Revista Gastroenterología Latinoamericana, Volumen 21, Número 4

Transcripción

ISSN 0716-8594
Gastroenterología
Latinoamericana
Órgano Oicial de la Sociedad Chilena de Gastroenterología
Editorial
• Estableciendoloscimientosenla
formacióndelosgastroenterólogos
delmañana.
Artículos originales
• Colesterolosisvesicular.
• Competenciasdelgastroenterólogo
chileno.
• Shuntsyencefalopatíahepática.
• Alteracióndepruebashepáticas.
• Incisiónsubmucosaenlesiones
subepiteliales.
Caso Clínico
• Mucosectomíaenuncasode
cáncergástricoincipiente.
Imágenes en
Gastroenterología
• Imagendelmes.
Guías Clínicas
• Guíaclínicadetrasplantehepático
delaSociedadChilenadetrasplante
2010-II.
Capítulo3:Criteriosdeenlistamiento.
Capítulo4:Contraindicacionesparael
trasplantehepático.
Clasificaciones
en Gastroenterología
• VirtudesydefectosdelíndiceMELD
(ModelforEnd-StageLiverDisease).
• Acreditacióndecentrosyprogramas
universitariosengastroenterología.
XXI Congreso Chileno de
Endoscopía Digestiva
Gastroenterología y algo más…
• Pancreatología:PresenteyFuturo
enChile.
XIX Congreso Chileno de
Hepatología
XXXVII Congreso Chileno
de Gastroenterología
• Evaluacióndelaclasificaciónde
Rockallenhemorragiadigestivaalta.
EditorenJefe:ArnoldoRiquelme/Co-Editores:JuanCarlosWeitz,RoqueSáenz,PabloCortésyRodrigoQuera
Vol 21 - Nº 4
Octubre-Diciembre 2010 pp 425-582
Vol 21 - Nº 4 - Octubre-Diciembre 2010. pp 425-582
Gastroenterología Latinoamericana
ISSN 0716-8594
Publicación Oicial de la Sociedad Chilena de Gastroenterología
La revista Gastroenterología Latinoamericana es el órgano oicial de la Sociedad Chilena de Gastroenterología, la Asociación Chilena de Hepatología y de la Asociación Chilena de Endoscopia Digestiva. En ella se publican trabajos originales,
revisiones de temas de actualidad, casos clínicos de interés en la práctica de la especialidad, documentos emitidos por
la Sociedad Chilena de Gastroenterología así como por las Asociaciones. Además, constituye el silabus de nuestras dos
actividades cientíicas anuales: el Curso de Avances y nuestro Congreso de la especialidad.
La Revista Gastroenterología Latinoamericana está incluida en la base de datos de:
• LILACS - BIREME
Gastroenterología Latinoamericana (ISSN 0716-8594) es publicada en forma trimestral por Editorial Iku Ltda. por mandato de la Sociedad Chilena de Gastroenterología.
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426
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Departamento de Gastroenterología
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Gastroenterológico. Integramédica
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Clínica Alemana de Santiago.
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SOCIEDAD CHILENA DE GASTROENTEROLOGÍA
DIRECTORIO (Julio 2010 - Julio 2012 )
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Ricardo Santander Duch
Rodrigo Zapata Larraín
Fernando Fluxá García
Solange Agar Farné
María Ester Bufadel Godoy
Raúl Araya Jofré
María Isabel Jirón Vargas
Jorge Maira Sommer
Alex Navarro Reveco
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Antonio Rollán Rodríguez
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ASOCIACIÓN CHILENA DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA
Presidente
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Directores
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Raúl Araya Jofré
Pablo Cortés González
Sergio Rubel Cohen
Nelly Espinoza Pizarro
Eduardo Maiza Rodríguez
Roberto Nazal Sabaj
René Estay Gutiérrez
Freddy Squella Borres
María Ester Bufadel Godoy
Germán Errázuriz Fernández
Jacquelina Gobelet Ranzato
Patricio Ibáñez Lazo
ASOCIACIÓN CHILENA DE HEPATOLOGÍA
Presidente
Vicepresidente
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Directores
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Alejandro Soza Ried
Jorge Contreras Basulto
Rodrigo Zapata Larraín
Marco Arrese Jiménez
Edgar Sanhueza Bravo
Francisco Fuster Saldías
Katherine González Lagos
Danny Oksenberg Reisberg
Rosa María Pérez Ayuso
Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 3: 429-430
Contenido/Contents
Editorial
431
Estableciendo los cimientos en la formación de los gastroenterólogos del mañana
Establishing the foundations for the training of tomorrow´s gastroenterologists
Dr. Arnoldo Riquelme P.
Artículos Originales/Original Articles
432
Asociación de la colesterolosis vesicular con el índice de masa corporal y los niveles plasmáticos
de colesterol
Association of gallbladder cholesterolosis to body mass index and levels of serum cholesterol
Drs. Marcelo Beltrán S., Carlos Barría M., Karina Cruces B., Mario Contreras G.,
Francisco Gonzáles G. y David Margulis V.
437
Identiicación de las competencias del gastroenterólogo chileno: Técnica Delphi modiicada
Competencies of a Chilean gastroenterologist: modiied Delphi technique
Drs. Arnoldo Riquelme P., Paloma de la Fuente M., Benjamín Méndez F., Felipe Salech M.,
Sebastián Valderrama Ch., José Ignacio Méndez C., Jorge Oporto C., Juan Francisco Miquel P.,
Claudia Deilippi G., Alejandro Soza R., Marisol Sirham N. y Roque Sáenz F.
454
Shunts portosistémicos espontáneos en pacientes con encefalopatía hepática.
Experiencia preliminar
Spontaneous portal-systemic shunts in hepatic encephalopathy patients. Preliminary experience
Drs. Lorena Castro S., Juan Pablo Roblero C., Roberto Segovia M. y Hernán Iturriaga R.
459
Alteración de pruebas hepáticas en pacientes chilenos con patologías agudas y crónicas
Liver enzyme alteration in Chilean patients with acute and chronic liver diseases
Drs. Leyla Nazal O., Patricio Barría A., David Acuña R., Andrés Rivas B., Nicolás Vera A.,
Diego Valiente V., Julio Jiménez L., Michael Cudworth S., Luis Barra L., Álvaro Contreras S,
Ignacio Salas S., Manuel Álvarez-Lobos, Alejandro Soza R. y Arnoldo Riquelme P.
468
Técnica de incisión submucosa para estudio histológico de lesiones subepiteliales
gastroesofágicas
Submucous resection for histological study of gastroesophageal subepithelial lesions
Drs. Pablo Cortés G., Carolina Pavez O., Luis Méndez A., Manuel Álvarez-Lobos, Alberto Espino E.,
Patricio Ibáñez L. y Robinson González D.
476
Evaluación de la Clasiicación de Rockall como predictor de mortalidad en pacientes con
hemorragia digestiva alta de origen no variceal
Assessment of Rockall Score as a mortality predictor in patients with non-variceal upper
gastrointestinal bleeding
Drs. Carolina Pavez O., Orlando Padilla P. y Raúl Araya J.
Casos Clínico/Clinical Case
485
Mucosectomía en cáncer gástrico incipiente. Consideraciones acerca de la indicación,
complejidad del procedimiento, valor y técnica del estudio histopatológico
Mucosectomy in early gastric cancer. Considerations on indication, complexity of the procedure,
importance and technique of the histopathological analysis
Drs. Pedro Llorens S. y Luis Contreras M.
429
Contenido/Contents
Guías Clínicas/Clinical Guidelines
Guía clínica de trasplante hepático de la Sociedad Chilena de Trasplante 2010 - II
Clinical Guidelines on Liver Transplantation of the Chilean Transplantation Society 2010
491
Capítulo 3: Criterios de enlistamiento
Chapter 3: Enrollment criteria
Drs. Rosa-María Pérez-Ayuso, Bessie Hunter M. y Mario Uribe M.
499
Capítulo 4: Contraindicaciones para el trasplante hepático
Chapter 4: Contraindications for liver transplantation
Dr. Rodrigo Zapata L.
502
Requisitos para la acreditación de centros y programas universitarios en gastroenterología
Accreditation requirements for gastroenterology curricula in university centers and programs
Drs. Alejandro Soza R. y Renato Palma C.
Gastroenterología y algo más…/Gastroenterology and more…
510
Pancreatología: Presente y futuro en Chile
Pancreatology: Present and future in Chile
Dr. Zoltán Berger F.
Imágenes en Gastroenterología/Images in Gastroenterology
513
Imagen del mes
Image of the month
Dr. Pablo Cortés G.
Clasificaciones en Gastroenterología/Classifications in Gastroenterology
430
515
Virtudes y defectos del índice MELD (Model for End-Stage Liver Disease)
Virtues and laws of the MELD (Model for End-Stage Liver Disease) score
Drs. Marco Arrese J. y Francisco Barrera M.
519
Instrucciones para los autores/Instructions to authors
523
XXXVII Congreso Chileno de Gastroenterología
XXI Congreso Chileno de Endoscopia Digestiva
XIX Congreso Chileno de Hepatología
Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 4: 431
Editorial
Estableciendo los cimientos en la formación
de los gastroenterólogos del mañana
El presente número de nuestra revista contiene iniciativas variadas de destacados miembros de nuestra Sociedad Chilena de Gastroenterología que, motivados por un mejor ejercicio de la profesión y en particular de
nuestra especialidad, se han visto involucrados en proyectos muy ambiciosos y que de alguna manera se ven
materializados en este medio de difusión cientíica. Destaco la publicación de la serie de artículos relacionados
con el manejo de pacientes con trasplante hepático, que sin duda marcan un hito en las indicaciones, derivación
de potenciales candidatos a trasplante, así como aspectos relacionados con el tratamiento inmunosupresor y
seguimiento post-trasplante.
Terminamos este año 2010 con un artículo original que establece las competencias terminales del gastroenterólogo en Chile y que se complementa con el artículo de requisitos para los centros formadores de gastroenterólogos como parte de la inciativa de la Agencia de Acreditación de Programas y Centros formadores de Especialistas (APICE). Por otro lado, valoramos la divulgación a través de nuestra revista de las guías de manejo
de la hepatitis por virus B y C, publicadas en nuestra revista en los números de junio y septiembre del presente
año, tienen un particular impacto ya que corresponden a las guías ministeriales de las Garantías Explícitas de
Salud (GES) para enfermos que padecen esta infección. En la confección de estas guías participaron activamente miembros de la Asociación Chilena de Hepatología, destacando los Drs. Rodrigo Zapata y Alejandro Soza,
quienes merecen un reconocimiento público por un arduo trabajo de varios años.
Estas contribuciones son relevantes en la formación de especialistas en gastroenterología, estableciendo
requisitos mínimos, focalizando los procesos de enseñanza y aprendizaje en programas de 2 años de duración.
Esperamos que en el futuro cercano otros miembros de la Sociedad Chilena de Gastroenterología se vean involucrados en los procesos de educación continua y re-certiicación de especialistas así como en la generación de
guías de manejo de otras enfermedades gastrointestinales y hepáticas de alta prevalencia en Chile. Este tipo de
colaboración constituye un gran desafío para nuestra sociedad, que se mantiene vital, activa y llena de proyectos
innovadores liderados por nuestro presidente, el Dr. Ricardo Santander.
El presente número contiene los resúmenes de trabajos originales aceptados para presentación oral y el
programa del XXXVII Congreso Chileno de Gastroenterología, que fue organizado por su secretaria ejecutiva,
Dra. Loreto Ovalle a quien de antemano le deseo un gran éxito en la realización del congreso que este año tendrá
lugar en Puerto Varas y que cuenta con un adecuado balance programático considerando charlas sobre patologías
gastrointestinales y hepáticas por destacados invitados nacionales y extranjeros.
En nombre del comité editorial de la revista, quiero agradecer a todos quienes colaboraron durante el 2010 en
el diseño del nuevo formato, actualización de las instrucciones para los autores, mejoramiento de las secciones
estables de la revista y en la creación de nuevas secciones. También a aquellos que cooperaron nutriendo nuestra
revista con artículos originales de calidad que, desde mi perspectiva, han favorecido un circuito virtuoso que nos
motiva a seguir mejorando en los años venideros.
Dr. Arnoldo Riquelme P.
Editor
Revista Gastroenterología Latinoamericana
431
Artículo Original
Asociación de la colesterolosis vesicular
con el índice de masa corporal y los niveles
plasmáticos de colesterol
Marcelo Beltrán S.1, Carlos Barría M.2, Karina Cruces B.1,
Mario Contreras G.3, Francisco Gonzáles G.3 y David Margulis V. 3
1
ServiciodeCirugía,
HospitaldeLaSerena.
2
Histomed,LaSerena.
3
EscueladeMedicina,
UniversidadCatólica
delNorte.
Recibido:27deabril
de2010
Aceptado:11de
agostode2010
Correspondencia a:
Dr.MarceloA.
BeltránS.
ManuelAntonio
Caro#2629
Casilla#912
LaSerena,IVRegión,
Chile.
E-mail:beltran_01@
yahoo.com
Association of gallbladder cholesterolosis to body mass index and levels of
serum cholesterol
Background: The objective was to ind an association between obesity, plasma cholesterol levels, and
cholesterolosis of the gallbladder in patients submitted to elective cholecystectomy for gallstone disease.
Patients and Methods: A sample of 406 patients studied with total plasma cholesterol levels was submitted to cholecystectomy. According to biopsy results they were divided into two groups, 326 patients
without cholesterolosis and 80 patients with cholesterolosis. Results: Cholesterol levels were higher in
patients without cholesterolosis (209.4 ± 53 vs 181.5 ± 37, p < 0.0001). Most patients with cholesterolosis
had a body mass index > 25 kg/m2 compared to patients without cholesterolosis (59% vs 48%, p = 0.036).
A positive correlation between body mass index and hypercholesterolemia in patients with and without
cholesterolosis was found. ROC curves analysis showed a positive association between hypercholesterolemia and cholelithiasis (OR: 3.831; 95% CI: 2.260-5.004: area under ROC curve: 0.670), and negative
with cholesterolosis (OR: 0.074; 95% CI: 0.026-0.394; area under ROC curve: 0.330). Conclusions:
Most obese patients with cholesterolosis had normal values of cholesterol compared to eutrophic patients.
Eutrophic patients without cholesterolosis had hypercholesterolemia, more frequently than obese patients.
Consequently, obesity and hypercholesterolemia are independent, not related factors associated to the
development of gallbladder cholesterolosis and gallstones.
Key words: Cholesterolosis, gallstones, biliary diseases.
Introducción
La mucosa vesicular absorbe colesterol en una proporción inversa a la concentración biliar de colesterol
constituyendo una medida de protección contra la
supersaturación biliar y precipitación de colesterol1.
En la colesterolosis, grandes cantidades de colesterol
se acumulan en la mucosa y submucosa de la vesícula
debido a la absorción de colesterol directamente desde
la bilis, mediante endocitosis y por alteraciones en el
transporte de colesterol desde la pared hacia el lumen
vesicular1-3. La etiología exacta de la colesterolosis es
desconocida3. La importancia de la colesterolosis en
la patología vesicular se debe a los cambios isiológicos especíicos que se producen cuando el contenido
de colesterol en la bilis aumenta: hipersecreción de
mucus, incrementa la capacidad de absorción de luidos y disminuye la capacidad normal de vaciamiento
vesicular2. Estos cambios son importantes en el proceso de formación de cálculos biliares. La obesidad
es un factor de riesgo para la litogénesis biliar4-7. La
bilis saturada de colesterol induce la formación de
432
cristales de colesterol y cálculos1-5. Sin embargo, se
ha demostrado que pacientes obesos pueden tener una
bilis no saturada de colesterol y un tiempo de nucleación biliar normal4, consecuentemente el desarrollo
concomitante de cálculos y colesterolosis vesicular
no se encuentra necesariamente asociado a una bilis
supersaturada. Aún más, se ha demostrado que la colesterolosis vesicular no se asocia a niveles elevados
de colesterol plasmático5. El objetivo de este estudio
fue evaluar una asociación entre obesidad, colesterol
y colesterolosis vesicular en pacientes operados electivamente por colelitiasis.
Pacientes y Métodos
Diseño del estudio
El presente es un estudio prospectivo comparativo.
Entre marzo de 2007 y abril de 2009, una muestra de
conveniencia de 406 pacientes (41,3%), mayores de
15 años de edad de un total de 983 pacientes (100%)
operados electivamente por colelitiasis en nuestra
CoLEStERoLoSISVESICULAR-M.BeltránS.etal.
Artículo Original
institución durante ese período, fue seleccionada de
acuerdo a los siguientes criterios de inclusión: indicación quirúrgica electiva, pacientes sin enfermedades
infecciosas o inlamatorias, sin historia de consumo
de alcohol reciente, sin pérdida de peso mayor de 5
kg durante los últimos 6 meses y glicemia normal.
Un total de 577 pacientes (58,7%) fueron excluidos
de acuerdo a los siguientes criterios: diagnóstico pre
o intraoperatorio de colecistitis aguda, colangitis,
pancreatitis aguda, enfermedades infecciosas o inlamatorias, cáncer de vesícula, colangiocarcinoma, otras
neoplasias, hipotiroidismo, hipertiroidismo, diabetes,
tratamiento con estatinas, ibratos o beta-bloqueadores, pérdida de peso mayor de 5 kg durante los últimos
6 meses, patología hepática crónica activa y consumo
de alcohol habitual. Se midieron las siguientes variables: edad, género, índice de masa corporal (IMC), colesterol plasmático y biopsia vesicular. Las muestras
de colesterol se tomaron 5 a 7 días antes de la cirugía.
De acuerdo a los hallazgos histopatológicos, la cohorte se dividió en 2 grupos: 326 pacientes (80%) con
colelitiasis y sin colesterolosis y 80 pacientes (20%)
con colelitiasis y colesterolosis.
Deiniciones y valores normales
La vesícula biliar sin colesterolosis se deinió
como aquella con una mucosa con varios grados de
iniltración mononuclear y ibrosis, epitelio relativamente normal, atróico o con cambios hiperplásicos,
la pared vesicular podría mostrar ibrosis, hipertroia
muscular o senos de Rokitansky-Aschoff. La vesícula
con colesterolosis se deinió como aquella con la
mucosa iniltrada por células con vacuolas lipídicas
en las puntas de las vellosidades8. Los pacientes eutróicos se deinieron con IMC < 25 kg/m2, pacientes
con sobrepeso IMC entre 25 y 30 kg/m2 y pacientes
obesos con IMC > 30 kg/m2. De acuerdo a los valores
de nuestro laboratorio institucional, el colesterol está
elevado cuando es mayor a 200 mg/dl.
Estadística
Las variables dicotómicas y categóricas se expresaron como proporciones y se analizaron con el T-test
para muestras pareadas. Las variables continuas se
expresaron como promedio y desviación estándar y se
analizaron con el T-test para muestras independientes.
Para los propósitos del estudio, el IMC y el colesterol
fueron tratados como variables categóricas y continuas. Las correlaciones simples se estudiaron con el
Test de Pearson. El análisis univariado fue utilizado
para la histología, edad, género, IMC, colesterolosis
y colesterol plasmático; las variables signiicativas
fueron sometidas a análisis multivariado y se construyeron curvas Receiver Operating Characteristics
(ROC) con las variables que demostraron asociación.
Se consideró signiicativo un valor de probabilidad
< 0,05. La base de datos se construyó y analizó con el
software SSPS versión 11.0.
Resultados
La cohorte se compone de 346 pacientes femeninos (85%) y 60 masculinos (15%), distribución
similar para ambos grupos. La edad promedio fue
47,5 ± 18,8 años y el IMC promedio 26,7 ± 4,6 kg/
m2, similares en ambos grupos. El promedio del
colesterol fue mayor en pacientes sin colesterolosis (209,7 ± 53 mg/dl versus 181,5 ± 37 mg/dl,
p < 0,0001) (Tabla 1). La mayoría de los pacientes
sin colesterolosis tenía un IMC < 25 comparados
con pacientes con colesterolosis (p = 0,042), y un
mayor número de pacientes con colesterolosis tenía
un IMC entre 25 y 30 comparados con pacientes sin
colesterolosis (p = 0,036). La frecuencia de pacientes
con IMC mayor de 30 fue similar entre ambos grupos (26,5% y 22,3%). El colesterol fue normal en la
mayoría de los pacientes con colesterolosis (82,5%
versus 58%, p = 0,016); la mayoría de los pacientes
sin colesterolosis tenía niveles elevados de colesterol
Tabla 1. Demografía, índice de masa corporal y valores de colesterol plasmático
Colelitiasis
Colesterolosis
Total
p
Histología
326 (80%)
80 (20%)
406 (100%)
Femenino
277 (85%)
69 (86%)
346 (85%)
0,965*
Masculino
49 (15%)
11 (14%)
60 (15%)
0,975*
(16-96)
47,5 ± 18,8 (16-96)
0,938**
26,7 ± 4,6 (18-41,7)
26,7 ± 4,8 (18-43,7)
26,7 ± 4,7 (18-43,7)
0,912**
209,7 ± 53 (147-434)
181,5 ± 37 (73- 423)
204 ± 51,5 (73-434)
< 0,0001**
Edad ± DE (años)
IMC ± DE (kg/m2)
Colesterol ± DE (mg/dl)
47,5 ± 19
(17-95)
47,6 ± 17,6
DE: Desviación Estándar. IMC: Índice de Masa Corporal. *T-Test para muestras pareadas. **T-Test para muestras independientes.
Gastroenterol.latinoam2010;Vol21,Nº4:432-436
433
Artículo Original
Tabla 2. Comparación entre IMC y valores de colesterol plasmático
Colelitiasis
Colesterolosis
Total
p*
168 (51,5%)
33 (41,5%)
201 (49,5%)
0,042
72 (22%)
29 (36,1%)
101 (24,8%)
0,036
86 (26,5%)
18 (22,3%)
104 (25,7%)
0,085
50 - 200 mg/dl (Normal)
190 (58%)
66 (82,5%)
256 (63%)
0,016
>200 mg/dl (Elevado)
136 (42%)
14 (17,5%)
150 (37%)
0,034
IMC
< 25 kg/m2
25 - 30 kg/m
> 30 kg/m
2
2
Colesterol
* T-Test para muestras pareadas: p < 0,05.
(42% versus 17,5%, p = 0,034) (Tabla 2). En general,
los pacientes con sobrepeso u obesidad (23%) tenían
colelitiasis y colesterolosis concurrente, de ellos 18
pacientes tenían IMC > 30. El test de correlación de
Pearson muestra que el IMC se asocia a hipercolesterolemia en pacientes con y sin colesterolosis; no
se encontró correlaciones entre IMC y colesterolosis
(Tabla 3). La edad no fue un factor de riesgo para
hipercolesterolemia. El género femenino se asoció
a niveles plasmáticos altos de colesterol y un IMC
elevado pero no a colesterolosis (Tabla 4). El análisis
multivariado demostró una asociación positiva de la
hipercolesterolemia con colelitiasis (OR: 3,831; 95%
IC: 2,260-5,004) y negativa con colesterolosis (OR:
0,074; 95% IC: 0,026-0,394). Con los resultados del
análisis multivariado se construyeron curvas ROC, las
que demuestran asociación neutra del IMC con la colelitiasis y la colesterolosis (Áreas bajo la curva: 0,489
y 0,511; respectivamente) (Figuras 1 y 2), asociación
positiva del colesterol total elevado con la colelitiasis
(Área bajo la curva: 0,670, p < 0,0001) y asociación
negativa con la colesterolosis (Área bajo la curva:
0,330, p < 0,0001) (Figuras 1 y 2).
Tabla 3. Test de correlación de Pearson en pacientes
con y sin colesterolosis comparados con otras variables
IMC
Edad
Género
Colesterol
Colelitiasis
0,267
0,055
0,002
Colesterolosis
0,475
0,492
0,015
Two-tailed p < 0,01.
Figura 1. Colelitiasis: IMC y colesterol total. IMC: Área 0,489;
p = 0,756; 95% IC 0,418-0,560. Colesterol total: Área 0,670;
p<0,0001;95%IC0,606-0,734.
Tabla 4. Test de correlación de Pearson comparando colesterolosis, edad, género IMC y colesterol
Colesterolosis
Colesterolosis
-
Edad
Género
IMC
Colesterol
0,938
0,773
0,912
< 0,0001*
0,756
0,189
Edad
0,938
Género
0,773
0,756
IMC
0,912
0,189
0,042**
< 0,0001*
0,553
< 0,0001*
Colesterol
-
0,042**
-
< 0,0001*
0,553
< 0,0001*
< 0,0001*
-
*Two-tailed p < 0,01. **Two-tailed p < 0,05.
434
Artículo Original
Figura 2. Colesterolosis:IMCycolesteroltotal.IMC:Área0,511;
p = 0,756; 95% IC 0,440-0,582. Colesterol total: Área 0,330;
p<0,0001;95%IC0,266-0,394.
Discusión
La colesterolosis vesicular fue descrita por Virchow en 1857, desde entonces, ha sido extensamente
estudiada y su etiología aún no ha sido satisfactoriamente resuelta9. En esta serie se encontró colesterolosis en 20% de los casos lo que es esperado,
considerando que la frecuencia luctúa entre 9% y
50%5-7,9 y constituye un hallazgo común en biopsias
vesiculares6-8. La hipercolesterolemia es frecuente en
pacientes con colelitiasis5, sin embargo, de acuerdo
con nuestros resultados la hipercolesterolemia asociada con colelitiasis no es frecuente en pacientes
obesos. Dittrick y cols, encontraron colelitiasis y
colesterolosis concurrente en 38% de sus pacientes
con obesidad mórbida6, en el presente estudio 22,3%
de los pacientes obesos tenían colesterolosis, la explicación plausible para esta diferencia es que el estudio
de Dittrick y cols, comprende sólo pacientes obesos.
La hipercolesterolemia fue más frecuente en pacientes
sin colesterolosis con colelitiasis que en pacientes con
colesterolosis y colelitiasis, este hallazgo coincide con
observaciones previas que demostraron una mayor
frecuencia de colesterolosis en pacientes sin colelitiasis con colesterol normal e hipercolesterolemia en
pacientes con colelitiasis sin colesterolosis concomitante5. Nuestro estudio coincide con observaciones
previas en el sentido de que la colesterolosis no se
asocia necesariamente a hipercolesterolemia10.
La asociación entre hipercolesterolemia y colelitiasis es conocida y también el hecho de que la
obesidad es un factor de riesgo para colelitiasis1-9,11.
La presencia concomitante de estas condiciones no se
relacionó con colesterolosis en nuestros pacientes. El
desarrollo de colesterolosis en pacientes obesos y noGastroenterol.latinoam2010;Vol21,Nº4:432-436
obesos con, colesterol normal, puede explicarse por
algunas teorías; la mucosa vesicular puede absorber
colesterol de las micelas de bilis supersaturada previamente esteriicada por la Acil Co-Enzima A-Colesterol
Aciltransferasa (ACAT)12, las moléculas de colesterol
que permanecen libres son disueltas en el plasma y
membranas intracelulares donde se intercalan con
fosfolípidos13. Se ha descrito un incremento de la actividad de ACAT en la mucosa vesicular de pacientes
con colesterolosis14, la cual lleva a un incremento en
la esteriicación del colesterol y subsecuente desarrollo de colesterolosis. La bilis supersaturada estimula
la actividad de ACAT5, produciendo incremento de
esteriicación del colesterol e incremento de absorción de colesterol esteriicado por la pared vesicular,
aumentando el depósito de colesterol, produciendo
colesterolosis. Consecuentemente el desarrollo de
colesterolosis en la vesícula puede explicarse por un
incremento en la supersaturación de bilis con colesterol9,15-18, aún cuando muchos casos presentan niveles
normales de colesterol plasmático.
La importancia de la obesidad como factor de riesgo para colelitiasis ha sido suicientemente comprobada1-20. También se ha demostrado que las alteraciones
histológicas como colesterolosis y pólipos de colesterol se presentan con frecuencia en pacientes obesos
con y sin colelitiasis6,7,19,20. Los hallazgos de este
estudio demuestran que aún cuando existe una asociación íntima entre la colesterolosis y un IMC alto,
la hipercolesterolemia no se asocia necesariamente a
colesterolosis, por lo que la sola presencia de hipercolesterolemia en pacientes obesos con colesterolosis no
es la causa de esta última. Por lo tanto, la presencia de
hipercolesterolemia no es un factor de riesgo para el
desarrollo de colesterolosis como precursor de colelitiasis. Otros factores, como la supersaturación de bilis
con colesterol mediada por mecanismos diferentes a la
elevada excreción de colesterol por la bilis, tienen un
rol en el desarrollo de colelitiasis en pacientes obesos.
Conclusiones
En el presente estudio, la mayoría de los pacientes
obesos con colesterolosis tenía valores normales de
colesterol comparados con pacientes eutróicos con
colesterolosis. Pacientes eutróicos sin colesterolosis
tenían hipercolesterolemia con mayor frecuencia que
pacientes obesos sin colesterolosis. La obesidad y
la hipercolesterolemia son factores independientes
asociados al desarrollo de colesterolosis y colelitiasis.
Resumen
Introducción: El objetivo del presente estudio
fue encontrar una asociación entre obesidad, niveles
435
Artículo Original
plasmáticos de colesterol y colesterolosis vesicular
en pacientes operados electivamente por colelitiasis.
Pacientes y Métodos: Se estudió una muestra
de conveniencia de 406 pacientes consecutivos
operados por colelitiasis, en los que se midieron
niveles plasmáticos de colesterol. De acuerdo al
resultado de la biopsia se dividieron en dos grupos:
326 pacientes sin colesterolosis y 80 pacientes con
colesterolosis. Resultados: Los niveles de colesterol
fueron mayores en pacientes sin colesterolosis (209,4
± 53 vs 181,5 ± 37, p < 0,0001). La mayoría de los
pacientes con colesterolosis tenía un índice de masa
corporal > 25 kg/m2 comparados con los pacientes
sin colesterolosis (59% vs 48%, p = 0,036). Se
encontró una correlación positiva entre índice de masa
corporal e hipercolesterolemia en pacientes con y sin
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436
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
13.-
14.-
colesterolosis. El análisis con curvas ROC demostró
una asociación positiva de la hipercolesterolemia con
colelitiasis (OR: 3,831; 95% IC: 2,260-5,004: área
bajo la curva: 0,670) y negativa con colesterolosis
(OR: 0,074; 95% IC: 0,026-0,394; área bajo la
curva: 0,330). Conclusiones: La mayoría de los
pacientes obesos con colesterolosis tuvieron niveles
de colesterol normales comparados con pacientes
eutróicos. Los pacientes eutróicos sin colesterolosis
tuvieron hipercolesterolemia con mayor frecuencia
que los pacientes obesos. Consecuentemente, la
obesidad y la hipercolesterolemia son factores
independientes asociados al desarrollo de colelitiasis
y colesterolosis vesicular.
Palabras clave: Colesterolosis, cálculos biliares,
patología biliar.
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Artículo Original
Identiicación de las competencias
del gastroenterólogo chileno:
Técnica Delphi modiicada
Arnoldo Riquelme P.¹, Paloma de la Fuente M.2, Benjamín Méndez F.2,
Felipe Salech M.2, Sebastián Valderrama Ch.¹, José Ignacio Méndez C.¹,
Jorge Oporto C.¹, Juan Francisco Miquel P.¹, Claudia Deilippi G.3,
Alejandro Soza R.¹, Marisol Sirham N.¹ y Roque Sáenz F.4
Competencies of a chilean gastroenterologist:
Modiied Delphi technique
Introduction: The importance of identifying the inal competences of pre and postgraduate students is
a growing concern at national and international level due to the need of developing curricula aimed at
educating competent professionals that respond to the society’s needs. Objective: To identify the competencies of a general gastroenterologist (GG). Methods: Modiied Delphi technique with a 3-round survey
to a group of experts at national level. Sixty-eight experts were surveyed including gastroenterologists,
professionals of related specialties, representatives of scientiic societies, and organizations that provide
accreditation of both medical study programs and specialties certiication. The irst survey proposed a list
of 224 competencies. Then, in the second and third rounds, the experts must prioritize the competencies
according to the importance, using a 0-4 Likert-type scale. Results: In the irst round, 37 professionals
(54.4% of the total of experts) added 108 additional competencies. In the second round, 41 experts (60.3%)
prioritized the 332 identiied competencies. Of those, 255 were considered important or very important. In
the third round, 252 competencies were conirmed as relevant by 38 experts (55.9%). Of the 49 practical
procedures identiied, only 15 were inally considered as part of the competencies of the GG. A signiicant
percentage of procedures were considered of a higher level of training, particularly, complex endoscopic
procedures. Conclusion: Identiied competencies will be highly useful in the design of competencies based curricula and in the implementation of evaluation systems appropriate for each competency. Specialty
programs and their graduates might be evaluated according to these competencies.
Key words: Gastroenterology, competencies, Delphi technique.
Introducción
El incremento de la obesidad, las enfermedades
cardiovasculares y la diabetes mellitus, junto con el
aumento de la expectativa de vida en la población,
producen cambios en las necesidades en salud de los
chilenos. El Ministerio de Salud enfrentó esta situación llevando adelante una Reforma a la Salud que,
como unos de sus componentes, identiicó 56 problemas de salud a los cuales les impuso ciertas garantías
exigibles por las personas1.
Por otro lado, desde el año 2002, todos los egresados de las Escuelas de Medicina han sido evaluados
por el Examen Médico Nacional (EMN)2, cuyo objetivo es aportar a la sociedad una forma objetiva de
comparar los conocimientos teóricos de los médicos
que inician su ejercicio profesional en el país. Desde
el año 2009, existe un puntaje mínimo requerido en el
EMN necesario para postular a cargos médicos inanciados por el estado.
Desde el punto de vista médico-educacional, y
considerando estos grandes cambios, los nuevos
médicos en Chile necesitan estar preparados para
desenvolverse competentemente en este escenario.
Las Escuelas de Medicina chilenas, necesitan saber las
competencias profesionales que sus egresados necesitarán para satisfacer las necesidades de la comunidad,
las expectativas del Ministerio de Salud, y cumplir
con los estándares necesarios para ser médico en Chile
de acuerdo a los requerimientos de la Asociación de
Facultades de Medicina de Chile y el EMN2,3.
Para los médicos especialistas ésto no es una ex-
¹EscueladeMedicina
yDepartamentode
Gastroenterología
PontificiaUniversidad
CatólicadeChile.
2
EscueladeMedicina,
3
Departamentode
Gastroenterología,
HospitalClínicoJosé
JoaquínAguirre,
UniversidaddeChile.
4
SociedadChilenade
Gastroenterología.
Esteproyectode
investigacióncontó
conelpatrociniode
laSociedadChilena
deGastroenterología
yfueparcialmente
financiadoporel
FondoNacionalde
DesarrolloCientífico
ytecnológico
(FoNDECYt)proyecto
N°1100436.
Recibido:14dejulio
de2010
Aceptado:31de
agostode2010
Correspondencia a:
Dr.ArnoldoRiquelmeP.
Departamentode
Gastroenterología
CatólicadeChile.
Marcoleta367,
Santiago,Chile.
teléfono:3543820
Fax:6397780
E-mail:
arnoldoriquelme@
gmail.com
437
CoMPEtENCIASDELGAStRoENtERóLoGo-A.RiquelmeP.etal.
Artículo Original
cepción y las competencias especíicas a cumplir para
cada especialidad son muy relevantes. En el ámbito
de la gastroenterología, identiicar las competencias
del especialista en gastroenterología general se hace
necesario por variadas razones: para poder construir
un currículo racional que responda a las necesidades
de la especialidad, la institución formadora y la sociedad; para acreditar un programa de formación; para
diseñar un sistema de evaluación durante y al inal del
período de especialización; para desarrollar sistemas
de certiicación de especialistas; y para organizar
en forma coordinada las competencias genéricas de
todo profesional. Para esto último, se pueden considerar las competencias de pre-grado a nivel nacional
(90 competencias recientemente identiicadas por
la Asociación de Facultades de Medicina de ChileASOFAMECH)4, las competencias de pre-grado a
nivel internacional ACGME, EE.UU5; CanMEDS,
Canadá6; y “12 Learning outcomes” del General
Medical Council-GMC, Reino Unido7; y las competencias de la especialidad de medicina interna de las
distintas Universidades Nacionales (pre-requisito)8,9 y
del siguiente nivel, que permiten discriminar entre las
competencias del Gastroenterólogo General (GG) de
aquellas relacionadas con procedimientos complejos o
con el manejo de patologías especíicas que incluyen:
trasplante hepático, endoscopia terapéutica o diagnóstica avanzada como es el caso de la endosonografía
por ultrasonido. Es de suma importancia deinir las
competencias relacionadas con el ejercicio de nuestra
profesión, ya que nuestra especialidad está en permanente evolución y cada día se incorporan nuevas
destrezas y conocimientos, los cuales deben ser también considerados en los programas y forman parte
del proceso de Educación Médica Continua (EMC).
El objetivo del presente estudio fue identiicar las
competencias clínicas que le corresponden al nivel de
entrenamiento de un Gastroenterólogo General (GG),
luego de inalizados sus 2 años de residencia.
Métodos
Para identiicar las competencias de un GG se
realizó una Técnica Delphi modiicada10-12. Ésta se
compuso de 3 rondas en las que se utilizó un panel de
68 expertos nacionales, que representara a diferentes
instituciones formadoras, sociedades cientíicas y de
acreditación (CONACEM), así como otros profesionales que interactúan con los gastroenterólogos
(cirujanos, radiólogos, pediatras infantiles, nutriólogos
y enfermeras de procedimientos endoscópicos entre
otros). La primera encuesta propuso una lista de 224
competencias, concentradas en 12 grupos:
I. Destrezas clínicas.
II. Procedimientos prácticos.
438
III. Investigación del paciente (diagnóstico clínico,
soporte de laboratorio e imágenes).
IV. Manejo del paciente.
V. Promoción de salud y prevención de enfermedades.
VI. Destrezas comunicacionales.
VII. Recuperación y manejo de información.
VIII. Ciencias básicas y clínicas.
IX. Actitudes, ética y responsabilidades legales.
X. Manejo y toma de decisiones.
XI. Papel del médico en la sociedad.
XII. Aptitudes para el desarrollo personal.
Se ofreció a los encuestados, la posibilidad de agregar otras competencias no contempladas en la lista.
Luego, en la segunda y tercera ronda, los profesionales
debían priorizar las competencias según importancia,
utilizando una escala Likert13 de 0 a 4 compuesta por
los conceptos: ‘Muy importante a este nivel’; ‘Importante a este nivel’; ‘Incierto/Dudosa importancia a este
nivel’; ‘Sin importancia a este nivel’; y ‘Más apropiado para otra sub-especialidad o requiere entrenamiento
adicional’. Un promedio ≥ 3 signiica que el panel
consideró dicha competencia como importante y si el
promedio es < 3, signiica que el panel consideró que
dicha competencia es de menor importancia o requiere
un entrenamiento avanzado que no corresponde a las
competencias del gastroenterólogo general.
Resultados
En la primera ronda respondieron 37 de los 68
encuestados (54,4%); en la segunda ronda 41 de 68
(60,3%); y en la tercera ronda 38 de los 68 (55,9%).
Se identiicaron 332 competencias en la primera ronda
y, de ellas, 255 fueron consideradas por el panel como
‘importante’ o ‘muy importante’. En la tercera ronda
se conirmaron 252, por lo cual se consideró que no
era necesario continuar con otra ronda, ya que se había llegado a consenso con 98,8% de concordancia.
Para el grupo I: Destrezas Clínicas, en Tabla 1,
el número de competencias evaluadas en total fue de
19, de las cuales 14 obtuvieron un puntaje mayor de
3. Aquellas que obtuvieron mayor puntaje fueron el
ítem 14, empatía y honestidad en relación médicopaciente (3,97 ± 0,16); 2, historia clínica (anamnesis
próxima y remota) de enfermedades gastrointestinales,
pancreáticas, hepáticas y biliares (3,94 ± 0,23); 3,
examen físico general completo con énfasis en signos
malabsortivos, daño hepático crónico, secundarios a
hipertensión portal y segmentario abdominal (3,94 ±
0,23); 5, interpretación de hallazgos clínicos (3,89 ±
0,32); 6, habilidad en la relación con el paciente y su
familia (3,83 ± 0,38); y 9, formular plan de acción y
proceso diagnóstico (3,83 ± 0,38).
Por su parte, el grupo II: Procedimientos Prácticos, en Tabla 2, constó de 49 competencias, de las
Artículo Original
Tabla 1
I. Destrezas Clínicas
Promedio
D.E.
1.1
Anamnesis próxima y remota relacionada a enfermedades prevalentes no gastroenterológicas (medicina
interna)*
3,69
0,47
1.2
Historia clínica (anamnesis próxima y remota) de enfermedades gastrointestinales, pancreáticas, hepáticas
y biliares*
3,94
0,23
1.3
Examen físico general completo con énfasis en signos malabsortivos, daño hepático crónico, secundarios a
hipertensión portal y segmentario abdominal*
3,94
0,23
1.4
Evaluación nutricional*
3,44
0,56
1.5
Interpretación de hallazgos clínicos*
3,89
0,32
1.6
Habilidades en la relación con el paciente y su familia*
3,83
0,38
1.7
Evaluación psico-social del paciente*
3,17
0,65
1.8
Destrezas clínicas relacionadas a anamnesis de enfermedades psiquiátricas
2,67
0,83
1.9
Formular plan de acción y proceso diagnóstico*
3,83
0,38
1.10
Conocimientos básicos de medicina “alternativa”
1,83
0,70
1.11
Tacto rectal*
3,64
0,54
1.12
Examen ginecológico (tacto vaginal) orientado al diagnóstico diferencial de abdomen agudo en mujeres
1,58
1,11
1.13
Utilización de lenguaje apropiado al nivel educacional/nivel cultural del paciente*
3,61
0,49
1.14
Empatía y honestidad en la relación médico-paciente*
3,97
0,17
1.15
Conocimientos de ética médica y psiquiátrica (análisis ético-clínico)*
3,33
0,63
1.16
Evaluación emocional del paciente*
3,31
0,58
1.17
Historia clínica pediátrica incluyendo la entrevista de la madre del paciente
2,03
1,21
1.18
Revisión por sistemas y examen neurológico
2,67
0,76
1.19
Evaluación de repercusiones sistemáticas de enfermedades gastrointestinales, hepáticas y pancreáticas*
3,72
0,51
* Competencia considerada importante (Puntaje ≥ 3).
cuales 15 obtuvieron un puntaje sobre 3. Las competencias con mayor puntaje fueron 11, realizar toma de
biopsias esofágicas, gástricas, duodenales y colónicas
(3,97 ± 0,17); 8, realizar colonoscopia diagnóstica
(3,89 ± 0,32); 1, realizar endoscopia alta diagnóstica,
incluyendo tinción (3,89 ± 0,32); 28, realizar paracentesis diagnóstica y terapéutica (evacuadora) (3,81
± 0,58); y 47, toma de biopsias endoscópicas (3,77
± 0,77). Por otro lado, aquellas competencias que
tuvieron los puntajes más bajos fueron el 25, realizar
terapia endoscópica del relujo gastroesofágico (0,19
± 0,47); 43, realizar radiofrecuencia y alcoholización
percutánea de tumores o metástasis hepáticas (0,17 ±
0,51); 23, efectuar drenaje endoscópico de quistes o
pseudoquistes pancreáticos (0,17 ± 0,45); 24, realizar
endosonografía (0,17 ± 0,45); y 31, instalación de
Shunt Porto-Sistémico intrahepático transyugular
(Transjugular Intrahepatic Portosystemic ShuntTIPS) (0,11 ± 0,40). Es importante hacer notar que
pese a ser competencias de gran utilidad e importancia en la práctica de la gastroenterología, el panel
consideró a muchas de éstas, como competencias de
un mayor grado de complejidad que el exigido al GG,
estimando que la adquisición de las destrezas requeridas para su realización, correspondería a niveles
superiores de entrenamiento o sub-especialización.
Sin embargo, es necesario plantear la existencia de
procedimientos vinculantes, como por ejemplo, la Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPRE)
y extracción de cálculos, endoscopia en hemorragia
digestiva y procedimientos hemostáticos endoscópicos, así como la colonoscopia y polipectomía, que
deberán ser materia de análisis debido a la capacidad
resolutiva del gastroenterólogo en los respectivos
lugares de ejercicio de la profesión.
En el grupo III: Investigación del paciente, en Tabla 3, de un total de 35 competencias, 30 de ellas obtuvieron un puntaje mayor o igual a 3, destacándose los
ítems 2, 12, 16, 1 y 4 (3,24 ± 0,23; 3,24 ± 0,23; 3,24
± 0,23; 3,94 ± 0,24; 3,90 ± 0,32; respectivamente). En
este dominio se observa la importancia de conocer las
indicaciones e interpretación de imágenes y resultados
439
Artículo Original
Tabla 2
II. Procedimientos prácticos
Promedio
D.E.
3,89
0,32
2.1
Realizar endoscopia alta diagnóstica, incluyendo tinción*
2.2
Realizar endoscopia digestiva alta terapéutica: inyectoterapia como tratamiento de hemorragia no variceal*
3,56
0,84
2.3
Realizar endoscopia digestiva alta terapéutica: termocoagulación como tratamiento de hemorragia no variceal
2,92
1,27
2.4
Realizar endoscopia digestiva alta terapéutica: instalación de endo-clip como tratamiento de hemorragia no
variceal, lesiones vasculares y post-polipectomía
1,97
1,40
2.5
Realizar endoscopia digestiva alta terapéutica: YAG-Láser o Coagulación con Argón plasma
1,33
1,33
2.6
Realizar endoscopia digestiva alta terapéutica: escleroterapia de várices esofágo-gástricas y ligadura de
várices esofágicas*
3,36
1,05
2.7
Realizar polipectomía gástrica*
3,17
1,03
2.8
Realizar colonoscopia diagnóstica*
3,89
0,32
2.9
Realizar anoscopia*
3,61
0,77
2.10
Realizar ligadura de hemorroides
1,06
1,15
2.11
Realizar toma de biopsias esofágicas, gástricas, duodenales o colónicas*
3,97
0,17
2.12
Realizar rectoscopia rígida y rectosigmoidoscopia*
3,25
0,73
2.13
Realizar polipectomía colónica con asa*
3,39
0,96
2.14
Realizar mucosectomía endoscópica
0,94
1,12
2.15
Realizar instalación de prótesis esofágicas o colónicas
0,31
0,67
2.16
Realizar colangiopancreatografía endoscópica retrógrada diagnóstica y terapéutica incluyendo papilotomía,
extracción de cálculos de la vía biliar e instalación de prótesis en la vía biliar
0,31
0,71
2.17
Realizar instalación de catéter venoso central
1,25
1,32
2.18
Realizar instalación de sonda naso-enteral manualmente o guiado por radioscopia
2,44
1,13
2.19
Realizar instalación de sonda naso-enteral vía endoscópica
2,92
0,91
2.20
Realizar instalación de gastrostomía percutánea
1,94
1,41
2.21
Realizar ecotomografía abdominal
0,72
1,06
2.22
Realizar biopsia hepática a ciegas*
3,19
0,98
2.23
Realizar drenaje endoscópico de quistes o pseudoquistes pancreáticos
0,17
0,45
2.24
Realizar endosonografía
0,17
0,45
2.25
Realizar terapia endoscópica del relujo gastroesofágico
0,19
0,47
2.26
Realizar instalación y retiro de balones gástricos
0,31
0,79
2.27
Realizar video-laparoscopia diagnóstica
0,22
0,54
2.28
Realizar paracentesis diagnóstica y terapéutica (evacuadora)*
3,81
0,58
2.29
Realizar inyectoterapia en colonoscopias de urgencia por hemorragia digestiva baja diverticular o angiodisplasias*
3,25
0,87
2.30
Realizar dilatación esofágica
1,36
1,33
2.31
Instalación de TIPS
0,11
0,40
2.32
Realizar extracción cuerpos extraños tubo digestivo (esofágico y digestivo bajo)*
3,37
0,65
2.33
Realizar intubación oro-traqueal de urgencia y técnicas de reanimación en sala de endoscopia*
3,46
0,78
2.34
Realizar traqueotomía de urgencia
0,71
1,10
2.35
Realizar intubación laríngea
2,20
1,39
440
Artículo Original
Tabla 2 (continuación)
II. Procedimientos prácticos
Promedio
D.E.
2.36
Realizar vaciamiento de fecaloma
2,91
0,89
2.37
Realizar enteroscopia
0,29
0,62
2.38
Realizar estudios de cápsula endoscópica
0,37
0,81
2.39
Realizar ileoscopia
2,89
1,30
2.40
Realizar manometría esofágica
1,03
1,27
2.41
Realizar manometría de intestino delgado y ano-rectal
0,54
0,92
2.42
Dilataciones esofágicas
1,51
1,40
2.43
Realizar radiofrecuencia y alcoholización percutánea de tumores o metástasis hepáticas
0,17
0,51
2.44
Realizar pHmetría de 24 horas
1,54
1,42
2.45
Realizar biopsia hepática guiada por ultrasonido
2,54
1,36
2.46
Realizar biopsia rectal por succión
1,51
1,38
2.47
Toma de biopsias endoscópicas*
3,77
0,77
2.48
Toma de biopsias guiadas por endosonografía
0,40
0,88
2.49
Realizar biopsias de lesiones focales hepáticas
0,63
1,21
Promedio
D.E.
Tabla 3
III. Investigación del paciente
3.1
Indicaciones y diagnóstico diferencial de lesiones en endoscopia alta diagnóstica*
3,94
0,24
3.2
Indicaciones y diagnóstico diferencial de lesiones en colonoscopia diagnóstica*
3,94
0,23
3.3
Indicaciones y diagnóstico diferencial de lesiones en anoscopia*
3,61
0,49
3.4
Indicaciones de toma de biopsias esofágicas, gástricas, duodenales y colónicas*
3,89
0,32
3.5
Indicaciones y diagnóstico diferencial de lesiones en rectoscopia rígida y rectosigmoidoscopia*
3,58
0,69
3.6
Indicaciones e interpretación de imágenes de colangiopancreatografía endoscópica retrógrada*
3,44
0,81
3.7
Indicaciones e interpretación de imágenes de ecotomografía abdominal*
3,44
0,81
3.8
Indicaciones de biopsia hepática guiada por ultrasonido*
3,67
0,48
3.9
Indicaciones e interpretación de imágenes de endosonografía
2,72
1,19
3.10
Indicaciones de video-laparoscopia diagnóstica*
3,08
1,05
3.11
Indicaciones de paracentesis diagnóstica e interpretación de resultados de los estudios bioquímicos y citológicos de líquido ascítico*
3,89
0,40
3.12
Interpretar exámenes de laboratorio de malabsorción en sangre y deposiciones*
3,94
0,23
3.13
Interpretar informes de biopsias hepáticas e histología esofágica, gástrica, duodeno y colon*
3,83
0,45
3.14
Interpretar imágenes tales como ultrasonografía, endosonografía, tomografía axial computada de abdomen y
pelvis y resonancia nuclear magnética abdominal (incluida colangio-resonancia)*
3,08
1,08
3.15
Interpretar exámenes generales y de aplicación habitual en Medicina Interna y especialidades relacionadas*
3,83
0,38
3.16
Interpretar exámenes de laboratorio y serología relacionadas con enfermedades hepáticas*
3,94
0,23
3.17
Indicaciones e interpretación de resultados de estudios de motilidad esofágica (manometría esofágica)*
3,56
0,50
3.18
Indicaciones e interpretación de resultados de pHmetría de 24 horas*
3,58
0,50
441
Artículo Original
III. Investigación del paciente
Promedio
D.E.
3.19
Indicaciones e interpretación de resultados de estudios de motilidad gástrica e intestino delgado
2,33
1,12
3.20
Indicaciones e interpretación de resultados de estudios cintigráicos de vaciamiento gástrico*
3,00
0,93
3.21
Indicaciones e interpretación de estudios de motilidad ano-rectal (Estudios manométricos del esfínter anal,
entrenamiento del esfínter anal con bio-feedback, electromiografía del esfínter anal incluyendo estudios de
latencia de nervios pudendos)
2,06
1,24
3.22
Indicaciones e interpretación de resultados de laboratorio de estudio de enfermedades malabsortivas*
3,86
0,35
3.23
Indicaciones e interpretación de resultados de laboratorio de muestras de sangre y deposiciones en relación
a enfermedades infecciosas*
3,83
0,38
3.24
Indicaciones e interpretación de radiografía de abdomen simple e imágenes radiológicas de estudios baritados
del tracto digestivo*
3,78
0,42
3.25
Indicaciones e interpretación de imágenes radiológicas de tomografía computada (TC) de abdomen y pelvis*
3,80
0,41
3.26
Indicaciones e interpretación de imágenes de resonancia nuclear magnética abdominal y colangio-resonancia*
3,61
0,55
3.27
Indicaciones de test de aire espirado*
3,58
0,77
3.28
Indicaciones e interpretación de resultados de la arteriografía selectiva
2,56
1,21
3.29
Interpretación de informes patológicos y de muestras histológicas normales y patológicas del tubo digestivo,
páncreas e hígado*
3,56
0,81
3.30
Indicaciones e interpretación de resultados de enteroscopia, cápsula endoscópica y cintigrafías con glóbulos
rojos marcados en el estudio de la hemorragia digestiva de origen incierto*
3,33
0,83
3.31
Indicación de estudios de exámenes con test de hidrógeno en aire espirado con lactulosa-lactosa y d-xilosa*
3,53
0,51
3.32
Indicación de estudios radiológicos de constipación como tiempo de tránsito con marcadores*
3,50
0,65
3.33
Indicaciones e interpretación de exámenes de laboratorio hepático (marcadores virales, carga viral y genotipiicación)*
3,64
0,76
3.34
Indicaciones de electrogastrografía de supericie
1,58
1,20
3.35
Indicaciones de biopsias de lesiones focales hepáticas*
3,50
0,61
de aquellos procedimientos que fueron considerados
importantes, pero que requerían un entrenamiento
posterior. Es así como conocer las indicaciones e interpretación de imágenes de la colangiopancreatografía
endoscópica retrógrada fue considerada importante
con 3,44 ± 0,81. Por otro lado, la endosonografía y
estudios de motilidad gastrointestinal fueron considerados de menor importancia, probablemente ya que se
trata de nuevos procedimientos y de alta complejidad,
por lo que se realizan y enseñan sólo en algunos centros formadores y no se trata de exámenes ampliamente difundidos.
El grupo IV: Manejo del Paciente, en Tabla 4,
compuesto por 43 competencias, presentó un número
de 29 ítems considerados importantes, donde destacan 1, 14, 2, 8 y 11 (4,00 ± 0,00; 3,97 ± 0,17; 3,92
± 0,28; 3,92 ± 0,28; y 3,92 ± 0,28, respectivamente)
que abarcan un amplio abanico de terapias y diversas
patologías gastrointestinales. En relación al manejo
442
de pacientes con cirrosis y sus complicaciones, existe
consenso en que el GG debe conocer las indicaciones
de trasplante hepático (3,64 ± 0,54), pero el manejo
de pacientes sometidos a trasplante se consideró más
complejo y probablemente requiera de un entrenamiento posterior (1,22 ± 1,38). Otras patologías que
se cruzan con otras especialidades tuvieron puntajes
de menor relevancia tales como tratamiento quimioterápico, soporte nutricional enteral y parenteral, así
como el manejo post-operatorio y bio-feedback de
pacientes con incontinencia, lo que nos demuestra
que el GG debe conocer los aspectos relacionados con
terapia farmacológica y no farmacológica de pacientes
con patologías gastrointestinales, pero en ocasiones su
complejidad hace necesaria la interacción con otros
especialistas como oncólogos, nutriólogos, cirujanos
y kinesiólogos. De esa interacción surge la necesidad
de trabajo en equipo y multi-profesionalismo que se
explora en detalle en los dominios IX, X y XI.
Artículo Original
Tabla 4
IV. Manejo del paciente
Promedio
D.E.
4.1
Manejo farmacológico*
4,00
0,00
4.2
Indicaciones de tratamiento quirúrgico*
3,92
0,28
4.3
Indicaciones de trasplante hepático*
3,64
0,54
4.4
Manejo psicológico y psiquiátrico general*
3,08
0,91
4.5
Indicaciones de radioterapia
2,00
1,29
4.6
Manejo de redes sociales
2,39
1,18
4.7
Manejo nutricional incluyendo indicaciones de manejo dietético, nutrición enteral, nutrición parenteral y
accesos tales como: uso de sonda naso-enteral, gastrostomía, yeyunostomía y catéter venoso central*
3,31
0,76
4.8
Manejo de emergencias en gastroenterología*
3,92
0,28
4.9
Cuidado agudo y crónico*
3,71
0,46
4.10
Derivación del paciente en momento apropiado*
3,89
0,32
4.11
Cuidado del paciente ambulatorio y hospitalizado*
3,92
0,28
4.12
Cuidado del paciente terminal y manejo del dolor*
3,36
0,83
4.13
Terapias alternativas
2,11
1,06
4.14
Indicaciones de tratamientos endoscópicos*
3,97
0,17
4.15
Sedación en procedimientos endoscópicos*
3,89
0,32
4.16
Indicaciones de quimioterapia
2,17
1,25
4.17
Controles y seguimiento oportuno*
3,67
0,48
4.18
Manejo dietético*
3,56
0,50
4.19
Manejo del paciente con trasplante hepático
1,22
1,38
4.20
Indicaciones y manejo de nutrición enteral y parenteral
2,91
1,01
4.21
Indicaciones de endoscopia alta diagnóstica y manejo terapéutico endoscópico de la hemorragia digestiva alta*
3,83
0,38
4.22
Indicaciones de polipectomía gástrica*
3,72
0,45
4.23
Indicaciones de colonoscopia manejo terapéutico de la hemorragia digestiva baja*
3,83
0,38
4.24
Indicaciones de ligadura y manejo quirúrgico de hemorroides
2,36
1,40
4.25
Indicaciones de polipectomía colónica con asa*
3,78
0,42
4.26
Indicaciones de mucosectomía endoscópica*
3,22
0,93
4.27
Indicaciones de instalación de prótesis esofágicas o colónicas*
3,31
0,92
4.28
Indicaciones de colangiopancreatografía endoscópica retrógrada diagnóstica y terapéutica incluyendo papilotomía, extracción de cálculos de la vía biliar e instalación de prótesis en la vía biliar*
3,53
0,81
4.29
Indicaciones de drenaje endoscópico de quistes o pseudoquistes pancreáticos*
3,25
0,97
4.30
Indicaciones de terapia farmacológica, endoscópica y quirúrgica del relujo gastroesofágico*
3,81
0,47
4.31
Indicaciones de instalación de balones gástricos, y cirugía bariátrica en el manejo de la obesidad mórbida
2,31
1,31
4.32
Indicaciones de paracentesis diagnóstica, terapéutica (evacuadora) y de instalación de TIPS en el manejo del
paciente cirrótico con ascitis*
3,61
0,64
4.33
Indicaciones de dilatación esofágica, prótesis y cirugía en el manejo de los pacientes con estenosis benigna
o maligna del esófago*
3,50
0,77
4.34
Indicaciones del bio-feedback en el manejo de la incontinencia anal y constipación
2,58
1,27
4.35
Manejo de enfermedades psiquiátricas y oportuna derivación
2,44
1,05
443
Artículo Original
IV. Manejo del paciente
Promedio
D.E.
4.36
Manejo de nutrición enteral y por gastrostomía en domicilio
2,39
1,29
4.37
Terapia paliativa y manejo del paciente terminal
2,19
1,37
4.38
Evitar ensañamiento terapéutico*
3,81
0,40
4.39
Manejo post-operatorio del paciente gastroenterológico
2,25
1,34
4.40
Indicaciones dietéticas generales y especíicas*
3,56
0,56
4.41
Manejo del dolor agudo y crónico*
3,43
0,85
4.42
Manejo de las complicaciones derivadas de procedimientos endoscópicos*
3,64
0,80
4.43
Manejo de pacientes alcohólicos
2,42
1,27
En el grupo V: Promoción de salud y prevención
de enfermedades, en Tabla 5, 12 de las 17 competencias fueron consideradas importantes por el panel de
expertos, siendo las mejor evaluadas las 12, 3, 1, 2 y
7 (3,81 ± 0,40; 3,72 ± 0,51; 3,67 ± 0,48; 3,67 ± 0,48;
y 3,54 ± 0,56, respectivamente). Son varias las intervenciones relacionadas con prevención que pueden ser
consideradas como competencia del GG, destacando
entre ellas la prevención secundaria, la vacunación
(en particular de hepatitis virales), la promoción de
conductas de vida saludable y la colaboración con
equipos de trabajo. Sin embargo, el panel no percibe
que sea una competencia importante en la formación
del GG la prevención de la obesidad infantil ni del
abuso de sustancias, que tienen un impacto directo
en patologías vinculadas con la obesidad del adulto;
como la esteatohepatitis no alcohólica y el etilismo
que conduce a la cirrosis hepática.
En el grupo VI: Destrezas comunicacionales, en
Tabla 6, de las 40 competencias evaluadas, sólo cinco
fueron consideradas poco importantes. Los mayores
puntajes se encuentran en los ítems 4, 5, 11, 17 y 6
(3,94 ± 0,23; 3,94 ± 0,23; 3,94 ± 0,23; 3,94 ± 0,23; y
3,92 ± 0,28, respectivamente). Existe conciencia de
la necesidad de manejar adecuadamente los aspectos
comunicacionales relacionados con los pacientes y sus
familiares, en particular al explicar riesgos potenciales
y complicaciones derivadas de procedimientos, pero
se le coniere menor relevancia a la comunicación con
proveedores, medios de prensa, interacción con economistas o abogados. Se considera relevante conocer
los aspectos relacionados con las garantías explicitas
en salud de los pacientes, no así los aspectos relacionados con leyes laborales, que desconocen el eventual
rol de administrador que pueden llegar a tener los
profesionales que alcancen cargos administrativos o
jefaturas de unidades clínicas.
En el grupo VII: Recuperación y manejo de
información, todos los ítems evaluados fueron con444
siderados relevantes en la formación del gastroenterólogo, presentando los puntajes más altos en 15
(3,74 ± 0,44), 17 (3,74 ± 0,44), 14 (3,66 ± 0,54), y
1 (3,64 ± 0,49), destacando el manejo de bases de
datos de pacientes, manejo del sistema de referencias
y otros procesos vinculados a la escritura, análisis y
publicación de casos y series clínicas vinculados con
la especialidad. También se destaca la producción de
informes médicos y otras actividades vinculadas con
el manejo de la información desde una perspectiva
más asistencial (Tabla 7).
En el grupo VIII: Ciencias básicas y clínicas, en
Tabla 8, 15 de las 21 competencias obtuvieron un puntaje ≥ 3, siendo las mayores 5 (3,94 ± 0,24), 1 (3,91
± 0,28), 10 (3,86 ± 0,36), 8 (3,86 ± 0,36) y 2 (3,80
± 0,41). Las áreas del conocimiento más relevantes
para el panel de expertos fueron los relacionados
con aspectos isiopatológicos, historia natural de las
enfermedades, salud pública y epidemiología. Los
aspectos de menor importancia se vinculan a la educación, enseñanza y aprendizaje con modelos animales
o simulaciones, psiquiatría clínica y economía de la
salud que es coherente con otros dominios explorados, donde la vinculación con la salud mental y el rol
de administrador se perciben como importantes pero
alejados de las competencias terminales del GG.
En el grupo IX: Actitudes, ética y responsabilidades legales, todos los ítems evaluados fueron
considerados relevantes en la formación del gastroenterólogo, presentando los puntajes más altos en el 25
(3,92 ± 0,28), 19 (3,92 ± 0,28), 26 (3,92 ± 0,28), 13
(3,89 ± 0,32), y 3 (3,89 ± 0,32). La actitud ética ante
los pacientes y sus familiares en el amplio sentido de
la palabra, valorando la empatía y la conidencialidad
de la información. Otros aspectos interesantes son la
vinculación con la Sociedad Chilena de Gastroenterología y la declaración de conlictos de interés
en la relación del gastroenterólogo con la industria
(Tabla 9).
Artículo Original
Tabla 5
V. Promoción de salud y prevención de enfermedades
Promedio
D.E.
5.1
Reconocimiento y uso de las oportunidades para prevenir enfermedades*
3,67
0,48
5.2
Promoción de estilos de vida saludables*
3,67
0,48
5.3
Identiicar causas de enfermedades gastroenterológicas y hepatológicas, así como individuos en riesgo, por
ejemplo, alcoholismo*
3,72
0,51
5.4
Implementar programas de prevención
2,58
1,00
5.5
Colaborar con otros profesionales de la salud en promoción en salud y prevención de enfermedades (psiquiatras, psicólogos, terapia ocupacional, enfermeras, entre otros)*
3,33
0,76
5.6
Cuidado del paciente terminal
2,42
1,30
5.7
Cuidados del paciente crónico y seguimiento*
3,54
0,56
5.8
Prevención y abuso de drogas ilícitas
2,06
1,39
5.9
Elaborar métodos para pesquisa de los familiares directos en pacientes con diagnóstico de cánceres digestivos*
3,39
0,60
5.10
Elaborar métodos diagnósticos en pacientes en riesgo de enfermedades infectocontagiosas gastro-intestinales,
hepatitis aguda y crónica*
3,00
0,99
5.11
Indicaciones de actividad física y/o deportiva relacionada con enfermedades gastrointestinales*
3,22
0,90
5.12
Indicaciones de vacunas relacionadas con gastroenterología como vacuna de hepatitis A y B*
3,81
0,40
5.13
Indicación de inmunoglobulinas y tratamiento de pacientes con exposición aguda con sujetos portadores de
enfermedades infectocontagiosas (accidentes laborales)*
3,42
0,84
5.14
Identiicar factores de riesgo modiicables, o no modiicables, de las enfermedades gastroenterológicas*
3,47
0,81
5.15
Desarrollar programas educativos, captar necesidades, entregar material educativo, dar charlas, e implementar
programas
2,11
1,14
5.16
Prevención de obesidad infantil
1,33
1,55
5.17
Aplicación práctica de conceptos nutricionales relacionados con alimentación balanceada y estilos de vida
saludables*
3,14
0,83
Promedio
D.E.
Tabla 6
VI. Destrezas comunicacionales
6.1
Comunicación efectiva oral y empática con:
6.1.1
Pacientes*
3,92
0,28
6.1.2
Parientes del paciente*
3,81
0,40
6.1.3
Profesionales de la salud*
3,78
0,42
6.1.4
Personas de la comunidad*
3,44
0,61
6.1.5
Colegas*
3,75
0,50
6.1.6
Representantes de agencias, instituciones y proveedores
2,69
0,92
6.1.7
Medios de comunicación/prensa
2,47
1,06
6.1.8
Profesores*
3,22
0,80
6.1.9
Con alumnos en clases*
3,22
0,90
6.2
Exposiciones, charlas y congresos*
3,58
0,50
6.3
Mediación y negociación
2,25
1,18
445
Artículo Original
VI. Destrezas comunicacionales
Promedio
D.E.
6.4
Explicar la enfermedad, diagnóstico, procedimientos y tratamiento a pacientes y familiares*
3,94
0,23
6.5
Explicar potenciales riesgos o complicaciones*
3,94
0,23
6.6
Involucrar al paciente en las decisiones terapéuticas*
3,92
0,28
6.7
Lidiar con demandas y quejas*
3,42
0,69
6.8
Dar malas noticias como notiicar complicaciones de un procedimiento (perforación endoscópica)*
3,86
0,35
6.9
Informar a pacientes que se encuentran fuera de alcance terapéutico o con mal pronóstico vital*
3,89
0,32
6.10
Acompañamiento básico del paciente terminal*
3,72
0,51
6.11
Respeto a opiniones de colegas y evitar descaliicarlos ante los pacientes*
3,94
0,23
6.12
Compartir casos difíciles y pedir colaboración*
3,89
0,32
6.13
No ocultar complicaciones*
3,92
0,28
6.14
Explicar de acuerdo al nivel cultural de los pacientes*
3,92
0,28
6.15
Ser capaz de motivar personas y grupos de trabajo*
3,56
0,56
6.16
Debe saber escuchar y relexionar antes de opinar*
3,92
0,28
6.17
Objetividad y veracidad ante todo acto comunicacional*
3,94
0,23
6.18
Manejo de inglés hablado y escrito*
3,53
0,56
6.19
Conocer aspectos básicos de la comunicación y jerga de abogados, economistas y administrativos
2,44
0,91
6.20
Credibilidad ante la opinión pública*
3,61
0,49
6.21
Ser consecuente en todo tipo relaciones interpersonales*
3,81
0,40
6.22
Retroalimentación en todo proceso comunicativo*
3,47
0,56
6.23
Utilizar un tono, volumen y modulación de la voz que sea ameno para el receptor*
3,39
0,60
6.24
Mantener contacto visual con las personas al hablar y lenguaje corporal (no verbal) adecuado*
3,56
0,56
6.25
Entregar la información en un ambiente y contexto adecuado*
3,67
0,48
6.26
Entrega del mensaje en forma clara, precisa y directa*
3,72
0,45
6.27
Destrezas comunicacionales relacionadas con expresión oral y uso adecuado de material audiovisual (PowerPoint)*
3,61
0,49
6.28
Prudencia, conidencialidad y reserva en el trato con enfermos y parientes*
3,92
0,28
6.29
Prudencia y respeto a la conidencialidad en informes, certiicados y licencias*
3,92
0,28
6.30
Administración y manejo personal*
3,31
0,71
6.31
Conocimiento de leyes laborales-pensiones de invalidez
2,47
0,94
6.32
Conocer escenarios legales y derechos y deberes de los pacientes, incluyendo: GES, ISAPRES, terapias
inanciadas por el Estado*
3,28
0,70
Tabla 7
VII. Recuperación y manejo de información
Promedio
D.E.
