Presentación de PowerPoint

Osteoporosis
Dra. Karen Palacios B.
Medica Internista Endocrinóloga.
11 de septiembre del 2015
Epidemiología
50% ♀ caucásicas ≥ 50 años tendrán fracturas
asociadas osteoporosis.
2 millones de fracturas osteoporoticas en USA en el
2011.
9.9 millones de estadounidenses afectados por
osteoporosis. ↑ con la edad.
Office of the Surgeon General (US). Bone health and osteoporosis: a report of the surgeon general.
Rockville (MD): Office of the Surgeon General (US); 2004.
Epidemiología
Arch Osteoporos (2014) 9:182
Incidencia de fracturas aumenta con la
edad
Sambrook P. 2006 Lancet 367: 2010
Estudio LAVOS
Edad
(años)
LAVOS* Datos
agrupados N =
1,902
Argentina N =
420
Brasil
N = 415
Colombia†
N = 261
México N =
406
Puerto
Rico
N=400
Valor
de p
50-59
6,9 (4,6-9,1)
10,4 (4,5-16,4)
6,7 (1,8-11,7)
3,6 (0,487,7)
7,7 (2,5-13,0)
5.3 (1,1-9,5)
0.39
10,2 (7,6-12,8)
13,7 (6,9-20,5)
7,6 (2,4-12,7)
7,9 (2,513,2)
13,8 (7,0-20,7)
8,2 (3,013,5)
0.32
70-79
18,0 (14,7-21,3)
16,8 (9,9-23,6)
17,7 (10,325,1)
22,0 (12,631,5)
18,0 (10,625,5)
16,8 (9,823,8)
0.89
≥ 80
27,8 (23,1-32,4)
24,4 (15,6-33,3)
25,0 (16,333,6)
--
38,1 (28,347,9)
21,5 (11,231,8)
0.06
Total
≤ 79
11,77 (10,1613,38)
13,8 (10,0317,56)
10,79 (7,3414,23)
10,72 (6,9414,50)
13,26 (9,4617,07)
10,14 (6,8913,39)
0.49
Todas las
Edades
14,77 (13,1716,37)
16,19 (12,6519,72)
14,21 (10,8417,59)
19,21 (15,3623,06)
12 (8,815,19)
0,03‡
60-69
The prevalence of radiographic vertebral fractures in Latin American countries: the Latin American
Vertebral Osteoporosis Study (LAVOS). Osteoporos Int. 2009; 2: 275-282
Definición de osteoporosis
Resistencia
ósea
Fuerza necesaria para
desencadenar bajo unas
condiciones específicas de
carga, el fracaso
biomecánico del hueso
Calidad ósea
1.
2.
3.
-
Arquitectura ósea:
Micro / Macro
Tasa de recambio óseo:
Resorción/Formación
Propiedades material óseo:
Propiedades del colágeno
Grado de mineralización
Acumulación de microdaño
NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA.
2001;285(6):785-795
Densidad
mineral ósea
Hueso Normal
Hueso Osteoporótico
Remodelamiento óseo
Kapinas and Delany Arthritis Research & Therapy 2011 13:220
Fracturas asociadas a osteoporosis
Edad
Pico
inadecuado
de masa ósea
Baja DMO
Hipogonadismo
y menopausia
Factores de
riesgo clínicos
Alto recambio
ósea
Perdida ósea
acelerada
Tendencia a
caídas
Mecánica de
la caída
Mala
Calidad
Caídas
Fragilidad
ósea
Fractura
Exceso en
carga ósea
Actividades
National Osteoporosis Foundation. Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC:
National Osteoporosis Foundation; 2013
Tratamiento con glucocorticoides (oral durante tres meses o
mas, prednisolona 5 mg una vez al día y/o equivalente)
Sexo
Edad
Tabaquismo activo
Bajo índice de
masa corporal
Historia de fractura de
fémur en los padres
Vida sedentaria
FACTORES
DE RIESGO
Raza blanca.
Tomar de tres o mas unidades
de alcohol al día
Factura previa por fragilidad, en particular de cadera,
muñeca, humero proximal y columna, incluyendo fracturas
vertebrales morfométricas.
