiere menos de dos horas de tiempo quirúrgico. Este tipo de anestesia reduce al
mínimo las complicaciones pulmonares postoperatorias.
Para el uso de la bomba de compresión secuencial es mandatorio el empleo de la profilaxis
antibiótica intraoperatoria y las medias neumáticas antiembólicas para prevenir la trombosis venosa profunda de miembros inferiores.
El paciente debe ser colocado en la mesa de
operaciones con la protección adecuada de los
puntos de presión. El abdomen debe colgar libremente para reducir la presión intraabdominal.
El extremo de la cabeza debe estar elevado durante la cirugía prolongada para prevenir el edema facial y evitar la presión de los ojos.
Técnica quirúrgica
La técnica quirúrgica necesaria para el tratamiento de la estenosis lumbar depende de: la
localización de la estenosis, el número de segmentos estenóticos a tratar y la evaluación intraoperatoria de la estabilidad vertebral. Otros
factores relacionados incluyen la existencia
de: espondilolistesis degenerativa, pacientes
con cirugía lumbar previa, inestabilidad iatrogénica y deformidades asociadas, escoliosis o
cifosis.
Lee, et al.15 clasificaron la estenosis espinal según la anatomía patológica y el tipo de descompresión quirúrgica indicada. La clasificación anatómica divide la estenosis en central, lateral o
global (Fig. 1). Esta clasificaron puede ser de gran
ayuda para la descompresión quirúrgica.
El canal espinal lateral se divide en tres zonas:
la zona de entrada, la zona media y la zona de
salida. La zona de entrada es la parte más craneal, que se encuentra medial o por debajo de
la carilla articular superior; la zona media se
encuentra debajo de la pars interarticularis, parte de la lámina y por debajo del pedículo; la
zona de salida es la que rodea el agujero intervertebral.
Hansraj, et al.16,17 sugirieron una clasificación
terapéutica de la estenosis lumbar degenerativa
en estenosis lumbar simple y estenosis lumbar
compleja, en base a su experiencia con 157 casos
intervenidos quirúrgicamente de estenosis lumbar. Se definió una estenosis lumbar simple como
aquella estenosis degenerativa sin evidencia radiográfica de inestabilidad, con menos de grado
I de espondilolistesis degenerativa, menos de 20º
9
Figura 1. Tomografía computarizada de estenosis global
a nivel L4-L5.
de escoliosis degenerativa y sin cirugía previa.
Estos pacientes pueden ser tratados con cirugía
de descompresión solamente. La estenosis lumbar
compleja, por el contrario, se define como aquellos casos asociados con espondilolistesis degenerativa superior a grado I, o la escoliosis degenerativa con curva superior a 20º, o evidencia
radiográfica postoperatoria de inestabilidad o
estenosis poslaminectomía. Estos casos suelen
necesitar descompresión y fusión con o sin instrumentación.
La estenosis de canal central es tratada mediante descompresión con una laminectomía lumbar
en el segmento estenótico (Fig. 2). La apófisis
espinosa y la lámina son expuestas, pero sin
incluir las carillas articulares. La descompresión
debe comenzar fuera del área de máxima estenosis y debe llevarse a cabo en dirección desde
caudal a craneal. La lámina se puede eliminar
de forma segura hasta la porción más medial de
las facetas articulares. Los tejidos blandos unidos a las láminas y espacios interlaminares son
completamente eliminados mediante un cureta
(cucharilla) y una pinza de disco (gubia del
disco). El ligamento amarillo se inserta cerca
de la mitad distal de la lámina superior a la
cuarta parte proximal de la lámina inferior18.
Después de la laminectomía parcial, el ligamento amarillo es resecado con un laminotomo
o gubia de Kerrison. Se debe tener cuidado en
preservar la pars. La descompresión se completa tras la comprobación de la salida de la
raíz nerviosa con un palpador o una sonda de
punta de bola. Si todavía hay una compresión
Figura 2. Laminectomía total lumbar, donde se observa la
descompresión central del saco dural.
significativa de la duramadre o el receso lateral
está estrecho, está indicada una mayor descompresión en dirección lateral, que por lo general
requiere la resección de la porción medial de
las faceta articular superior. Según Verbiest1, en
muchos casos de estenosis del canal lumbar reintervenidos la resección del receso lateral es
insuficiente.
Cuando la estenosis se limita al canal lateral, la
raíz nerviosa puede ser descomprimida por laminotomía unilateral. La columna vertebral es abordada por incisión en la línea media, pero solo se
expone el lado sintomático. La naturaleza del
procedimiento de descompresión depende de la
localización de la estenosis.
Estenosis lateral de la zona de entrada: la descompresión de la zona de entrada requiere
facetectomía medial. La resección parcial del
Arthros
10
A
B
Figura 3. Extensión de la descompresión para la estenosis de la zona de entrada. Zona media y zona de salida. A: antes
de la descompresión. B: después de la descompresión, se verifica el paso libre de la raíz con un palpador.
margen medial de la carilla articular superior es
necesaria. Hasta el 50% de la articulación facetaria se puede quitar sin comprometer significativamente la estabilidad. Después de la descompresión óptima, la raíz nerviosa debe ser capaz
de ser desplazada con facilidad y el conducto
radicular debe permitir el libre paso de un palpador15 (Fig. 3).
Estenosis de la zona media: el ganglio de la raíz
dorsal, que es la parte más gruesa y más sensible
a la presión de una raíz nerviosa, se encuentra
en esta área. La estenosis ósea en esta área se
observa generalmente en asociación con estenosis aguda del canal central o de la zona de
salida o entrada. La descompresión parcial
puede lograrse mediante la eliminación de la
mitad anterior de la faceta superior y la lámina
con un osteótomo (Fig. 3). La facetectomía total y la extirpación de la pars aseguran una
descompresión más completa, pero desestabiliza
el segmento, lo que requiere la estabilización y
la fusión15.
Estenosis de la zona de salida: la estenosis de
la zona de salida puede ser causada por osteófitos de la hipertrofia facetaria u osteófitos discales. Por ejemplo, la raíz de L4 puede ser
comprometida por la hipertrófica faceta articular
superior de L5, o por formaciones osteofíticas
del disco L4-L5. Un enfoque conservador para
descomprimir la raíz nerviosa en esta zona
puede implicar facetectomía medial y/o exéresis de la cresta osteofítica del disco con un
escoplo de hueso15.
Raramente la estenosis podría localizarse más
allá de la zona de salida. Esta estenosis puede
abordarse mejor mediante la disección de los
músculos paravertebrales, descrita por Wiltse19.
La descompresión se puede hacer por abordaje
desde extraforaminal lateral a medial. La rama
11
Figura 4. Tratamiento de la estenosis más allá de la zona de salida.
perforante posterior de la arteria lumbar se ubica
inmediatamente lateral a la articulación facetaria
y se debe cauterizar. La raíz nerviosa debe ser
descomprimida mediante la eliminación parcial
de la apófisis transversa, que forma parte del
pedículo, y osteófitos de las articulaciones facetarias (Fig. 4).
Procedimientos de descompresión
mínimamente invasivos
Los procedimientos de descompresión mínimamente invasivos han tenido protagonismo
notorio durante la última década. Estos pueden ser:
mayor tiempo quirúrgico que la laminectomía
total en igual número de niveles. Las laminotomías múltiples pueden estar asociadas con
menor incidencia de inestabilidad postoperatoria. Las laminotomías múltiples pueden estar indicadas para los casos leves-moderados
de estenosis degenerativa. Esta técnica no está
indicada para los pacientes con estenosis aguda
degenerativa o marcada espondilolistesis degenerativa20.
Laminoplastia expansiva lumbar
– Dispositivos de distracción de apófisis espinosas.
Tsuji, et al.21 presentaron la laminoplastia lumbar expansiva, un procedimiento que a menudo
se realiza en la columna cervical. El objetivo era
preservar la estabilidad, especialmente en jóvenes activos. Matsui, et al.22 recogieron 27 pacientes con la laminoplastia lumbar expansiva
con técnica open-door, que permite tanto la descompresión como conseguir los efectos de estabilización. Se observó un 80% de resultados
buenos o excelentes en un seguimiento promedio de 5,6 años. Solo un caso requirió cirugía
adicional mediante discectomía del nivel caudal
adyacente.
Múltiples laminotomías
Laminoplastia de distracción
Las múltiples laminotomías están indicadas en
algunos casos de estenosis radiculares bilaterales moderadas, como alternativa a laminectomía y la preservación de las estructuras de la
línea media20. Las laminotomías bilaterales en
al menos dos o tres niveles requieren de un
O’Leary y McCance23 lograron una técnica de
modificación de la laminectomía rutina que permite la descompresión del canal lumbar con máxima conservación del hueso. La técnica consiste
en la aplicación de una fuerza de tracción, junto con un laminoplastia parcial, que permite la
– Múltiples laminotomías.
– Laminoplastia expansiva lumbar.
– Laminoplastia de distracción.
– Descompresión a través de un abordaje endoscópico.
12
Arthros
Figura 5. Implante lumbar interespinoso tipo Aperius.
eliminación del 20% de la faceta medial y un
tercio de la lámina.
contraindiquen una cirugía de descompresión
convencional. No hay resultados a largo plazo
para estos dispositivos.
Descompresión a través
de un abordaje endoscópico
Para algunos autores los resultados de la laminectomía descompresiva lumbar son buenos y excelentes en un 85% de los casos25. Verbiest, et al.26
revisaron 91 de sus casos con 20 años de seguimiento e informaron de un completo alivio de
los síntomas preoperatorios en un 68% de los
pacientes tratados. Hansraj, et al.16 informaron
de un 95% de satisfacción de los pacientes de
los 103 casos tratados con descompresión solo
para la estenosis lumbar típica. Solo cuatro pacientes requirieron cirugía de revisión durante el
primer año, pero no existieron cirugías de revisión adicional desde los cinco años seguimiento.
