Incontinencia femenina. Tratamiento

UROLOGÍA PRÁCTICA 2011
Incontinencia femenina. Tratamiento
Técnicas quirúrgicas
• Técnicas de colposuspensión:
- Por vía vaginal.
 Técnica de Raz modificada.
 IN-FAST con anclaje por vía vaginal al pubis mediante tornillos de titanio.
 VESICA con anclaje por vía abdominal al pubis mediante tornillos.
- Por vía abdominal: técnica de Marshall-Marchetti-Burch. Substituida por la vía vaginal.
- Por vía laparoscópica. Suspensión con malla de Polipropileno (PROLENE).
• Reparación de rectocele/enterocele:
- Colpoperineorrafia posterior.
- Técnicas de anclaje con mallas: PROLIFT posterior, APOGEE, ELEVATE posterior.
• Reparación de cistocele severo.
- Colpoperineorrafia anterior (Marion-Kelly modificado). Eficacia muy limitada.
- Reparación mediante mallas de Polipropileno: PROLIFT anterior, PERIGEE,ELEVATE.
• Técnicas de soporte uretral.
- Técnicas de cabestrillo: utilizan cintas de Polipropileno.
 Técnicas convencionales con fascia lata o fascia de los rectos.
 TVTo IVS con cinta de Polipropileno que se pasa a hipogastrio con dos agujas.
 REMEEX: con dispositivo varitensor que permite modificar la tensión del hilo.
 TOT: cinta suburetral con anclaje obturador e inserción fuera-dentro.
 TVT-O: cinta suburetral con anclaje obturador e inserción dentro-fuera.
 TVA/TOA: mallas ajustables mediante tracción por suturas de Polipropileno.
 MINIARC, TVT-SECUR: mini-cintas suburetrales con anclaje interno obturador.
• Técnicas de compresión uretral. (más indicadas en el déficit esfinteriano intrínseco)
- Inyección submucosa de agentes inertes:
 Dextranómero + Ácido Hialurónico (DEFLUX).
 Grasa: biocompatible, no migra pero se reabsorbe en el 80%.
 Colágeno (CONTIGEN, PERMACOL): biocompatible, no migra. Caro.
 Silicona (MACROPLASTIQUE): puede migrar y es caro.
 Balones elastoméricos: no migran y son biocompatibles.
- Esfínter artificial AMS 800.
Otras terapéuticas no farmacológicas
• Técnicas de compresión uretral mecánica, no quirúrgica: muy poco útiles.
- Mecanismos de compresión: pesarios vaginales en caso de prolapso asociado.
- Espuma de Poliuretano (CONVEEN CONTINENCE GUARD).
- Elastómero de Silicona (INTROL).
• Dispositivos oclusivos intrauretrales. Actúan como tapones. Muy poco útiles.
- Dispositivo de Silicona (FEMASSIST) en forma de sombrero de copa.
- Dispositivo de Silicona (CAPSURE).
- Microbalón de tapón (STASKIN).
• Dispositivos Absorbentes. Los pañales representan, en ocasiones, la única posibilidad de
tratamiento. En las prescripciones debe figurar el nombre comercial, el modelo, la talla y el
número de unidades (generalmente 80) (Véase cap de Dispositivos para la incontinencia).
• Técnicas de rehabilitación del suelo pélvico:
- Ejercicios de Kegel.
- Electroestimulación funcional.
- Conos vaginales lastrados (LADYSYSTEM) o bolas lastradas intravaginales.
- Técnicas de bioretroalimentación (Bio-feedback).
342
UROLOGÍA PRÁCTICA 2011
Tratamiento farmacológico
• Antimuscarínicos: ninguno ideal dado que todos tienen una eficacia similar con parecidos
efectos adversos por lo que el tratamiento debe de ser individualizado. Tienen un grado de
nivel de evidencia 1 y de recomendación A para vejiga/detrusor hiperactivo.
Principio activo
Nombre comercial®
Dosis
Duración
Individualizada
DETRUSITOL/UROTROL Neo
1 comp de 2-4 mg/d
Tolterodina
Individualizada
URAPLEX
1 comp de 20 mg/12 h
Trospio
Individualizada
VESICARE
1 comp de 5-10 mg/d
Solifenacina
Individualizada
TOVIAZ
1 comp de 4-8 mg/d
Fesoterodina
• Espasmolíticos anticolinérgicos: son fármacos con acciones mixtas. Tienen un grado de
nivel de evidencia 1 y de recomendación A para vejiga/detrusor hiperactivo.