Indicaciones de densitometría
• ♀ ≥ 65 años
• ♂ ≥ 70 años
• Menores si hay factores de
riesgo
www.iscd.org. Updated 2010. of the International Society for Clinical Densitometry Bone. 2008 Dec;43(6):1115-21
Criterios diagnósticos de la OMS para
diagnóstico de la osteoporosis
Clasificación
DMO
T score
Normal
Dentro de 1 DS de la población de
referencia de adultos jóvenes
Baja masa ósea
(Osteopenia)
Entre 1.0 y 2.5 DS por debajo población de T score entre -1 y
referencia de adultos jóvenes
-2.5
Osteoporosis
2.5 o mas DS por debajo población de
referencia de adultos jóvenes
T score ≤ -2.5
Osteoporosis severa o
establecida
2.5 o mas DS por debajo población de
referencia de adultos jóvenes
T score ≤ -2.5 con
fracturas.
National Osteoporosis Foundation. Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC:
National Osteoporosis Foundation; 2013
T score ≥ -1.0
DMO CADERA
DMO COLUMNA
CAUSAS SECUNDARIAS DE
OSTEOPOROSIS
•
Hipogonadismo (Incluye
menopausia precoz,
oligomenorrea por ejercicio,
desordenes de alimentación).
•
Síndromes de malabsorción
(incluye enfermedad celiaca,
cirugía bariátrica, alteraciones
pancreáticas).
•
Hiperparatiroidismo.
•
Hepatopatía crónica.
•
Hipertiroidismo.
•
Nefropatía crónica.
•
Diabetes mellitus tipo 1.
•
EPOC.
•
AR y otras enfermedades del
tejido conectivo.
•
Alteraciones hematológicas
(incluye mieloma múltiple,
hemoglobinopatias, malignidades
hematológicas)
MEDICAMENTOS ASOCIADOS A
OSTEOPOROSIS
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Aluminio (en antiácidos)
Anticoagulantes (heparina)
Anticonvulsivantes
Inhibidores de aromatasa
Barbitúricos
Agentes quimioterapéuticos
Ciclosporina
Depo-medroxiprogesterona
Glucocorticoides
Agonistas de GnRH.
Litio
• Metrotexate
• Nutrición parenteral
• Inhibidores de bomba de
protones
• Inhibidores selectivos de la re
captación de serotonina
• Tacrolimus
• Tamoxifeno (uso en
premenopausia)
• Tiazolidinedionas
• Hormona tiroidea (en exceso)
OSTEOPOROSIS INDUCIDA POR
GLUCOCORTICOIDES
• Indicación de tratamiento:
– Prednisolona (o equivalente) >7.5 mg diarios > 3 meses.
• Suplementar calcio y vitamina D
– Calcio 500-1000 mg/día
– Vitamina D 800 UI/día
• Elección  bisfosfonatos
– La mayoría han demostrado beneficio en DMO lumbar; algunos han
mostrado reducción en riesgo de fractura de cadera y vertebral.
• Teriparatide
– Pacientes de alto riesgo de fractura en manejo con GC, BMO, terapia
prolongada con GC.
INHIBIDORES DE AROMATASA
Predicción del riesgo de fracturas
• 50% de las fracturas por fragilidad ocurren
DMO no osteoporoticas.
• FRAX® (OMS 2008)
Osteoporosis Self-assessment Tool
Peso (Kg) – edad
5
• Entre menos puntaje mayor riesgo de osteoporosis.
– <2  S 88-95% y E 37-52% para identificar osteoporosis (T
score 2.5) en ♀ postmenopáusicas.
• Mas sensible que FRAX® en ♀ premenopáusicas.
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
• Diagnostico de osteoporosis:
– T score ≤2.5
– Fractura por fragilidad independientemente de la
densidad ósea
– Fractura vertebral por compresión encontrada
incidentalmente (asintomática).