En un estudio prospectivo, Atlas, et al.27 informaron de un 63% de satisfacción del paciente a los
cuatro años, el beneficio de la cirugía se redujo
con el tiempo. Katz, et al.28 recogieron un deterioro progresivo de los buenos resultados iniciales, con un 23% que requieren cirugía de revisión entre los 7 y 10 años de seguimiento. En un
estudio posterior, estos autores encontraron que
la propia evaluación del paciente de su salud y
la comorbilidad preoperatoria fueron los más poderosos predictores de un buen resultado después de la cirugía. En un reciente metaanálisis
se encontró que la cirugía menos invasiva era el
procedimiento que podría obtener los mejores
resultados si se realizó un diagnóstico correcto y
la operación se llevó a cabo en los primeros años
de la enfermedad29.
Kleeman, et al.24 describen una técnica similar al
de una microdiscectomía endoscópica. En una
serie prospectiva de 54 casos consecutivos, los
autores presentaron resultados buenos o excelentes
en el 96% de los pacientes a los cuatro años. No
hay progresión del deslizamiento aun en presencia
de espondilolistesis degenerativa preoperatoria.
Dispositivos de distracción
de apófisis espinosas
Varios implantes espinales de distracción de apófisis espinosas se han descrito en la literatura
reciente. Estos incluyen X-Stop, Wallis, DIAM,
Coflex, Aperius, etc. El mecanismo de acción
de estos dispositivos es distraer las apófisis espinosas de la estenosis del segmento afectado
y esencialmente mantenerlas en flexión, que es
la postura más cómoda en los pacientes con la
columna vertebral estenótica. La descompresión es indirecta. El ligamento amarillo hipertrofiado se estira y el segmento se distrae (Fig. 5).
La mayoría de estos procedimientos se realizan
bajo anestesia local y sedación, y actualmente
están recomendados en personas mayores o pacientes con enfermedades concomitantes que
13
El género femenino28,30,31, la compensación o
litigio30, el bloqueo diagnóstico preoperatorio
de la raíz nerviosa negativo30, la cirugía previa32, la obesidad y fumar33 han sido descritos
como predictores de mala evolución después de
la cirugía.
de 47 casos tratados quirúrgicamente que no
tenían litigios o intervención quirúrgica previa.
Los resultados fueron buenos o excelentes después de la descompresión en solo el 33% de
los casos de facetectomía total, el 80% de los
casos con la preservación de la facetas y el 90%
de los casos adicionales de fusión posterolateral
intertransversa.
Indicaciones
para la instrumentación
Un estudio prospectivo aleatorio sobre el papel
de la fusión no estuvo disponible hasta 1991,
cuando Herkowitz y Kurz recogieron 50 casos
de estenosis lumbar con espondilolistesis degenerativa25. Este estudio mostró resultados significativamente mejores en el grupo en el que
había artrodesis concomitante. Aunque la tasa
de pseudoartrosis fue del 36% en los pacientes
que se sometieron a la fusión, los resultados
clínicos eran buenos o excelentes en todos los
pacientes de este grupo. Se pensó que, incluso
con pseudoartrosis, una restricción del movimiento era suficiente para obtener un beneficio
similar a una fusión sólida. Posteriormente, otros
estudios por los demás han justificado este resultado28,36,37. La fusión puede prevenir reestenosis. Postacchini y Cinotti37 revisaron 16 casos
de espondilolistesis degenerativas de 40 casos de
estenosis lumbar, con una media de seguimiento de 8,6 años. En un total de seis casos había
descompresión solo y 10 tenían una artrodesis
agregada. El grupo de descompresión solo tenía
recrecimiento de más hueso y unos resultados
significativamente más pobres que el grupo de
artrodesis.
Los objetivos principales de la instrumentación son la corrección de las deformidades,
estabilizar la columna vertebral y mejorar la
tasa de fusión. Fischgrund, et al., en un estudio sobre espondilolistesis degenerativas 34,
establecen claramente que la instrumentación
mejora la tasa de fusión pero no cambia el resultado clínico. La incidencia de pseudoartrosis
tras fusión posterolateral aumenta con el número
de niveles fusionados. Las tasas de pseudoartrosis
reportadas son del 10, 15-20 y 25-33% para 1,
2 y 3 niveles fusionados, respectivamente. Además, la inestabilidad translacional o angular también aumenta la tasa de pseudoartrosis. Las indicaciones para la adición de instrumentación
después de la descompresión y fusión para la
estenosis lumbar son las siguientes: la corrección de una deformidad flexible o progresiva, la
fusión de dos o más segmentos de movimiento,
la estenosis espinal recurrentes con espondilolistesis y la presencia de inestabilidad translacional o angular.
Aunque no parece haber consenso en qué tipo
de estenosis lumbar se beneficia de la descompresión (si el tratamiento no quirúrgico no ha
fracasado), las recomendaciones para la fusión
o estabilización son menos claras. Los objetivos para la fusión son el alivio del dolor lumbar y la eliminación de la inestabilidad. Los
objetivos para la estabilización son promover
la fusión y corrección de las deformidades de la
presencia de escoliosis o listesis. En general,
la fusión con o sin implantes se recomienda para
las siguientes condiciones asociadas: espondilolistesis degenerativa, inestabilidad iatrogénica y
escoliosis o cifosis degenerativa.
Espondilolistesis degenerativa
En el pasado, la descompresión solo era el tratamiento quirúrgico tradicional para la espondilolistesis degenerativa. En 1985, Lombardi, et al.35
informaron en una revisión de un selecto grupo
¿Es necesario fusionar todos los segmentos con
descompresión?38. En un estudio prospectivo y
aleatorizado en 45 pacientes con estenosis lumbar sin inestabilidad, sometidos a descompresión
sola, descompresión con fusión selectiva o descompresión con la fusión de todos los segmentos, Grob, et al.39 no encontraron diferencias en
los resultados entre los grupos. Llegaron a la
conclusión de que la artrodesis no estaba justificada en ausencia de inestabilidad radiográficamente demostrada (Fig. 6).
Numerosos estudios han abordado esta cuestión
sin llegar a un consenso. Las cuestiones son si la
instrumentación mejora la tasa de fusión y si
mejora el resultado clínico. En un estudio
prospectivo y aleatorizado en 124 pacientes
(incluyendo 56 con espondilolistesis degenerativa o ístmica), Zdeblick40 informó de una
mayor tasa de fusión en el grupo instrumentado.
Posteriormente, Bridwell, et al.41 informaron sobre 44 pacientes que se sometieron a la fusión
Arthros
14
A
B
C
Figura 6. Rayos X anteroposterior (A) y lateral (B) de laminectomía amplia con inestabilidad. Rayos X lateral (C) del paciente tras una artrodesis posterior instrumentada.
después de la descompresión de la estenosis
degenerativa con espondilolistesis. Se compararon tres grupos: uno de descompresión, otro de
descompresión y fusión sin instrumentar y un
tercero de fusión instrumentada. El grupo de instrumentación mostró una tasa de fusión mucho
más alta, un mejor resultado funcional y una
mejoría en la restauración de la alineación sagital comparada con el grupo de instrumentados
(87 vs 30%, respectivamente). Por último, en
1994, Mardjetko, et al.42, en un metaanálisis
de la literatura entre 1970 y 1993, revisaron
25 estudios sobre la espondilolistesis degenerativa. Encontraron un 69% de resultados satisfactorios en el grupo de no fusión en comparación con el 90% en el grupo de fusión, que fue
estadísticamente significativa. Yuan, et al.43 publicaron un estudio de cohorte histórico, en un
total de 2.684 pacientes con espondilolistesis
degenerativa, con un 81% de los pacientes tratados mediante fijación con tornillos pediculares.
Ellos observaron una tasa significativamente mayor de fusión y más rápida en el grupo de instrumentación y, además, que se encuentran unos
mejores resultados clínicos. En 1996, Fischgrund,
et al.34 realizaron un estudio prospectivo aleatorizado y controlado comparando laminectomía
descompresiva y artrodesis con o sin instrumentación en la espondilolistesis lumbar degenerativa. En el estudio participan 35 casos con instrumentación con tornillos pediculares y 33 sin la
misma, después de una descompresión de un
solo nivel. Después de un mínimo de 24 meses
de seguimiento, se encontró una tasa de fusión
del 83% en el grupo instrumentado frente a una
tasa del 45% en el grupo no instrumentado, pero
no hubo diferencia significativa en el resultado
clínico. Llegaron a la conclusión de que la instrumentación mejora la tasa de fusión, pero no
cambia el resultado clínico.
Un intento de reducción de la listesis es atrayente, ya que mejora la alineación sagital, reduce el
trayecto y la tensión de la raíz nerviosa, y disminuye la tensión en la masa de fusión ósea posterior. Es técnicamente difícil, sin embargo, este
gesto quirúrgico está asociado a complicaciones y con frecuencia se necesita de un segmento adicional de la fusión para lograr estabilidad
biomecánica. Montgomery y Fischgrund44 evaluaron prospectivamente la reducción pasiva en
una serie de pacientes con espondilolistesis degenerativa sometidos a laminectomía descompresiva y fusión. Encontraron una disminución
promedio en el porcentaje de listesis en un 24%
en la radiografía intraoperatoria en decúbito
prono, en comparación con listesis preoperatoria en la radiografía. La reducción obtenida
con el decúbito prono evita la necesidad de
fusionar un nivel extra y también reduce el riesgo de complicaciones asociadas a la maniobra
de reducción.