7.1
Guardar registros apropiados y precisos de historias y seguimiento de pacientes*
3,64
0,49
7.2
Guardar registros apropiados y precisos de historias y seguimiento de procedimientos y complicaciones*
3,60
0,50
7.3
Comprender y usar apropiadamente la informática como herramienta en la práctica médica*
3,49
0,61
7.4
Acceso a fuentes de información y estadísticas*
3,51
0,56
7.5
Uso apropiado de computadores y agendas electrónicas*
3,43
0,61
446
Artículo Original
VII. Recuperación y manejo de información
Promedio
D.E.
7.6
Implementación de guías de práctica profesional*
3,20
0,80
7.7
Registros personales incluidos el adecuado manejo de portafolios, currículum vitae y registros de casuísticas
personales*
3,31
0,76
7.8
Manejo de información conidencial y compartida “bajo control”*
3,43
0,70
7.9
Manejo de análisis estadísticos básicos*
3,11
0,58
7.10
Seguimiento de pacientes con patologías especíicas*
3,49
0,51
7.11
Registro de imágenes y presentaciones PowerPoint*
3,40
0,65
7.12
Estar informado de lo que se debe o no informar a las compañías de seguro e ISAPRES*
3,29
0,79
7.13
Cautelar una reserva adecuada de sus registros*
3,60
0,50
7.14
Aprender a encontrar fuentes de información basada en evidencia, conocer el concepto de revisiones sistemáticas, distinguir el valor de estudios controlados y meta-análisis*
3,66
0,54
7.15
Uso de bibliografía nacional e internacional*
3,74
0,44
7.16
Notiicación de enfermedades infecciosas*
3,51
0,51
7.17
Manejo computacional incluyendo acceso a sitos de Internet y bibliotecas con información relacionada con
la especialidad*
3,74
0,44
7.18
Seleccionar sitios de Internet de utilidad en la educación y orientación de los pacientes gastroenterológicos*
3,57
0,50
Promedio
D.E.
Tabla 8
VIII. Ciencias básicas y clínicas
8.1
Desarrollo y comprensión de los procesos isiopatológicos de las enfermedades gastrointestinales y hepáticas*
3,91
0,28
8.2
Historia natural de enfermedades gastrointestinales y el papel que tiene la ocupación en la enfermedad (enfermedades laborales) y posibilidades de rehabilitación (por ejemplo, alcoholismo y cirrosis)*
3,80
0,41
8.3
Inluencia de factores psicológicos y sociales*
3,43
0,65
8.4
Relación entre dolor y distrés*
3,54
0,61
8.5
Estructura normal y isiología gastrointestinal y hepática*
3,94
0,24
8.6
Conducta normal*
3,63
0,55
8.7
Conocimiento de los ciclos vitales y de las etapas relacionadas al nacimiento, embarazo, vejez, agonía, muerte
y duelo*
3,29
0,67
8.8
Fisiopatología de las enfermedades gastrointestinales, pancreáticas y hepáticas*
3,86
0,36
8.9
Modelos psico-sociales de las enfermedades, en especial en relación a trastornos digestivos funcionales*
3,51
0,66
8.10
Farmacología básica y clínica en gastroenterología*
3,86
0,36
8.11
Salud pública y epidemiología de las enfermedades gastrointestinales, pancreáticas y hepáticas*
3,54
0,56
8.12
Medicina preventiva y promoción en salud*
3,32
0,64
8.13
Aspectos económicos de la salud
2,77
0,88
8.14
Aspectos relacionados con educación (enseñanza, aprendizaje, evaluación y desarrollo curricular)
2,91
0,61
8.15
Uso de modelos animales, animaciones computacionales y maniquíes (fantomas) para aprendizaje y enseñanza
de destrezas clínicas
2,31
1,13
8.16
Relacionar hallazgos clínicos con histopatología*
3,57
0,50
447
Artículo Original
VIII. Ciencias básicas y clínicas
Promedio
D.E.
8.17
Fisiopatología de los trastornos digestivos funcionales*
3,66
0,48
8.18
Antropología médica
2,26
0,95
8.19
Ciencias del comportamiento humano, como individuo y en sociedad
1,83
1,15
8.20
Psiquiatría práctica
2,11
1,08
8.21
Requerimientos nutricionales tanto en situación normal como en enfermedades agudas y crónicas*
3,20
0,58
Promedio
D.E.
Tabla 9
IX. Actitudes apropiadas, entendimiento de los principios éticos y responsabilidades legales
9.1
Actitudes como empatía, compasión y altruismo con el paciente y la sociedad*
3,80
0,41
9.2
Comprensión de los principios éticos*
3,83
0,38
9.3
Estándares éticos*
3,89
0,32
9.4
Responsabilidades legales, incluyendo adecuado manejo del consentimiento informado en procedimientos,
elaboración de informes médicos y de certiicados, incluyendo licencias médicas y certiicados de defunción*
3,74
0,44
9.5
Derechos humanos*
3,57
0,61
9.6
Respeto a los colegas, profesores y otros profesionales de la salud*
3,86
0,36
9.7
Respeto por otras culturas y religiones*
3,77
0,43
9.8
Preocupación por aspectos psico-sociales*
3,63
0,60
9.9
Preocupación por aspectos económicos, incluyendo cobro adecuado de consultas, domicilios y procedimientos*
3,66
0,48
9.10
Aceptar la responsabilidad de contribuir al avance de la medicina*
3,57
0,56
9.11
Actitud apropiada y activa participación en las instituciones profesionales, actividades de las sociedades
cientíicas y servicios de salud*
3,49
0,61
9.12
Desarrollo del respeto por la dignidad, privacidad y derechos de los pacientes y concerniente a sus pacientes*
3,80
0,41
9.13
Aplicar los principios de conidencialidad y secreto profesional en la práctica diaria*
3,89
0,32
9.14
Seguir los procedimientos relacionados a práctica segura y conocer los riesgos en el sitio de trabajo*
3,64
0,54
9.15
Uso eicaz de los recursos y práctica médica ante recursos limitados*
3,64
0,49
9.16
Críticas a pares en forma directa y en privado*
3,67
0,53
9.17
Críticas u observaciones a subalternos en privado*
3,67
0,53
9.18
Evaluar el costo familiar del paciente ante determinados tratamientos*
3,61
0,60
9.19
Humanización en la práctica profesional*
3,92
0,28
9.20
Relexión ante indicaciones terapéuticas no curativas en pacientes hacia una etapa terminal*
3,75
0,44
9.21
Sensibilización a la autoridad para deinir prioridades*
3,42
0,65
9.22
Respeto y dignidad al personal de salud que colabora en el equipo de trabajo*
3,83
0,38
9.23
Sin perjuicio al respeto de los derechos de los pacientes, hacer respetar también la dignidad y los derechos de
los médicos y de otros profesionales de la salud*
3,86
0,35
9.24
Formación en ética incluyendo el estudio del derecho natural*
3,33
0,76
9.25
Conocimiento de sus propias limitaciones*
3,92
0,28
9.26
Conciencia de sus capacidades y destrezas*
3,92
0,28
9.27
Formar parte de la Sociedad Chilena de Gastroenterología y participar en sus actividades y cursos*
3,53
0,56
9.28
Actitud independiente respecto a la industria (farmacéutica o de productos alimenticios) y la detección de
conlictos de interés en caso de recibir aporte de dichas industrias*
3,75
0,44
448
Artículo Original
En el grupo X: Manejo y toma de decisiones, todos
los ítems evaluados fueron considerados relevantes
en la formación del gastroenterólogo, presentando los
puntajes más altos en 2 (3,94 ± 0,23), 8 (3,86 ± 0,35),
12 (3,86 ± 0,35), y 1 (3,83 ± 0,38). Es valorado el
pensamiento crítico y el razonamiento clínico para la
toma de decisiones apoyada en el adecuado manejo de
la literatura, aplicando conceptos de medicina basada
en la evidencia (Tabla 10).
El grupo XI: Papel del médico en la sociedad, en
Tabla 11, presentó un total de 15 competencias con
puntaje ≥ 3, destacando los ítems 12, 8, 13, 18 y 14
(3,86 ± 0,35; 3,83 ± 0,38; 3,75 ± 0,50; 3,75 ± 0,50 y
3,72 ± 0,51, respectivamente). Es nítida la importancia del gastroenterólogo en su papel clínico y como
formador de personas, pero no es considerado con
tal nivel de relevancia el papel del gastroenterólogo
como jefe de personal, administrador ni tampoco su
vinculación con la gestión o asesoría de entidades
gubernamentales en el desarrollo de guías clínicas
o de leyes que regulen el manejo de enfermedades
relacionadas con la especialidad (Tabla 11).
Finalmente, el grupo XII: Aptitudes para el
desarrollo personal, en Tabla 12, sólo se obtuvo un
resultado negativo en 20 (2,58 ± 0,97), siendo los
mayores 2 (3,94 ± 0,23), 8 (3,86 ± 0,35), 12 (3,86 ±
0,35), y 1 (3,83 ± 0,38). Destaca la educación continua, el desarrollo de competencias relacionadas con la
autoevaluación (Tabla 12).
Tabla 10
X. Destrezas apropiadas en la toma de decisiones, razonamiento y juicio clínico
Promedio
D.E.
10.1
Razonamiento clínico*
3,94
0,23
10.2
Comprender los principios de la medicina basada en la evidencia*
3,58
0,60
10.3
Pensamiento crítico*
3,94
0,23
10.4
Metodología de la investigación*
3,44
0,61
10.5
Entendimiento y comprensión de las estadísticas*
3,33
0,59
10.6
Creatividad y manejo de recursos*
3,44
0,61
10.7
Priorizar actividades y tareas*
3,75
0,44
10.8
Desarrollo de competencias relacionadas con la toma de decisiones*
3,72
0,45
10.9
Análisis de experiencias previas personales o de grupo para evitar errores médicos en el futuro*
3,72
0,45
10.10
Capacidad de síntesis, para decidir en circunstancias de incertidumbre*
3,67
0,53
10.11
Capacidad autocrítica*
3,83
0,38
10.12
Validar periódicamente sus métodos y resultados*
3,64
0,54
10.13
Capacidad de llevar a cabo tareas trabajando en equipo*
3,72
0,45
10.14
Evaluación crítica y apertura a otras terapias no tradicionales que pueden ser menos nocivas y más baratas*
3,17
0,77
10.15
Escuchar la opinión del paciente y sus familiares sin dejar de aplicar su propia evidencia*
3,69
0,47
10.16
Comprender los principios y limitaciones de la medicina basada en evidencias*
3,67
0,48
10.17
Tratar de formar con rigurosidad una propia experiencia médica*
3,81
0,40
10.18
Divulgación de las investigaciones clínicas en congresos nacionales o extranjeros y culminar en publicaciones
en revistas nacionales o extranjeras*
3,36
0,64
10.19
Debe conocer cómo escribir un trabajo cientíico serio y comprensible*
3,42
0,55
10.20
Conocimientos de algoritmos diagnósticos y terapéuticos en patologías prevalentes y bien estandarizadas*
3,58
0,55
449
Artículo Original
Tabla 11
XI. Papel del gastroenterólogo chileno en la sociedad, en el servicio de salud público y privado
Promedio
D.E.
11.1
Comprensión de los sistemas de salud y sistemas de previsión en salud*
3,44
0,61
11.2
Comprensión de las responsabilidades clínicas y del papel del gastroenterólogo*
3,69
0,47
11.3
Aceptar los códigos de conducta y atributos personales requeridos*
3,56
0,50
11.4
Aceptar el papel del gastroenterólogo como investigador*
3,28
0,61
11.5
Aceptar el papel del gastroenterólogo como mentor y profesor*
3,22
0,64
11.6
Aceptar el papel del gastroenterólogo como jefe de personal y administrador incluyendo control de calidad
2,86
0,83
11.7
Apreciar el papel del gastroenterólogo como miembro de un equipo multiprofesional y comprensión del
papel de otros profesionales de la salud*
3,58
0,50
11.8
Trabajo en equipo*
3,83
0,38
11.9
Aceptar los principios de responsabilidad colectiva*
3,58
0,50
11.10
Apreciar la importancia de las ciencias médicas, de la observación cuidadosa y registro rutinario de los
cambios*
3,56
0,56
11.11
Reportar las enfermedades de notiicación obligatoria al Ministerio de Salud*
3,67
0,53
11.12
Capacidad de trabajo en equipo*
3,86
0,35
11.13
Entender la labor del gastroenterólogo como internista con una visión integral de los problemas del paciente*
3,75
0,50
11.14
Asumir en forma adecuada el rol de interlocutor*
3,72
0,51
11.15
Participar en la elaboración de políticas públicas en aspectos de índole gastroenterológico
2,33
1,07
11.16
Educar a la población a través de los medios de comunicación
2,25
1,08
11.17
Asesorar al poder legislativo
1,75
1,08
11.18
Capacidad del gastroenterólogo de desempeñarse como médico tratante y no sólo como interconsultor*
3,75
0,50
11.19
Manejo de brotes infecciosos
2,14
1,22
11.20
Reconocimiento y idelidad a su grupo o centro formador*
3,44
0,61
Discusión
Las competencias del gastroenterólogo general
son identiicables y limitadas, abarcando los distintos
aspectos del quehacer médico. Se puede llegar a consenso utilizando un panel de expertos local, nacional
o internacional, siendo de gran utilidad utilizar un
listado de áreas de competencia en donde enmarcarlas
de acuerdo a su relación con conocimientos, destrezas
clínicas y actitudes14,15. En el presente estudio fue
favorable utilizar la clasiicación de 12 dominios de
competencias utilizada en el Reino Unido ya que
permite diferenciar con mayor nitidez las competencias relacionadas con el manejo y aplicación del
conocimiento médico de aquellas relacionadas con las
destrezas clínicas y los ámbitos éticos vinculados al
profesionalismo que en la actualidad es considerada
una meta-competencia.
Es bueno separar aquellas competencias genéricas
450
de las especíicas de la especialidad así como establecer cuáles son pre-requisitos o competencias que
van más allá de la especialización de 2 ó 3 años y que
requieren un entrenamiento posterior o sub-especialidad, dentro del ámbito de la gastroenterología. Uno
de los dominios que mostró mayor discriminación en
este aspecto fue el relacionado con los procedimientos prácticos, ya que el manejo de los pacientes con
enfermedades hepáticas y gastrointestinales ha sufrido
importantes cambios en las últimas 3 décadas con el
desarrollo tecnológico. La creación de nuevos equipos
endoscópicos, el desarrollo de nuevas técnicas de
imágenes y procedimientos radiológicos invasivos que
de alguna manera han cambiado el enfrentamiento tradicional de dichas enfermedades, ejerciendo un fuerte
desafío para la adquisición del entrenamiento necesario al interior de los diferentes grupos de trabajo del
país. Con el paso del tiempo algunos procedimientos
pasan a ser parte del estándar en el cuidado de los
Artículo Original
Tabla 12
XII. Aptitudes para el desarrollo personal
Promedio
D.E.
12.1
Autoaprendizaje*
3,83
0,38
12.2
Reconocimiento de sus propias limitaciones: conocimiento de sus propias competencias, introspección, autocrítica, precaución en el manejo emocional, autoconianza. Incluye saber pedir ayuda cuando es necesario*
3,94
0,23
12.3
12.4
12.5
12.6
12.7
12.8
12.9
Autorregulación: Autocuidado, autocontrol, adaptabilidad y lexibilidad a los cambios*
Autoformación y actualización del conocimiento en gastroenterología*
3,78
3,78
3,64
3,67
3,75
3,86
0,42
0,42
0,49
0,48
0,44
0,35
Comprender el propósito de la práctica de auditorías, revisión por pares y apreciación o evaluación por los
pares*
3,42
0,55
Desarrollar actitudes apropiadas para la salud personal y el bienestar*
Desarrollo de la motivación vocacional y servicio social, más allá de lo económico*
3,44
3,61
3,86
3,72
3,42
3,56
0,56
0,60
0,35
0,45
0,55
0,56
Actividades de autoexigencia para ejercer un liderazgo en el equipo de salud o en instituciones relacionadas
a la salud*
3,44
0,50
12.17
Dar el ejemplo manteniendo una condición física adecuada y con buenos hábitos de alimentación y de comportamiento social*
3,44
0,61
12.18
12.19
12.20
12.21
12.22
Cuidar su relación familiar*
3,67
3,53
2,58
3,47
3,75
0,59
0,51
0,97
0,51
0,44
12.10
12.11
12.12
12.13
12.14
12.15
12.16
Motivación personal, conducción de las tareas personales, logro de metas autoimpuestas e iniciativa*
Elección de las áreas de desarrollo y experiencia dentro de la carrera*
Manejo efectivo del tiempo personal*
Relexión en la práctica diaria y aprendizaje a lo largo de la vida (educación continua)*
Destinar tiempo para el descanso y recreación del cuerpo y la mente*
Aceptar críticas constructivas*
Progreso con metas establecidas*
Promover investigación relacionada con la clínica*
Colaboración con otras especialidades y profesiones aines*
Acercamiento al arte y las letras
Someterse a evaluación periódica considerando la opinión de colegas, pacientes, alumnos, jefes y subalternos*
No sólo reconocimiento de sus limitaciones, sino también, empeño en tratar de corregirlas*
pacientes y dejan de ser una competencia excepcional,
obligando a los jefes de programa a la incorporación
de ellas en el currículum o programa de formación estándar. Por ello, las competencias del gastroenterólogo
general identiicadas en este estudio servirán para la
re-estructuración progresiva del curriculum basado
en competencias de la especialidad por parte de las
distintas entidades formadoras en Chile16,17.
Tanto las actividades dentro del programa de
formación como el sistema de evaluación podrían
ser adaptados con el in de lograr el desarrollo de las
competencias, incluyendo el diseño e implementación
de un portafolio basado en competencias18, pautas
de evaluación (observación directa) y evaluaciones
formativas en 360º.
A nivel nacional, se logra consenso respecto de
las competencias que deberán ser consideradas por
las entidades acreditadoras, así como la certiicación
de la especialidad por parte de la Comisión Nacional
de Certiicación de Especialidades Médicas (CONACEM).
Los resultados obtenidos en este estudio permitirían en el futuro incorporar a las sociedades cientíicas, otras instituciones formadoras acreditadas y organismos iscalizadores en la deinición de un número
limitado de competencias requeridas para el ejercicio
de la profesión. Las competencias identiicadas son
estadios terminales de la formación y no imponen
una manera particular de enseñanza; lo cual otorga
gran lexibilidad y autonomía para cada institución y
programa de postgrado. Las mismas competencias son
indicadores explícitos de lo que se debe lograr para
451
Artículo Original
ser especialista. Por otro lado, constituye una forma
clara de establecer las áreas de formación continua,
estableciendo las competencias que deben ser mantenidas para re-certiicarse en el futuro.
En el último tiempo han cobrado interés en el
desarrollo de la profesión médica, y en especial en
la gastroenterología, nuevas competencias, o bien
nuevos énfasis, que deben ser considerados con visión de futuro. Entre éstos, la necesidad de fomentar
el multiculturalismo y el trabajo de los mentores, ya
que tienen un impacto positivo en la formación de los
profesionales. La deinición y cuidado del cumplimiento de las llamadas “horas seguras”, relacionadas
con el número de horas que es recomendable trabajar
y el requerimiento de reposo, es materia de constante
preocupación por parte de los jefes de programa y
las direcciones de postgrado al interior de la universidades que desarrollan los programas. Asimismo
es un aspecto de inquietud en los hospitales, que en
ocasiones obedecen a otras prioridades centradas en
las necesidades asistenciales por sobre la calidad de
la formación. La progresiva incorporación de los
conceptos de calidad y buenas prácticas clínicas, así
como su enseñanza, su control y la exigencia de su
implementación, son cruciales en los procesos de
acreditación de programas de formación y de hospitales donde se imparten dichos programas. Además,
constituyen aspectos de creciente importancia en la
medida que estos procesos de acreditación nacional
e internacional formen parte de un cambio cultural.
El desarrollo de guías clínicas locales, nacionales e
internacionales de algún modo impacta el quehacer
de la profesión y de las instituciones donde los gastroenterólogos se desenvuelven, lo que se ve relejado
en las competencias requeridas para el ejercicio de
ciertos actos médicos. Por último, debemos mencionar
que en este mundo globalizado, la necesidad cada vez
más creciente de utilización de nuevas técnicas de
enseñanza/aprendizaje requiere de competencias comunicacionales y tecnológicas a distancia basadas en
multimedia y aprendizaje vía electrónica (E-learning),
que modiicarán la forma en la cual se entregan los
conocimientos, así como el aprendizaje de destrezas
clínicas con entrenamientos simulados previo al contacto con los pacientes reales.
Consideramos que el trabajo presentado es una
ayuda para aquellos que desarrollan planes de formación, quienes los controlan y otorgan títulos, para los
452
encargados de la educación continua, para quienes
certiican y re-certiican programas de formación e
instituciones, para quienes están o estarán involucrados en su formación personal y, en general, para los
gastroenterólogos que tienen la necesidad de estar
siempre al día en sus conocimientos y destrezas.
Resumen
Introducción: Identiicar las competencias terminales de los egresados de pre y postgrado es de
creciente interés nacional e internacional debido a
la necesidad de desarrollar currículos enfocados en
la formación de profesionales competentes, que respondan a las necesidades de la sociedad. El Gastroenterólogo General (GG), debe adquirir competencias
cognitivas, destrezas psicomotrices y actitudes. Objetivo: Identiicar las competencias del GG. Método:
Encuesta de 3 rondas con técnica Delphi modiicada
a un grupo de expertos a nivel nacional para priorizar
las competencias del GG según importancia utilizando
una escala Likert de 0 a 4. Se encuestó a 68 expertos
incluyendo gastroenterólogos, profesionales de especialidades relacionadas, representantes de Sociedades
Cientíicas, organismos acreditadores de programas
y certiicadores de especialidades médicas. Resultado: En la primera ronda, se ofreció una lista de 224
competencias a 37 profesionales (54,4% del total de
expertos) quienes agregaron 108 competencias adicionales. En la segunda ronda, 41 expertos (60,3%)
priorizaron las 332 competencias identiicadas. De
ellas, 255 fueron consideradas importantes o muy
importantes. En la tercera ronda, 252 competencias
fueron conirmadas como relevantes por 38 expertos
(55,9%). De los 49 procedimientos prácticos identiicados, sólo 15 fueron inalmente considerados como
parte de las competencias del GG. Un alto porcentaje
de los procedimientos fueron considerados en un nivel
de entrenamiento superior, en particular los procedimientos endoscópicos complejos. Conclusión: Las
competencias identiicadas serán de gran utilidad en
el diseño de currículos basados en competencias e
implementación de sistemas de evaluación apropiados
para cada competencia. Los programas de especialidad así como sus egresados podrán ser evaluados de
acuerdo a estas competencias.
Palabras clave: Gastroenterología, competencias,
técnica Delphi.
Artículo Original
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453
Artículo Original
Shunts portosistémicos espontáneos
en pacientes con encefalopatía hepática.
Experiencia preliminar
Lorena Castro S., Juan Pablo Roblero C., Roberto Segovia M. y Hernán Iturriaga R.
Unidadde
Gastroenterología,
Depto.Medicina
Centro,Facultadde
Medicina,Universidad
deChile,
HospitalClínicoSan
Borja-Arriarán.
Recibido:12dejulio
de2010.
Aceptado:07de
septiembrede2010.
Correspondencia a:
Dr.JuanPabloRoblero.
Cel:85023415
Fono:34-531986
Direcciónpostal:
Casilla189.SanFelipe.
E-mail:jproblero@
gmail.com
Spontaneous portal-systemic Shunts in hepatic encephalopathy patients.
Preliminary experience
Hepatic encephalopathy (HE) is a neuropsychiatric syndrome caused by hepatic dysfunction and portosystemic shunting of the intestinal blood. For HE patients nonresponsive to standard therapy, the presence
of large spontaneous portal-systemic shunts can occasionally be the cause of the problem. Objective: To
assess the prevalence of portal-systemic shunts in patients with cirrhosis and recurrent or persistent HE.
Patients and Methods: Ten patients with liver cirrhosis were analyzed who repeatedly developed HE
despite pharmacotherapy. Also, we studied seven control patients with cirrhosis and no HE, who were considered the control group. Results: Large spontaneous portal-systemic shunts were detected in all patients
with HE and none in the control group (c2 13.1; p: 0.0003). If only splenorenal shunts are considered, the
difference is also signiicant (c2 5.69; p: 0.017). Conclusion: Our study conirmed that the presence of large
spontaneous portal-systemic shunts is frequent in patients with cirrhosis and recurrent or persistent HE.
Key words: Cirrhosis, hepatic encephalopathy, portal-systemic shunts.
Introducción
La encefalopatía hepática (EH) es un desorden
neurocognitivo complejo que se puede observar en
enfermedades hepáticas agudas y crónicas. En la cirrosis hepática, es causada por insuiciencia hepática y
por la presencia de circulación portosistémica. En los
pacientes cirróticos, el espectro de las manifestaciones
neuropsiquiátricas y motoras es amplio, observándose
sólo alteraciones sutiles en EH mínima; en los casos
más graves se puede llegar al coma profundo1. La
presencia de EH habitualmente produce un deterioro
signiicativo en la calidad de vida2,3 y tiene además,
implicancias pronósticas, por lo cual ha sido incluida
dentro de las variables clínicas del score pronóstico
de Child-Pugh4,5.
El diagnóstico de EH es fundamentalmente clínico, utilizándose en la práctica clínica los criterios de
West Haven6. Sin embargo, dada la diversidad de sus
manifestaciones y lo luctuante de su evolución, no
siempre resulta fácil y objetiva su graduación1. Para
objetivar mejor el diagnóstico, sobretodo en los casos
de EH mínima, se han utilizado test psicométricos y
métodos electroisiológicos7,8.
La hipótesis de la patogenia de la EH está basada
en la acumulación sistémica de neurotoxinas, siendo
el amonio producido por la lora bacteriana colónica
454
la principal sustancia implicada. Se ha comprobado
que el aumento del amonio en pacientes cirróticos, se
acompaña de aumento de la glutamina especialmente
en los astrocitos, en los cuales se producen alteraciones morfológicas características9. También, se ha
comprobado tanto en la insuiciencia hepática aguda
como crónica, que el amonio tendría un efecto tóxico
directo sobre el cerebro produciéndose un desbalance
entre los neurotransmisores e incrementándose la
neurotransmisión inhibitoria10. Por otra parte, cada
vez existe más evidencia que apoya la hipótesis sobre
la presencia de otros factores que actuarían sinérgicamente con el amonio, siendo de especial importancia
la presencia de infección, respuesta inlamatoria y
estrés oxidativo11.
El tratamiento médico actual está orientado principalmente a disminuir los niveles plasmáticos de amonio, siendo necesario un adecuado soporte nutricional
y habitualmente el uso de disacáridos y antibióticos
no absorbibles12,13. El uso de terapias antiinlamatorias, simbióticos y antioxidantes se encuentran en
evaluación14-16.
En pacientes que presentan EH refractaria a tratamiento médico habitual, y en especial en los que
mantienen una adecuada función hepatocelular, se ha
planteado que la presencia de Shunts Portosistémicos
espontáneos (SPS) podría ser la causa subyacente
SHUNTSYENCEFALoPAtÍAHEPÁtICA-L.CastroS.etal.
Artículo Original
del trastorno17. En estos casos, aunque la EH no sea
manifestación de una insuiciencia hepática signiicativa, plantea un desafío terapéutico y puede implicar
igualmente un deterioro importante de la calidad de
vida del paciente.
El objetivo de este estudio fue evaluar la prevalencia de SPS, en especial de shunts esplenorrenales, en
los pacientes con cirrosis y EH recurrente o persistente que se controlan en nuestro centro.
Pacientes y Métodos
Entre enero del año 2007 y junio del año 2009 se
evaluaron 10 pacientes con EH recurrente o persistente. Se consideró como EH recurrente la presencia
en los últimos 6 meses de más de dos episodios de
deterioro neurológico compatibles clínicamente con
el diagnóstico de EH, sin presencia de factores desencadenantes evidentes (hemorragia, transgresión
alimentaria o infección); y como EH persistente, la
presencia de déicit cognitivo continuo.
Como controles elegimos siete pacientes cirróticos
sin EH, que en el período de estudio pudieron parearse
con nuestros casos en estudio por grado de insuiciencia hepática evaluados según MELD y Child-Pugh.
En todos los enfermos se realizó estudio de laboratorio para evaluar función hepática, endoscopia digestiva y estudio imagenológico con angiotomografía
computarizada (angio-TC) y/o ecotomografía Doppler
abdominal para determinar presencia de SPS.
En los casos en que el examen neurológico planteó
alguna duda diagnóstica, se realizó escáner de cerebro
para descartar patología orgánica.
Para comparar ambos grupos se aplicó test de
Student y c2.
En los pacientes con EH, 4 fueron Child B y 6,
Child C. En el grupo control, 2 pacientes fueron
Child A, 1 B y 4 C. No hubo diferencias en el score
de Child-Pugh y MELD (Tabla 2).
Para evaluar la presencia de shunts en 9 de los 10
pacientes con EH se realizó angio-TC, en uno no se
realizó por presentar alergia al yodo. En este paciente
y en otros 3 de este grupo se realizó ecotomograia
Doppler. En el grupo control se realizó ecotomografía
Doppler en 5 pacientes y angio-TC en 3.
Se observó presencia de SPS en todos los pacientes
del grupo con EH recurrente o persistente. Ningún
paciente del grupo control presentó SPS (c2 13,1; p:
0,0003). En 7 de los 10 pacientes el shunt fue esplenorrenal. En los otros 3 el shunt fue umbilical, epigás-
Tabla 1. Características de los pacientes en grupo con
encefalopatía hepática recurrente o persistente y controles
Casos
(n = 10)
Controles
(n = 7)
57 ± 10
46 ± 15,6*
Hombres/mujeres (n)
5/5
2/5
Etiología cirrosis:
Esteatohepatitis no alcohólica
Hepatitis autoinmune
Alcohol
Virus C
7
2
1
0
0**
3
2
2
Edad (años)
*p = 0,04; **p = 0,017.
Tabla 2. Comparación de diferentes variables entre grupo
de casos y grupo control
Casos
(n = 10)
Resultados
Ambos grupos fueron comparables en sexo. Sin
embargo, el grupo control fue de menor edad y la presencia de esteatohepatitis no alcohólica como causa
de la cirrosis fue más frecuente en el grupo con EH
(Tabla 1).
No se observaron diferencias entre ambos grupos
en cuanto a presencia de ascitis, várices esofágicas,
niveles plasmáticos de bilirrubina, protrombina, albúmina, sodio plasmático ni creatinina. En el grupo
con EH 7 pacientes tenían várices esofágicas, presentando sólo uno, várices de gran tamaño. En el grupo
control, 4 de los 6 pacientes con várices tenían várices
grandes, sin embargo, esta diferencia no resultó signiicativa.
Referente al grado de ascitis, sólo 1 paciente de
cada grupo presentó ascitis severa; en el resto de los
pacientes que presentaron ascitis ésta fue sólo leve.
Albúmina
3,14 ± 0,5
Controles
(n = 7)
2,7 ± 1
Nivel de
signiicancia
(p)
ns
Bilirrubina
2,8 ± 1
3±1
ns
Creatinina
0,85 ± 0,45
1,25 ± 0,8
ns
INR
1,74 ± 0,38
2,07 ± 0,65
ns
Sodio plasmático
139,5 ± 3,5
141,1± 7,4
ns
Ascitis
5 (50%)
4 (57%)
ns
Várices esofágicas
7 (70%)
6 (86%)
ns
MELD
16 ± 3
20 ± 8
ns
Child-Pugh
10 ± 2
9±3
Shunt portosistémico
10 (100%)
0
p: 0,0003
Shunt esplenorrenal
7 (70%)
0
p: 0,017
Vena umbilical permeable
4 (40%)
0
ns
ns
455
Artículo Original
Tabla 3. Shunts en pacientes con encefalopatía hepática
recurrente o persistente
Paciente Angio-TC
ECO-Doppler
1
Shunt esplenorrenal
Shunt esplenorrenal
2
Shunts umbilical, epigástrico y femoral No realizado
3
Shunt esplenorrenal
No realizado
4
Shunt esplenorrenal
Vena umbilical permeable
5
No realizado por alergia al yodo
Shunt esplenorrenal
6
Shunt umbilical y epigástrico
No realizado
7
Shunt umbilical
No realizado
8
Shunt esplenorrenal
No realizado
9
Shunt esplenorrenal
Shunt esplenorrenal
10
Shunt esplenorrenal
No realizado
Figura 1. Shunt
esplenorrenal en
tomografía Computarizada.
trico y femoral (Figura 1 y Tabla 3). Si consideramos
sólo la presencia de shunts esplenorrenales, la diferencia sigue siendo estadísticamente signiicativa (c2
5,69; p: 0,017) (Tabla 2). En ningún paciente, tanto de
los casos como de los controles, se observó presencia
de trombosis portal. En un paciente con EH se describió presencia de lujo hepatofugo en la ecotomografía
Doppler. Sólo en un paciente del grupo de pacientes
con EH se encontró una trombosis parcial antigua de
la vena mesentérica superior.
Discusión
En pacientes cirróticos se ha visto que la presencia de cortocircuitos o SPS espontáneos es muy
frecuente18. Se ha descrito recanalización de la vena
umbilical en 6-30% y shunts esplenorrenales en 1421% de los pacientes con hipertensión portal19,20. En
456
el diagnóstico de los SPS se ha visto que el angio-TC
y la resonancia magnética nuclear son superiores en
sensibilidad a la ecotomografía Doppler21, sin embargo, dado su bajo costo y su amplia disponibilidad la
ecotomograia Doppler es recomendada como primer
examen en la detección de SPS18.
En los pacientes cirróticos con EH recurrente o
persistente en control en nuestro centro, la presencia
de SPS fue muy frecuente. De hecho todos los pacientes presentaron algún SPS y en 7 de ellos éste fue
esplenorrenal. Aunque este dato ya ha sido descrito
en la literatura17,18, nos pareció importante evaluar la
magnitud del problema en nuestro medio, puesto que
además de explicar la refractariedad al tratamiento, en
algunos casos muy seleccionados y en forma extraordinaria podrían discutirse alternativas terapéuticas que
no siempre consideramos en la práctica clínica habitual. Además, se ha visto que la presencia de SPS en
pacientes con cirrosis tendría implicancias pronósticas
desfavorables18,20.
En nuestros pacientes no observamos ninguna correlación entre presencia de SPS y las variables clínicas y de laboratorio analizadas. Esto estaría explicado
por el hecho de que la EH estaría dada principalmente
por la presencia del SPS y no tanto por la insuiciencia hepática, lo que concuerda con el hecho de que
muchos de estos enfermos mantienen una función
hepática desproporcionadamente buena para el grado
de encefalopatía que presentan.
Llama la atención el no haber encontrado una menor prevalencia de várices esofágicas en el grupo de
pacientes con SPS, especialmente en los que presentan
shunt esplenorrenal, puesto que como es sabido este
shunt descomprime el sistema portal en la vena cava
inferior a través de la vena renal izquierda22. Como
primera impresión pareciera que los pacientes del
grupo control presentan várices de mayor tamaño que
los pacientes del grupo con EH, sin embargo, esta
diferencia no resultó signiicativa. Esto seguramente
está dado por el reducido número de pacientes evaluados en el estudio.
En cuanto a la presencia de la vena umbilical
permeable, se sabe que esta vena puede descargar el
lujo portal indirectamente en la vena cava a través de
las venas epigástricas superiores e inferiores, y que,
por lo tanto, su presencia podría ser equivalente a la
existencia de un shunt esplenorrenal y disminuir del
mismo modo la presencia de varices esofágicas y el
sangrado variceal19. También, dado el reducido número de nuestros pacientes no nos fue posible evaluar
la inluencia de este shunt en relación a las várices
esofágicas y a la EH.
En pacientes con EH recurrente o persistente, en
los que se ha demostrado presencia de SPS, que no
responden a las medidas terapéuticas habituales, y
cuando la EH resulta invalidante en términos de caGastroenterol.latinoam2010;Vol21,Nº4:454-458
Artículo Original
lidad de vida, hoy en día el trasplante hepático es el
tratamiento de elección23.
Sin embargo, debido a la falta de donantes y las
largas listas de espera, es que se han evaluado otras
opciones terapéuticas, en especial en pacientes con
EH recurrente o persistente, que requieren múltiples
hospitalizaciones y que mantienen una buena reserva
funcional hepática. Es así como se ha evaluado la embolización transvascular de los shunts, pero los resultados especialmente a largo plazo no han sido buenos,
y algunas experiencias no han sido satisfactorias, por
lo que actualmente no es recomendable su empleo23,24.
También, se han descrito casos muy seleccionados en los que la corrección quirúrgica del shunt ha
resuelto satisfactoriamente la EH25. Es interesante
mencionar, casos recientemente descritos en la literatura en los que se ha identiicado la vena umbilical
permeable como principal SPS, responsable de la EH,
realizándose una ligadura quirúrgica de ésta con muy
buenos resultados26,27. Finalmente, otra consideración
que se ha planteado en estos pacientes cuando se ha
decidido la realización de un trasplante hepático, y
especialmente cuando los SPS son de gran tamaño, es
la interrupción proiláctica del shunt durante el acto
quirúrgico, dado que su persistencia se ha asociado a
mayor incidencia de trombosis portal y disminución
en la perfusión del injerto28,30.
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Resumen
La encefalopatía hepática (EH) es un síndrome
neuropsiquiátrico causado por insuiciencia hepática
o presencia de shunts portosistémicos (SPS) intra
o extrahepáticos. En pacientes con EH refractaria a
tratamiento médico habitual se ha planteado que la
presencia de SPS podría ser la causa del problema.
Objetivo: Evaluar la prevalencia de SPS espontáneos extrahepáticos en pacientes con cirrosis y EH
recurrente o persistente. Pacientes y Métodos: Se
evaluaron 10 pacientes con EH recurrente o persistente. También, se estudiaron 7 pacientes con cirrosis
y sin EH que se consideraron como grupo control.
Resultados: Todos los pacientes con EH recurrente
o persistente presentaron SPS; 7 presentaron shunts
esplenorrenales espontáneos y 3 presentaron presencia
de la vena umbilical recanalizada. Ningún paciente
en el grupo control presentó SPS (c2 13,1; p: 0,0003).
Si se considera sólo los shunts esplenorrenales, la diferencia también es signiicativa (c2 5,69; p: 0,017).
Conclusión: En nuestros pacientes con cirrosis y EH
recurrente o persistente fue frecuente la presencia de
SPS espontáneos.
Palabras clave: Cirrosis, encefalopatía hepática,
cortocircuitos portosistémicos.
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Artículo Original
Alteración de pruebas hepáticas
en pacientes chilenos con enfermedades
hepáticas agudas y crónicas
Leyla Nazal O.1 Patricio Barría A.2, David Acuña R.3, Andrés Rivas B.3,
Nicolás Vera A.3, Diego Valiente V.3, Julio Jiménez L.3,
Michael Cudworth S.3, Luis Barra L3, Álvaro Contreras S.4, Ignacio Salas S.4,
Manuel Álvarez-Lobos5, Alejandro Soza R.5 y Arnoldo Riquelme P.5
Liver enzyme alteration in chilean patients with acute and
chronic liver diseases
Background: Liver function tests are a useful tool in clinical practice to identify patterns that are characteristic of liver enzyme alterations associated to liver diseases. Objective: To perform a descriptive analysis
of liver enzyme abnormalities among Chilean population affected by chronic or acute liver diseases, compared with international reports. Material and Methods: Prospective study with ≥ 18 year-old patients
who were under medical care in the Hepatology department at the Clinic of the Pontiicia Universidad
Católica and at Posta Central hospital, between 2005- 2009. All of them had at least one evaluation of liver
function test during this period. Results: 348 patients were evaluated: 49 non-alcoholic steatohepatitis
(NASH), 28 primary biliary cirrhosis (PBC), 74 autoimmune hepatitis (AIH), 10 hemochromatosis, 147
chronic hepatitis C (HCV), 5 chronic hepatitis B (HBC) and 34 severe alcoholic hepatitis. Piruvic and
Oxaloacetic Aminotransferase levels were: NASH 89.9 and 62.7 IU/L, PBC 105.5 and 96 IU/L; AIH 412
and 360 IU/L; Hemochromatosis 106 and 75.9 IU/L, HCV 178 and 166 IU/L, HVB 337.2 and 89.6 IU/L,
and in alcoholic hepatitis, 67 and 168 IU/L. Levels of alkaline phosphatase in PBC were 518 IU/L, with a
maximum level of 2206. Conclusions: This study describes the transaminase abnormalities in a subgroup
of patients with known hepatic disease. Future studies will be useful to determine if there are substantial
differences between the Chilean population compared to other populations.
Key words: Liver function test, liver diseases, Chilean population.
Introducción
El hígado es un órgano con numerosas y complejas
funciones tales como metabolización de los carbohidratos mediante los procesos de glicogénesis, gluconeogénesis y glicogenolisis; depuración de productos
de desecho, destrucción de eritrocitos en conjunto con
el bazo y reutilización de sus componentes, síntesis
y secreción de la bilis, y síntesis de lipoproteínas y
proteínas plasmáticas, incluyendo factores de coagulación1 .
En la práctica clínica se han utilizado múltiples test
para el estudio de la función hepática, ya sea en pacientes con patología hepática conocida, o como parte
de la batería de exámenes realizados en el contexto de
otras enfermedades o como chequeo. Éstos corresponden a un conjunto de exámenes que permiten estudiar
la función sintética del hígado, tales como albúmina
y protrombina, y evaluar la presencia de daño hepatocelular o colestasia, mediante las aminotransferasas
oxaloacética (SGOT) y pirúvica (SGPT), fosfatasas
alcalinas (FA), bilirrubina y gamaglutamil transpeptidasa (GGT)2. Las transaminasas o aminotransferasas
SGOT y SGPT son enzimas que catalizan la transferencia de los grupos alfa-amino de aspartato y alanina
a grupos alfa-keto de ácido ketoglutárico, para generar
ácidos oxalacético y pirúvico, respectivamente. Esta
reacción requiere la participación de vitamina B6
(piridoxal 5 fosfato), siendo más importante para la
actividad de SGPT. Ambas enzimas se encuentran
en altas concentraciones en el hígado, mientras que
SGOT se encuentra también en corazón, músculo
esquelético, riñones, cerebro y eritrocitos, razón por
la cual SGPT es más especíica para detectar patología
hepática que SGOT. Ambas se ubican en el citosol del
hepatocito. SGOT se encuentra también en un 80% en
1
Departamentode
Gastroenterología,
HospitaldeLaFuerza
AéreadeChile,
Santiago,Chile.
2
ServiciodeMedicina
Interna,Hospitalde
UrgenciasAsistencia
Pública,Santiago,
Chile.
3
EscueladeMedicina,
CatólicadeChile,
Santiago,Chile.
4
Departamentode
MedicinaInterna,
HospitalSóterodelRío,
CatólicadeChile,
Santiago,Chile.
5
Departamentode
Gastroenterología,
HospitalClínicodela
Católica,Santiago,
Chile.
Recibido:14dejulio
de2010
Aceptado:11de
septiembrede2010
Correspondencia a:
Dra.LeylaMaríaNazal
ortiz
HospitaldelaFuerza
AéreadeChile.
LasCondes8631
Fono:56-2-7826088
E-mail:leylanazal@
yahoo.com
459
ALtERACIóNDEPRUEBASHEPÁtICAS-L.Nazalo.etal.
Artículo Original
las mitocondrias, las cuales predominan en la zona 3
del acino hepático. SGOT se eleva en cualquier circunstancia en que los tejidos de origen se destruyan
en forma aguda3.
La fosfatasa alcalina corresponde a una enzima
que transporta metabolitos a través de la membrana
celular. Se encuentra predominantemente en el hígado
y hueso, y en menor proporción en intestino, riñón
o leucocitos. Se origina también en la placenta, por
lo que se eleva en el tercer trimestre de embarazo.
La enzima se une a la membrana lipídica en el área
canalicular y se solubiliza por la acción de los ácidos
biliares retenidos en la membrana canalicular; tiene
una vida media de 7 días en el plasma. Sus niveles aumentan en colestasia más de 4 veces el valor normal,
siendo el marcador más sensible de colestasia y, en
menor grado, en alteraciones hepatocelulares. Cualquier desorden que altere el lujo biliar aumentarán
las fosfatasas alcalinas1,3.
La gamaglutamil transpeptidasa (GGT) es una
enzima que está presente en múltiples tejidos, como
hepatocitos, células del epitelio biliar, túbulo renal,
páncreas e intestino. Los niveles séricos aumentan
tanto en colestasia como en enfermedad hepatocelular, en paralelo con las FA. Característicamente se
eleva en pacientes con abuso de alcohol por inducción
microsomal, por lo que puede ser utilizada para pesquisar su consumo. Los valores pueden mantenerse
elevados por meses después de una hepatitis, en especial por mononucleosis infecciosa4,5.
La bilirrubina es el producto del catabolismo de los
eritrocitos en el sistema reticuloendotelial. La degradación del componente Heme origina biliverdina por
acción de la Heme oxigenasa, la cual es transformada
a bilirrubina mediante la biliverdina reductasa. La
bilirrubina no conjugada es transportada al hígado
unida a albúmina, donde es conjugada a partir de la
UDP glucuronil transferasa a su forma liposoluble
para ser excretada en la bilis. La elevación de bilirrubina de predominio no conjugada o indirecta sugiere
hemólisis o alteración en la conjugación de bilirrubina, siendo la patología más frecuente el síndrome de
Gilbert3,6. Otra causa infrecuente de diagnóstico habitualmente perinatal es el síndrome de Crigler Najjar.
La elevación de bilirrubina de predominio conjugada
releja una alteración en la capacidad de excreción, y
es característica de los cuadros colestásicos, donde va
acompañada de elevación de FA y GGT. Su elevación
aislada se ve también en enfermedades genéticas poco
frecuentes, como el síndrome de Rotor y Dubbin
Johnson.
La combinación de estos test permite detectar la
presencia de patología hepática, establecer su pronóstico, magnitud y orientar el tratamiento.
Clásicamente las alteraciones de pruebas hepáticas
se pueden clasiicar en 2 grandes grupos: patrón he460
patocelular (predominancia de alteración de SGOT/
SGPT) y patrón colestásico (predominancia de alteración de bilirrubina, fosfatasas alcalinas y GGT), lo
que coniere una primera orientación diagnóstica. El
tipo de alteraciones y la magnitud de éstas permite
deinir si nos encontramos frente a un daño/trastorno
hepatocelular o colestasia, no obstante no permiten
distinguir colestasia intrahepática o extrahepática por
sí mismas. La temporalidad, luctuación y contexto
clínico son los elementos que se deben evaluar para
orientar la causa de la alteración1,7.
El nivel de elevación de transaminasas se correlaciona con ciertos grupos etiológicos, y existe un alto
grado de superposición entre las diferentes causas.
Se considera ‘elevación leve’ si es menos de 5 veces
sobre el valor máximo normal, y ‘elevación marcada’
si está más de 10 veces sobre el valor normal. Una
elevación de aminotransferasas que se muestra más de
5 veces por sobre el valor normal sugiere la presencia
de daño hepatocelular.
La mayor sensibilidad y especiicidad para pesquisar daño hepático se obtiene con elevaciones moderadas: 200 UI/L para SGOT, sensibilidad 91% y especiicidad 95%; y 300 UI/L para SGPT, sensibilidad
96% y especiicidad 94%. El grado de elevación no
siempre se correlaciona con la intensidad del daño, ya
que hay variaciones en el curso clínico de una patología, sin embargo, permiten una aproximación inicial1,8.
La causa más frecuente de elevación leve de
transaminasas (TA) es el hígado graso no alcohólico
(HGNA), con prevalencia de 23% en adultos, según
algunos autores. Se puede acompañar de elevación
leve de GGT hasta 3 veces por sobre valor normal. La
asociación con síndrome metabólico permite sospechar esta entidad12,13. Las hepatitis por virus B y C son
causa frecuente de elevaciones leves de TA; las cuales
pueden presentar un patrón luctuante en el tiempo.
La gravedad del daño hepático no puede ser inferida
por el nivel de elevación de enzimas, sin embargo,
una relación AST/ALT mayor de 1 sugiere presencia
de ibrosis en 79% de los pacientes con patología
viral14,15. Otras causas de elevación leve de TA son la
hemocromatosis hereditaria, que puede ser sospechada
por asociación con diabetes e insuiciencia cardíaca,
y por una cinética de ierro [Fe] alterada, con saturación de transferrina mayor de 45% y ferritina sérica
elevada. Debe ser conirmada con estudio genético
o biopsia hepática16. En pacientes de sexo femenino,
con enfermedad autoinmune asociada (tiroiditis, enfermedades de tejido conectivo), elevaciones de TA
deben hacer sospechar hepatitis autoinmune17-19. Otras
enfermedades genéticas se presentan usualmente en
pacientes jóvenes, como la enfermedad de Wilson,
que se asocia a desórdenes neurosiquiátricos o el
déicit de alfa 1-antitripsina, que habitualmente se
diagnostica en la infancia. La enfermedad celíaca exGastroenterol.latinoam2010;Vol21,Nº4:459-467
Artículo Original
plica al menos un 10% de las hipertransaminasemias
de causa desconocida20.
Niveles muy elevados de transaminasas sugieren
hepatitis isquémica o tóxica. En ellas el nivel máximo
de SGOT suele preceder a la elevación de SGPT debido a la mayor vulnerabilidad de la zona 3 del acino
a la hipoxia y tóxicos. La velocidad y luctuación de
los valores de las aminotransferasas también sugiere
diferentes patologías. Como en el caso de la hepatitis
isquémica, en que se observa aumento súbito del
orden de miles de UI/L seguidos de una rápida disminución; en contraste con las hepatitis virales, donde se
observa un descenso progresivo de transaminasas. En
estas últimas, el peak de aminotransferasas precede la
aparición de ictericia, por lo que la bilirrubina suele
ser más elevada que en la isquemia1.
La causa puede ser inferida por el contexto clínico,
como en las hepatitis isquémicas, o clínico epidemiológico, como es el caso de las hepatitis virales.
Frente a sospecha de hepatotoxicidad es fundamental
una historia farmacológica detallada, e interrogar al
paciente respecto del consumo de fármacos homeopáticos o de hierbas medicinales.
En las hepatopatías inducidas por alcohol, los
patrones característicos son GGT/FA mayor de 2,5,
ictericia, SGOT sobre 7 veces valor normal, y la
relación SGOT/SGPT mayor de 1. Los estigmas de
daño hepático crónico permiten distinguir las hepatitis
alcohólicas agudas y crónicas21,22.
En relación con las enfermedades colestásicas, el
nivel de elevación de FA es inespecíico para orientar
diagnóstico o diferenciar colestasias intra o extrahepáticas, y es importante situar el contexto clínico. El
daño hepático inducido por tóxicos puede presentarse
con patrón colestásico, SGPT/FA menor de 2, y suele
acompañarse de hiperbilirrubinemia. Una elevación de
FA asociada a enfermedad inlamatoria intestinal debe
hacer sospechar colangitis esclerosante primaria23. La
cirrosis biliar primaria se presenta más frecuentemente
en pacientes de sexo femenino con prurito asociado.
La coledocolitiasis u obstrucción del conducto biliar
se suele acompañar de un cuadro clínico de dolor
abdominal típico. En ella, el aumento de FA se puede
asociar a una elevación de aminotransferasas de hasta
20 veces el valor normal, con un rápido descenso al
resolverse la obstrucción, lo que es característico de
esta entidad. Se suele asociar a hiperbilirrubinemia de
predominio conjugado, principalmente en el cuadro
agudo.
Otras causas de elevación de FA de origen hepática
son las enfermedades metastásicas hepáticas, y las
iniltrativas como linfoma, sarcoidosis y amiloidosis.
La GGT puede elevarse en todo el espectro de
enfermedades hepáticas, con múltiples drogas, como
anticonceptivos o anticonvulsivantes, sin embargo, se
eleva también en múltiples enfermedades no hepátiGastroenterol.latinoam2010;Vol21,Nº4:459-467
cas, como infarto, EPOC, e insuiciencia renal, por lo
que es importante el contexto clínico, el laboratorio e
imágenes para el diagnóstico diferencial1,4,5.
Las guías clínicas actualmente disponibles para
el estudio de las alteraciones de pruebas hepáticas se
encuentran basadas fundamentalmente en estudios
descriptivos de población norteamericana y europea24.
El objetivo del presente trabajo es realizar un
análisis descriptivo en una cohorte de pacientes chilenos del comportamiento de las pruebas hepáticas
en las patologías hepáticas agudas y crónicas más
frecuentes, en comparación a lo descrito en la literatura internacional, focalizado principalmente en el
comportamiento de las aminotransferasas.
Materiales y Métodos
Estudio prospectivo realizado entre los años 2005
a 2009 en pacientes ambulatorios en control en los
campos clínicos del Departamento de Gastroenterología de la Pontiicia Universidad Católica de Chile y el
Servicio de Medicina del Hospital de Urgencia de la
Asistencia Pública Dr. Alejandro del Río. El objetivo
primario es analizar los valores de pruebas hepáticas
en un subgrupo de pacientes chilenos en diferentes
patologías de alta prevalencia o importancia clínica.
Pacientes
Se incluyeron pacientes mayores de 18 años con
cualquiera de los siguientes diagnósticos: hígado
graso no alcohólico (HGNA) y/o esteatohepatitis no
alcohólica (EHNA), cirrosis biliar primaria (CBP),
hepatitis crónica por virus hepatitis B y C, hemocromatosis, hepatitis autoinmune y hepatitis alcohólica
grave. En todos los pacientes se obtuvieron análisis
de pruebas hepáticas completas (SGOT, SGPT, GGT,
fosfatasas alcalinas, bilirrubina total y directa) al
menos en una ocasión; con excepción de la serie de
pacientes con hepatitis alcohólica grave reclutados en
el Servicio de Medicina del Hospital de Urgencia de
la Asistencia Pública, cuyo laboratorio no dispone de
medición de GGT.
Los criterios diagnósticos utilizados para cada patología son los siguientes:
1. Esteatohepatitis no alcohólica: 1) Consumo de
alcohol < 20 g/día; 2) Elevación de TA hasta 5 veces
/valor normal por al menos 3 meses; 3) Imagen ecográica compatible: parénquima hepático con ecogenicidad mayor a la corteza renal derecha; 4) Ausencia
de hepatitis crónica de causa conocida: hepatitis viral
B y C, drogas, hemocromatosis, hepatitis autoinmune,
CBP; 5) Biopsia hepática compatible (según la clasiicación de Kleiner25).
2. Cirrosis biliar primaria: 1) Alteración bioquímica colestásica: FA y/o GGT elevada más de 2
461
Artículo Original
veces el valor normal; 2) Descartar otras causas de
colestasia; 3) Anticuerpos antimitocondriales (AMA)
≥ 1/40 o IgM elevada; 4) Biopsia hepática compatible: colangitis destructiva no supurativa, presencia de
granulomas, destrucción de conductos interlobulillares26.
3. Hepatitis alcohólica grave: 1) Historia de
consumo excesivo de alcohol (OH) > 60 g/día previo
ingreso; 2) Elevación moderada de transaminasas, con
SGOT > SGPT; 3) Elevación de GGT y bilirrubina; 4)
Score de Maddrey ≥ 32 27.
4. Hepatitis autoinmune: Según Score del International Autoinmune Hepatitis Group 17, incluyéndose
todos los casos deinidos como probables o deinitivos: 1) Elevación de transaminasas; 2) Elevación de
gamaglobulinas (IgG) > 1,5 veces el valor normal;
3) Seropositividad de ANA, ASMA o LKM1 > 1:80,
con AMA negativo; 4) Exclusión de otras etiologías:
hepatitis viral, OH, déicit de alfa 1-antitripsina,
enfermedad de Wilson, hepatotoxicidad; 5) Biopsia
hepática compatible.
5. Hemocromatosis: 1) Saturación de transferrina
≥ 45%: 2) Ferritina sérica > 1.000; 3) Presencia de
mutación de gen de HH homocigoto C282Y/ C282Y
o heterocigoto C282Y/H63D; 4) Biopsia compatible:
Presencia de depósitos de hemosiderina en el citoplasma de los hepatocitos predominantemente periportales16.
6. Hepatitis crónica por VHB: 1) Presencia de antígeno de supericie (HBsAg) por más de seis meses;
2) IgG anti-core positivo; 3) Presencia de antígeno e
(HBeAg); 4) Biopsia hepática compatible.
7. Hepatitis crónica por VHC: 1) Presencia de
anticuerpos anti VHC (mediante técnica ELISA) por
más de 6 meses; 2) Conirmación de carga viral detectable por reacción de polimerasa en cadena (PCR)14.
Mediciones bioquímicas
Se obtuvieron muestras sanguíneas de todos los
pacientes. Las mediciones de glucosa sérica, niveles
de aminotransferasas y fosfatasas alcalinas se realizaron en el laboratorio central del Hospital Clínico
de la Universidad Católica y en la Posta Central en
un analizador químico automatizado Roche/Hitachi®
Modular (Hitachi, Tokio, Japón) y Cobas/Hitachi
912® (Roche/Hitachi, Tokio, Japón), respectivamente. En los pacientes de la Posta Central no se realizó
medición de GGT por no encontrarse disponible este
examen.
La determinación cuantitativa de anticuerpos de
virus Hepatitis C y anticuerpos al antígeno de supericie del virus de Hepatitis B (Anti-HbsAg) se realizó
mediante test de inmunoensayo de tercera generación,
usando la técnica de inmunoensayo enzimático por
micropartículas (MEIA) en un analizador Abbott
AxSYMs® (Abbott Park, IL, EE.UU.).
462
Determinación de ARN viral: La determinación de
ARN de virus C se realizó mediante PCR) (Amplicor
Test Version 2.0, Roche, Ginebra, Suiza).
La determinación de la presencia de anticuerpos
(ANA, ASMA, AMA) se realizó mediante inmunoluorescencia indirecta (IFI) con el kit especíico de
IMMCO Diagnostics.
Se deinió como niveles alterados de aminotransferasas GOT ≥ 30 IU/L en hombres y ≥ 19 IU/L en
mujeres.
Resultados
Se analizaron un total de 348 pacientes, de los cuales 49 corresponden a esteatohepatitis no alcohólica,
28 a cirrosis biliar primaria, 74 a hepatitis autoinmune, 10 a hemocromatosis, 147 a hepatitis crónica por
VHC, 5 a hepatitis crónica por VHB y 34 a hepatitis
alcohólica grave. En las Figuras 1 y 2 se graican los
valores de aminotransferasas SGOT y SGPT obtenidos para cada una de las patologías estudiadas.
Esteatohepatitis no alcohólica (EHNA)
El nivel promedio de SGPT y SGOT fue de 89,9
UI/L y 62,7 UI/L con valores máximos de 454 UI/L
y 303 UI/L, respectivamente. La proporción de pacientes con aminotransferasas normales fue de 39%
para SGPT y 47% para SGOT. En el caso de GGT el
promedio fue de 93 UI/L con valor máximo 504 UI/L,
siendo normal en 31% de los casos.
Cirrosis biliar primaria (CBP)
El valor promedio de aminotransferasas fue de
105,5 UI/L para SGPT, 96 UI/L para SGOT y 392,2
UI/L para GGT. El nivel de fosfatasas alcalinas
promedio fue de 518 UI/L, con un máximo de 2.206
UI/L. El 11% de los pacientes presentó fosfatasas alcalinas normales y 7% GGT normal. Sólo 2 pacientes
presentaron tanto SGPT, SGOT como GGT dentro de
rangos normales.
Hepatitis Autoinmune (HAI)
De 74 pacientes con HAI, 91,9% y 85,2% de los
pacientes presentaron elevación de SGOT y SGPT,
respectivamente, mientras que 6,8% presentó niveles
normales para ambas aminotransferasas. El nivel
promedio de SGOT fue de 360 (20-2.960) UI/L, de
SGPT 412 (22-3.740) UI/L, de fosfatasas alcalinas
257 (23-2.289) UI/L, y de GGT 238 (10-2.085) UI/L.
Tres pacientes se presentaron con patrón predominantemente colestásico con elevación de fosfatasas
alcalinas mayor que transaminasas. El promedio de
elevación de transaminasas fue mayor en HAI que en
el resto de las patologías estudiadas, como se observa
en las Figuras 1 y 2.
Artículo Original
Figura 1. Valores séricos de SGot (Aminotransferasa oxaloacética) en las
enfermedadeshepáticasestudiadas:UI/L(UnidadesInternacionalesporLitro
Sérico). Esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), Hemocromatosis, Hepatitis
crónicaC(HVC),Cirrosisbiliarprimaria(CBP),Hepatitisalcohólicagrave(HepatitisoH),HepatitiscrónicaB(HVB)yHepatitisautoinmune(HAI).Elpuntocentral
delrectángulomuestraelvalorpromediodeSGotparacadaenfermedad,los
bordessuperioreinferiordelrectánguloseñalanlaDS±(Desviaciónestándar
positivaynegativa)yelpuntosuperioralrectángulomarcaelvalordeSGot
másaltoobservadoentrelosindividuosdelgrupo.
Hemocromatosis
Los valores promedio de SGOT, SGPT y GGT fueron 75,9, 106 y 255 UI/L, mientras que los máximos
fueron 164, 199 y 1299 UI/L, respectivamente. En
la población estudiada el promedio de saturación de
transferrina fue de 65%. Se realizó estudio genético al
100% de los pacientes, identiicándose alguna mutación (C282Y o H63D) en 2 de ellos (20%).
Hepatitis crónica por VHC (HCV)
El valor promedio de SGOT fue 166 UI/L y SGPT
de 178 UI/L, con valores mínimos de 14 y 17 UI/L
y máximos de 5.370 y 3.052 UI/L, respectivamente
para estas enzimas. Los valores promedio de GGT y
fosfatasa alcalina fueron de 102 y 139 UI/L, respectivamente, con mínimos de 19 y 34 UI/L y máximos
de 719 y 430 UI/L. Los niveles de bilirrubina total
mostraron un valor promedio de 1,3 ± 1,1 mg/dL, albúmina 3,6 g./dL y tiempo de protrombina promedio
78%. El 50 % de los pacientes se presentó con cirrosis
hepática establecida.
Hepatitis crónica por VHB
Los valores de SGOT y SGPT encontrados en los
5 pacientes portadores crónicos estudiados fueron
89,6 (43-375) UI/L y 337,2 (92-858) UI/L, respectivamente. Los valores de GGT promedio fueron 195,4
(44-334) UI/L y los de fosfatasa alcalina 154 (76-358)
UI/L.
Figura 2.ValoresséricosdeSGPt(Aminotransferasapirúvica)enlasenfermedadeshepáticasestudiadas:UI/L(UnidadesInternacionalesporLitroSérico).
Esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), Hemocromatosis, Hepatitis crónica C
(HVC),Cirrosisbiliarprimaria(CBP),Hepatitisalcohólicagrave(HepatitisoH),
HepatitiscrónicaB(HVB)yHepatitisautoinmune(HAI).Elpuntocentraldel
rectángulo muestra el valor promedio de SGot para cada enfermedad, los
bordessuperioreinferiordelrectánguloseñalanlaDS±(Desviaciónestándar
positivaynegativa)yelpuntosuperioralrectángulomarcaelvalordeSGot
másaltoobservadoentrelosindividuosdelgrupo.
Hepatitis alcohólica grave (HOH)
El nivel promedio de SGOT y SGPT en pacientes
con hepatitis alcohólica grave fue de 168 y 67 UI/L,
con máximos de 438 y 310 UI/L, respectivamente.
De los 34 pacientes incluidos, 24 presentaron relación
SGOT/SGPT ≥ 2, correspondiente al 76,6%. El 100%
de los pacientes presentó valores de SGOT superiores
a los de SGPT.
Discusión
El estudio de la bioquímica hepática es una herramienta útil en la determinación de distintos patrones
que orientan a determinadas patologías. La magnitud
de elevación de las aminotransferasas, así como sus
luctuaciones en el tiempo, en asociación con historia
clínica y otras pruebas de función hepática, es uno
de los principales métodos utilizados hasta la fecha,
para el estudio de diferentes patologías hepáticas. En
nuestro estudio, describimos los valores de transaminasas en un subgrupo de pacientes chilenos en control
por patologías prevalentes del área de la hepatología.
El 14% de los pacientes incluidos corresponde a
pacientes con EHNA. La prevalencia de esta patología
a nivel mundial no es del todo conocida, estimándose
entre 3 a 23% según la deinición utilizada10. Estudios
chilenos en que se utiliza ultrasonograia como método diagnóstico11 han reportado una prevalencia de
463
Artículo Original
23% en chilenos hispánicos11; similar a lo reportado
a nivel internacional28. Otros estudios nacionales realizados en población de obesos mórbidos sometidos
a cirugía bariátrica con biopsia hepática intraoperatoria29, demostraron 43 y 31% de HGNA y EHNA,
respectivamente; valores ligeramente menores a los
reportados en la literatura internacional30 y nacional31
para similar población. Los valores de aminotransferasas reportados en las distintas series en pacientes con
esteatohepatitis luctúan entre 1 a 5 veces lo normal.
En nuestro estudio, 61% de pacientes presentó valores
elevados de aminotransferasas 2 a 10 veces el valor
normal. El promedio de aminotransferasas fue de 89,9
y 62,2 UI/L, con valores máximos de hasta 10 veces
el normal, lo que es concordante con lo descrito en
otras series nacionales11,13,31.
La prevalencia de CBP a nivel mundial es variable
según el área geográica de estudio32, no existiendo datos categóricos a nivel local. La patogenia es
desconocida, aunque se piensa que es mediada por
un proceso inmunológico. Clásicamente se presenta
predominantemente en mujeres de edad media, que
muestran alteración de pruebas hepáticas con patrón
colestásico, aumento de fosfatasas alcalinas y GGT
asociado a prurito o fatigabilidad, y marcadores de autoinmunidad positivos (anticuerpos anti-mitocondriales). Las aminotransferasas suelen elevarse en rango
leve a moderado. Un estudio nacional publicado por
Valera y cols33, realizado en 78 pacientes portadoras
de CBP documentó elevación de transaminasas de 5
veces el valor normal (rango 1 a 12 veces), fosfatasas
alcalinas, 5 veces y GGT 10 veces el valor normal.
Esto es coincidente con lo reportado a nivel internacional32 y con estudios nacionales previos34, así como
con los hallazgos de nuestro estudio, donde encontramos valores promedio de SGOT de 96 UI/L y SGPT
de 105,5 UI/L (aprox. 3,5 y 4,5 veces el valor normal,
respectivamente), fosfatasas alcalinas de 518 y GGT
de 392 UI/L. Un 11% de los pacientes se presentó con
fosfatasas alcalinas normales y 7% con GGT normal,
lo que resalta la importancia de mantener un alto nivel de sospecha clínica, dado que esta entidad puede
presentarse sólo con marcadores de autoinmunidad o
de manera asintomática35.
La hepatitis crónica por virus C es en la actualidad la principal causa de trasplante hepático a nivel
mundial36 y uno de los factores de riesgo de mayor
importancia para el desarrollo de cirrosis y carcinoma hepatocelular, principalmente en Japón, EEUU,
Latinoamérica y Europa37. La Organización Mundial
de la Salud (OMS) ha estimado su prevalencia a
nivel mundial en 3%36 con variaciones geográicas
según distribución de factores de riesgo. En Chile, la
prevalencia de virus C se ha estimado en 0,2 a 0,5%
de los donantes de sangre38,39 y 1,15% en una muestra
representativa de población urbana en Santiago14. La
464
principal causa de contagio son los procedimientos
médicos, especialmente transfusiones sanguíneas e
inyecciones con técnica no segura40. El período de
máxima incidencia en Chile fue hace 30 a 50 años
atrás14,39, mostrando una disminución en las últimas
décadas. Los niveles de aminotransferasas suelen
ser variables en el tiempo y no se correlacionan con
los hallazgos histológicos. Al menos un tercio de los
casos se presenta con transaminasas normales41,42, el
resto tiene elevaciones moderadas de dos veces lo
normal, siendo infrecuentes las elevaciones sobre 10
veces el valor normal. En nuestro estudio se incluyeron 147 pacientes, correspondiente al 42% de la
población estudiada. Los niveles promedio de aminotransferasas se encontraban elevados hasta cinco veces
el valor normal en 27,8% de los pacientes, y 10,2%
presentó niveles normales de transaminasas. Sólo un
paciente mostró elevación signiicativa, con SGOT y
SGPT de 3.052 y 5.137 UI/I, respectivamente; lo que
sugiere que la población representada muestra niveles
de transaminasas ligeramente más elevados de lo descrito para esta patología. Cabe destacar que el 50% de
nuestros pacientes se encontraban en fase de cirrosis,
lo que enfatiza la necesidad de realizar prevención en
estos pacientes, con seguimiento y control periódico,
y tratamiento a pacientes que correspondan. La implementación reciente de hepatitis crónica por virus
C como patología GES (plan de Garantías Explícitas
en Salud, creado para garantizar la cobertura por parte
de los sistemas de salud vigentes en Chile, a un grupo
de patologías seleccionadas por su importancia y prevalencia), permitirá a un mayor número de pacientes
acceder a tratamiento y es de esperar que disminuyan
las complicaciones a futuro, tales como evolución a
cirrosis y hepatocarcinoma.
