ficha de colegiado - Colegio Oficial de Graduados e Ingenieros

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FICHA DE COLEGIADO
DATOS PROFESIONALES Y ACADÉMICOS:
Apellidos y Nombre
Nº Coleg.
N.I.F.
N* de Teléfono profesional:
Fecha de Alta
Dirección
Fecha Nacimiento
Población
Cód.Postal
Provincia
Est. Civil
Estudios
(I-I.T.I., G.I.)
E-mail
Especialidad
¿Gestión de cobro (S/N)?
Escuela
Prom.
DATOS BANCARIOS Y PROFESIONALES:
Nº de Cuenta
(20 Dígitos)
Nº de Cuenta
(20 Dígitos)
Ent. Bancaria pago cuotas
Ent. Bancaria cobro Honorar.
Ejercicio Libre
Ejercicio en Empresa
Ejercicio en la Administración
En Paro
Centro de trabajo
Ejercicio Enseñanza
Teléfono
EMPRESAS/ENTIDADES EN REPRESENTACIÓN DE LAS QUE FACTURA:
T.COL_M02_160404
NIF/CIF
RAZÓN SOCIAL
DOMICILIO
MUTUALIDAD:
¿Es mutualista (S/N)?
Nº de Mutualista:
Modalidad
Bloque I
Bloque II
Bloque III
Bloq. IV Col
Bloque IV
Bloque V
LIQUIDACIÓN DE HONORARIOS:
TRANSFERENCIA
TALÓN
¿IVA Trimestral (S/N)?
OTROS DATOS
Otros Estudios
Firma:
Fecha:
Albacete, __________
Observaciones:
El COLEGIO OFICIAL DE INGENIEROS TÉCNICOS INDUSTRIALES DE ALBACETE le informa que sus datos de carácter personal recogidos en la entidad, serán objeto de tratamiento
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El consentimiento se entenderá prestado en tanto no comunique por escrito la revocación del mismo a alguno de los tratamientos indicados anteriormente.
Vd. podrá en cualquier momento ejercer el derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición en los términos establecidos en la Ley Orgánica 15/1999. El responsable del tratamiento es el
COLEGIO OFICIAL DE INGENIEROS TÉCNICOS INDUSTRIALES DE ALBACETE, con domicilio en la Calle Pablo Medina, 22, Ent., 02005 - Albacete.
El titular de los datos se compromete a comunicar por escrito al Colegio cualquier modificación que se produzca en los datos aportados
C/ Pablo Medina nº 22, bajo
02005 Albacete
Telf: 967 219 439
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