Inestabilidad iatrogénica
El grado exacto de la inestabilidad generada por
una facetectomía es incierto, pero la opinión
imperante sostiene que menos de la mitad de
ambas facetas, o la totalidad de una faceta en un
nivel determinado, puede ser tolerado sin inestabilidad significativa45. Abumi, et al.46 han demostrado en un estudio biomecánico en cadáver
que la eliminación de más del 50% de cada
articulación facetaria llevó a un movimiento
demasiado importante del segmento de movimiento. Por lo tanto, cuando se retira más del
50% de la faceta, en cada lado, porque es necesario para una descompresión adecuada, se
indica una fusión instrumentada. Clínicamente,
la inestabilidad después de la descompresión es
poco común. Hazlett y Kinnard47 recogieron en
33 pacientes sometidos a escisiones facetarías
unilateral o bilateral que la mayoría de estos
pacientes también fueron sometidos a discectomía. Solo cuatro pacientes presentaron signos de
inestabilidad. White y Wiltse48 solo tienen una
incidencia del 2% de espondilolistesis posdescompresión en 182 pacientes. Robertson, et al.,
en un estudio de 33 pacientes, creen que el desarrollo de espondilolistesis postoperatoria está
relacionada con la orientación de la faceta y
dimensiones de la misma, en lugar de la cantidad
absoluta eliminada de la articulación. También
hizo hincapié en los efectos estabilizantes de la
disminución de la altura del disco y la presencia
de osteófitos.
Se sugiere la fusión instrumentada para la recidiva de la estenosis en un nivel previamente
descomprimido porque una mayor exéresis de
las articulaciones es necesaria para la descompresión adecuada de los pacientes reestenóticos17,32,48. La estenosis del segmento adyacente
se ha informado que ocurre aproximadamente en
un 42% en un seguimiento a largo plazo en un
estudio de la fusión lumbar por Lehman, et al. 49.
Whitecloud, et al.50 encontraron, en un estudio
de 14 pacientes con estenosis de niveles adyacentes, tratados con descompresión y fusión,
una tasa de pseudoartrosis del 80% con la fusión no instrumentados en comparación con
solo el 17% con la instrumentación. Patel y
Herkowitz, et al.51 examinaron 42 casos que
requirieron de cirugía por estenosis del nivel adyacente, y encontraron que los síntomas de la
estenosis del segmento adyacente se desarrolla con mayor frecuencia, y en un periodo
anterior, cuando la cirugía inicial conlleva instrumentación en comparación con las fusiones
no instrumentadas. De los 42 casos revisados,
15
12 tenían una fusión de instrumentados en la
operación inicial y se desarrolló la estenosis del
segmento adyacente a un promedio de 143 meses, en comparación con 30 casos con instrumentación primaria, que desarrollaron síntomas
en un promedio de 62 meses. La estenosis del
segmento adyacente se encontró que era más
frecuente en el segmento proximal, así 20 estenosis se desarrollaron en un nivel proximal, tres
estenosis se desarrollaron en la parte distal y una
estenosis, a ambos niveles adyacentes.
A pesar de que todos estos casos tenían descompresión en la segunda operación, 33 de los
42 casos requirieron de extensión de la fusión
a nivel adyacente. Los autores recomendaron
que, en ausencia de inestabilidad y cuando no
es necesaria una excisión importante de las
facetas, la estenosis por encima de una fusión
anterior puede ser tratada con descompresión
sola; de lo contrario, se recomienda la instrumentación.
La estenosis recurrente también puede ser producida por hipertrofia laminar. Postacchini y
Cinotti20 informaron de algún grado de regeneración ósea en el 88% de casos tratados con
laminectomía o laminotomía con o sin fusión en
40 pacientes. Informaron de reestenosis sintomática en hasta un 40% de casos con un grado
moderado o grave de regeneración ósea.
La incidencia de hernia de disco conjuntamente
con estenosis espinal se ha informado como de
un 5 a 25%25,52. En la mayoría de los casos, una
verdadera hernia discal en este grupo representa una hernia extruida o un fragmento discal
libre, que suele ubicarse en el foramen, y que
puede ser fácilmente retirado en el momento
de la descompresión. La extirpación radical del
disco puede llevar a una espondilolistesis iatrogénica, ya que desestabiliza la columna anterior,
además de la descompresión posterior, y por lo
tanto no se recomienda53, sobre todo si no se
realiza fusión.
Escoliosis y cifosis degenerativa
El objetivo de la cirugía es descomprimir los
elementos nerviosos, así como estabilizar y alinear la columna vertebral, tanto como sea posible54. Aunque hay un consenso sobre la descompresión, la necesidad de la alineación y de
la fusión no está claramente establecida. Parece
que no todos los casos de escoliosis degenerativa son inestables o progresivas, y no todos ellos
requieren de fusión. La descompresión aislada
16
puede aliviar la claudicación y los síntomas radiculares solamente, y puede ser adecuada cuando
la curva es rígida y cuando la corrección de la
deformidad no se contempla.
Las indicaciones para la fusión son: una curva
flexible, una curva grande o progresiva, una
curva dolorosa con dolor axial, la presencia de
listesis en la radiografía lateral y un desequilibrio sagital con la pérdida de la lordosis lumbar.
En los pacientes con síntomas radiculares en la
concavidad de la curva, la facetectomía por sí
sola no puede tener éxito, la raíz puede ser
comprimida entre los pedículos y la corrección
parcial de la deformidad con la instrumentación está indicada para abrir el foramen neural48.
La escoliosis lumbar degenerativa es de dos
tipos distintos: el tipo I es una típica escoliosis
lumbar degenerativa primaria con poca o ninguna rotación asociada; el tipo II son los cambios
degenerativos superpuestos a una escoliosis preexistente, y se asocia con una mayor rotación,
deformidad y mayor pérdida de la lordosis. La
deformidad tipo I a menudo se puede tratar con
una instrumentación, ya que la instrumentación
más larga para la reconstitución plano sagital
puede ser necesaria para el tratamiento de la
deformidad tipo II54.
Evidencias sobre
el tratamiento quirúrgico
de la estenosis lumbar
La literatura sobre el tratamiento quirúrgico de la
estenosis lumbar ha mostrado una evolución desde las series de casos no controlados a ensayos
prospectivos y aleatorizados que comparaban el
tratamiento quirúrgico con el tratamiento conservador55.
Verbiest1 describió por primera vez la presentación clínica y los hallazgos radiográficos de la
estenosis lumbar en su trabajo inédito en 1954.
Publicó sus resultados del tratamiento quirúrgico de 147 pacientes en 197726 e informó de que
aproximadamente dos tercios mejoraron de sus
síntomas de ciática o claudicación intermitente,
pero el lumbago a menudo persiste. Varias series
de casos sobre el tratamiento quirúrgico de la
estenosis lumbar se publicaron entre los años
1970 y 1980, con tasas de éxito similares basadas
en la evaluación del cirujano, antes de los estudios
con técnicas de evaluación más estandarizados,
que surgieron en la década de 1990.
Arthros
Johnsson, et al.5,56 realizaron una importante
contribución a la literatura de la estenosis en
1992 al describir la historia natural de la enfermedad. En estudios anteriores rara vez se recogía
la evolución clínica de los pacientes con estenosis que fueron tratados con la observación, y
muchos cirujanos tuvieron la creencia de que la
historia natural era sombría. Los investigadores
concluyeron que la observación es una opción
de tratamiento razonable para la estenosis lumbar y que el deterioro neurológico importante es
raro.
Katz, et al.20 publicaron dos informes, en los que
sugerían que las tasas de éxito iniciales de laminectomía lumbar podrían deteriorarse con el
tiempo. Estos investigadores estudiaron retrospectivamente 88 pacientes, todos ellos sometidos a laminectomía lumbar desde 1983 hasta
1986 por un solo cirujano. Con un promedio
de cuatro años de seguimiento, el 57% mostró
resultados clínicos aceptables, el 30% refería
dolor residual y el 46% todavía no podía caminar dos bloques. Los investigadores identificaron la coexistencia de enfermedades, especialmente en las extremidades inferiores, como la
artrosis de cadera o de rodilla, como el más
fuerte de los factores de riesgo para la obtención
de pobres resultados clínicos. Un posterior estudio de la misma cohorte de ocho años de seguimiento38 mostró que el 23% requirió reoperación, el 33% refería dolor lumbar grave y más
del 80% todavía tenía importantes limitaciones
para caminar. A pesar de estos resultados decepcionantes, el 75% de los pacientes estaban subjetivamente satisfechos con su cirugía y el 82%
se sometería a la operación de nuevo si pudiera
volver atrás en el tiempo. En total, 22 pacientes
tenían una espondilolistesis preoperatoria, y solo
8 de estos 22 se sometió a cirugía de fusión
concomitante.