• Estudio diagnostico para todos:
– Evaluar causas y factores contribuyentes de baja masa
ósea
– Excluir enfermedades que imiten osteoporosis
– Valorar el riesgo de fracturas
– Seleccionar el tratamiento mas apropiado
LABORATORIO
PRUEBA
FINALIDAD
Hemograma completo
Cáncer hematológico, anemia
Calcio
Hiperparatiroidismo u otra alteración del metabolismo del
calcio
Fosforo
Osteomalacia u otra alteración del metabolismo del fosforo
Creatinina
Enfermedad renal (Puede causar hiperparatiroidismo
secundario)
TSH
Enfermedad tiroidea
AST, ALT
Hepatopatía crónica
Fosfatasa alcalina
↑  Hepatopatía crónica, enfermedad de Paget del hueso.
↓ hipofosfatemia
25 (OH) vitamina D
Insuficiencia de vitamina D
LABORATORIO
PRUEBA (OPCIONAL)
FINALIDAD
PTH (cuando el Ca es ↑)
Hiperparatiroidismo
Calciuria
↑ (>250 mg/24h en ♀)Perdida renal, excesiva
absorción.
↓ (<50-100mg/24h) malabsorción de calcio,
↓ Vitamina D
Electroforesis de proteínas en sangre y en Mieloma múltiple
orina, cadenas ligeras κ y λ
Ac séricos celiacos en sospecha de
malabsorción.
Enfermedad celiaca (se requiere biopsia de
intestino delgado para confirmar dx).
Cortisol en orina de 24 horas o
postsupresión con dexametasona
Síndrome de Cushing
Triptasa serica
Mastocitosis sistémica
Factor reumatoideo y anticuerpo antipéptido cíclico citrulinado (Anti-CCP)
Artritis reumatoidea
IMAGEN VERTEBRAL
• ♀≥ 70 a y ♂≥ 80 a con T score ≤ - 1.0 en columna, cadera total
o cuello femoral.
• ♀65-69 a y ♂70-79 a con T score ≤ - 1.5
• ♀postmenopausicas y ♂≥ 50 a si:
–
–
–
–
Fractura de bajo trauma en la adultez ≥ 50 a
Perdida de >4 cm de estatura en comparación con la talla a los 20 a
Perdida de > 2cm respecto a la ultima medición
Glucocorticoides de uso reciente o por largo tiempo
INDICACIONES DE TRATAMIENTO
• Fractura vertebral osteoporótica (sintomática o
asintomática) o de cadera.
• T score ≤2.5 en cuello femoral, cadera total o
columna lumbar.
• T score entre -1.0 y -2.5 con FRAX® con riesgo a 10
años de 3% de fractura de cadera o 20% de
fractura osteoporótica mayor (Prevención
primaria)
No farmacológico
•
•
•
•
Prevenir caidas
Fortalecer y rehabilitar
Cambios en el estilo de vida
Asegurar consumo idoneo de calcio, vitamina
D y minerales
BIFOSFONATOS
Inhiben formación de osteoclastos,
migración y actividad osteolítica,
promueve la apoptosis
Modula la señalización de
osteoblastos a osteoclastos
osteoblastos
Liberación local durante
la resorción ósea
Prostate Cancer and Prostatic Diseases (2004) 7, 99–104
Concentrado en hueso con mineralización
nueva y bajo osteoclastos
BIFOSFONATOS
Nombre/Dosis
• Alendronato
10 mg/día VO
70 mg/semanal VO
• Ibandronato
150 mg/mes VO
3 mg c/3 m IV
• Risedronato
5 mg/día VO
35 mg/semanal VO
150 mg/mes VO
• Acido zoledronico
5 mg IV anual
Beneficios
Efectos adversos
Recomendaciones
•
Todos ↑ DMO
•
Irritación esofágica.
•
•
Todos ↓riesgo de
fracturas vertebrales
y no vertebrales en
25-70%. Excepto
ibandronato solo
↓ riesgo de fractura
vertebral.
•
Osteonecrosis de
mandíbula (muy
raro).
Tomar con estomago
vacío y bastante
agua.
•
Permanecer de pie
30-60 minutos luego
de la ingesta.
