El registro manual vía terminal de cobro de peaje

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E
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El registro manual vía terminal de
cobro de peaje
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Autorizo al operador de la gasolinera a registrar el siguiente viaje en el
sistema de Toll Collect.
Datos del vehículo
Placa nacional
Matrícula
Categoría según las emisiones
Euro 2 con PMK
Euro 3 con PMK
número de ejes
demás:
Datos sobre el viaje sujeto al pago de peaje
Fecha de inicio
Día –mes año hora minuto
Entrada inicial
Salida final
Recorrido
Puntos del recorrido alternativos a la ruta propuesta por el sistema
medio de pago
tarjeta del vehículo
Tarjeta de crédito
Tarjeta de repostar gasolina
Pago en efectivo
Anulación
Anulación completa
Anulación parcial
Nuevo punto final
Los datos que figuran en este formulario son correctos. Coinciden con el
comprobante de registro generado por la terminal. He recibido el
comprobante de registro.
Lugar, fecha
Firma del usuario sujeto al pago del peaje
Campo obligatorio
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Toll Collect GmbH, KOM, Berlin, MEM, V 1.0, Versión 01/2015
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Por encargo de