Otros estudios retrospectivos con mayor tamaño
muestral de pacientes y criterios de resultados
clínicos más objetivos fueron publicados en la
década de 1990. Herno, et al.32 examinaron específicamente si los resultados clínicos de laminectomía se deterioraban con el tiempo. Estos
investigadores siguieron una cohorte de 119 pacientes sometidos a laminectomía y mostraron
que entre el séptimo y el décimo tercer año de
seguimiento, la media del Oswestry Disability
Index (ODI), la puntuación pasó de 34,5 a 30,2,
lo que sugiere un deterioro significativo en el
seguimiento a largo plazo. Airaksinen, et al.57
estudiaron la serie más grande hasta la fecha
de pacientes sometidos a laminectomía lumbar
en 1997 (438 pacientes) y encontraron una tasa
de éxito global del 62% a los 4,3 años de seguimiento. Este estudio encontró que la diabetes
preoperatoria, la artrosis de cadera o fractura
vertebral previa predijeron pobres resultados,
cuanto más grave fuera la estenosis en los estudios radiológicos, ello predecía mejores resultados clínicos. Cornefjord, et al.58 publicaron los resultados de siete años de seguimiento
demostrando una vez más el 65% de satisfacción subjetiva del paciente, aunque este estudio
incluye un 61% de pacientes sometidos a la
artrodesis simultánea. La capacidad de caminar
mejoró en la mayoría de los pacientes, un 64%
tenía la posibilidad de caminar más de 1 km en
el seguimiento. Johnsson, et al.59 realizaron el
primer estudio de una cohorte prospectiva siguiendo a 105 pacientes sometidos a laminectomía y la evaluación de sus resultados a los
cuatro meses, dos y cinco años después de la
cirugía. Estos investigadores encontraron excelentes resultados en el 63, 67 y 52%, respectivamente, de los pacientes en estos momentos,
observando un cierto deterioro de los resultados
con el tiempo. La tasa de reintervención del 18%
a los cinco años fue similar a los obtenidos por
Katz, et al.28.
En la década actual, los estudios han comenzado
a comparar directamente los resultados del tratamiento quirúrgico con tratamiento no quirúrgico. El Lumbar Spine Maine Study fue un estudio
observacional prospectivo de una cohorte de
81 pacientes tratados quirúrgicamente con laminectomía y 67 pacientes que fueron tratados con
el tratamiento conservador habitual. Atlas, et al.6,7
publicaron los resultados de estos pacientes en
tres informes separados a 1, 4 y 8-10 años de
seguimiento.
El grupo de Atlas encuentra que el síntoma predominante, bien el dolor de espalda o dolor en
las piernas, mejora significativamente en el 55%
de los pacientes tratados quirúrgicamente a un
año, en comparación con el 28% de los pacientes tratados sin cirugía. El estudio utilizó la calidad estandarizada relacionada con la salud de
las medidas de la calidad de vida y encontró
que la puntuación del test de Roland-Morris y
el short form 36 (SF-36) también fueron superiores en el grupo con tratamiento quirúrgico,
incluso después de controlar por las diferencias
de base en la discapacidad en los dos grupos.
La relativa superioridad del tratamiento quirúrgico disminuyó un poco entre los 4 y 10 años los
puntos de tiempo, pero a los 10 años, los pacientes tratados quirúrgicamente siguen notificando
17
mejores puntajes de dolor en la pierna y el
estado funcional de reserva específica. Amundsen, et al.60, Mariconda, et al.61 y Athiviraham
y Yen62 realizaron todos estudios prospectivos
publicados, no aleatorios o al azar parcial que
mostraron resultados superiores en los pacientes tratados quirúrgicamente en comparación
con los pacientes que recibieron tratamiento
conservador.
Malmivaara, et al.63 publicó los resultados del
primer ensayo controlado y aleatorizado que
compara el tratamiento quirúrgico y conservador
para la estenosis lumbar. En total, 50 pacientes
fueron aleatorizados al tratamiento quirúrgico y
44 pacientes al tratamiento no quirúrgico. Los
investigadores compararon la mejora de ODI, la
intensidad del dolor lumbar y el dolor en las
piernas, la intensidad y la capacidad de caminar,
a intervalos regulares de dos años. La mejoría en
el ODI, el dolor lumbar y el dolor en las piernas
fueron mayores en los pacientes tratados quirúrgicamente, aunque la capacidad de caminar no
fue diferente entre los dos grupos. El grupo quirúrgico fue mixto e incluyó 10 fusiones posterolateral instrumentadas.
El estudio SPORT64 (Spine Patient Outcomes
Research Trial) representa un paso significativo
en la evaluación de los tratamientos quirúrgicos
para la columna lumbar. Fue concebido como
un esfuerzo para evaluar la eficacia de la atención quirúrgica versus no quirúrgica para tres
de las condiciones más comunes tratadas quirúrgicamente de la columna lumbar: la hernia
discal, la estenosis lumbar y la espondilolistesis
degenerativa65.
El SPORT fue un estudio prospectivo, multicéntrico y financiado por el Instituto Nacional de
Artritis y Enfermedades Musculoesqueléticas en
EE.UU., que se realizó en 13 centros multidisciplinares de la columna vertebral en 11 estados con la Facultad de Medicina de Dartmouth,
que actuó como centro coordinador. El SPORT,
en realidad, consistió en tres estudios separados
concurrentes prospectivos para la hernia de disco
intervertebral, la estenosis lumbar y la espondilolistesis degenerativa.
Una característica de diseño único del SPORT
era que los pacientes que eran elegibles para el
estudio, pero que no dieron su consentimiento
a la aleatorización, se inscribieron en una cohorte observacional, en la que el paciente elegía el tratamiento (quirúrgico vs no quirúrgico),
pero fueron seguidos exactamente de la misma
manera que los pacientes asignados al azar. Un
18
inconveniente significativo de los ensayos aleatorios de los tratamientos quirúrgicos es la potencia de la muestra de pacientes a diferencia de los
pacientes tratados para una misma condición. La
inclusión de un estudio observacional de cohortes permitió a los investigadores probar si existen
diferencias sistemáticas en el tipo y gravedad de
la enfermedad para los pacientes que dieron su
consentimiento para su asignación al azar. Este
método permite algunas conclusiones que deben
extraerse de los resultados del estudio y también
permite la combinación de la rama aleatoria y la
observacional del estudio en un análisis «como
un tratamiento», y por lo tanto, aumentar el tamaño de la muestra y el poder estadístico del
estudio65.
Los investigadores concluyeron que en la estenosis lumbar, los pacientes tratados con cirugía mostraron una mayor mejoría en el dolor, función y satisfacción, así como en las
medidas generales de calidad de vida (SF-36)
e índices de discapacidad (ODI), que los pacientes que fueron manejados con tratamiento
conservador.
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Bibliografía comentada
Por el Dr. Vicente Torrente Segarra
Servicio de Reumatología
Hospital General de Hospitalet, Barcelona
Radiographic osteoarthritis and pain are independent
predictors of knee cartilage loss: a prospective study
La osteoartritis radiográfica y el dolor son predictores independientes de la pérdida de cartílago:
un estudio prospectivo
Saunders J, Ding C, Cicuttini F, Jones G
Intern Med J. 2011. [Epub ahead of print]
Objetivos: Hay controversia sobre si el dolor y
la artrosis radiográfica predicen la pérdida de
cartílago. La intención del estudio es describir
la relación entre la osteoartritis radiográfica de
rodilla (ROA), el dolor de rodilla y la pérdida
de cartílago.
Métodos: Estudiamos sujetos, seleccionados
aleatoriamente, al inicio y aproximadamente
2,9 años después (n = 399). La presencia de
ROA fue valorada al inicio con una radiografía
anteroposterior en semiflexión, utilizando el atlas
OARSI para los osteófitos (OP) y la disminución del espacio articular (joint space narrowing
[JSN]). El dolor se valoró con la escala del
Cuestionario Western Ontario y McMaster de
osteoartritis (WOMAC). Se determinaron los
volúmenes de los cartílagos medio y lateral mediante resonancia magnética (RM) en los dos
momentos.
Resultados: En el análisis de prevalencia, los
volúmenes tanto del cartílago tibial medial como
del lateral eran menores en aquellos en los que
había ROA. La presencia de ROA medial predijo una pérdida de cartílago tibial medio
(3,2 [SD 5,6] vs 1,9% [SD 5,3] pa), mientras
que la presencia de ROA lateral predijo tanto
una pérdida de cartílago medial (4,0 [SD 6,0] vs
2,2% [SD 5,3] pa) como lateral (3,5 [SD 5,8]
vs 1,6% [SD 4,2] pa), (todos p < 0,05). En el
análisis multivariable, la situación tanto medial
como lateral del JSN y los OP tuvieron diferente grado de responsabilidad en la pérdida de
cartílago tibial en ambas localizaciones. El dolor
fue un predictor independiente de la pérdida de
cartílago lateral, pero no medial, tras tener en
cuenta el ROA.
Conclusiones: Los sujetos con ROA (ya sea
JSN o OP) y, en menor grado los sujetos con
dolor perdieron cartílago más rápido y de forma
más aguda que los sujetos sin ROA, y cuanto más
grave era la ROA mayor era la pérdida. Estos
hallazgos tienen implicaciones para el diseño de
ensayos clínicos.
Comentario: Este trabajo nos indica que una vez se instaura la osteoartritis (OA) en la rodilla,
esta presenta una evolución rápida e ineludible. Se conoce el carácter progresivo de la OA, pero
en este caso se refleja la suposición de que a mayor afectación, mayor rapidez de progresión. En
los estadios más avanzados, la progresión es más rápida, lo que refuerza la importancia de conocer
el diagnóstico cuanto antes mejor, en etapas más iniciales, y así poder interferir en la historia
natural de la enfermedad cuando tengamos terapias que permitan parar o frenar la evolución.
Así pues, cuanto antes diagnostiquemos la OA de rodilla, antes debemos iniciar tratamientos
condroprotectores (condroitín sulfato, diacereína) para minimizar la progresión.
Arthros
22
Effects of a motor function improvement program
on alleviation of knee osteoarthritis
Efectos de un programa de mejora de la función motora en el alivio de la osteoartritis de rodilla
Obuchi S, Kojima M, Arai T, Kojima N, Shiba Y, Kawai H
Nippon Ronen Igakkai Zasshi. 2010;47(6):611-6
Objetivos: El propósito de este estudio era el
desarrollo de un nuevo programa de ejercicios
para ancianos con dolor de rodilla, y evaluar
los efectos del mismo.