La hepatitis crónica por virus B, es de alta prevalencia (10 a 20%) en zonas como el sudeste asiático,
China y África Sub-Sahariana, siendo su prevalencia
intermedia (3 a 5%) en Sudamérica43. En Chile, la prevalencia estimada es de 0,3% en donantes de sangre,
siendo ésta más elevada en grupos de riesgo44,45. En
zonas de prevalencia baja o intermedia, el antecedente
de hepatitis aguda por virus B se encuentra en 30 a
50% de los casos, si bien un bajo porcentaje de con
casos infección aguda desarrollará enfermedad crónica46. Uno de los factores principales que determinan la
progresión a cronicidad, es la edad de adquisición del
virus, siendo de hasta 90% en período perinatal, y 20
a 50% en menores de 5 años. Los portadores crónicos
suelen ser asintomáticos, presentando exacerbaciones
en 4,3% anual, caracterizadas por elevaciones bruscas
de SGPT15. Nuestro estudio incluye un número escaso
de pacientes, lo que no permite sacar conclusiones,
aunque cabe destacar que el 100% de los pacientes en
control presentaba alteración de pruebas hepáticas con
valores promedio de 89,6 y 337,2 UI/I para SGOT y
Artículo Original
SGPT, respectivamente, no encontrándose al momento del estudio pacientes con transaminasas normales
pese a la luctuación descrita en esta patología.
La incidencia de hemocromatosis en Chile no está
del todo establecida. Los pacientes pueden presentarse poco sintomáticos con leve alteración de pruebas
hepáticas, o en etapas avanzadas con cirrosis establecida y compromiso de órganos blanco. En un estudio
realizado en EE.UU.46, el 3,4% de los pacientes en
control por alteración de pruebas hepáticas en rango
leve a moderado correspondió a hemocromatosis. En
población caucásica y chilena la mayor parte de los
pacientes con hemocromatosis no tiene las mutaciones típicas del gen HFE, por lo que la biopsia se hace
indispensable para el diagnóstico. Nuestra población
presentó 20% de positividad para gen de hemocromatosis, y valores de aminotransferasas en rango moderado de elevación, concordante con lo descrito en la
literatura. Ninguno de los pacientes incluidos en este
estudio presentaba cirrosis establecida al momento
del diagnóstico.
La hepatitis autoinmune es una entidad que puede
aparecer tanto en niños como en adultos, asociada a
hallazgos inmunológicos positivos, con presencia de
anticuerpos circulantes e inmunoglobulinas elevadas17.
Su presentación clínica es heterogénea y luctuante,
con un espectro que incluye pacientes asintomáticos
con alteración leve de aminotransferasas, hasta hepatitis fulminante. Entre 25 a 30% de los pacientes se
presenta con hepatitis aguda47 y se caracteriza por elevación de aminotransferasas por sobre fosfatasas alcalinas y GGT. El rango de elevación de transaminasas
es amplio, presentándose habitualmente con marcadas
elevaciones, lo que concuerda con nuestros hallazgos,
donde observamos desde pacientes con transaminasas
normales hasta elevaciones de SGPT de 3740 UI/L,
con un promedio de 412 UI/L, siendo la patología con
mayor elevación de SGPT de las descritas. El 23%
de pacientes se presentó con hepatitis aguda, cifra
similar a la descrita previamente. Destaca un 4% de
pacientes con forma predominantemente colestásica,
con valores de fosfatasas alcalinas promedio de 1.368
UI/L y GGT 1.415 UI/L, descartándose en ellas otras
causas de colestasia intra y extrahepática. Esta presentación de hepatitis autoinmune es inhabitual, si
bien se han descrito hallazgos similares en otras series
internacionales19. La hepatitis alcohólica requiere
idealmente para su diagnóstico biopsia hepática, lo
cual no es factible en la mayoría de los pacientes debido a las alteraciones de coagulación que hacen este
procedimiento riesgoso, y la escasa disponibilidad
de biopsia transyugular. Es por esto que se acepta el
diagnóstico en base a antecedentes de ingesta alcohólica importante, cuadro clínico compatible, elevación
de transaminasas con valores habitualmente menores
a 10 veces el rango normal, y relación SGOT/SGPT
mayor de 2, con GGT con elevaciones marcadas.
Se han descrito múltiples sistemas de puntaje (scores) que permiten evaluar la gravedad del cuadro al
momento de ingreso, con valor pronóstico y, por lo
tanto, permiten tomar decisiones terapéuticas21,22.Los
pacientes incluidos en nuestro estudio, corresponden
en su totalidad a pacientes con hepatitis alcohólica
grave, evaluada por score de Maddrey mayor de 32.
Los valores de aminotransferasas se encuentran dentro
del rango de lo descrito en la literatura internacional
con valores máximos de 438 y 310 UI/L. En todos los
pacientes con mediciones de GGT se encontraron
niveles elevados, concordante con el antecedente
de ingesta de OH. La relación SGOT/SGPT mayor
de 2 se encontró en 76% de los pacientes, presentando el 100% de ellos valor de SGOT superior
a SGPT, lo que apoya el diagnóstico de hepatitis
alcohólica.
En conclusión, se describen los hallazgos frecuentes en un subgrupo de pacientes portadores de patologías hepáticas agudas y crónicas en control habitual,
con énfasis en el patrón de las aminotransferasas. La
interpretación adecuada de los patrones de alteración
de estas enzimas en el contexto clínico adecuado, permitirá al clínico optimizar diagnóstico y tratamiento.
La prevalencia de las distintas entidades es un factor
a considerar al momento de interpretar estos valores
y decidir conductas. Los hallazgos en nuestro estudio
sugieren que el comportamiento de las transaminasas
en la mayoría de las patologías sigue el patrón descrito a nivel internacional, existiendo diferencias leves
en algunas patologías, sin embargo, el bajo número
de pacientes en algunos subgrupos no permite sacar
conclusiones al respecto.
Estudios a futuro con un mayor número de pacientes permitirán deinir si estas diferencias se mantienen,
lo que podría sugerir inluencia genética y orientar
tratamientos dirigidos a la población chilena.
Resumen
Antecedentes: El estudio de la bioquímica hepática es una herramienta útil en la práctica clínica para
identiicar ciertos patrones que orientan a determinadas patologías. Objetivos: Realizar un análisis descriptivo en población chilena del comportamiento de
las pruebas hepáticas en pacientes con enfermedades
hepáticas agudas y crónicas frecuentes y compararlas
con lo reportado en literatura internacional. Material
y Método: Estudio prospectivo realizado en pacientes
mayores de 18 años en control en los centros de gastroenterología de la Pontiicia Universidad Católica
y la Posta Central, entre los años 2005 y 2009. Se
realizaron análisis de pruebas hepáticas completas
en al menos una ocasión. Resultados: Se evalúan
465
Artículo Original
348 pacientes que se desglosan según patología en
49 esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), 28 cirrosis
biliar primaria (CBP), 74 hepatitis autoinmune (HAI),
10 hemocromatosis, 147 hepatitis crónica C (HVC),
5 hepatitis crónica B (HVB) y 34 hepatitis alcohólica
grave. Los niveles de aminotransferasas pirúvica
(SGPT) y oxaloacética (SGOT) promedio fueron:
EHNA 89,9 y 62,7 UI/L, CBP 105,5 y 96 UI/L; HAI
412 y 360 UI/L; Hemocromatosis 106 y 75,9 UI/L,
HCV 178 y 166 UI/L, HVB 337,2 y 89,6 UI/L y en
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466
hepatitis OH 67 y 168 UI/L. Los niveles de Fosfatasas
Alcalinas en CBP promedio fueron 518 UI/L, con
máximo 2.206. Conclusiones: Se describen las alteraciones de transaminasas en un subgrupo de pacientes
portadores de patología hepática conocida. Estudios
futuros permitirán determinar si existen diferencias
sustanciales en población chilena con respecto a lo
descrito en otras poblaciones.
Palabras clave: Pruebas hepáticas, enfermedades
hepáticas, población chilena.
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467
Artículo Original
Técnica de incisión submucosa
para estudio histológico de lesiones
subepiteliales gastroesofágicas
Pablo Cortés G., Carolina Pavez O., Luis Méndez A., Manuel Álvarez-Lobos,
Alberto Espino E., Patricio Ibáñez L. y Robinson González D.
Departamentode
Gastroenterología.
EscueladeMedicina,
CatólicadeChile.
Recibido:10de
septiembrede2010
Aceptado:14de
septiembrede2010
Correspondencia a:
Dr.PabloCortésG.
Departamentode
Gastroenterología.
EscueladeMedicina,
CatólicadeChile.
Marcoleta#367,
tel:56-2-3543820
Fax:56-2-6397780
E-mail:pcortese@
med.puc.cl
Submucous resection for histological study of gastroesophageal subepithelial
lesions
Subepithelial lesions are a frequent inding in the upper gastrointestinal tract. Endoscopic ultrasound
(EUS) is the preferred procedure to characterize these lesions, but in case of a hypoechogenic image, this
technique does not differentiate between leiomyoma and a potentially malignant gastrointestinal stromal
tumor (GIST). The diagnosis is determined by histological study and immunohistochemistry (IHC), but
endoscopic sampling and EUS-guided techniques have eficiency below 60%. Objective: To assess the performance of submucous resection and Jumbo biopsy forceps technique, to access esophageal subepitelial
lesions and sampling for histology and IHC. Methods: Endosonographic assessment of the subepithelial
lesion is performed, followed by mucous and sub-mucous resection with papillotomy knife to reach the
lesion. Biopsy samples of tissue were obtained with Jumbo biopsy forceps for histology and IHC. Results:
Seven patients were evaluated. Age: 54.8 years (range 32-69), 5 esophageal lesions and 2 gastric lesions,
maximum diameter of 15.6 mm (range 10-20). The procedure was successful in all patients, no complications were seen. Histology showed that all esophageal lesions were leiomyomas, CD 117 and CD 34
were negative in the selected patients (4 of 4). Gastric lesions corresponded to a heterotopic pancreas and
one GIST with positive reaction to CD 117 and CD 34. Discussion: The described technique is useful to
obtain histology and IHC diagnosis of esophageal sub epithelial lesions. Prospective studies are necessary
to compare these techniques with EUS-guided techniques.
Key words: Sub epithelial lesions, submucose resection, endoscopic ultrasonography, biopsy, GIST,
leiomyoma.
Introducción
Las lesiones subepiteliales son un hallazgo frecuente en el tubo digestivo alto al momento de realizar una
endoscopia digestiva (0,3-0,8%)1,2. La mayoría de
ellas son benignas o de muy bajo potencial maligno3,
sin embargo, otras lesiones subepiteliales, como los
tumores del estroma gastrointestinal (GIST), tienen un
potencial maligno que varía entre 10 y 50%4. El diagnóstico diferencial es difícil, por la amplia variedad
de lesiones que pueden presentarse de esta forma y
debido a que sólo en algunos casos las características
endoscópicas son sugerentes de una patología especíica5. La ultrasonografía endoscópica (USE) es el
examen de elección para continuar el estudio, permitiendo evaluar la capa de la pared en que se origina la
lesión, el tamaño, forma, ecoestructura (ecogenicidad
y homogeneidad o heterogeneidad), regularidad de los
bordes y compromiso eventual de otras capas, además
468
de la posibilidad de evaluar adenopatías y aplicar
señal doppler para determinar la vascularización de
las estructuras, sin embargo, no puede diferenciar
con adecuada especiicidad entre leiomiomas, GIST
y otras lesiones hipoecogénicas5,6. Actualmente, el
estudio histológico y la inmunohistoquímica (IHQ)
permiten un diagnóstico etiológico más certero de
las lesiones subepiteliales, y en el caso de los GIST,
puede reconocer las lesiones de mayor potencial maligno de aquellas con escaso o nulo riesgo4,7. A pesar
de estas ventajas el estudio histológico no es parte del
algoritmo de manejo de este tipo de lesiones, principalmente porque la obtención de la muestra de tejido
por vía endoscópica es de bajo rendimiento incluso
con técnica de biopsia sobre biopsia con pinza jumbo (< 30%)8,9, con riesgo de complicaciones graves
asociados a la técnica de resección submucosa10,11, y
con rendimientos variables, entre 50 y 90%12-15 para
las técnicas guiadas por USE, punción aspirativa con
INCISIóNSUBMUCoSAENLESIoNESSUBEPItELIALES-P.CortésG.etal.
Artículo Original
aguja ina (PAAF) para estudio citológico y Tru-cut®
para estudio histológico.
El objetivo de este estudio es evaluar el rendimiento diagnóstico de una técnica de incisión submucosa
y biopsia sobre biopsia con pinza jumbo para el acceso a lesiones subepiteliales, endosonográicamente
sugerentes de GIST o leiomioma y para obtención de
muestras para estudio histológico e IHQ.
Material Métodos
Estudio aprobado por el Comité de Ética del Hospital Clínico de la Pontiicia Universidad Católica de
Chile. Entre marzo de 2009 y mayo de 2010 se reclutaron en forma consecutiva pacientes derivados dirigidamente para estudio endosonográico con obtención
de muestra para histología o citología de lesiones de
aspecto subepitelial en esófago o estómago, detectadas incidentalmente en una endoscopia digestiva
alta (EDA). Todos los pacientes entregan por escrito
su consentimiento informado para la realización del
procedimiento.
Bajo sedación con propofol administrada por
anestesista se realiza evaluación endosonográica
de la lesión subepitelial (mediante procesador de
ultrasonografía Fujinon system 7000, endosonógrafo
EG 530UT sectorial de visión endoscópica oblicua o
EG 530UR radial de visión endoscópica frontal con
selección de frecuencias entre 7,5 y 12 MHz). Se describe capa de origen, tamaño, forma, ecoestructura,
regularidad de bordes, compromiso de otras capas,
adenopatías y presencia de señal doppler intralesional.
Se incluyen en el estudio lesiones hipoecogénicas bien
delimitadas de la capa submucosa o muscular propia
de la pared, sin signos de degeneración, menores de
20 mm en ubicación gástrica o de cualquier tamaño
en ubicación esofágica (Figura 1). Se excluyeron pacientes sintomáticos (sangrado, obstrucción luminal),
con alteración en parámetros de coagulación (INR > 2
y recuento plaquetario < 50.000) y aquellos con lesiones hipoecogénicas mayores de 20 mm gástricas y/o
evidentes signos de degeneración, por la indicación a
priori de resección de la lesión, pacientes con lesiones
altamente vascularizadas por el riesgo de sangrado y
pacientes con lesiones anecogénicas o hiperecogénicas por la baja probabilidad de tratarse de lesiones con
potencial maligno3.
Una vez realizada la evaluación endosonográica se
retira el endosonógrafo y se introduce un endoscopio
terapéutico de doble canal (Fujinon EG 450 CT®) o
un duodenoscopio (Fujinon ED 490®), dependiendo
de la ubicación de la lesión para permitir un adecuado
enfrentamiento a ella. Por canal de trabajo se posiciona papilótomo de punta (Cook Tri20) conectado
a fuente de electrocoagulación (EVE 590, corte 50w/
coagulación 60W, aportados en forma mixta) con el
que se realiza incisión de mucosa y submucosa de 4 a
6 mm de largo y al menos 4 mm de profundidad. Con
esta incisión se genera una vía de acceso “en ojal” a la
lesión procediéndose a la toma de muestras con pinza
de alta capacidad (pinza Jumbo Olympus) y técnica de
biopsia sobre biopsia, en la cual todas las mordidas de
la pinza son dirigidas al mismo punto con obtención
de al menos 6 muestras, las que se envían para estudio
histológico e IHQ (Figura 2). En caso de sangrado
secundario a la incisión o a las biopsias, se realiza
hemostasia endoscópica con inyección submucosa de
adrenalina 1:20.000. Todos los procedimientos se realizan en forma ambulatoria con control de radioscopia
al inalizar el examen para descartar perforación y
control telefónico a las 48 horas para evaluar posibles
complicaciones tardías.
El estudio histológico incluye, mediante tinción
con hematoxilina-eosina, la identiicación del tipo
celular, celularidad, atipia, e índice mitótico (número
de mitosis en 50 campos de aumento mayor) si corresponde. Se realiza análisis IHQ de marcadores CD117
(c-Kit) y CD34 para conirmar o descartar el origen
estromal (GIST) de la lesión4,7.
Figura 1. Evaluación endosonográficadelesiónsubepitelialesofágica.
A: Lesión hipoecogénica bien delimitadadecuartacapa
deparedesofágica.
B: Ausencia de señal doppler intra o
perilesional.
469
Artículo Original
Figura 2. técnica
de incisión submucosa seguido de
biopsiasobrebiopsia.
A: Incisión con papilótomodepunta.
B: Defecto mucoso
y submucoso “en
ojal” secundario a
incisión.
C:tomademuestra
delesiónconpinza
jumbo a través de
defectomucoso.
D: Exposición de
tumor subepitelial
alfinalizarprocedimiento.
Resultados
Entre marzo de 2009 y mayo de 2010 se evaluaron
endosonográicamente 35 pacientes con diagnóstico
de lesión subepitelial, 10 de ellos con lesiones gastroesofágicas derivados dirigidamente para estudio
citológico o histológico. Se excluyeron del estudio 3
pacientes (2 con lesiones hiperecogénicas compatibles
con lipomas gástricos, 1 paciente con lesión heterogénea de submucosa y umbilicación central a la visión
endoscópica compatible con páncreas heterotópico).
Un total de 7 pacientes son estudiados con la técnica descrita (Tabla 1), edad promedio 54,8 años (rango
32-69), 5 pacientes con lesiones esofágicas y 2 con
lesiones gástricas, con un diámetro máximo promedio
de 15,6 mm (rango 10-20). Todos los pacientes fueron
derivados con una endoscopia digestiva alta (EDA)
previa en la cual se descubrió en forma incidental la
lesión, 5 de ellas con obtención de biopsias supericiales, todas negativas para lesión subepitelial. En un
paciente (n° 2) se realizó, previo al ingreso al estudio
una PAAF bajo guía endosonográica la cual fue informada como muestra insuiciente para realizar el estu470
dio citológico. La elección del tipo de endosonógrafo
(radial en 3 pacientes, sectorial en 4 pacientes) fue
independiente del tipo de lesión a evaluar utilizándose
el instrumento disponible en cada ocasión, en cambio
la elección del endoscopio para realizar la incisión
y toma de biopsias fue dependiente de la ubicación
de la lesión, se utilizó un duodenoscopio de visión
lateral para realizar el procedimiento en las lesiones
esofágicas y un endoscopio terapéutico frontal para
las lesiones gástricas.
El procedimiento fue completado en los 7 pacientes. Todas las lesiones eran dependientes de la
muscular propia a excepción de una lesión esofágica
y una gástrica. Se logró una adecuada exposición de
la lesión subepitelial mediante la incisión con papilótomo de punta a través de mucosa y submucosa,
realizándose a continuación las biopsias para estudio
histológico con pinza jumbo con una cantidad de
muestra suiciente en todos los casos a juicio del
endoscopista (en promedio 8 fragmentos recibidos en
anatomía patológica, rango 4-11). En ningún paciente
se observó sangrado secundario a la incisión y en todos ellos el sangrado secundario a la toma de muestras
Artículo Original
Tabla 1. Características clínicas, endosonográicas e histológicas
Paciente
Sexo (M-F)/
Edad (años)
Estudio
previo
USE#
Histología
IHQ&
1
F / 39
EDA@
Lesión hipoecogénica, muscular propia, 18 x 14 mm
Esófago
Leiomioma
Actina (+)
CD117(-)
2
M / 69
EDA
PAAF* (-)
Lesión hipoecogénica, submucosa 20 x 13 mm
Esófago
Leiomioma
No
3
F / 66
EDA
Biopsia (-)
Esófago
Leiomioma
CD34(-)
CD117(-)
4
M / 61
EDA
Biopsia (-)
Esófago
Leiomioma
CD34(-)
CD117(-)
5
M / 56
EDA
Biopsia (-)
Esófago
Leiomioma
CD34(-)
CD117(-)
6
F / 32
EDA
Biopsia (-)
Lesión hipoecogénica, submucosa 12 x 9 mm
Gástrica
Páncreas heterotópico
No
7
M / 61
EDA
Biopsia (-)
lesión hipoecogénica, muscular propia, 12 x 11 mm
Gástrica
GIST
CD34(+)
CD117(+)
USE: Ultrasonido endoscópico (endosonografía), &IHQ: Inmunohistoquímica, @EDA: Endoscopia Digestiva Alta, *PAAF: Punción aspirativa
con aguja ina.
#
fue escaso y autolimitado, a excepción de un paciente
(n° 2) con sangrado leve pero continuo, en el cual se
realizó inyectoterapia con adrenalina 1:20.000, 5 cc
con adecuada hemostasia.
La evaluación radiológica realizada al inalizar el
procedimiento no demostró evidencias de perforación
esofágica o gástrica y todos los pacientes fueron dados
de alta después de una observación en sala de recuperación de al menos una hora.
En el estudio histológico todas las lesiones esofágicas correspondieron a leiomiomas, con tumor fusocelular con núcleos elongados y citoplasma eosinóilo a
la tinción con hematoxilina-eosina en los 5 pacientes y
reacción negativa para el estudio inmunohistoquímico
con CD 117 y CD 34 en 4 de ellos; características que
descartan razonablemente el diagnóstico de GIST3.
En un paciente se realizó además, tinción IHQ para
Actina (caso 1), con reacción positiva concordante
con el diagnóstico de leiomioma3.
El estudio histológico de las lesiones gástricas
demostró, en el paciente n°6, acinos pancreáticos de
estructura general conservada y pequeños conductos
pancreáticos en la submucosa, hallazgos compatibles
con páncreas heterotópico y en el paciente n° 7 un tumor de células alargadas de núcleos pequeños y citoplasma eosinóilo con reacción positiva para CD 117 y
CD 34 en el estudio inmunohistoquímico, compatible
con GIST. La evaluación del índice mitótico en este
último paciente, necesaria para evaluar el potencial
de transformación maligna de este tipo de lesiones
no fue posible debido al tamaño de las muestras; la
mayor de 4 mm, lo que no permite revisar 50 campos
de aumento mayor consecutivos4,7.
En los controles posteriores telefónicos y clínicos
no se comprobaron complicaciones asociadas al
procedimiento indicándose en el paciente con GIST
gástrico (caso 7) control endosonográico en un plazo
de 1 año para evaluar cambios en tamaño y características endosonográicas de la lesión, y en el resto de
los pacientes sólo control clínico con reevaluación de
la conducta dependiendo de la aparición de sintomatología asociada3,16.
Discusión
Las lesiones subepiteliales son encontradas entre
0,3 y 0,8% de los pacientes sometidos a una EDA1. La
mayoría de estas lesiones son benignas o de muy bajo
potencial maligno (lipomas, quistes de duplicación,
páncreas ectópico o heterotópico, leiomiomas, pólipo
ibroide, tumor de células granulares)3, sin embargo,
existe un porcentaje de tumores subepiteliales, que
varía entre 10 y 50% dependiendo de la localización,
que tienen un comportamiento biológico absolutamente diferente, debido a sus altas posibilidades de
recurrir e invadir localmente o a distancia4.
Existen criterios clínicos, endoscópicos y endosonográicos que sugieren el tipo de lesión, y proponen una conducta de diagnóstico, seguimiento o
tratamiento. La mayoría de los tumores subepiteliales
se maniiestan endoscópicamente como un área de
471
Artículo Original
mucosa solevantada recubierta por mucosa de aspecto
normal donde incluso no es segura la diferenciación
de lesiones propias de la pared del tubo digestivo con
compresiones extrínsecas5. La USE es el examen de
elección para continuar el estudio de estas lesiones,
siendo relativamente fácil determinar si se trata de
una estructura externa o si la lesión es de la pared y,
en este caso, evaluar en qué capa de ella se origina, el
tamaño, forma, ecoestructura (ecogenicidad y homogeneidad o heterogeneidad), regularidad de los bordes
y compromiso eventual de otras capas, además de la
posibilidad de evaluar adenopatías y aplicar señal
doppler para determinar la vascularización de las
estructuras. Dependiendo de la observación de este
conjunto de características ultrasonográicas se puede
en algunos casos asegurar con bastante certeza un
diagnóstico especíico y, en otros, acotar las posibilidades diagnósticas (Tabla 2)3,6.
Las características clásicas de malignidad son: tamaño mayor de 3 cm, forma nodular, borde irregular,
ulceración supericial, patrón heterogéneo y presencia de focos anecoicos de necrosis intratumoral17.
Se ha sugerido que cuando no aparece ninguno de
los siguientes signos: tamaño mayor de 4 cm, borde
irregular, focos ecogénicos mayores de 3 mm y focos
quísticos mayores de 4 mm, la probabilidad de malignidad es del 0-11%. Sin embargo, si aparecen más de
dos de estos signos, las probabilidades de malignidad
ascienden al 80-100% 18. Por otro lado, el hallazgo de
un borde irregular, imágenes quísticas o la presencia
de adenopatías asegura la malignidad del proceso, con
un valor predictivo positivo del 100%19.
Debido a las evidencias acumuladas, actualmente
se sugiere que los tumores subepiteliales mayores de
Tabla 2. Diagnóstico diferencial de lesiones submucosas del tubo digestivo
basado en características endosonográicas
Ecogenicidad
Anecogénica
Capa
Lesión
Submucosa (Tercera)
Várices (Doppler +)
Cualquiera
Quiste de duplicación
(Doppler -)
Hiperecogénica
Submucosa (Tercera)
Lipoma, Pólipo ibroide
Hipoecogénica
Mucosa/muscular mucosa (Segunda)
Carcinoide, Leiomioma
GIST, Tumor de células
granulares
Submucosa (Tercera)
GIST, Carcinoide
Leiomioma, Schwanoma
Tumor de células granulares
Muscular propia (Cuarta)
GIST, Leiomioma
Submucosa (Tercera)
Páncreas ectópico
cualquiera
Metástasis
Heterogéneo
472
20 mm y con características endosonográicas sugerentes de GIST deben ser resecados quirúrgicamente16.
La conducta en lesiones menores de 20 mm es bastante menos clara, especialmente si son hipoecogénicas,
homogéneas, de bordes bien deinidos, principalmente en ubicación gastroesofágica, sugiriéndose una
conducta no quirúrgica debido a que son de mejor
pronóstico que las que se encuentran en otras localizaciones, aunque 20-25% de los tumores subepiteliales
hipoecogénicos ubicados en el estómago son tumores
potencialmente agresivos20. Estas lesiones deben ser
controladas en forma periódica para observar la evolución de sus características y precisar la necesidad
de resección. Esta aproximación signiica controlar
periódicamente en forma indeinida e injustiicada,
75% - 80% de lesiones sin potencial maligno16.
El desafío es entonces cómo caracterizar estos
tumores subepiteliales hipoecogénicos de pequeño
tamaño e identiicar su potencial de malignidad. Actualmente, el estudio histológico permite realizar un
diagnóstico etiológico más acabado de estas lesiones
y diferenciar las de nulo o escaso potencial maligno
de aquellas con mayor riesgo, que se caracterizan
desde el punto de vista histológico según su patrón de
distribución, el número de mitosis y sus características
inmunohistoquímicas20. Estos dos últimos aspectos
son muy importantes a la hora de certiicar el tipo de
lesión y su potencial de malignidad. Mediante el uso
de tinción inmunohistoquímica se puede identiicar a
los GIST, pues el 95% son positivos para tirosinoquinasa (c-kit, CD117), 60-70% son positivos para CD34,
y menos frecuentemente para otros marcadores como
actina, desmina y proteína S-100, los cuales son marcadores de otras lesiones (leiomioma, tumor neural)7.
En relación al número de mitosis (índice mitótico),
no existe absoluto acuerdo, sin embargo, la mayoría
de los autores deine como lesiones de mayor riesgo
aquellas que presentan más de 5 mitosis por campo,
pero especialmente aquellas que presentan más de
1021.
A pesar de estas ventajas, el estudio histológico no
es parte del algoritmo diagnóstico de estas lesiones
debido a que la obtención de muestra por vía endoscópica es de bajo rendimiento incluso con técnica de
biopsia sobre biopsia con pinza jumbo (< 30%)9,10. Se
ha comparado esta técnica con la resección endoscópica de lesiones subepiteliales ubicadas preferentemente
en la submucosa, mostrando diferencias estadísticamente signiicativas a favor de la resección (87% vs
17%)8, sin embargo, con esta técnica son mayores
también los riesgo de hemorragia y perforación8,22,23.
Las técnicas guiadas por endosonografía son actualmente recomendadas para el estudio citológico o
histológico de estas lesiones3. La PAAF ha demostrado su utilidad en la obtención de citología en múltiples lesiones, incluyendo adenopatías y páncreas. La
Artículo Original
obtención de muestra en lesiones subepiteliales es de
una efectividad variable, permitiendo un diagnóstico
del tipo de lesión en 50 a 90% de los casos, dependiendo de la ubicación y tamaño de la lesión, de la
realización de estudio inmunohistoquímico y de la
evaluación in situ por un patólogo del material obtenido12,13,15. En nuestra experiencia la obtención de una
muestra adecuada para el análisis no es mayor de 50%
de los casos y aunque se trata de un procedimiento de
bajo riesgo, el alto costo asociado ha llevado a buscar
otras formas de diagnóstico. La biopsia con aguja
de Tru-cut® se ha utilizado para mejorar la limitada
capacidad diagnóstica de la PAAF al obtener una
muestra de tejido en la cual se puede realizar estudio
histológico, pero dada la rigidez del sistema en que
está precargada la aguja su uso es limitado en el fondo
y antro gástrico, y en bulbo duodenal24. La obtención
de una adecuada cantidad de tejido se ha descrito
en hasta un 90%, pero con una mayor frecuencia
de complicaciones (sangrado, mediastinitis) que la
PAAF14,15,24,25. Otras técnicas endoscópicas como la
enucleación con electrobisturí con punta aislada26 o el
destechamiento con asa seguido de resección parcial
de la lesión subepitelial27 han mostrado buenos resultados aunque son potencialmente riesgosos por lo que
requieren una destreza alta y no han sido validados en
estudios prospectivos de mayor tamaño.
En este trabajo presentamos 7 pacientes con tumores subepiteliales sin signos sugerentes de malignidad,
menores de 2 cm, bien delimitados, hipoecogénicos,
sin adenopatías, 5 de ellos en esófago y dos en estómago. La técnica evaluada permitió obtener material
adecuado para el estudio histológico e imunohistoquímico en todos los pacientes, independiente de la capa
donde se encontrara la lesión, 2 en la submucosa y 5
en la muscular propia. La obtención de tejido suiciente para el diagnóstico, es especialmente difícil cuando
la lesión se encuentra en la muscular propia, debido a
la profundidad de la lesión, a la diicultad de alcanzarla por métodos habituales y al riesgo potencial de la
hemorragia y perforación durante la toma de la muestra5,8. En este trabajo el desarrollo de un protocolo estandarizado, que considera primero exponer en forma
controlada la lesión y luego la toma de muestras con
pinza jumbo desde la zona expuesta, permitió eliminar
ese riesgo, sin perforación posterior al procedimiento
ni hemorragias clínicamente signiicativas en ninguno
de nuestros pacientes.
Los tumores subepiteliales ubicados en el esófago
son generalmente leiomiomas benignos en los que se
recomienda sólo control clínico3,36, debido a que la
probabilidad de degeneración es mínima. En nuestros
pacientes todas las lesiones esofágicas fueron clasiicadas como leiomiomas al estudio anatomopatológico
lo que conirma su alta frecuencia y ratiica la conducta de observación clínica.
Sin embargo, las otras dos lesiones estaban ubicadas en el estómago, donde los GIST, tumores
potencialmente malignos, corresponde al 50% de los
tumores subepiteliales4. De acuerdo a los algoritmos
actualmente disponibles, a estos pacientes se les debería proponer un seguimiento endosonográico periódico, por un tiempo indeterminado, o directamente su
resección, por el riesgo de no diagnosticar un tumor
subepitelial potencialmente maligno3,16. La demostración de un páncreas heterotópico en uno de estos
pacientes permite sacarlo de este plan de seguimiento.
En el otro caso, la conirmación histológica e IHQ del
GIST permite proponer el seguimiento endosonográico con la certeza de estar frente a una lesión de bajo
potencial maligno por su tamaño, pero que requiere
de este control para asegurar una buena evolución
o detectar en forma precoz signos de degeneración.
Esto se debe a que la muestra obtenida fue suiciente
para un adecuado diagnóstico, pero su tamaño no
permitió contar con al menos 50 campos de aumento
mayor para un adecuado diagnóstico del número de
mitosis, lo que limita la utilidad de la técnica para
estimar el potencial maligno de esta lesión y obliga a
considerar sólo los criterios habituales de ubicación,
tamaño, ecoestructura y sus cambios en el seguimiento. Estudios con muestra para citología obtenida por
PAAF han demostrado que un alto índice de Ki-67,
un marcador de proliferación celular12 o positividad
en inmunotinción para p5328 se asocian signiicativamente con lesiones malignas, lo que permitiría evaluar
el potencial maligno de la lesión a pesar de contar con
escasa cantidad de muestra, pero estas técnicas no
están validadas por estudios prospectivos.
En resumen, los tumores subepiteliales son un
hallazgo frecuente durante una endoscopia digestiva
alta. Un adecuado diagnóstico, especialmente en las
lesiones pequeñas, permite evitar controlar lesiones
benignas y concentrar los esfuerzos en las lesiones
potencialmente malignas. La histología e inmunohistoquímica permiten una adecuada diferenciación
entre ambas. La técnica descrita permitió identiicar
y caracterizar las lesiones subepiteliales, en forma segura y sin complicaciones clínicamente signiicativas.
Resumen
Las lesiones subepiteliales son un hallazgo frecuente en el tubo digestivo alto. La ultrasonografía
endoscópica (USE) es el examen de elección para caracterizarlas, pero frente a una imagen hipoecogénica
no diferencia entre un leiomioma y un tumor estromal
gastrointestinal (GIST) potencialmente maligno.
El diagnóstico se establece con estudio histológico
e inmunohistoquímica (IHQ) pero la obtención de
muestra por vía endoscópica y las técnicas guiadas
por USE tienen un rendimiento que no supera el 60%.
473
Artículo Original
Objetivo: Evaluar el rendimiento de la técnica de
incisión submucosa y biopsia con pinza jumbo, para
acceso a lesiones subepiteliales esofágicas o gástricas
y obtención de muestras para estudio histológico e
IHQ. Métodos: Se realiza evaluación endosonográica
de la lesión subepitelial seguido de incisión de mucosa
y submucosa con papilótomo de punta para acceso a
la lesión. Se toman muestras de tejido con pinza Jumbo, para estudio histológico e IHQ. Resultados: Se
evaluaron 7 pacientes, edad 54,8 años (rango 32-69),
5 lesiones esofágicas y 2 gástricas, diámetro máximo
de 15,6 mm (rango 10-20). El procedimiento fue exitoso en todos los pacientes, sin complicaciones. En
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474
9.-
10.-
11.-
12.-
13.-
14.-
15.-
el estudio histológico todas las lesiones esofágicas
correspondieron a leiomiomas, CD 117 y CD 34 negativos en los pacientes en que fue solicitado (4 de 4)
Las lesiones gástricas correspondieron a un páncreas
heterotópico y un GIST con reacción positiva para
CD 117 y CD 34. Discusión: La técnica descrita es
útil para obtener diagnóstico histológico e IHQ de
lesiones esofagogástricas subepiteliales. Estudios
prospectivos son necesarios para compararlas con
técnicas guiadas por USE.
Palabras clave: Lesiones subepiteliales, incisión
submucosa, ultrasonografía endoscópica, biopsia,
GIST, leiomioma.
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475
Artículo Original
Evaluación de la Clasiicación de Rockall
como predictor de mortalidad en pacientes
con hemorragia digestiva alta de origen no variceal
Carolina Pavez O.1, Orlando Padilla P.2 y Raúl Araya J.3
1
Departamentode
Gastroenterología.
CatólicadeChile.
2
Departamento
deSaludPública.
CatólicadeChile.
3
Departamentode
Gastroenterología.
HospitalMilitarde
SantiagodeChile.
Recibido:23dejulio
de2010
Aceptado:13de
septiembrede2010
Correspondencia a:
CarolinaPavezo.
Marcoleta367.
Departamentode
Gastroenterología
5623543820
E-mail:[email protected]
Assessment of Rockall Score as a mortality predictor in patients with
non-variceal upper gastrointestinal bleeding
Introduction: Upper gastrointestinal bleeding (UGIB), a high morbi-mortality disease, is a medical
emergency with high incidence among the population. It also represents a signiicant health expense and
its mortality rate is 4-12%. There are different systems to classify the risk for these patients; one of them
is the Rockall Score. This system has been previously validated as mortality predictor. Objective: To
evaluate the use in our environment of the Rockall Score as a mortality predictor, the need for surgery and
hemoderivative requirements. Materials and Methods: Retrospective study in adult patients subjected
to emergency upper digestive endoscopy due to potential non-variceal UGIB at Hospital Militar de Santiago. Many clinical and endoscopic variables were analyzed. Validation of Rockall Score was carried out
by ROC curve analysis. Results: Ninety-one patients were studied: 2/3 male; 70% > 60 years; 68% with
a related disease. The most frequent endoscopic diagnosis was stomach and duodenal lesions. Mortality
rate of 8.8%. Rockall Score indicated an acceptable discrimination ratio as a predictor of mortality, need
for surgery and red blood cell transfusion. The best sensitivity and speciicity correlation score was ≥ 5
to determine the high-risk group. Conclusion: Rockall Score proved to be a good mortality predictor in
patients with non-variceal UGIB in our environment. The identiication of high-risk UGIB patients will
allow for an appropriate therapeutic approach.
Key words: Upper gastrointestinal bleeding, Rockall Score
Introducción
A pesar de los avances en los procedimientos endoscópicos y en el conocimiento de la isiopatología
de las enfermedades, la hemorragia digestiva sigue
siendo una patología de alta morbimortalidad1.
La hemorragia digestiva alta (HDA) es una emergencia médica. Corresponde a una patología de alta
incidencia poblacional. En Estados Unidos, la incidencia alcanza cifras de 102/100.000 habitantes2,3. La
prevalencia aproximada es de 170/100.000 habitantes
al año. Esta patología signiica un importante gasto
de recursos; los costos asociados a episodios de HDA
bordean los 750 millones de dólares estadounidenses
(United States Dollars-USD) al año4. Anualmente
hay más de 300.000 hospitalizaciones. La mortalidad
asociada a HDA se ha mantenido sin mayores modiicaciones en los últimos 40 años. Las cifras reportadas
luctúan entre 4% y 12%5.
El sangrado digestivo alto es cinco veces más
frecuente que el bajo, y se presenta más en hombres
476
y pacientes añosos6. La úlcera péptica es la etiología
más frecuente en HDA. Con el uso de inhibidores de
bomba de protones7 y con la erradicación de Helicobacter pylori, la tendencia debería ir descendiendo.
Sin embargo, se ha reportado que la incidencia se
mantiene elevada, probablemente debido a un incremento en el uso de antiinlamatorios no esteroidales8,9.
Está descrito que aproximadamente el 80% de los
pacientes detendrá el sangrado espontáneamente, sin
recurrencia. La mayor morbilidad y mortalidad ocurre
en el 20% restante, que presentan falla del tratamiento
o que re-sangra10.
En sangrados más intensos, la reposición de volumen intravascular debe ser más agresiva. La monitorización y manejo intensivo disminuye la mortalidad en
pacientes de alto riesgo11. Dependiendo del compromiso hemodinámico y de los valores de hematocrito/
hemoglobina, los pacientes pueden requerir transfusión de hemoderivados. El hematocrito objetivo debe
ser cercano a 30% en pacientes añosos; en pacientes
jóvenes un hematocrito de 20-25% pudiese ser sui-
EVALUACIóNDELACLASIFICACIóNDERoCkALLENHEMoRRAGIADIGEStIVAALtA-C.Pavezo.etal.
Artículo Original
ciente; y en pacientes con hipertensión portal debería
ser hasta 27-28%. Está demostrado que existe una correlación entre la necesidad de transfusión de glóbulos
rojos y la mortalidad de los pacientes12.
Clasiicar a los pacientes en grupos de alto o bajo
riesgo para re-sangrado o mortalidad es importante
para un adecuado manejo4. Para estratiicar a los
pacientes que presentan HDA, se han desarrollado
diferentes sistemas de clasiicación de riesgo de modo
de facilitar la agrupación de los pacientes según grado
de riesgo de re-sangrado, mortalidad, necesidad de
admisión en unidad de alto riesgo y determinar la necesidad de endoscopia de urgencia. Estas herramientas
diagnósticas se han usado exclusivamente en estudios
de investigación y sólo ocasionalmente se utilizan en
la práctica clínica13,14.
Se ha identiicado diferentes variables clínicas y
endoscópicas asociadas al aumento en el riesgo de resangrado y mortalidad después de la admisión15. No
existe consenso respecto de cuál es el factor pronóstico más importante. Se han propuesto varios sistemas
para clasiicar a los pacientes en grupos de alto y bajo
riesgo para re-sangrado y mortalidad16-18.
En 1974, J.A.H. Forrest, basado en las diferentes
características endoscópicas de úlceras pépticas gastroduodenales con sangrado activo o reciente que se
asocian a diferentes riesgos de sangrado recurrente
o persistente, describió la clasiicación que lleva su
nombre y que ha sido utilizada con mínimas modiicaciones por más de 30 años19.
La clasiicación de Blatchford, que depende sólo de
información clínica y de laboratorio, se usa para identiicar pacientes con HDA que necesitan intervención
endoscópica20,21. La clasiicación de Rockall, deriva
del análisis retrospectivo de información obtenida de
cerca de 4.000 pacientes de 74 hospitales del Reino
Unido. Esta clasiicación se basa en cinco variables
clínicas y endoscópicas (edad, presencia de shock,
comorbilidades, diagnóstico endoscópico y estigmas
endoscópicos), asignándole a cada una un puntaje
entre 0-2 (excepto las comorbilidades que tiene un
puntaje de 0-3) para generar un máximo de 11 puntos23-25 (Figura 1).
Existe una variante de la clasiicación de Rockall,
la cual se construye sólo con variables clínicas. La
clasiicación de Rockall completa, con variables endoscópicas y clínicas, fue diseñada para predecir el
riesgo de re-sangrado y mortalidad en los pacientes
con HDA2,23. No existen en Chile estudios publicados
que evalúen la aplicación de estos puntajes como
herramienta pronóstica para poder clasiicar a los
pacientes en base a su nivel de riesgo y actuar en
consecuencia. El objetivo principal de este estudio es
evaluar en nuestro medio el uso de la clasiicación de
Rockall para predecir mortalidad, necesidad de cirugía
y requerimientos de hemoderivados.
Materiales y Métodos
El presente estudio es un análisis retrospectivo en
pacientes adultos sometidos a endoscopia digestiva
alta de urgencia por sospecha de HDA en el Hospital
Militar de Santiago, en el período comprendido entre
enero 2005 y marzo 2007. La sospecha de hemorragia
digestiva se estableció como evidencia de sangrado
(hematemesis y/o melena) o caída brusca del hematocrito en más de tres puntos sin otra causa que lo
explique. La base de datos se obtuvo del registro de
endoscopias de llamados de urgencia y posteriormente
se revisó la icha médica de los pacientes para obtener
las variables del estudio.
Puntaje
Variable
0
1
2
Edad
< 60 años
60 - 79 años
> 80 años
Shock
No shock, PAS ≥ 100 FC
<100
Taquicardia, FC > 100.
PAS > 100
Hipotensión PAS < 100
Comorbilidad
Sin comorbilidad mayor
Diagnóstico
Mallory Weiss, sin lesión
identiicable.
Signos de sangrado
reciente
No o punto oscuro
Insuiciencia cardíaca,
cardiopatía coronaria o
cualquier comorbilidad
mayor.
Úlcera u otro diagnóstico
3
Insuiciencia renal, daño
hepático crónico
Neoplasia de tracto digestivo superior
Sangre en tracto digestivo superior, coágulo
adherido, vaso visible.
Figura 1.ClasificacióndeRockall.AdaptadaRockalltA,LoganRF,DevlinHB,NorthfieldtC.Riskassessmentafteracuteuppergastrointestinalhaemorrhage.Gut
1996;38:316-32.PAS:presiónarterialsistólica;FCfrecuenciacardíaca.Puntajemáximo:11.
477
Artículo Original
Criterios de inclusión
Se incluyeron pacientes adultos, mayores de 18
años, a quienes se les solicitó endoscopia digestiva
alta (EDA) de urgencia deinido como aquel procedimiento solicitado en horario no hábil por sospecha de
HDA, en los distintos servicios del Hospital Militar de
Santiago en pacientes hospitalizados o en el servicio
de urgencia.
Criterios de exclusión
Se excluyeron los pacientes con HDA de origen
variceal.
Las variables que se analizaron fueron: sexo, edad,
comorbilidad asociada, estado hemodinámico al ingreso, hallazgos endoscópicos, estigmas de sangrado
reciente, requerimiento de transfusión de glóbulos
rojos, días de hospitalización, intervención quirúrgica
y mortalidad.
Análisis estadístico
La evaluación de la exactitud de la clasiicación
de Rockall como predictor de mortalidad, se realizó
mediante un análisis de curvas de ROC. Se analizó
por este mismo método el requerimiento de cirugía y
transfusión de glóbulos rojos. Se estableció intervalo
de conianza de 95% y signiicancia estadística con
p < 0,05.
Se analizaron las variables en análisis univariado
y multivariado. Para variables continuas se utilizó el
test exacto de Fisher y para variables no paramétricas,
el test de Mann Whitney. El análisis de ROC se llevó
a cabo en el programa estadístico MedCalc® Version
11.2.
Las curvas ROC son un sistema de estratiicación
de riesgo. El sistema graica los distintos puntajes según sensibilidad y especiicidad, permitiendo calcular
el área bajo la curva. Un área bajo la curva de 1 tiene
una sensibilidad y especiicidad del 100%, indicando
que la clasiicación de Rockall es perfectamente capaz de distinguir entre pacientes que experimentan el
evento de otros que no. Un test que no tendría capacidad discriminativa mayor a la que se podría obtener
por azar tendría un área bajo la curva de 0,5, representado gráicamente por el área bajo una recta de 45 grados de inclinación. Un área bajo la curva menor de 0,7
tiene escasa habilidad discriminativa; un área entre 0,7
y 0,8 tiene una aceptable discriminación, y una escala
con valores de área bajo la curva de ROC por encima
de 0,8 tiene una excelente habilidad discriminativa.
La curva de ROC evalúa cada punto de corte, por lo
tanto, es posible identiicar el punto óptimo a partir
del cual el test tiene mayor exactitud; en el gráico de
la curva, éste corresponde al valor de sensibilidad y
especiicidad asociado al punto geométricamente más
cercano a la esquina superior izquierda.
478
Resultados
Se analizó una muestra de 91 pacientes consecutivos durante el período establecido de 2 años y 2 meses. En el análisis descriptivo del grupo, que se detalla
en la Tabla 1, dos tercios de los pacientes son de sexo
masculino, 70% mayores de 60 años, 68% presenta
alguna enfermedad asociada. Los diagnósticos más
frecuentes fueron lesiones en estómago y duodeno,
principalmente lesiones ulceradas (56%), las que se
agruparon principalmente en Forrest III y Forrest IIB.
Se reportó una mortalidad de 8,8%.
Los resultados del análisis univariado según mortalidad se detallan en la Tabla 2. En las variables sexo,
edad y diagnóstico endoscópico no hubo diferencia
estadísticamente signiicativa entre los dos grupos. Sin
embargo, en las variables de compromiso hemodinámico al ingreso, comorbilidad, número de unidades de
glóbulos rojos transfundidas y días de hospitalización,
la diferencia entre ambos grupos fue estadísticamente
signiicativa. No hubo correlación con la clasiicación
de Forrest.
Al establecer el análisis multivariado, que se detalla en la Tabla 3, los factores que alcanzaron signiicación estadística (p < 0,05) fueron el requerimiento
de transfusión de glóbulos rojos y días de hospitalización. La distribución de factores pronósticos según
puntaje de Rockall se detallan en la Tabla 4.
Evaluación de la exactitud de la clasiicación
de Rockall: El análisis con curvas ROC se utilizó para
validar la clasiicación de Rockall, con la intención de
probar su efectividad frente a la evaluación del riesgo
que enfrentan los pacientes con HDA.
Análisis como predictor de mortalidad: (Figura 2
y Tabla 5) Para el caso de la mortalidad se obtuvo un
área bajo la curva de 0,795 (95% CI 0,698-0,873; p <
0,0001). El puntaje que alcanza la mejor relación de
sensibilidad y especiicidad fue > 5 con una sensibilidad de 75% y especiicidad 80,7%.
Análisis como predictor de necesidad de cirugía:
Para el caso de pacientes sometidos a cirugía secundaria a HDA, se obtiene un área bajo la curva de 0,799
(95% CI 0,702-0,876; p = 0,0001). El valor más alto
de sensibilidad y especiicidad se obtuvo para un valor
de > 4; sensibilidad 100% y especiicidad 63,5%.
Análisis como predictor de necesidad de transfusión de glóbulos rojos: (Figura 3 y Tabla 6) Al
analizar la clasiicación de Rockall con el número de
unidades de glóbulos rojos transfundidas, utilizando
como punto de corte dos unidades, se obtuvo un área
bajo la curva de 0,781, (95% CI 0,682-0,861; p =
0,0001). El valor más alto de sensibilidad y especiicidad se da para la clasiicación de Rockall de valor 5.
Artículo Original
Tabla 1. Descripción del grupo total
Casos
91
Días hospitalización
Mediana (Q1-Q3)
Transfusión de glóbulos rojos (unidades)
Mediana (Q1-Q3)
1 (0-2,6)
Sexo
Hombres
63,7%
Mujeres
36,3%
Promedio ± DE
67 ± 18,8
< 60
29,7%
60 - 79
44,0%
> 80
26,3%
No
59,3%
FC > 100, PAS > 100
23,1%
PAS < 100
17,6%
No
31,9%
HTA, DM, insuiciencia cardíaca
50,5%
Neoplasia diseminada, insuiciencia renal o hepática
17,6%
Normal
24,0%
Desgarro esofágico
17,0%
Úlcera
44,0%
Edad
Compromiso hemodinámico
Comorbilidad asociada
Diagnóstico endoscópico
Signos hemorragia reciente
5,8 (3-10,2)
Cáncer digestivo
5,5%
Otro
9,5%
Sí
25,3%
No
74,7%
Clasiicación de Rockall (0 a 11)
Promedio ± DE
4,23 ± 2,2
Forrest
IA
7,8%
IB
3,9%
IIA
7,8%
IIB
21,6%
IIC
3,9%
III
54,9%
Sí
7,7%
No
92,3%
Vivo
91,2%
Cirugía
Mortalidad
Muerto
8,8%
479
Artículo Original
Tabla 2. Score Rockall. Análisis univariado según mortalidad
Sexo
Edad (años)
Diagnóstico endoscópico
Vivos
(% del total)
Muertos
(% del total)
Valor p
Hombres
53 (58,2%)
5 (5,5%)
0,609
Mujeres
30 (33%)
3 (3,3%)
< 60
25 (27,5%)
2 (2,2%)
60 - 79
36 (39,6%)
4 (4,4%)
> 79
22 (24,2%)
2 (2,2%)
Normal o desgarro esofágico
34 (37,4%)
4 (4,4%)
Cáncer digestivo
Compromiso hemodinámico
Comorbilidad asociada
Forrest
5 (5,5%)
0,488
0,358
0 (0%)
Úlcera u otro
44 (48,4%)
4 (4,4%)
No
53 (58,2%)
1 (1,1%)
FC > 100, PAS > = 100
18 (19,8%)
3 (3,3%)
PAS < 100
12 (13,2%)
4 (4,4%)
No
28 (30,8%)
1 (1,1%)
HTA, DM, insuiciencia cardíaca
43 (47,3%)
3 (3,3%)
Neoplasia diseminada, Insuiciencia renal o
hepática
12 (13,2%)
4 (4,4%)
IA
3 (5,9%)
1 (2,0%)
IB
2 (3,9%)
0 (0%)
IIA
3 (5,9%)
1 (2,0%)
IIB
10 (19,6%)
1 (2,0%)
IIC
2 (3,9%)
III
27 (52,9%)
1 (2,0%)
5,2 ( 1-9)
0,0018
14,5 (4-33,5)
0,0009
Transfusión de glóbulos rojos
Mediana (Q1-Q3)
0,6 (0-2)
Días de hospitalización
Mediana (Q1-Q3)
5 (3-8)
0,003
0,025
0,173
0 (0%)
Tabla 3. Análisis multivariado de mortalidad
IC
OR
Inferior
Superior
Valor p
Transfusión GR
1,884
1,254
2,83
0,03
Días hospitalización
1,111
1,01
1,235
0,02
Variable
480
Artículo Original
Tabla 4. Distribución de factores pronósticos según puntaje de Rockall
Score Rockall
Mortalidad
n (%)
TxGR > 2
n (%)
Cirugía
n (%)
0
0
0
1 (14,29)
1
0
0
0
2
0
0
0
3
0
1 (7,14)
0
4
1 (12,5)
3 (21,43)
0
5
1 (12,5)
1 (7,14)
3 (42,86)
6
2 (25)
3 (21,43)
1 (14,29)
7
1 (12,5)
2 (14,29)
1 (14,29)
8
0
1 (7,14)
0
9
1 (12,5)
2 (14,29)
1 (14,29)
0
1 (7,14)
0
10
Tabla 5. Clasiicación de Rockall y mortalidad
Criterios
Sensibilidad
95% CI
>= 0
100,00
63,1 - 100,0
Especiicidad
0,00
95% CI
+LR
0,0 -
4,3
1,00
> 3
100,00
63,1 - 100,0
> 4
87,50
> 5*
75,00
> 6
-LR
34,94
24,8 - 46,2
1,54
0,00
47,3 - 99,7
63,86
52,6 - 74,1
2,42
0,20
34,9 - 96,8
80,72
70,6 - 88,6
3,89
0,31
25,00
3,2 - 65,1
83,13
73,3 - 90,5
1,48
0,90
> 7
12,50
0,3 - 52,7
93,98
86,5 - 98,0
2,08
0,93
> 8
12,50
0,3 - 52,7
97,59
91,6 - 99,7
5,19
0,90
> 9
0,00
0,0 - 36,9
98,80
93,5 - 100,0
0,00
1,01
> 10
0,00
0,0 - 36,9
100,00
95,7 - 100,0
1,00
Tabla 6. Clasiicación de Rockall y transfusión de glóbulos rojos
Criterios
Sensibilidad
95% CI
95% CI
+LR
>= 0
100,00
76,8 - 100,0
0,00
0,0 -
4,7
1,00
> 3
100,00
76,8 - 100,0
> 4
92,86
66,1 - 99,8
22,08
13,4 - 33,0
1,28
0,00
36,36
25,7 - 48,1
1,46
0,20
> 5*
71,43
41,9 - 91,6
64,94
53,2 - 75,5
2,04
0,44
> 6
64,29
35,1 - 87,2
83,12
72,9 - 90,7
3,81
0,43
> 7
42,86
17,7 - 71,1
87,01
77,4 - 93,6
3,30
0,66
> 8
28,57
8,4 - 58,1
97,40
90,9 - 99,7
11,00
0,73
> 9
21, 43
4,7 - 50,8
100,00
95,3 - 100,0
0,79
> 10
0,00
0,0 - 23,2
100,00
95,3 - 100,0
1,00
Especiicidad
-LR
481
Artículo Original
S
Discusión
E
S
Figura 2.ClasificacióndeRockallymortalidad.
E
Figura 3.ClasificacióndeRockallytransfusióndeglóbulosrojos.
482
En este estudio se obtuvo un predominio de población de sexo masculino y pacientes de edad avanzada
como ha sido previamente descrito en la población
general6. Al ser pacientes de edad avanzada, un porcentaje importante presentaba comorbilidad asociada.
No se logró demostrar correlación entre la clasiicación
de Rockall y de Forrest posiblemente por el número de
pacientes, motivo por el cual no se pueden sacar conclusiones sobre este punto. La mortalidad de 8,8% que
se obtuvo en este grupo está en el rango de lo reportado
por otros estudios. En el análisis univariado, este estudio concluyó que las variables de mayor signiicancia
estadística fueron el compromiso hemodinámico al
ingreso, comorbilidad, número de unidades de glóbulos rojos transfundidas y días de hospitalización, sin
embargo, al realizar el análisis multivariado sólo las
dos últimas variables presentan relación independiente
para mortalidad. Estas variables logran evaluar sólo
en forma retrospectiva la evolución que tuvieron los
pacientes. No permiten ser utilizadas como predictores.
El análisis de la clasiicación de Rockall con curvas ROC se utilizó para evaluar la exactitud de esta
clasiicación, prediciendo mortalidad, necesidad de
cirugía o transfusiones en pacientes con HDA. Las
curvas ROC comparan la sensibilidad de la clasiicación de Rockall (tasa de verdaderos-positivos) con la
tasa de falsos-positivos calculados para cada uno de
los posibles valores de la clasiicación. Como parte
del análisis de las curvas ROC se calcula el área bajo
la curva, lo que determina la efectividad de la clasiicación de Rockall para distinguir entre individuos que
experimentan un evento versus los que no lo hacen,
para cada uno de los valores de la escala.
En el caso de la mortalidad, se obtuvo un área bajo
la curva de 0,795 (95% IC 0,698-0,873; p < 0,0001);
este valor indica una aceptable discriminación. El
puntaje de mejor relación fue de valor mayor de 5.
Para el caso de pacientes sometidos a cirugía por
causa de una HDA, se obtuvo un área bajo la curva
de 0,799 (95% IC 0,702-0,876; p = 0,0001), lo que
también corresponde a una aceptable discriminación.
El valor más alto de sensibilidad y especiicidad fue
de valor mayor o igual de 5. Para el análisis de unidades de glóbulos rojos transfundidas utilizando como
punto de corte 2, se obtuvo un área bajo la curva de
0,781 (95% IC 0,682-0,861, p = 0,0001), demostrando
una aceptable discriminación. El valor más alto de
sensibilidad y especiicidad se da para una clasiicación de Rockall de 5. Considerando estas variables,
el punto de corte para discriminar entre pacientes con
alto riesgo de mortalidad, requerimiento de cirugía y
transfusión de glóbulos rojos es mayor o igual de 5.
En este estudio se obtuvo un bajo número de resangrado, por lo que no se pueden inferir conclusiones
Artículo Original
al respecto. Sin embargo, es discutible la correlación
entre la clasiicación de Rockall y el riesgo de resangrado ya que estudios posteriores al original de
Rockall no han podido reproducir la relación entre la
clasiicación de Rockall y el riesgo de re-sangrado25.
Este estudio permite evaluar la aplicación de la clasiicación de Rockall como predictor de mortalidad en
una población de pacientes que presentaron HDA de
etiología no variceal, que fueron sometidos a procedimiento endoscópico en horario no hábil. Para poder
validar esta clasiicación en forma adecuada sería
necesario un estudio con diseño prospectivo. Los resultados obtenidos son concordantes con lo publicado
en otros estudios en los que se ha validado la clasiicación de Rockall en medios locales24. En conclusión,
los resultados del presente estudio permiten establecer
que la clasiicación de Rockall es un buen predictor
de mortalidad en pacientes con HDA no variceal en
nuestro medio. El punto de corte que mejor discrimina
a los pacientes de riesgo es un valor de clasiicación
≥ 5. Los resultados también indican que la clasiicación de Rockall es un buen discriminador de los
pacientes que requerirán cirugía y transfusión de
glóbulos rojos, permitiendo identiicar a los pacientes
con HDA de alto riesgo e implementar un adecuado
enfrentamiento para tener un impacto eicaz en la
evolución posterior de los pacientes.
Resumen
Introducción: Hemorragia digestiva alta (HDA),
patología de alta morbimortalidad, es una emergencia
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4.- Barkun A, Bardou M, Marshall J,
5.-
6.-
7.-
8.-
médica, presenta alta incidencia poblacional y demanda alto gasto en salud. Presenta una mortalidad entre
4-12%. Existen diferentes sistemas de clasiicación de
riesgo para estos pacientes, uno de los cuales es la clasiicación de Rockall. Este sistema ha sido previamente validado como predictor de mortalidad. Objetivo:
Evaluar en nuestro medio el uso de la clasiicación de
Rockall para predecir mortalidad, necesidad de cirugía
y requerimientos de hemoderivados. Materiales y
Métodos: Estudio retrospectivo en pacientes adultos
sometidos a endoscopia digestiva alta de urgencia por
sospecha de HDA no variceal en el Hospital Militar
de Santiago. Se analizaron diversas variables clínicas
y endoscópicas. La validación de la clasiicación de
Rockall se realizó con el análisis de curvas ROC.
Resultados: Se estudiaron 91 pacientes: 2/3 de sexo
masculino; 70% > 60 años; 68% presentaban alguna
enfermedad asociada. El diagnóstico endoscópico más
frecuente fue lesiones en estómago y duodeno. Tasa
de mortalidad de 8,8%. La clasiicación de Rockall
mostró un aceptable nivel de discriminación como
predictor de mortalidad, requerimiento de cirugía y
transfusión de glóbulos rojos. El puntaje de mejor
correlación de sensibilidad y especiicidad fue > 5
para deinir el grupo de alto riesgo. Conclusión: La
clasiicación de Rockall demostró ser un buen predictor de mortalidad en pacientes con HDA no variceal
en nuestro medio. Identiicar pacientes con HDA de
alto riesgo, permitiría un adecuado enfrentamiento
terapéutico.
Palabras clave: Hemorragia digestiva alta, clasiicación de Rockall.
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peptic ulcer: a prospective cohort study.
Caso Clínico
Mucosectomía en cáncer gástrico incipiente.
Consideraciones acerca de la indicación,
complejidad del procedimiento, valor y técnica
del estudio histopatológico
Pedro Llorens S.1 y Luis Contreras M.2
Mucosectomy in early gastric cancer. Considerations on indication,
complexity of the procedure, importance and technique of the
histopathological analysis
We report a case of a 59 year-old male presenting with upper gastrointestinal symptoms characterized
by epigastric pain. Endoscopic biopsies were diagnostic of adenoma with high-grade dysplasia and focal
mucosal invasion by well-differentiated intestinal type adenocarcinoma, which is successfully treated
with mucosectomy. We discuss indications for this technique and prognostic factors associated with the
macroscopic classiication, histological type, size and depth of cancer invasion.
Key words: Mucosectomy in early gastric cancer, gastric adenoma, early gastric cancer.
Antecedentes clínicos
Un paciente varón de 59 años, de profesión agricultor y residente en la ciudad de Temuco, presentó
en septiembre de 2009, epigastralgia leve luego de
ingerir papas fritas, que reaparece a los 15 días, persistiendo durante dos días. Consulta a médico quien
indica panendoscopia y diagnostica un cáncer gástrico
incipiente con biopsias positivas para adenocarcinoma. Consulta en el Hospital de Temuco donde se le
indica tratamiento quirúrgico diferido, por lo que el
paciente decide consultar en Santiago. Es atendido por
un cirujano digestivo y endoscopista de experiencia
quien corrobora el diagnóstico de posible cáncer gástrico incipiente antral de tipo IIa+IIc; repite las biopsias y realiza test de ureasa para la detección de H.
pylori que resulta positivo. Lo trata con Esomeprazol
40 mg, Claritromicina y Amoxicilina durante 10 días,
erradicando la bacteria y luego nos envía al paciente
para evaluar la posibilidad de terapia endoscópica.
Realizamos la endoscopia el 7/12/2009 y observamos en el antro cara anterior hacia curvatura
mayor, una lesión elevada, ulcerada en su supericie,
con bordes bien deinidos y de aproximadamente 15
mm de diámetro máximo (Figura 1). La ulceración
es supericial y pensamos que las biopsias recientes
pueden haber hecho variar su aspecto macroscópico,
pues tenemos a la vista las fotos de su endoscopia an-
terior, cuyo aspecto macroscópico impresionaba como
un IIa+IIc. Sin embargo, los bordes de la lesión nos
parecen muy elevados, por lo que nuestro diagnóstico
fue: Neoplasia gástrica incipiente ulcerada tipo I,
cara anterior del antro medio, probablemente hasta
submucosa. Metaplasia intestinal extensa en parches
que compromete antro, ángulo y tercio medio. Pólipo
gástrico hiperplásico de tercio medio cara posterior.
Esofagitis crónica con pequeña isla de mucosa esofágica conservada en epitelio cardial metaplasiado. La
metaplasia intestinal fue muy evidente con la tinción
con azul de metileno (Figura 2) donde además, de
la absorción del azul de metileno en parches, puede
verse el borde distal de la lesión con parte de la ulceración.
Se tomaron 12 biopsias y el informe anatomopatológico fue:
1
Serviciode
Gastroenterologíay
EndoscopiaDigestiva,
Clínicatabancura.
2
ServiciodeAnatomía
Patológica,ClínicaLas
Condes.
Recibido:30dejulio
de2010
Aceptado:30de
agostode2010
Correspondencia a:
Dr.PedroLlorens
Sabaté
Dirección:Guardia
Vieja255of.110
teléfonos:
2434585-3310067
Fax:3310349
E-mail:gastrollorens@
gmail.com
1) Adenoma tubular gástrico con displasia severa y
foco de invasión por Adenocarcinoma tubular bien
diferenciado de tipo intestinal grado II de Broders
en muestras 4 y 7 (Figura 3, zona de adenoma a
izquierda HE 400x e iniltración por adenocarcinoma invasor a derecha HE 400x).
2) Gastritis crónica atróica con metaplasia intestinal
multifocal.
3) Esófago Gastritis inespecíica. (Dr. Luis Contreras
Meléndez).
485
MUCoSECtoMÍAENUNCASoDECÁNCERGÁStRICoINCIPIENtE-P.LlorensS.etal.
Caso Clínico
Figura 1.
Figura 2.
Figura 3.
486
Solicitamos endosonografía, cuyo informe fue
el siguiente: engrosamiento supericial mucoso con
submucosa conservada. La lesión mide 12 x 7 mm
aproximadamente, es mamelonada, hipoecogénica y
de límites bastante bien deinidos. La señal Doppler
está aumentada. Si se conirma neoplasia con histología, correspondería a T1mN0. Es resecable por
endoscopia. Linfonodos no visualizados (Dra. Cecilia
Castillo Taucher) (Figura 4).
Además, se solicitó una tomografía computada
(TC) de abdomen que mostró un granuloma calciicado esplénico e informó examen sin evidencias de
diseminación de patología de base.
Con los antecedentes ya expuestos se decidió tratamiento con mucosectomía. La lesión presentaba un
aspecto similar al observado en la endoscopia previa
a la nuestra; la ibrina en la parte alta de la elevación
había desaparecido y persistía la depresión central en
la lesión elevada (Figura 5). Luego de la inyección de
suero isiológico en la submucosa la lesión se elevó
fácilmente y se procedió a la resección con asa de
alambre, la que se logró en un solo bloque (Figura
6). La pieza resecada se desplazó al bulbo duodenal
debido a la peristalsis y de allí hasta la tercera porción de duodeno o aún más, a distal (Figura 7). De
inmediato retiramos el endoscopio e introdujimos
el colonoscopio, recuperándola afortunadamente sin
problemas (Figura 8).
La pieza de mucosectomía medía 16 x 13 mm
(Figura 9) y observada por el sitio de resección no
mostró áreas de hemorragia.
Introdujimos nuevamente el panendoscopio y
comprobamos que la resección de la lesión resultó
completa, observando claramente la muscular propia
y ningún signo de sangrado (Figura 10).
Figura 4.
Caso Clínico
Figura 5.
Figura 6.
Figura 7.
Figura 8.
Figura 9.
Figura 10.
487
Caso Clínico
Figura 12.
Figura 11.
El estudio histológico (Figura 11 HE 20x) reveló
mucosectomía con presencia predominante de lesión
de tipo adenoma (lechas sólida) con aislados focos de
invasión mucosos por Adenocarcinoma bien diferenciado, límites de resección supericiales y profundo
(lecha fragmentada) sin lesión.
El procedimiento se realizó en forma ambulatoria
con evolución favorable del paciente. El control endoscópico se hizo el 4/01/2010 y como se observa en
la Figura 12, la epitelización de la ulceración dejada
por la resección endoscópica fue muy rápida, persistiendo sólo una pequeña ulceración aún con ibrina en
capa delgada. Se tomó biopsias de la pequeña ulceración y en la mucosa cercana a ésta y se conirmó ausencia de neoplasia. El siguiente control se realizó el
30/03/2010 donde se comprobó epitelización total de
la zona de mucosectomía, sin cicatriz y con biopsias
dirigidas, nuevamente negativas para neoplasia. Se
indicó control clínico y endoscópico en 6 meses más.
Comentario
El tratamiento endoscópico del cáncer gástrico
incipiente se hace cada vez más frecuente y está
directamente relacionado con la capacidad de detectar lesiones más precoces junto con el desarrollo y
correcto manejo de sus técnicas e indicaciones1. En
el caso que presentamos es de interés la relación del
H. pylori, metaplasia intestinal y adenoma con foco
de carcinoma diferenciado2,3. Los recientes avances
permiten resecar endoscópicamente algunos cánceres
incipientes incluso deprimidos o ulcerados, y aún de
488
histología de tipo indiferenciado4. La profundidad de
la invasión cancerosa también ha ampliado la indicación hasta lesiones de Sm 1 (tercio superior de la
submucosa) y otras técnicas soisticadas como la disección submucosa por ejemplo hace que estas indicaciones de terapia endoscópica se amplíen y a la vez se
circunscriban a centros muy especializados, que cuentan con instrumental más soisticado y endoscopistas
de gran experiencia5,6. La presencia de ulceración en
las lesiones incipientes es una limitación para la indicación de mucosectomía, pero cuando está en la cima
de una lesión elevada y no bajo el nivel de la mucosa
que la rodea, puede ser considerada como factible.
Por lo demás, en la primera endoscopia efectuada por
nosotros la presencia de la ulceración observada en la
Figura 1 nos hizo pensar erradamente que el compromiso incipiente podía ser hasta la submucosa.
La importancia de la infección por H. pylori con
la secuencia metaplasia intestinal, adenoma, cáncer
diferenciado tiene en este caso una conirmación
de las investigaciones en la histogénesis del cáncer
gástrico publicadas por Nakamura. Las posibilidades
de malignización del adenoma las hemos observado
igualmente en nuestros casos1-3,7.
Los nuevos avances en la endoscopia con técnicas
que permiten mayor deinición y adelantos como la
NBI (“narrow band image”) facilitan cada vez la
detección de lesiones gástrica incipientes8.