Principio activo
Oxibutinina
Nombre comercial®
Dosis
Duración
DITROPAN
1 comp de 5 mg/8 h
Individualizada
• Hormonas: su principal indicación es la poliuria nocturna. Requiere un seguimiento, especialmente en ancianos, por el riesgo de hiponatremia, más acentuado en las formas intranasales. Tiene un grado de nivel de evidencia 1 y de recomendación A.
Principio activo
Desmopresina
Nombre comercial®
Dosis
Duración
MINURIN
1 comp de 0,2 mg/d
Individualizada
• Toxinas: Su principal indicación es la inyección intravesical en detrusor hiperactivo neurogénico. Tiene un grado de nivel de evidencia/recomendación 2A. Todavía no está aprobado, en España, el uso de Capsaicina y Resiniferatoxina.
Principio activo
Toxina Botulínica
Nombre comercial®
Dosis
Duración
BOTOX
1 vial de 100-200 U
Individualizada
• Antidepresivos: actúan a través de la inhibición de la recaptación de las aminas. Tiene un
grado de nivel de evidencia 1 y de recomendación A en la mejoría (no curación) de la incontinencia de esfuerzo cuando se usa como apoyo a las técnicas de rehabilitación del suelo
pélvico. La Imipramina disminuye la contractilidad y aumenta la capacidad y tiene un nivel
de evidencia 3 y de recomendación C.
Principio activo
Nombre comercial®
Dosis
Duración
Individualizada
XERISTAR, CYMBALTA
1 comp 30-60 mg/12 h
Duloxetina
Individualizada
TOFRANIL
1 comp 25-50 mg/d
Imipramina
• Estrógenos: su utilización intravaginal mejora la incontinencia de esfuerzo en mujeres postmenopáusicas. Tiene un grado de nivel de evidencia 1 y de recomendación A. En cambio se
ha demostrado que su uso sistémico precipita o empeora la incontinencia.
Principio activo
Nombre comercial®
Dosis
Duración
20 d por mes
COLPOTROFIN
1 aplicación vaginal/d
Promestrieno
OVESTINON
1 óvulo de 0,5 mg /d
2-3 sem*
Estriol
*Posteriormente 1 óvulo cada 2-3 días al acostarse.
• Inhibidores de la Ciclo-oxigenasa: con un grado de nivel de evidencia/recomendación 2C.
Principio activo
Nombre comercial®
Dosis
Duración
Individualizada
INACID
1 comp de 75 mg/d
Indometacina*
Individualizada
FROBEN
1 comp de 200 mg/d
Flurbiprofeno
*Uso limitado por su toxicidad gastrointestinal.
1. Schröeder A, et al. Guidelines on Urinary Incontinence. EUA Guidelines 2010.
2. Appell R, et al. Guideline for the surgical management of females stress urinary incontinence: AUA
Guidelines, 2009 Update
343
UROLOGÍA PRÁCTICA 2011
Incontinencia urinaria femenina
IU Femenina de
Esfuerzo, por Urgencia o Mixta
IU Recidivante o
Complicada con:
Dolor
Infección
Hematuria
Cirugía o RT
Prolapso genital
Examen: uroginecológico, neurourológico y del suelo pélvico
Objetivación de la IU (con prueba de la tos)
Severidad de la IU (diario miccional, cuestionarios)
Determinación de la Orina residual (con ecografía)
Exploración Urodinámica
IU de
Esfuerzo
IU
Mixta
Hiperactividad
del detrusor
IU + disfunción
de vaciado
obtrucción
infravesical
Dieta: ↓ peso, ↓ líquidos y cafeína
Rehabilitación del suelo pélvico
Estimulación eléctrica
Entrenamiento vesical (si IU urgencia)
Tolterodina 4 mg/d (si IU urgencia)
Solifenacina 5-10 mg/d (si IU urgencia)
Fesoterodina 4-8 mg/12 h (IU urgencia)
Trospio 20 mg/12 h (si IU urgencia)
Duloxetina 30-60 mg/12 h ( IU esfuerzo)
Persiste IU
de esfuerzo
Mallas sin tensión
Colposuspensión
Esfínter urinario
Agentes inertes
Persiste IU
de urgencia
Infección
Fístula
Tumor
Cirugía
Detrusor
Hipoactivo
Cateterismo
Intermitente
Neuromodulación
Toxina Botulínica
Ampliación vesical
344
Cistoscopia
Citología
TC, UIV
Tratamiento
específico