Métodos: Los participantes del presente estudio fueron 37 ancianos de la población general
(75 ± 7 años) con dolor de rodilla que estaban
viviendo en Tokio. Se entrenó a los participantes para hacer un ejercicio consistente en caminar con pesos sujetos a sus tobillos, junto a un
ejercicio para desarrollar su habilidad para reconocer el dolor de un modo objetivo, en una
cita semanal, con entrenamiento en días alternos
en domicilio. Las medidas de este estudio fueron:
tiempo de pie a la pata coja (sobre una pierna),
alcance funcional (functional reach [FR]), tiempo
de pie y en marcha, tiempo en andar 5 m, fuerza
de extensión de la rodilla, cuestionario Short
Form 36 (SF-36) sobre calidad de vida relacionada con la salud (QOL) y la Medida Japonesa
de Osteoartritis en la Rodilla (JKOM).
Resultados: Las puntuaciones totales de JKOM
descendieron significativamente (p < 0,01). Cada
dominio de las JKOM disminuyó de un modo
significativo (p < 0,05). Además, tanto la fuerza de
extensión de rodilla como la FR aumentaron de un
modo significativo (p < 0,01). Las puntuaciones
de las subescalas de SF-36, función física, el rol
físico, el rol emocional y la salud mental mejoraron significativamente (p < 0,05).
Conclusiones: Los actuales resultados sugieren
que el nuevo programa presentado en este estudio
reduce el dolor de rodilla y mejora la actividad
de los participantes.
Comentario: Los pacientes con OA de rodilla padecen dolor tanto en fases iniciales como
avanzadas de la enfermedad. La población anciana es más susceptible de padecer esta enfermedad
y su consiguiente sedentarismo, con la automática pérdida de la independencia y de la calidad de
vida. Este estudio demuestra la mejoría alcanzable únicamente con ejercicio físico dirigido, lo
que conlleva una menor tasa de efectos secundarios por uso de fármacos y, a su vez, un mayor
autoconvencimiento para los pacientes de poder realizar una vida más independiente a pesar de sus
limitaciones físicas.
23
Patellofemoral arthroplasty versus total knee
arthroplasty in patients with isolated patellofemoral
osteoarthritis
Artroplastia femoropatelar comparada a artroplastia total de rodilla en pacientes con osteoartritis
aislada femoropatelar
Dahm DL, Al-Rayashi W, Dajani K, Shah JP, Levy BA, Stuart MJ
Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2010;39(10):487-91
Objetivos: Identificamos a todos los pacientes
de nuestra institución que recibieron como tratamiento artroplastia femoropatelar (PFA) o
artroplastia total de rodilla (TKA) para su OA
femoropatelar (OAPA) aislada entre enero de
2003 y diciembre de 2005.
Métodos: En total, 25 pacientes con PFA y
22 pacientes con TKA cumplieron con los criterios de inclusión. La media de edad fue de 60 y
69 años, respectivamente (p = 0,01). El tiempo
medio de seguimiento fue de 29 meses (rango:
de 24 a 49 meses) en el grupo con PFA y de
27 meses (rango: de 24 a 33 meses) en el grupo
con TKA.
Resultados: Las puntuaciones medias con el
Sistema de Puntuación Clínica de la Sociedad
de Rodilla (Knee Society Clinical Rating System)
postoperatorias fue de 89 en la cohorte de PFA
y de 90 en la cohorte de TKA. La media de
puntuaciones UCLA fue de 6,6 y 4,2, respectivamente, (p < 0,0001). La pérdida media de
sangre (p = 0,03) y la estancia media en el hospital (p = 0,001) fue significativamente menor
en los pacientes con PFA. El análisis con regresión lineal mostró que la pérdida de sangre, la
estancia hospitalaria y los resultados funcionales
no se vieron afectados por la edad, como variable
independiente. No hubo complicaciones significativas en el grupo de PFA. Hubo una trombosis
venosa profunda en el grupo de TKA.
Conclusiones: Concluimos que los resultados
clínicos del rendimiento de la PFA son comparables a los de la TKA como tratamiento de la
OAPA aislada y puede ser una opción menos
invasiva para este subgrupo de pacientes.
Comentario: Dentro de las posibles variantes técnicas en la cirugía de reemplazo en OA de rodilla,
se ofrecen la TKA y la PFA. En este trabajo se sugiere la posibilidad de una menor tasa de
anemización y días de ingreso en hospital con la técnica de PFA. Así pues, dada la buena evolución
de los pacientes y los resultados en cuanto a eficacia, parece más recomendable el uso de la PFA, que
se presume como una técnica con una menor necesidad de estancia en el hospital. Esto implicaría
un menor riesgo de complicaciones intrahospitalarias, así como de infecciones nosocomiales.
24
Arthros
Evidence-based tailored conservative treatment of knee
and hip osteoarthritis: between knowing and doing
Tratamiento conservador basado en la evidencia y personalizado de la osteoartritis de rodilla y cadera:
entre el conocimiento y la acción
Snijders G, Den Broeder A, Van Riel P, et al.
Scand J Rheumatol. 2011;40(3):225-231. Epub 2011 Jan 25.
Objetivos: Los datos disponibles acerca de la
eficacia de las intervenciones conservadoras combinadas recomendadas por las guías de tratamiento de la OA de rodilla/cadera son insuficientes.
Los objetivos de este estudio de cohortes observacional fueron: estimar los resultados de un
protocolo de tratamiento conservador multimodal
a medida basado en la evidencia de 12 semanas
para pacientes con OA de rodilla/cadera, e identificar los predictores de respuesta.
Métodos: Tras obtener los datos de las intervenciones previas relacionadas con OA, el tratamiento multimodal se ofreció a aquellos pacientes
con OA de rodilla/cadera en un hospital de día especializado. El tratamiento analgésico se ajustó
utilizando una escala de evaluación numérica (NRS)
para el dolor, con el objetivo de NRS ≤ 4. Se
valoraron las siguientes medidas: la proporción
de pacientes con criterios de respuesta satisfactorios en la Outcome Measures in Rheumatoid
Arthritis Clinical Trials/Osteoarthritis Research
Society International (OMERACT-OARSI) y
la proporción de pacientes con dolor con NRS
≤ 4 tras 12 semanas.
Resultados: Se incluyeron un total de 183 pacientes de entre 299. Los criterios de respuesta
OMERACT-OARSI fueron satisfactorios a las
12 semanas en el 47% de los pacientes incluidos; en el 39% de los pacientes el dolor fue de
NRS ≤ 4. El único predictor de respuesta independiente fue el número de antiinflamatorios no
esteroideos (AINE). La mayoría de los pacientes
no estuvieron expuestos de un modo adecuado a
las modalidades de tratamiento conservador para su
OA de rodilla y/o cadera en el pasado (81%).
Conclusiones: El tratamiento conservador multimodal basado en la evidencia utilizando un protocolo estandarizado para tratar la OA de rodilla/cadera es viable y de éxito en el 47% de los pacientes.
En general, la respuesta no se puede predecir. Las
opciones recomendadas de tratamiento básico
conservador de primera línea no se han utilizado
adecuadamente antes de derivar a una asistencia
secundaria en la gran mayoría de los pacientes.
Comentario: Hoy en día, cuando la optimización de los recursos es básica para conseguir los
mejores resultados dados los conocimientos científicos disponibles, es necesario utilizar los mismos
de la forma más adecuada. Este trabajo sugiere que en una gran proporción de casos con OA de
rodilla y cadera, los pacientes no reciben la mejor de las opciones terapéuticas desde su inicio. El
tratamiento de las enfermedades más prevalentes implica a todos los estamentos, y debemos educar
y tratar bien a nuestros pacientes ya en etapas iniciales. Esto concierne a los especialistas de atención
primaria, y al equipo multidisciplinar de primer, segundo y tercer nivel. Con ello, el grado de
satisfacción del paciente mejoraría, y también la sensación de fracaso terapéutico.
25
The expression of RANKL and OPG in the various
grades of osteoarthritic cartilage
La expresión de RANK y OPG en los varios grados del cartílago con osteoartritis
Upton AR, Holding CA, Dharmapatni AA, Haynes DR
Rheumatol Int. 2011. [Epub ahead of print]
Objetivos: El objetivo del estudio era determinar
si la expresión en el cartílago de las moléculas
de la regulación ósea como el activador de receptores del ligando del factor nuclear kB (RANKL)
y osteoprotegerina (OPG) varía en los diferentes
grados de osteoartritis (OA).
Métodos: Las muestras de cartílago se obtuvieron de 30 pacientes sometidos a un recambio
articular total de rodilla/cadera. Las secciones
de tejido se tiñeron con safranina O y fueron
graduadas. Entonces se procedió a la tinción inmunohistoquímica, y se evaluaron los niveles de
expresión de RANKL y OPG utilizando un sistema de valoración semicuantitativo. Además,
los niveles codificados de ARN mensajero
(ARNm) para RANKL y OPG se determinaron
mediante la técnica real-time reverse transcription-polymerase chain reaction (RT-PCR).
Resultados: Encontramos que la expresión de la
proteína RANKL, la expresión de ARNm y la ratio
de RANKL: el ARNm de OPG era mayor en el
cartílago de grado II, en comparación con el cartílago de grado 0 (p < 0,05). El RANKL en el
cartílago de grado II apareció intensamente teñido de un modo predominante en la región
pericelular de las zonas medias y profundas,
así como en la matriz de la zona superficial.
La expresión del ARNm de OPG era mayor
en el grado de cartílago III, en comparación
con el grado 0 (p < 0,05). El cartílago y el
hueso subcondral están en contacto estrecho,
por lo que las proteínas solubles producidas en
el cartílago son susceptibles de moverse de un
compartimento a otro.