El aporte de la endosonografía es de gran valor y
sus resultados han sido cada vez más valederos en los
últimos años. El tamaño de la lesión, su clasiicación
macroscópica, la histología obtenida mediante biopsias dirigidas y la profundidad de la invasión canceGastroenterol.latinoam2010;Vol21,Nº4:485-490
Caso Clínico
rosa es evaluada tanto por la endosonografía como
por la experiencia del endoscopista y permiten que
cada vez podamos ofrecer una terapia endoscópica
en un porcentaje creciente de pacientes, con un riesgo
mínimo de complicaciones, menor costo y, en la gran
mayoría de los casos, en forma ambulatoria9.
En el caso que presentamos, la mucosectomía fue
exitosa con técnicas y equipos no muy soisticados,
aunque la utilización de un endoscopio de doble canal
habría evitado el desplazamiento de la lesión resecada endoscópicamente hacia el duodeno. También
es digno de resaltar que a veces no es tan sencilla la
clasiicación macroscópica y de qué manera el aspecto
del cáncer gástrico incipiente puede variar luego de la
toma de biopsias.
Las publicaciones en Japón son numerosas y las
cifras cada vez más auspiciosas. Tsutomu Hamada
comunica en el International Symposium of Gastric
Cancer realizado en Porto (Portugal) como la mucosectomía se hace cada año más frecuente, desde
0 en 1977 a 1981 hasta el 54,5% en el período 1997
al 2001. Estos logros representan un desafío que no
debemos ignorar especialmente en países como el
nuestro en que aún el cáncer gástrico signiica un serio
lagelo para nuestra población5 (Tabla 1).
La relación del diámetro del tumor incipiente y
su histología es de gran importancia. A partir de la
publicación de Nashimoto y cols, podemos concluir
que las lesiones incipientes de tipo diferenciado tienen
mejor pronóstico que aquellas de tipo indiferenciado
y que con certeza, por lo menos en diámetros de 20
mm o menores, no presentan metástasis a los ganglios
regionales10 (Tabla 2).
Para un correcto diagnóstico, el estudio de piezas
de mucosectomía debe evaluar los siguientes parámetros:
• Tipo histológico: (Intestinal, difuso u otros tipos
histológicos).
• Estados de márgenes de resección (supericiales y
profundo).
• Nivel de invasión (mucoso o submucoso, en este
último debe medirse en micrones la profundidad de
invasión más allá de la muscular de la mucosa).
• Presencia de invasión vascular sanguínea y/o linfática.
• Otras lesiones presentes en la resección y/o biopsias endoscópicas concomitantes.
Estas consideraciones justiican que presentemos
este caso, pues la adecuada evaluación para centros
de endoscopia que no cuentan con técnicas muy
avanzadas, en nuestra opinión, aseguran resultados
exitosos con una evaluación cuidadosa y sujeta a parámetros respaldados por una experiencia creciente;
especialmente comunicada por expertos japoneses y
actualmente vigente en muchos países del mundo11.
Tabla 1. Terapéutica del cáncer gástrico incipiente
%
1977 a 1981
1982 a 1986
1987 a 1991
1992 a 1996
1997 a 2001
100
95,5
71,5
62,0
45,5
0
4,5
28,5
38,0
54,5
Resección quirúrgica
Mucosectomía
Tsutomu Hamada, Internacional Symposium Gastric, Cancer. Porto 2004.
Tabla 2. Tamaño tumoral, profundidad de invasión y metástasis en linfonodos en cáncer gástrico solitario
< 5 mm
6 –10 mm
11 – 20 mm
21 – 30 mm
> 31 mm
Diferenciado
mucoso
0/46
0%
0/122
0%
0/308
0%
4/224
1,8%
9/241
3,7%
Indiferenciado
mucoso
0/9
0%
0/14
0%
0/83
0%
2/105
1,9%
12/185
6,5%
Diferenciado
submucoso
0/9
0%
3/34
8,8%
7/143
4,9%
19/170
11,2%
71/302
23,5
Indiferenciado
submucoso
1/2
50%
1/9
11,1%
7/71
9,9%
10/80
12,5
39/151
25,8
Tabla modiicada de Nashimoto y cols10.
489
Caso Clínico
Resumen
Se presenta caso de paciente masculino de 59 años
con sintomatología digestiva alta caracterizada por
epigastralgia. Las biopsias endoscópicas son diagnósticas de lesión de tipo adenoma con displasia de alto
grado y foco de invasión mucosa por Adenocarcinoma
bien diferenciado de tipo intestinal, el cual es tratado
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than 5 mm in largest diameter and its
histogenesis. Prog Clin Biol Res 1983;
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4.- Soettikno RM, Gotoda T, Nakanishi Y,
490
5.-
6.-
7.-
8.-
exitosamente con mucosectomía. Se discuten indicaciones de está técnica y factores pronóstico asociados
con la clasiicación macroscópica, tipo histológico,
diámetro de la lesión y profundidad de invasión cancerosa.
Palabras clave: Mucosectomía en cáncer gástrico
incipiente, adenoma gástrico, cáncer gástrico incipiente.
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number of cases at two large centers.
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Guías Clínicas
Guía clínica de trasplante hepático de la Sociedad
Chilena de Trasplante.
Capítulo 3: Criterios de enlistamiento
Rosa María Pérez-Ayuso1, Bessie Hunter M.2, Mario Uribe M.3
Clinical Guidelines on Liver Transplantation of the Chilean Transplantation
Society 2010. Chapter 3: Enrollment criteria
Prólogo
A.1. Situaciones habituales
Las presentes guías clínicas están conformadas por
cuatro capítulos y son fruto del trabajo de la Sociedad
Chilena de Trasplante, organismo que ha autorizado
su difusión a través de nuestra revista. En este ejemplar de Gastroenterología Latinoamericana publicamos el tercer y cuarto capítulo que corresponden a:
Criterios de enlistamiento y Contraindicaciones para
el trasplante hepático.
[Las guías clínicas constituyen documentos oiciales y no han sufrido modiicaciones en el marco del
proceso editorial para publicación].
1. Urgencias
Los pacientes en esta situación clínica deben estar
siempre hospitalizados en una Unidad de Paciente
Crítico (Unidad de Cuidados Intensivos o Intermedios) en Centros con programa de Trasplante Hepático. Las situaciones son las siguientes:
1. Insuiciencia hepática fulminante según los criterios del King’s College (Tabla 1).
2. Fallo primario del injerto trasplantado dentro de
los 3 meses postrasplante.
3. Trombosis de la arteria hepática dentro de los 3
meses postrasplante.
A. Adultos
La insuiciencia hepática fulminante siempre es
prioritaria en caso de coexistir con las otras dos situaciones.
El proceso de trasplante de urgencia de un paciente será activado con los antecedentes clínicos y de
laboratorio actualizados adjuntándose siempre los
exámenes de laboratorio que respalden el criterio de
urgencia.
La elección del momento de enlistamiento para
recibir un trasplante hepático siempre ha sido un
aspecto muy discutido y de gran variabilidad en la
práctica clínica a nivel universal. Un mensaje claro
es que no debe ser “ni muy pronto ni muy tarde”, es
decir, el paciente debe ser incorporado en la lista de
espera cuando su supervivencia sin trasplante sea
inferior a la que tendría con el trasplante hepático y
con mejor calidad de vida; tampoco debe considerarse el trasplante cuando el paciente se encuentre
en una situación terminal que se asocie a una elevada
mortalidad peritrasplante o a una supervivencia < al
50% a los 5 años postrasplante. Todo ello nos conduce a la necesidad de aplicar modelos pronósticos
predictores de supervivencia a mediano y largo plazo en las enfermedades hepáticas que nos permitan
seleccionar el momento preciso de incorporación a
la lista de espera de trasplante hepático con la mayor seguridad posible del beneicio asociado a esa
decisión1-5.
Debemos distinguir dos situaciones diferentes:
1
Departamentode
Gastroenterología
yProgramade
trasplanteHepático,
CatólicadeChile.
2
Departamentode
Gastroenterología
Pediátrica,Cirugía
DigestivayPrograma
detrasplante
Hepático,Hospital
CalvoMackenna.
3
Departamentode
CirugíaDigestiva
yProgramade
HospitaldelSalvadory
ClínicalasCondes.
2. Cirrosis hepática
¿De qué modelos pronósticos disponemos para
tomar la decisión de incorporar a estos pacientes a la
lista de espera? La clasiicación de Child-Pugh ha
sido el método utilizado de forma universal durante
muchos años (Tabla 2) con ventajas e inconvenientes.
La principal ventaja es que utiliza datos clínicos y de
laboratorio de fácil acceso y se puede calcular rápidamente. La desventaja es que algunas de sus variables
son subjetivas, como por ejemplo, la gradación de
la ascitis y la encefalopatía hepática, y no considera
situaciones como la hemorragia digestiva por hipertensión portal y la peritonitis bacteriana espontánea.
Según este modelo pronóstico, los cirróticos Child A
491
GUÍACLÍNICADEtRASPLANtEHEPÁtICoDELASoCIEDADCHILENADEtRASPLANtE.CAPÍtULo3-R.M.Pérez-Ayusoetal.
Guías Clínicas
Tabla 1. Indicación de trasplante en falla hepática
fulminante: Criterios de King's College
• Por paracetamol
- PH < de 7,3 (independiente del grado de encefalopatía)
- INR > de 6,5 y creatinina en plasma > de 3,4 mg/dl
si están en encefalopatía III-IV.
• De causa distinta al paracetamol
- INR > de 6,5
- Tres o más de los siguientes criterios
1. Etiología: NoANoB, indeterminada, halotano o
por reacción idiosincrásica a fármacos
2. Edad: < de 10 ó > 40 años
3. Intervalo entre inicio de ictericia y aparición de
encefalopatía mayor de 7 días
4. INR > 3,5
5. Bilirrubina plasmática > 17,6 mg/dl
Tabla 2. Clasiicación de Child-Pugh-Turcotte
Parámetro
1 punto
2 puntos
3 puntos
Bilirrubina mg/dl
CBP o CEP
<2
<4
2a3
4 a 10
>3
> 10
Albúmina gr/dl
> 3,5
2,8 a 3,5
< 2,8
Protrombina o INR
< 1,7
1,7 a 3
>3
Ascitis
No
Leve o controlada
fácilmente
Severa o
refractaria
Encefalopatía
No
1-2
3-4
CBP: cirrosis biliar primaria. CEP: colangitis esclerosante primaria.
(puntaje Child-Pugh 5-6 puntos) tienen un pronóstico
excelente con una sobrevida de 80%-90% a 10 años.
Por el contrario, los pacientes cirróticos Child C (puntaje Child-Pugh ≥ 10 puntos) a menudo fallecen a los
6-12 meses de seguimiento. Durante mucho tiempo se
utilizó este modelo pronóstico como criterio de enlistamiento para trasplante hepático de forma universal,
de manera que todo paciente con un puntaje ChildPugh ≥ 7 debía ser incorporado a la lista de espera.
Sin embargo, en el año 1999, United Network for
Organ Sharing (UNOS), en repuesta al Departamento de Salud de los Estados Unidos, demostró que el
puntaje MELD (Model for End Stage Liver Disease
y Pediatric End Liver Disease) era el mejor predictor
de mortalidad a corto y mediano plazo en pacientes
con cirrosis hepática, de manera que en febrero de
2002 se instaura como mecanismo de asignación de
órganos en EE.UU. Al igual que la clasiicación de
Child-Pugh, tiene fortalezas y debilidades. ¿Cuáles
son sus fortalezas?: objetivo, reproducible, fácilmente
calculable (Internet), escala gradual ascendente continua (no sólo 3 categorías), puede evitar trasplantes
492
innecesarios (ley de “> 15 puntos”). ¿Cuáles son sus
debilidades?: No considera complicaciones como la
hemorragia digestiva por hipertensión portal, la encefalopatía hepática, la ascitis y la peritonitis bacteriana;
la creatinina puede luctuar (por hemorragia digestiva,
uso de diuréticos o AINES); sobrevalora a los pacientes con enfermedad renal parenquimtosa y al igual que
la clasiicación de Child-Pugh no considera variables
pronósticas de supervivencia (hepatocarcinoma, etc).
En la práctica clínica, la superioridad del MELD sobre
la clasiicación de Child-Pugh no es tan evidente. Se
recomienda que ambos modelos se intenten aplicar
con precaución considerando excepciones no incluídas en ninguno de los dos y que también se asocian a
un mal pronóstico a mediano plazo.
En el momento actual en Chile, el criterio de incorporación a la lista de espera de trasplante hepático
de los pacientes con cirrosis hepática es presentar un
MELD ≥ 15 que debe ser respaldado con los exámenes de laboratorio en el momento del enlistamiento.
En espera de la aplicación del sistema MELD para
priorizar en la lista de espera, en el momento actual
los pacientes con cirrosis hepática con una situación
de “agudo sobre crónico” (cirrosis hepática con
MELD ≥ 28 puntos) pueden ser activados de urgencia
estando hospitalizados en unidades de cuidados intensivos o intermedios.
Puntaje MELD = (0,957 x log creatinina (mg/dl)
+ 0,378 x log bilirrubina total (mg/dl) + 1,120 x log
INR + 0,643.
Multiplicar el puntaje obtenido x 10 y expresar el
resultado en números enteros (los decimales hasta 0,5
se considerarán con el número entero inmediato inferior y aquéllos entre 0,6 y 0,9 con el número entero
inmediato superior).
Los valores de laboratorio < a 1 se consignarán
como 1 para el cálculo del MELD. La creatinina
sérica máxima considerada será de 4 mg/dl. En los
pacientes que estén en diálisis con > de 2 sesiones/semana, la creatinina que se considerará para el cálculo
del puntaje MELD será de 4 mg/dl.
Existe un sistema computacional para el cálculo
inmediato de los puntajes MELD y PELD.
A.2. Situaciones especiales
Existen excepciones a la regla “MELD ≥ 15” en el
caso de patologías que implican una muy mala calidad
de vida o que también se asocian a un mal pronóstico
a mediano plazo y que no alcanzan un MELD de 15 o
en las que no puede aplicarse dicho puntaje.
1. Pacientes con carcinoma hepatocelular (CHC)
Los pacientes con CHC < de 5 cm o hasta 3
nódulos < de 3 cm cada uno sin invasión vascular ni
Guías Clínicas
diseminación extrahepática podrán ser incorporados
a la lista de espera de trasplante hepático y recibirán
un puntaje MELD inicial de 20 o el propio si es superior.
Los informes de las técnicas de imagen por las que
se hizo el diagnóstico de CHC deberán ser adjuntados
a la solicitud de enlistamiento, y las imágenes (resonancia nuclear magnética de hígado o tomografía
axial computarizada de abdomen y radiografía de
tórax) deberán ser conservadas por el centro trasplantador para eventuales auditorías.
Los pacientes con CHC con criterios expandidos
(Criterios U S Francisco: tumor único ≤ de 6,5 cm y
hasta 3 lesiones, la mayor de hasta 4,5 cm) podrán enlistarse y podrán ser candidatos a un hígado marginal
rechazado por la totalidad de los otros equipos, independientemente del MELD. Si el tamaño del tumor
se reduce como consecuencia de terapia puente (ej.
quimioembolización) hasta alcanzar el estadío 2, sólo
podrán ser candidatos a un hígado marginal rechazado
por la totalidad de los otros equipos, independientemente del MELD.
Los pacientes con PaO2 < 55 mmHg, que se asocia
a una elevada mortalidad peritrasplante, deberán ser
presentados al Comité Asesor antes de su enlistamiento.
2. Pacientes con cirrosis biliar primaria (CBP)
Los pacientes con CBP serán incorporados a la
lista de espera en presencia de un puntaje superior a
7,5 según el modelo de la Clínica Mayo o complicaciones clínicas bien deinidas para la Cirrosis Biliar
Primaria: bilirrubina > 6 mg/dl, prurito intratable o
invalidante y osteoporosis severa (diagnóstico con
densitometría y por estándares internacionales).
Recibirán un puntaje MELD inicial de 15 si el suyo
propio fuera inferior.
7. Síndrome hepatorrenal tipo 1
3. Pacientes con colangitis esclerosante
primaria (CEP)
Serán enlistados cuando presenten: bilirrubina >
6 mg/dl, prurito intratable o invalidante, episodios
recurrentes de colangitis y osteodistroia. Recibirán
un puntaje MELD inicial de 15 si el suyo propio fuera
inferior.
9. Encefalopatía hepática recurrente o crónica
sin causa precipitante que requiera hospitalizaciones
frecuentes
4. Pacientes con síndrome hepatopulmonar
(mortalidad 40% a los 2,5 años)
Pacientes con daño hepático crónico con hipertensión portal (por criterios clínicos, endoscópicos, técnicas de imagen o hemodinámicos) que cumplan dos
de los siguientes criterios recibirán un puntaje MELD
inicial de 20 o el propio si es superior:
1. Dilatación de los vasos intrapulmonares demostrada por un ecocardiograma con inyección de
burbujas o un cintigrama con albúmina marcada.
2. Gasometría arterial alterada: PaO2 < 70 mmHg con
aire ambiente.
3. Ortodeoxia: desaturación de oxígeno al pasar de la
posición de decúbito a la bipedestación.
5. Pacientes con síndrome portopulmonar
Serán enlistados sólo en caso de que la presión
media de la arteria pulmonar sea > 25 mmHg y < 40
mmHg. Los pacientes con presión de arteria pulmonar media (PAPM) > 40 mmHg (con elevado riesgo
para el trasplante hepático) deberán ser presentados
al Comité Asesor antes de su enlistamiento. Las mediciones de la PAPM deberán repetirse cada 3 meses.
Si la PAPM es > 40 mmHg debe corroborarse por
cateterismo cardíaco.
Estos pacientes recibirán un puntaje MELD inicial
de 20 o el propio si es superior.
6. Antecedentes de peritonitis bacteriana
espontánea
8. Hemorragia por hipertensión portal que no se
controle con el tratamiento farmacológico y endoscópico (2 procedimientos como mínimo) y que tenga
contraindicaciones para una cirugía derivativa (Child
B y C) previa colocación de un TIPS como puente al
trasplante hepático: recibirán un puntaje MELD inicial
de 15 si el suyo propio fuera inferior.
10. Ascitis refractaria que precise
> 1 paracentesis/mes
Recibirán un puntaje MELD o PELD inicial de 15
si el suyo propio fuera inferior.
11. Otras patologías con indicación de trasplante
cuyo puntaje en el momento de la incorporación
a la lista de espera, carácter de urgencia y
priorización en la lista con puntajes adicionales
por no ser aplicable el puntaje MELD deberán ser
decididas por el Comité Asesor (ver en apartado
“Priorización en la lista de espera”)
• Enfermedades vasculares (S. de Budd-Chiari,
Enfermedad Veno-oclusiva).
• Enfermedades metabólicas (Wilson, Amiloidosis
familiar).
493
Guías Clínicas
•
•
Colangiocarcinoma.
Fracaso de injerto previo (rechazo crónico ductopénico, recidiva de la enfermedad de base).
Conclusiones
1. La insuiciencia hepática fulminante, fallo primario de injerto y trombosis de la arteria hepática
dentro de los 3 meses post-trasplante y el paciente
cirrótico en situación de “agudo sobre crónico”
con MELD ≥ 28, siempre serán indicaciones de
urgencia. La insuiciencia hepática fulminante
siempre tendrá prioridad sobre las demás.
2. Los pacientes con cirrosis hepática no biliar sólo
se incluirán en la lista de espera cuando presenten
un MELD ≥ 15. Hay una buena correlación entre
la puntuación MELD y la mortalidad en la lista de
espera.
3. Existen excepciones a la regla “MELD ≥ 15” en
el caso de patologías que implican una muy mala
calidad de vida o que también se asocian a un mal
pronóstico a mediano plazo y que no alcanzan un
MELD de 15 o en las que no puede aplicarse dicho
puntaje:
• Carcinoma hepatocelular (CHC) < de 5 cm o
hasta 3 nódulos < de 3 cm cada uno sin invasión vascular ni diseminación extrahepática
podrán ser incorporados a la lista de espera
de trasplante hepático y recibirán un puntaje
MELD inicial de 20 o el propio si es superior.
• Otras situaciones especiales que recibirán un
puntaje MELD inicial ≥ 15 según la patología
si el propio no es superior: cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, síndrome
hepatopulmonar, síndrome portopulmonar,
antecedentes de peritonitis bacteriana espontánea, síndrome hepatorrenal tipo 1, hemorragia
por hipertensión portal que no se controle con
el tratamiento farmacológico y endoscópico,
encefalopatía hepática recurrente o crónica sin
causa precipitante que requiera hospitalizaciones frecuentes, ascitis refractaria que precise >
1 paracentesis/mes.
• Finalmente, existe un grupo de patologías con
indicación de trasplante cuyo puntaje en el momento de la incorporación a la lista de espera,
carácter de urgencia y priorización en la lista
con puntajes adicionales por no ser aplicable
el puntaje MELD deberán ser decididas por el
Comité Asesor.
Entidad responsable de la lista de espera
El Instituto de Salud Pública (ISP) y la Corporación de Trasplante serán responsables de la lista
494
de espera. El ISP deberá asegurarse de conirmar
los criterios de incorporación a la lista de espera de
trasplante hepático exigiendo siempre respaldo con
los exámenes de laboratorio en el caso del puntaje
MELD, los informes de imágenes en el caso de CHC
etc, en todos los casos.
La lista de espera debe estar disponible “online”
con los puntajes MELD de los pacientes y debe actualizarse cada 7 días (ver apartado “Priorización en
la lista de espera”).
Dado el trabajo y responsabilidad de las funciones
citadas, creemos que los miembros que realicen este
trabajo deben ser oportunamente remunerados.
Comité Asesor
Su objetivo es evaluar las situaciones especiales
antes descritas.
1. Constitución:
Debe existir un Comité Asesor único para pacientes adultos y pediátricos. Este comité estará constituido por 12 integrantes: 1 representante de cada equipo
de trasplante (7), 1 representante de la Corporación
de Trasplante, 1 representante del ISP y 3 representantes del MINSAL. En cada reunión deberá existir
por lo menos 5 de los miembros para poder tomar
decisiones.
Existirá un coordinador del Comité Asesor que
coordinará las actividades.
2. Obligaciones
1. Evaluar todas las situaciones clínicas presentadas
por los equipos de trasplante que estén al margen
del sistema MELD y decidir si la solicitud de
incorporación a la lista de espera de trasplante hepático se justiica y con qué puntaje MELD inicial.
Además deberá evaluar si la petición de puntajes
adicionales periódicos en determinadas situaciones
se justiica (ver apartado “Priorización en la lista
de espera”). Para ello, la información clínica y
bioquímica recibida de los pacientes debe tener no
más de 48 horas de antigüedad y los informes de
imágenes y de exámenes especiales deben ser los
originales presentados en la reunión.
2. Confeccionar un acta de cada reunión con las resoluciones en cada caso, y remitirlo a la Corporación
de Trasplante, al Instituto de Salud Pública, al organismo correspondiente del Ministerio de Salud
y a todos los equipos de trasplante hepático.
3. Analizar retrospectivamente todas las situaciones
especiales consultadas, tanto las excepciones aceptadas como las no aceptadas, con el objetivo de
conirmar la necesidad de dichas excepciones, los
resultados y proponer las correcciones necesarias.
Guías Clínicas
3. Funcionamiento
1. El Comité Asesor se reunirá periódicamente (una
vez al mes) para discutir las excepciones citadas
y evaluar la marcha de la aplicación del nuevo
sistema.
2. De manera adicional, cada vez que se solicite
una excepción que no pueda esperar a la reunión
mensual del Comité Asesor, se remitirá la consulta al ISP (responsable de la actualización de la
lista de espera). A continuación, el ISP enviará la
consulta vía fax o correo electrónico, con toda la
información sobre el paciente, a los integrantes
titulares del Comité Asesor dentro de las primeras 48 horas. Los integrantes del Comité Asesor
deberán contactarse entre ellos y dar una respuesta
deinitiva unánime dentro de las 48 horas siguientes a la recepción de la consulta, vía fax o correo
electrónico. El coordinador del Comité consultado
será el responsable de comunicar la respuesta. Si
uno de los miembros titulares del Comité Asesor
pertenece al equipo que realiza la consulta, deberá
abstenerse de participar en esa ocasión.
B. Pacientes Pediátricos6,7
B.1. Urgencias
1. Insuiciencia hepática fulminante según los criterios del King’s College (Tabla 1). Estos pacientes
deben ser referidos a un centro donde se realice
trasplante tan rápido como sea posible para manejo crítico en espera del trasplante.
2. Fallo primario del injerto trasplantado dentro de
los 3 meses postrasplante.
3. Trombosis de la arteria hepática dentro de los 3
meses postrasplante.
4. Enfermedades metabólicas que presenten descompensación con compromiso encefalopático
e hipertensión endocraneana que no responde a
tratamiento médico y hemodiailtración, (presentación de la urgencia a Comité Asesor que deberá
autorizarla).
B.2. Patologías crónicas
En las hepatopatías crónicas el trasplante hepático
se debe indicar antes de la aparición de complicaciones graves de la hepatopatía, esperar a la evidencia
de la enfermedad terminal deteriora el estado del paciente, aumenta el riesgo de mortalidad pretrasplante
y la morbilidad postrasplante. Al contrario, indicar
el trasplante sin condiciones de enfermedad grave
produce riesgos innecesarios al niño por la mortalidad
postrasplante y la inmunosupresión.
1. Enfermedades colestásicas
1.1. Atresia de vías biliares: El trasplante hepático
está indicado en niños apropiadamente seleccionados en quienes la portoenteroanastomosis no logró
restablecer el lujo biliar (persistencia de ictericia a
los 3 meses de la intervención quirúrgica) o si existe
hipertensión portal intratable, shunt arteriovenoso
intrapulmonar o se desarrolla insuiciencia hepática a
pesar de una portoenteroanastomosis satisfactoria. En
el último caso, el paciente se enlistará con PELD ≥ 15.
1.2. Hipoplasia de conductos biliares: La forma
sindromática (S. de Alagille) y la no sindromática
tienen indicación de trasplante cuando están presentes
signos de insuiciencia hepatocelular (PELD ≥ 15),
hipertensión portal intratable, prurito refractario al
tratamiento médico y desnutrición grave.
Recomendación: Debe considerarse el trasplante ya
que prolonga signiicativamente la sobrevida y mejora
la calidad de vida.
1.3. Colestasia familiar intrahepática progresiva:
Se indica trasplante cuando hay signos de insuiciencia hepatocelular y repercusión en calidad de vida
con prurito incontrolable y retraso del crecimiento;
el trasplante es resolutivo aunque en determinadas
situaciones puede persistir un síndrome de malabsorción intestinal de gravedad variable y no mejorar el
déicit de talla.
1.4. Colangitis esclerosante primaria: El trasplante
está indicado cuando existe prurito refractario o ante
un patrón colestásico grave con bilirrubina mayor de
10 mg/dl por más de 6 meses, colangitis recurrente o
con deterioro funcional.
Las formas que se presentan en pacientes inmunodeicientes o con histiocitosis de células de Langerhans se complican con síndrome linfoproliferativo
postrasplante, por lo tanto, éste está contraindicado
en dichos casos. En bajo porcentaje la enfermedad
recidiva postrasplante.
Recomendación: El trasplante hepático es el único
tratamiento efectivo para la cirrosis descompensada
secundaria a colangitis esclerosante primaria.
Debido a la alta incidencia de cáncer de colon se
debe realizar colonoscopias programadas antes y después del trasplante en todos los pacientes que tienen
enfermedad inlamatoria intestinal.
1.5. Hepatitis neonatal idiopática: En los 2 ó 3
primeros años de vida puede haber rápida progresión a
la cirrosis e hipertensión portal, por lo que serán candidatos a trasplante con los criterios de enlistamiento
descritos previamente (PELD ≥ 15) o hemorragia por
hipertensión portal refractaria al tratamiento farmacológico y endoscópico.
En los casos de hepatitis neonatal de células gi495
Guías Clínicas
gantes asociada a anemia hemolítica autoinmune con
Coombs positivo, se contraindica el trasplante por
tener recurrencia en el 100% de los casos.
signos de falla de la función sintética incipiente,
ya que aparece poco antes de las complicaciones
clínicas como hemorragia y ascitis.
2. Enfermedades crónicas no colestásicas/cirrosis
Ingresarán a lista de espera los pacientes con cirrosis hepática que tengan un puntaje PELD ≥ 15 puntos.
Cálculo de puntaje PELD: + 0,480 x log bilirrubina
total (mg/dl) + 1,857 x log INR – 0,687 x log (g/dl) +
0,436 (si la edad es menor a 1 año al ingreso a la lista
de espera este factor se mantiene hasta los 2 años)
+ 0,667 (si el retraso en el crecimiento es mayor a 2
desviaciones estándar del percentil 50 para el peso
y/o talla).
Debe multiplicarse el puntaje obtenido por 10 y se
expresa el resultado en números enteros con aproximación de decimales (hasta 0,5 se considerará con
el número entero inmediato inferior y los decimales
entre 0,6 y 0,9 son aproximados con el número entero
inmediato superior).
Su cálculo se debe hacer en la página de Internet
de UNOS.
2.1. Hepatitis autoinmune: En el 25% de los pacientes que se presentan con signos de cirrosis hepática grave en la primera consulta es necesario el trasplante hepático (PELD ≥ 15). Los casos con anemia
hemolítica Coombs positivo son una contraindicación
por recidiva de la enfermedad en 100% de los casos.
2.2. Hepatitis B: Menos del 3% de los niños desarrolla cirrosis por esta causa. El mayor riesgo es
el desarrollo de hepatocarcinoma para el cual debe
evaluarse la resección versus trasplante.
2.3. Hepatitis C: Menos del 1% de los niños con
enfermedad crónica desarrolla cirrosis. El trasplante
conlleva reinfección del injerto en el 98% de los casos, pero no está contraindicado.
2.4. Enfermedades metabólicas que causan cirrosis:
• Déicit de alfa 1 antitripsina: Aproximadamente
el 70% de los casos presentará ictericia neonatal
y su evolución posterior será grave antes de los
18 años. Entre 20 y 30% requiere trasplante en la
edad pediátrica y éste debe indicarse cuando hay
Recomendación: El trasplante hepático es el único
tratamiento efectivo para la cirrosis descompensada
secundaria a déicit de alfa 1 antitripsina.
•
•
Tirosinemia tipo I: Desde el uso del NTBC que inhibe la formación de metabolitos tóxicos se indica
el trasplante en: a) niños con una mala calidad de
vida; b) en los que no responden al tratamiento
con NTBC y c) en sospecha de desarrollo de hepatocarcinoma.
Enfermedad de Wilson: Poco frecuente como
indicación debido a que el diagnóstico precoz y
terapia con penicilamina u otros quelantes debe
ser curativa.
Recomendación: Se indicará trasplante cuando
no hay respuesta al tratamiento quelante o si existe
una enfermedad hepática avanzada al momento del
diagnóstico. No se recomienda como tratamiento
primario para la enfermedad de Wilson de tipo neurológico debido a que la enfermedad hepática está
estabilizada con tratamiento médico en la mayoría
de estos pacientes y los resultados con el trasplante
hepático no son siempre beneiciosos.
•
-
-
El trasplante hepático de urgencia es el único tratamiento efectivo para pacientes con falla hepática
secundaria y que cumplan requisitos de puntaje
mínimo según Wilson’s Index, King’s College
London (Tabla 3).
Glucogenosis:
Tipo I: En principio no requiere trasplante hepático
salvo que ocurra desarrollo de adenomas múltiples
o hepatocarcinoma o que el control metabólico
afecte la calidad de vida.
Tipo III y IV: Progresan hacia desarrollo de cirrosis e hipertensión portal. El tipo III es susceptible
de trasplante si no hay contraindicación secundaria
al compromiso muscular y cardíaco.
Tabla 3
Score
0
Bilirrubina mg/dl
INR
GOT (UI/L)
0 - 5,8
0 - 1,29
0 - 100
1
5,9 - 8,7
1,3 - 1,6
2
8,8 - 11,6
1,7 - 1,9
3
11,7 - 17,5
4
> 17,6
Leucocitos mm3
Albúmina g/dl
0 - 6.700
> 4,5
101 - 150
6.800 - 8.300
3,4 - 4,4
151 - 300
8.400 - 10.300
3.3 - 2,5
2,0 - 2,4
301 - 400
10.400 - 15.300
2,1 - 2,4
> 2,5
> 401
> 15.400
< 2,0
El trasplante es indicado con un score > de 11. Un porcentaje importante de pacientes con enfermedad de Wilson que se
presentan con falla hepática fulminante con score de 8 o menos mejora con tratamiento médico.
496
Guías Clínicas
-
Fibrosis quística: El 5% de los pacientes desarrollará cirrosis. Estará indicado el trasplante si existe
evidencia de insuiciencia hepática importante
(PELD ≥ 15), desnutrición grave o complicaciones
graves de la hipertensión portal que no se controlan con tratamiento médico.
3. Errores innatos del metabolismo
Muchos son secundarios a un déicit enzimático
hepático que no ocasiona compromiso de la función
hepática general ni causa cirrosis, pero determina
alteraciones extrahepáticas que pueden comprometer
seriamente otros órganos.
3.1. Daño neurológico
• Crigler-Najjar 1: La indicación de trasplante es
inconcreta y puede aplicarse desde los primeros
meses de vida y antes que haya ocurrido lesiones
cerebrales, ya que una vez ocurridas no son reversibles.
• Defectos del ciclo de la urea (deiciencia de ornitin transcarbamilasa, citrulinemia, deiciencia de
carbamilfosfato sintetasa, aciduria arginosuccínica y deiciencia de arginasa): Presentan hiperamonemia grave. Son pacientes que presentan un
cuadro agresivo no controlado satisfactoriamente
con tratamiento estándar dietético y farmacológico. Se ha visto que el trasplante hepático ha sido
efectivo.
• Alteraciones del metabolismo de los aminoácidos
ramiicados (enfermedad de la orina con olor a
jarabe de arce, acidemia metilmalónica, academia
propiónica y academia isovalérica): Las mismas
consideraciones que para el grupo anterior.
En las dos condiciones previas existe una alta tasa
de complicaciones neurológicas postrasplante,
especialmente en las alteraciones del metabolismo
de aminoácidos ramiicados.
Recomendación: El trasplante hepático está
indicado en niños con enfermedades metabólicas
que causan daño extra hepático progresivo (neurológico) y que producen morbilidad y mortalidad
importante que no responden a medicamentos
y dietas específicas para la enfermedad y para
las cuales el trasplante hepático resultaría en la
recuperación de la deficiencia enzimática y el
deterioro metabólico. El trasplante con donante
vivo relacionado debería ser solamente considerado si la actividad enzimática del donante resuelve
satisfactoriamente la deficiencia en el receptor
(mujeres heterocigotas que presentan normalidad
neurológica). El grado de daño neurológico previo al trasplante debería ser considerado cuando
se selecciona al paciente para trasplante hepático.
3.2. Daño renal
• Hiperoxaluria tipo I: Debe efectuarse el trasplante
hepático antes de que se desarrolle insuiciencia
renal. Trasplante combinado hepatorenal cuando
ya existe insuiciencia renal.
Recomendación: El trasplante hepático o combinado hepatorenal es curativo para esta enfermedad.
3.3. Daño cardiovascular
• Hipercolesterolemia familiar homozigota: El uso
de drogas no es efectivo, por lo que el trasplante
hepático es una alternativa de tratamiento, pero
manteniendo tratamiento médico con inhibidores
de la enzima 3-hidroximetilglutaril coenzima A
reductasa.
4. Tumores
4.1. No resecables
• Hepatoblastoma: Cáncer primario más común en
los niños. En general es localmente invasor. Buenos resultados postrasplante en niños con grandes
tumores y si están localizados sólo en el hígado.
Recomendación: El trasplante hepático debería
considerarse para niños en quienes el hepatoblastoma está circunscrito al hígado y no es resecable.
•
Hepatocarcinoma: Tienen riesgo de desarrollar
hepatocarcinoma los niños con Hepatitis B adquirida en período de lactante y los portadores de
Tirosinemia no tratados.
Recomendación: El trasplante hepático debe ser el
tratamiento de elección para pacientes que no son
candidatos para resección quirúrgica y en quienes el
cáncer está circunscrito al hígado. Los resultados son
óptimos en pacientes con un sola lesión < 5 cm ó 3
lesiones ≤ 3 cm cada una, sin evidencia de invasión
vascular macroscópica y sin diseminación extrahepática (Criterios de Milán) y si son trasplantados
dentro de los 6 meses postenlistamiento.
•
Carcinoma ibrolamelar hepatocelular (maligno) y hemangioendotelioma (benigno): Muchos
pacientes no tienen evidencia de enfermedad importante hepática e infrecuentemente se requiere
trasplante. Al contrario que con hepatocarcinoma,
los tumores grandes no son contraindicación para
el trasplante hepático.
Recomendación: Cuando el tumor no es resecable
el trasplante hepático debe considerarse para pacientes con hepatocarcinoma ibrolamelar si no hay
evidencia de enfermedad extrahepática. Cuando el
tumor no es resecable debe considerarse el trasplante
hepático para los pacientes con hemangioendotelioma epiteloideo.
497
Guías Clínicas
5. Misceláneas
5.1. Síndrome de Budd-Chiari: Entre los tratamientos está considerado el trasplante hepático y la
sobrevida postrasplante depende de la gravedad de la
enfermedad al momento del trasplante y de la extensión de la trombosis. Los mejores resultados se han
obtenido en pacientes con trombosis limitada a las
venas suprahepáticas.
Recomendación: Debido a que hay una variedad de
tratamientos efectivos disponibles, la selección de pacientes para trasplante hepático por Síndrome de BuddChiari debe ser individualizada, considerando opciones
terapéuticas alternativas.
5.2. Metástasis hepática de tumores neuroendocrinos: El trasplante hepático estará indicado cuando: a)
los tumores no son accesibles a cirugía curativa o a
una reducción importante del tumor, b) no responden
a tratamiento médico o intervencional y c) provocan
síntomas hormonales que ponen en riesgo la vida.
Recomendación: El trasplante hepático debería estar
reservado para un grupo muy bien seleccionado de
pacientes que no sean candidatos a resección quirúrgica
en quienes los síntomas han persistido a pesar de óptima
terapia médica.
5.3. Enfermedad poliquística hepática: La insuiciencia hepática es rara en estos pacientes, pero
algunos presentan severo compromiso general por
el dolor abdominal, anorexia o fatiga; en estos casos
puede plantearse el trasplante hepático.
Referencias
1.- Sociedad Española de Trasplante
Hepático. Documento de consenso de
la Sociedad Española de Trasplante
Hepático: Acceso al trasplante hepático,
indicaciones controvertidas, priorización
de la lista de espera e indicadores de
calidad. Gastroenterol Hepatol 2008;
31: 82-91.
2.- Murray KF, Carithers RL, Jr. AASLD
Practice Guidelines: Evaluation of
the patient for liver transplantation.
Hepatology 2005; 41: 1-26.
498
Recomendación: El trasplante hepático está ocasionalmente indicado en pacientes con enfermedad poliquística.
6. Retrasplante
Alrededor de un 10% de todos los trasplantes hepáticos corresponden a un retrasplante. Las indicaciones
más frecuentes de retrasplante son: la falla primaria
del injerto, trombosis de la arteria hepática, rechazo
del injerto y recurrencia de la enfermedad de base. El
éxito de un retrasplante es signiicativamente menor
que para el primer trasplante (alrededor de 20% menos que para el primer trasplante a 1, 3 y 5 años). Se
han desarrollado modelos pronósticos para pacientes
con indicación de retrasplante. La urgencia de retrasplante, bilirrubinemia, creatininemia, índice de ChildPugh > 10 y MELD/PELD > 25 están asociados a mal
pronóstico postrasplante.
Recomendación: El trasplante hepático es el único medio para prolongar la vida en los pacientes cuyo injerto
inicial ha fallado. Debería ser considerado en pacientes
con falla primaria del injerto, trombosis de arteria hepática, rechazo severo o recurrencia de la enfermedad de
base. Sin embargo, el retrasplante está asociado a una
disminución de la sobrevida y a mayores costos comparados con el primer trasplante. El retrasplante debe ser
considerado antes de que el paciente desarrolle insuiciencia hepática y renal grave. El retrasplante debería
ser usado con discreción en situaciones de emergencia
y debería ser evitado en subgrupos con poca posibilidad
de éxito.
3.- Association française de chirugie
hépatobiliaire et de transplantation
hépatique; an association française pour
l’étude du foie. Consensus conference:
Indications for liver transplantation,
January 19th and 20th, 2005, Lyon-Palais
des Congrès. Text of recomendations.
Liver Transpl 2006; 12: 998-1011.
4.- Jessop E. National Liver
transplant standards. Department
of Health UK. August 2005.
Disponible en: www.dh.gov.uk/en/
Publicationsandstatistics/Publications/
PublicationsPolicyAndGuidance/
DH_4117844 [Consultado el 7 de julio de
2010].
5.- Hepp J, Zapata R, Buckel E, Martínez J,
Uribe M, Díaz JC, et al. Trasplante
hepático en Chile: Aspectos generales,
indicaciones y contraindicaciones
(Documento de consenso). Rev Med
Chile 2008; 136: 793-804.
6.- Jara P, et al, editores. Trasplante hepático
en niños. Editorial Ergon; 2006.
7.- Suchy F, Sokol R, Balistreri W.
Liver Disease in Children. Third
Edition. Cambridge University Press.
NY. USA.
Guías Clínicas
Guía clínica de trasplante hepático de la Sociedad
Chilena de Trasplante.
Capítulo 4: Contraindicaciones para
el trasplante hepático
Rodrigo Zapata L.1
Clinical Guidelines on Liver Transplantation of the Chilean Transplantation
Society 2010. Chapter 4: Contraindications for liver transplantation
Las principales contraindicaciones para un trasplante hepático corresponden a situaciones clínicas
que impiden técnicamente su realización o disminuyen de forma muy signiicativa la supervivencia
después del trasplante1.
En la actualidad existen pocas contraindicaciones
para el trasplante hepático en la medida que ha sido
posible tratar un sinnúmero de situaciones consideradas en el pasado como contraindicaciones casi absolutas, como la hepatitis B, que en la década de los 80
se asociaba a mortalidad muy elevada por reinfección
del injerto (hoy puede manejarse con anticuerpos y
antivirales muy efectivos), o la trombosis de la vena
porta, que en la actualidad puede manejarse con diferentes técnicas quirúrgicas.
A. Contraindicaciones absolutas (Tabla 1)
En términos generales, las contraindicaciones absolutas del trasplante hepático incluyen condiciones que
impiden técnicamente su realización y aquellas que se
ha demostrado disminuyen muy signiicativamente la
supervivencia postrasplante1-6. Estas contraindicaciones nacen de la experiencia acumulada con intentos de
trasplante en estas situaciones determinando un acortamiento de la supervivencia del paciente en vez de
una prolongación de su vida. Las adicciones y el alcoholismo pueden atentar contra la adherencia futura
al tratamiento (inmunosupresores, controles, etc) y de
esta forma acortar la vida de los pacientes. Muchos de
estos pacientes pueden fallecer incluso en el pabellón,
motivo por el que en todo el mundo se contraindica el
trasplante hepático en estas situaciones.
B. Contraindicaciones relativas (Tabla 1)
También existen contraindicaciones relativas, como
la edad mayor de 70 años, trombosis extensa del eje
1
Departamentode
Gastroenterología
yProgramade
ClínicaAlemana
deSantiago;
Departamentode
Gastroenterología
yProgramade
HospitaldelSalvador.
espleno-porto-mesentérico, enfermedad psiquiátrica
signiicativa, etc.
C. Situaciones especiales1-9
C.1. Infecciones no controladas
El uso obligatorio de inmunosupresión postrasplante determina una alteración de los mecanismos
de defensa que frente a una infección activa relevante
al momento del trasplante se puede asociar a sepsis
y muerte. Los pacientes cirróticos ya tienen una alteración de los mecanismos defensivos y, por ende, al
momento del trasplante es necesario realizar una pequeña batería de exámenes para excluir una infección
(urinaria, peritoneal, etc).
En términos generales, la presencia de una infección activa extra-hepática grave se considera una
contraindicación para el trasplante.
Existen algunas situaciones especiales, como la
peritonitis bacteriana espontánea y la colangitis recurrente en el paciente con colangitis esclerosante
primaria o alteraciones obstructivas de la vía biliar.
En estos casos puede realizarse el trasplante 48 horas
después de iniciado un tratamiento con antibióticos
potentes y dependiendo del juicio clínico del equipo
tratante, en especial si ya hay evidencia de mejoría del
proceso infeccioso.
Otras situaciones, como neumonías, pielonefritis
activas y sepsis activas de otro origen, requieren un
tratamiento antibiótico intensivo prolongado con seguridad en el control absoluto de la infección antes de
proceder al trasplante.
C.2. Cáncer
La inmunosupresión altera los mecanismos de “vigilancia” de células tumorales que pudiesen aparecen
postrasplante, por ello los cánceres activos extra499
GUÍACLÍNICADEtRASPLANtEHEPÁtICoDELASoCIEDADCHILENADEtRASPLANtE.CAPÍtULo4-R.ZapataL.
Guías Clínicas
Tabla 1. Contraindicaciones absolutas y relativas para el THO
Contraindicaciones absolutas (situaciones que impiden técnicamente
la realización del THO o disminuyen de forma muy signiicativa la
supervivencia
Contraindicaciones relativas (Situaciones que por sí solas, no suponen una contraindicación absoluta, pero sí pueden constituirla por la
suma de varias
• Enfermedad extrahepática (pulmonar, cardíaca) grave o invalidante
no reversible con THO
• Malignidad extrahepática (hemangioendotelioma y metástasis de
tumores neuroendocrinos pueden constituir una excepción)
• Enfermedad neurológica grave
• Hipertensión pulmonar grave: con PAP media > 45-50 mmHg
• Infección activa grave extrahepática.
• Enfermedad por VIH activa no controlada
• Edema cerebral incontrolable o falla multiórganica en falla hepática
fulminante.
• Adicción activa a drogas o alcohol.
• Ausencia de apoyo familiar y social
• Incapacidad para comprender y seguir el tratamiento
• Peritonitis bacteriana espontánea o colangitis con < 48 h de tratamiento.
• Portador VIH
• Edad mayor 70 años
• Obesidad mórbida IMC > 40 kg/m2)
• Enfermedad psiquiátrica grave o retardo mental severo
• Síndrome hepato-pulmonar: pO2 < 45-50 mmHg
• Trombosis extensa del eje espleno-porto-mesentérico
hepáticos presentan una aceleración en su crecimiento
y diseminación, con muy pobre supervivencia postrasplante. En el paciente que se enlista para trasplante hepático es indispensable una buena evaluación clínica,
de laboratorio, e imágenes para asegurar la ausencia
de un cáncer extra-hepático. El paciente cirrótico que
ha presentado un cáncer extra-hepático, dependiendo
del tipo y su terapia, podrá considerarse en remisión/
curado tras 2-5 años del tratamiento; sólo en ese momento puede indicarse el trasplante hepático.
En el caso del cáncer hepatocelular, la presencia
de múltiples focos de cáncer (> 3 en número) o de
un tamaño de la lesión más grande que exceda los
3 cm según los criterios de Milán, y en particular la
presencia de invasión vascular por imágenes, debe
considerarse una contraindicación. En estos pacientes
el trasplante no mejora la supervivencia, pues fallecen
poco tiempo después con recidiva y metástasis del
hepatocarcinoma.
En el caso del colangiocarcinoma, antaño considerado una contraindicación para el trasplante hepático,
algunos centros (Clínica Mayo) han elaborado protocolos agresivos de terapia adyuvante y neoadyuvante
en colangiocarcinomas pequeños y localizados, que
han permitido seleccionar a pacientes potencialmente
candidatos a trasplante con buenos resultados de supervivencia.
C.3. Abuso activo de sustancias y alcohol
Se considera una contraindicación por el riesgo elevado de recidiva del hábito postrasplante y potencial
daño autoinferido al órgano trasplantado que se considera un bien escaso de la sociedad. Esto puede conllevar un riesgo de mala adherencia futura con pérdida
de controles médicos que puede redundar en rechazo
celular y pérdida del injerto. La mayoría de los centros
500
en el mundo exige un período de observación de “6
meses” demostrando abstinencia con controles por
psiquiatra con la participación del núcleo familiar para
asegurar la abstinencia y controles de alcoholurias o
alcoholemias en forma sorpresiva. De esta manera el
equipo de trasplante puede excluir al paciente para
trasplante en caso de abuso de alcohol en el período
de observación. Este período de observación de 6
meses no garantiza la abstinencia, pero la hace más
probable y permite conocer mejor al paciente. Tampoco garantiza la abstinencia postrasplante pero la
hace más probable.
C.4. Seropositividad de VIH
La experiencia previa en pacientes con VIH sometidos a trasplante hepático ha sido muy mala. Sin
embargo, con la aparición de nuevos medicamentos
antivirales muy potentes (HAART), ha sido posible
prolongar la supervivencia de estos pacientes varias
décadas y alcanzar cargas virales negativas y recuentos celulares de CD4 adecuados. En los últimos
años algunos Centros realizan trasplante hepático en
pacientes con cirrosis hepática e infección por VIH
seleccionados (enfermedad no avanzada, CD4 > 200,
carga viral negativa o mínima) con muy buenos resultados clínicos de supervivencia.
C.5. Enfermedad coronaria
Considerada en el pasado una contraindicación
formal de trasplante hepático, en la actualidad es
posible manejar pretrasplante a estos pacientes con
tratamientos intervencionales como stents coronarios
y aspirina, o incluso programar un bypass coronario
simultáneo al trasplante hepático con buena supervivencia posterior. Cada centro dispone de recomendaciones respecto al manejo de estos pacientes.
GUÍACLÍNICADEtRASPLANtEHEPÁtICoDELASoCIEDADCHILENADEtRASPLANtE.CAPÍtULo4-R.ZapataL.
Guías Clínicas
C.6. Daño cerebral irreversible
Se puede observar especialmente en pacientes con
falla hepática fulminante a consecuencia del edema
cerebral y daño de tronco. La participación de neurólogos en el equipo, apoyados por imágenes tales como
Tomografía Computada (TC), Resonancia Nuclear
Magnética (RNM) y la medición de la presión intracraneana permiten habitualmente predecir la posible
evolución neurológica del paciente y contraindicar
el trasplante en pacientes con daño neurológico irreversible.
C.7. Edad
Los límites de edad del receptor se han ido extendiendo sucesivamente en las últimas décadas con
buenos resultados de supervivencia postrasplante.
El trasplante hepático en pacientes mayores de 65
años se relaciona con menor supervivencia, con una
disminución de la misma de un 10-15% a 5-10 años
de seguimiento en comparación con los pacientes
Referencias
1.- Hepp J, Zapata R, Buckel E, Martínez J,
Uribe M, Díaz JC, et al. Trasplante
hepático en Chile: Aspectos generales,
indicaciones y contraindicaciones
(Documento de Consenso). Rev Med
Chile 2008; 136: 793-804.
2.- Rockey DC. Selection of patients
and timing of liver transplantation.
En: Killenberg PG, Clavien PA Eds.
Medical Care of the liver transplant
patient. Second Edition. Massachusetts:
Blackwell Science Inc.; 2001. Chapter 1.
pp. 3-22.
3.- Carithers RL. Liver Transplantation.
trasplantados menores de 65 años. A pesar de ello, la
mejoría de la sobrevida actuarial y de la calidad de
vida de estos pacientes es signiicativa, por lo cual se
considera una contraindicación relativa.
El trasplante en niños menores a un año se asocia a
menor supervivencia, motivo por lo que se recomienda retrasarlo hasta después del año.
Lo importante es conocer adecuadamente al paciente, sus patologías, su entorno social y apoyo familiar, y poder disponer de una adecuada evaluación
de laboratorio y de imágenes para deinir si se trata de
un “buen candidato a trasplante hepático” sin contraindicaciones para el procedimiento.
Las contraindicaciones relativas para el trasplante
hepático pueden variar discretamente entre los centros, y en el futuro pueden ser dinámicas y situaciones que consideramos una contraindicación relativa
hoy, tal vez no lo sea en el futuro, especialmente en
un medio con mayor disponibilidad de órganos para
trasplante.
American Association for the Study of
Liver Diseases. Liver Transpl 2000; 6:
122-35.
4.- Prieto M, Clemente G, Casafont F,
Cuende N, Cuervas-Mons V,
Figueras J, et al. Documento de
consenso de indicaciones de trasplante
hepático. Gastroenterol Hepatol 2003;
26: 355-75.
5.- Neuberger J. Advances in liver
transplantation. Gut 2004; 53:
753-68.
6.- Deblin J, O´Grady J. Indications for
referral and assessment in adult liver
transplantation: a clinical guide. Gut
1999; 45: 1-22.
7.- Hepp J, Sanhueza E, Zapata R. Trasplante
de hígado. En: Hepp J, Aretxabala X,
Editores. Cirugía del hígado, vía biliar
y páncreas. Sociedad de Cirujanos de
Chile. 2005. Primera Edición. Capítulo
22. pp. 374-400.
8.- Berenguer J, Berenguer M, de JuanBurgueño M, Martínez F, Mir F,
Olyaei J, et al. Trasplante hepático. En:
Berenguer J. Editor. Gastroenterología y
Hepatología. Madrid: Ediciones Harcourt
S.S.,Tercera edición; 2002. Capítulo 82,
pp. 857-92.
9.- Herrero JI, Pardo F, Quiroga J, Rotellar F.
Trasplante hepático. An Sist Sanit Navar
2006; 29: 93-104.
501
Guías Clínicas
Requisitos para la acreditación de
centros y programas universitarios
en gastroenterología
1
Departamentode
Gastroenterología,
CatólicadeChile.
2
Unidadde
Gastroenterología,
ClínicaIndisa.
Recibido:09deagosto
de2010
Aceptado:11de
septiembrede2010
Correspondencia:
Dr.AlejandroSozaRied
ProfesorAsociado
Departamentode
Gastroenterología
CatólicadeChile
tel:56-2-3543820
Fax:56-2-6397780
E-mail:asoza@med.
puc.cl
502
Alejandro Soza R.1 y Renato Palma C.2
Accreditation requirements for gastroenterology curricula in university
centers and programs
Prólogo
La Agencia de Acreditación de Programas y
Centros formadores de Especialistas (APICE) es un
organismo privado, sin ines de lucro, que a comienzos de 2009 fue autorizada por la Comisión Nacional
de Acreditación (CNA) para pronunciarse sobre la
acreditación de los 238 programas que hoy ofrecen
12 Escuelas de Medicina del país. Ciento treinta y
nueve de ellos forman especialistas en especialidades
primarias y 89 en especialidades derivadas.
APICE nació por iniciativa de la Asociación de
Facultades de Medicina (ASOFAMECH), con el propósito de ajustar el proceso de acreditación vigente
desde 1980 a las disposiciones de la ley de Aseguramiento de la Calidad de la Enseñanza Superior,
promulgada en octubre de 2006.
A esta iniciativa se sumaron las Sociedades Cientíicas de la Medicina Chilena agrupadas en ASOCIMED, el Colegio Médico de Chile y la Academia de
Medicina del Instituto de Chile.
Cada una de estas 4 instituciones tiene representantes en el Directorio de APICE, que preside el Dr.
Andrés Heerlein.
A ines de septiembre de 2009 la CNA aprobó los
criterios de Evaluación de Programas de Postítulo en
Medicina, documento de carácter general, aplicable a
la acreditación de cualquier programa de formación
de especialistas y el (o los) centros asistenciales en
que éste se realiza. A estos criterios generales se agregan los requisitos particulares de cada especialidad.
Los requisitos especíicos correspondientes a los
programas de gastroenterología que se publican en el
presente artículo, fueron elaborados por los Dres. Renato Palma C. y Alejandro Soza R. APICE agradece
profundamente su excelente colaboración
APICE nació de las instituciones más representativas de la medicina chilena y se encuentra a su
servicio. Contamos con la excelente voluntad de los
miembros de su Directorio, de sus Consejos y de
numerosos pares evaluadores para ofrecer a nuestro
sistema universitario un nuevo ejemplo de organización al servicio del bien común.
Dr. Vicente Valdivieso Dávila
Secretario Ejecutivo
APICE
Introducción
La gastroenterología es una rama de la medicina
interna que se ocupa de la prevención, diagnóstico,
tratamiento e investigación de las enfermedades que
afectan al tracto gastrointestinal, hígado, vías biliares
y páncreas.
En los últimos años, se está asistiendo a una verdadera explosión de conocimiento cientíico, técnicas y
tecnologías que dicen relación con la práctica de esta
especialidad. Ello se releja en: una enorme información cientíica que es necesario ir incorporando;
cambios sustanciales en el manejo de varias enfermedades (enfermedades inlamatorias intestinales,
enfermedades hepáticas, incluidas aquí las infecciones
virales crónicas y trasplante hepático, el enfoque biopsicosocial de los trastornos funcionales, entre otros);
número creciente de procedimientos, exámenes de laboratorio e imágenes cuyo cabal rendimiento es necesario conocer, así como sus riesgos y costo beneicio.
Por lo tanto, la práctica de la gastroenterología no
se limita sólo a la realización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Requiere que el especialista
posea un espíritu analítico y crítico que le ayude en el
complejo proceso de la toma de decisiones; compromiso con el perfeccionamiento y un hábito continuo
de estudio. Por último, requiere de un médico de excelencia con una visión humana, integral y compasiva
del ser humano y un interés por servir los intereses
del paciente.
ACREDItACIóNDEPRoGRAMASDEGAStRoENtERoLoGÍA-A.SozaR.etal.
Guías Clínicas
Lo anterior es posible lograrlo sólo si durante su
formación el residente está expuesto a un alto volumen de pacientes, bajo la tuición de docentes con
experiencia y juicio clínico y de quienes se espera
cumplan el rol de modelo.
1. Intituciones formadoras
La Institución Formadora es aquella Universidad
en la cual se desarrolla el Programa de Formación de
Especialistas Médicos.
La Unidad Académica de la cual depende el
Programa debe contar con una estructura organizacional adecuada que facilite su desarrollo y asegure
la calidad de la formación entregada y debe proveer
la infraestructura necesaria y el apoyo docente de
supervisión.
2. Instituciones colaboradoras
Son aquellas Instituciones públicas o privadas que
colaboran en el desarrollo de una parte especíica de
uno o más programas de una Institución Formadora,
por ejemplo, Programa de Trasplante Hepático.
Debe existir un convenio general entre la Institución Formadora y cada Institución Colaboradora que
deina claramente el ámbito de participación de esta
última y sus responsabilidades educacionales para con
los residentes.
Se recomienda que la participación de la Institución Colaboradora no se extienda más allá de un
sexto del tiempo de permanencia de los residentes en
el Programa.
3. Centro formador
Se considera como tal el conjunto de unidades
clínicas, académicas y administrativas que están bajo
la tuición efectiva y con presencia real y permanente
de una Unidad Académica, y en la cual se desarrollan
programas de formación de especialistas médicos.
Deben reunir los siguientes criterios:
3.1. Campos clínicos
Desde un punto de vista asistencial, los Campos
Clínicos deberán someterse, en su oportunidad, al proceso de acreditación de los prestadores institucionales
en la forma que lo establece la ley de Autoridad Sanitaria. Desde el punto de vista académico, los Campos
Clínicos contemplados en un Programa de Formación
de Especialistas se evaluarán como un componente
del correspondiente programa en el marco de la ley
20.129. También esto vale para los campos clínicos
de las instituciones colaboradoras.
3.2. Recursos materiales y equipamiento
Los siguientes recursos y facilidades son indispensables para el desarrollo del Programa de Formación
del gastroenterólogo:
El centro formador debe garantizar un número
suiciente de pacientes nuevos y crónicos (mínimo
de 150 en un año) que abarquen una amplia gama de
enfermedades hepatobiliares y gastrointestinales, garantizando así una adecuada experiencia con pacientes
hospitalizados y ambulatorios. Es aconsejable que este
número de pacientes incluya mujeres embarazadas,
adolescentes y pacientes geriátricos.
El centro formador debe contar con un pabellón
equipado para realizar los procedimientos endoscópicos básicos, tanto diagnósticos como terapéuticos.
Debe contar con un laboratorio equipado para
realizar exámenes hematológicos, bioquímicos, inmunológicos, serológicos, metabólicos, parasitológicos y
microbiológicos.
Debe contar con un laboratorio de histopatología
equipado para realizar técnicas de histología básica,
histoquímica e inmunohistoquímica.
Debe contar con servicios de apoyo de: radiología
diagnóstica e intervencionista, ultrasonido, TAC, RM,
angiografía y medicina nuclear.
Debería contar con laboratorio de pruebas funcionales básicas: motilidad esofágica y anorrectal,
estudio de pH esofágico, prueba de aire espirado, etc.
Debe contar con una Unidad de Tratamiento Intensivo para el cuidado de pacientes críticos.
Debe contar con facilidades computacionales
básicas, incluidas acceso a Internet y bibliotecas con
información biomédica.
Debe tener acceso fácil y expedito a servicios quirúrgicos y oncológicos.
Debe contar con los servicios administrativos y
técnicos necesarios para colaborar con las actividades
de los residentes.
El centro formador debiera estar en un centro con
un programa de trasplante hepático activo (al menos
6 trasplantes por año), o en su defecto, tener acceso a
una rotación en un centro en que se realice trasplante
hepático. Si bien el entrenamiento en trasplante hepático no es un objetivo directo en la especialidad de
gastroenterología, todo graduado debiera ser capaz de
manejar bien las indicaciones del trasplante hepático,
referir a los pacientes adecuadamente y efectuar el seguimiento alejado de los pacientes post-trasplante, colaborando adecuadamente con el equipo de trasplante.
3.3. Recursos humanos
El programa debe contar con un cuerpo docente
directivo para desarrollar las labores de supervisión,
conducción y coordinación que requiere su gestión de
acuerdo a su tamaño y complejidad.
Director del Programa. Será nombrado por el
503
Guías Clínicas
director o jefe de la Unidad de la cual depende el
centro formador, debiendo cumplir con los siguientes
requisitos:
Ser gastroenterólogo certiicado por CONACEM
o ASOFAMECH y que ha completado un programa
universitario acreditado.
Debe tener al menos 5 años de participación activa como miembro docente en la especialidad de
gastroenterología (el grado académico de profesor
asociado o su equivalente es deseable).
Debe formar parte del equipo con jornada completa
en la unidad académica que imparte el programa.
Debe dedicar un promedio de 10 ó 20 horas semanales para dirigir y coordinar las actividades del
programa.
Profesores. Si el programa tiene 3 o más residentes,
la relación aconsejable de profesor-residente debe ser
igual a 1:1,5.
Los profesores serán designados por el Director del
programa y deberán cumplir los siguientes requisitos:
Ser gastroenterólogo certiicado por CONACEM o
ASOFAMECH y con al menos 3 años de experiencia
en la especialidad.
Ser miembro a horario completo de la Unidad que
imparte el programa.
Dedicar al menos diez horas semanales promediadas en un año a la enseñanza, instrucción y evaluación
de las competencias del residente.
Se recomienda que uno de los profesores tenga
experiencia en los procedimientos endoscópicos avanzados y otro de ellos en hepatología.
Se espera que los profesores cumplan el rol de modelos a través de sus actividades de la práctica clínica,
investigación, docencia y autoformación continua.
Sin perjuicio de lo anterior, el Director del programa debe asegurar la disponibilidad de otros docentes
profesionales, técnicos y personal administrativo que
cuenten con competencias adecuadas para colaborar
con el desarrollo del Programa.
4. Postulación
Al momento de comenzar su programa de especialización, los postulantes a la especialidad de gastroenterología deben poseer el título de Médico Cirujano y
de la especialidad de Medicina Interna certiicada por
CONACEM o por un centro acreditado. No se considera necesario que haya un límite superior de edad
para el ingreso de la especialidad en gastroenterología.
Los límites de edad y la forma en que se cautelará
la responsabilidad legal de los alumnos extranjeros
sin reválidación del título en Chile y que sean admitidos al programa, son atribuciones de cada facultad,
debiendo ser explícitos.
504
El cumplimiento del requisito de tener una especialidad de Medicina Interna presupone que el residente posee ya una serie de competencias generales
y especíicas que forman parte de la base necesaria
para adquirir las competencias propias de la gastroenterología.
5. Selección
El proceso de selección para acceder al programa
se hará en base a un concurso el cual debiera ser de
carácter abierto y público. Es privativo de cada universidad pero debe ser explícito, ecuánime, equitativo,
uniforme y objetivo para todas las postulaciones para
una misma facultad.
6. Título
El título que se otorgará es atribución de cada
facultad.
7. Duración y Dedicación
La duración mínima del programa es de dos años,
en un régimen de cuarenta horas semanales. Es requisito que los residentes tengan dedicación exclusiva.
Los centros formadores deben garantizar que exista
un salario razonable que permita al residente cumplir
con la dedicación exclusiva.
El programa debe contemplar en su reglamento el
respeto a los beneicios legales por enfermedad, maternidad, matrimonio, incluso si el residente no tiene
una relación contractual con el centro formador. El
jefe del programa determinará la necesidad de recuperar los períodos de ausencia dilatados a in de cumplir
el período mínimo de formación.
La dedicación horaria del residente no puede
sobrepasar el máximo aceptado por APICE para las
especialidades primarias, incluyendo en este recuento
los turnos presenciales. El número de horas de los
turnos de llamada se multiplicará por 0,1 a objeto de
calcular la dedicación horaria.
8. Programa
El centro formador debe mantener un documento
del programa curricular actualizado y aprobado por
las instancias universitarias respectivas, en el que se
incluyan al menos los siguientes puntos:
• Fecha de la versión y aprobación por parte de la
Facultad respectiva.
• Objetivos y metas formativas del programa (peril
del egresado).
Guías Clínicas
•
•
•
Objetivos y metas basadas en las competencias
para cada actividad.
Descripción de los contenidos curriculares especíicos. En esta sección se debe hacer referencia
como mínimo a las siguientes áreas:
Relujo gastroesofágico y enfermedad ácidopéptica.
Enfermedades biliares y pancreáticas.
Endoscopias y procedimientos relacionados.
Enfermedades inlamatorias intestinales.
Hepatología, incluido trasplante hepático.
Enfermedades neoplásicas.
Motilidad y trastornos funcionales digestivos.
Nutrición.
Descripción de las obligaciones y actividades del
residente:
La actividad del residente debe incluir media
jornada semanal, durante los dos años de su
duración, dedicada a la atención ambulatoria
de pacientes, la que se llevará a cabo en dependencias del centro formador. El paciente deberá
llegar a sentir que el residente es su médico personal. Por su parte, el residente podrá así llegar
a conocer la historia natural de la enfermedad y
evaluar el impacto de sus intervenciones tanto
en la enfermedad como en el enfermo.
En cuanto a la atención intrahospitalaria, se
recomienda que el residente atienda en forma
permanente entre 6 y 8 camas con pacientes a
su cargo. Después del alta es aconsejable que
los pacientes continúen sus controles con el
mismo residente.
El residente debe hacer rotaciones obligatorias
por un período establecido por el centro formador en los siguientes servicios:
- Laboratorio de histopatología. El residente
deberá aprender a interpretar la histopatología de las afecciones más prevalentes del
tracto gastrointestinal, hígado y páncreas.
- Servicio de radiología y medicina nuclear.
El residente deberá aprender a interpretar
exámenes radiológicos convencionales,
imágenes y cintigrafías de las patologías
más prevalentes del tracto gastrointestinal,
hígado y páncreas.
- Laboratorio de pruebas funcionales. El
residente deberá aprender a interpretar los
estudios de manometría, monitoreo de pH
intraesofágico, impedanciometría y pruebas
de aire expirado.
- Unidad de trasplante hepático. El residente
debe familiarizarse con las indicaciones,
evaluación preoperatoria y manejo post
operatorio de pacientes trasplantados.
Número de procedimientos necesarios que debe
cumplir para garantizar competencias:
Esofagogastroduodenoscopia, incluida toma de
biopsias
100
Tratamiento de sangrado no variceal
20
Tratamiento de sangrado variceal
15
Colonoscopias, incluido toma de biopsias e ileoscopia cuando proceda
100
Biopsias hepáticas
20
Abdominocentesis
20
Colocación de sonda de alimentación por gastrostomía percutánea
10
Las siguientes técnicas no son exigibles en este
programa. Sin embargo, de acuerdo con los intereses del residente y las disponibilidades del
centro podrían llevarse a cabo:
- CPR con esinterotomía y extracción de
cálculos biliares.
- Dilatación esofágica.
- Colocación de stents en colon, esófago y vía
biliar.
- Endosonografía.
- Enteroscopia por doble balón y videocápsula.
- Estudios de motilidad gastrointestinal.
Actividades de aprendizaje no relacionadas con
el cuidado del paciente:
- El equipo docente debe estimular el hábito
de estudio riguroso e independiente a través
de lecturas de textos, monografías, literatura cientíica pertinente y otras. Las dos
siguientes reuniones se consideran indispensables:
Reunión clínica semanal. El residente debe participar activamente en la planiicación y conducción de
la reunión. Reunión bibliográica mensual. Revisión
crítica de las publicaciones cientíicas en cuanto a su
calidad de diseño, resultados y conclusiones.
• Cada centro formador debiera incluir de acuerdo
a su disponibilidad e intereses algunas de las siguientes actividades: seminarios o clases formales
sobre las bases isiopatológicas y moleculares de
la patología mencionada en el core curricular.
Reuniones multidisciplinarias con participación
de patólogos, radiólogos, cirujanos y oncólogos.
Reuniones de auditoría para el análisis de complicaciones de procedimientos, errores médicos o
reacciones adversas inesperadas.
• Es recomendable la participación del residente
en un proyecto de investigación, así como su
participación en el proceso docente a internos o
residentes de Medicina Interna.