•
No usar si CrCl ≤
35ml/min
•
Fracturas atípicas de
fémur (muy raro,
asociado con uso >5
años)
ANTAGONISTA DE PTH
CALCITONINA
Disminuye resorción ósea por atenuación de la actividad de los osteoclastos
Nombre/Dosis
Calcitonina 200 U (1
spray) intranasal/día
Beneficios
Efectos adversos
•
Ligero ↑ en DMO.
•
•
↓ solo el riesgo de
fracturas vertebrales
(↓ 30% riesgo).
Rinitis, irritación de
la mucosa nasal.
•
Posible ↑ del
riesgo de
malignidades
Recomendaciones
•
No considerar como
agente de primera línea
para reducción del riesgo
de fracturas.
•
Puede ayudar a ↓ el
dolor en fractura
vertebral aguda o
subaguda.
ESTROGENOS
Efecto supresivo en osteoclastos; ↓resorción ósea
Nombre/Dosis
Estrógenos
conjugados (+
progesterona si útero
intacto); dosis
variables
Beneficios
Efectos adversos
•
↑ de masa ósea.
•
TVP-TEP
•
↓ riesgo de
fracturas
osteoporoticas
vertebrales y no
vertebrales en 2334%.
•
Enfermedad
cardiovascular (♀
postmenopausia de
> 10 años).
• ACV
• Ca mama invasivo
(solo visto en grupo
de E+P combinados)
Recomendaciones
•
No considerar como
agente de primera línea
debido a los riesgos.
MODULADORES SELECTIVOS DE LOS
RECEPTORES DE ESTROGENOS (SERMs)
Agonista en hueso [(-) osteoclasto] / Antagonista en tejido uterino y mamario
Nombre/Dosis
Raloxifeno 60 mg
VO diarios.
Beneficios
Efectos adversos
•
↑ masa ósea.
•
TEP-TVP
•
↓ fracturas
vertebrales
compresivas 30 -55%
•
Sofocos
•
Parestesias en
piernas.
•
↓ riesgo de cáncer
de mama invasivo.
Recomendaciones
•
Considerar en ♀ con AP Ca
•
No ↓ el riesgo de
fracturas no vertebrales.
de mama + osteoporosis.
TERIPARATIDE
Intermitente
apoptosis
osteoblastos
osteocitos
numero y función de osteoblastos
PTH
Continua
OPG RANK
osteoclastos
formación ósea
resorción ósea
masa y resistencia ósea
calcio sérico
Osteoanabólico
Osteocatabólico
TERIPARATIDE
Nombre/Dosis
• Teriparatide
20 µg/día SC
Beneficios
Efectos adversos
•
↑ masa ósea
•
•
↓fractura vertebral
(65%) y no vertebral
(53%).
Calambres
musculares
•
Nauseas, mareo.
•
Posible ↑ de riesgo
de osteosarcoma.
Recomendaciones
•
Evitar en pacientes
de riesgo ↑ de
osteosarcoma (AP
Enfermedad de
Paget, irradiación de
hueso, metástasis
esqueléticas, etc.)
•
No usar mas de 1824 meses
•
Al suspender,
reemplazar por
antirresortivo como
bifosfonatos.
INHIBIDOR DE RANK LIGANDO
INHIBIDOR DE RANK LIGANDO
Nombre/Dosis
• Denosumab
60 mg SC c/seis meses.
Beneficios
Efectos adversos
•
↑ masa ósea
•
Hipocalcemia
•
↓ riesgo de fractura
vertebral 68%,
fractura de cadera
40% y otras no
vertebrales en 20%.
•
↑ riesgo de celulitis
•
Osteonecrosis de
mandíbula (muy
raro)
•
Fracturas atípicas
(muy raro)
Recomendaciones
•
No restricciones en
las dosis en falla
renal.
Intervalos para revaloración de DMO
Categoría
Normal/ osteopenia leve
Osteopenia moderada
Osteopenia avanzada
Rango de T
score
>-1.5
-1.5 a -1.99
-2.0 a -2.49
Intervalo de
revaloración (años)
7-15
5
1