Conclusiones: Nuestro hallazgo del aumento
de la expresión del RANKL en el cartílago de
grado II con OA puede explicar el incremento
del recambio óseo verificado en el hueso subcondral de pacientes con OA. Los cambios vistos en
los diferentes grados de tejido también pueden
indicar que este efecto ocurre durante los estadios
tempranos del desarrollo de la OA.
Comentario: Desde el campo de la osteoporosis, cada vez conocemos mejor el funcionamiento de
la cadena RANK-RANKL-OPG. Dado que su mayor expresión se da en el hueso, es de entender
que si el problema de la OA radica en el hueso subcondral, como se destaca en los últimos estudios,
este sistema podría tener alguna implicación. El efecto deletéreo del RANKL en el hueso trabecular
en la osteoporosis parece trasladarse en las etapas iniciales de la OA. Esto podría favorecer la
aparición de nuevos tratamientos que frenaran el mecanismo fisiopatológico de la OA en etapas
iniciales.
Arthros
26
The effect of glucosamine on glucose metabolism
in humans: a systematic review of the literature
El efecto de la glucosamina en el metabolismo de la glucosa en humanos: una revisión sistemática
de la literatura
Dostrovsky NR, Towheed TE, Hudson RW, Anastassiades TP
Osteoarthritis Cartilage. 2011;19(4):375-80. Epub 2011 Jan 18
Objetivos: La glucosamina se utiliza comúnmente en el tratamiento de la OA. Está disponible tanto como fórmula magistral como en
preparado farmacéutico. Existe interés en los
experimentos con animales en los que la glucosamina puede alterar el metabolismo de la glucosa
mediante una vía biosintética de la hexosamina.
El objetivo de esta revisión sistemática es determinar si la glucosamina exógena afecta negativamente al metabolismo de la glucosa en
humanos.
Métodos: Se hizo una búsqueda entre la literatura publicada en lengua inglesa en Medline,
Embase y EBM Reviews (1950-febrero de 2009).
Las bibliografías de los textos seleccionados
se revisaron manualmente para referencias
adicionales. Dos revisores analizaron de modo
independiente estudios de calidad y contenido
utilizando una forma estandarizada de extracción
de datos.
Resultados: Se incluyeron 11 estudios. Seis
de estos estudios eran ensayos controlados
aleatorizados y los cinco restantes eran estudios
prospectivos con o sin controles. Cuatro de los
estudios mostraban una disminución de la sensibilidad a la insulina o un incremento de la
glucosa rápida en sujetos que estaban tomando glucosamina. Tres de estos eran estudios clínicos que utilizaban glucosamina oral. Aquellos
estudios que incluían sujetos que al inicio mostraban una tolerancia disminuida a la insulina
(intolerancia a la insulina) o resistencia a la insulina tenían más tendencia a detectar un efecto
sobre el metabolismo de la glucosa que aquellos
estudios sin dichos sujetos.
Conclusiones: Los estudios clínicos, incluyendo los tres en los que se utilizaba la glucosamina vía oral, han mostrado evidencia cruzada
sobre el efecto de la glucosamina exógena en el
metabolismo de la glucosa en humanos. Por
tanto, se necesitan muchos estudios, particularmente aquellos que incluyen sujetos de alto
riesgo de sufrir impedimentos en la homeostasis de la glucosa, antes de hacer una conclusión
definitiva.
Comentario: Cuando utilizamos tratamientos crónicos como los aceptados para el tratamiento de
la OA, también hay que conocer los posibles efectos secundarios. El uso de analgésicos a menudo
comporta determinados efectos secundarios bien conocidos que limitan su indicación. En cuanto a
los condroprotectores, el uso de sulfato de glucosamina podría estar relacionado a complicaciones
metabólicas relacionadas con la glucosa e insulina. Mientras que nuevos estudios descarten una
relación directa clara con la resistencia a la insulina, sería relativamente prudente utilizar condroitín
sulfato y/o diacereína en pacientes en los que coexista la diabetes y la OA.
27
Long-term open-label study of tanezumab
for moderate to severe osteoarthritic knee pain
Estudio abierto de larga duración sobre el uso de tanezumab en el dolor de la rodilla con osteoartritis
de moderada a grave
Schnitzer TJ, Lane NE, Birbara C, Smith MD, Simpson SL, Brown MT
Osteoarthritis Cartilage. 2011. [Epub ahead of print]
Objetivos: Este estudio fue diseñado para evaluar la seguridad y la efectividad a largo plazo de
dosis repetidas del anticuerpo humanizado del
factor de crecimiento antineuronal, tanezumab,
durante un régimen abierto de pacientes con
dolor en rodilla con OA.
Métodos: Estudio multicéntrico en fase II, abierto, con una extensión multidosis de un ensayo
clínico aleatorizado previo. Todos los pacientes
(n = 281) recibieron una inyección de 50 µg/kg
de tanezumab en los días 1 y 56, con las subsiguientes dosis administradas en intervalos de
ocho semanas (hasta recibir un total de ocho
inyecciones). La finalización de este primer
proceso del estudio fue seguro. Las evaluaciones de la efectividad incluyen en su conjunto
el dolor de rodilla, el índice con subescalas para
la artrosis de WOMAC y la evaluación global
del sujeto (SGA) de su respuesta a la terapia en
una escala análoga visual de 0-100 puntos.
Resultados: La administración repetida de tanezumab tuvo una baja incidencia de efectos
adversos (EA) (7,5%). El índice de acontecimientos adversos graves fue bajo (2,8%) y ninguno
se consideró relacionado con el tratamiento. Se
informó de algunos EA en forma de sensación
anormal periférica; nueve pacientes refirieron
hipoestesia (3,2%), parestesia en siete pacientes
(2,5%), e hiperestesia, neuropatía periférica y alteración sensorial se recogieron cada una en un
paciente (0,4% por cada uno). La mayoría de los
EA con sensación anormal periférica se clasificaron como de carácter medio (95%) y la mayoría (65%) se resolvieron antes de terminar el
estudio. En la octava semana, el dolor de rodilla
y la SGA en conjunto mejoraron desde el inicio
en una media (± error estándar) de –12,8 (± 1,78)
y 8,0 (± 1,66), respectivamente. Se observaron
mejoras similares en las subescalas WOMAC.
Conclusiones: Las inyecciones repetidas de tanezumab en pacientes con OA de rodilla moderada-grave proporcionó un alivio continuo del
dolor y una mejora funcional con una baja incidencia de EA. Estudios adicionales para definir la eficacia y la duración de la reducción del
dolor, para proporcionar una evaluación más
completa de la seguridad a largo plazo, están
garantizados.
Comentario: En este ensayo clínico se muestra la eficacia de una nueva molécula antiálgica. Este
anticuerpo de fácil administración y de una periodicidad aceptable sería un muy buen coadyuvante
del tratamiento de la OA de rodilla. A pesar de todo, la inexperiencia de su uso y la ausencia de
un mecanismo de acción fisiopatológico no recomiendan su uso en monoterapia. Asimismo,
recientes datos sugieren una posible mayor progresión de la OA de los pacientes tratados con
tanezumab debido a la analgesia experimentada, lo que podría conllevar a un mayor desgaste por
sobreuso de la articulación afecta. Esto último deberá ser confirmado más adelante, pero su uso
podría quedar limitado a etapas finales de la OA de rodilla.
Arthros
28
Meniscectomy as a risk factor for knee osteoarthritis:
a systematic review
La meniscectomía como factor de riesgo en la osteoartritis de rodilla: una revisión sistemática
Papalia R, Del Buono A, Osti L, Denaro V, Maffulli N
Br Med Bull. 2011. [Epub ahead of print]
Objetivos: Esta revisión define los factores de
riesgo reconocidos como responsables del desarrollo de OA de rodilla tras el manejo quirúrgico
de las lesiones de menisco.
Métodos: Hemos realizado una búsqueda en la
literatura utilizando Medline, Ovid, Cochrane
y Google Scholar usando las palabras clave:
«lesiones de menisco» (meniscal tears), «meniscectomía» (meniscectomy), «osteoartritis»
(osteoarthritis), «complicaciones» (complications) y «factores de riesgo» (risk factors).
Resultados: Se identificaron 32 estudios publicados. A largo plazo, se desarrolla OA en las
rodillas de los pacientes sometidos a intervención quirúrgica por lesiones de menisco.
La puntuación en metodología de Coleman
mostró una gran heterogeneidad en términos de
características de los pacientes y de la valoración de resultados. La cantidad de menisco extraído, la duración de los síntomas preoperatorios y la meniscectomía lateral muestran una
fuerte asociación, estadísticamente significativa, con el comienzo de la OA de rodilla.
No hemos encontrado hallazgos que definan los
factores de riesgo responsables del desarrollo
postoperatorio de la OA de rodilla.
Conclusiones: Existe una necesidad de una
escala clínica y de imagen estandarizada y validada para mejorar la definición de la OA de
rodilla postoperatoria que permita una comparación de resultados de los diferentes estudios
más fácil y fiable. Deberían presentarse aquellos ensayos clínicos controlados y aleatorizados que muestren resultados clínicos y resultados con imágenes asociadas en pacientes
sometidos a procedimientos mínimamente invasivos de artroscopia y sutura meniscal. Al comparar los hallazgos encontrados en pacientes
sometidos a artroscopia parcial y a meniscectomía abierta, se detectó una baja incidencia de
OA de rodilla en su evolución tras la artroscopia. La cantidad de menisco extraído es el factor
predictivo más importante para el desarrollo de
la OA. Los procedimientos mínimamente invasivos parecen reducir la incidencia a largo plazo
de cambios osteoartríticos en la rodilla, comparados con aquellos procedimientos artroscópicos
más invasivos o abiertos.