505
Guías Clínicas
Es altamente recomendable que los residentes
lleven un portafolio en el cual lleve un registro de sus
experiencias, procedimientos realizados, reuniones,
casos clínicos y otros. Debe incluir además material
preparado por él mismo, revisiones de la literatura,
seguimientos de pacientes, dilemas éticos y otros. Este
material es la evidencia directa de su trabajo personal
y de aprendizaje.
9. Evaluaciones
El Programa debe contar con un sistema de evaluación para medir los progresos del residente así como
las competencias inales requeridas para su certiicación. Es recomendable utilizar más de un instrumento
de evaluación para certiicar las diferentes competencias, por ejemplo, pruebas escritas, observación
directa por parte del equipo docente durante el trabajo
del residente (historia clínica, examen físico, formulación de hipótesis, procedimientos, interpretación de
exámenes radiológicos e histológicos), evaluaciones
orales, portafolios y tesis entre otros.
10. Reglamentación
Cada centro formador debe contar con un reglamento de los estudios de especialidades médicas, que
incluya todas las disposiciones relativas a la escala
de caliicaciones, normas de aprobación, promoción,
condiciones para el egreso y otorgamiento de certiicados y títulos. Esta reglamentación debe ser dada
a conocer a todos los residentes al momento de su
ingreso al Programa.
11. Autoevaluación y retroalimentación
Es deseable que exista un sistema de evaluación
explícito aplicable a la calidad de cada Programa por
N
parte de los docentes y alumnos, con sus correspondientes mecanismos de retroalimentación hacia las
unidades académicas y autoridades de la Facultad que
auspicia y administra el Programa.
Es deseable que los programas de gastroenterología
realicen periódicamente una encuesta a sus graduados
para evaluar la adecuación del Programa a la realidad
laboral en que se desempeñan.
Checklist Programa de Gastroenterología
La tabla siguiente es una guía especíica de los
requisitos necesarios para la acreditación de un programa de formación en gastroenterología. Se provee
este listado para hacer la evaluación de los centros en
forma objetiva. Se hace hincapié en que para determinar el cumplimiento de la mayoría de los requisitos
debe existir habitualmente una documentación por
escrito del proceso, habitualmente en el reglamento o
programa de la especialidad. Por ejemplo, si un requisito es que los residentes se involucren en actividades
de investigación, debe constar en el programa, o en su
defecto demostrar que los residentes lo han realizado
en los últimos años (publicaciones, tesis, presentaciones a congresos, etc).
La obligatoriedad de los requisitos se clasiica en
3 categorías:
• Absoluta: Su incumplimiento impide la acreditación del programa.
• Mínima: Requisitos necesarios para la acreditación. En caso de no cumplirse, puede aprobarse la
acreditación condicional a su cumplimiento en un
plazo que la agencia deinirá con el centro en un
documento por escrito (generalmente 1 año). La
acreditación quedará supeditada a la veriicación
de su cumplimiento. El cumplimiento de al menos
el 80% de los requisitos mínimos es una necesidad
absoluta de acreditación.
• Deseable: Requisitos deseables en la implementación del centro. El cumplimiento de al menos el
50% de los requisitos deseables es el nivel mínimo
de acreditación.
Requisito
Obligatoriedad
(Absoluta/Mínima/
Deseable)
Cumple
Sí
No
Postulación
1
Existe un reglamento escrito de selección e ingreso a la especialidad (ya sea propio de la especialidad o general de las especialidades en la Facultad)
2
El proceso de selección de los postulantes corresponde a un concurso abierto y público
Mínima
3
Existe una deinición por escrito de los requisitos necesarios para postulantes extranjeros que
no tengan revalidación de su título profesional en el país
Deseable
506
Mínima
Guías Clínicas
Duración y Dedicación
4
La duración del programa es al menos de dos años con una dedicación mínima de 30 horas
semanales
Absoluta
5
El programa contempla dedicación exclusiva
Deseable
6
El programa incluye un período de vacaciones para el residente de al menos 3 semanas por año
Absoluta
7
El programa contempla en su reglamento propio o en el reglamento de la Facultad el respeto
de los beneicios de descanso legales por maternidad, matrimonio y enfermedad
Mínima
8
La dedicación horaria del residente no sobrepasa el máximo aceptado por APICE para residentes de especialidades primarias
Mínima
Centro Formador
9
El centro formador de gastroenterología pertenece a una institución universitaria acreditada
Absoluta
10
El centro formador está en una institución que cuenta con un programa de especialización en
medicina interna acreditado por APICE
Mínima
11
Existe un programa único para cada especialidad, aunque éste se desarrolle simultáneamente
en más de un centro formador dependiente de la misma Facultad
Deseable
12
No más de un sexto de las actividades (en tiempo) del programa se desarrolla en unidades
clínicas complementarias (la excepción a este requisito la constituyen los programas clínicos
colaborativos)
Absoluta
13
El centro formador debiera estar en un centro con un programa de trasplante hepático activo
(al menos 6 trasplantes por año), o en su defecto, tener acceso a una rotación en un centro en
que se realice trasplante hepático
Mínima
Programa
14
Existe un documento escrito del programa curricular
Absoluta
15
El programa contempla los puntos detallados en el documento anterior
Mínima
16
Se especiica el número de procedimientos necesarios para evaluar las competencias endoscópicas y de procedimientos
Deseable
17
Existe un método para documentar el número de procedimientos endoscópicos y otros procedimientos que realiza el residente
Mínima
18
Existe una rotación formal por enfermedades hepáticas y trasplante de al menos 2 meses de
duración
Mínima
19
Existe al menos una reunión clínica semanal y una reunión bibliográica mensual con activa
participación de los residentes
Mínima
20
Existen reuniones periódicas de revisión de anatomía patológica, imágenes, casos quirúrgicos
y de ciencia básica
Deseable
21
Existe alguna instancia en que se analicen incidentes, tales como complicaciones de procedimientos invasivos, errores médicos o reacciones adversas inesperadas
Deseable
22
El programa contemple el requisito de que los residentes se involucren en alguna actividad de
investigación, ya sea clínica o básica
Deseable
Jefe de Programa
23
Existe un jefe de programa
Absoluta
24
El jefe de programa pertenece a una de las dos más altas categorías académicas
Mínima
25
El jefe de programa tiene una dedicación horaria de al menos 22 horas semanales en el centro
formador
Mínima
26
El jefe de programa tiene dedicación a tiempo completo en el centro formador
Deseable
27
El jefe de programa tiene un reconocimiento explícito para realizar esta actividad (estímulo
económico o liberación de tiempo para dedicarse a esta actividad)
Deseable
507
Guías Clínicas
Equipo Docente
28
El equipo está constituido por al menos 4 académicos sin considerar al jefe de programa
Mínima
29
Estos académicos tienen una dedicación horaria de al menos 22 horas semanales en el centro
formador
Mínima
30
Todos los docentes cuentan con una especialización formal en gastroenterología certiicada
por CONACEM
Mínima
31
Dentro del equipo docente hay al menos un miembro del equipo con entrenamiento formal en
procedimientos endoscópicos avanzados
Mínima
32
Dentro del equipo docente hay al menos un miembro del equipo con entrenamiento formal en
hepatología y trasplante hepático
Mínima
33
En su conjunto el equipo docente garantiza una cobertura académica del programa de por lo
menos 8 horas diarias y de llamada o consulta verbal en horas de residencia
Mínima
34
Dentro del equipo docente hay académicos dedicados preferentemente a áreas especíicas de las
patologías gastrointestinales, tales como enfermedad inlamatoria intestinal, hepatitis virales,
oncología, etc
Deseable
35
Los profesionales sin contrato universitario que participan como docentes en el programa son
especialistas reconocidos, cuentan con la evaluación académica de la facultad que lo propicia,
están adscritos al programa mediante un compromiso formal expreso y dedican, en conjunto,
un mínimo demostrable de 11 horas semanales a las diferentes actividades del plan de estudios
Mínima
Infraestructura
36
El centro formador está basado en un centro hospitalario de alta complejidad que cuenta con
los servicios básicos: servicio de urgencia, unidad de cuidados intensivos, laboratorio clínico,
banco de sangre, radiología intervencional, anatomía patológica, cirugía digestiva y hepatobiliar
Mínima
37
Los residentes tienen al menos medio día a la semana de atención de pacientes ambulatorios
(6 pacientes al menos) con patologías variadas
Mínima
38
El equipamiento endoscópico incluye como mínimo dos pabellones de procedimientos, equipamiento para videoendoscopia digestiva alta y baja, colangiografía retrógrada endoscópica,
endosonografía, endoscopia de intestino delgado (ya sea a través de cápsula endoscópica o
enteroscopia) y equipamiento para procedimientos intervencionales, teles como ligadura endoscópica de várices, polipectomía, mucosectomía, inyectoterapia y termocoagulación
Mínima
39
El centro cuenta con biblioteca, conexión a internet de fácil acceso y velocidad adecuada
(banda ancha)
Mínima
40
Existe adecuado acceso a recursos electrónicos incluyendo acceso al texto completo de las
revistas más relevantes de la especialidad (al menos 3)
Deseable
41
Existe acceso a recursos electrónicos de consulta como UpToDate
Deseable
42
Los residentes deben tener un lugar físico designado para su uso, con escritorios y computadores a su disposición
Deseable
Evaluaciones
43
El programa cuenta con un sistema de evaluación conocido por todos los integrantes del equipo
y los residentes alumnos
Absoluto
44
La evaluación de las competencias endoscópicas se realiza mediante instrumentos estandarizados
Deseable
45
Se utiliza más de un instrumento de evaluación para certiicar las diferentes competencias
Mínimo
Reglamentación
46
La Facultad de Medicina cuenta con un Reglamento de los Estudios de Especialidades Médicas,
que incluye todas las disposiciones relativas a la escala de caliicaciones, normas de aprobación,
reprobación y repetición de actividades, promoción, suspensión y postergaciones de estudios,
eliminación de alumnos, condiciones para el egreso y otorgamiento de certiicados y títulos
Mínimo
47
Esta reglamentación es dada a conocer a todos los alumnos del programa desde el momento
de su ingreso al mismo
Deseable
508
Guías Clínicas
Autoevaluación y Retroalimentación
48
Existe un sistema de evaluación explícito aplicable a la calidad de cada programa por parte de
los docentes y los alumnos
Deseable
49
El programa realiza periódicamente una encuesta a sus graduados para evaluar la adecuación
del programa a la realidad laboral en que se encuentran
Deseable
Generales
50
El centro formador cumple al menos el 80% de los requisitos mínimos
Absoluta
51
El centro formador cumple al menos el 50% de los requisitos deseables
Mínima
509
Pancreatología:
Presente y futuro en Chile
Zoltán Berger F.1
HospitalClínico
Universidadde
Chile,Departamento
Medicina.
1
Recibido:24deagosto
de2010
Aceptado:09de
septiembrede2010
Correspondencia a:
ZoltánBergerFleiszig
SantosDumont999,
Independencia,
Santiago
Fono:9788350
Fax:9788349
E-mail:berger.zoltan@
gmail.com
510
Pancreatology: Present and future in Chile
The pancreas is a hidden organ. The level of our knowledge in the pancreatology is lower as compared to
other issues of gastroenterology and hepatology. The history of pancreatology is rich in famous discoveries with considerable impact on the physiology and the medical sciences. However, pancreatic diseases
nowadays have no speciic treatment. The situation of pancreatology in Chile is even worse than in other
parts of the world. In this paper, we share some relections about current and future possibilities.
Key words: Pancreatology, formation, gastroenterology.
En algunos países, los residentes debutantes reciben 3 consejos básicos: 1. ¡Duerme cuando puedas!
2. ¡Come lo que encuentres! 3. ¡No te metas con el
páncreas! Uno tiene la impresión que los médicos
chilenos en su mayoría aceptan estos consejos, por
lo menos, el tercero de ellos: sólo algunos pocos se
interesan en las enfermedades pancreáticas e incluso
pocos se dedican al estudio del páncreas.
¿Por qué este respeto exagerado al páncreas? Es
un órgano escondido, los métodos de su estudio son
complejos, su reacción frente a un mínimo daño es
impredecible. Durante siglos, el páncreas fue considerado sólo como un órgano carnoso, amortiguador,
protector de los vasos abdominales grandes1. Sin
embargo, posteriormente la historia del páncreas y la
investigación en pancreatología han estado íntimamente ligadas con grandes avances en la medicina. El
experimento famoso de Bayliss y Starling2, condujo
al descubrimiento de una sustancia producida en la
mucosa duodenal que estimula la secreción pancreática –y dio el paso más importante hacia el nacimiento
de la endocrinología, introduciendo también el uso
de la nueva palabra “hormona”. La secretina y la
colecistoquinina siguen con gran importancia en la
isiología humana. Von Mering y Minkowski3, en sus
trabajos clásicos con pancreatectomía, descubrieron
el rol principal del páncreas en la regulación de la
glicemia. Banting y Best4, lograron posteriormente
aislar la insulina, abriendo el camino al tratamiento
de millones de diabéticos en el mundo entero. La gran
actividad en síntesis de proteínas permitió la realización del trabajo clásico de Palade5, que lo llevó al
premio Nobel, describiendo el mecanismo subcelular
de transmisión de información, síntesis y almacena-
miento de proteínas. Esta gran actividad de síntesis de
proteínas sigue en el centro de los problemas, ya que
la activación intracelular de tripsinógeno a tripsina
es la etapa clave en el desarrollo de la pancreatitis
aguda. Descubrimientos relativamente recientes de
Whitcomb6, y su grupo permiten comprender más del
mecanismo de esta autoactivación. Por otra parte, el
reemplazo de las enzimas pancreáticas en pacientes
con insuiciencia exocrina ha sido también objeto de
décadas de investigación. Otra línea interesante en la
investigación básica es la electroisiología de células
no excitables, cuya mayor parte fue desarrollada sobre
la célula acinar del páncreas por Ole Petersen y su
grupo, seguido también por la célula ductal, método
patch-clamp7,8, la importancia del calcio intracelular
etc., y su atención se dirigió en los últimos años hacia
los eventos celulares en la patología pancreática9.
No sólo la isiología fue extensamente estudiada,
sino también las enfermedades pancreáticas, particularmente la pancreatitis aguda. Existen modelos
experimentales relativamente recientes: la colecistoquinina en dosis > 1.000 veces superior que las dosis
estimulantes, provoca pancreatitis por hiperestimulación. Este modelo permitió la descripción de eventos
iniciales intracelulares. Otro modelo, la pancreatitis
provocada por arginina, permitió también el estudio
de diferentes factores en las fases precoces de la pancreatitis. Se conocen más precisamente las diferentes
etapas de la activación intracelular del tripsinógeno, la
formación de vesículas gigantes por fusión de lisosomas y zimógenos. Se identiicó también la importancia del calcio intracelular en el inicio de estos eventos.
Sin embargo, después de la descripción original de la
enfermedad por Fitz en 18861, rápidamente se identi-
PANCREAtoLoGÍA-Z.BergerF.etal.
icó la importancia de la tripsina activa en el mecanismo patológico, que sigue vigente después de más de
un siglo. No conocemos ningún factor etiológico que
cumpla con los postulados de Koch. Existir una asociación estrecha entre la litiasis biliar y la pancreatitis
aguda –descrita ya por Opie en 19011. Sin embargo,
sólo en una minoría de individuos con colelitiasis se
produce pancreatitis. Lo mismo es verdad en los casos
de hipertrigliceridemia, hipercalcemia, anomalías congénitas del páncreas, sin hablar de consumo excesivo
de alcohol. Aunque los eventos intrapancreáticos son
cada vez más conocidos, no se ha logrado interferir
eicientemente en ellos, a pesar de existir múltiples
drogas promisorias. No hay tratamiento especíico
para la pancreatitis aguda, sólo se intenta controlar y
tratar sus consecuencias locales y generales.
Tampoco tenemos un modelo experimental adecuado para el estudio de la pancreatitis crónica. El
descubrimiento de mutaciones precisas asociadas a
la pancreatitis crónica hereditaria reforzó la teoría de
necrosis-ibrosis, la transición de pancreatitis aguda
recurrente hacia la pancreatitis crónica, muy similar a
los descritos originalmente por Comfort en 194610. No
hay respuesta a la pregunta: ¿Por qué el consumo de
alcohol produce pancreatitis crónica sólo en algunos
alcohólicos y por qué no daña el páncreas de otros?
Tenemos buenos preparados de enzimas pancreáticas
para el tratamiento de la insuiciencia exocrina y
las diferentes insulinas permiten excelente control
individualizado de la insuiciencia endocrina. Por
consiguiente, mantener el estado nutricional adecuado
de los pacientes, es sólo cuestión de dinero y cooperación, aun en los casos más avanzados. Sin embargo,
el dolor y las reagudizaciones no tienen verdadera solución. Existen métodos modernos endoscópicos, radiológicos, intervenciones guiadas por endosonografía
y, inalmente, drenaje o resección quirúrgica. Todos
tienen su espacio, pero ninguno de ellos proporciona
una solución perfecta válida para todos los casos.
El cáncer de páncreas, sigue siendo una de las
enfermedades malignas más devastadoras. Las cifras
de incidencia y mortalidad anual son prácticamente
idénticas y la sobrevida mayor a un año es casi de
excepción.
Al mismo tiempo, otras ramas de la gastroenterología han experimentado un progreso espectacular.
La tecnología de la endoscopia asegura una calidad y
deinición de imágenes incomparablemente superior,
a lo que sucedía hace sólo 15-20 años. La biopsia
virtual por endoscopia láser confocal ya es una realidad. La endosonografía permite ver más allá de la
mucosa, aun fuera de la pared del tubo digestivo. Las
posibilidades de la terapia endoscópica llegaron a
un nivel nunca antes visto, y se resuelven patologías
complejas con intervenciones mínimamente invasivas.
El descubrimiento de antagonistas H2, los inhibidores
de bomba de protones, luego del Helicobacter pylori,
cambiaron radicalmente el espectro y el pronóstico de
las enfermedades pépticas.
La hepatología ha cambiado también en forma muy
signiicativa. Ha sido siempre interesante la búsqueda
de similitudes, analogías entre los dos órganos anexos
del tubo digestivo. La presencia simultánea de bilis
y del jugo pancreático en el lumen duodenal es la
condición necesaria de una digestión adecuada. Los
dos productos llegan al duodeno a través de la papila
de Vater, compartiendo por lo menos un segmento
del esfínter de Oddi. Varios mecanismos subcelulares
de la secreción de la bilis y del jugo pancreático son
idénticos o por lo menos similares. Los dos órganos
son grandes “laboratorios” sintetizadores de proteínas.
Sus enfermedades comparten también muchos factores. El consumo de alcohol produce acumulación de
grasa, ibrosis por activación de las células estrelladas
en ambos órganos. Sin embargo, la identiicación
de los virus B y C de la hepatitis en los últimos 30
años, las posibilidades más eicientes cada vez del
tratamiento antiviral y, inalmente, el acceso más real
al trasplante hepático cambiaron la práctica cotidiana
de la hepatología. Mientras, en la pancreatología no
ha llegado un descubrimiento de tal impacto, los pancreatólogos siguen con los mismos métodos, viendo
con más claridad sus utilidades y sus limitaciones. Por
consiguiente, la pancreatología resulta poco atractiva
para un gastroenterólogo que esta iniciando su carrera
profesional.
¿Y la situación en Chile? La realidad chilena es
probablemente aun peor que la internacional. La
investigación básica en isiología y isiopatología
pancreática es rara, casi anecdótica. En la enseñanza
universitaria el páncreas es el último capítulo de la
gastroenterología, en un momento en que los alumnos
ya se preparan para algunas pruebas grandes de otros
ramos, otros sencillamente para las vacaciones, la playa, etc. En la práctica cotidiana clínica, la pancreatitis
aguda severa se trata en unidades de cuidados intensivos o intermedios. El Consenso Nacional11 ayudó a
uniicar algunos criterios, pero el respeto de sus recomendaciones no es general. La pancreatitis crónica
está considerada como enfermedad rara en Chile, aunque con una tendencia de alza permanente en su diagnóstico y/o incidencia. Los pacientes portadores de
ibrosis quística son principalmente tratados y controlados por pediatras, la sobrevida es inferior de lo esperable en países desarrollados, sólo esporádicamente
llegan a las consultas de gastroenterólogos de adultos.
Lo único positivo es que el costo del tratamiento con
enzimas pancreáticas está cubierto actualmente por
el Ministerio de Salud, ningún paciente debería estar
desnutrido por falta de medicación. No ocurre así con
la pancreatitis crónica: la dosis adecuada de terapia
enzimática es prácticamente impagable para un indi511
PANCREAtoLoGÍA-Z.BergerF.etal.
viduo con ingreso promedio y –a pesar de reiterados
intentos– el Ministerio de Salud hasta ahora no ha estado dispuesto a apoyar a algunos cientos de pacientes
con esta patología. No tenemos datos idedignos de la
epidemiología de las enfermedades pancreáticas. Hay
varios centros donde se intervienen quirúrgicamente
pacientes con afecciones pancreáticas, otros donde
se realizan intervenciones endoscópicas esporádicas,
pero no hay una organización, o bien, centralización
del manejo de estos pacientes. La endosonografía, que
representa un avance importante en el diagnóstico y
terapia de las enfermedades pancreáticas, sólo está
disponible en algunos centros. Además, su accesibilidad está aun más limitada por razones económicas, la
falta de incorporación del método, ya no tan reciente
entre los códigos de FONASA, reiteradamente a pesar de múltiples intentos de la Sociedad Chilena de
Gastroenterología.
En MEDLINE (PubMed), buscando las palabras
clave y en relación con Chile, se encuentran 388 publicaciones relativas a endoscopia (“endoscopy”), 901
artículos sobre hepatología (“liver”) y sólo 32 sobre
la isiología y las enfermedades del páncreas exocrino
(“pancreas”). Dentro de las iliales de la Sociedad
Chilena de Gastroenterología se formó un Club de
Páncreas, que se mantiene, tiene actividades interesantes, y hasta algún impacto en la práctica cotidiana
clínica, pero no se logra un crecimiento signiicativo.
No se ha logrado juntar representantes de todas las
especialidades interesadas en patología pancreática, en
particular, prácticamente tampoco existe cooperación
entre los diabetólogos y pancreatólogos.
Referencias
1.- Modlin IM, Kidd M. The paradox of
the pancreas: from Wirsüng to Whipple.
Ed: Modlin IM. Hannover: Solvay
Pharmaceuticals; 2003.
2.- Modlin IM, Kidd M, Farhadi J. Bayliss
and Starling and the nascence of
endocrinology. Regul Pept 2000; 93:
109-23.
3.- von Mering J, Minkowski O. Diabetes
Mellitus nach Pankreasextirpation.
Arch Exp Pathol Pharmakol 1889; 26:
371-87.
4.- Banting FG, Best CH, Collip JB,
Campbell WR, Fletcher AA. Pancreatic
extracts in the treatment of diabetes
mellitus: preliminary report. Can Med
Assoc J 1922; 12: 141-6.
5.- Jamieson JD, Palade GE. Synthesis,
512
6.-
7.-
8.-
9.-
¿Y el futuro? El atraso relativo en el desarrollo
de la pancreatología, comparado con otras ramas
de la gastroenterología y la difícil accesibilidad del
páncreas son hechos indiscutibles de la medicina. Es
esperable que dentro de un futuro mediano, aparezcan
nuevos descubrimientos que cambien la rutina cotidiana. La tarea actual es manejar mejor nuestros recursos
limitados, conocer la realidad en la pancreatología
chilena, ayudar según lo posible a los pacientes y
organizar una cooperación más estrecha de todos los
especialistas interesados. Por otra parte, no desesperar
y mantener la exigencia de formar pancreatólogos que
puedan facilitar el progreso con su propio trabajo y
estén atentos a aplicar los nuevos descubrimientos que
esperamos en la pancreatología.
Resumen
El páncreas es un órgano de difícil acceso. El nivel
de desarrollo de la pancreatología queda atrás comparando con otras ramas de la gastroenterología, como la
hepatología y la endoscopia digestiva. La historia de
la pancreatología esta ligada a grandes descubrimientos de la isiología y de la medicina. Sin embargo, las
enfermedades pancreáticas en la actualidad no tienen
tratamiento especíico. La situación de la pancreatología en Chile es aun más pobre que en el resto del
mundo. Compartimos algunas relexiones sobre las
posibilidades actuales y futuras.
Palabras clave: Pancreatología, formación, gastroenterología.
intracellular transport, and discharge
of secretory proteins in stimulated
pancreatic exocrine cells. J Cell Biol
1971; 50: 135-58.
Whitcomb DC, Gorry MC, Preston RA,
Furey W, Sossenheimer MJ, Ulrich CD,
et al. Hereditary pancreatitis is
caused by a mutation in the cationic
trypsinogen gene. Nat Genet 1996; 14:
141-5.
Petersen OH, Ueda N. Pancreatic
acinar cells: effect of acetylcholine,
pancreozymin, gastrin and secretin on
membrane potential and resistance in
vivo and in vitro. J Physiol 1975; 247:
461-71.
Petersen OH. Ion channels. Ten years of
patch-clamp studies. Biochem Pharmacol
1992; 43: 1-3.
Petersen OH. ‘Now we have to use
the skills we have developed in cell
physiological studies to attack the
most crucial problems in pancreatic
pathology’: an interview with Ole H.
Petersen, Medical Research Council
Professor of Physiology, University of
Liverpool, UK. [Interviewed by Martín E
Fernández-Zapico]. Pancreatology 2009;
9: 323-6.
10.- Comfort MW. Chronic relapsing
pancreatitis; its clinical course, sequelae,
diagnosis and medical treatment in
cases in which disease of the biliary or
gastro-intestinal tract did not coexist.
Mayo Clin Proc 1947; 22: 548-52.
11.- Beltrán C, Berger Z, Biagini L, Gálvez S,
Watkins G. Consenso nacional sobre
diagnóstico y tratamiento de la
pancreatitis aguda. Medicina Intensiva
2001; 16: 100-13.
Imágenes en Gastroenterología
Imagen del mes
Pablo Cortés G.1 Alfredo Zepeda P.1
1
Departamentode
Gastroenterología,
EscueladeMedicina,
CatólicadeChile.
2
GerenteGeneral
EquiposMédicos
ZepedaLtda.
Image of the month
Recibido:27de
septiembrede2010
Aceptado:07de
octubrede2010
Instrucciones:
1. En un computador con cámara web siga el
link www.sociedadgastro.cl o endoscopia.
uc.cl
D
3. Ejecute la aplicación y permita el acceso a
la cámara web.
4. Acerque la portada de la revista a la cámara y ¡Sorpréndase!
Declaración
de intereses y
agradecimientos:
ElDr.PabloCortésno
tieneconflictosde
interesesrelevantes
paralapublicación
deesteartículo.Se
agradecealaempresa
RobertoZepedasu
colaboraciónen
elfinanciamiento
ydesarrollodela
imagendeRA.
Si no puede esperar, diríjase durante el Congreso de Gastroenterología a los Stands 20-21
para una demostración.
En este número de la revista hemos querido innovar realizando una apuesta por el futuro. La imagen
del mes, la cual también ocupa la portada, no se trata
de una imagen endoscópica o radiológica obtenida de
un paciente como es tradicional en esta sección sino
que es la representación virtual de un procedimiento
que es presentado en un artículo de este mismo número. A diferencia de otras iniciativas multimediales
de revistas médicas en las que el lector es dirigido
mediante un vínculo o link a la visualización de un
video o animación, en este caso la invitación es a
ver esta animación combinándola con la realidad e
interactuando con ella mediante una tecnología conocida como Realidad Aumentada la cual en este caso
especíico nos permite observar la representación del
procedimiento desde diferentes ángulos siguiendo las
instrucciones previamente señaladas.
La Realidad Aumentada (RA) es una tecnología
en desarrollo, tanto en su forma de implementación
informática como en sus reales aplicaciones prácticas,
en la cual se mezcla el entorno real con lo virtual ,
añadiendo información visual a la realidad existente
con la que uno puede interactuar desde el mundo real
lo que enriquece la experiencia visual.
Correspondencia a:
PabloAlejandroCortés
González
Marcoleta367,
SantiagodeChile
tel:56-2-3543820
Fax:6397780
E-mail:
[email protected]
La forma de visualización de un proyecto de
realidad aumentada depende del uso que se quiera
dar a éste. Lo básico es contar con un computador,
una cámara Web, el Software para su visualización y
marcadores. El usuario acerca una “plantilla”, por lo
general un papel impreso en blanco y negro de formas
geométricas simples que contiene los marcadores,
a una cámara web y esa “plantilla” será reconocida
por el software y activará la aparición de imágenes,
video, animaciones 3D o algún otro efecto que será
mostrado en el monitor, con el que se busca algún tipo
de interacción normalmente muy llamativa. Usos más
complejos requieren elementos más soisticados como
por ejemplo accesorios de visualización tipo anteojos
(Head Mounted Display) que permiten la visualización “directa” de la RA o la visualización asociada a
imágenes endoscópicas o laparoscópicas.
Hasta ahora se han desarrollado importantes aplicaciones en publicidad, industria, diversión, arquitectura
(planeamiento urbanístico) y múltiples otras áreas.
En medicina las principales aplicaciones prácticas
buscan mezclar las imágenes obtenidas en un tiempo
preoperatorio mediante técnicas radiológicas habituales (tomografía computada, resonancia nuclear
513
DESAFÍoENDoSCóPICo-P.CortésG.
Imágenes en Gastroenterología
magnética, ecografía e incluso endosonografía) con
la visualización directa, laparoscópica o endoscópica
en el acto quirúrgico existiendo experiencia publicada principalmente en los campos de la neurocirugía,
traumatología, cirugía laparoscópica y urología. En
gastroenterología se ha descrito su uso asociado a la
visualización endosonográica de estructuras extraparietales y se espera un incremento en su utilización de
la mano del desarrollo de la cirugía transluminal por
oriicios naturales (NOTES). A diferencia de estas
aplicaciones radiológico-quirúrgicas el uso de RA en
siquiatría para el tratamiento de fobias demuestra que
su uso en medicina no se limita a un nicho especíico.
Referencias
1.- Botden S, Jakimowicz J. What is going
on in augmented reality simulation in
laparoscopic surgery? Surg Endosc 2009;
23: 1693-700.
2.- Vosburgh KG, San José Estépar R.
Natural Oriice Transluminal
Endoscopic Surgery (NOTES): An
Opportunity for Augmented Reality
Guidance Stud Health Technol Inform
514
Una interesante área de trabajo ha sido la simulación, consolidada en áreas como la aviación y en
desarrollo en el área médica. A diferencia de la Realidad Virtual, en uso desde hace años en simuladores
de técnicas quirúrgicas, que permiten una evaluación
objetiva del rendimiento pero con una baja interacción
táctil, en simuladores con RA la posibilidad de utilizar
modelos reales e instrumental habitual logran una más
realista retroalimentación. Estas ventajas permiten
vislumbrar nuevas formas de adquirir destrezas y
competencias, pero sobre todo obliga a los actuales
centros de formación a mantenerse atentos al desarrollo de estas nuevas formas de enseñar.
2007; 125: 485-90.
3.- Sielhorst T, Obst T, Burgkart R, et al.
An Augmented Reality Delivery
Simulator for Medical Training
International Workshop on Augmented
Environments for Medical ImagingMICCAI Satellite Workshop, 2004.
4.- Vosburgh K, Stylopoulos N, San José
Estepar R, et al.EUS with CT improves
eficiency and structure identiication
over conventional EUS. Gastrointest
Endosc 2007; 65: 866-70.
5.- http://www.youtube.com/
watch?v=29OSzQbxpcQ Video que
muestra aplicaciones médicas de la
RA. [Consultado el 07 de octubre de
2010].
6.- http://www.ray-ban.com/usa/science/
virtual-mirror Sitio que muestra una muy
interesante aplicación comercial (no
médica) de la RA. [Consultado el 07 de
octubre de 2010].
Clasificaciones en Gastroenterología
Virtudes y defectos del índice MELD
(Model for End-Stage Liver Disease)
Marco Arrese J.1 y Francisco Barrera M. 1
1
Departamentode
Gastroenterología,
EscueladeMedicina,
CatólicadeChile.
Virtues and laws of the MELD
(Model for End-Stage Liver Disease) score
Introducción
La valoración adecuada del pronóstico vital en
pacientes portadores de cirrosis es de alta relevancia
clínica, en cuanto contribuye a tomar decisiones de
manejo en diferentes escenarios clínicos tales como la
indicación de cirugía y el enlistamiento para trasplante
entre otros1. En los últimos cincuenta años se han
desarrollado diversos instrumentos clínicos con este
propósito. Una de las más conocidas y utilizadas es
la escala de Child-Pugh, diseñada en 1964 por Child
y Turcotte2; posteriormente modiicada por Pugh3
(Tabla 1). Estos tres cirujanos diseñaron dicha escala
para evaluar la mortalidad asociada a la cirugía de
transección de várices esofágicas, pero con el tiempo,
y dada su simpleza, su uso se extendió ampliamente
a la evaluación de mortalidad de pacientes cirróticos
a 1-2 años plazo, sin mediar cirugía. Sin embargo, la
clasiicación de Child-Pugh posee importantes limitaciones. Entre ellas se puede mencionar que su uso no
está sustentado en estudios prospectivos de validación
y que incluye dos variables (encefalopatía y ascitis),
cuya evaluación es subjetiva y poco reproducible4.
Por lo anterior, es que diversos grupos han propuesto
el empleo de distintos índices y clasiicaciones que
permitirían efectuar una evaluación más objetiva,
reproducible y comparable del pronóstico vital de
pacientes con cirrosis1-4. En este marco y hace una
década, investigadores de la clínica Mayo en Estados
Unidos desarrollaron el sistema de puntuación de
MELD (acrónimo derivado del inglés: Model Endstage Liver Disease)5,6. Las características de este
índice y su amplio uso en la asignación de órganos
para trasplante hepático han determinado que sea
hoy considerada como la mejor herramienta para
estimar el pronóstico a corto plazo de pacientes con
cirrosis. El presente artículo revisa brevemente los
atributos del índice MELD así como su uso clínico
actual.
Recibido:06de
septiembrede2010
Aceptado:14de
septiembrede2010
Desarrollo del índice MELD y uso
clínico en trasplante hepático
El sistema MELD se desarrolló a partir del análisis
de 231 pacientes cirróticos que fueron sometidos a
la instalación de un TIPS (transjugular intra-hepatic
porto-systemic shunt). Mediante un riguroso análisis
estadístico se derivó una fórmula para predecir la
mortalidad asociada a la intervención basada en 3
variables objetivas: bilirrubina (mg/dL), creatinina
(mg/dL) y tiempo de protrombina (INR). El puntaje
de MELD se correlacionó estrechamente con la mortalidad observada a los 3 meses en estos pacientes6.
El índice MELD fue levemente modiicado por la
UNOS (United Network for Organ Sharing) para
ser introducido oicialmente en el año 2002 como el
método oicial de priorización de pacientes en lista de
espera para trasplante hepático con donante cadavérico en Estados Unidos. De esta forma, se estableció
una política de asignación de órganos basado en la
gravedad del paciente (“the sickest irst”) y no en la
antigüedad en la espera del órgano, como se hacía
previamente. Esta determinación se asoció a disminución signiicativa de la tasa de mortalidad en la lista
de espera y a un aumento signiicativo en la tasa de
trasplantes; sin asociarse a un aumento de mortalidad
precoz post trasplante ni a una disminución de la sobrevida de los injertos7. Las principales características
del índice MELD y su forma de cálculo se muestran
en la Tabla 2.
El índice MELD fue posteriormente validado en
diversas poblaciones de pacientes cirróticos de diversas etiologías y con distinto grado de severidad. Todos
los estudios han demostrando que el índice MELD es
altamente reproducible y con una excelente capacidad
predictiva de la mortalidad de pacientes cirróticos
ambulatorios y hospitalizados, tanto a 3 meses como
al año8-10 (Tabla 3). Por otra parte, en un análisis retrospectivo de pacientes con puntaje de MELD ≤ 14
Correspondenciaa:
Dr.FranciscoBarreraM.
Departamentode
Gastroenterología
FacultaddeMedicina
CatólicadeChile
Marcoleta#367
833-0024
Santiago,Chile.
tel/Fax:56-2-6397780
E-mail:[email protected]
515
VIRtUDESYDEFECtoSDELÍNDICEMELD-M.ArreseJ.etal.
Tabla 1. Clasiicación de Child-Pugh y mortalidad asociada
2
3
Puntos
1
Encefalopatía
Ausente o leve
Grado I-II
Grado III-IV
Ascitis
Ausente o leve
Moderada (o controlada
con diuréticos)
Severa (incluye refractaria
a diuréticos)
Bilirrubina (mg/dL)
<2
2-3
>3
Albúmina (g/dL)
> 3,5
2,8 - 3,5
< 2,8
Tiempo de Protrombina
(% de actividad/INR)
> 50% / < 1,7
30 - 50% / 1,7 - 2,3
< 30% / > 2,3
El puntaje es el resultado de la suma del puntaje de cada una de las 5 variables. De esta forma se determina:
Child A = 5-6 ptos; Mortalidad 0% a 1 año y 15% a 2 años.
Child B = 7-8 ptos; Mortalidad 20% a 1 año y 40 % a 2 años.
Child C = 10-15 ptos; Mortalidad 55% a 1 año y 65% a 2 años.
Tabla 2. Fórmula de Escala de MELD, modiicaciones de la UNOS al
score y sitios web para calcular puntuación
MELD Score = 9,57 Ln(Creat) + 3,78 Ln(Bili) + 11,2 Ln(INR) + 6,43
Modiicaciones de la UNOS (United Network for Organ Sharing):
1.
Cualquier valor de creatinina o INR inferior a 1 se ijará en 1 para evitar
resultados con puntajes menores a 0
2.
El valor máximo de creatinina se ijó en 4 mg/dL, si el paciente tiene un
valor superior a éste sólo se debe ingresar 4
3.
Los pacientes que se dializaron 2 o más veces durante la última semana
se les asignará valor de creatinina igual a 4 mg/dL
Sitios Web para calcular puntuación:
www.mayoclinic.org/gi-rst/mayomodel5.htlm
www.hepatitis.cl/meld.htm
http://www.higadograso.cl/calculadora-meld.htm
Tabla 3. Índices MELD y MELD-sodio y mortalidad en la cirrosis
MELD*
MELD-Sodio**,#
Ptos.
Mortalidad a 3 meses
Ptos.
Mortalidad a 6 meses
<9
1,9%
20
6%
10 - 19
6%
30
16%
20 - 29
19,6%
40
37%
30 - 39
52,3%
> 40
71,3%
Concordancia estadística 0,86
Concordancia estadística 0,88
*Datos tomados de Wiesner R et al22. **Datos tomados de Biggins S et al18.
#
Fórmula de MELD-Na (http://www.mayoclinic.org/meld/mayomodel8.html):
“MELD-NA”=MELD+ 1.59(135-Na sérico), Na sérico: mínimo 120 mEq/dL
y máximo 135 mEq/dL.
516
se determinó que éstos presentan una sobrevida sin
trasplante igual o superior a su pronóstico al recibir
un órgano. Por este motivo se recomendó que se
privilegiara el trasplante de pacientes con puntaje de
MELD > 15 (“Share 15 Policy”)11. Una excepción a
la priorización por puntaje de MELD la constituyen
los pacientes que presentan un hepatocarcinoma con
indicación de trasplante hepático12. En estos pacientes
una demora excesiva podría determinar una progresión de su tumor y quedar excluidos de los criterios
para trasplante hepático, perdiendo de esta manera su
posibilidad de tratamiento curativo. Por este motivo,
se les otorga un score MELD de 22 a los pacientes con
hepatocarcinoma único de 2-5 cms, o bien 2-3 lesiones menores a 3 cm. El tamaño del hepatocarcinoma
se reevalúa cada 3 meses, en caso de persistir dentro
de los criterios de trasplante, se le agregan 3-4 puntos
de MELD adicionales en cada evaluación.
Algunos países sudamericanos como Argentina,
Brasil y Colombia ya han incorporado el puntaje
MELD en la priorización de sus programas de trasplante hepático. En Chile, la Asociación Chilena de
Hepatología (www.achhep.cl) ha promovido la priorización de trasplante hepático cadavérico por puntaje
de MELD. Sin embargo, su instauración se encuentra
aún en estudio por parte del Ministerio de Salud.
Utilidad del índice MELD en
hepatopatías graves
El índice MELD ha sido validado en escenarios
clínicos distintos al trasplante. Una de las entidades
donde existen más datos es en la valoración del pronóstico de pacientes con hepatitis alcohólica. Tres
estudios recientes han demostrando que el puntaje
MELD es un mejor predictor de mortalidad que el
score de Maddrey, determinando que pacientes con
puntaje MELD > 21 exhiben una mortalidad de 20%
a tres meses, por lo que deberían recibir terapia farmacológica13-15. Con respecto a los pacientes con falla
hepática fulminante, algunos estudios le han asignado
un valor pronóstico al puntaje MELD16. Sin embargo, este score debe ser considerado en conjunto con
otras variables como los criterios de King´s College,
criterios de Clichy, SOFA score, presión intracraneana, y evaluación clínica global para tener una mejor
evaluación de la gravedad de este tipo de pacientes5.
Otros usos que han sido reportados para el puntaje
de MELD incluyen predecir mortalidad asociada a
cirugía hepática y extrahepática, instalación de TIPS
y quimioembolización en pacientes cirróticos5. Así,
hoy se acepta que el puntaje de MELD constituye
una buena aproximación para cuantiicar el riesgo del
procedimiento en estas intervenciones.
Limitaciones
La clasiicación de MELD se basa en una fórmula
compleja, difícil de memorizar y calcular. Es por esto
que existen calculadoras automáticas en diferentes
sitios web (Tabla 2), las que facilitan su utilización.
Este score se caracteriza por considerar variables
objetivas en su medición, a pesar de esto, estos parámetros pueden ser modiicados por factores como la
deshidratación o descompensaciones agudas, lo que
determina el cálculo de puntajes falsamente altos. Es
por esto que la medición de MELD para priorización
de trasplante hepático debe ser realizada durante un
período estable de la cirrosis y no en una descompensación para establecer la función hepática, salvo en
casos que se desee evaluar pacientes para trasplante
de urgencia. Por otra parte, el score sobrevalora la
puntuación en enfermedades colestásicas al considerar la bilirrubina en sus parámetros. En este tipo de
pacientes (por ej., cirrosis biliar primaria, colangitis
esclerosante) se sugiere considerar otro tipo de modelos tales como los desarrollados por investigadores de
la clínica Mayo17 y disponibles en la web (http://www.
mayoclinic.org/gi-rst/models.html).
Es importante señalar que el índice MELD sólo
debe considerarse una aproximación al pronóstico del
paciente. El pronóstico global del paciente siempre
debe ser analizado en forma individual, dado que este
score no considera variables como la edad, las comor-
bilidades de cada paciente o el estado nutricional, las
cuales inciden directamente en la morbimortalidad de
pacientes con cirrosis. Si bien esto limita su validez
externa, el índice MELD está diseñado para evaluar
principalmente la mortalidad asociada a la insuiciencia hepática del paciente.
Existen algunas complicaciones de la cirrosis como
la encefalopatía severa, la ascitis refractaria o la presencia de várices esofágicas que no son evaluadas por
el índice MELD. Esto estaría determinado porque en
diferentes estudios, estas variables no han sido consistentes como variables independientes predictoras de
mortalidad. La hiponatremia constituye una excepción
a la regla dado que sí se ha demostrado que se asocia
en forma consistente a mayor mortalidad en pacientes
cirróticos18. Por este motivo, se ha desarrollado el score MELD-Sodio y el puntaje de UKELD que incorporan esta variable para predecir con mayor precisión la
mortalidad19-20 (Tabla 3). Sin embargo, estos puntajes
aún no han demostrado ser una mejor herramienta de
selección para priorizar trasplante respecto al MELD.
Por este motivo aún no se incorporan como escala de
priorización en la asignación de órganos de donante
cadavérico. Hay estudios en curso respecto a este punto especíico. Otra excepción la constituye el síndrome
hepatopulmonar, el cual se asocia a mayor mortalidad
por lo que se considera una indicación de trasplante
por sí mismo, sin considerar la puntuación de MELD.
Nuevos conceptos han emergido respecto a la cirrosis hepática, en base tratamientos de la cirrosis como
la suspensión del alcohol, la terapia antivirales para
hepatitis B y C; y eventuales futuras terapias para ibrosis21. En base a esto es que la cirrosis hepática debe
considerarse como un estado dinámico que podría
ser modiicable e incluso parcialmente reversible. De
esta forma, el score de MELD debe ser considerado
una evaluación puntual en la evolución de un paciente
cirrótico y no un diagnóstico irreversible de la función
hepática.
A pesar de las limitaciones enunciadas, el índice
MELD sigue siendo una herramienta muy útil en la
toma de decisiones y valoración del pronóstico de
pacientes cirróticos. Es de esperar que en el futuro
próximo se incorpore en Chile la escala de MELD en
la priorización de candidatos a trasplante hepático con
donante cadavérico. De esta forma se establecería un
modelo de priorización por gravedad y no por antigüedad en la lista de espera, lo que resulta más práctico,
justo y equitativo.
517
Referencias
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cirrosis hepática: de la clasiicación de
Child al índice MELD. Gastr Latinoam
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portal hypertension. En: Child CG,
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3.- Pugh RN, Murray-Lyon IM, Dawson JL,
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the oesophagus for bleeding oesophageal
varices. Br J Surg 1973; 60: 646-9.
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including the Child-Pugh, MELD and
Mayo risk scores--where are we and
where should we go? J Hepatol 2004; 41:
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5.- Kamath PS, Kim WR. The model
for end-stage liver disease (MELD).
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to predict poor survival in patients
undergoing transjugular intrahepatic
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518
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11.-
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the waiting list. Liver Transpl 2003; 9:
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for end stage liver disease score predicts
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predicting prognosis in patients with liver
cirrhosis and is correlated with residual
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Washburn WK, Pollock BH, Nichols L,
Speeg KV, Halff G. Impact of recipient
MELD score on resource utilization. Am
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hepatocarcinoma. Gastr Latinoam 2006;
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Srikureja W, Kyulo NL, Runyon BA, H,
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model than Child-Turcotte-Pugh score or
Discriminant Function score in patients
with alcoholic hepatitis. J Hepatol 2005;
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Dunn W, Jamil LH, Brown LS, Wiesner
RH, Kim WR, Menon KV, et al. MELD
accurately predicts mortality in patients
with alcoholic hepatitis. Hepatology
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the Mayo End-Stage Liver Disease
(MELD) score in assessing prognosis of
patients with alcoholic hepatitis. BMC
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16.- Kremers WK, van IJperen M, Kim WR,
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pretransplant and posttransplant survival
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17.- Dickson ER, Grambsch PM, Fleming
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in primary biliary cirrhosis: model for
decision making. Hepatology 1989; 10:
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serum sodium concentration into
MELD. Gastroenterology 2006; 130:
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19.- Ruf AE, Kremers WK, Chávez LL,
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the MELD score predicts waiting list
mortality better than MELD alone. Liver
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20.- Neuberger J, Gimson A, Davies M,
Akyol M, O’Grady J, Burroughs A,
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transplantation and allocation of donated
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21.- García-Tsao G, Friedman S, Iredale J,
Pinzani M. Now there are many (stages)
where before there was one: In search
of a pathophysiological classiication of
cirrhosis. Hepatology 2010; 51: 1445-9.
22.- Wiesner R, Edwards E, Freeman R,
Harper A, Kim R, Kamath P, et al.
Model for end-stage liver disease
(MELD) and allocation of donor livers.
Instrucciones a los autores
Noviembre 2010
Los trabajos enviados a la Revista Gastroenterología Latinoamericana deberán ajustarse a las instrucciones recomendadas por el International
Committee of Medical Journal Editors (ICMJE).
Se aceptarán contribuciones escritas en idioma español o en inglés consistentes en artículos de investigación, trabajos originales, casos clínicos,
revisiones de temas gastroenterológicos, cartas al editor u otras contribuciones relacionadas con la gastroenterología. Las contribuciones deberán
ser escritas en papel tamaño carta. Todas las páginas deberán ser numeradas en el ángulo superior derecho. Enviar los documentos en archivo
Word al correo electrónico de la Sociedad Chilena de Gastroenterología: [email protected]
La revista cuenta con un comité editorial bilingüe por lo que las contribuciones que se reciban en idioma inglés serán revisadas por pares en el
idioma original.
La revista Gastroenterología Latinoamericana cuenta con una versión oicial impresa en español. Además, en la página web de la Sociedad
Chilena de Gastroenterología www.sociedadgastro.cl es posible encontrar las versiones en formato PDF en español e inglés de los artículos de
investigación, trabajos originales y algunos de los casos clínicos o revisiones de temas gastroenterológicos, dependiendo de la relevancia de los
tópicos según lo decida el comité editorial.
Los artículos de investigación, trabajos originales, casos clínicos y revisiones de temas gastroenterológicos solicitados por el editor como parte
de un tópico de interés o como resumen de una presentación de Curso de Avances o del Congreso Chileno de Gastroenterología deben incluir
un resumen en español o inglés de 250 palabras como máximo. Las cartas al editor no requieren resumen.
I. Artículos de investigación
Los artículos de investigación no deben exceder las 2.500 palabras y deben contar en forma sistemática con las siguientes secciones las que
necesariamente deben ordenarse de acuerdo a la siguiente secuencia: 1) Página del título; 2) Resumen español e inglés; 3) Introducción;
4) Material y métodos; 5) Resultados; 6) Discusión; 7) Referencias; 8) Tablas; 9) Figuras; 10) Leyendas para las iguras; 11) Agradecimientos;
12) Conlicto de intereses.
1) Página del título debe contener la siguiente información:
a) El título del trabajo en español e inglés: éste debe ser conciso, pero lo suicientemente informativo en cuanto a la naturaleza del trabajo.
b) Título abreviado, utilizado como encabezamiento en las páginas subsiguientes del trabajo. (De no más de 50 caracteres incluidos espacios y
letras).
c) Nombre completo (dos apellidos) de los autores. No es necesario incluir los títulos profesionales, grados académicos y cargos de los autores.
Al término de cada nombre los autores deben identiicarse con un número en superíndice.
d) Nombre de las Instituciones, departamentos o secciones, a las cuales el trabajo será atribuido utilizando el número respectivo.
e) Autor responsable de la correspondencia con el comité editor con la información relativa a dirección postal, Fax, e-mail, teléfono, etc.
f) Recuento del número de palabras.
g) Número de iguras y tablas que contiene el manuscrito.
2) Resumen:
- Se debe enviar el resumen en español y en inglés (la revista publica ambos resúmenes). Si los autores no están en condiciones de preparar
un resumen en inglés, éste será traducido por un traductor de la revista sin costo para el autor. Salvo las diferencias propias de cada idioma
estos deben tener los mismos contenidos. Se recomienda emplear un modelo de resumen estructurado: antecedentes, objetivos, material y
métodos, resultado y conclusiones. La extensión máxima del resumen es de 250 palabras.
- Al término de cada resumen (español/inglés) deben presentarse entre 3 y 10 palabras clave en el idioma respectivo.
3) Introducción:
- Debe contener el contexto o antecedentes relacionados con el estudio, establecer el propósito, el objetivo de la investigación o la hipótesis
del trabajo. El objetivo primario y los secundarios deben ser claros. Las referencias deben ser sólo las pertinentes y no deben incluirse datos
o conclusiones del trabajo.
4) Material y Métodos
a) Debe incluir sólo información disponible en el momento que el plan de estudio o protocolo fue escrito. Información obtenida durante la
ejecución del estudio debe ser presentada en la sección resultados.
b) La selección de los participantes en el estudio (pacientes, animales de laboratorio, incluyendo los controles, debe establecer claramente los
criterios de inclusión y exclusión justiicando estos criterios.
c) Información técnica. Identiique los métodos y aparatos (indique el nombre del fabricante y dirección entre paréntesis). Describa los métodos
en detalle o mencione las referencias pertinentes.
Identiique los fármacos y químicos usados, con sus nombres genéricos, dosis y rutas de administración.
d) Si se han efectuado experimentos en seres humanos mencione la aprobación por un comité de ética de la institución patrocinadora. Mencione
si los pacientes irmaron consentimiento informado relativo a estudio realizado.
519
Los estudios en animales debieran acompañarse de la aprobación del comité de ética respectivo.
e) Estadísticas: describa los métodos estadísticos con suicientes detalles que permitan al lector con acceso a los datos originales, veriicar los
resultados. Acompañe cuando sea posible, valores de desviación, error estándar e intervalo de conianza.
5) Resultados
a) Presente sus resultados en una secuencia lógica en el texto, tablas e ilustraciones, mencionando en primer lugar los hallazgos principales o
más importantes.
b) No repita en el texto los datos que se encuentran en las tablas o iguras.
c) No duplique los datos en tablas y iguras.
d) Al entregar resultados incluya información numérica no sólo porcentajes.
6) Discusión
a) Ponga énfasis en los aspectos nuevos y relevantes del estudio y las conclusiones que se desprenden de ellos. No repita en detalle datos o
materiales mencionados previamente en las secciones introducción y resultados.
b) En los estudios experimentales es útil comenzar la discusión haciendo un breve resumen de los principales hallazgos y luego explorar los
posibles mecanismos para estos.
c) Observaciones, compare sus resultados con otros estudios, establezca las limitaciones de su estudio y las implicancias para futuras investigaciones o para la práctica clínica.
d) Relacione las conclusiones con los propósitos u objetivos del estudio.
7) Referencias
- No utilice un número excesivo de referencias (máximo 35 referencias), estas deberán ser preferentemente publicaciones originales, relevantes
en el tema.
- Revisión de literatura nacional pertinente.
- Evite utilizar en lo posible resúmenes de Congresos como referencias, en este caso sólo mencione aquellas publicadas en revistas de circulación común.
- Al citar artículos aceptados para su publicación en otras revistas, los autores deben constatar esta situación, mencionar la revista respectiva
y agregar [en prensa].
- Las referencias deben ser numeradas en el texto mediante un número entre paréntesis al inal de la oración o del párrafo que se alude y en el
orden que se mencionan por primera vez en el texto.
- Evite el término “comunicación personal”.
- El formato debe tener las siguientes características:
a) Para artículos en revistas: Apellido e inicial del nombre del o los autores en mayúscula. Mencione todos los autores con un límite de seis. Si
son más de seis, mencione los seis primeros y agregue “et al”.
b) Considere el siguiente ejemplo como norma de puntuación:
Artículo de revista:
Jackson MW, Gordon TP, Waterman SA. Disruption of intestinal motility by calcium channel-stimulating autoantibody in type 1 diabetes.
Gastroenterology 2004;126:819-28.
Capítulo de un libro:
Tygat G, Dixon MF. Overview. En: Northield TC, Mendalí M, Goggin PM, editors. Helicobacter pylori Infection. Pathophysiology, Epidemiology and Management. London: Kluwer Academic Publishers; 1993. pp.75-87.
Documento descargado de página web:
Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, 2007 Guideline for Isolation
Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings, June 2007. Disponible en: http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/
pdf/guidelines/Isolation2007.pdf [Consultado el 11 de octubre de 2008].
Página web escrita por un autor:
Seppa N. Inlammatory bowel disease hikes blood clots. ScienceNews, February, 2010. Disponible en: http://www.sciencenews.org/view/generic/
id/56174/title/Inlammatory_bowel_disease_hikes_blood_clots [Consultado el 25 de julio de 2010].
8) Tablas
- Cada una de las tablas debe ir en doble espacio en hojas separadas. Numere las tablas en forma consecutiva en el orden en que fueron citadas
por primera vez en el texto. Cada una debe presentarse con un breve título que explique su contenido.
- Sobre cada columna coloque un encabezamiento corto o abreviado.
- No use internamente en las tablas líneas horizontales o verticales.
- Las notas aclaratorias deben ir a pie de la tabla, de igual forma deben presentarse aquellas abreviaciones no estandarizadas, identiicadas con
asteriscos u otros símbolos * + ±, etc.
520
9) Figuras
- Deberá entenderse por iguras cualquier ilustración que no sea tabla (Ej. Gráicos imágenes radiológicas, de anatomía patológica, fotografías,
etc.). Las iguras deberán ser ejecutadas por un dibujante profesional y enviadas en formato de alta calidad. Se aceptarán también imágenes
computacionales.
- Las letras, números y símbolos en las iguras deben ser claros y de un tamaño suiciente para que sean legibles al ser reducidos en la publicación. Al presentar fotografías de pacientes, estos no deben ser identiicables y las fotos deben ir acompañadas de la autorización por escrito.
- Si se desea presentar iguras previamente publicadas será indispensable incluir la autorización escrita de quien posee los derechos de autor y
los agradecimientos respectivos.
- Las iguras deben estar numeradas en forma consecutiva en el orden en que son citadas por primera vez en el texto.
- Los títulos o leyendas no deben aparecer en la igura, sino que deben incluirse en la siguiente sección: Leyendas de las iguras.
10) Leyendas de las iguras
- Deben estar escritas a doble espacio en una página separada. Identiique cada texto correspondiente a la igura con números arábicos. Explique
en la leyenda el signiicado de símbolos, lechas, números o letras utilizados en las iguras.
11) Agradecimientos
- Incluya en esta sección inanciamientos relacionados con proyectos de investigación, donación de equipos, fármacos u otros.
12) Conlicto de intereses
- El ICMJE deine este término como la situación en la cual un autor tiene relaciones de carácter económico o personal que puedan inluenciar
en forma inapropiada sus acciones.
- Se estima conveniente dejar constancia de la existencia de esta situación, aunque los autores estimen que esta circunstancia no está inluenciando su juicio cientíico.
II. Casos clínicos
Deben incluir un resumen de 250 palabras en español e inglés con las correspondientes palabras clave; no deben exceder las 2.000 palabras de
texto y el número máximo de referencias es 20. El texto debe incluir una breve introducción, la presentación del caso, y la discusión. El formato
de referencias y tablas/iguras se rige por lo explicado anteriormente.
III. Revisiones de temas especíicos
Deben incluir un resumen de 250 palabras en español e inglés con las correspondientes palabras clave; no deben exceder las 2.500 palabras
de texto y el número máximo de referencias es 35. (De manera excepcional se aceptarán más referencias en caso de revisiones sistemáticas,
consensos o guías clínicas). El formato de referencias y tablas/iguras se rige por lo explicado anteriormente.
IV. Artículos de Congreso y Curso de Avances
Deben incluir in resumen de 250 palabras en español e inglés con las correspondientes palabras clave; no deben exceder las 1.500 palabras de
texto y el número máximo de referencias es 20. El formato de referencias y tablas/iguras se rige por lo explicado anteriormente.
V. Comunicaciones breves
Se trata de investigaciones originales, pero con un formato de reporte más breve que un artículo original. Deben incluir un resumen de 250
palabras en español e inglés, palabras clave; no deben exceder las 1.500 palabras de texto y el número máximo de referencias es 20. El formato
de referencias y tablas/iguras se rige por lo explicado anteriormente.
VI. Abstract para Congreso
El resumen no debe exceder los 3.000 caracteres en español, incluyendo título, autores y iliaciones. No debe incluir referencias, tablas ni iguras.
VII. Cartas al editor
No incluyen resumen, su extensión máxima es de 500 palabras de texto y pueden incluir hasta 5 referencias. El formato de referencias se rige
por lo explicado anteriormente.
REIMPRESIONES
Pueden ser solicitadas directamente a la empresa editorial. No se permite realizar reimpresiones o reproducciones totales o parciales del contenido
editorial, por cualquier medio, por personas diferentes a la editorial encargada de la producción de la revista.
521
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• Incluir copia de aceptación de autores de transferencia de derechos. Todos los autores deben irmar.
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Considerando que la revista Gastroenterología Latinoamericana está revisando y editando mi manuscrito, los autores abajo irmantes
transieren y asignan todos los derechos de publicación a esta Revista, en caso que dicho trabajo sea publicado.
Este documento debe ser irmado por los autores del artículo y enviado junto al artículo al momento de ser presentado para revisión. Los
documentos deben ser enviados por correo postal a la Sociedad Chilena de Gastroenterología, El Trovador 4280, oicina 909
Las Condes, Santiago-Chile, en formato electrónico (PDF de imagen obtenida por scanner) o enviado vía Fax: (56 2) 342 50 05.
Fecha .......................................................................................
NOMBRE DEL ARTÍCULO: ...........................................................................................................................................................................
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NOMBRE DEL AUTOR
FIRMA DEL AUTOR
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522
Contenido/Contents
527
Editorial
Dra. Loreto Ovalle Andrade, Secretaria Ejecutiva XXXVII Congreso Chileno de Gastroenterología.
528
Programa del Congreso/Congress Program
Trabajos Libres Orales Jueves 18/Oral presentations – Thursday 18th
543
Hígado, Salón Ballroom 1
Liver, Ballroom 1
546
Helicobacter pylori – GIST - Cáncer Vesicular, Salón Ballroom 2
Helicobacter pylor – GIST – Vesicular Cancer, Ballroom 2
549
Enfermedad Inlamatoria Intestinal, Salón Ballroom 3
Inlammatory Bowel Disease, Ballroom 3
552
Endoscopia, Salón Ballroom 1
Endoscopy, Ballroom 1
555
Enfermedad Inlamatoria Intestinal – Trastornos Digestivos Funcionales, Salón Ballroom 2
Inlammatory Bowel Disease – Functional Digestive Disorders, Ballroom 2
558
Hígado, Salón Ballroom 3
Liver, Ballroom 3
Trabajos Libres Orales Viernes 19/Oral Presentations – Friday 19th
561
Hígado – Vesícula Biliar, Salón Ballroom 1
Liver – Gallbladder, Ballroom 1
564
Trastornos Digestivos Funcionales, Salón Ballroom 2
Functional Digestive Disorders, Ballroom 2
567
Colon, Salón Ballroom 3
Colon, Ballroom 3
570
Endoscopia, Salón Ballroom 1
Endoscopy, Ballroom 1
573
Intestino, Salón Ballroom 2
Intestine, Ballroom 2
576
Colon – Endoscopia, Salón Ballroom 3
Colon – Endoscopy, Ballroom 3
Trabajos Libres Plenarios Jueves 18/ Plenary Oral Presentations – Thursday 18th
578
Salón Ballroom 1 y 2
Ballroom 1 and 2
580
Índice de autores/Index of authors
524
Información Congreso
COMITÉ ORGANIZADOR
Presidente: Dr. Ricardo Santander Duch
Secretaria Ejecutiva: Dra. Loreto Ovalle Andrade
Coordinador Regional: Dr. Pedro Medina Teuber
INVITADOS INTERNACIONALES
Dr. Sami Achem
Profesor de Medicina, Clínica Mayo
Departamento de Gastroenterología y Hepatología,
Clínica Mayo.
Jacksonville, Florida. EE.UU.
Dr. Herbert Burgos
Director “Gastroclínica”, San José
Costa Rica.
Dr. Wagner Colaiacovo
Jefe del Servicio de Endoscopia Digestiva,
Hospital del Cáncer de Barretos
Sao Paulo, Brasil.
Dra. Marla Dubinsky
Profesora Asociada de Pediatría y Directora Programa
de EII Pediátrica, Cedars-Sinai Medical Center,
Los Angeles, EE.UU.
Dr. Francois Durand
Unidad de Hepatología y Cuidados Intensivos del Hígado,
Programa de Trasplante Hepático, Hospital Beaujon, Clichy
Profesor de Hepatología de la Universidad Denis Diderot,
París, Francia.
Dr. Ariel Feldstein
Departamento de Gastroenterología Pediátrica,
Departamento de Biología Celular
Lerner Research Institute of Cleveland, Ohio
EE.UU.
Dr. José García
Profesor Consultor e Investigador, Universidad de Granada
Escuela Andaluza de Salud Pública
España.
Dr. Simon Lo
Director del Programa de Enfermedades Biliares y
Pancreáticas en el Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles.
Profesor de la Escuela de Medicina David Geffen,
Universidad de California (UCLA), Los Angeles.
EE.UU.
Dr. Paul Martin
Profesor de Medicina, Jefe de la Unidad de Hepatología,
Universidad de Miami.
Miami, Florida, EE.UU.
Dr. Takeshi Nakajima
División de Endoscopia, National Cancer Center Hospital,
Tokio, Japón.
Dr. Gabriel Núñez
Profesor “Paul H. de Kruif” de Patología
Facultad de Medicina de la Universidad de Michigan
Michigan, EE.UU.
Dr. Ramón Planas
Jefe del Servicio del Aparato Digestivo,
Hospital Germans Trials i Pujol
Barcelona, España.
Dr. Enrique Rey
Profesor de Medicina de la Universidad Complutense
de Madrid.
Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Clínico San Carlos,
Madrid, España.
Dr. Paul Yeaton
Profesor Asociado del Departamento de Gastroenterología y
Hepatología, Hospital de la Universidad de Virginia
Virginia, EE.UU.
525
Información Congreso
INVITADOS NACIONALES
AUSPICIADORES
Dr. Gonzalo Ossa Abel
Abbott Laboratories de Chile Ltda.
Profesor Titular de Medicina
Facultad de Medicina
Universidad de la Frontera
Andrómaco
Arquimed
AstraZeneca de Chile Ltda.
Temuco
Biotoscana Farma S.A.
Dr. Humberto Ibarra Vargas
Chile Medical
Profesor Titular de Medicina
Facultad de Medicina
Universidad Austral de Valdivia
Valdivia
Cencomex
Danone Chile S. A.
Endosistemas
Grünenthal
Laboratorio Recalcine S. A.
Laboratorio Recalcine S. A. – Biomedical Sciences
Laboratorios Saval S. A.
COMITÉ CIENTÍFICO
Dr. Manuel Álvarez
Dr. Raul Araya
Dr. Javier Brahm
Dr. Sergio Carvajal
Dr. Carlos Deilippi
Dr. Fernando Fluxá
Dra. María Isabel Jirón
MadawiSystem
Merck S. A.
Pizer Chile S. A.
Pharma Investi de Chile S. A.
Productos Roche Ltda.
Roberto Zepeda Videos Endoscopios Fujinon
Royal Pharma
Schering-Plough
Dr. Jaime Lubascher
Dra. Loreto Ovalle
PATROCINADORES
Dr. Arnoldo Riquelme
Ministerio de Salud
Dr. Samuel Sabah
Universidad de Chile, Facultad de Medicina
Dr. Roque Sáenz
Universidad Austral de Chile, Facultad de Medicina
Dr. Edgar Sanhueza
Universidad Mayor, Facultad de Medicina
Dr. Ricardo Santander
Universidad de Los Andes, Facultad de Medicina
Dr. Hugo Silva
Universidad de la Frontera, Facultad de Medicina
Dr. Alejandro Soza
Universidad de Valparaíso, Facultad de Medicina
Dr. Juan Carlos Weitz
Pontiicia Universidad Católica de Chile, Facultad de
Medicina
Dr. Rodrigo Zapata
Universidad Finis Terrae, Facultad de Medicina
Universidad de Concepción, Facultad de Medicina
526
Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 3: 527
Editorial
Miembros y Colaboradores de nuestra Sociedad:
La celebración de un congreso de una especialidad médica, en cualquiera de sus rubros, es
una manifestación y consecuencia del permanente interés que siempre han demostrado nuestros
especialistas y profesionales en el perfeccionamiento de nuestras actividades y la profundización
de nuestros conocimientos, tanto en el orden práctico como cientíico.
En esta oportunidad nos pareció necesario abarcar, entre los objetivos de nuestro congreso,
aquellas materias que el progreso cientíico y la actividad profesional han incorporado al quehacer de la medicina. Es así como nos referiremos, por ejemplo, al análisis del daño hepático
provocado por los Virus B y C recientemente integrados al plan AUGE; de la misma manera
abarcaremos la cirugía bariátrica, sus ventajas y complicaciones. Por cierto, nos ocuparemos
también de otras tantas inquietudes que trae consigo el progreso cientíico. Tal es la razón que
explica la participación en este congreso de connotados profesionales e investigadores tanto de
Chile como del extranjero.
Por otra parte, como evidencia de la complejidad de objetivos que hemos mencionado, se
estimó necesario incorporar el Curso de Imagenología, materia que resulta fundamental para el
mejor desempeño de nuestros especialistas.
También hemos incluido en el programa de trabajo aspectos éticos y prácticos de nuestra profesión, particularmente nuestro interés en concretar nuestro concepto de vida digna, que signiica
el respeto al ser humano y sus derechos, y a terminar sus días con la consecuencia que merece
tanto su materialidad como su espíritu.
No podría terminar esta editorial sin hacer referencia y destacar la importancia que debemos
otorgarle a aquellos a quienes están destinados nuestros servicios: las personas de nuestra comunidad, prioritariamente nuestros pacientes. Es en este aspecto en el que debemos demostrar
nuestra permanente preocupación por los hombres y mujeres de nuestro medio, dando expresión a
lo que está en la esencia de nuestros propósitos, que se resume en nuestra necesaria participación
en la búsqueda de una sociedad más humana y más justa.
En lo personal, debo agradecer la oportunidad que se me ha dado de participar en este congreso, lo que me ha permitido apreciar, cabalmente, el tesón, capacidad y esfuerzo de quienes han
hecho posible el desarrollo de éste y los anteriores, muy en especial al comprometido y eiciente
personal de secretaría y al presidente de nuestra sociedad.
Gracias por cierto a nuestros auspiciadores, que al hacer posible este congreso demuestran su
permanente disposición para el perfeccionamiento de nuestra disciplina y fomento de nuestras
investigaciones.
