2611 West Chicago Avenue

CommunityHealth
2611 West Chicago Avenue
Chicago, Illinois 60622
(773) 395-9900
Authorization To Release Protected Health Information
I, ____________________________________
_____________________________________ ______________
Last Name
First Name
Middle Initial
Date of Birth _______________________ Address: ________________________________________________
Check one of the options below:
Pick up
Mailed
Phone # ___________________________ Chart #
Hereby authorize CommunityHealth to release any and all medical records on file to the
provider, clinic, hospital, or other listed below to:
____________________________________________________________________________________________
Health Care Facility Name and Address
____________ Discharge Summary
____________ Emergency Room Records
____________ History and Physical
____________ Laboratory Reports
____________ Operative Report
____________ EKG/EEG
____________ Progress Notes
____________ X-Rays
____________ Pathology Report
____________Other (please specify below)
____________________________________
Date of treatment (if known): __________________________________________________________________
Authorization To Release Sensitive Protected Health Information
You must mark “Yes” or “No” below if you authorize the release of the following information in addition
to the information requested above:





Human Immunodeficiency Virus (HIV) or HIV/Acquired Immune Deficiency Syndrome
Sexually transmitted or “communicable” diseases (includes hepatitis, as well as venereal
diseases)
Drug, alcohol or substance abuse
Mental health or developmental disabilities (including mental retardation or similar disabilities,
for example, those attributable to cerebral palsy, autism or neurological dysfunctions)
Genetic testing
□ Yes
□ No
This authorization is valid for one year. I understand that I may revoke this authorization in writing at
any time, but not retroactive to the release of information made in good faith.
_____________________________________
Signature
Date: ________________________________
_______________________________________
Witness
CommunityHealth
2611 West Chicago Avenue
Chicago, Illinois 60622
(773) 395-9900
Autorización Para facilitar Salida de Información de Salud Protegida
Authorization To Release Protected Health Information
I/Yo,
Apellido/Last Name
Primer nombre/ First Name
Date of Birth/Fecha de nacimiento:
Address/Dirección:
Phone #/Número de teléfono:
Chart # / Número de expediente:
Inicial/Initial
Hereby authorize CommunityHealth to release any and all medical records on file to the provider, clinic,
hospital, or other listed below: / Por medio de la presente, autorizo a CommunityHealth a soltar cualquier
historial medico en mi archivo al proveedor, clínica, hospital o a la persona nombrada enseguida:
Health Care Facility Name and Address / Nombre y dirección de clinica, hospital, etc.
Discharge summary
Resume al dar de alta
History and Physical
Historial y Examen Físico
Operative Report
Informe Operativo
Progress Notes
Notas del Doctor/Progreso
Pathology Report
Informe de Patología
Emergency Room Records
Informe de Emergencia
Laboratory Reports/Informe de Laboratorio
EKG/EEG / Informe de EKG/EEG
X-Rays/Informe de Rayos X - Radiología
Other (please specify below)
Otro (especificar abajo)
Auhtorization TO Release for Sensitive Protected Health Information
Autorización PARA Salida de Información de Salud Protegida
You must mark “Yes” or “No” below if you authorize the
release of the following information in addition to the
information requested above:





Human Immunodeficiency Virus (HIV) or
HIV/Acquired Immune Deficiency Syndrome
Sexually transmitted or “communicable” diseases
(includes hepatitis, as well as venereal diseases)
Drug, alcohol or substance abuse
Mental health or developmental disabilities (including
mental retardation or similar disabilities, for example,
those attributable to cerebral palsy, autism or
neurological dysfunctions)
Genetic testing
□ Yes
Usted debe de marcar Si o No abajo, si autoriza la salida de la
siguiente información, aparte de la información mencionada
arriba.





Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) o Síndrome
de Inmunodeficiencia Adquirida
Enfermedades transmitidas sexualmente o “contagiosas”
(incluyendo tanto hepatitis como enfermedades venéreas)
Drogas, alcohol o abuso de substancias
Discapacidades mentales o de desarrollo (incluyendo
retardación mental o discapacidades similares, por
ejemplo aquellos característicos de parálisis cerebral,
autismo o trastornos neurológicos.
Experimentos genéticos
□ No
□ Si
□ No
This authorization is valid for one year. I understand that I may revoke this authorization in writing at any time, but
not retroactive to the release of information made in good faith. / Esta autorización es válida por un año. Yo
comprendo que puedo revocar ésta autorización por escrito cualquier día pero no retroactivo a la fecha de ésta
salida de información, hecha de buena fe.
Signature/Firma
Witness/Testigo
Date/Fecha:
CommunityHealth
2611 West Chicago Avenue
Chicago, Illinois 60622
(773) 395-9900
Pozwolenie na wydanie chronionych informacji medycznych
Authorization to Release Protected Health Information
Ja,/I
Nazwisko/ LastName
Imie/First Name
Data urodzenia/Date of Birth:
Inicial/Initial
Adres/Address:
Telefon #/ Phone #:
Chart # :_____
Prosze zaznaczyć jedną z opcji/
Check one of the options below:
_______ Odbiorę osobiście /Pick up
Wysłać poczta /Mail
Hereby Authorizes Community Health to release any and all medical records on file to the provider, clinic,
hospital, or other listed below:/Zezwalam Community Health na wydanie wszystkich rekordow medycznych
dotyczących mojej osoby, na zadanie lekarza, kliniki, szpitala lub innych wymienionych poniżej.
Nazwa instytucji medycznej i adres/ Health Care Facility Name and Address
Opis zwolnienia ze szpitala
Discharge summary
Historia i Badanie Fizyczne
History and Physical
Raport Operacyjny
Operative Report
Notatki lekarskie
Progress Notes
Sprawozdanie Patologiczne
Pathology Report
Historia wizyt na Pogotowiu
Emergency Room Records
Sprawozdanie Laboratoryjne
Laboratory Report
EKG/EEG
EKG/EFG
Prześwietlenia
X-Rays
Inne (proszę wskazać poniżej)
Other
Pozwolenie na wydanie poufnych informacji medycznych
Authorization TO Release for Sensitive Protected Health Information
You must mark “Yes” or “No” below if you authorize the
release of the following information in addition to the
information requested above:





Musisz zaznaczyć “ TAK” lub “NIE”, poniżej jeśli zezwalasz
na wydanie następujących informacji w połączeniu z
powyższymi informacjami.

Human Immunodeficiency Virus (HIV) or
HIV/Acquired Immune Deficiency Syndrome
Sexually transmitted or “communicable” diseases
(includes hepatitis, as well as venereal diseases)
Drug, alcohol or substance abuse
Mental health or developmental disabilities
(including mental retardation or similar
disabilities, for example, those attributable to
cerebral palsy, autism or neurological
dysfunctions)
Genetic testing
□ Yes



□ No
This authorization is valid for one year. I understand that I
may revoke this authorization in writing at any time, but
not retroactive to the release of information made in good
faith.
Podpis/Signature

Wirus ludzkiego niedoboru odporności (HIV) lub
HIV/Syndrom nabytego niedoboru odporności.
Choroby przenoszone droga płciową (wirusowe
zapalenie wątroby, oraz choroby weneryczne)
Nadużycie alkoholu, narkotykow, lub innych
substancji
Zdrowie psychiczne lub upośledzenie rozwojowe
(wkluczając opozniejnie rozwoju umysłowego lub
podobne upośledzenia, jak na przykład, te, które
przyczyniają się do porażenia mózgowego, autyzmu
lub neurologicznych zaburzeń).
Testy genetyczne
□ TAK
□ NIE
To zezwolenie ważne jest przez rok. Rozumiem, ze mogę
odwołać pisemnie owe upoważnienie w dowolnym momencie.
Swiadek/Witness
Data/Date