Comentario: Las lesiones de menisco son una causa importante de gonalgia en población joven
sin OA concomitante. Está establecido que su reparación mediante extirpación puede favorecer la
aparición de enfermedad degenerativa del cartílago. Esta revisión nos muestra los diferentes trabajos
evaluados que estudian la presencia de OA de rodilla tras cirugía meniscal. Se detectó una menor
presencia de OA en aquellos pacientes tratados con cirugías menos invasivas (artroscopia, sutura
meniscal), comparado con las meniscectomías abiertas o cirugías más agresivas (extirpación
meniscal). La mayor preservación de cartílago fue sinónimo de menor progresión hacia la OA. Así
pues, en los casos en que esté indicada una meniscectomía, esta deberá ser, preferiblemente, parcial
o vía artroscópica para minimizar los efectos negativos sobre el cartílago articular.
29
Association between circulatory levels of vitamin D
and radiographic hand osteoarthritis
Asociación entre los niveles plasmáticos de vitamina D y la osteoartritis radiográfica de la mano
Kalichman L, Kobyliansky E
Rheumatol Int. 2011. [Epub ahead of print]
Objetivos: El objetivo es evaluar la asociación
entre los niveles séricos de vitamina D y la
prevalencia y gravedad de la OA de mano radiográfica.
Métodos: La población a estudio fueron chuvasianos (91 hombres con una media de edad de
46,24 años [20-75] y 99 mujeres con una media de edad de 44,94 años [18-74]). La OA de
14 articulaciones se evaluó utilizando la escala
Kellgren y Lawrence’s (K-L) y la puntuación
de los osteófitos (OP). Se utilizaron los siguientes
cuatro resultados: dos índices del número de
articulaciones afectadas (Num-KL y Num-OP),
que representan la gravedad de la OA de mano,
y dos índices sobre la presencia de al menos
una articulación afectada (índices dicotómicos)
(Dich-KL y Dich-OP). Se evaluó el nivel de
vitamina D (25(OH)D) mediante radioinmunoensayo. Los análisis estadísticos incluyeron
regresiones lineales y logísticas y ANOVA unidireccional.
Resultados: Los modelos de regresión lineal
mostraron una asociación no significativa entre
los niveles plasmáticos de vitamina D y Num-KL
(p = 0,781) o Num-OP (p = 0,338). Los modelos
de regresión logística mostraron resultados similares: Dich-KL, (0,935 [0,864, 1,011]; p = 0,093)
y Dich-OP, (0,966 [0,896, 1,043]; p = 0,378).
Los resultados de ANOVA unidireccional mostraron diferencias por edad, sexo y Num-KL
ajustados al índice de masa ósea (BMI) entre individuos con niveles normales de vitamina D y aquellos con una deficiencia de vitamina D (F = 0,023;
p = 0,878). Se obtuvieron resultados similares
cuando se compararon los resultados ajustados
Num-OP (F = 1,553; p = 0,214).
Conclusiones: Tras los ajustes de edad, sexo
y BMI, no se encontró asociación entre los
niveles séricos de vitamina D y la prevalencia
y gravedad de la OA radiográfica de mano
evaluada mediante las escalas K-L o de puntuación de OP.
Comentario: Es relativamente bien conocido el efecto protector de la vitamina D ante acciones
proinflamatorias y potencialmente deletéreas en distintos tejidos y órganos, como protector de la
pérdida de masa ósea o protector de la aparición de la arteriosclerosis, entre otros. En este trabajo
se ha intentado relacionar su posible acción protectora del cartílago articular, que no fue claramente
demostrada, al menos a nivel de la OA de mano. Serán necesario estudios con mayor número de
pacientes para corroborar estos datos, pero de momento el pilar básico del tratamiento de la OA
de manos seguirá siendo el uso de terapia física y medidas rehabilitadoras, el ejercicio físico regular,
los AINE y condroprotectores como condroitín sulfato, sulfato de glucosamina o diacereína.
Arthros
30
Knee articular cartilage damage in osteoarthritis:
analysis of MR image biomarker reproducibility
in ACRIN-PA 4001 multicenter trial
El daño del cartílago articular en la rodilla con osteoartritis: ensayo multicéntrico con análisis
de la reproducibilidad de la imagen con biomarcadores con imagen de RM en ACRIN-PA 4001
Mosher TJ, Zhang Z, Reddy R, et al.
Radiology. 2011;258(3):832-42. Epub 2011 Jan 6
Objetivos: Determinar de un modo prospectivo
la reproducibilidad de la RM cuantitativa con
biomarcadores de imagen de la morfología y
composición (tiempo de relajación transverso
en sección rotada [T1-ρ], T2) del cartílago de
la rodilla en un ensayo multicéntrico multivariable incluyendo pacientes con OA y sujetos
control asintomáticos.
Materiales y métodos: Este estudio se hizo de
acuerdo a los HIPAA y fue aprobado por los
comités de revisión institucional de los lugares
participantes, con consentimiento informado por
escrito obtenido de todos los participantes. En
total, 50 sujetos de cinco lugares se clasificaron
entre aquellos con articulaciones de rodilla normales (n = 18), OA leve (n = 16) o OA moderada
(n = 16) acordes a las bases de las escalas K-L.
Cada participante fue sometido a cuatro secuencias en exámenes 3-T de imagen de RM de
rodilla con el uso del mismo aparato y con
2-63 días (media: 18 días) separando el primer
examen del último. Se hicieron imágenes ecogénicas –de gradiente pesado– por excitación
acuosa tridimensionales en T1, imagen en T1-ρ, y
mapeado de cartílago en T2 en plano axial y coronal. La reproducibilidad de los biomarcadores
se determinó utilizando coeficientes de correlación intraclase (ICC) y coeficientes de variación
de la raíz cuadrada media (RMS CV, expresados
como porcentajes).
Resultados: Los biomarcadores morfométricos
tuvieron una alta reproductibilidad, con ICC de
0,989 o mejores, y unos RMS CV menores del
4%. Las mayores diferencias entre los sujetos
sanos y los pacientes a los que se había detectado radiográficamente OA en la rodilla fueron
aquellos valores tomados en T1-ρ, pero los
errores de precisión eran relativamente amplios.
La reproductibilidad de los valores en T1-ρ
fue mayor en el cartílago patelar adelgazado
(rango ICC: 0,86-0,93; rango RMS CV: 14-18%)
que en las articulaciones femorotibiales (rango
ICC: 0,20-0,84; rango RMS CV: 7-19%). Se
observó una mejora de la reproducibilidad de
T2, con rangos de ICC desde 0,61 hasta 0,98 y
rangos RMS CV desde 4 hasta 14%.
Conclusiones: Las medidas de la morfología
del cartílago en imágenes de RM, T2 y T1-ρ
patelar demostraron una reproducibilidad de
moderada a excelente en una serie de ensayos
clínicos.
Comentario: Una de las lagunas más importantes en la atención de la OA es la ausencia de
métodos que diagnostiquen la enfermedad de forma precoz. La relevancia radica tanto en la
posibilidad de mejorar las técnicas diagnósticas como la posibilidad de identificar pacientes con
enfermedad inicial que sean susceptibles de estudio, o tratamiento precoz. Este estudio nos permite
intuir una mejora en la imagen mostrada por RM incorporando biomarcadores. Esta novedad
permitiría cuantificar el cartílago articular y medir su estructura de forma prospectiva, posiblemente
dando información de la cantidad de cartílago perdida a lo largo del tiempo.
31
Thigh muscle strength, functional capacity,
and self-reported function in patients at high risk
of knee osteoarthritis compared with controls
La fuerza muscular del muslo, la capacidad funcional y la función autoevaluada en pacientes
con alto riesgo de osteoartritis de rodilla comparados con controles
Thorlund JB, Aagaard P, Roos EM
Arthritis Care Res (Hoboken). 2010;62(9):1244-51
Objetivo: La fuerza muscular reducida es
sugestiva de ser un factor de riesgo para la
osteoartritis (OA) de rodilla. Los pacientes meniscectomizados tienen un riesgo aumentado
de desarrollar artrosis de rodilla. El objetivo de
este estudio fue identificar reducciones en diferentes aspectos de la fuerza muscular así como
disminución de la función de las extremidades
inferiores, objetivamente medida y autorreportada en pacientes que habían sido sometidos a una meniscectomía comparados con los
controles.
Métodos: Treinta y un pacientes que habían
sido sometidos a cirugía entre 2006-2007 (media
± desviación estándar [DE] edad 46 ± 6 años,
media ± DE índice de masa corporal [IMC] 26 ±
4 kg/m2, y media ± DE poscirugía 21 ± 6 meses) y 31 controles de entre la población (media
± DE edad 46 ± 6 años y media ± DE IMC
26 ± 4 kg/m2) fueron examinados valorando
la máxima fuerza muscular y la capacidad de
fuerza de rápida iniciación, la distancia alcanzada durante el test de salto a una pierna y el
máximo número de flexiones de rodilla realizadas en 30 s. La escala de daño de rodilla y de
resultados de OA (KOOS) se usó para determinar los resultados autoevaluados.
Resultados: No se detectaron diferencias en
ninguna de las variables de fuerza muscular
entre las piernas operadas y las no operadas
(media ± DE contracción voluntaria máxima del
cuádriceps de 2,80 ± 0,10 para las piernas operadas y 2,88 ± 0,10 para las piernas no operadas), entre los pacientes y los controles (media
± DE par de 2,70 ± 0,09 Nm × kg–1 para los
controles; p = 0,26 para el efecto principal de
la pierna) o en la función objetivamente medida
(p ≥ 0,27). Los pacientes registraron 10-26 puntos peores en las puntuaciones KOOS en las
cinco subescalas (p < 0,001).