Dra. Loreto Ovalle Andrade
Secretaria Ejecutiva
527
Programa Científico
Centro de Eventos Hotel De Los Volcanes, Puerto Varas, X Región, Chile
17, 18 y 19 de Noviembre de 2010
Miércoles 17 de noviembre
10:30 – 10:50
Lobby
07:30 – 18:00
ERGE y SII se relacionan
Dr. Enrique Rey
10:50 -11:10
Esofagitis eosinofílica
Dr. Sami Achem
11:10 – 11:30
Preguntas y discusión
11:30– 12:00
Café - visita stands
Inscripciones
Salón Ballroom 1
08:45 – 09:00
Inauguración
Dr. Ricardo Santander - Dra. Loreto Ovalle Dr. Pedro Medina
Conferencia Plenaria I
Moderador: Dr. Eddy Ríos
09:00 – 09:45
Medicina Basada en la Evidencia
Dr. José García
Salón Ballroom 1
12:00 – 13:40
Módulo III: Inmunidad e Intestino
Moderadores: Dra. Solange Agar
Dr. Rodrigo Quera
12:00 – 12:30
Salón Ballroom 1
09:50 – 11:30
Módulo I: Complicaciones endoscópicas:
Su reconocimiento y manejo
Moderadores: Dr. Ling Vargas
Dr. Jorge Maira
La función de NOD2 en la Patogenia en
la Enfermedad de Crohn
Dr. Gabriel Núñez
12:30 – 12:55
Enfermedad Celíaca: Enfoque actual del
diagnóstico
Dr. Juan Carlos Weitz
09:50 – 10:10
Manejo endoscópico de la perforación
Dr. Simon Lo
12:55 – 13:25
10:10 – 10:30
Complicaciones y prevención de la CPRE
Dr. Paul Yeaton
Mecanismos de defensa contra las infecciones
bacterianas en el intestino
Dr. Gabriel Núñez
13:25 – 13:40
10:30 – 10:50
Trastornos de la coagulación y endoscopia
10:50 – 11:10
Prevención y manejo de complicaciones
secundarias a la sedación en endoscopia
Dr. Pablo Sepúlveda
11:10 – 11:30
Salón Ballroom 3
09:50 – 11:30
Módulo II: Esófago
Moderadores: Dra. María Ester Bufadel
Dr. Jorge Valenzuela
Salón Ballroom 3
12:00 – 13:40
Módulo IV: Hígado
Moderadores: Dra. Rosa María Pérez
Dr. Jorge Contreras
12:00 – 12:20
Evaluación pronóstica en el paciente cirrótico
Dr. Jaime Poniachik
12:20 – 12:40
Riesgo quirúrgico en el paciente cirrótico (no
trasplante)
Dr. Francois Durand
12:40 – 13:00
Síndrome hepato pulmonar y porto pulmonar
Dr. Danny Oksenberg
09:50 – 10:10
RGE refractario
Dr. Enrique Rey
13:00 – 13:20
10:10 – 10:30
Esófago Irritable
Dr. Sami Achem
Rol de la biopsia en el HCC
Dr. Francois Durand
13:20 – 13:40
528
MIéRCoLES17DENoVIEMBRE
Salón Ballroom 1
13:45 – 14:45
Almuerzo con el Profesor
Invitado: Dr. Enrique Rey
Coordinadora: Dra. Claudia Deilippi
Salón Ballroom 3
13:45 – 14:45
Invitado: Dr. Ariel Feldstein
Coordinador: Dr. Marco Arrese
Salón Ballroom 1
14:50 – 15:35
Salón Ballroom 3
14:50 – 15:35
Conferencia Plenaria II
Moderadora: Dra. Ana María Madrid
Trastornos espásticos del esófago
Dr. Sami Achem
Conferencia Plenaria III
Moderador: Dr. Zoltán Berger
Enfrentamiento de lesiones quísticas del
páncreas
Dr. Paul Yeaton
Salón Ballroom 1
15:40 – 18:10
Módulo V: Cirugía y Obesidad
Moderadores: Dr. Danny Oksenberg
Dr. Claudio Navarrete
15:40 – 16:00
Cirugía bariátrica
Dr. Fernando Maluenda
16:00 – 16:20
Endoscopia en el paciente con cirugía bariátrica
Dr. Raúl Araya
16:20 – 16:40
Complicaciones médicas y su manejo
Dr. Pablo Cortés
16:40 – 17:10
17:10 – 17:30
Hígado graso y cirugía bariátrica
Dr. Ariel Feldstein
17:30 – 17:50
Manejo endoscópico de las complicaciones
Dr. Simon Lo
17:50 – 18:10
Salón Ballroom 3
15:40 – 18:10
Módulo VI: Neoplasias
Moderadores: Dra. Cecilia Castillo
Dr. Roque Sáenz
15:40 – 16:00
Tecnologías al servicio del diagnóstico
endoscópico de neoplasias
Dr. Herbert Burgos
16:00 – 16:20
Papel de la endosonografía en el diagnóstico
de neoplasias
Dr. Paul Yeaton
16:20 – 16:40
Diagnóstico y clasiicaciones de neoplasias
esofágicas
16:40 – 17:10
17:10 – 17:30
gástricas
17:30 – 17:50
colónicas
Dr. Herbert Burgos
17:50 – 18:10
Salón Ballroom 1
18:15 – 20:15
Simposio Fujinon
Lobby
20:20
Cocktail Inaugural
529
JUEVES18DENoVIEMBREDE2010
Jueves 18 de noviembre de 2010
Lobby
07:30 – 18:00
Salón Ballroom 1
09:00 – 09:45
Salón Ballroom 3
09:00 – 09:45
Inscripciones
Conferencia Plenaria IV
Moderador: Dr. Renato Palma
Síndrome de Intestino Irritable: ¿Habrá un
camino desde la isiopatología al tratamiento?
Dr. Enrique Rey
Conferencia Plenaria V
Moderador: Dr. Francisco Fuster
Trasplante hepático en paciente con virus B y C
Dr. Paul Martin
Salón Ballroom 1
09:50 – 11:00
Trabajos Libres: Hígado
Moderadores: Dra. Marina Becerra
Dr. Hugo Silva
09:50 – 09:57
TL1. EL USO DE INDOMETACINA INCREMENTA LA
PRESIÓN PORTAL DE RATAS CON HÍGADO GRASO NO
ALCOHÓLICO (HGNA) EN CONDICIONES DE HIPOXIA
CRÓNICA INTERMITENTE (HCI). Alfaro J.1, Bahamondes
Y.1, Berríos S.1, Codoceo P.1, García S.1, Godoy J.1, López N.1, Peña
P.1, Quezada E.1, Rodas C.1, Moraga F.2, Madariaga J.2, Bresky G.2.
1
Estudiantes de Medicina, 2Departamento Ciencias Biomédicas.
Facultad de Medicina, Universidad Católica del Norte.
09:57 – 10:04
TL2. PRONÓSTICO ALEJADO EN UN GRUPO DE PACIENTES SELECCIONADO CON HEPATITIS ALCOHÓLICA. González M., Aravena E., Bluhm C., Martínez R. Instituto
Chileno Japonés de Enfermedades Digestivas, Hospital Clínico
San Borja Arriarán, Hospital de Urgencia Asistencia Pública,
Santiago, Chile.
10:04 – 10:11
TL3. FACTORES DE RIESGO DE MORTALIDAD EN HEPATITIS ALCOHÓLICA. Aravena E., González M., Bluhm C.,
Martínez R. Instituto Chileno Japonés de Enfermedades Digestivas, Hospital Clínico San Borja Arriarán, Hospital de Urgencia
Asistencia Pública, Santiago, Chile.
10:11 – 10:18
TL4. DIFERENCIAS DE GÉNERO EN EL DESARROLLO
DE HÍGADO GRASO NO ALCOHÓLICO INDUCIDO POR
DIETA EN RATONES. Vásquez K.1, Pizarro M.1, Solís N.1,
Gabrielli L.2, Carrasco G.3, Riquelme A.1, Bernales S.4, Arrese
M.1. Departamentos de 1Gastroenterología y 2Cirugía Digestiva,
Facultad de Medicina, Pontiicia Universidad Católica de Chile,
3
Fundación Hospital Parroquial de San Bernardo, 4Fundación
Ciencias para la Vida, Santiago, Chile.
530
10:18 – 10:25
TL5. HÍGADO GRASO NO ALCOHÓLICO: PRINCIPAL
CAUSA DE ENFERMEDAD HEPÁTICA EN UN CENTRO
PRIVADO EN CHILE. ESTUDIO PROSPECTIVO MARZOJULIO 2010. Brahm J.1, Brahm M.a, Castillo R.a. 1Gastroenterología Clínica las Condes, aAlumnos de Medicina, Universidad
de Chile.
10:25 – 10:32
TL6. GASTRECTOMÍA EN MANGA EN PACIENTES OBESOS MÓRBIDOS Y PORTADORES DE CIRROSIS HEPÁTICA. Oksenberg D., Braghetto I., Muñoz P., Korn O., Lanzarini
E., Brunet L. Sección de Gastroenterología. Departamento de
Medicina Interna. Hospital Clínico Universidad de Chile.
10:32 – 10:39
TL7. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE HERNIAS DE
PARED ABDOMINAL EN PACIENTES PORTADORES DE
CIRROSIS HEPÁTICA. Poniachik J., González K., Miranda
JP., Moreno A., Rappoport J., Alban M., Silva J., Debandi A. Sección Gastroenterología y Cirugía Hospital Clínico Universidad de
Chile. Santiago. Chile.
10:39 – 11:00
Salón Ballroom 2
09:50 – 11:10
Trabajos Libres: Helicobacter pylori-GISTCáncer Vesicular
Moderadores: Dr. Cristian Muñoz
Dr. Ricardo Estela
09:50 – 09:57
TL8. INFECCIÓN POR H. PYLORI SEGÚN DIAGNÓSTICO
ENDOSCÓPICO. Mundnich S.5, Toledo I.1, Callejas M.5, Balde
D.5, Arriagada C.5, Ibáñez P.1, Cortés P.1, Padilla O.4, Corvalán A.3,
Harris P.2, Ferreccio C.4, Espino A.1 Departamento de 1Gastroenterología, 2Pediatría, 3Hematología-Oncología y 4Salud Pública,
5
Escuela de Medicina, Pontiicia Universidad Católica de Chile.
09:57 – 10:04
TL9. HELICOSENSE®, UNA NUEVA TÉCNICA PARA
LA DETECCIÓN DE HELICOBACTER PYLORI EN AIRE
ESPIRADO. Landskron G. TM.1, Madrid AM.1, Hurtado C.
QF.2, Torres C. TM.2, Escandar S. EU.3, Pizarro C.1, Samaniego
F.4, Riquelme E.4. 1Lab de Enf. Funcionales Digestivas, 2Lab. de
Gastroenterología, 3U. de Endoscopia. Sección Gastroenterología,
Departamento de Medicina, Hospital Clínico Universidad de Chile, 4Ayudante alumno 4 año de Medicina, Universidad de Chile.
10:04 – 10:11
TL10. PROGRAMA DE PESQUISA DE CÁNCER GÁSTRICO EN POBLACIÓN SINTOMÁTICA EN EL INSTITUTO
NACIONAL DEL CÁNCER. Balbontín P.1, Buchholtz M.1,
Fernández R.1, Neveu R.1, Trujillo C.1, Cárcamo M.2.1Servicio de
Cirugía, Instituto Nacional del Cáncer, 2Epidemióloga Instituto
Nacional del Cáncer, Santiago, Chile.
10:11 – 10:18
TL11. AGREGACIÓN FAMILIAR EN CÁNCER GÁSTRICO. León R., Iturriaga H. Departamento de Medicina Centro.
Servicio de Gastroenterología. Facultad de Medicina Universidad
de Chile. Hospital Clínico San Borja Arriarán.
10:18 – 10:25
TL12. ROL PROTECTOR DEL GEN dupA (DUODENAL
ULCER PROMOTER) DE HELICOBACTER PYLORI EN
PACIENTES CHILENOS. Paredes E.2, Briceño C.1, Sáez K.3,
González C.2, García A.2. 1Departamento de Medicina Interna,
Facultad de Medicina, 2Departamento de Microbiología, Facultad
de Ciencias Biológicas, 3Departamento de Estadística, Facultad
de Ciencias Físicas y Matemáticas. Universidad de Concepción,
Concepción, Chile.
10:25 – 10:32
TL13. AFLATOXIN METABOLISM-RELATED GENE VARIANTS AND THE RISK OF GALLBLADDER CANCER IN
CHILEAN WOMEN. Tsuchiya Y., Baez S., Calvo A., Pruyas M.,
Endoh K., Yamamoto M.
10:32 – 10:39
TL14. ¿LA METFORMINA ES RESPONSABLE DE LA
PRESENCIA DE DOLOR ABDOMINAL Y OTROS SÍNTOMAS DIGESTIVOS?. Garcés C.1, Madrid AM.2, Landskron G.
TM.2, Castro A3. 1Sección Gastroenterología, Hospital San Borja
Arriarán, 2Lab. de Enfermedades Funcionales Digestivas, Sección
Gastroenterología, Departamento de Medicina, OAIC3, Hospital
Clínico Universidad de Chile.
10:39 – 10:46
TL87. SEGURIDAD DEL SEGUIMIENTO CLÍNICO, ENDOSCÓPICO O ENDOSONOGRÁFICO DE LOS TUMORES ESTROMALES GASTROINTESTINALES GÁSTRICOS MENORES DE 2 CENTÍMETROS. ANÁLISIS DE 60
CASOS. Hernández C., Cortés P., Aruta C., Pavez C., Méndez
L, González R., Candia R. Centro de Endoscopía Digestiva del
Hospital Clínico Universidad Católica. Departamento de Gastroenterología, Facultad de Medicina, Pontiicia Universidad
Católica. Santiago. Chile.
10:46 – 11:10
Salón Ballroom 3
09:50 – 11:10
Trabajos Libres: Enfermedad Inlamatoria
Intestinal
Moderadores: Dra. María Ester Bufadel
Dr. Stanko Karelovic
09:50 – 09:57
TL15. ¿ASCA Y ANCA PUEDEN SER CONSIDERADOS
MARCADORES PRONÓSTICOS DE LA COLITIS ULCEROSA?. Vergara MT., Puebla C., Fuentes P. Servicio de Medicina
Interna, Departamento de Gastroenterología, Hospital Naval
“Almirante Nef”, Viña del Mar.
09:57 – 10:04
TL16. REGULACIÓN DE LA EXPRESIÓN DE VARIANTES
DEL RECEPTOR DE TIPO TOLL-2 EN LA MUCOSA DE
PACIENTES CON ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL. Candia E.1, Farfán N.1, Langjahr P.1, Díaz-J. D.1,
Tapia L.1, Suazo C.3, Abedrapo M.2, Inostroza G.4, Molina ME.4,
Álvarez-L. M.4, Zúñiga A.4, López-K. F.3, Larach A.3, Quera R.3,
Hermoso MA.1. 1Programa de Inmunología, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, 2Departamento de Cirugía, Hospital
Clínico, Universidad de Chile, 3Servicio de Gastroenterología,
Clínica Las Condes, 4División de Cirugía, Departamento Coloproctología, Pontiicia Universidad Católica de Chile.
10:04 – 10:11
TL17. LA ESTRATIFICACIÓN DE LA PARED ES EL HALLAZGO DE MAYOR RIESGO PARA ENFERMEDAD
DE CROHN O EVOLUCIÓN CLÍNICA TÓRPIDA EN
ENTEROCLISIS-TAC ALTERADAS. Candia R., Monrroy H.,
Hernández C., Cortés P., Ibáñez P., O’Brien A. Departamentos
de Gastroenterología y Radiología. Hospital Clínico Pontiicia
Universidad Católica de Chile, Santiago.
10:11 – 10:18
TL18. SNPS DEL GEN ST2 SE ASOCIAN A MAYORES NIVELES DE ST2 SOLUBLE EN PLASMA DE PACIENTES
CON ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL.
Díaz-Jiménez D.1, Núñez LE.1, De La Fuente M.1, Bravo L.1,
Candia E.1, Suazo C.3, Álvarez-L M.2, Hermoso MA.1, Quera R.3.
1
Programa de Inmunología, Facultad de Medicina, Universidad
de Chile, 2Departamento de Gastroenterología, Pontiicia Universidad Católica de Chile, 3Servicio de Gastroenterología, Clínica
Las Condes.
10:18 – 10:25
TL19. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Y
VIH: REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA.
Labarca G.1, Elgueta F.1, Cruz R.1, Ibáñez P.2. 1Alumnos Escuela
de Medicina Universidad del Desarrollo; 2Departamento de
Gastroenterología, Facultad de Medicina, Pontiicia Universidad
Católica de Chile.
10:25 – 10:32
TL20. EL TCR EXPRESADO POR CÉLULAS T EPITELIALES INTESTINALES ES FUNCIONAL IN VIVO. Malinarich F.1,2, Grabski E.1, Worbs T.1, Chennupati V.1, Haas J.1, Schmitz
S.1, Candia E.2, Quera R.3, Kalinke U.1, Malissen B.1, Förster R.1,
Hermoso M.2, Prinz I.1. 1Hannover Medical School, Institute for
Immunology, Hannover, Germany, 2Disciplinary Program of Immunology, Institute of Biomedical Sciences, Faculty of Medicine,
University of Chile, 3Gastroenterology Unit, Las Condes Clinic,
Santiago, Chile.
10:32 – 10:39
TL21. EVOLUCIÓN TEMPORAL DEL DIAGNÓSTICO
DE ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL EN
UN CENTRO DE REFERENCIA. Álvarez M.1, Sepúlveda O.2,
Salas R.2, Ibáñez P.1, Bueno S.3, Kalergis A.3, Quintana C.1. 1Departamento de Gastroenterología, 2Escuela de Medicina, 3Facultad
de Ciencias Biológicas, Pontiicia Universidad Católica de Chile.
531
10:39 – 10:46
TL22. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA CRISIS
GRAVE DE COLITIS ULCEROSA: ANÁLISIS DE LOS
RESULTADOS EN LA ÚLTIMA DÉCADA. Inostroza G.1,
Caselli G.1, Urrejola G.1, Slako M.1, Molina ME.1, Bellolio F.1,
Reyes J.1, Meneses X.1, Zamora T.1, Zuñiga A.1, Pinedo G.1. 1Unidad de Coloproctología, Cirugía Digestiva, Pontiicia Universidad
Católica de Chile.
10:46 – 11:10
11:00 – 11:30
Salón Ballroom 1
11:30 – 12:40
Trabajos Libres: Endoscopia
Moderadores: Dr. Roberto Nazal
Dr. Michel Baró
11:30 – 11:37
TL23. EXPERIENCIA EN COLANGIOGRAFÍA ENDOSCÓPICA RETRÓGRADA EN EL HOSPITAL REGIONAL
DE TEMUCO. ESTUDIO DE COHORTE. Losada H., Silva J.,
Biel F., Burgos SJ L, Muñoz C.; Nickletschen C. Equipo de cirugía
hepatobiliar y pancreática, Hospital Hernán Henríquez Aravena,
Departamento de Cirugía, Universidad de La Frontera.
11:37 – 11:44
TL24. COLECISTOCOLEDOCOLITIASIS: COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA
(CPRE) INTRA-OPERATORIA VERSUS PERI-OPERATORIA. Richter H., Buchheister M., Waugh E., De La Fuente H.,
Montero L., Navarrete C., Harz C. Servicio de Cirugía, Clínica
Santa María, Santiago-Chile
11:44 – 11:51
TL25. AIRE RETROPERITONEAL POST COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA CON
ESFINTEROTOMÍA: FRECUENCIA Y SIGNIFICADO
CLÍNICO. Anselmi M., Acosta JG., Flores C., Schwanner J.
Unidad Docente Asistencial de Cirugía Endoscópica. Servicio
de Imagenología Hospital Guillermo Grant B. Departamento
de Cirugía. Facultad de Medicina Universidad de Concepción,
Concepción, Chile.
11:51 – 11:58
TL26. DIEZ AÑOS DE ENDOSONOGRAFÍA ¿HAN CAMBIADO LAS INDICACIONES? Aruta C., Pavez C., Hernández
C., González R., Cortes P. Hospital Clínico Universidad Católica.
Departamento de Gastroenterología. Pontiicia Universidad Católica de Chile.
11:58 – 12:05
TL27. VALOR PREDICTIVO DE LA ENDOSONOGRAFÍA
NORMAL EN PACIENTES CON SOSPECHA DE PATOLOGÍA BILIAR LITIÁSICA. Pavez C., Aruta C., Hernández
C., González R., Cortés P. Departamento de Gastroenterología
Pontiicia Universidad Católica de Chile.
532
12:05 – 12:12
TL28. CÁPSULA ENDOSCÓPICA: PERCEPCIÓN Y ACEPTABILIDAD DE LOS PACIENTES. Pavez C., Ibáñez P., Cortes
P., Espino A., Álvarez M. Departamento de Gastroenterología,
Santiago, Chile.
12:12 – 12:19
TL29. CARACTERIZACIÓN DE PACIENTES CON TUMORES DEL ESTROMA GASTROINTESTINAL (GIST),
ENTRE LOS AÑOS 2005-2009 EN LA NOVENA REGIÓN
DE LA ARAUCANÍA. Ruiz A.¹, Muñoz R.¹, Sierralta A². ¹Residencia de Medicina Interna, Universidad de la Frontera, Temuco,
Chile; ²Departamento de Gastroenterología, Hospital Dr. Hernán
Henríquez Aravena, Temuco, Chile.
12:19 – 12:40
Salón Ballroom 2
11:30 – 12:50
Trabajos Libres: Enfermedad Inlamatoria
Intestinal – Trastornos Digestivos Funcionales
Moderadores: Dr. Jaime Pinto
Dr. Ernesto Bachelet
11:30 – 11:37
TL30. SOBREVIDA DE PACIENTES CON ENFERMEDAD
INFLAMATORIA INTESTINAL EN UN CENTRO DE REFERENCIA, Álvarez M.1, Salas R.2, Sepúlveda O.2, Ibáñez P.1,
Bueno S.3, Kalergis A.3, Quintana C.1. 1Departamento de Gastroenterología, 2Escuela de Medicina, 3Facultad de Ciencias Biológicas,
Pontiicia Universidad Católica de Chile.
11:37 – 11:44
TL31. EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON COLITIS ULCEROSA. Benavente R., Lubascher J., Yaquich P., Jirón MI.
Departamento Medicina Oriente, Universidad de Chile, Sección
de Gastroenterología, Hospital del Salvador.
11:44 – 11:51
TL58. SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE Y SOBREPOSICIÓN CON REFLUJO GASTROESOFÁGICO ¿ES
FRECUENTE EN NUESTRO MEDIO?. Garcés C.1, Madrid
AM.2, Landskron G. TM.2, Reyes A.3. 1Sección Gastroenterología,
Hospital San Borja Arriarán, 2Lab. de Enfermedades Funcionales
Digestivas, Sección Gastroenterología, Departamento de Medicina, OAIC, 3Hospital Clínico Universidad de Chile, Pontiicia
Universidad Católica de Valparaíso3.
11:51 – 11:58
TL33. ¿TIENEN TRÁNSITO ALTERADO LOS PACIENTES CON SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE TIPO
CONSTIPADO? Madrid AM., Landskron G. TM., Reyes* A. Lab.
de Enfermedades Funcionales Digestivas. Sección Gastroenterología. OAIC*, Hospital Clínico Universidad de Chile, Pontiicia
Universidad Católica de Valparaíso*.
11:58 – 12:05
TL34. ELECTROGASTROGRAFÍA DE SUPERFICIE Y SU
REPRODUCIBILIDAD EN EL TIEMPO. Madrid AM, TM
Landskron G, Reyes A*. Departamento de Medicina, Sección de
Gastroenterología, Laboratorio de Enfermedades funcionales,
OAIC*, Hospital Clínico Universidad de Chile, Pontiicia Universidad Católica de Valparaíso*.
12:05 – 12:12
TL35. UTILIDAD DE LA ELECTROGASTROGAFÍA EN EL
DIAGNÓSTICO DE PACIENTES CON MAL VACIMIENTO GÁSTRICO ENDOSCÓPICO. Madrid AM, Landskron G,
Deilippi Cl. Sección de Gastroenterología, Laboratorio de Enfermedades Funcionales Digestivas Departamento de Medicina,
Hospital Clínico Universidad de Chile.
12:12 – 12:19
TL36. PREVALENCIA DEL SÍNDROME DE INTESTINO
IRRITABLE Y DE LA DISPEPSIA FUNCIONAL EN ALUMNOS DE III Y IV AÑO DE ENSEÑANZA MEDIA. ASOCIACIÓN CON EL NIVEL DE ESTRÉS ESCOLAR. Flores
S., Calderón P., Agüero C., Berthelon P., Vergara R. Servicio de
Medicina, Hospital Dr. Eduardo Pereira, Valparaíso, Universidad
de Valparaíso, Chile.
12:19 – 12:26
TL37. MANOMETRÍA ESOFÁGICA DE ALTA RESOLUCIÓN EN LA EVALUACIÓN DE SÍNTOMAS DIGESTIVOS
ALTOS: REPORTE PRELIMINAR DE EXPERIENCIA EN
EL HOSPITAL CLÍNICO DE LA UNIVERSIDAD CATÓLICA. Hernández C., Cisternas D., Aruta C., Pavéz C., Candia R.
Centro de Endoscopia Digestiva del Hospital Clínico Pontiicia
Universidad Católica, Departamento de Gastroenterología, Facultad de Medicina, Pontiicia Universidad Católica de Chile.
12:26 – 12:50
Salón Ballroom 3
11:30 – 12:40
Trabajos Libres: Hígado
Moderadores: Dra. María Isabel Jirón
Dr. Gustavo Bresky
11:30 – 11:37
TL38. FACTORES PRONÓSTICOS DE SOBREVIDA A 3
AÑOS EN PACIENTES CON HEPATOCARCINOMA. Moisan F.1, Méndez L.2, Slako M.1, Roa M.3, Cortázar M.5, Díaz I.5,
Meneses L.4, Domínguez P.2, Jarufe N.1, Martínez J.1, Soza A.2,
Pérez RM.2, González R.2, Arrese M.2, Barrera F.2, Benítez C.2.
Departamento de 1Cirugía Digestiva, 2Gastroenterología, 3Medicina Interna, 4Radiología y 5Alumnos de Medicina, Facultad de
Medicina, Pontiicia Universidad Católica de Chile.
11:37 – 11:44
TL39. DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE HEPATOCARCINOMA EN UN CENTRO UNIVERSITARIO. EXPERIENCIA
DE 9 AÑOS. Méndez L.1, Moisan F.2, Roa M.3, Díaz I.5, Cortázar
M.5, Slako M.2, Meneses L.4, Díaz P.4, Domínguez P.1, Jarufe N.2,
Martínez J.2, Soza A.1, Pérez RM.1, González R.1, Arrese M.1,
Benítez C.1, Barrera F.1. Departamento de 1Gastroenterología,
2
Cirugía Digestiva, 3Medicina Interna, 4Radiología y 5Alumnos de
Medicina. Facultad de Medicina, Pontiicia Universidad Católica
de Chile.
11:44 – 11:51
TL40. SITUACIÓN ACTUAL DE CASOS CON SEROLOGÍA
POSITIVA DE HEPATITIS B Y C NO NOTIFICADOS EN
EL SERVICIO DE SALUD VIÑA DEL MAR QUILLOTA
(SSVQ). Jensen D., Fuster F., Vargas J., Núñez R., Rey P., Agüero
C. Departamento de Gastroenterología Hospital Gustavo Fricke
(HGF), Viña del Mar.
11:51 – 11:58
TL41. PRESENCIA DE HELICOBACTER PYLORI EN VESÍCULAS DE PACIENTES CON COLELITIASIS. ESTUDIO
PRELIMINAR. Hurtado C., Korn O., Toledo H., Cárdenas LF.,
Carreño L., Torres C., Sagredo S., Ulloa MT., Venegas M. Laboratorio Sección de Gastroenterología, Departamento de Cirugía,
Anatomía Patológica Hospital Clínico, Universidad de Chile,
Programas de Biología Celular y Molecular y de Microbiología
ICBM Facultad de Medicina Universidad de Chile.
11:58 – 12:05
TL42. ASTENIA EN LA CIRROSIS BILIAR PRIMARIA:
PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS. Nazal L1,2, Lens
S.1, Leoz ML.1, Ahuir R.1, Caballería L.1, Parés A.1. 1Unidad de
Hepatología, Hospital Clinic, IDIBAPS, CIBERehd, Universidad
de Barcelona, Barcelona, España, 2Depto de Gastroenterología,
Hospital de la Fuerza Aérea de Chile, Santiago, Chile.
12:05 – 12:12
TL43. ENFERMEDAD DE WILSON CON COMPROMISO
HEPÁTICO: REPORTE DE UNA SERIE CLÍNICA. Rojas
C.1, Norero B.2, Domínguez A.3, Zapata R.4, Contreras L.5. 1Becaria de Medicina Interna, Hospital del Salvador. Universidad de
Chile, 2Becaria de Gastroenterología, Universidad Católica de
Chile; 3Capacitante de Medicina Interna, Hospital del Salvador;
4
Servicio de Gastroenterología, Hospital del Salvador. Universidad de Chile, Anatomopatólogo. Servicio de Anatomía Patológica,
Clínicas Las Condes
12:12 – 12:19
TL44. PREVALENCIA Y FACTORES DE RIESGO DE
DAÑO HEPÁTICO POR DROGAS EN EL TRATAMIENTO
ANTI-TUBERCULOSIS. Capella D.1, Pinto A.2, Segovia R.2,
Alonso F.3. 1Interna 6to año Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile, 2Instituto Chileno Japonés de Enfermedades Digestivas, Hospital Clínico San Borja-Arriarán, Santiago, 3División de
Epidemiología, Escuela de Salud Pública, Facultad de Medicina
Universidad de Chile, Santiago.
12:19 – 12:50
533
Salón Ballroom 1
12:55 – 13:40
Salón Ballroom 3
12:55 – 13:40
Conferencia Plenaria VI
Moderador: Dr. Marco Arrese
Manejo de Nash y la relevancia de la biopsia y
los biomarcadores
Dr. Ariel Feldstein
Conferencia Plenaria VII
Moderadora: Dra. Isabel Miquel
Enfermedad inlamatoria intestinal en pediatría:
El rol de la genética y marcadores inmunes para
predecir la evolución de la enfermedad como
guías terapéuticas
Dra. Marla Dubinsky
Salón Ballroom 1
13:45 – 14:45
Invitado: Dr. Paul Martin
Coordinador: Dr. Alejandro Soza
Salón Ballroom 2
13:45 – 14:45
Invitado: Dr. Wagner Colaiacovo
Coordinador Dr. Claudio Navarrete
Salón Ballroom 3
13:45 – 14:45
Invitado: Dr. Sami Achem
Coordinador: Dr. Juan Carlos Glasinovic
Salones Ballroom 1
14:50 – 16:20
Trabajos Libres Plenarios
Moderadores: Dr. Ricardo Santander
Dr. Rodrigo Zapata
14:50 – 15:05
TLP1. ROL DE UN REGISTRO EN FAMILIARES ASINTOMÁTICOS DE PACIENTES CON POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR. López-Kostner F., Zárate AJ., Pinto E.,
Sanguineti A., Hurtado C., Álvarez K., Wielandt AM., Orellana
P., Kronberg U. Unidad de Coloproctología. Clínica Las Condes.
Santiago Chile. Laboratorio de Oncología y Genética Molecular.
Clínica Las Condes.
15:05 – 15:20
TLP2. HIPERCORTISOLISMO ESPLÁCNICO ORIGINADO EN GRASA VISCERAL: UNA NUEVA VÍA EN LA
534
FISIOPATOLOGÍA DEL HÍGADO GRASO NO ALCOHÓLICO. Candia R., Riquelme N., Baudrand R., Carvajal C., Morales M., Solís N., Pizarro M., Carrasco G., Padilla O., Escalona
A., Boza C., Pérez G., Fardella C., Arrese M. Departamentos de
Gastroenterología, Endocrinología y Cirugía Digestiva, Escuela
de Medicina, Pontiicia Universidad Católica de Chile, Santiago.
15:20 – 15:35
TLP3. POLIMORFISMOS CERCANOS AL GEN IL28B ESTÁN ASOCIADOS A LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO
ANTIVIRAL CON PEG-INTERFERON Y RIBAVIRINA EN
PACIENTES CON HEPATITIS CRÓNICA POR VIRUS C.
Venegas M.1, Villanueva RA.2, González K.1, Vera C.3, Girardi
S.3, Brahm J.1. 1Sección de Gastroenterología, Hospital Clínico
Universidad de Chile, Santiago, Chile, 2Laboratorio de Virus
Hepatitis, Programa de Virología, ICBM, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile, Santiago, Chile, 3Alumnas de Postgrado.
15:35 – 15:50
TLP4. LA VESÍCULA BILIAR ES UN ÓRGANO ENDOCRINO: ELEVADAS TASAS DE EXPRESIÓN Y SECRECIÓN
DE FGF19 POR COLANGIOCITOS HUMANOS Y EFECTOS DE LA COLECISTECTOMÍA. Barrera F.1, Molina H.1,
Azócar L.1, Vásquez K.1, Campos M.1, Ocares M.1, Liberona Y.2,
Villarroel L.3, Pimentel F.4, Pérez R.1, Nervi F.1, Roa JC.5, Miquel
JF.1. Departamentos de 1Gastroenterología, 2Nutrición, 3Salud
Pública, y 4Cirugía Digestiva, Facultad de Medicina, Pontiicia
Universidad Católica, Santiago, 5Departamento de Patología,
Facultad de Medicina, Universidad de la Frontera, Temuco,
Chile.
15:50 – 16:05
TLP5. EXPRESIÓN DEL FACTOR DE TRANSCRIPCIÓN
QUE RESPONDE A TONICIDAD, TONEBP, EN UN MODELO EXPERIMENTAL DE INFLAMACIÓN COLÓNICA
EN RATAS. Cortés A., Inostroza C., Suazo C., Carrasco G.,
Villanueva S., Heredia C., Irarrázabal CE., Correa I. Unidad de
Gastroenterología y Laboratorio de Fisiología Molecular, Facultad de Medicina Universidad de los Andes. Santiago, Chile.
16:05 – 16:20
TLP6. IDENTIFICACIÓN DE CEPAS DE Escherichia coli
INVASIVA EN MUCOSA INTESTINAL DE PACIENTES
CHILENOS CON ENFERMEDAD DE CROHN. De la Fuente
M.1, Díaz-Jiménez D.1, Núñez L.1, Candia E.1, Suazo C.2, Álvarez-L
M.3, López-KF.2, Vidal R.4, Quera R.5, Hermoso M.1 1Lab. Inmunidad innata, Universidad de Chile, 2Unidad de Coloproctología,
Clínica Las Condes, 3Departamento de Gastroenterología. Pontiicia Universidad Católica de Chile, 4Programa de Microbiología, Universidad de Chile, 5Departamento de Gastroenterología,
Clínica Las Condes.
Salón Ballroom 1
16:25 – 18:35
Módulo VII: Hígado
Moderadores: Dra. Ximena Morales
Dr. Rodrigo Zapata
Viernes 19 de noviembre de 2010
16:25 – 16:45
Epidemiología e historia natural de virus B
Dr. Javier Brahm
Salón Ballroom 1
16:45 – 17:05
Algoritmo de manejo hepatitis crónica B
Dr. Paul Martin
17:05 -17:35
17:35 – 17:55
Epidemiología e historia natural de virus C
Dr. Ramón Planas
17:55 – 18:15
Algoritmo de manejo hepatitis crónica C
Dr. Paul Martin
18:15 – 18:35
Salón Ballroom 3
16:25 – 18:35
Módulo VIII: Constipación
Moderadores: Dra. Ana María Madrid
Dr. Juan Francisco Miquel
16:25 – 16:45
¿Cómo manejar al paciente estreñido en la
práctica?
Dr. Enrique Rey
16:45 – 17:05
Rol del piso pelviano en la constipación
Dr. Freddy Squella
17:05 -17:35
17:35 – 17:55
Nuevas terapias en Intestino Irritable
Dr. Enrique Rey
17:55 – 18:15
Cirugía y constipación
Dr. Rodrigo Miguieles
18:15 – 18:35
Salón Ballroom 1
18:40 – 20:40
Simposio Olympus-Arquimed
Salón Ballrom 3
18:40 – 20:40
Simposio AstraZeneca
Club de Yates
18:40 – 20:40
Simposio Roche
Lobby
07:30 – 14:00
09:00 – 09:45
Salón Ballroom 3
09:00 – 09:45
Inscripciones – Entrega Certiicados
Conferencia Plenaria VIII
Moderador: Dr. Guillermo Silva
Mecanismo y tratamiento en la trombosis
venosa aguda portal y suprahepática en
cirróticos y no cirróticos
Dr. Francois Durand
Conferencia Plenaria IX
Moderador: Dr. Fernando Fluxá
Fronteras de la endoscopia
Dr. Simon Lo
Salón Ballroom 1
09:50 – 11:00
Trabajos Libres: Hígado-Vesícula biliar
Moderadores: Dra. Leyla Nazal
Dra. Eliana Valdés
09:50 – 09:57
TL45. SÍNDROME HEPATOPULMONAR Y PORTOPULMONAR EN PACIENTES CON CIRROSIS CANDIDATOS
A TRASPLANTE HEPÁTICO. Yaquich P.1, Zapata R.1,2, Uribe
M.2, Gómez F.1,2, Martínez W.2, Basaez AM.2, Jirón MI.1. 1Sección
Gastroenterología, 2Unidad de Trasplante, Hospital del Salvador,
Universidad de Chile.
09:57 – 10:04
TL46. ANÁLISIS DE BIOPSIAS POST IMPLANTE EN
INJERTOS HEPÁTICOS PRESERVADOS CON LA SOLUCIÓN DE HISTIDINA-TRYPTOPHANO-KETOGLUTARATO VERSUS LA SOLUCIÓN DE LA UNIVERSIDAD DE
WISCONSIN. Moisan F.1, Norero B.3, Martínez M.2, Méndez
L.3, Arrese M.3, Pérez RM.3, Benítez C.3, Vidal M.4, Soza A.3, Domínguez P.3, Duarte I.4, Guerra JF.1, Jarufe N.1, Martínez J.1. 1Departamento de Cirugía Digestiva, 2Interna Escuela de Medicina,
3
Departamento de Gastroenterología, 4Departamento de Anatomía
Patológica. Facultad de Medicina, Pontiicia Universidad Católica de Chile.
10:04 – 10:11
TL47. BIOPSIA HEPÁTICA EN EL DONANTE: SIGNIFICADO DE LA ESTEATOSIS EN LOS RESULTADOS CLÍNICOS DEL TRASPLANTE HEPÁTICO ORTOTÓPICO.
Gabrielli M.1, Moisan F.1, Palominos G.1, Méndez L.1, Vidal M.1,
Duarte I.1, Jiménez M.1, Izquierdo G.1, Domínguez P.1, Méndez J.2,
Soza A.1, Pérez RM.1, Arrese M.1, Guerra JF.1, Jarufe N.1, Martínez
J.1 1Programa de Trasplante Hepático. Facultad de Medicina.
Pontiicia Universidad Católica de Chile, 2Corporación del Trasplante, Santiago, Chile.
535
VIERNES19DENoVIEMBREDE2010
10:11 - 10:18
TL48. INJURIA RENAL AGUDA POST TRASPLANTE HEPÁTICO. Contreras J., Espinoza M., López C., Rius M., Reynolds
E., Zapata R., Sanhueza E., Humeres R., Rossi R., Ríos H., Hepp J.
Universidad del Desarrollo. Clínica Alemana de Santiago, Chile.
10:18 - 10:25
TL49. FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN PACIENTES SOMETIDOS A TRASPLANTE HEPÁTICO DEL PROGRAMA DE LA PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE. Norero B.1,
Benítez C.1, Arrese M.1, Soza A.1, Martínez J.1, Domínguez P.1,
Pérez-Ayuso RM.1. 1Unidad Médico-Quirúrgica de Hígado, Departamentos de Gastroenterología y Cirugía Digestiva. Pontiicia
Universidad Católica de Chile.
10:25 - 10:32
TL50. EFECTOS DE LA COLECISTECTOMÍA SOBRE VARIABLES RELACIONADAS A SÍNDROME METABÓLICO.
ANÁLISIS TRANSVERSAL DE 1.651 SUJETOS HISPANOS.
Barrera F.1, Molina H.1, Azócar L.1, Vásquez K.1, Campos M.1,
Ocares M.1, Liberona Y.2, Villarroel L.3, Pimentel F.4, Pérez RM.1,
Nervi F.1, Miquel JF.1 Departamentos de 1Gastroenterología, 2Nutrición, 3Salud Pública, y 4Cirugía Digestiva, Facultad de Medicina, Pontiicia Universidad Católica, Santiago, Chile.
10:32 – 10:39
TL51. AUMENTO DE LA PRESIÓN PORTAL Y DISMINUCIÓN DE REACTIVIDAD VACULAR PORTAL ASOCIADA
A HIPOXIA CRÓNICA INTERMITENTE (HCI) EN RATAS
CIRRÓTICAS. Gajardo R.1, Carvajal C.1, Contreras P.1, González P.1, Leyton M.1, Márquez C.1, Martínez I.1, Pool H.1, Vargas
C.1, Zepeda P.1, Moraga FA.2, Madariaga J.2, Bresky G.2. 1Alumnos
Medicina, 2Departamento de Ciencias Biomédicas, Facultad de
Medicina, Universidad Católica del Norte.
10:39 – 11:00
Salón Ballroom 2
09:50 – 11:00
Trabajos Libres: Trastornos Digestivos
Funcionales
Moderadores: Dra. Viviana Albornoz
Dr. Carlos Bustos
09:50 – 09:57
TL52. EVALUACIÓN DE LA EFICACIA DE LACTASA
EXÓGENA (DIOLASA®) EN PACIENTES CON MALABSORCIÓN DE LACTOSA DEMOSTRADA CON TEST DE
HIDRÓGENO EN AIRE ESPIRADO. TM. Landskron G,
Madrid AM., Deilippi C., Soto M., Lab. de Enfermedades Funcionales Digestivas. Sección Gastroenterología, Departamento de
Medicina, Hospital Clínico Universidad de Chile.
09:57 – 10:04
TL53. ¿SE PUEDE USAR EL TEST DE HIDRÓGENO CON
LACTOSA PARA DIAGNOSTICAR SOBRECRECIMIENTO
BACTERIANO Y MEDIR TIEMPO DE TRÁNSITO OROCECAL? Sagredo S., Madrid AM., Landskron G. TM., Reyes A.*
Sección de Gastroenterología, Lab. de Enfermedades Funcionales
536
Digestivas, OAIC *Hospital Clínico Universidad de Chile, Pontifícia Universidad Católica de Valparaíso*.
10:04 – 10:11
TL54. PRUEBA DE AIRE ESPIRADO CON LACTOSA. EXPERIENCIA EN MENORES DE 36 MESES CON USO DE
MASCARILLA. Alliende F., Arancibia ME., Miquel I., Ríos G.,
Rodríguez L., Saelzer E., Quesada S. Clínica Alemana de Santiago, Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile.
10:11 – 10:18
TL55. CONSTIPACIÓN Y SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO INTESTINAL ¿UNA ASOCIACIÓN FRECUENTE?
Squella F., Cancino C., Rodríguez T., Pinto A., Odé P. Clínica
Indisa, Universidad Andrés Bello, Santiago, Chile.
10:18 – 10:25
TL56. ¿CUÁNTO REFLUJO ÁCIDO Y NO ÁCIDO PRESENTAN LOS PACIENTES CON TOS CRÓNICA Y MOLESTIAS RESPIRATORIAS ALTAS EN NUESTRO MEDIO?
Deilippi C., Quera R. Departamento de Gastroenterología, Laboratorio de Estudios Funcionales Digestivos, Clínica Las Condes.
10:25 – 10:32
TL57. ANORMALIDADES DE LA FUNCIÓN MOTORA
ESOFÁGICA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD POR
REFLUJO GASTROESOFÁGICO. Deilippi C., Landskron G.,
Madrid AM., Henríquez A. Departamento de Medicina, Sección de
Gastroenterología, Hospital Clínico Universidad de Chile.
10:32 – 10:39
TL32. VALIDACIÓN MULTICÉNTRICA DE LA TRADUCCIÓN DEL CUESTIONARIO DE ROMA III PARA TRASTORNOS DIGESTIVOS FUNCIONALES. Squella F.5, Morgan D.1, Peña E.3, Mearín F.6, Rey E.6, Enríquez H.7, Cortés L.3,
Domínguez R.4, Schmulson M.2, Rodríguez T.5, Pinto M.5, Odé P.5.
1
University of North Carolina, Chapel Hill, EE.UU., 2Universidad
Nacional Autónoma de México (UNAM), México, 3Universidad
Nacional Autónoma de Nicaragua (UNAN), León, Nicaragua,
4
Hospital del Occidente, Santa Rosa de Copán, Honduras, 5Universidad Andrés Bello, Santiago, Chile, 6Hospital Clínico San
Carlos, Madrid, España, 7Centro Gastrointestinal, Guatemala.
10:39 – 11:00
Salón Ballroom 3
09:50 – 11:00
Trabajos Libres: Colon
Moderadores: Dr. Pedro Medina
Dr. Edmundo Hofmann
09:50 – 09:57
TL59. NEOPLASIAS EXTRACOLÓNICAS EN PACIENTES
CON POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR OPERADOS EN FORMA PROFILÁCTICA. Suazo C., Pinto E., Álvarez K., Orellana P., Capona R., Kronberg U., Wainstein C., LópezKostner F., Unidad de Coloproctología, Laboratorio de Oncología
y Genética Molecular, Clínica Las Condes, Santiago, Chile.
09:57 – 10:04
TL60. DETECCIÓN DE PÓLIPOS ADENOMATOSOS DEL
COLON MEDIANTE SCREENING CON TEST INMUNOLÓGICO DE SANGRE OCULTA EN DEPOSICIONES. Suazo
C.1, Heine C.3, Kronberg U.1,2, Wielandt AM.2, Pinto E.2, Capona
R.1, Wainstein C.1,2, López F.1. 1Unidad de Coloproctología Clínica
Las Condes, 2Laboratorio de Oncología y Genética Molecular,
Unidad de Coloproctología, Clínica Las Condes, 3Residente de
Cirugía Universidad de Chile, Hospital del Salvador, Servicio de
Salud Metropolitano Oriente, Santiago, Chile.
10:04 – 10:11
TL61. TENDENCIA DE LA MORTALIDAD POR CÁNCER
COLO-RECTAL EN CHILE ENTRE 1983-2008, ¿EXISTE
UN AUMENTO MÁS ALLÁ DEL ESPERADO POR EL
ENVEJECIMIENTO?. Zarate AJ.1, Alonso F.2, Garmendia
ML.2, López-Kostner F.1. 1Unidad de Coloproctología, Clínica
Las Condes, 2Escuela de Salud Pública, Facultad de Medicina,
10:11 – 10:18
TL62. DETECCIÓN DE MUTACIONES SOMÁTICAS EN
EL GEN KRAS EN PACIENTES CON CÁNCER COLORRECTAL AVANZADO. Hurtado C., Zárate AJ., Kronberg U.,
López-Kostner F. Laboratorio de Oncología y Genética Molecular.
Unidad de Coloproctología, Clínica Las Condes.
10:18 – 10:25
TL63. ANÁLISIS DE MUTACIONES ACTIVANTES DE
LOS GENES DE LA VÍA DEL RECEPTOR DEL FACTOR
DE CRECIMIENTO EPIDERMAL (EGFR) EN TUMORES
DE PACIENTES CON CÁNCER DE COLON ESPORÁDICO. Zarate AJ., Hurtado C., Wielandt AM., Álvarez K., Pinto E.,
Contreras L., Levican J., Heine C., Suazo C., Kronberg U., LópezKostner F. Unidad de Coloproctología. Laboratorio de Oncología
y Genética Molecular. Clínica Las Condes. Santiago. Chile.
10:25 – 10:32
TL64. RESULTADOS ONCOLÓGICOS Y FUNCIONALES
A LARGO PLAZO EN PACIENTES SOMETIDOS A RESECCIÓN ANTERIOR ULTRABAJA INTERESFINTÉRICA
POR CÁNCER DE RECTO. López-Kostner F., Zárate AJ.,
Sanguineti A., Kronberg U., Pinto E., Capona R., Wainstein C.
Unidad de Coloproctología. Clínica Las Condes. Santiago. Chile.
10:32 – 10:39
TL65. NEUROPATÍAS ASOCIADAS AL USO DE OXALIPLATINO COMO TERAPIA ADYUVANTE EN CÁNCER
COLORRECTAL. Suazo C.1, Reyes JM.2, López A.3, Kossler
H.3, Gatica F.3, Capona R.1, Wainstein C.1, Larach A.1, Larach J.1,
López-Kostner F.1. 1Unidad de Coloproctología, Clínica Las Condes, 2Unidad de Oncología, Clínica Las Condes, 3Servicio de Salud
Metropolitano Sur, Hospital Barros Luco Trudeau, Santiago, Chile.
10:39 – 11:00
11:00 – 11:30
Salón Ballroom 1
11:30 – 12:40
Trabajos Libres: Endoscopia
Moderadores: Dr. Fernando Riquelme
Dr. René Estay
11:30 – 11:37
TL66. INDICADORES DE CALIDAD EN ENDOSCOPÍA
DIGESTIVA ALTA. Callejas M.2, Toledo I.1, Mundnich S.2,
Arriagada C.2, Balde D.2, Ibáñez P.1, Cortés P.1, Espino A.1. 1Departamento de Gastroenterología, Pontiicia Universidad Católica
de Chile; 2Escuela de Medicina, Pontiicia Universidad Católica
de Chile.
11:37 – 11:44
TL67. DOCENCIA ENDOSCÓPICA CON EL USO DE MODELOS DE SIMULACIÓN. Fluxá F.1, Rubel S.2, Schulz C.3,
Obando R.3, Mairena M.3, Cortez A.4, Aguilar M.4, Faúndez P.4,
Torres C.4, Croxatto A.4, Iturriaga MP.4, Goich M.4. 1Departamento de Gastroenterología Clínica Las Condes, Santiago, Chile;
2
Departamento de Cirugía, Clínica Las Condes, Santiago, Chile;
3
Becados Endoscopia Clínica Las Condes; 4Medicina Veterinaria
Universidad Andrés Bello, Santiago, Chile.
11:44 – 11:51
TL68. ROL DIAGNÓSTICO DE LA ENDOSCOPÍA ALTA
EN PACIENTES SINTOMÁTICOS DE REFLUJO GASTROESOFÁGICO. Balde D.2, Arriagada C.2, Mundnich S.2,
Callejas M.2, Toledo I.1, Ibañez P.1, Cortés P.1, Espino A.1. 1Departamento de Gastroenterología, Pontiicia Universidad Católica
de Chile; 2Escuela de Medicina, Pontiicia Universidad Católica
de Chile.
11:51 – 11:58
TL69. ESÓFAGO DE ASPECTO ANILLADO (ESÓFAGO
FELINO: DESCRIPCIÓN DE LOS HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS E HISTOLÓGICOS EN UNA SERIE DE 145
CASOS. Hofmann E., Ríos E., Paz EC., Troncoso C., Reveco R.,
Abarzúa M. Departamento Medicina Universidad de la Frontera
y Clínica Alemana de Temuco, Chile.
11:58 – 12:05
TL70. SIMULACIÓN ENDOSCÓPICA EN ENTRENAMIENTO DE DISECCIÓN SUBMUCOSA. Fluxá F.1, Rubel
S.1, Goich M.2, Schulz C.3, Mairena M.3, Obando R.3. 1Clínica Las
Condes, Santiago, Chile, 2Medicina Veterinaria Universidad Andrés Bello, 3Becados Formación Endoscopia Clínica Las Condes
- Universidad de Chile.
12:05 – 12:12
TL71. DISECCIÓN SUBMUCOSA ENDOSCÓPICA EN UN
EJE CON ENDOSCOPIO TERAPÉUTICO DE DOBLE CANAL. EXPERIENCIA EN HOSPITAL DE CARABINEROS
DE CHILE (HOSCAR). Morán M., Segovia M., Vásquez V.,
Del Barrio A., Ojeda M., Pedreros P., Gamboa C. Servicio de
Cirugía Endoscópica. Hospital de Carabineros de Chile. Santiago
de Chile.
537
12:12 – 12:19
TL72. RESULTADOS DEL USO DE PRÓTESIS METÁLICAS AUTOEXPANDIBLES TIPO CHOOSTENT® EN LA
PALIACIÓN DE PACIENTES CON ESTENOSIS, FÍSTULAS
O FUGAS ESOFÁGICAS SECUNDARIAS A PATOLOGÍA
MALIGNA DEL ESÓFAGO Y/O DEL CARDIAS. Rodríguez A., Moreno S., Gemmato AM., Anselmi M. Unidad Docente
Asistencial de Cirugía Endoscópica. Hospital Gmo. Grant B.
Concepción. Departamento de Cirugía. Facultad de Medicina.
Universidad de Concepción, Chile.
12:19 – 12:40
Salón Ballroom 2
11:30 – 12:40
Trabajos Libres: Intestino
Moderadores: Dra. Cecilia Cofré
Dra. Solange Agar
11:30 – 11:37
TL73. ENFERMEDAD CELÍACA (EC) DEL ADULTO: HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS EN 70 CASOS, COMPARACIÓN INTER-OBSERVADORES Y CORRELACIÓN CON
HISTOLOGÍA. Weitz JC., Cabezón R., Sabah S., Albornoz V.,
Silva J., Pisano R. Unidades de Gastroenterología y Anatomía
Patológica, Integramédica.
11:37 – 11:44
TL74. ENFERMEDAD CELÍACA REFRACTARIA EN
PACIENTES CHILENOS. Norero B.1, Aruta C.1, Moreno C.3,
Álvarez M.1, Riquelme A.1, Valbuena J.2, Miquel JF.1, Espino
A.1. 1Hospital Clínico Pontiicia Universidad Católica de Chile,
2
Departamento de Gastroenterología y Anatomía Patológica,
3
Facultad de Medicina, Pontiicia Universidad Católica de Chile.
11:44 – 11:51
TL75. ¿EXISTE CORRELACIÓN ENTRE ENFERMEDAD
INFLAMATORIA INTESTINAL (EII) Y ENFERMEDAD
CELÍACA (EC) EN NUESTRO MEDIO? Ibáñez P., Allende F.,
Figueroa H., Romero R., Sáenz R. Departamento de Enfermedades
Digestivas y Laboratorio Clínico, Clínica Alemana de Santiago,
Universidad del Desarrollo.
11:51 – 11:58
TL76. DIARREA ASOCIADA A INFECCIÓN POR Clostridium dificile EN EL SERVICIO DE MEDICINA, HOSPITAL
SAN BORJA ARRIARÁN. Pérez T., Hevia M., Andreu D., Segovia R., Barrientos C., Iturriaga H. Unidad de Gastroenterología.
Departamento de Medicina Interna. Facultad de Medicina Universidad de Chile. Hospital Clínico San Borja Arriarán.
11:58 – 12:05
TL77. SEDACIÓN CON PROPOFOL EN PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS: ¿EN QUIÉNES, CUANDO Y PARA
QUÉ? Pavez C., Fallox E., Tupper P., Aruta C., Álvarez M.,
Espino A., Ibáñez P., González R., Cortés P. Departamento de
Gastroenterología, Facultad de Medicina, Pontiicia Universidad
Católica de Chile, Santiago, Chile.
538
12:05 – 12:12
TL85. HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS EN PACIENTES
VIH CON SINTOMATOLOGÍA DIGESTIVA; ESTUDIO
DE 5 AÑOS. Hevia M., Pérez T., Andreu D., Aravena E., Barrientos C., Segovia R., Iturriaga H., Gabler F. Unidad de Gastroenterología y Departamento de Anatomía Patológica Hospital
Clínico San Borja Arriarán, Facultad de Medicina Universidad
de Chile.
12:12 – 12:19
TL79. CÁPSULA ENDOSCÓPICA, RENDIMIENTO Y UTILIDAD EN EL ESTUDIO DEL INTESTINO DELGADO.
SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO. Pavez C., Ibáñez P., Cortés P., Espino A., Álvarez M. Departamento de Gastroenterología,
Santiago. Chile.
12:19 – 12:40
Salón Ballroom 3
11:30 – 12:40
Trabajos Libres: Colon - Endoscopia
Moderadores: Dra. Marcela Planzer
Dr. Gustavo Delgado
11:30 – 11:37
TL80. RESULTADOS FUNCIONALES A MEDIANO PLAZO DE LA PROCTOCOLECTOMÍA LAPAROSCÓPICA.
López-Kostner F., Suazo C., Capona R., Waisntein C., Kronberg
U. Unidad de Coloproctología, Clínica Las Condes, Santiago,
Chile.
11:37 – 11:44
TL81. ANÁLISIS DE SOBREVIDA EN PACIENTES OPERADOS POR CÁNCER DE COLON LAPAROSCÓPICO.
López F.1, Suazo C.1, Capona R.1, Wainstein C.1, Kronberg U.1,
Larach A.1, Larach J.1, Cavada G.2. 1Unidad de Coloproctología,
Clínica Las Condes, 2Escuela de Salud Pública, Universidad de
Chile, Santiago, Chile.
11:44 – 11:51
TL82. COLONOSCOPIA DE SCREENING EN PACIENTES
ASINTOMÁTICOS. Barrientos C., Pérez T.*, Hevia M.*, Soto
G., Kelly M., García J., García MC. Gastroenterología Clínica
Oncológica FALP, *Becadas Medicina Interna, Campus Centro,
11:51 – 11:58
TL83. DETECCIÓN DE ADENOMAS EN PACIENTES
ASINTOMÁTICOS CON ANTECEDENTES DE RIESGO
DE CÁNCER COLORRECTAL MEDIANTE COLONOSCOPIA. Kronberg U.1, Suazo C.1, López F.1, Capona R.1, Heine C.2,
Wainstein C.1, Larach A.1, Larach J.1.1Unidad de Coloproctología,
Clínica Las Condes, 2Residente de Cirugía Universidad de Chile,
Hospital del Salvador, Servicio de Salud Metropolitano Oriente,
Santiago, Chile.
11:58 – 12:05
TL84. ¿ES NECESARIO EXTIRPAR TODOS LOS PÓLIPOS
DIMINUTOS DEL COLON?: CRITERIOS ENDOSCÓPICOS PARA DETECTAR PÓLIPOS NO ADENOMATOSOS.
Rollan A., Nadaff R. Latin American Endoscopic Training Center.
Facultad de Medicina Universidad del Desarrollo, Clínica Alemana. Santiago.
12:05 – 12:12
TL78. HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS EN PACIENTES
VIH CON SINTOMATOLOGÍA DIGESTIVA; ESTUDIO
DE 5 AÑOS. Hevia M., Pérez T., Andreu D., Aravena E., Barrientos C., Segovia R., Iturriaga H., Gabler F. Unidad de Gastroenterología y Departamento de Anatomía Patológica Hospital
Clínico San Borja Arriarán, Facultad de Medicina Universidad
de Chile.
12:12 – 12:19
TL86. USO DE PROPOFOL EN LA SEDACIÓN DE COLONOSCOPIAS SIN LA CONCURRENCIA DE ANESTESISTA:
PRESENTACIÓN DE UN PROTOCOLO PROSPECTIVO
CON 431 CASOS. Avendaño R., Lira A. EU. Clínica Alemana
de Valdivia, Universidad Austral de Chile.
12:19 – 12:40
12:40 – 13:10
Salón Ballroom 1 y 2
Conferencia Plenaria X
Moderador: Dr. Ling Vargas
13:10 – 13:55
Muerte Digna
Dr. José García
Salón La Barquera
14:00 – 15:00
Invitado: Dr. Francois Durand
Coordinador: Dr. Jorge Contreras
Salón Ballroom 3
14:00 – 15:00
Invitado: Dra. Marla Dubinsky
Coordinadores: Dr. Rodrigo Quera
Dr. Patricio Ibáñez
Ballroom 1
15:05 – 16:45
Módulo IX: Tratamiento endoscópico de
neoplasias incipientes y avanzadas del tubo
digestivo
Moderadores: Dr. Juan Carlos Ayala
Dr. René Estay
15:05 – 15:25
Tratamiento endoscópico del Cáncer Esofágico
15:25 – 15:45
Tratamiento endoscópico del Cáncer Gástrico
15:45 – 16:05
Tratamiento endoscópico del Cáncer Colónico
Dr. Simon Lo
16:05 – 16:25
Tratamiento endoscópico del Cáncer
Bilio-Pancreático
16:25 – 16:45
Salón Ballroom 3
15:05 – 16:45
Módulo X: Enfermedad Inlamatoria
Intestinal
Moderadores: Dra. María Teresa Vergara
Dr. Ismael Correa
15:05 – 15:25
EII, tratamiento con biológicos:
Su monitorización y maximización
en su respuesta
Dra. Marla Dubinsky
15:25 – 15:45
¿Cuál es la importancia de lograr curación de
la mucosa en la EII?, Implicancias clínicas
Dr. Patricio Ibáñez
15:45 – 16:05
Citomegalovirus y Clostridium dificile
en la EII
Dr. Manuel Álvarez
16:05 – 16:25
EII y Embarazo: ¿Cuán seguro es el tratamiento?
Dra. Marla Dubinsky
16:25 – 16:45
Salón Ballroom 3
16:50 – 17:50
Asamblea de socios, Invitados Nacionales
Gran Ballroom
21:00
Cena de clausura, Premiación
539
MIéRCoLES17DENoVIEMBREDE2010
XI Jornadas de Enfermeras en Gastroenterología y Endoscopia
Gran Hotel Colonos del Sur
Miércoles 17 de noviembre de 2010
Salón Santa Inés
07:30 – 18:00
Inscripciones Secretaría Congreso
09:10 – 09:25
Inauguración
E.U. Ximena Ramírez, Presidenta
Agrupación de Enfermeras en
Gastroenterología y Endoscopia
09:00 – 11:00
Módulo I: Gastroenterología
Moderadora: E.U. Ximena Pozo
09:00 – 09:45
Rol de la enfermera en el manejo del paciente
en tratamiento con hepatitis por virus C
E.U. Marcela González, Hospital San Borja
Arriarán
09:45 - 10:15
Cáncer colorrectal ¿Se puede prevenir?
E.U. Eliana Pinto, Clínica Las Condes
10:15 – 10:45
Colonoscopia en paciente ostomizado
E.U. Ximena Meneses, Hospital Clínico
10:45 -11:00
11:00 – 11:30
Café
11:30 – 13:10
Módulo II: Investigación
Moderadora: E.U. Ximena Ramírez
11:30 – 11:55
11:55 - 12:25
540
Trabajo de investigación “DAN” Técnica
Aséptica versus Técnica Esteril
E.U. Andrea Lira – E.U. Carola Delgado,
Clínica Alemana de Valdivia
Indicaciones de calidad en endoscopia
E.U. Paula Tupper, Hospital Clínico Pontiicia
Universidad Católica de Chile
12:25 – 12:55
Gestión de reclamos en la Unidad de Endoscopia
E.U. Paula Tupper – E.U. Lorena Letelier,
Hospital Clínico Pontiicia Universidad
Católica de Chile
12:55 - 13:10
15:30 – 18:05
Módulo III: Manejo de Urgencias
Moderadora: E.U. Marisa Valiente
15:30 – 15:50
CPRE: “Todo puede pasar”
E.U. Ximena Pozo, Hospital DIPRECA
15:50 - 16:10
Manejo perforaciones en endoscopia
E.U. Ingrid Osorio, Hospital El Pino
16:10 – 16:30
Hemorragia digestiva por varices
esófago-gástricas
E.U. Gina Gattamelati, Hospital de
Carabineros de Santiago
16:30 - 17:05
Café
17:05 – 17:25
Manejo de depresión respiratoria
E.U. Yohana Manríquez, Hospital FACH,
Santiago
17:25 - 17:45
Manejo de emergencias (sismos/incendios)
en Unidades de Endoscopias
17:45 – 18:05
18:05 - 18:25
Asamblea Agrupación de Enfermeras en
Gastroenterología y Endoscopia
JUEVES18DENoVIEMBRE2010
Jueves 18 de noviembre de 2010
Módulo de Imagenología
Taller de Simulación Endoscópica
Salón Santa Inés
07:30 – 18:00
Salón Santa Rosa
Inscripciones Stands Fujinon
09:00 – 13:00
Taller de simulación Fujinon
08:45 – 09:00
Inauguración
Dra. Loreto Ovalle - Dr. Alvaro Huete
09:00 – 09:20
RX Abdomen simple
Dr. Francisco Cruz
09:20 – 09:40
US - ECO Doppler hepatobiliar
Dr. Francisco Cruz
09:40 – 10:10
Colangio-RM
Dr. Alvaro Huete
10:10 – 10:30
PET en neoplasias GI
Dra. Cecilia Besa
10:30 – 10:50
Angio TAC abdominal
Dr. Alvaro Huete
10:50 – 11:20
Café
11:20 – 11:50
Enteroclisis por TAC
Dra. Cecilia Besa
11:50 – 12:20
Hígado y grasa
Dr. Francisco Cruz
16:15 – 16:45
TAC-MD del colon
Dr. Alvaro Huete
16:45 – 17:15
Lesión focal hepática 2010
Dra. Cecilia Besa
17:15 – 17:45
Pancreatitis autoinmune
Dr. Alvaro Huete
17:45 – 18:15
TAC-MD en abdomen agudo
Dr. Francisco Cruz
18:15 – 18:45
Tumores quísticos del páncreas
Dr. Alvaro Huete
14:00 – 18:00
Taller de simulación Fujinon
541
XXV Jornadas de Asistentes en Gastroenterología
Viernes 19 de noviembre de 2010
Salón Santa Inés
07:30 – 18:00
09:45 – 10:00
Inauguración
Dr. Raúl Araya, Presidente
Asociación Chilena de Endoscopia Digestiva
Sra. Nancy Hormázabal, Presidenta
Sociedad Asistentes en Gastroenterología
10:00 – 10:30
Procedimientos gastroenterológicos en pediatría
Médico Asesor: Dra. Paulina Canales
Sra. Nancy Hormázabal,
Hospital Exequiel González Cortés
10: 30 -10:50
10:50 – 11:20
Café
11:20 – 11:40
Entomología operativa
Médico Asesor: Dr. Rolando Burgos
Asistente Sra. Angela Toro,
Hospital Naval de Talcahuano
11:40 – 12:00
12:00 – 12:20
542
Historia y nuevas técnicas endoscópicas
Sr. Alfredo Zepeda
Fujinon
Asistencia endoscópica en resección submucosa
Médico Asesor: Dr. Marcelo Morán
Asistente: Sra. Julia Pavez
Hospital de Carabineros
14:45 – 15:05
Prótesis biliares y pancreáticas
Médico Asesor: Dr. Jorge Rodríguez
Asistente Sra. Claudia Velásquez
Sra. María Alicia Correa,
Hospital Sótero del Río
15:05 – 15:25
Olympus
15:25 – 15:45
Colangiograia y los cuidados de la luoroscopia
en el personal de salud
Médico Asesor: Dra. Cecilia Castillo
Asistente Srta. Yohanna Rojas,
15:45 – 16:05
EBUS y EUS, un complemento de tecnologías
Médico Asesor: Dra. Cecilia Castillo
Asistente Srta. María José Cortés,
16:05 – 16:25
16:25 – 17:00
Cierre y entrega de certiicados
Taller
Salón Santa Rosa
Inscripciones Stands Olympus - Arquimed
09:00 – 13:00
Taller de Simulación Olympus
14:00 – 18:00
Taller de Simulación Olympus
SALÓN BALLROOM 1
Jueves 18 de Noviembre 09:50 - 11:00 horas
Presentación de Trabajos Libres Orales: Hígado
Moderadores: Dra. Marina Becerra y Dr. Hugo Silva
TL1
EL USO DE INDOMETACINA INCREMENTA LA PRESIÓN PORTAL
DE RATAS CON HÍGADO GRASO NO ALCOHÓLICO (HGNA) EN
CONDICIONES DE HIPOXIA CRÓNICA INTERMITENTE (HCI)
Alfaro J.1, Bahamondes Y.1, Berríos S.1, Codoceo P.1, García S.1, Godoy
J.1, López N.1, Peña P.1, Quezada E.1, Rodas C.1, Moraga F.2, Madariaga
J.2, Bresky G.2. 1Estudiantes de Medicina, 2 Departamento Ciencias Biomédicas. Facultad de Medicina, Universidad Católica del Norte.
En Chile existe una prevalente actividad minera que utiliza sistemas de
alternancia entre grandes alturas y el nivel del mar. El 20% de la población
chilena tendría hígado graso. Estudios preliminares de nuestro laboratorio
indican que ratas con HGNA bajo HCI presentarían aumento de perfusión
tisular vía NO-endotelio independiente y en otros estudios hemos encontrado en ratas con cirrosis un incremento de la presión portal en condiciones
de HCI. Otras publicaciones han mostrado un aumento de la circulación
hiperdinámica de ratas cirróticas ante el uso de indometacina. Objetivos:
Evaluar cambios en la presión portal de ratas con HGNA sometidos a HCI
y ante el uso de indometacina. Materiales y Método: En 18 ratas macho
Sprague-Dawley, se indujo HGNA a través de dieta rica en colesterol
5% durante 4 meses y fueron sometidos por 28 días a HCI. Las ratas se
dividieron en 4 grupos: grupo 1 sin indometacina; y a los grupos restantes
se les inyectó indometacina intraperitoneal (dosis 0,2 g/kg, 3 veces por
semana) durante 1 semana (grupo 2); por 2 semanas (grupo 3) y por 3
semanas (grupo 4). Al sacri cio se realizó punción directa de la porta con
registro de presión libre. Las diferencias fueron analizadas mediante test
de proporciones (p < 0,05). Resultados: En todas las ratas estudiadas se
comprobó histológicamente la existencia de hígado graso. Se hallaron diferencias signi cativas en la presión portal entre los distintos grupos estudiados con valores mayores en el grupo sin indometacina. Mientras que para
la prueba de Tukey demostró que G2 = G3 = G4 > G1, lo que implica que
no existen diferencias estadísticamente signi cativas entre los grupos con
indometacina, pero sí existe diferencia signi cativa entre éstos y el grupo
HGNA sin indometacina. Conclusiones: Nuestros resultados indican que
el uso de AINEs en condiciones de EHNA se asocia a un incremento de
la presión portal. Por ello su uso podría estar contraindicado en pacientes
con hígado graso no alcohólica en bajo condiciones de HCI.