Conclusión: La fuerza muscular del muslo no
se ve afectada en adultos de mediana edad tras
2 años de la resección de una rotura degenerativa.
Nuestros hallazgos indican que otros factores,
además de la fuerza muscular, son responsables
de las limitaciones funcionales percibidas y
sugieren que el entrenamiento para mejorar la
fuerza muscular podría no ser suficiente para
mejorar la función autoevaluada en pacientes
con alto riesgo de OA.
Comentario: A pesar de que el ejercicio físico y la potenciación muscular pueden ser positivos
para el tratamiento de la OA, este trabajo describe que esta terapia podría no ser beneficiosa para
evitar la aparición de la OA en el futuro. Aun y así, también es posible objetivar que no existe
disfunción muscular alguna tras la meniscectomía a los 2 años, por lo que la capacidad funcional
no se vería alterada. Ante estos datos, no es desaconsejable el ejercicio físico para mantener un
buen tono muscular que favoreciera la evolución en una hipotética OA de rodilla posterior.
32
Arthros
Chondroitin sulphate reduces both cartilage volume loss
and bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients
starting as early as 6 months after initiation of therapy:
a randomised, double-blind, placebo-controlled pilot
study using MRI
El condroitín sulfato reduce tanto la pérdida de volumen del cartílago como las lesiones de la médula
ósea en pacientes con osteoartritis de rodilla a partir de los 6 primeros meses después del inicio de la
terapia: un estudio piloto aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo usando RM
Wildi LM, Raynauld JP, Martel-Pelletier J, et al.
Ann Rheum Dis. 2011 Jun;70(6):982-9
Objetivo: Determinar el efecto de condroitín
sulfato (CS) en el tratamiento de la pérdida de
cartílago articular, lesiones de médula ósea (LMO)
en hueso subcondral, sinovitis y síntomas de la
enfermedad en pacientes con osteoartritis de
rodilla (OAR).
Métodos: En este estudio piloto multicéntrico,
aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo,
en OAR primaria, 69 pacientes con signos clínicos de sinovitis fueron incluidos para recibir
800 mg de CS o placebo. El tratamiento fue diario
durante seis meses, seguido de una fase abierta
de seis meses donde ambos grupos recibieron
800 mg diarios de CS. El volumen del cartílago
y las LMO fueron evaluadas por resonancia
magnética (RM) al inicio del estudio, basal, y a los
6 y 12 meses. El grosor de la membrana sinovial
fue evaluado a nivel basal y a los seis meses.
Resultados: El grupo que recibió CS mostró
una significativa menor pérdida de volumen
de cartílago comparado con el grupo placebo
ya a los seis meses del estudio para la rodilla
en global (p = 0,030), compartimento lateral
(p = 0,015) y meseta tibial (p = 0,002), que
se mantenía a los 12 meses. Se obtuvieron
menores LMO significativas en el grupo de
CS a los 12 meses en el compartimento lateral
(p = 0,035) y en el cóndilo femoral externo
(p = 0,044).
Conclusiones: Condroitín sulfato redujo significativamente la pérdida de volumen de cartílago en OAR a los seis meses y las LMO a
los 12 meses. Estos hallazgos suponen un efecto
protector articular del CS a nivel estructural y
proporciona nueva información in vivo de los
mecanismos de acción en la OAR.
Comentario: Desde el punto de vista del tratamiento de una enfermedad articular, uno de nuestros
principales objetivos será evitar la destrucción de la articulación. A diferencia de la mayoría de
estudios realizados con CS que valoran la eficacia sintomática de esta molécula, en este artículo
se valora el efecto modificador de la enfermedad. En este estudio se demuestra que CS puede evitar
la progresión radiológica de la OAR. Hay que entender la OAR como una enfermedad progresiva
y que inexorablemente avanza, que podría verse frenada de forma significativa mediante el uso de
CS a dosis habituales.
Condrosulf
®
Condroitín sulfato
NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Condrosulf 400 mg cápsulas duras. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Cada cápsula contiene: Condroitín sulfato, 400 mg. FORMA FARMACÉUTICA. Cápsula dura. DATOS CLÍNICOS. Indicaciones terapéuticas: Condrosulf está indicado en el tratamiento sintomático de la artrosis. Posología y forma de administración: Adultos
(incluyendo ancianos): La dosis recomendada de Condrosulf es de 800 mg /día por lo que se tomarán 2 cápsulas al día, preferiblemente en una sola toma (2 cápsulas a la vez) durante al menos 3
meses. No obstante, en pacientes con sintomatología inflamatoria importante, podrá iniciarse el tratamiento con una dosis de 1.200 mg (3 cápsulas al día en una sola toma o en dos tomas) durante las
primeras 4 ó 6 semanas, para seguir con 800 mg hasta completar el período de administración de al menos 3 meses. Condrosulf se administrará como mínimo durante 3 meses tras los cuales se podrá
realizar, dependiendo de la sintomatología del paciente, un período de descanso de 2 meses, dado el efecto remanente del producto, para posteriormente volver a reiniciar el tratamiento siguiendo el
mismo ciclo. Niños y adolescentes: Condrosulf no está recomendado para uso en niños y adolescentes menores de 18 años, debido a la ausencia de datos sobre seguridad y eficacia. Insuficiencia
renal: Se dispone de experiencia limitada en la administración de Condrosulf en pacientes con insuficiencia renal. Por tanto, estos pacientes deben ser tratados con precaución. Insuficiencia
hepática: No se dispone de experiencia en la administración de Condrosulf en pacientes con insuficiencia hepática. Por tanto, estos pacientes deben ser tratados con precaución. Condrosulf puede
tomarse antes, durante, o después de la comida. Es recomendable que los pacientes que suelan presentar intolerancia gástrica a los medicamentos en general lo tomen después de la comida. Las
cápsulas deben tomarse sin masticar y con una cantidad suficiente de líquido. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes. Advertencias y precauciones
especiales de empleo: Insuficiencia cardiaca y/o renal: En muy raras ocasiones (<1/10.000) en estos pacientes se ha descrito algún caso de edema y/o retención de agua. Este fenómeno, puede
ser atribuido al efecto osmótico de condroitín sulfato. Insuficiencia hepática: No se dispone de experiencia en la administración de Condrosulf en pacientes con insuficiencia hepática. Por tanto, estos
pacientes deben ser tratados con precaución. En toda la investigación clínica y la farmacovigilancia realizada a la dosis recomendada no se ha detectado ningún efecto a nivel plaquetar. No obstante,
en rata y a dosis muy superiores a las recomendadas, 50 mg/kg/día (lo que equivaldría a 4.000 mg en humanos /día), se ha observado que puede existir una ligera actividad antiagregante plaquetaria,
por lo que se tendrá en cuenta en casos de utilización concomitante con antiagregantes plaquetarios (ácido acetilsalicílico, dipiridamol, clopidrogel, ditazol, triflusal y ticlopidina). Interacción con otros
medicamentos y otras formas de interacción: No se han realizado estudios de interacciones. Embarazo y lactancia: Embarazo: No existen datos suficientes sobre la utilización de condroitín
sulfato en mujeres embarazadas. Los estudios en animales son insuficientes para determinar las reacciones en el embarazo y/o desarrollo embrional, fetal o postnatal. Por tanto, Condrosulf no debe
utilizarse durante el embarazo. Lactancia: No existe información disponible sobre la excreción de condroitín sulfato a través de la leche materna. Por ello, y debido a la falta de información de seguridad
para el recién nacido, no se recomienda la utilización de Condrosulf durante la lactancia. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas: No se han realizado estudios de los efectos
sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Reacciones adversas: A continuación se citan, clasificadas por órganos y sistemas, las reacciones adversas experimentadas con Condrosulf y
catalogadas como “raras” (>1/10.000, a <1/1.000), que generalmente no requieren la suspensión del tratamiento, o “muy raras” (<1/10.000). Las reacciones adversas se enumeran en orden decreciente
de gravedad dentro de cada intervalo de frecuencia. Trastornos gastrointestinales: Raras: Náuseas, alteraciones gastrointestinales. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: Muy raras: Edema, retención de agua. Trastornos del sistema inmunológico: Muy raras: Reacción de tipo alérgico. Sobredosis: No se han notificado casos de sobredosis. Basándonos en
los resultados obtenidos de toxicidad aguda y crónica no son de esperar síntomas tóxicos, incluso tras una dosificación elevada. DATOS FARMACÉUTICOS. Lista de excipientes: Por cápsula:
estearato de magnesio. Composición de la cápsula: gelatina, dióxido de titanio, amarillo de quinoleína (E-104), indigotina (E-132). Incompatibilidades: No aplicable. Periodo de validez: 4 años.
Precauciones especiales de conservación: Conservar en el embalaje original para protegerlo de la humedad. Naturaleza y contenido del envase: blísteres de aluminio-PVDC envasados en
estuches conteniendo 60 cápsulas. Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones: ninguna especial. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. ANGELINI
FARMACÉUTICA, S.A. C. Osi, 7 08034 Barcelona. NÚMERO DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. Condrosulf 400 mg cápsulas duras, nº de Registro: 64.547. FECHA DE LA PRIMERA
AUTORIZACIÓN / RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN. Febrero 2002. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO. Noviembre 2010. La información detallada de este medicamento está disponible en
la página web de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (www.aemps.es). PRESENTACIÓN y PVP. Condrosulf 400 cápsulas, caja con 60 cápsulas, PVP IVA 19,37 €. Coste
tratamiento/día, 0,64 €. MEDICAMENTO SUJETO A PRESCRIPCIÓN MÉDICA. INCLUIDO EN LA SEGURIDAD SOCIAL. APORTACIÓN NORMAL.

Rep de y Tratamiento quirúrgico de la estenosis de canal lumbar

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