TL2
PRONÓSTICO ALEJADO EN UN GRUPO DE PACIENTES SELECCIONADO CON HEPATITIS ALCOHÓLICA
González M., Aravena E., Bluhm C., Martínez R. Instituto Chileno Japonés
de Enfermedades Digestivas, Hospital Clínico San Borja Arriarán, Hospital
de Urgencia Asistencia Pública, Santiago, Chile.
Introducción: La hepatitis alcohólica (HA) representa una forma severa
de la enfermedad hepática alcohólica con alta mortalidad intrahospitalaria.
Dado que no hay estudios de sobrevida de los pacientes dados de alta, el
objetivo es describir la demografía, sobrevida y las causas de muerte de
estos pacientes. Métodos: Se identi caron los pacientes vivos dados de
alta por HA desde una base de datos hospitalaria entre enero de 2004 y
marzo de 2010 en ambos hospitales. La información de sobrevida se obtuvo de los datos del Servicio de Registro Civil e Identi cación en agosto
de 2010. Se analizó edad, sobrevida y causas de muerte de los pacientes.
Se dividieron en dos grupos, leve y severo, de acuerdo a los scores pronósticos (Maddrey > 32, MELD) y a la presencia de encefalopatía durante
la hospitalización. Se construyó la curvas de sobrevida de ambos grupos
con el método de Kaplan Meier y se compararon con el test de Log-rank
(software JMP v. 5.1. SAS Institute). Resultados: De 88 pacientes dados
de alta sólo se obtuvo los datos de 78. La edad uctuó entre 26 y 75 años
(promedio ± SD, 48,0 ± 10,3) con una proporción de 65 varones (83%) y 13
mujeres (17%). 33 (42%) pacientes tuvieron una HA leve y 45 (58%) una
HA severa. La sobrevida a 1 y 5 años del grupo con HA leve fue de 0,9 y
0,7 respectivamente, mientras que la del grupo severo fue de 0,48 y 0,14
(p < 0,0001). No hubo diferencias signi cativas en cuanto a edad ni sexo en
relación a la sobrevida. Las principales causas de muerte de los 42 (53,8%)
pacientes fueron insu ciencia hepática (36%), hemorragia digestiva (21%),
neumonía (14%), un nuevo episodio de HA (12%), otras infecciones (7%) y
misceláneas (10%). Conclusiones: La sobrevida al alta de una HA severa
es signi cativamente menor que la de una HA leve. Las principales causas
de muerte están relacionadas con complicaciones de una cirrosis.
TL3
FACTORES DE RIESGO DE MORTALIDAD EN HEPATITIS ALCOHÓLICA
Aravena E., González M., Bluhm C., Martínez R. Instituto Chileno Japonés
de Enfermedades Digestivas, Hospital Clínico San Borja Arriarán, Hospital
de Urgencia Asistencia Pública, Santiago, Chile.
Introducción: La hepatitis alcohólica (HA) representa una forma severa de
la enfermedad hepática alcohólica con potencial mortalidad. Los objetivos
del estudio son describir las características demográ cas, clínicas y de
laboratorio e identi car los factores de riesgo de mortalidad en un país con
alta prevalencia de alcoholismo. Métodos: Los pacientes hospitalizados
por HA fueron identi cados de una base de datos de altas hospitalarias
entre enero de 2004 y marzo de 2010 en ambos hospitales. Se analizó
edad, género, hallazgos clínicos, exámenes de función hepática y renal,
tratamiento y causas de muerte. Se usó el test exacto de Fisher para comparar género, condición socioeconómica, presencia de cirrosis y scores
pronósticos (Maddrey, MELD) y encefalopatía con mortalidad. Resultados:
La edad de los 141 pacientes uctuó entre 26 y 87 años (promedio ± SD,
48,7 ± 10,7) con una proporción de 121 varones (85,8%) y 20 mujeres
(14,2%). 119 pacientes (84,4%) tenían cirrosis y 53 pacientes murieron
(37,5%). Los fallecidos tenían un promedio de edad de 51,0 años (± SD
11,2) y los sobrevivientes 47,3 (± SD 10,2). Comparando estos dos grupos,
en el grupo de fallecidos 24 (45,2%) eran indigentes (p = 0,62; RR 2,16;
p = 0,0003), 98% eran cirróticos (p = 0,43; RR 9,5; p = 0,0001), 94,3%
tenían un score de Maddrey > 32 (p = 0,54; RR 9; p = 0,000) y 98,1%
tenían un score de MELD > 18 (p = 0,49; RR 17,6; p = 0,000), 45 (84,9%)
presentaron encefalopatía clínica (p = 0,53; RR 3,8; p= 0,000) y 16 (30%)
desarrollaron neumonía (p = 0,55; RR 1,6; p= 0,025). La causa de muerte
más frecuente fue la insu ciencia renal (36%), seguida por insu ciencia
hepática (30%), luego por neumonía (15%) y hemorragia digestiva (11%).
Cinco pacientes desarrollaron peritonitis bacteriana espontánea. No encontramos bene cio en el uso de corticoides (n = 36) ni pentoxi lina (n = 53) en
los pacientes con HA severa (n = 102, 72,3%). Conclusiones: La mayoría
de los pacientes hospitalizados eran hombres cirróticos de edad media con
una forma de presentación severa. La condición de indigencia, la presencia
de cirrosis, encefalopatía, desarrollo de insu ciencia renal y/o insu ciencia
hepática o neumonía determinan alta mortalidad en pacientes con HA.
TL4
DIFERENCIAS DE GÉNERO EN EL DESARROLLO DE HÍGADO
GRASO NO ALCOHÓLICO INDUCIDO POR DIETA EN RATONES
Vásquez K.1, Pizarro M.1, Solís N.1, Gabrielli L.2, Carrasco G.3, Riquelme
A.1, Bernales S.4, Arrese M.1. Departamentos de 1Gastroenterología y
2
Cirugía Digestiva, Facultad de Medicina, Ponti cia Universidad Católica
de Chile, 3Fundación Hospital Parroquial de San Bernardo; 4Fundación
Ciencias para la Vida, Santiago, Chile.
Existen diferencias de género en la presentación clínica del hígado graso
no alcohólico (HGNA). Los mecanismos subyacentes son aún desco-
543
JUEVES18DENoVIEMBRE
Trabajos Libres Orales: Hígado
nocidos. Se ha sugerido una relación entre el desarrollo del HGNA y la
ocurrencia de estrés de retículo endoplásmico (ERE). Objetivo: investigar
la secuencia de eventos que llevan al desarrollo de HGNA en ratones y la
existencia de diferencias de género en este proceso. Métodos: Se indujo
HGNA en ratones de ambos sexos mediante una dieta de ciente en metionina y colina (DMC) por un período de hasta 8 semanas. Se evaluaron
los niveles séricos de ALT y la magnitud de la esteatosis e in amación
hepática en los tiempos experimentales de 2, 4 y 8 semanas. También
se evaluó la evolución de marcadores de estrés de retículo endoplásmico
(procesamiento de XBP-1, inmunodetección de eIF2a fosforilado) y la
ocurrencia de apoptosis (mediante ensayo de TUNEL) en los tiempos
indicados. Resultados: Se observó un patrón diferente en el desarrollo de
HGNA según el género. A las 2 semanas todos los ratones machos exhibieron esteatosis e in amación. Las hembras desarrollaron HGNA desde
las 4 semanas con puntajes de esteatosis signi cativamente más altos que
los machos en la histología a las 8 semanas. Los niveles séricos de ALT
fueron signi cativamente superiores en ratones machos alimentados con
dieta DMC a las 2 semanas y persistieron elevados durante el período de
estudio. Los niveles de ALT se incrementaron en ratones hembras a partir
de las 4 semanas y se mantuvieron elevados. Los marcadores de ERE
revelaron que mientras los ratones machos exhibieron procesamiento de
XBP-1, los ratones hembras no. Se detectó la fosforilación de eIF2a en
ambos sexos en niveles superiores a los detectados en los animales de
control. A las 2 semanas se detectaron células TUNEL-positivas sólo en
ratones machos alimentados con dieta DMC, mientras que a las 8 semanas
se detectó apoptosis sólo en los ratones hembras alimentados con dieta
DMC. Experimentos efectuados en animales sometidos a ovariectomía
y orquiectomía revelaron que sólo la primera revertía el patrón género
especí co observado en la histología. Conclusión: Existe un patrón especí co al género en el desarrollo de HGNA inducido mediante dieta DMC
en ratones. Los ratones machos se adaptan a la acumulación de grasa en
el hígado y exhiben menores rangos de apoptosis después de 8 semanas
de administración de la dieta DMC. Las diferencias de género parecen
estar vinculadas a las hormonas femeninas en cuanto se previenen con la
ovariectomía. (Fondecyt 1080170).
TL5
HÍGADO GRASO NO ALCOHÓLICO: PRINCIPAL CAUSA DE ENFERMEDAD HEPÁTICA EN UN CENTRO PRIVADO EN CHILE.
ESTUDIO PROSPECTIVO MARZO-JULIO 2010
Brahm J.1, Brahm M.a, Castillo R.a. 1Gastroenterología Clínica las Condes,
a
Alumnos de Medicina, Universidad de Chile.
La epidemiología de las enfermedades hepáticas tiene variaciones regionales y ha ido cambiando en los últimos años. El hígado graso no alcohólico
(HGNA) es una patología de conocimiento relativamente reciente, con un
aparente gran impacto en la actualidad. No existen en nuestro país estudios actuales al respecto. Objetivos: Investigar los principales diagnósticos
de enfermedades hepáticas en un centro de referencia. Material y Método:
Estudio prospectivo en 405 pacientes consecutivos, consultantes entre
marzo y julio de 2010 al Dpto. de Gastroenterología de Clínica las Condes
y atendidos por uno de los autores (JB). Revisión de datos demográ cos,
aspectos clínicos, diagnósticos y terapéuticos. Resultados: De los 405
pacientes, 207 (51%) correspondían a hombres y 198 (49%) a mujeres,
con edad promedio de 54 años (rango 14-89). De éstos, 134 (33%) tenían
HGNA, 40 (10%) hepatitis autoinmune (HAI), 36 (9%) cirrosis biliar primaria
(CBP), 35 (9%) hepatitis C, 26 (6%) síndrome de Gilbert (SG), 23 (6%)
hepatitis B, 22 (5%) trasplante hepático (TH) y 89 (22%) otros diagnósticos.
De los 134 casos con HGNA, 88 (66%) eran hombres y 46 (34%) mujeres,
con edad x 54 años (rango 25-79). De éstos, el 54% tenía IMC de 25-30 y
29%
30, 75% dislipidemia y 65% intolerancia a H. de C., Resistencia a
insulina o diabetes Mellitus. De las HAI, 31 (78%) eran mujeres, 31 (78%)
tenían otras manifestaciones autoinmunes, 37 (93%) fueron tratados con
prednisona y/o azatioprina y 3 (7%) con otros inmunosupresores. El 94%
casos de CBP correspondía a mujeres y el 89% recibió terapia con URSO.
De las hepatitis C, 80% correspondía al genotipo 1 y 75% recibió terapia
antiviral. En los casos de SG, la bilirrubina promedio fue 2,1 mg/dl (rango
1,2-3,6). Los casos de Hepatitis B correspondían a 9 (39%) casos agudos
544
y 14 (61%) crónicos (11 con terapia antiviral). Las principales causas de
TH fueron HGNA en 10 (45%), HAI en 4 (18%) y CBP en 3 (14%) casos.
Conclusiones: El HGNA constituye en la actualidad el principal diagnóstico hepatológico de un centro de referencia privado, asociado a patologías
metabólicas conocidas, cada vez más presentes en nuestro país. Por lo
anterior, se requieren urgentes medidas de Salud Pública para el diagnóstico precoz y tratamiento de estas condiciones y evitar la progresión del
daño hepático. Otros diagnósticos de relativa importancia son, en orden de
frecuencia: HAI, CBP, Hepatitis C, SG, Hepatitis B y TH.
TL6
GASTRECTOMÍA EN MANGA EN PACIENTES OBESOS MÓRBIDOS
Y PORTADORES DE CIRROSIS HEPÁTICA
Oksenberg D., Braghetto I., Muñoz P., Korn O., Lanzarini E., Brunet L.
Sección de Gastroenterología. Departamento de Medicina Interna. Hospital
Clínico Universidad de Chile.
Introducción: La obesidad es una compleja enfermedad de creciente
prevalencia que se asocia a comorbilidades que deterioran la calidad
de vida y disminuyen la sobrevida global comparados con pacientes no
obesos, siendo para algunos pacientes obesos mórbidos, la cirugía bariátrica la mejor alternativa terapéutica. Por otra parte, el paciente quirúrgico
cirrótico plantea un desafío en relación a potenciales complicaciones que
elevan la morbimortalidad de manera signi cativa. Estas últimas directamente relacionadas tanto a marcadores de severidad de la insu ciencia
hepática como al grado de hipertensión portal. Objetivo: Estudio de
seguimiento prospectivo donde se presenta una serie inicial de pacientes
portadores de cirrosis hepática y obesidad sometidos a gastrectomía en
manga. Se documenta su evolución posterior y morbimortalidad asociada
al procedimiento, como también el impacto que posee la cirugía sobre la
enfermedad hepática. Pacientes y Método: Cinco pacientes portadores
de cirrosis hepática Child A, tres de ellos con enfermedad secundaria a
esteatohepatitis no alcohólica, siendo los restantes de causa alcohólica,
hepatitis crónica por Virus Hepatitis C y hepatitis crónica autoinmune. El
índice de masa corporal (IMC) promedio fue de 39,1 (rango 37,2-49,5) y
el peso promedio 107,6 kg (rango 98-125). Se practicó gastrectomía en
manga de acuerdo a la técnica local habitual. Resultados: Se evidenció
un mayor sangrado intraoperatorio que no requirió manejo transfusional,
no describiéndose complicaciones quirúrgicas mayores. La estadía hospitalaria promedio permaneció dentro de lo habitual para ésta técnica. No se
documentó deterioro ni descompensación de enfermedad de base. Tabla
1. No existió mortalidad en la serie. El seguimiento posterior mostró una
disminución del IMC promedio de 39,1 a 28,4 al sexto mes. Conclusiones:
la gastrectomía en manga en pacientes portadores de cirrosis hepática
es factible de realizar en forma segura cuando existe una adecuada
preparación preoperatoria, un cuidadoso procedimiento quirúrgico y un
buen manejo postoperatorio mediado por un equipo multidisciplinario. El
potencial bene cio sobre la historia natural de la enfermedad hepática se
deberá de nir con un seguimiento a largo plazo.
Tabla 1. Evolución de las pruebas hepáticas (promedio):
Bilirrubina
SGPT
(U/L)
Fosfatasas
alcalinas
(U/L)
Protrombina
(%)
Total
(mg/dL)
SGOT
(U/L)
PreOp
1,1
73,4
76,2
11
84
PostOp
1,2
81
65,5
115
81
TL7
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE HERNIAS DE PARED ABDOMINAL
EN PACIENTES PORTADORES DE CIRROSIS HEPÁTICA
Poniachik J., González K., Miranda JP., Moreno A., Rappoport J., Alban
M., Silva J., Debandi A. Sección Gastroenterología y Cirugía Hospital Clínico Universidad de Chile. Santiago. Chile.
La presencia de hernia en pacientes con cirrosis es frecuente; puede estar
presente en más del 20% de de los casos. Tradicionalmente la terapia
de las hernias de pared abdominal en pacientes con cirrosis hepáticas
JUEVES18DENoVIEMBRE
ha sido conservadora. Sin embargo, las complicaciones de la hernia de
pared pueden ser catastró cas y por otro lado la mejoría en el manejo de
los pacientes con cirrosis en unidades intensivas ha cambiado el manejo
de estos pacientes hacia la resolución quirúrgica de las hernias antes
de que desarrollen complicaciones. Objetivo: Analizar la experiencia en
pacientes cirróticos operados de hernia de pared abdominal. Pacientes
y Métodos: Se realizó un estudio retrospectivo de 17 pacientes cirróticos
sometidos a cirugía de hernia de pared abdominal entre el 2005-2010
(Grupo C), los que se compararon con igual número de pacientes no cirróticos, pareados por sexo y edad, sometidos a este tipo de cirugía (Grupo
NC). Se analizaron variables demográ cas y clínicas. Análisis estadístico
mediante Kwallis test y Wilcoxon test, considerándose un valor p < 0,05.
Resultados: El 81% de los pacientes era de sexo masculino por grupo,
con un promedio de edad total para la muestra de 59,1 ± 1,8 años, sin
diferencia signi cativa por grupo C vs NC (61,2 ± 2,8 vs 56,8 ± 2,1). En
el grupo C se encontró un 47% (n=8) de pacientes con Child A y un 53%
(n = 9) con Child B y MELD promedio de este grupo fue de 13,7 ± 4,6
(7-21) puntos. Los tipos de hernia fueron: inguinal, umbilical e incisional
por grupo C vs NC fueron: 58%, 24%, 18% vs 47%, 40%,13% respectivamente, p = ns por grupo. El tiempo de hospitalización fue signi cativamente
mayor en el grupo C (6,3 ± 1,3 vs 1,9 ± 0,3 días p = 0,002). Se registraron
7 (41%) complicaciones solamente en el grupo C, las cuales fueron: infección del líquido ascítico 1 paciente; hemorragia por várices esofágicas 1
paciente; sangramiento de la pared abdominal 2 pacientes; encefalopatía
portal 3 pacientes y falla renal aguda en 2 pacientes. No existió mortalidad
en ambos grupos. Al analizar el Grupo C, el promedio del MELD de los
pacientes que presentaron complicaciones y de los que no las presentaron
fue de 14 y 13, respectivamente, p.NS. Conclusiones: No existió mortalidad en los pacientes cirróticos operados. Las complicaciones fueron poco
frecuentes y recuperadas completamente. La resolución quirúrgica de
hernias de pared abdominal en cirróticos es una alternativa a considerar
en los pacientes cirróticos Child A/B.
545
SALÓN BALLROOM 2
Presentación de Trabajos Libres Orales: Helicobacter pylori – GIST – Cáncer Vesicular
Moderadores: Dr. Ricardo Estela y Dr. Cristian Muñoz
TL8
INFECCIÓN POR H. PYLORI SEGÚN DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO
Mundnich S.5, Toledo I.1, Callejas M.5, Balde D.5, Arriagada C.5, Ibáñez P.1,
Cortés P.1, Padilla O.4, Corvalán A.3, Harris P.2, Ferreccio C.4, Espino A.1
Departamento de 1Gastroenterología, 2Pediatría, 3Hematología-Oncología
y 4Salud Pública, 5Escuela de Medicina, Ponti cia Universidad Católica
de Chile.
Introducción: La infección por H. pylori (HP) disminuye en la población
general a medida que mejora el nivel socioeconómico (NSE), lo que ocurre en Chile en las zonas con mejores recursos que presentan tasas <
40%, mientras la media nacional es > 70%. Sin embargo, entre pacientes
con patologías gástricas en las cuales el HP tiene un rol causal signi cativo como en la úlcera duodenal o el cáncer gástrico de tipo intestinal,
persisten altas tasas de infección independientemente del NSE. Objetivo:
Determinar la frecuencia de infección por HP según diagnóstico endoscópico en una muestra de pacientes sintomáticos sometidos a endoscopia
digestiva alta (EDA) en un centro universitario ambulatorio, Endoscvopia
Digestiva Ambulatoria, Centro Médico San Joaquín (CMSJ) que atiende
a población de NSE medio. Material y Método: Estudio retrospectivo de
pacientes sometidos a EDA electiva y a test rápido de ureasa (antro),
en el Centro Médico San Joaquín, Endoscopia Digestiva Ambulatoria,
entre enero 2008 y diciembre 2009. Se analizan datos demográ cos y
hallazgos endoscópicos. Se excluyeron del estudio a los pacientes con
uso reciente de antibióticos (< 1 mes), antagonistas de receptores H2 o
inhibidores de la bomba de protones (< 2 semanas). Sólo se consideró
la endoscopia inicial de cada paciente. Resultados: En el período se
realizaron 2.475 procedimientos (66,7% mujeres), sólo 1.191 (48,1%)
cumplían con los criterios de inclusión y se incluyen en este análisis
edad promedio 42,5 años (8 a 94 años), 68% mujeres, procedencia:
Puente Alto 12,4%, La Florida 19,3%, Maipú 6,7%, Macul 6% y Ñuñoa
4%. La frecuencia global de HP fue 55,8% (53-59 IC95%) variando según
edad (años) (IC95%): < 30: 50% (45-56); 31-40: 67% (61-73); 41-59:
58% (54-63); > 60: 37% (29-45) (p = 0,02). La prevalencia de HP varió
signi cativamente según diagnóstico de EDA: normal: 55%; gastropatía
micronodular/nodular: 92% (p < 0,001); gastropatía congestiva/eritematosa: 90,9% (p = 0,01); U. duodenal: 70,9% (p = 0,02), sospecha de
cáncer gástrico 68% (NS), gastropatía varioliforme 65,4%(NS), U. gástrica
60.5% (NS); atro a gástrica 60% (NS); gastropatía erosiva 55,8% (NS);
metaplasia intestinal 23% (p = 0,02). Conclusiones: Con rmamos que
en esta población de sujetos de NSE medio la prevalencia de la infección
entre sujetos con endoscopia normal es menor que lo encontrado en la
población general de Chile, y signi cativamente menor que en las lesiones asociadas causalmente a HP. También se constató que la infección
por HP disminuye con la edad sugiriendo la instalación progresiva de
atro a gástrica y metaplasia intestinal.
TL9
HELICOSENSE®, UNA NUEVA TÉCNICA PARA LA DETECCIÓN
DE HELICOBACTER PYLORI EN AIRE ESPIRADO
Landskron G. TM.1, Madrid AM.1, Hurtado C. QF.2, Torres C. TM.2, Escandar S. EU.3, Pizarro C.1, Samaniego F.4, Riquelme E.4. 1Lab de Enf. Funcionales Digestivas, 2Lab. de Gastroenterología, 3U. de Endoscopia. Sección
Gastroenterología, Departamento de Medicina, Hospital Clínico Universidad
de Chile, 4Ayudante alumno 4 año de Medicina, Universidad de Chile.
En Chile se estima que el 79% de la población está colonizada por
Helicobacter pylori (HP), siendo un factor importante en úlcera péptica y
linfoma gástrico en humanos (MALT). En su detección se usa: histología,
ELISA en deposiciones, PCR, serología, test de ureasa rápida o espi-
546
rada con C13 o C14. Recientemente, existe una nueva técnica que usa la
producción de ureasa de HP y detecta amonio en el aire exhalado: HelicoSense® (HS) (TKA Diagnostiks, Rusia). Objetivo: Evaluar la e cacia
de HS en detectar HP en comparación al test de ureasa rápida y PCR
como gold standard. Pacientes y Métodos: Para detectar HP se usó:
(1) HS: cada paciente recibe una tableta de urea (500 mg) disuelta en
50 mL de agua, HS detecta la cantidad de amonio en el aire exhalado
durante 10 minutos mediante una celda electroquímica. Se considera positivo un valor mayor de 1,11 IGI (razón entre amonio/bases en aliento).
(2) Test de ureasa rápido (TUR): en la endoscopia, se toma 1 muestra
del antro y 1 del cuerpo, se coloca en 5 mL de reactivo urea + rojo
fenol, se considera positivo si vira de amarillo a fucsia en 30 minutos.
(3) HepyTest Gold (Bios Chile, Chile)(TUK) en forma adicional se toma 1
muestra de antro y cuerpo y se coloca en papel reactivo (positivo si vira
a fucsia). (4) PCR: de la muestra de TUR conservada a -80°C, se detectó el gen glmM de HP. Se evaluó a 47 pacientes, edad promedio 47,8
(rango 18-84 años), 32 mujeres con indicación de endoscopia digestiva
alta más test de ureasa. Análisis estadístico para validez diagnóstica,
concordancia y prueba exacta de Fisher. Resultados: La PCR detectó
28 pacientes (+) para HP, HS detectó 18 de éstos, 11 negativos, 8 falsos
positivos y 11 falsos negativos. Esto indica que HS posee una sensibilidad de 64,3%, especi cidad de 57,9%, valor predictivo (+) 69,2% y valor
predictivo (-) de 52,4%. HS tiene una concordancia con PCR de 61,7%,
con TUR de 46,81% y con TUK de 41,67%, (p > 0,06). Conclusión: El
HS resultó ser un test sensible, concordante con la PCR, de menor costo
y menos invasivo. La menor especi cidad del HS puede estar dada por
la distribución irregular de HP en la mucosa y concentración basal de
amonio, que deben ser evaluados en una segunda etapa con un mayor
número de muestras.
TL10
PROGRAMA DE PESQUISA DE CÁNCER GÁSTRICO EN POBLACIÓN SINTOMÁTICA EN EL INSTITUTO NACIONAL DEL CÁNCER
Balbontín P.1, Buchholtz M.1, Fernández R.1, Neveu R.1, Trujillo C.1, Cárcamo M.2.1Servicio de Cirugía, Instituto Nacional del Cáncer, 2 Epidemióloga
Instituto Nacional del Cáncer, Santiago, Chile.
Introducción: El cáncer gástrico es la primera causa de muerte por cáncer en Chile, con una mortalidad que alcanza alrededor de 20/100.000
habitantes. Su pronóstico está en directa relación con el estadio de la
enfermedad al momento del diagnóstico, por lo que la pesquisa y detección
precoz pasan a ser un factor determinante en la sobrevida de los pacientes. Objetivos: Describir la frecuencia de cáncer gástrico en pacientes
sintomáticos derivados para endoscopia digestiva alta desde la atención
primaria. Métodos: Estudio descriptivo. Se incluyeron al estudio todos los
pacientes sintomáticos enviados desde la atención primaria, a los que se
les realizó una endoscopia digestiva alta entre mayo de 2007 y abril de
2008 en el Instituto Nacional del Cáncer. Se analizaron variables generales
como edad, sexo, síntomas, test de ureasa, biopsias y resultado de ésta.
Resultados: Se analizaron 461 pacientes, de los cuales el 29,13% fueron
de sexo masculino y el 70,87% femenino. El promedio de edad fue de
52,86 años y el 73,75% correspondieron a mayores de 40 años. De los 461
pacientes, se les realizó biopsia al 22,15%, ya sea gástrica o esofágica.
Los resultados de las biopsias fueron adenocarcinoma gástrico en un 1,3%
de los pacientes, siendo 5 cánceres avanzados (1,08%) y sólo 1 paciente
cáncer incipiente. En relación al test de ureasa, el 40,88% obtuvo un resultado negativo, el 56,70% un resultado positivo y en 2,42% no se realizó el
test. Conclusiones: Se detectó cáncer gástrico en un 1,3% de pacientes
sintomáticos derivados para endoscopia digestiva alta. De éstos, sólo un
17% es incipiente, lo que hace pensar que la pesquisa debería ampliarse
a población asintomática.
JUEVES18DENoVIEMBRE
Trabajos Libres Orales: Helicobacter pylori – GIST – Cáncer Vesicular
TL11
AGREGACIÓN FAMILIAR EN CÁNCER GÁSTRICO
León R., Iturriaga H. Departamento de Medicina Centro, Servicio de Gastroenterología, Facultad de Medicina Universidad de Chile, Hospital Clínico
San Borja Arriarán.
Introducción: El antecedente familiar de cáncer gástrico constituye un factor de riesgo para presentarlo y esta frecuencia de asociación varía según
el grupo étnico y la región geográ ca donde se estudie. La frecuencia con
que los pacientes con cáncer gástrico presentan el antecedente de historia
familiar positiva de cáncer gástrico no ha sido estudiada en nuestro medio.
Objetivo: Se desarrolló un estudio en el Hospital San Borja Arriarán de
casos y controles para identi car dentro del grupo de pacientes con cáncer
gástrico con qué frecuencia presentan el antecedente de historia familiar
positiva de cáncer gástrico. Métodos: En este estudio ingresaron 71 pacientes con cáncer gástrico y 142 pacientes controles pareados por edad
y sexo controlados en el Hospital San Borja Arriarán durante el período
de enero de 2008 y marzo de 2010. El antecedente de historia familiar de
cáncer gástrico se obtuvo a través de la revisión sistemática de la historia
clínica de los pacientes con rmados como cáncer gástrico. El grupo control
incluyó 142 pacientes con síntomas abdominales o estudio de síndrome
anémico derivados para la realización de una endoscopia digestiva alta
en Instituto Chileno Japonés. Se excluyeron aquellos con indicación de
endoscopia que tenían el antecedente familiar de cáncer gástrico. La información de factor de riesgo de cáncer gástrico familiar se obtuvo a través
de la aplicación de una encuesta. La distribución de la variable estudiada
del antecedente familiar positivo de cáncer gástrico entre el grupo de caso
y control se analizó según el test de c2. Resultados. El grupo con cáncer
gástrico fue de 71 pacientes y el antecedente familiar de cáncer estuvo
presente en 19 pacientes (26,7%) y ausente en 38 pacientes (53,5%). Se
observa que en el grupo de pacientes con cáncer gástrico el antecedente
familiar de cáncer gástrico estuvo presente en el 26,7% de los pacientes
mientras que en el grupo control el antecedente familiar de cáncer gástrico
estuvo presente en el 8,5% de los pacientes. Esta diferencia de frecuencia
de aparición del antecedente de cáncer gástrico entre el grupo con cáncer
gástrico y el grupo control fue signi cativa con un c2 de 17,3 con un p <
0,0003. Conclusión: Los resultados muestran que en nuestro medio en
el grupo con cáncer gástrico el antecedente familiar de cáncer gástrico se
observa con mayor frecuencia que en el grupo control.
TL12
ROL PROTECTOR DEL GEN DUPA (DUODENAL ULCER PROMOTER) DE HELICOBACTER PYLORI EN PACIENTES CHILENOS
Paredes E.2, Briceño C.1, Sáez K.3, González C.2, García A.2. 1Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, 2Departamento de Microbiología, Facultad de Ciencias Biológicas, 3Departamento de Estadística,
Facultad de Ciencias Físicas y Matemáticas. Universidad de Concepción,
Concepción, Chile.
Introducción: Nuevos marcadores genéticos se han asociado con la
virulencia de Helicobacter pylori: los genes dupA y vacAi. Estos genes
pueden tener importancia como marcadores especí cos para determinar
el pronóstico clínico de las patologías asociadas a este microorganismo,
especialmente el gen vacAi, el cual se ha mencionado como un buen
marcador de patologías severas como el adenocarcinoma gástrico. El
gen dupA codi ca para homólogos de la ATPasa VirB4, la cual se piensa
que está involucrada en la captación y transferencia de ADN y proteínas.
Objetivo: En el presente trabajo se estudió la asociación de los genes dupA
y vacAi con la intensidad del daño gástrico. Métodos: A ciento sesenta y
nueve (169) pacientes sometidos a endoscopia gastrointestinal alta con
toma de biopsia, con el debido consentimiento informado, se les realizó
cultivo bacteriológico para H. pylori. De ellos, ciento cuarenta y uno (141)
fueron positivos para H. pylori. Estos pacientes fueron divididos en dos
grupos: aquellos con patologías gástrica no severas y los con patolologías
severas (preneoplásicas y cáncer). Posteriormente, se usó reacción de
polimerasa en cadena (PCR) para la ampli cación y detección de los genes dupA y vacAi. Resultados: Estos fueron analizados usando diversos
métodos estadísticos. El gen dupA se asoció signi cativamente con un
pronóstico clínico no severo, incluso con un rol protector contra patologías
gástricas severas. La nueva región del gen vacA, la isoforma vacAi1, se
asoció con un aumento del riesgo del desarrollo de patologías severas.
Conclusiones: Se determinó que el gen dupA tiene un importante rol
protector contra patologías gástricas severas y la isoforma vacAi1 tiene
una alta asociación con daño gástrico severo que puede conducir al cáncer
gástrico. Financiamiento: Proyectos Internos Universidad de Concepción
Nºs 209.085.031-1.0. y 210.036.038-1.0.
TL13
AFLATOXIN METABOLISM-RELATED GENE VARIANTS AND THE
RISK OF GALLBLADDER CANCER IN CHILEAN WOMEN
Tsuchiya Y., Baez S., Calvo A., Pruyas M., Endoh K., Yamamoto M.
Introduction: High consumption of red chili pepper has been shown to be
a risk factor for gallbladder cancer (GBC) in Chilean women with gallstones
(Serra I, et al. Int J Cancer, 102,407-411,2002). Gallstone (GS) is the main
cause of GBC, but not all patients with GS develop GBC. Although red
chili pepper is a widely consumed spice among the Chilean population, the
development of GBC in Chilean women cannot be completely explained
by the presence of GS and red chili pepper consumption alone. Genetic
factors in addition to these and other environmental factors may also be
associated with an increased risk of GBC. We hypothesized that a atoxin
metabolism-related gene variant increases the risk of GBC, because we
detected a atoxins B1 and B2 in red chili pepper purchased in Santiago
(Shibuya N, et al. Gastroenterol Latinoam, 19(4), 327, 2008). Objective: To
determine the effects of genetic variants associated with a atoxin metabolism on the risk of GBC by a hospital-based case-control study. Subjects
and Methods: As case groups, 57 patients with GBC (mean age ± SD,
56.5 ± 11.16 years), and 119 patients with GS (mean age ± SD, 42.5 ± 8.84
years) who had been diagnosed in Sotero del Rio Hospital were enrolled
in this case-control study. As a control group, 70 patients with hernia or
varicose veins of the legs (mean age ± SD, 45.8 ± 14.06 years) who had
no history of GS or any cancer were selected randomly at the same hospital over the same period. Our study protocol was approved by the Ethics
Committee at Sotero del Rio Hospital. DNA was extracted from the blood
or paraf n block sample using standard commercial kits. The statuses of
the genetic variants of cytochrome P450 (CYP) 1A2 rs 762551, CYP 2E1 rs
6413432, CYP 2E1 rs 2031920, and CYP3A4 rs 12721627 were assayed
using TaqMan® SNP Genotyping Assays or Custom TaqMan® SNP Genotyping Assays. Fisher’s exact probability test was used to assess the association between the genotypes or alleles and GBC risk. The age-adjusted
odds ratio (OR) and 95% con dence interval (95% CI) were calculated from
logistic regression coef cients. Results: No signi cant differences in the
genotypic and allelic frequencies of the CYP1A2 rs 762551 polymorphism
were found among the three groups. In the CYP2E1 rs 2031920 and the
CYP3A4 rs 12721627 polymorphisms, the mutant TT and GG genotypes
were not found in the three groups, respectively. However, no signi cant
differences in the genotypic and allelic frequencies of the CYP 2E1 and
CYP3A4 polymorphisms were found among the three groups. Conclusions: These genetic variants were not related to the increased risk of GBC
in Chilean women. However, this preliminary exploratory result should be
con rmed in a larger study.
547
JUEVES18DENoVIEMBRE
Trabajos Libres Orales: Helicobacter pylori – GIST – Cáncer Vesicular
TL14
TL87
¿LA METFORMINA ES RESPONSABLE DE LA PRESENCIA DE
DOLOR ABDOMINAL Y OTROS SÍNTOMAS DIGESTIVOS?
SEGURIDAD DEL SEGUIMIENTO CLÍNICO, ENDOSCÓPICO O
ENDOSONOGRÁFICO DE LOS TUMORES ESTROMALES GASTROINTESTINALES GÁSTRICOS MENORES DE 2 CENTÍMETROS.
ANÁLISIS DE 60 CASOS
Garcés C.1, Madrid AM.2, Landskron G. TM.2, Castro A3. 1Sección Gastroenterología, Hospital San Borja Arriarán, 2Lab. de Enfermedades Funcionales Digestivas, Sección Gastroenterología, Departamento de Medicina,
OAIC3, Hospital Clínico Universidad de Chile.
El clorhidrato de Metformina es ampliamente utilizado en el tratamiento
de DM2, resistencia insulínica y esteatohepatitis no alcohólica. Aunque
es un medicamento seguro, los efectos secundarios más frecuentes son
diarrea, náuseas, dolor abdominal, anorexia y emesis. En nuestro medio
se desconoce cual seria el rol de este fármaco en la presencia de síntomas gastrointestinales. Objetivo: Evaluar el rol de la metformina en los
síntomas gastrointestinales de pacientes que consultan para estudio por
dolor abdominal y que son tratados con metformina. Materiales y Métodos: Se analizó de forma retrospectiva la encuesta validada ROMA III
de 194 pacientes con síntomas digestivos entre enero del 2008 y agosto
del 2010, 97 tratados con metformina, edad promedio 48,3 (rango 15-80
años) 88 mujeres y 97 controles sintomáticos y sin uso de metformina,
edad promedio 47,8 (r. 15-81 años), 88 mujeres. Se evaluó la presencia e
intensidad de: dolor abdominal, trastornos en el hábito intestinal (diarrea,
constipación), dolor y di cultad durante la evacuación, náuseas, vómitos,
distensión y sensación de re ujo. Se realizó un análisis entre los usuarios
de metformina genérica (47 pacientes) y 50 que usan metformina de lenta
entrega (Glafornil XR®). Análisis estadístico con test exacto de Fisher y
prueba de Mann Whitney. Resultados: Los pacientes usuarios de metformina presentaron mayor frecuencia de diarrea (48%) versus los controles
(26%) (p < 0,003). Estos pacientes también reportaron mayor urgencia
evacuatoria (p < 0,01), menor frecuencia de náuseas diarias (11% y 2%,
respectivamente; p < 0,05) y menor frecuencia de constipación (29% vs
15%, p < 0,03). No se observaron diferencias en edad y sexo entre ambos
grupos, ni entre la presencia e intensidad de dolor abdominal, presencia de
vómitos, distensión y sensación de re ujo. En el análisis diferenciando tipo
de metformina usada, se encontró que los sujetos usuarios de Glafornil XR
presentaron menos diarrea (30% vs 68%) que usan metformina genérica (p
< 0,001). Sin diferencias en los otros parámetros evaluados Conclusión:
Los pacientes usuarios de metformina pueden presentar y/o exacerbar
la presencia de diarrea y disminuir el riesgo de tener constipación. La
metformina no parece exacerbar otros síntomas gastrointestinales de tipo
funcional en estos pacientes. El uso de metformina de lenta entrega parece
atenuar el efecto en la presencia de diarrea.
548
Hernández C., Cortés P., Aruta C., Pavez C., Méndez L, González R.,
Candia R. Centro de Endoscopía Digestiva del Hospital Clínico Universidad Católica. Departamento de Gastroenterología, Facultad de Medicina,
Ponti cia Universidad Católica. Santiago. Chile.
Introducción: Los tumores estromales gastrointestinales (GIST) constituyen el tumor subepitelial más frecuente del tracto digestivo. A nivel gástrico
corresponden al 50% de las lesiones subepiteliales. Tienen un potencial
maligno variable, el cual depende entre otras características, del tamaño
del tumor. Existe controversia si los GIST gástricos menores de 2 cms,
deben ser resecados quirúrgicamente o si son susceptibles de seguimiento
sin resección. Objetivo: Determinar la seguridad del seguimiento de los
GIST gástricos menores de 2 cms, diagnosticados por endosonografía
(EUS), sin características ultrasonográ cas sugerentes de transformación
maligna (sin degeneración). Método: Se realizó una revisión de las EUS
realizadas en el Hospital Clínico de la Universidad Católica, seleccionando las lesiones subepiteliales que cumplieran los siguientes criterios de
inclusión: lesiones gástricas, hipoecogénicas, de la capa submucosa o
muscular propia (sugerentes de GIST), menores de 2 cms y sin signos
de degeneración en la EUS. Se realizó una revisión de la cha clínica,
endoscopías y endosonografías de cada paciente, además de contacto
telefónico si estos datos no estaban disponibles. Se de nieron 3 grupos de
pacientes: grupo A, sólo con seguimiento clínico; grupo B, con seguimiento
endoscópico y grupo C, con seguimiento endosonográ co. En cada grupo
se evaluó la aparición de complicaciones. En los grupos B y C se evaluó
además, la existencia de cambios en tamaño y aparición de signos de
degeneración. Resultados: De un total de 572 EUS realizadas entre los
años 2003 y 2010, se identi caron 207 pacientes con lesiones subepiteliales. Un 29% (60/207) cumplió los criterios de inclusión. La edad promedio
de los pacientes fue de 52.3 años (rango: 16 a 81), 65% sexo femenino.
14 pacientes (29%) fueron sometidos a resección de la lesión posterior al
diagnóstico y en 15 (28%) no fue posible realizar el seguimiento por falta
de datos. De los restantes 31 pacientes; 12 pertenecían al grupo A, 14 al
grupo B y 5 al grupo C, con una media de seguimiento global de 3 años
(rango 1 a 10). En ninguno de los grupos se presentaron complicaciones
relacionadas al GIST. Entre los pacientes del grupo B y C ninguna lesión
aumento de tamaño y en el grupo C no se evidenció la aparición de signos
endosonográ cos de degeneración. Conclusión: El seguimiento constituye
una alternativa segura en las lesiones subepiteliales gástricas menores de
2 cms, con diagnóstico endosonográ co compatible con GIST, sin signos
de degeneración.
SALÓN BALLROOM 3
Presentación de Trabajos Libres Orales: Enfermedad Inlamatoria Intestinal
Moderadores: Dra. María Ester Bufadel y Dr. Stanko Karelovic
TL15
¿ASCA Y ANCA PUEDEN SER CONSIDERADOS MARCADORES
PRONÓSTICOS DE LA COLITIS ULCEROSA?
Vergara MT., Puebla C., Fuentes P. Servicio de Medicina Interna, Departamento de Gastroenterología, Hospital Naval “Almirante Nef”, Viña del Mar.
Introducción: Los marcadores serológicos se utilizan dentro del estudio
de los pacientes con enfermedades in amatorias intestinales (EII), sin
embargo, no existe claridad si tienen un rol pronóstico. Material y Método:
Se estudiaron pacientes (p) con colitis ulcerosa (CU) mayores de 15 años,
controlados en el policlínico de EII del Hospital Naval de Viña del Mar y
Centro Diagnóstico Digestivo (CEDID), que contaban con exámenes de
ANCA y ASCA (IgG e IgA). En ellos se analizaron los datos demográ cos, número de crisis que requirieron de corticoides, hospitalizaciones
y necesidad de cirugía. Se catalogaron las complicaciones en: serias,
si los p necesitaban hospitalización o cirugía, y generales, cuando sólo
requirieron corticoides. El análisis estadístico se hizo mediante el Test de
Mann Whitney para variables cuantitativas, Test de Fisher para las variables cualitativas y análisis multivariado según necesidad. Se utilizó un a
de 0,05. Resultados: Se estudiaron 130 p, promedio 44,8 años, mujeres
58,5%. Las complicaciones generales se observaron en el 63% y las complicaciones serias en 37%. Los valores más elevados de p-ANCA se asociaron signi cativamente con la aparición de complicaciones generales p =
0,0093, sin embargo, no hubo relación signi cativa con las complicaciones
serias p = 0,21. Los valores de ASCA no se asociaron con el pronóstico de
la enfermedad. Conclusiones: Los valores de p-ANCA pueden predecir el
uso de corticoides en estos pacientes, no encontrándose en este estudio
asociación con las complicaciones más serias.
TL16
REGULACIÓN DE LA EXPRESIÓN DE VARIANTES DEL RECEPTOR DE TIPO TOLL-2 EN LA MUCOSA DE PACIENTES CON
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
Candia E.1, Farfán N.1, Langjahr P.1, Díaz-J. D.1, Tapia L.1, Suazo C.3, Abedrapo M.2, Inostroza G.4, Molina ME.4, Álvarez-L. M.4, Zúñiga A.4, López-K.
F.3, Larach A.3, Quera R.3, Hermoso MA.1. 1Programa de Inmunología,
Facultad de Medicina, Universidad de Chile, 2Departamento de Cirugía,
Hospital Clínico, Universidad de Chile, 3Servicio de Gastroenterología,
Clínica Las Condes, 4División de Cirugía, Departamento Coloproctología,
Ponti cia Universidad Católica de Chile.
Introducción: Uno de los factores relacionados con la patogénesis de las
enfermedades in amatorias intestinales (EII), tanto en la enfermedad de
Crohn (EC) como la colitis ulcerosa (CU), es la alteración de la respuesta
inmune a la ora comensal. Los receptores de tipo Toll (TLRs) juegan un
papel clave en la respuesta inmune y el reconocimiento de las bacterias intestinales. Alteraciones en la expresión de este receptor están relacionadas
con el desarrollo de las EII. Diferentes mecanismos han evolucionado para
inhibir la in amación mediada por el TLR2, tales como la producción de
isoformas solubles idénticas al dominio extracelular del receptor (sTLR2),
las cuales podrían contribuir a la manutención de la tolerancia, ausente
en las EIIs. Hasta la fecha no existen estudios que demuestren a la producción de sTLR2 en las EIIs y su papel en estas patologías. Objetivo:
Determinar la expresión de las variantes de TLR2 en la mucosa y las células mononucleares intestinales obtenidas de pacientes con EII. Métodos:
Los niveles de TLR2 total se determinaron en la mucosa del colon de 14
pacientes con EII (7 EC y 7 CU) y 8 controles sanos a la patología. Los
niveles de sTLR2 se determinaron en los medios condicionados de cultivos
de mucosa intestinal ex vivo y de células mononucleares aisladas. Todas
las mediciones se efectuaron utilizando un ELISA sándwich para TLR2.
La expresión de TLR2 en la super cie de macrófagos intestinales CD33+
mediante citometría de ujo. Los resultados se analizaron utilizando el
test estadístico t (Mann Whitney), siendo estadísticamente signi cativos
con un p < 0,05. Resultados: El contenido de TLR2 total en la mucosa,
fue signi cativamente mayor en pacientes con CU que en pacientes con
EC (p = 0,0138) y no hubo diferencias signi cativas con los pacientes
control. El sTLR2 es signi cativamente más elevado en la mucosa y las
células mononucleares intestinales provenientes de pacientes con EII en
comparaciones a los controles sanos (p = 0,0286). El TLR2 de membrana
se expresa principalmente en los macrófagos intestinales de pacientes
con EII. Conclusiones: La producción de sTLR2 por las células mononucleares intestinales aumenta probablemente como parte de un mecanismo
regulador de esta vía de señalización en las EII. Sin embargo, estudios
funcionales adicionales serán necesarios para de nir el papel de sTLR2 en
el desarrollo y evolución de esta enfermedad. Fondecyt 1080290. Proyecto
Dirección Académica, Clínica Las Condes 2009.
TL17
LA ESTRATIFICACIÓN DE LA PARED ES EL HALLAZGO DE
MAYOR RIESGO PARA ENFERMEDAD DE CROHN O EVOLUCIÓN
CLÍNICA TÓRPIDA EN ENTEROCLISIS-TAC ALTERADAS
Candia R., Monrroy H., Hernández C., Cortés P., Ibáñez P., O’Brien A.
Departamentos de Gastroenterología y Radiología. Hospital Clínico Universidad Católica de Chile, Santiago.
Introducción: El estudio con enteroclisis-TAC (E-TAC) tiene utilidad
demostrada en la sospecha de enfermedad de Crohn (EC), sin embargo,
su indicación se extiende a pacientes con síntomas digestivos inespecícos. En este grupo las alteraciones en el intestino delgado (ID) pueden
ser sutiles y de difícil interpretación. Objetivo: Evaluar el número y/o los
hallazgos en E-TAC alteradas que mejor se correlacionan con una evolución clínica relevante (ECR) o el diagnóstico de nitivo de EC. Métodos:
Análisis retrospectivo de E-TAC con alteraciones en ID. Se realizó revisión de chas clínicas y contacto telefónico. Los hallazgos radiológicos
evaluados fueron: fístula, estenosis, resección intestinal previa, refuerzo
mucoso, estrati cación de pared, proliferación grasa, ingurgitación vasa
recta, adenopatías, compromiso multisegmentario y extensión de la alteración. Se estableció ECR (de nida como diagnóstico de nitivo de EC o
la presencia de cualquier patología gastrointestinal crónica que altere la
calidad de vida excluyendo el síndrome de intestino irritable), correlación
anatómica (CA) (concordancia entre hallazgos radiológicos y endoscópico/
quirúrgicos) y diagnóstico de nitivo de EC. Se realizó análisis estadístico
bivariado (test c2) y multivariado (regresión logística) para establecer asociación. Resultados: Se incluyeron 44 pacientes, 72,7% mujeres. El 68,2%
tuvo ECR; 47,7% tuvo diagnóstico de nitivo de EC. Todos los pacientes con
fístula y estenosis tuvieron ECR, pero fueron hallazgos infrecuentes (6,8% y
9,1%). En el análisis bivariado las siguientes variables se asociaron a outcomes relevantes: Estrati cación de pared (con diagnóstico de nitivo de EC,
p = 0,014; con ECR p = 0,057 y con CA p = 0,031), ingurgitación vasa recta
(con diagnóstico de nitivo de EC, p = 0,019) y adenopatías reactivas (con
CA, p = 0,038). Los pacientes con ingurgitación vasa recta y adenopatías
tienden a ser más jóvenes que los que no poseen estos hallazgos. En el
análisis multivariado para ECR y diagnóstico de nitivo de EC sólo la estrati cación de la pared muestra asociación signi cativa (OR: 8,421, IC: 1,259,5; OR: 5,2, IC: 1,3-20,7, respectivamente). Conclusión: Sólo 2/3 de los
pacientes con E-TAC alteradas tienen ECR y la mitad diagnóstico de nitivo
de EC. Los hallazgos de mayor relevancia son la estrati cación de la pared,
la ingurgitación de vasa recta y las adenopatías reactivas, siendo sólo la
primera la que se asocia en forma independiente a una ECR y diagnóstico
de nitivo de EC. Estos datos hacen necesario clasi car los hallazgos en ETAC alteradas para una mejor interpretación clínica a largo plazo.
549
JUEVES18DENoVIEMBRE
Trabajos Libres Orales: Enfermedad Inflamatoria Intestinal
TL18
SNPS DEL GEN ST2 SE ASOCIAN A MAYORES NIVELES DE
ST2 SOLUBLE EN PLASMA DE PACIENTES CON ENFERMEDAD
INFLAMATORIA INTESTINAL
Díaz-Jiménez D.1, Núñez LE.1, De La Fuente M.1, Bravo L.1, Candia E.1,
Suazo C.3, Álvarez-L M.2, Hermoso MA.1, Quera R.3. 1Programa de Inmunología, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, 2Departamento de
Gastroenterología, Ponti cia Universidad Católica de Chile, 3Servicio de
Gastroenterología, Clínica Las Condes.
Introducción: La patogenia de las enfermedades in amatorias intestinales (EII) es desconocida, sin embargo, el sistema inmunológico
participaría en la aparición de estas enfermedades en sujetos genéticamente predispuestos. El sistema IL-33/ST2 participa en el desarrollo
de las EII, aparentemente desencadenando el proceso in amatorio. La
producción de la variante soluble de ST2 (ST2s) controlaría la respuesta
in amatoria, propuesto como un biomarcador de severidad de las EII.
Estudios de asociación genética en dermatitis atópica y asma muestran
que polimor smos (SNPs) en el gen st2 se relacionan directamente con
los niveles de ST2s y un mayor riesgo de la enfermedad. Objetivos:
Identi car si los SNPs presentes en st2 tienen relación con la mayor
producción de ST2s y si éstos contribuyen a una mayor predisposición
y/o severidad de las EII. Métodos: Muestras de sangre de pacientes
con EII (n = 50) e individuos sanos (n = 40) fueron recolectadas para
obtener plasma y DNA genómico. La presencia de los SNPs -27084G/C
y -26999G/A fue determinada en el DNA genómico mediante PCR y
secuenciación. La cuanti cación de los niveles plasmáticos de ST2s
fue analizada por ELISA. Los SNPs fueron correlacionados con niveles
plasmáticos de ST2s e índices de actividad, utilizando Mann-Whitney
Test y coe ciente de correlación de Pearson (p 0,05). Resultados: Las
variantes polimór cas -27084C y -26999A del gen st2 están presentes
en un 71,4% de los pacientes con EII y en el 66,7 % de la población
sana. Los niveles plasmáticos de ST2s en los pacientes EII que presentan las variantes polimór cas -27084C y -26999A bajo un modelo
dominante, fueron similares a los que no tienen el polimor smo (226,4
pg/mL vs 216,4 pg/mL, p = 0,79), sin embargo, la concentración plasmática de ST2s es signi cativamente mayor en pacientes con genotipo
CC y AA (555,5 pg/mL vs GG; GG = 226,4 y GC; GA = 131,6 pg/mL,
p < 0,05). La presencia de estos SNPs se asoció con los niveles aumentados de ST2s en pacientes con una mayor severidad de la enfermedad.
Conclusiones: Las variantes polimór cas -27084C y -26999A de st2 son
frecuentes en la población chilena, sin embargo, no existe una asociación
directa entre éstos y una mayor predisposición a EII. No obstante, la
presencia de estas variantes en pacientes con EII que cursan con niveles
aumentados de ST2s, in uenciaría la severidad de la enfermedad, por
lo que se relacionaría con una evolución desfavorable del cuadro. Este
conocimiento permitirá el desarrollo de nuevas estrategias para el diagnóstico preventivo y el tratamiento de los pacientes.
TL19
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Y VIH: REVISIÓN
SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA
Labarca G.1, Elgueta F.1, Cruz R.1, Ibáñez P.2. 1Alumnos Escuela de Medicina Universidad del Desarrollo, 2Departamento de Gastroenterología,
Facultad de Medicina, Ponti cia Universidad Católica de Chile.
La enfermedad in amatoria intestinal (EII) es una condición crónica que
involucra alteraciones en la actividad del sistema inmune, a enfermedad
de Crohn (EC) como la colitis ulcerosa (CU) presentan un curso clínico
que puede ser afectado por una disminución en la población de linfocitos
CD4, condición que aparece con el virus de la inmunode ciencia humana
(VIH); no existe una clara asociación entre ambas patologías. Objetivo:
De nir las características clínicas de los pacientes que presentan esta
asociación clínica. Método: Búsqueda de referencias en inglés o español usando las bases de datos MEDLINE, Lilacs y Scielo entre los años
1985 hasta 2010. Para la búsqueda en inglés se usaron los términos
550
( HIV [Mesh] OR HIV Seropositivity [Mesh] OR HIV Enteropathy [Mesh]
OR Acquired Immunode ciency Syndrome [Mesh] OR aids) AND
( In ammatory Bowel Diseases [Mesh] OR Colitis, Ulcerative [Mesh]
OR Crohn Disease [Mesh] OR ibd). Se incluyeron pacientes con EII y
VIH, excluyendo otras complicaciones como CMV, sarcoma de Kaposi
o cáncer. Resultados: Se recolectaron un total de 27 artículos los que
fueron revisados y se contactó a los autores de reportes de series extensas, para obtener la edad, el sexo, la forma de presentación de la
asociación (VIH>>EII o EII>>VIH), recuento de linfocitos CD4, tipo de
EII (EC o CU), localización, uso de fármacos y la necesidad de cirugía.
Un total de 89 pacientes fueron identi cados, la distribución de género
fue 83 (93%) hombres y 6 (7%) mujeres. La edad fue 38 años (DS ± 10,
rango de 12 a 61 años); un 64% declara una conducta homosexual. El
orden de aparición de la enfermedad fue VIH antes de EII en el (71%),
EII antes de VIH en (25%) y co-diagnosis (4%). 39 (44%) presentaron
CU, 33 (37%) EC, mientras que 8 pacientes (10%) presentaron colitis
indeterminada. No fue posible identi car el dato en 8 pacientes (9%). El
promedio de CD4 al momento del diagnóstico de EII fue 310 cel/mm3 (DS
165 cel/mm3), CD4 menor a 500 cel/mm3 en el 73%. La asociación con
terapia inmunosupresora en VIH fue TARVN en veintisiete casos (71%).
Conclusiones: Los pacientes VIH que desarrollan EII no presentan diferencias en la frecuencia de CU o EC. La mayoría de los pacientes tienen
un recuento CD4 disminuido al momento del diagnóstico. Respecto a
los datos obtenidos, no fue posible encontrar características especí cas
sobre la evolución de la enfermedad en términos de uso de esteroides,
terapia inmunosupresora o requerimiento de cirugía. Para obtener estos
datos, es necesario un seguimiento de los pacientes mediante un estudio
de Cohorte.
TL20
EL TCR EXPRESADO POR CÉLULAS T EPITELIALES INTESTINALES gδ ES FUNCIONAL IN VIVO
Malinarich F.1,2, Grabski E.1, Worbs T.1, Chennupati V.1, Haas J.1, Schmitz
S.1, Candia E.2, Quera R.3, Kalinke U.1, Malissen B.1, Förster R.1, Hermoso
M.2, Prinz I.1. 1 Hannover Medical School, Institute for Immunology, Hannover, Germany; 2 Disciplinary Program of Immunology, Institute of Biomedical
Sciences, Faculty of Medicine, University of Chile, 3 Gastroenterology Unit,
Las Condes Clinic, Santiago, Chile.
Introducción: Los linfocitos intraepiteliales intestinales (LIEi) que expresan el TCR gδ están involucrados en la vigilancia a través de mecanismos
que detectan células dañadas, infectadas o transformadas en el epitelio
intestinal. Los LIEis se caracterizan por tener un tamaño mayor que los
linfocitos T periféricos y por presentar un fenotipo activado, caracterizado
por la expresión de CD69. Además, la mayoría de los LIEis tienen un
marcador de activación adicional, el homodímero CD8aa. En la actualidad no se conoce con claridad los ligandos para la mayoría de los TCR
gδ y estudios recientes han demostrado que las células T gδ, incluyendo
a las LIEis, pueden ser directamente activadas por citoquinas o a través
de receptores NK, TLRs entre otros. Objetivos: Determinar el efecto de
la activación del complejo TCR gδ con un anticuerpo anti- TCRgδ, sobre
marcadores de activación celular. Metodología: Se utilizó un ratón
reportero Tcrd-H2BeGFP para identi car las células T gδ, y se midió la
concentración intracelular de calcio libre ([Ca2+]i), el fenotipo y la funcionalidad de los linfocitos T intraepiteliales, en respuesta a la activación
vía TCR mediante anticuerpos (clon GL3). Los resultados se analizaron
utilizando el test estadístico t, siendo estadísticamente signi cativos con
un p < 0,05. Resultados: Las LIEis gδ CD8aa+ presentan altos niveles
basales de calcio intracelular y fueron refractarias a la inducción del ujo
de calcio a diferencia de las células T gδ periféricas (p<0,05; test t). Sin
embargo, las LIEi gδ producen CCL4 e IFN-g en respuesta a la activación
del TCR gδ in vitro (p < 0,05; test t). El bloqueo in vivo del TCR gδ con
anticuerpos especí cos, disminuyó los niveles basales de calcio intracelular en las LIEis gδ CD8aa+ (p < 0,05; test t). Conclusiones: Estos
resultados sugieren que el TCR gδ de las LIEis gδ CD8aa+ se encuentra
en un estado constitutivamente activo y por lo tanto es funcional in vivo.
FONDECYT 1070954.
JUEVES18DENoVIEMBRE
Trabajos Libres Orales: Enfermedad Inflamatoria Intestinal
TL21
TL22
EVOLUCIÓN TEMPORAL DEL DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD
INFLAMATORIA INTESTINAL EN UN CENTRO DE REFERENCIA
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA CRISIS GRAVE DE COLITIS
ULCEROSA: ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS EN LA ÚLTIMA
DÉCADA
Álvarez M.1, Sepúlveda O.2, Salas R.2, Ibáñez P.1, Bueno S.3, Kalergis
A.3, Quintana C.1. 1Departamento de Gastroenterología, 2Escuela de Medicina; 3Facultad de Ciencias Biológicas, Ponti cia Universidad Católica
de Chile.
El diagnóstico de las enfermedades in amatorias intestinales (EII) [colitis ulcerosa (CU), enfermedad de Crohn (EC), colitis indeterminada
(CI)], puede estar experimentando un cambio en nuestro país durante
los últimos años. No hay datos en Chile al respecto y poder conocer
su situación epidemiológica resulta fundamental en el conocimiento de
estas enfermedades. Objetivo: Describir la evolución del diagnóstico
de las EII, en un centro de referencia. Métodos: En los pacientes con
EII en control en un centro de referencia describiremos el número de
nuevos diagnósticos, distribuidos por quinquenio. Desde el año 1988
los datos se obtuvieron de una base de datos prospectiva y los datos
previos mediante análisis retrospectivo de sus chas clínicas. Luego se
realizó el análisis estadístico correspondiente según ANOVA por sexo,
edad y tipo de EII. Resultados: Del total de 916 pacientes evaluados,
462 (50,43%) son CU y 401 (43,78%) EC [53 (5,8%) CI], con una razón
CU/EC de 1,15 en el total; 551 son mujeres (60%) y 365 (40%) varones,
con una relación mujer/varón de 1,5. La edad media al diagnóstico es
de 37,04 años para el total y se mantiene constante a lo largo del período evaluado. El número de nuevos diagnósticos para EII (CU; EC
y CI) fue de 19 antes de 1970 (1; 9 y 1); entre 1975-79: 10 (2; 8 y 0);
1980-84: 18 (5; 12 y 1); 1985-89: 49 (24; 24 y1) ; 1990-94: 94 (43; 48
y 3); 1995-99: 185 (85; 96 y 4); 2000-04: 208 (113; 84 y 11) y 2005-10:
333 (189; 112 y 32). El crecimiento ha sido a tasas de entre un 60% a
270% por quinquenio con una tendencia estadísticamente signi cativa
(p < 0,05). Conclusiones: Los resultados demuestran que estamos en
una situación epidemiológica de crecimiento signi cativo en las EII tanto
para la CU como la EC en nuestro país. Esto nos obliga a seguir promoviendo el conocimiento de estas enfermedades con el n de lograra un
mejor control y tratamiento de éstas (FONDECYT 1100971).
Inostroza G.1, Caselli G.1, Urrejola G.1, Slako M.1, Molina ME.1, Bellolio F.1,
Reyes J.1, Meneses X.1, Zamora T.1, Zúñiga A.1, Pinedo G.1. 1 Unidad de
Coloproctología, Cirugía Digestiva, Ponti cia Universidad Católica de Chile.
En nuestra institución, la morbilidad y mortalidad del tratamiento quirúrgico de la crisis grave (CG) de colitis ulcerosa (CU) comunicada hasta el
año 2000 fue 45% y 1,3%, respectivamente. Al inicio de esta década, se
introdujeron la colectomía laparoscópica y nuevas drogas en el tratamiento
de la CG de CU que podrían in uir sobre los resultados del tratamiento
quirúrgico. Objetivo: Analizar los resultados del tratamiento quirúrgico de
la CG de CU durante los últimos 10 años. Método: Revisión retrospectiva
de registros clínicos de los pacientes con diagnóstico de CU a quienes se
les practicó una colectomía total con ileostomía terminal durante el curso
de una CG de CU en el período 2000-2010. Se consignó: sexo, edad, días
de tratamiento médico intensivo (TMI), vía de abordaje, estadía postoperatoria, complicaciones y mortalidad. Para el análisis estadístico se utilizó c2.
Resultados: En el período fueron operados 66 pacientes por CU. Veintiocho (42,4%) fueron intervenidos durante una CG y forman la serie que se
analiza. La edad promedio fue 38,8 años. La indicación quirúrgica fue el
fracaso al TMI en 27 pacientes. Trece pacientes (46,4%) se operaron con
menos de 10 días TMI y 15 (53,6%) con más de 10. En 21 pacientes se
utilizó el abordaje laparoscópico. Una o más complicaciones se observaron
en 9 pacientes (32,3%), siendo 6 de ellos intervenidos con más de 10 días
de TMI. Las complicaciones más frecuentes: ebre sin foco (28,6%), íleo
(14%) e infección de herida operatoria (14%). La estadía postoperatoria
x 9,34 días; 5,6 días para el grupo laparoscópico y 19 para el abierto. Se
observó menor morbilidad en los pacientes operados por vía laparoscópica
(24% vs 57%). No hubo mortalidad. A todos los pacientes con más de 6
meses desde la intervención se les ha reconstituido la continuidad del tubo
digestivo. Conclusiones: En este estudio la introducción de la colectomía
laparoscópica y nuevas terapias médicas no han modi cado signi cativamente las cifras de morbilidad y mortalidad del tratamiento quirúrgico de
la CG de CU comparado a nuestro control histórico. Se observa un efecto
favorable en la morbilidad de los pacientes intervenidos por laparoscopia
y en aquellos intervenidos con menos de 10 días de tratamiento, pero el
tamaño de la muestra no permite análisis estadístico.
551
SALÓN BALLROOM 1
Jueves 18 de Noviembre 11:30 – 12:40 horas
Presentación de Trabajos Libres Orales: Endoscopia
Moderadores: Dr. Roberto Nazal y Dr. Michel Baró
TL23
EXPERIENCIA EN COLANGIOGRAFÍA ENDOSCÓPICA RETRÓGRADA
EN EL HOSPITAL REGIONAL DE TEMUCO. ESTUDIO DE COHORTE
Losada H., Silva J., Biel F., Burgos SJ L, Muñoz C.; Nickletschen C.
Equipo de cirugía hepatobiliar y pancreática, Hospital Hernán Henríquez
Aravena, Departamento de Cirugía, Universidad de La Frontera.
Introducción: La colangiografía endoscópica retrógrada (CER) es un
método efectivo para resolver diferentes patologías biliopancreáticas. Objetivos: Evaluar los resultados en términos de morbimortalidad de la CER
en el Hospital Regional de Temuco. Metodología: Estudio de cohorte retrospectiva entre período comprendido entre enero 2005 y febrero 2010. Se
registraron datos biodemográ cos; indicaciones; tipo de sanación; características técnicas del procedimiento; morbimortalidad y estancia hospitalaria.
En el análisis estadístico, se utilizó estadística descriptiva, con medidas de
tendencia central y dispersión. Se utilizó el programa Stata®10. Resultados: La cohorte consta de 465 pacientes; con edad promedio de 60,5 ±
17 años. 72% de la cohorte es de género femenino. Las indicaciones más
frecuentes fueron coledocolitiasis con o sin signos de colangitis en el 72%;
18% estenosis de la vía biliar; 4% pancreatitis grave de etiología biliar. Se
utilizó propofol como sedación en el 54% de la cohorte y midazolan en el
46%. En los últimos 2 años se ha utilizado exclusivamente sedición con
propofol. Se realizó precorte en el 16% de los pacientes. Se canuló el Wirsung en el 16% de los pacientes. Se logró la canulación de la vía biliar en
el primer intento en el 83% de los pacientes. Se utilizó prótesis biliar en el
22% de la cohorte. La morbilidad global es de 3%. La tasa de pancreatitis
asociada a CER es de 1,5%. La mortalidad asociada a CER es de 0,8%. El
promedio de estancia hospitalaria después de CER fue de 1,08 ± 4,2 días.
Conclusiones: Nuestros resultados en términos de morbimortalidad son
comparables con las series nacionales e internacionales.
TL24
COLECISTOCOLEDOCOLITIASIS: COLANGIOPANCREATOGRAFÍA
RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE) INTRA-OPERATORIA VERSUS PERI-OPERATORIA
Richter H., Buchheister M., Waugh E., De La Fuente H., Montero L., Navarrete C., Harz C. Servicio de Cirugía, Clínica Santa María, Santiago-Chile.
Introducción: Varios estudios han demostrado la e cacia y seguridad de
la técnica mínimamente invasiva llamada rendezvous laparo-endoscópico
para el manejo de la colecistocoledocolitiasis. Esta consiste en una colecistectomía laparoscópica donde posterior al diagnóstico de colédocolitiasis
en la colangiografía, se avanza una guía hacia el duodeno permitiendo la
canulación guiada de la papila por rendezvous y posterior papilotomía
más extracción de cálculos de manera endoscópica, durante el mismo
acto quirúrgico. Objetivos: Comparar el manejo de la colecistocoledocolitiasis mediante colecistectomía laparoscópica y CPRE intra-operatoria
(rendezvous) versus CPRE perioperatoria. Material y Métodos: Análisis
de una cohorte de pacientes sometidos a manejo mínimamente invasivo
de colecistocoledocolitiasis entre septiembre de 2009 y agosto de 2010.
De un total de 157 CPRE realizadas durante el período, se incluyeron 36
pacientes en el estudio, en los cuales se realizó CPRE en el intra o perioperatorio para resolución de la coledocolitiasis asociada. Se utilizaron
dos ramas de abordaje: a) Colecistectomía laparoscópica con técnica
estándar y colangiografía intraoperatoria, más CPRE intra operatoria o
postoperatoria; b) CPRE pre-operatoria y posterior colecistectomía lapar
oscópica. Resultados: De los 36 pacientes, en 25 se realizó CPRE perioperatoria (12 pre-operatoria y 13 post-operatoria) y en 11 pacientes de
manera intra-operatoria con técnica rendezvous. En ambos grupos hubo un
paciente convertido a cirugía abierta por di cultad en la colecistectomía. La
552
edad promedio fue de 44 años para el abordaje combinado y 48 años en el
abordaje perioperatorio. El tiempo operatorio fue de 79,4 min (60 - 110 min)
para el procedimiento combinado y 63 min de cirugía (30-100 min) + 36 min
de CPRE (15-40 min) en el abordaje peri-operatorio. El promedio de días
de hospitalización fue de 2,1 días (1-4 días) en el abordaje combinado y
4,9 días (2-25 días) para el abordaje peri-operatorio. Los costos asociados
al manejo combinado fueron menores que en abordaje peri-operatorio. No
hubo complicaciones post procedimiento en el abordaje combinado. En el
abordaje peri-operatorio se presentaron 3 complicaciones (2 pancreatitis
agudas post ERCP y 1 arritmia cardíaca durante la ERCP). Conclusión:
En pacientes con colecistocoledocolitiasis, el abordaje combinado o rendezvous laparo-endoscópico aparentemente es costo-efectivo y asociado
a menor tiempo de hospitalización y menos complicaciones que la CPRE
peri-operatoria.
TL25
AIRE RETROPERITONEAL POST COLANGIOPANCREATOGRAFÍA
RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA CON ESFINTEROTOMÍA: FRECUENCIA Y SIGNIFICADO CLÍNICO
Anselmi M., Acosta JG., Flores C., Schwanner J. Unidad Docente Asistencial de Cirugía Endoscópica. Servicio de Imagenología Hospital Guillermo
Grant B. Departamento de Cirugía. Facultad de Medicina Universidad de
Concepción, Concepción, Chile.
Introducción: A raíz del éxito del manejo médico de un paciente con complicaciones sugerentes de perforación duodenal post-es nterotomía, en el
que la tomografía axial computada (TAC) de abdomen reveló la presencia
de en sema subcutáneo y aire retroperitoneal, surgió la inquietud acerca
de la frecuencia con que se producía un retroneumoperitoneo posterior
a una CPRE con es nterotomía y si existían factores dependientes del
procedimiento asociados a este problema. Objetivo: Determinar la frecuencia y eventual relevancia clínica de la presencia de aire retroperitoneal
posterior a la realización de una CPRE con es nterotomía. Pacientes y
Método: Se estudiaron en forma prospectiva 50 pacientes consecutivos
sometidos a CPRE a los que se les realizó un intento de es nterotomía
endoscópica. También se incluyeron aquellos pacientes a quienes se les
efectuó un precorte, aunque la canulación selectiva de la vía biliar hubiera
sido fallida. Todos los enfermos fueron sometidos a una TAC dentro de las
primeras 24 horas después de nalizado el procedimiento. Resultados:
Se pesquisó la presencia de aire retroperitoneal en 7 de los 50 enfermos
estudiados (14%). Todos tuvieron un a evolución satisfactoria y en ninguno
de ellos se demostró alguna anormalidad clínica o de laboratorio relacionada a la complicación. La presencia de aire no se asoció al precorte, ni
fue in uenciado por el tipo de patología biliopancreática tratada, el tamaño
de la es nterotomía endoscópica, la técnica adicional efectuada (exploración con balón, extracción de cálculos o drenaje mediante prótesis) o la
duración de la intervención endoscópica. Conclusiones: Posterior a una
CPRE con es nterotomía endoscópica, la presencia de aire retroperitoneal
es un hallazgo frecuente. En ausencia de síntomas o signos físicos de
irritación peritoneal, el aire retroperitoneal carece de importancia clínica y
no requiere de tratamiento especí co.
TL26
DIEZ AÑOS DE ENDOSONOGRAFÍA ¿HAN CAMBIADO LAS INDICACIONES?
Aruta C., Pavez C., Hernández C., González R., Cortes P. Hospital Clínico
Universidad Católica. Departamento de Gastroenterología. Ponti cia Universidad Católica de Chile.
Introducción: La endosonografía o ultrasonografía endoscópica (USE)
alta es una técnica de diagnóstico endoscópico utilizada desde hace
JUEVES18DENoVIEMBRE
Trabajos Libres Orales: Endoscopia
25 años, principalmente para el diagnóstico y etapi cación de múltiples
lesiones digestivas. Estas indicaciones han sido validadas en estudios
clínicos pero actualmente existen otros métodos que entregan información similar. Objetivo: Describir las indicaciones de USE en estudio de
patología digestiva alta y comparar las indicaciones en dos períodos
de tiempo establecidos. Materiales y Métodos: Se revisaron las USE
altas realizadas en el Centro de Endoscopía Digestiva de la Universidad
Católica entre los años 1999 y 2010. Se agruparon en dos períodos
de tiempo, período I 1999-2004, período II 2005-2010. Se analizaron
variables clínicas de los pacientes e indicaciones de los procedimientos
en ambos periodos. El análisis estadístico se efectuó con test de chi
cuadrado de Pearson. Resultados: Se analizaron 564 procedimientos,
62% sexo femenino, edad promedio 54 años (16-88). Las principales
indicaciones fueron: lesiones subepiteliales 273 procedimientos (48,4%),
sospecha de litiasis biliar 96 (17%), patología pancreática 75 (13,3%),
etapi cación de lesiones neoplásicas 104 (18,4%), otros 16 (2,8%). En
el período I comprendido entre 1999-2004 se realizaron 120 procedimientos y en período II entre 2005-2010 los procedimientos realizados
fueron 444. Al comparar estas indicaciones en ambos períodos, la
indicación relativa de cada procedimiento fue: lesiones subepiteliales
período I 43% y período II 49% ns, sospecha de litiasis biliar período I
2,5% y período II 21% p < 0,005, patología pancreática período I 12%
y período II 14% ns, etapi cación período I 41% y período II 12% p <
0,005, otros período I 1,7% y período II 3,2% ns. Conclusiones: En
estos 10 años de realización de USE en nuestro centro, el número de
procedimientos ha aumentado signi cativamente, variando alguna de
sus indicaciones principales. Estos cambios en la indicación de examen
pueden corresponder a una mayor disponibilidad de este procedimiento
y de otros métodos diagnósticos.
TL27
VALOR PREDICTIVO DE LA ENDOSONOGRAFÍA NORMAL EN
PACIENTES CON SOSPECHA DE PATOLOGÍA BILIAR LITIÁSICA
Pavez C., Aruta C., Hernández C., González R., Cortés P. Departamento
de Gastroenterología Ponti cia Universidad Católica de Chile.
Introducción: La endosonografía (USE) es un examen útil que constituye
una parte importante del algoritmo de estudio de la patología litiásica de
la vía biliar (colelitiasis, coledocolitiasis, barro biliar). La detección de la
patología biliar por ultrasonografía tiene conductas de nidas, sin embargo, no existe evidencia su ciente acerca de la evolución de los pacientes
con estudio negativo. Objetivo: Evaluar la evolución de pacientes con
sospecha de patología litiásica biliar y estudio endosonográ co normal.
Materiales y Métodos: Se incluyó pacientes a quienes se les solicitó
estudio endosonográ co alto por sospecha de patología de la vía biliar
litiásica en quienes otras técnicas diagnósticas no evidenciaban litiasis.
Se realizó el seguimiento a través de la cha médica, considerando sólo
aquellos que contaban con controles médicos recientes en la red de salud
UC. Se evaluó si habían presentado otro episodio relacionado con litiasis
desde la fecha del examen o si fueron sometidos a otro tipo de examen o
procedimiento. Resultados: Para una muestra de 98 pacientes en estudio,
la EUS con rmó la presencia de patología biliar en 36% (35/98) de los
pacientes, se descartó la patología en un 47% (46/98) y un 17% (17/98)
presentaba otra patología. Del grupo de pacientes para los cuales se descartó la patología (47% del total), un 70% (32/46) cuenta con seguimiento
dentro de la red de salud UC. El tiempo de seguimiento promedio de
estos pacientes es 2,5 años y la mediana es de 2,1 años. En este grupo,
un 90,6% no presentó un nuevo cuadro sospechoso de patología biliar ni
fueron sometidos a nuevos estudios. Un paciente presentó un nuevo cuadro que requirió ser sometido a una colangio pancreatografía retrógrada
endoscópica (CPRE) tres años después de haberse realizado el estudio
por USE. Dos pacientes fallecieron: uno por tromboembolismo pulmonar y
otro por patología neoplásica. El valor predictivo negativo (VPN) de la EUS
fue de 96,8% para la patología litiasica en esta serie. Conclusión: Este
estudio demuestra que la EUS es un método sensible, concordante con
lo reportado en la literatura internacional, con un alto VPN (96,8%) para el
diagnóstico de patología de la vía biliar.
TL28
CÁPSULA ENDOSCÓPICA: PERCEPCIÓN Y ACEPTABILIDAD DE
LOS PACIENTES
Pavez C., Ibáñez P., Cortes P., Espino A., Álvarez M. Departamento de
Gastroenterología, Facultad de Medicina, Ponti cia Universidad Católica
de Chile, Santiago, Chile.
Introducción: El estudio por cápsula endoscópica (CE) permite evaluar
en forma completa el intestino delgado. La principal limitante para la realización de este examen en nuestro medio es el costo económico asociado.
Las indicaciones y contraindicaciones de este examen han sido descritas,
sin embargo, no se ha evaluado la aceptación de este examen por parte
de los pacientes en las distintas series. Es importante conocer el efecto
del resultado de este examen en el cuidado de los pacientes y además,
la tolerancia y aceptación del método. Objetivo: Evaluar la percepción y
aceptabilidad de los pacientes sometidos a CE. Materiales y Métodos:
Se realizó una encuesta a los pacientes sometidos a estudio de CE para
evaluar la percepción y aceptabilidad a través de un cuestionario realizado
telefónicamente. Este estudio contó con la aprobación del comité de ética.
Resultados: Se contactaron 32 pacientes. Sexo femenino 60% (19/32),
edad promedio de 46,4 años (rango 13-78), motivo de solicitud del examen:
sospecha de enfermedad de Crohn 22% (7/32), otros 3% (1/32) hemorragia
digestiva evidente 31,3% (10/32), hemorragia digestiva oculta 41% (13/32).
31 (96,8%) pacientes respondieron al estudio. Un 84% consideró que se
trataba de un examen cómodo y un 72% (23/29), independiente del costo,
se lo realizaría de nuevo. Al analizarlo por los hallazgos: de aquellos que
se lo realizarían de nuevo, un 65% presentaba hallazgos positivos y en
el grupo que no se lo realizaría por segunda vez un 77,7% presentaba
hallazgos positivos. Los dos pacientes que requirieron intervención quirúrgica, uno por hemorroides y otro por obstrucción intestinal, descartaban la
realización de un nuevo examen. Conclusión: Este estudio objetivó una
alta aceptación de los pacientes sometidos a CE. No existe en la literatura
estudios que evalúen la aceptabilidad de los pacientes a este u otros
métodos de evaluación del intestino delgado como la enteroclisis por CT
o la enterosocopia, por lo que esta información contribuye a la toma de
decisiones al momento de de nir, en conjunto con el paciente, la estrategia
de estudio frente a distintas alternativas diagnósticas.
TL29
CARACTERIZACIÓN DE PACIENTES CON TUMORES DEL ESTROMA
GASTROINTESTINAL (GIST), ENTRE LOS AÑOS 2005-2009 EN LA
NOVENA REGIÓN DE LA ARAUCANÍA
Ruiz A.¹, Muñoz R.¹, Sierralta A². ¹Residencia de Medicina Interna, Universidad de la Frontera, Temuco, Chile; ²Departamento de Gastroenterología,
Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena, Temuco, Chile.
Introducción: Los GIST afectan al tracto digestivo o estructuras cercanas
dentro del abdomen y constituyen cerca del 1% de todos los tumores de
este sistema. Objetivo: Caracterizar el per l de pacientes con GIST atendidos en el Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena, entre los años 2005 y
2009. Método: Elaboramos un catastro de pacientes con GIST del período,
según registros de los Servicios de Anatomía Patológica, Comité Oncológico y Estadística del Hospital. Recuperamos chas clínicas y elaboramos
una tabla de registro retrospectivo con datos relevantes de acuerdo a la
literatura existente y otros particulares de nuestra población. Resultados:
22 diagnósticos de GIST en el período. Recuperamos 19 chas (86,3%); 10
hombres (52,6%) y 9 mujeres (47,4%); edad promedio 57,5 años (35-90),
1 paciente con apellido(s) mapuche (5,2%); 6 previamente sanos (31,6%),
7 con antecedentes digestivos no tumorales (36,8%). Motivo de consulta
principal: hemorragia digestiva 8 (alta 6 (31,6%), baja 2(10,5%)); dolor
abdominal 6 (31,6%); baja de peso 5 (26,3%); abdomen agudo 2 (10,5%);
distención abdominal 2 (10,5%). Apoyo diagnóstico pre-cirugía: endoscopia 14; ecografía 11; scanner 13, 1 sin estudio previo; cirugía 17 (89,5%).
Histología: metástasis 4 (hígado 3, epiplón 2, vesícula 1). Coexistencia 2
(adenocarcinoma gástrico). Tamaño tumoral uctuó entre 0,8-30 cms. Ubicación tumoral: gástrico 7, recto 3, colon 3, duodeno 1, yeyuno 1, íleon 1.
553
JUEVES18DENoVIEMBRE
Mitosis presente en 11/19; necrosis 8/19; inmunohistoquímica se recuperó
en 15/19: CD117 100% (+). Tratamiento: 6 resecado y tratado con cirugía,
8 indicación de Imatinib, 2 seguimiento, 1 paliación, 2 sin información;
Terapia con Imatinib 4/8, dosis 400mg/día; Evolución con Imatinib: muerte
1; estable 3. Conclusiones: Observamos similar distribución por género,
edad (mayor de 50 años), motivo de consulta, órganos metastásicos (infradiafragmáticos), compromiso ganglionar (ausente), ubicación tumoral e
554
inmunohistoquímica (CD 117 +), que lo descrito en la literatura. Los métodos de apoyo diagnóstico más frecuentes fueron endoscopía (alta y baja),
ecografía y scanner, pero el diagnóstico de certeza lo de ne la histología
con inmunohistoquímica. Destaca baja prevalencia en población mapuche
y 2 casos de diagnóstico fortuito por coexistencia de adenocarcinoma.
Se requiere coordinar criterios para determinar per les de evolución post
diagnóstico y tratamiento.
SALÓN BALLROOM 2
Presentación de Trabajos Libres Orales: Enfermedad Inlmatoria Intestinal
Trastornos Digestivos Funcionales
Moderadores: Dr. Jaime Pinto y Dr. Ernesto Bachelet
TL30
Extensión
SOBREVIDA DE PACIENTES CON ENFERMEDAD INFLAMATORIA
INTESTINAL EN UN CENTRO DE REFERENCIA
1
2
2
1
3
3
Álvarez M. , Salas R. , Sepúlveda O. , Ibáñez P. , Bueno S. , Kalergis A. ,
Quintana C.1. 1Departamento de Gastroenterología, 2Escuela de Medicina;
3
Facultad de Ciencias Biológicas, Ponti cia Universidad Católica de Chile.
Las enfermedades in amatorias intestinales (EII) [colitis ulcerosa (CU),
enfermedad de Crohn (EC), colitis indeterminada (CI)] presentan una
creciente importancia. Uno de los principales factores pronósticos de
estas enfermedades es la mortalidad, cuyas cifras son desconocidas en
Chile. Conocer su estado es vital para evaluar el impacto de las nuevas
estrategias diagnósticas y terapéuticas. Objetivo: Describir la sobrevida de
pacientes con EII en un centro universitario de referencia según sexo y tipo
de enfermedad in amatoria intestinal. Métodos: En los pacientes con EII
en control en nuestro centro hasta el año 2008, estudiaremos su sobreviva,
mediante los datos nacionales obtenidas del Servicio de Registro civil de
Chile. Desde el año 1988 los datos clínicos se obtuvieron de una base de
datos prospectiva y los datos previos mediante análisis retrospectivo de
sus chas clínicas. Luego se realizó el análisis según sexo, edad y tipo de
EII. Se analizó la sobrevida posterior al diagnóstico con tasas actuariales
a los 5,10 y 15 años, según curvas de Kaplan-Meier y según sexo y tipo
de EII. Resultados: Del total de 814 pacientes evaluados, 321 eran hombres (39,4%), y 494 mujeres (60,6%); 444 eran CU (54,5%), 322 eran EC
(39,5%) y CI 48 (6%). Hubo 26 (3,19%) pacientes muertos en el período
observado (16 hombres y 10 mujeres). La edad promedio de muerte para
todas la EII fue 66,8 años (DS ± 21,7) con un promedio de tiempo entre
el diagnóstico y la muerte de 11,61 años (DS ± 8,9). La sobrevida a los 5,
10 y 15 años posterior al diagnóstico en EII es 98,8%, 95,6% y 90,69%;
en hombres 98,57%, 94,53% y 88,41%; mujeres 99,0%, 96,6% y 92,8%;
CU 99,62%, 96,10% y 90,15%: EC 97,7%, 94,9% y 94,9%, respectivamente. En el análisis por sexo y tipo de EII a los 15 años del diagnóstico
se observó CU-Hombre 87,41%, CU-Mujer 98,61%. EC-Hombre 94,15%
EC-mujer 93,07%. No existen diferencias signi cativas por diagnóstico o
sexo. Conclusiones: Este primer estudio de mortalidad describe una alta
sobrevida a 15 años del diagnóstico tanto para la CU como para la EC en
un centro universitario de referencia. Estas tasas son comparables a las
publicadas en el extranjero (FONDECYT 1100971).
TL31
EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON COLITIS ULCEROSA
Benavente R., Lubascher J., Yaquich P., Jirón MI. Departamento Medicina
Oriente, Universidad de Chile, Sección de Gastroenterología, Hospital del
Salvador.
Introducción: El curso de la colitis ulcerosa (CU) es heterogéneo y generalmente impredecible al momento del diagnóstico. Se ha observado
que existe relación entre la extensión inicial del compromiso colónico y la
gravedad de la enfermedad en el tiempo. Objetivos: Relacionar en los pacientes con CU la extensión inicial de la enfermedad y el aumento de ésta
en el tiempo (en seguimiento) con la gravedad, cali cada por la necesidad
del uso de inmunosupresores (IS) (Azatioprina y/o ciclosporina) y cirugía.
Pacientes y Métodos: Revisión de base de datos de los pacientes con CU
controlados en un centro hospitalario. Se incluyó sólo pacientes con más
de 2 años de seguimiento, n = 85, H/M = 30/55, promedio de edad (rango)
= 37 años (10-76). El diagnóstico de CU y su extensión fueron realizados
por clínica, colonoscopia y biopsia. La gravedad fue medida según la
necesidad de inmunosupresores y/o de cirugía. La extensión inicial y en
seguimiento endoscópico fueron divididas según el segmento del colon
comprometido en: sólo recto, colon izquierdo y pancolitis. Resultados:
Tratamiento
Inicial
n
(%)
Seguimiento
n
(%)
n
Recto
19
(22,4)
13
(15,3)
0
Colon izquierdo
31
(36,4)
34
(40)
4*
Pancolitis
35
(41,2)
38
(44,7)
IS
(%)
Cirugía
n (%)
0
(4,8)
1* (1,2)
11° (12,9)
6° (7,1)
Total
85 (100)
85 (100)
15 (17,7)
7 (8,3)
*1 paciente con extensión inicial rectal y en seguimiento de colon izquierdo.
°1 paciente con extensión inicial colon izquierdo y en seguimiento pancolitis.
Conclusiones: La extensión del compromiso colónico inicial presenta
tendencia a mantenerse en el tiempo. En esta serie, 22 pacientes (26%)
requirieron tratamiento IS y/o cirugía durante su seguimiento. El subgrupo
de pacientes con pancolitis presentó una evolución más grave. El 29%
(11/38) requirió tratamiento IS y 16% (6/38) de cirugía vs 12% (4/34) y
3% (1/34) respectivamente, para el subgrupo de colon izquierdo. Ningún
paciente con afectación limitada sólo al recto necesitó de IS y/o cirugía.
TL58
SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE Y SOBREPOSICIÓN CON
REFLUJO GASTROESOFÁGICO ¿ES FRECUENTE EN NUESTRO
MEDIO?
Garcés C.1, Madrid AM.2, Landskron G. TM.2, Reyes A.3. 1Sección Gastroenterología, Hospital San Borja Arriarán, 2Lab. de Enfermedades Funcionales Digestivas, Sección Gastroenterología, Departamento de Medicina,
OAIC, 3Hospital Clínico Universidad de Chile, Ponti cia Universidad
Católica de Valparaíso3.
En Chile aproximadamente un 30% de la población presenta algún síntoma concordante con re ujo gastroesofágico (RGE) y alrededor del 25%
presenta síntomas compatibles con síndrome de intestino irritable (SII).
Originalmente el RGE y el SII se consideraban como entidades distintas,
pero existen características clínicas comunes a ambas que sugieren una
sobreposición entre ellas. Objetivo: Evaluar la sobreposición de re ujo
gastroesofágico con síndrome de intestino irritable en población chilena
sintomática. Pacientes y Métodos: Se analizaron en forma retrospectiva
los datos de encuesta validada, en 1.316 pacientes con diagnóstico de
SII según criterios ROMA III, edad promedio 41,4 (rango 14-87 años) 257
hombres. Para evaluar la presencia de síntomas de RGE en sobreposición, a partir de la encuesta ROMA III se seleccionaron los síntomas de
RGE como: ardor retroesternal, pirosis y regurgitación. Se analizaron las
variables: edad, sexo, presencia de dolor epigástrico, hinchazón, náuseas,
vómitos, epigastralgia urente, diarrea, constipación, uso de inhibidores de
bomba de protones (IBP), antiespasmódicos y prokinéticos (AP) para ambos grupos. Análisis estadístico con t test para muestras independientes,
prueba exacta de Fisher, test de comparación de dos proporciones. Resultados: Se encontró 447 (33,9%) pacientes con SII y síntomas de RGE, 388
(86,8%) mujeres. Estos pacientes tienen una edad mayor que el grupo con
SII sin RGE (p < 0,0001) y se presenta más frecuente en mujeres (grupo
SII sin RGE: 77,2% mujeres) con diferencia signi cativa. Los resultados
de síntomas y uso de fármacos se observan en la siguiente tabla. La
constipación y diarrea no presentaron diferencias signi cativas. *p < 0,05.
N°
SII con RGE
(447)
SII sin RGE
(869)
Hinchazón Náuseas
Dolor
(%)
severa
epigástrico
(%)
severo
(%)
41,4*
45,2*
67,6*
27,4
33,5
42,5
Epigastralgia Uso IBP Uso AP
urente (%)
(%)
(%)
85,5*
48,2*
30,6*
21
27,6
23,5
Conclusión: Los pacientes con SII presentan una alta sobreposición con
RGE 33%. Estos pacientes presentan síntomas más severos y usan un
número mayor de fármacos para el manejo de sus síntomas. Es importante
evaluar en forma integral y personalizada a estos pacientes para dar un
tratamiento más adecuado.
555
JUEVES18DENoVIEMBRE
Trabajos Libres Orales: Enfermedad Inflmatoria Intestinal
TL33
¿TIENEN TRÁNSITO ALTERADO LOS PACIENTES CON SÍNDROME
DE INTESTINO IRRITABLE TIPO CONSTIPADO?
Madrid AM., Landskron G. TM., Reyes* A. Lab. de Enfermedades Funcionales Digestivas. Sección Gastroenterología. OAIC*, Hospital Clínico
Universidad de Chile, Ponti cia Universidad Católica de Valparaíso*.
En pacientes con SII constipado (SIIC) según criterios Roma III no está
claramente establecida la existencia de tránsito lento, algunos autores han
descrito un subgrupo que presenta un mayor tiempo de tránsito oro-anal.
Objetivo: Estudiar el tránsito intestinal de pacientes con SIIC con marcadores radiopacos (MR) y test de hidrógeno en aire espirado con lactulosa
(H2L). Pacientes y Métodos: Ingresaron al estudio 30 pacientes de sexo
femenino con SIIC con edad promedio de 37± años (rango 15-67). El tiempo
de tránsito colónico (TTOA) se midió con estudio de MR, con técnica estandarizada, en breve, se ingiere 1 cápsula con 20 anillos radiopacos (A), al 5to
día se realiza radiografía de abdomen, se cuentan los A retenidos, se considera tránsito patológico a la permanencia mayor al 20% (± de 4 A). El tránsito del intestino delgado (TTOC) se midió con estudio de H2L, con técnica
estandarizada, se considera TTOC a la primera elevación de la curva mayor
a 20ppm después de los 60 min. La severidad de la constipación se evaluó
con score de síntomas: dolor y di cultad al obrar, emergencia defecatoria,
sensación de evacuación incompleta, intensidad de la hinchazón. Estudio
estadístico con test de diferencia de medias y test Kappa de concordancia.
Resultados: Se detectó tránsito lento con marcadores en 13 pacientes.
Se encontró una concordancia entre los pacientes con tránsito lento y con
TTOC prolongado de 76% con un índice Kappa (moderado) de 0,5.
N°
30
%
X TTOA-MR
TTOC min
SBI
Tránsito lento
13
43,4
14 ± 5,7 *
116,6 ± 37,7**
8
%
62
Tránsito normal
17
56,6
0,9 ± 1,48
88,46 ± 23,4
12
70
*p < 0,0001; **p < 0,002. Del score de síntomas: la hinchazón fue signicativamente mayor en pacientes con tránsito lento (p < 0,037). Conclusión: Un alto porcentaje de pacientes con SII constipado según criterios
de Roma III presenta un tránsito oro-anal lento con un tiempo de tránsito
oro-cecal mayor para este grupo, siendo la hinchazón el síntoma más
importante en estos pacientes. Un alto porcentaje de pacientes en ambos
grupos presentan SBI. Estos resultados sugieren que los pacientes con
SIIC se merecen de una evaluación del tránsito oro-anal y oro-cecal, pues
sirve para dar un tratamiento más racional en estos pacientes.
TL34
ELECTROGASTROGRAFIA DE SUPERFICIE Y SU REPRODUCIBILIDAD EN EL TIEMPO
Madrid AM., TM Landskron G., Reyes A*. Departamento de Medicina,
Sección de Gastroenterología, Laboratorio de Enfermedades Funcionales, OAIC*, Hospital Clínico Universidad de Chile, Ponti cia Universidad
Católica de Valparaíso*.
La electrogastrografía de super cie (EGG) permite estimar la actividad
eléctrica gástrica, su rol en el manejo de pacientes con patología gástrica
no esta aún bien de nido, en la literatura existen pocos trabajos que avalen su reproducibilidad en un mismo sujeto en diferentes días, estos han
mostrado que las alteraciones encontradas no son eventos transitorios sino
que se mantienen en el tiempo. Objetivo: Evaluar la reproducibilidad de la
electrogastrografía en el tiempo en un grupo de pacientes con dispepsia
funcional (DF). Pacientes y Métodos: Se estudiaron 13 pacientes de sexo
femenino con cuadro clínico concordante con DF según Roma III, edad
promedio 42,03 años (rango 25-65). Se realizaron 2 estudios con EGG con
método estandarizado con un polígrafo digital HR (Synectic Medtronics)
con una diferencia de tiempo de 8,7 meses (rango 1-60 meses), se evaluó
la frecuencia dominante (FD) de cada período y la distribución porcentual
de la frecuencia, lo que permite detectar arritmias gástricas que consisten
en ondas de frecuencia rápida (taquigastria) y ondas de frecuencia lenta
(bradigastria) o asociación entre ambas (mixta). Análisis estadístico con t
test para datos pareados, coe ciente de correlación de Pearson. Resultados: Sólo 2 pacientes tienen un examen normal en el primer estudio, 7
presentan una bradigastria continua, 2 pacientes tienen disrritmia continua
mixta y 2 tienen taquigastria postprandial. En el segundo examen, uno de
los pacientes normales continuó normal, el otro presentó una bradigastria
556
preprandial. De los 7 con bradigastria continua, los 7 se mantienen iguales. De los 2 pacientes con taquigastria, uno se mantuvo igual y la otra
se extendió durante pre y postprandial (continua) y las disrritmias mixtas,
ambas se mantuvieron igual. Se obtuvo un coe ciente de correlación r de
0,89 (p < 0,001). Al analizar en promedio cada uno de los parámetros no
existe diferencia signi cativa en los resultados del segundo examen versus
el primero, existiendo un 85% de concordancia en el resultado nal. Conclusión: A la luz de los resultados obtenidos en este grupo de pacientes
es posible concluir que la electrogastrografía de super cie, es una técnica
completamente estandarizada y altamente reproducible en el tiempo.
TL35
UTILIDAD DE LA ELECTROGASTROGAFÍA EN EL DIAGNÓSTICO
DE PACIENTES CON MAL VACIMIENTO GASTRICO ENDOSCÓPICO
Madrid AM., Landskron G., De lippi Cl. Sección de Gastroenterología,
Laboratorio de Enfermedades Funcionales Digestivas Departamento de
Medicina, Hospital Clínico Universidad de Chile
En pacientes con dispepsia funcional según Roma III hemos detectado la
existencia de un grupo de pacientes que presentan mal vaciamiento gástrico al examen endoscópico, la Electrogastrografía de super cie (EGG)
se ha utilizado para el estudio de pacientes con gastroparesia en especial
diabéticos, donde podemos encontrar disrritmia gástrica de diferente magnitud. Objetivo: Evaluar la utilidad de la EGG en un grupo de pacientes
con dispepsia funcional con mal vaciamiento gástrico endoscópico (DFMV)
y comparar con un grupo de pacientes con dispepsia sin mal vaciamiento
gástrico (DFSMV). Pacientes y Métodos: Se evaluaron 50 pacientes con
dispepsia funcional, 14 hombres con edad promedio 44 años (rango 25-68)
y 36 mujeres con edad promedio 45,7 años (rango 16-75), de los cuales
eran: 25 con DFMV (7 hombres) y 25 con DFSMV (7 hombres). El cuadro
clínico se determinó por un score de síntomas, la EGG se realizó con
técnica estandarizada por 60 min de ayuno y 60 min postprandial, con un
Polígrafo Digital HR (Synectic Medtronics), se evaluó Frecuencia dominante (FD) de cada período y la distribución porcentual de la frecuencia, lo que
permite detectar arritmias gástricas que consisten en ondas de frecuencia
rápida (taquigastria), ondas de frecuencia lenta (bradigastria) o asociación
entre ambas (mixta). Análisis estadístico con t test para grupos pareados.
Resultados: El grupo de pacientes con DFMV presentó 18 estudios (72%)
con alguna disrritmia gástrica (10 bradigastria, 6 taquigastria y 2 disrritmia
mixta). En el grupo de pacientes con DFSMV la EGG presento disrritmia
en 8 (32%) (p < 0,0023),diagnosticando 4 bradigastria, 1 taquigastria y 2
disrritmia mixta. El análisis, de la distribución porcentual de la frecuencia
mostró que los pacientes con DFMV tuvieron un menor porcentaje de normalidad (p < 0,014).En los promedios de la FD y la relación de potencia no
encontramos diferencias signi cativas. Los pacientes con DFMV presentaron síntomas más severos que el grupo con DFSMV (12,5 puntos y 8,2
puntos respectivamente) con un p < 0,02. Conclusiones: La EGG es una
buena técnica para estudiar pacientes dispépticos con mal vaciamiento, ya
que encontramos en ellos una alta prevalencia de disrritmia (72%), pero
no permite diferenciarlos de aquellos sin mal vaciamiento, ya que no hay
un patrón característico en cada grupo. Pero si es importante incluir esta
técnica a su estudio porque nos ayuda a darles una terapia más racional.
TL36
PREVALENCIA DEL SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE Y DE
LA DISPEPSIA FUNCIONAL EN ALUMNOS DE III Y IV AÑO DE
ENSEÑANZA MEDIA. ASOCIACIÓN CON EL NIVEL DE ESTRÉS
ESCOLAR
Flores S., Calderón P., Agüero C., Berthelon P., Vergara R. Servicio de
Medicina, Hospital Dr. Eduardo Pereira, Valparaíso, Universidad de Valparaíso, Chile.
Introducción Existe evidencia de que algunos eventos vivenciales estresantes pueden preceder a la aparición de síntomas funcionales digestivos; sugiriendo una in uencia predisponente o precipitante. En Chile,
la prueba de selección universitaria parece ser un estresor signi cativo
para los alumnos del último año de enseñanza media escolar. Objetivo
Determinar la prevalencia del síndrome de intestino irritable (SII) y de la
dispepsia funcional (DF) entre los alumnos de III y IV año de enseñanza
media y su asociación con el nivel de estrés de esta población. Método:
JUEVES18DENoVIEMBRE
Trabajos Libres Orales: Enfermedad Inflmatoria Intestinal
Alumnos de tercer y cuarto año de enseñanza media (edad promedio 17
años) de 18 colegios chilenos aleatorizados fueron encuestados con un
cuestionario para estrés autopercibido validado y con los módulos del SII
y DF de los cuestionarios Roma III para el diagnóstico de los desórdenes
gastrointestinales funcionales. Utilizamos la prueba de independencia c²
para contrastar las variables. Un valor a < 0,05 fue considerado estadísticamente signi cativo. Resultados: De 713 alumnos encuestados 665 (93
%) respondieron el cuestionario completo (56,5 % mujeres). La prevalencia
del SII fue del 14,2% (mujeres 17,8%, p = 0,0118) y la de la DF 22,4%
(mujeres 29,2; p < 0,001). Entre los alumnos con alto nivel de estrés autopercibido (> percentil 75; 66,9% de IV medio) el 26 % era portador de SII
(OR 3,6; 95% IC 1,92 a 6,79) y el 37% de DF (OR 4,7; 95% IC 2,65 a 8,29)
vs el 8,3% y el 10,7%, respectivamente, de aquellos con mínimo o ningún
nivel de estrés (< percentil 25; p < 0,001). Conclusión: En los jóvenes de
III y IV año de enseñanza media hay una fuerte asociación entre el estrés
escolar y la presencia de SII y DF. Aquellos con un alto nivel de estrés
presentan una frecuencia signi cativamente mayor de estos desórdenes
gastrointestinales funcionales.
TL37
MANOMETRÍA ESOFÁGICA DE ALTA RESOLUCIÓN EN LA
EVALUACIÓN DE SÍNTOMAS DIGESTIVOS ALTOS: REPORTE
PRELIMINAR DE EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL CLÍNICO DE
LA UNIVERSIDAD CATÓLICA
Hernández C., Cisternas D., Aruta C., Pavéz C., Candia R. Centro de Endoscopia Digestiva del Hospital Clínico Ponti cia Universidad Católica de
Chile, Departamento de Gastroenterología, Facultad de Medicina, Ponti cia
Universidad Católica, Santiago, Chile.
Introducción: La manometría esofágica de alta resolución (HREM) constituye un reciente y revolucionario avance tecnológico en el estudio de la
función motora esofágica y sus alteraciones. Consta de 36 sensores de
presión separados por 1 cm lo cual permite una mínima pérdida de datos
de presión a través del esófago. La principal ventaja de esta técnica por sobre la manometría convencional es su mejor discriminación espacial, lo que
se traduce en una determinación más segura de los reparos anatómicos y
mayor sensibilidad en la detección de los movimientos esofágicos asociados a la deglución. Como consecuencia de esto, una nueva clasi cación de
los trastornos motores esofágicos, conocida como clasi cación de Chicago,
fue publicada el año 2009. Objetivo: Describir las indicaciones y resultados
de la HREM basados en esta nueva clasi cación. Método: Revisión retrospectiva de los pacientes referidos por síntomas digestivos altos a quienes
se les realizó estudio con HREM. Se evaluó la indicación y los principales
resultados. Los estudios se realizaron con equipo ManoScan 360, Sierra
Scienti c Instruments, software ManoviewTM. Resultados: Entre enero
y agosto de 2010 se estudiaron 81 pacientes con HREM. Edad promedio
50,1 años (rango: 18 a 77 años); 67% mujeres. Las indicaciones para el estudio fueron: enfermedad por re ujo gastroesofágico (ERGE) 29 pacientes
(35,8%); disfagia baja 27 (33,3%); disfagia alta 11 (13,6%); dolor torácico
en estudio 9 (11,1%); esclerodermia sin síntomas esofágicos 2 (2,5%) y
otras indicaciones 3 (3,7%). Globalmente los diagnósticos manométricos
fueron: Manometría normal 32 pacientes (39,5%); acalasia 12 (14,8%);
peristalsis hipotensiva frecuente 11 (13,6%); peristalsis hipotensiva intermitente 9 (11,1%); peristalsis ausente 7 (8,6%); obstrucción funcional esfínter
esofágico inferior 5 (6,2%); obstrucción funcional esfínter esofágico superior 3 (3,7%), espasmo esofágico difuso 1 (1,2%) e hipomotilidad esófago
proximal 1 (1,2%). En el grupo de pacientes en que el estudio se indicó
por disfagia baja sólo 2 tuvieron HREM normal (7,4%), encontrándose 12
pacientes con acalasia (44,4%). En cambio, en el grupo con ERGE sin
otros síntomas, 19 pacientes tuvieron estudio normal (65,5%), siendo la
alteración más frecuente la peristalsis hipotensiva en 8 pacientes (27,6%).
Conclusión: La HREM es un estudio útil en la evaluación de pacientes con
síntomas digestivos altos, especialmente en aquellos con disfagia baja.
557
SALÓN BALLROOM 3
Presentación de Trabajos Libres Orales: Hígado
Moderadores: Dra. María Isabel Jirón y Dr. Gustavo Bresky
TL38
FACTORES PRONÓSTICOS DE SOBREVIDA A 3 AÑOS EN PACIENTES CON HEPATOCARCINOMA
Moisan F.1, Méndez L.2, Slako M.1, Roa M.3, Cortázar M.5, Díaz I.5,
Meneses L.4, Domínguez P.2, Jarufe N.1, Martínez J.1, Soza A.2, Pérez
RM.2, González R.2, Arrese M.2, Barrera F.2, Benítez C.2. Departamento
de 1Cirugía Digestiva, 2Gastroenterología, 3Medicina Interna, 4Radiología
y 5Alumnos de Medicina, Facultad de Medicina, Ponti cia Universidad
Católica de Chile.
Introducción: El hepatocarcinoma (HCC) es la primera causa de muerte
en pacientes cirróticos y frecuentemente se presenta en fase avanzada.
Es importante conocer los factores que determinen el pronóstico de estos
pacientes. Objetivos: Analizar los factores pronósticos de sobrevida a 3
años en pacientes con HCC. Materiales y Métodos: Cohorte histórica, se
analizaron todos los pacientes con HCC tratados en nuestro centro entre
los años 2001-2010. Se registraron las características clínicas, demográcas, los tratamientos efectuados y la sobrevida. Se utilizó la clasi cación
de Barcelona Clinic Liver Cancer Staging (BCLC) para de nir el estadio
tumoral. Se de nió tratamiento con intención curativa al trasplante hepático, la cirugía plani cada con márgenes libres y la radiofrecuencia en 3 o
menos lesiones menores a 3 cm. Se utilizaron las curvas de Kaplan-Meier
y test de Log Rank para comparar las distintas sobrevidas y una regresión
de Cox para identi car los factores pronósticos. Resultados: La serie
está compuesta por 158 pacientes, mediana de edad 65 años (60-72),
69% hombres. El seguimiento fue de 25 ± 20 meses. En el 68% de los
pacientes se realizó algún tratamiento (quimioembolización, alcoholización, radiofrecuencia, resección quirúrgica o trasplante), el cual fue con
intención curativa en el 45% de ellos. La sobrevida a 3 años del grupo
curativo fue de 72% vs 51% del grupo paliativo (Log Rank = 0,012). Los
factores asociados a una menor sobrevida a 3 años son el tamaño tumoral
mayor a 55 mm (HR 1,87 IC95% 1,04-3,4), tener metástasis a distancia
(HR 3,2 IC95% 1,2-8) y niveles de AFP mayor a 22 UI/ml (HR 2,4 IC95%
1,2-4,8). El estadio BCLC A (HR 0,6 IC95% 0,31-0,98) y el trasplante (HR
0,2 IC95% 0,1-0,9) se asociaron a mejor sobrevida a 3 años. En la análisis
multivariado, las metástasis a distancia y tener adenopatías en el estudio
imagenológico se asociaron a una menor sobrevida a 3 años (HR de 3,95
y 3,57 respectivamente). En el grupo curativo el trasplante se asoció a
mejor sobrevida a 3años (HR 0,3 IC95% 0,7-1). En el grupo paliativo las
metástasis a distancia y el estadio BCLC D se asociaron a peor sobrevida
en el análisis multivariado (HR 13,1 y 6,2 respectivamente). Conclusión:
La metástasis a distancia y las adenopatías patológicas fueron factores
predictivos independientes de menor sobrevida en los pacientes con HCC;
en los pacientes con tratamientos de intención paliativa, fueron las metástasis y el estadio BCLC D. En el grupo con intención curativa, el trasplante
fue la única variable asociada a mayor sobrevida.
TL39
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE HEPATOCARCINOMA EN UN CENTRO UNIVERSITARIO. EXPERIENCIA DE 9 AÑOS
Méndez L.1, Moisan F.2, Roa M.3, Díaz I.5, Cortázar M.5, Slako M.2, Meneses L.4, Díaz P.4, Domínguez P.1, Jarufe N.2, Martínez J.2, Soza A.1, Pérez
RM.1, González R.1, Arrese M.1, Benítez C.1, Barrera F.1. Departamento
de 1Gastroenterología, 2Cirugía Digestiva, 3Medicina Interna, 4Radiología
y 5Alumnos de Medicina. Facultad de Medicina, Ponti cia Universidad
Católica de Chile.
Introducción: El hepatocarcinoma (HCC) es una de las principales complicaciones de la cirrosis, a nivel mundial se estima una incidencia de 1 millón
de casos/año y es el 5to cáncer más frecuente. En Chile existen pocos
estudios respecto a su etiología, estadio y tratamiento. Objetivos: Analizar
características clínicas, resultados del tratamiento y sobrevida de pacientes
tratados por HCC en nuestro centro. Métodos: Estudio de cohorte retros-
558
pectivo. Se evaluó pacientes con diagnóstico de HCC tratados en nuestro
centro entre 2001-2010, registrando variables clínicas, del tumor, tipo de
tratamiento y sobrevida. El estadio tumoral se de nió según los criterios
de Milán y la clasi cación BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer Staging).
Se calcularon frecuencias y medianas (rango intercuartil) para caracterizar
la muestra. Se efectuó el análisis de sobrevida mediante el método de
Kaplan-Meier y se utilizó el test de Log Rank para compararlas. Resultados: Se estudio un total de 158 pacientes, 69% hombres, edad 65,1 años
(59,7-72,1), 91,4% cirróticos (Child A55,6% B36,1% C8,3%), Meld 10 (813 ptos). Las etiologías principales fueron: NASH 20,5%, Alcohol 18,2%,
NASH + Alcohol 12%, Virus C (12%), Virus B (3,1%), otras (34,2%). De las
características del tumor destaca 51,6% unifocal, diámetro 41 mm (25-69),
AFP 18 UI/mL (4,9-353). El 51,6% tuvo diagnóstico precoz (cumple criterios
de Milán), el 66,4% fue asintomático y el 37,2% estaba en tamizaje activo
de HCC. En el 67,7% se realizó alguna terapia: radiofrecuencia 22,2%, alcoholización 5,7%, quimioembolización 36,1%, resección quirúrgica 10,8%
y trasplante en 11,4%. Se enlistaron un total de 41 pacientes (25,9%) y 18
fueron trasplantados. La mediana de seguimiento fue 17,5 meses (10,541). La sobrevida global a 5 años fue 39,9%. La sobrevida según estadio
BCLC a 5 años fue A: 49,5%, B: 35%, C: 28,4%, D: 0% (p < 0,008). En los
grupos que recibieron terapia con intención curativa, la sobrevida a 3 años
fue 88% para trasplante, 72% para cirugía y 36% para radiofrecuencia.
Conclusión: La mayoría de los casos de HCC se presentaron en pacientes asintomáticos con cirrosis secundaria a NASH o alcohol. Sólo un 51,6%
se diagnosticó en etapa precoz. El trasplante hepático fue la terapia que se
asoció a una mejor sobrevida, sin embargo, sólo un 43,9% de los pacientes
enlistados recibieron trasplante. El aumento en la tasa de trasplante de
pacientes con HCC es fundamental para mejorar su pronóstico.
TL40
SITUACIÓN ACTUAL DE CASOS CON SEROLOGÍA POSITIVA DE
HEPATITIS B Y C NO NOTIFICADOS EN EL SERVICIO DE SALUD
VIÑA DEL MAR QUILLOTA (SSVQ)
Jensen D., Fuster F., Vargas J., Núñez R., Rey P., Agüero C. Departamento de Gastroenterología Hospital Gustavo Fricke (HGF), Viña del Mar.
Introducción: A propósito de lo sucedido en el año 2008 en relación a pacientes VIH (+) no informados, el MINSAL ordenó el 2009 un levantamiento
de casos con marcadores de Hepatitis B y C detectados entre los años
2006-2008. Con los datos entregados al MINSAL tras la revisión en las
Unidades de Medicina Transfusional y laboratorios, se formularon planillas
que se entregaron a los servicios de salud, con la indicación de entregar un
informe con el estado actual de los casos. Objetivo: Evaluar la situación
actual de estos pacientes y de la metodología utilizada para su ubicación.
Método: El listado original del SSVQ contenía 204 casos, 106 con serología positiva para el HCV y 98 para HBV. Todos estos pacientes debían
ser localizados y citados al policlínico de hepatitis del HGF para ser evaluados. A todos los casos se les citó telefónicamente o por carta, al menos
3 veces. Se registraron los datos prospectivamente en una planilla Excel.
Resultados: Sólo 85 casos del total (40%) han sido controlados. De los
HCV (+), hay en control 40 pacientes, 14 trasladados de servicio, 18 inubicables, 28 inasistentes y 6 fallecidos. El 50% de los casos fue con rmado
por el ISP como verdadero (+). Siete pacientes han ingresado a terapia y
6 iniciarán pronto tratamiento. De los casos HBV, hay en control 45 casos,
8 se trasladaron de servicio, 11 inubicables, 29 inasistentes y 5 fallecidos.
El 94% son verdaderos positivos, y en seis casos se con rma una hepatitis crónica, estando próximos a iniciar terapia. Los casos pesquisados
por donación de sangre son 26 y 16 para HCV y HBV respectivamente.
Durante los años 2009 y 2010 se han incorporado 84 casos nuevos a los
registros, 32 (38%) HVC y 52 (62%) HBV. La gran mayoría de los con HBV
eran agudos. Veintidós pacientes del total de casos, han sido dados de alta
por infección aguda resuelta. Conclusiones: Hay un escaso porcentaje de
casos en control clínico. La metodología utilizada para ubicar y controlar a
JUEVES18DENoVIEMBRE
estos pacientes no tuvo un resultado satisfactorio. Sólo un bajo porcentaje
de casos con HCV está en condiciones de ser tratados. La hepatitis B
aguda es la forma más frecuente de presentación. Comentarios: Este bajo
número en control se debe en parte a la gran latencia entre la fecha en que
el paciente se realizó el examen y el contacto con ellos. También in uyó
el que los registros contenían una escasa información personal. Nos llama
la atención el aumento de los casos con HBV aguda, así como la elevada
tasa de con rmación en ellos.
TL41
PRESENCIA DE Helicobacter pylori EN VESÍCULAS DE PACIENTES
CON COLELITIASIS. ESTUDIO PRELIMINAR
Hurtado C, Korn O, Toledo H, Cárdenas LF, Carreño L, Torres C, Sagredo
S, Ulloa MT, Venegas M. Laboratorio Sección de Gastroenterología, Departamento de Cirugía, Anatomía Patológica Hospital Clínico Universidad
de Chile, Programas de Biología Celular y Molecular y de Microbiología
ICBM Facultad de Medicina Universidad de Chile.
Introducción: La presencia del Helicobacter pylori (Hp) ha sido identicada en pared de vesícula biliar, bilis y también en hígado de sujetos
cirróticos. En algunos pacientes se ha asociado la presencia del patógeno
a la patología hepatobiliar, sin embargo, no en todos los pacientes se
ha encontrado el microorganismo. En pacientes chilenos con colecistitis
crónica y/o colelitiasis, se han descrito otras especies como Helicobacter
bilis y pullorum. Objetivo: Estudiar la presencia de Hp en pared vesicular
y en bilis de sujetos con colecistitis crónica y/o colelitiasis. Material y
Métodos: En muestras de pared de vesículas y bilis extraídas por cirugía
laparoscópica de pacientes con diagnóstico de colelitiasis, se estudió la
presencia de Hp mediante cultivo y aislamiento con técnicas microbiológicas estandarizadas, además de la reacción en cadena de la Polimerasa
anidada (nested-PCR), con partidores dirigidos contra zonas altamente
conservadas de Hp (gen glmM ). También, se utilizó la técnica EIA, para
la detección de anticuerpos Anti Hp en muestra de sangre extraída antes
de la cirugía. Este estudio fue aprobado por comité de Ética del Hospital
Clínico Universidad de Chile y cada voluntario rmó un consentimiento
informado. Resultados: Se enrolaron 21 voluntarios, cuya edad promedio
fue de 49 años, 16 de ellos fueron mujeres; 17/21 pacientes presentaron
Anti Hp positivos; uno de los 4 sujetos negativos había recibido terapia
de erradicación de Hp. El diagnóstico histológico en todas las vesículas
fue de colecistitis crónica, 9 con colelitiasis, 2 con pólipos de colesterol y
8 colesterolosis. Todas las muestras de vesícula y de bilis fueron negativas para el cultivo y aislamiento de Hp, como también su detección por
PCR. Conclusión: Si bien, la mayoría de los pacientes tenía evidencia
serológica de contacto previo con Hp (81%), ninguna de las muestras de
vesícula o bilis resultó positiva para Hp con las metodologías utilizadas. Se
requieren aumentar la población de estudio, e investigar la presencia de las
otras especies de Helicobacter y su asociación con patología hepatobiliar.
TL42
ASTENIA EN LA CIRROSIS BILIAR PRIMARIA: PREVALENCIA Y
FACTORES ASOCIADOS
Nazal L1,2, Lens S.1, Leoz ML.1, Ahuir R.1, Caballería L.1, Parés A.1. 1Unidad de Hepatología, Hospital Clinic, IDIBAPS, CIBERehd, Universidad de
Barcelona, Barcelona, España, 2Depto de Gastroenterología, Hospital de
la Fuerza Aérea de Chile, Santiago, Chile.
Introducción: La astenia o fatiga es un síntoma frecuente en la cirrosis
biliar primaria (CBP) y se ha asociado a una mala calidad de vida. En los
países anglosajones este síntoma es muy prevalente y de difícil tratamiento porque se desconoce la patogenia. Estudios previos no han logrado
dilucidar la especi cidad de este síntoma en la CBP o su asociación con
patologías concomitantes. Objetivo: Evaluar la prevalencia e intensidad
de la astenia y determinar los factores relacionados con la misma en una
serie de pacientes con CBP españoles. Pacientes y Métodos: Entre los
meses de marzo y junio de 2010, a una serie de 108 pacientes (7 varones,
edad 58,4± 12,6 años) se distribuyó un cuestionario de calidad de vida
especí co para la CBP (PBC-40) que evalúa seis variables: esfera cognitiva, prurito, astenia, social, emocional y síntomas. Se registraron datos
de laboratorio (función hepática, hemograma, albúmina, gamaglobulina,
inmunoglobulinas, marcadores autoinmunes (ANA, AMA, ASMA y LKM-1)
y función tiroidea) en el momento de diagnóstico de la CBP y de aplicación
del cuestionario. Se registraron hallazgos histológicos, comorbilidades (depresión, patología tiroidea, Sjögren), dosis y duración de ltratamiento con
ácido ursodeoxicólico (AUDC). Resultados: Los promedios del cuestionario PBC-40 fueron: astenia: 23,5 ± 1,0; social: 19,1 ± 0,8; síntomas: 18,0 ±
0,5; emocional: 7,0± 0,3; cognitiva: 11,9 ± 0,6, y prurito 4,6 ± 0,2. Treinta y
cinco pacientes (32%) tenían una astenia modera o intensa, 13 pacientes
tenían un test normal para la astenia y 60 pacientes mostraron mínimos
cambios. Según la intensidad de la astenia por el PBC-40 se consideraron
dos grupos de pacientes: astenia moderada/intensa o no astenia/mínimas
alteraciones. No hubo diferencias signi cativas en la edad, sexo, variables
bioquímicas, duración y dosis de tratamiento ni histología al momento del
diagnóstico entre los dos grupos. Los pacientes con astenia moderada/
intensa presentaron niveles signi cativamente menores de hemoglobina
vs. pacientes con astenia leve/ausencia 12,4 ± 1,9 vs 13,12 ± 1,3 g/l;
p = 0,002, así como mayores niveles de bilirrubina total 1,1 ± 0,5 vs 0,3
± 0,5 mg/dl; p = 0,001 y GGT 210 ± 45 vs 129 ± 20 u/ml; p = 0,005. No
hubo relación entre la intensidad de la astenia y la función tiroidea, con la
presencia de síndrome seco ni con la respuesta terapéutica al AUDC. El
diagnóstico o tratamiento por depresión se constató en 18 de 78 pacientes,
y la depresión se asoció a astenia (OR: 5,8; IC 95%: 1,9-17,9, p = 0,003).
Conclusión: La astenia es una manifestación frecuente de la CBP y se
relaciona con la presencia de comorbilidades como depresión y menores
niveles de hemoglobina. El síntoma es poco dependiente de la intensidad
de la enfermedad, e independiente de su duración y de la respuesta terapéutica al ácido ursodesoxicólico.
TL43
ENFERMEDAD DE WILSON CON COMPROMISO HEPÁTICO: REPORTE DE UNA SERIE CLÍNICA
Rojas C.1, Norero B.2, Domínguez A.3, Zapata R.4, Contreras L.5. 1Becaria
de Medicina Interna, Hospital del Salvador. Universidad de Chile, 2Becaria
de Gastroenterología, Ponti cia Universidad Católica de Chile, 3Capacitante
de Medicina Interna, Hospital del Salvador, 4Servicio de Gastroenterología,
Hospital del Salvador. Universidad de Chile, 5Anatomopatólogo. Servicio
de Anatomía Patológica, Clínicas Las Condes
Introducción: La enfermedad de Wilson (EW) es un trastorno autosómicos
recesivo causado por una alteración en el transporte del cobre en los hepatocitos, que conduce a la acumulación patológica de cobre en el hígado y
otros órganos como cerebro, riñones y córnea. La prevalencia en algunos
países es de 1 en 30.000 nacidos vivos. El cuadro clínico es variable y la
edad de presentación varía entre los 3 a 40 años. En Chile, no encontramos reportes de casos de enfermedad de Wilson y daño hepático. Objetivo: Describir nuestra experiencia clínica en un grupo de pacientes con
EW y compromiso hepático, poniendo énfasis en la forma de presentación
clínica, laboratorio, tratamiento y evolución. Método: Estudio retrospectivo
descriptivo. Se revisaron las chas clínicas de todos los pacientes con EW
controlados en nuestro servicio en un período de 10 años. Se incluyeron
sólo pacientes con diagnóstico comprobado de EW con manifestaciones
hepáticas. Resultados: Cinco pacientes: 4 mujeres (80%), 1 hombre
(20%). Edad de presentación promedio de 16 años (rango 7-19 años). La
presentación clínica fue: hepatitis aguda (n = 3) y síntomas neurológicos
con alteración de pruebas hepáticas (n = 2). En todos los pacientes se
certi caron valores disminuidos de ceruloplasmina (promedio: 6,45 mg/
dL; rango de 3,0-9,9 mg/dL;VN 20-60 mg/dL) y cupruria de 24 horas elevada (promedio 497 ug/24 hrs; rango de 79-1.271 ug/24 hrs; VN hasta 60
ug/24 hrs). Dos de las tres pacientes que debutaron con hepatitis aguda,
presentaron falla hepática fulminante que requirió trasplante hepático (TH).
La tercera paciente con hepatitis respondió adecuadamente al tratamiento
con penicilamina oral con normalización de pruebas hepáticas y mejoría clínica. De los pacientes que debutaron con síntomas neurológicos (temblor
y distonías), uno de ellos ya presentaba signos de daño hepático crónico
en las imágenes iniciales. El 60% de los pacientes evaluados (3/5) presentaba anillos Kayser-Fleischer en la evaluación oftalmológica. A todos los
pacientes se les indicó terapia con penicilamina, y todos (excepto las dos
TH) continúan usándola con buena tolerancia oral y sin efectos adversos
relevantes. Las pacientes con TH llevan 5 y 12 años post-TH con buena
559
JUEVES18DENoVIEMBRE
evolución clínica. En 3/5 pacientes se ha realizado estudio familiar con
ceruloplasmina y/o cupruria en rango normal. Conclusiones: La EW es
una patología poco frecuente, pero que debe sospecharse en pacientes
jóvenes que presentan daño hepático agudo o alteración persistente no
explicada de pruebas hepáticas en conjunto con síntomas neurológicos.
Cuando se detecta oportunamente es una patología que responde al uso
de penicilamina y en algunos casos graves o avanzados puede requerir
TH.
TL44
PREVALENCIA Y FACTORES DE RIESGO DE DAÑO HEPÁTICO
POR DROGAS EN EL TRATAMIENTO ANTI-TUBERCULOSIS
Capella D.1, Pinto A.2 , Segovia R.2, Alonso F.3. 1Interna 6to año Medicina,
Universidad de Chile, Santiago, Chile, 2Instituto Chileno Japonés de Enfermedades Digestivas, Hospital Clínico San Borja-Arriarán, Santiago, 3División de Epidemiología, Escuela de Salud Pública, Facultad de Medicina
Universidad de Chile, Santiago.
Introducción: El tratamiento para la tuberculosis incluye drogas hepatotóxicas, estimándose una incidencia de hepatotoxicidad entre 5 y 33%.
Ésta puede ser asintomática, por lo que es necesario evaluar periódica-
560
mente las pruebas hepáticas. Objetivo: Determinar la prevalencia y los
factores de riesgo para el desarrollo de esta reacción adversa en Chile.
Materiales y Método: Se analizó la información contenida en la base de
datos electrónica del Programa de Tratamiento anti-tuberculosis del Servicio de Salud Metropolitano Central de Chile. Se analizaron 1.270 pacientes con tuberculosis tratados entre los años 2003 a 2008. Se determinó
frecuencia de pacientes con reacción adversa hepática, tiempo desde
inicio de tratamiento hasta aparición de hepatotoxicidad y su evolución
clínica. Se analizaron posibles factores de riesgo para desarrollar hepatotoxicidad. Para comparar variables continuas se utilizó el test KruskalWallis y Fisher para frecuencias. Resultados: Se registró hepatotoxicidad
en 2,8% de los pacientes tratados (n: 35), de los cuales 3 fallecieron por
insu ciencia hepática. Se observó mayor asociación entre hepatotoxicidad
y pacientes de mayor edad, VIH(+) y tuberculosis extrapulmonar. Esta reacción adversa se presentó antes del día 23 desde el inicio del tratamiento
en un 50% de los casos. Conclusiones: La hepatoxicidad por tratamiento
anti tuberculoso es frecuente en nuestro país. Para su diagnóstico precoz
se requiere control periódico con pruebas hepáticas, especialmente los
primeros dos meses de tratamiento, poniendo mayor énfasis en pacientes
de mayor edad, portadores de VIH y en los que cursen con tuberculosis
extrapulmonar.
SALÓN BALLROOM 1
Viernes 19 de Noviembre 09:50 – 11:00 horas
Presentación de Trabajos Libres Orales: Hígado – Vesícula Biliar
Moderadores: Dra. Leyla Nazal y Dra. Eliana Valdés
TL45
SÍNDROME HEPATOPULMONAR Y PORTOPULMONAR EN PACIENTES CON CIRROSIS CANDIDATOS A TRASPLANTE HEPÁTICO
Yaquich P.1, Zapata R.1,2, Uribe M.2, Gómez F.1,2, Martínez W.2, Basaez
AM.2, Jirón MI.1. 1Sección Gastroenterología, 2Unidad de Trasplante, Hospital del Salvador, Universidad de Chile.
Introducción: El síndrome hepatopulmonar (SHP) y la hipertensión portopulmonar (HPP) son complicaciones pulmonares del paciente con hipertensión
portal. Se correlacionan con menor sobrevida sin trasplante hepático (TH).
La prevalencia en SHP y HPP en candidatos a TH en la literatura es de
10-32% y 0,5-5%, respectivamente. En Chile sólo hay un estudio que describe alteraciones gasométricas en un grupo de 30 pacientes con cirrosis
alcohólica (Rev Med Chile 1995; 123: 975). Objetivos: Evaluar la presencia
y características del SHP y HPP en pacientes con cirrosis candidatos a TH.
Métodos: Análisis retrospectivo de una cohorte de 51 pacientes cirróticos en
un centro hospitalario. Se evaluó variables biodemográ cas, de laboratorio e
imágenes incluyendo ecocardiografía Doppler transtorácica (ECOTT) para
pesquisa de shunts intrapulmonares (ShIP) mediante test de burbujas. Se
de ne SHP como la presencia de: PaO2 < 80 mmHg o gradiente alveolar
arterial 15 mmHg a FiO2 21% sumado a un test de burbuja positivo. Se
de ne HPP como presión media de arteria pulmonar (PMAP) > 25 mmHg
en reposo, asociado a presión de capilar pulmonar < 15 mmHg y resistencia
vascular pulmonar > de 240 dinas/s/cm5. Mediante ECOTT se sospecha con
PSAP estimada > 40 mmHg. Análisis estadístico mediante proporciones,
promedios y correlación con variables clínicas. Resultados: 51 paciente
(27M); edad: 48,1 + 12 (17-68 años). Causas cirrosis: hepatitis C 27%, hepatitis autoinmune 17%, OH 15%, NASH 11%, otros 27%. MELD promedio en
1ª evaluación: 17 ptos. Child C (28/51; 54%). Todos tenían ECOTT y gases
arteriales reposo. En 35 de ellos además el test de burbujas.
Pacientes con
test búrbujas
ShIP
ShIP + PaO2
< 80
ShIP + PaO2 < 60
Cirróticos (n = 35)
25/35 (71,45%)
7/35 (20%)
1/35 (2,8%)
Cirroticos Child C
(n = 21)
17/21 (80,9%)
4/21 (19%)
1/21 (4,7%)
Cirróticos Child A/
(n = 3/11)
8/14 (57,1%)
(NS)
3/14 (21,4%)
(NS)
0/14 (0%)
(p = 0,04) vs Child C
Sólo 1/35 (2,8%) tenía un SHP severo con disnea franca de reposo que
contraindicó su trasplante. Dos pacientes con SHP moderado fueron trasplantados con resolución del SHP en los siguientes meses post-TH. Sólo un
caso (Child C) tuvo PSAP > 40 mmHg (1/51 casos; 1,9%) y dilatación de
cavidades derechas que contraindicó el TH. Conclusiones: Este estudio
demostró una prevalencia de SHP y HPP en cirróticos candidatos a TH
semejante a la observada en la literatura (20% y 1,9%, respectivamente). La
prevalencia de SHP es semejante en pacientes Child B y C. El SHP moderado puede resolverse post-TH. Es importante reconocer estas complicaciones
pulmonares durante la evaluación de pacientes cirróticos, ya que afecta su
sobrevida y puede constituir una contraindicación formal para el trasplante.
TL46
ANÁLISIS DE BIOPSIAS POST IMPLANTE EN INJERTOS HEPÁTICOS PRESERVADOS CON LA SOLUCIÓN DE HISTIDINATRYPTOPHANO-KETOGLUTARATO VERSUS LA SOLUCIÓN DE
LA UNIVERSIDAD DE WISCONSIN
Moisan F.1, Norero B.3, Martínez M.2, Méndez L.3, Arrese M.3, Pérez RM.3,
Benítez C.3, Vidal M.4, Soza A.3, Domínguez P.3, Duarte I.4, Guerra JF.1, Jarufe N.1, Martínez J.1. 1Departamento de Cirugía Digestiva, 2Interna Escuela de
Medicina, 3Departamento de Gastroenterología, 4Departamento de Anatomía
Patológica. Facultad de Medicina, Ponti cia Universidad Católica de Chile.
Introducción: La solución de la Universidad de Wisconsin (UW) es actualmente la solución estándar para preservar el hígado en el trasplante
hepático ortotópico (THO); existen muy pocos estudios que la comparen
con alternativas como la solución de Histidna-Tryptophano-Ketoglutarato
(HTK), evaluando las biopsias de reperfusión. Objetivo: Comparar las
biopsias de reperfusión y la sobrevida del injerto con ambas soluciones de
preservación en pacientes sometidos a THO. Material y Método: Se revisó
la base de datos prospectiva de todos los pacientes adultos sometidos a
THO con donante cadavérico desde marzo de 1994 hasta julio de 2010.
Se excluyeron los retrasplantes y pacientes sin biopsia de reperfusión postimplante. Se registraron las variables del donante, injerto, cirugía, receptor
y la sobrevida. Se categorizó el daño por preservación en (biopsia normal
o daño leve) y (daño moderado o severo). Se compararon las biopsias de
reperfusión entre ambos grupos realizando un análisis univariado y multivariado. Se utilizó el método de Kaplan-Meier para calcular la sobrevida
del injerto y el modelo de regresión de COX para compararla entre ambos
grupos. Resultados: La serie en estudio está compuesta por 90 pacientes
(edad 50,9 ± 13,4 años; 61,1% hombres), en 46 pacientes se utilizó UW y
en 44 HTK. La mediana de seguimiento fue de 45 meses (RIC 24-61). La
sobrevida global y del injerto al año en el grupo HTK vs UW fue de 86,4%
vs 78,3% y de 81,8% vs 73,9%, respectivamente. No hubo diferencias en
las curvas de sobrevida del injerto al año en el grupo HTK vs UW (Log
Rank = 0,39; HR ajustado 0,83 IC95% 0,34-2,39). En las biopsias de
reperfusión no hubo diferencias entre ambos grupos de tener un daño por
preservación moderado o severo 22,7% HTK vs 23,9 % UW (OR ajustado
0,85 IC95% 0,28-2,59). Los injertos marginales y un tiempo de isquemia
caliente mayor a 60 minutos tuvieron un mayor riesgo de tener daño por
preservación moderado o severo, OR ajustado de 3,55 (IC95% 1,05-11,99)
y de 4,31 (IC95% 1,15-16,17), respectivamente. Conclusiones: No hubo
diferencias entre ambos grupos en la sobrevida del injerto al año, aunque
el grupo con HTK mostró un menor riesgo de pérdida del injerto, éste no
fue signi cativo. En las biopsias de reperfusión tampoco hubo diferencias
entre ambos grupos. Los injertos marginales y el tiempo de isquemia caliente mayor a 60 minutos fueron factores predictivos independientes de
daño por preservación.
TL47
BIOPSIA HEPÁTICA EN EL DONANTE: SIGNIFICADO DE LA ESTEATOSIS EN LOS RESULTADOS CLÍNICOS DEL TRASPLANTE
HEPÁTICO ORTOTÓPICO
Gabrielli M.1, Moisan F.1, Palominos G.1, Méndez L.1, Vidal M.1, Duarte I.1,
Jiménez M.1, Izquierdo G.1, Domínguez P.1, Méndez J.2, Soza A.1, Pérez
RM.1, Arrese M.1, Guerra JF.1, Jarufe N.1, Martínez J.1 1Programa de Trasplante Hepático. Facultad de Medicina. Ponti cia Universidad Católica de
Chile; 2Corporación del Trasplante, Santiago, Chile.
Introducción: El aumento de pacientes en lista de espera para trasplante
hepático (TH) y la progresiva escasez de órganos, obligan a expandir los
criterios para seleccionar donantes. Los hígados esteatósicos trasplantados se asocian a un mayor riesgo de falla del injerto. Objetivo: Determinar
la frecuencia y grado de esteatosis hepática (EH) en donantes cadavéricos
y evaluar la utilidad de la biopsia de banco como predictor pronóstico del
trasplante hepático. Materiales y Métodos: Protocolo prospectivo de
biopsia de banco entre marzo-2004 y enero-2009. Las biopsias fueron
analizadas por dos patólogos en forma independiente. El grado de EH fue
clasi cado: normal: 0-5%, grado 1: 6 - <33%, grado 2: 33 - 66% y grado 3:
> 66%. Se analizaron variables demográ cas y de sobrevida con el método
de Kaplan Meier; un p < 0,05 considerado signi cativo. Resultados: Se
analizaron 50 injertos de donantes cadavéricos. (Edad promedio: 42,8 ±
13 (DE); rango: 16-66 años, hombres: 64%; índice de masa corporal [IMC]
promedio: 25,8 ± 2,9 (DE), kg/m2; rango: 20,8-35,2); 24 (48%) de ellos eran
esteatósicos; EH grado 1: 9 (18%); EH grado 2: 7 (14%) y EH grado 3: 8
(16%). No hubo diferencias demográ cas signi cativas entre los receptores al momento del trasplante. Un IMC sobre 25 kg/m2 en los donantes se
561
VIERNES19DENoVIEMBRE
Trabajos Libres Orales: Hígado – Vesícula Biliar
asoció signi cativamente a la presencia de EH (p = 0,012). La sobrevida
global a un año no fue diferente entre los receptores de un hígado graso
y un hígado sano (p = 0,07). Los pacientes trasplantados con un injerto
con EH grado 3 tuvieron una signi cativa menor sobrevida al año cuando
se los comparó a aquéllos que recibieron un injerto normal (p = 0,031). Un
paciente con EH grado 2 (60%) y otro con EH grado 3 (90%), presentaron
una falla primaria del injerto (PNF); ambos fallecieron. Un tercer paciente
con EH grado 3 evolucionó con una disfunción grave requiriendo un retrasplante exitoso 3 meses más tarde. La sobrevida global a 5 años de
los receptores de un hígado esteatósico fue superior al 80%. No hubo
pérdida de injerto ni de pacientes al año, cuando el TH fue con un hígado
normal. Conclusión: La frecuencia de esteatosis hepática en donantes
cadavéricos es llamativamente alta. La EH grado 3 tiene un mayor riesgo
de muerte y fracaso del trasplante, sin embargo, pese a ello, los resultados
clínicos fueron satisfactorios. La biopsia hepática de donantes cadavéricos
podría ser utilizada como un predictor del resultado del trasplante hepático.
TL48
INJURIA RENAL AGUDA POST TRASPLANTE HEPÁTICO
Contreras J., Espinoza M., López C., Rius M., Reynolds E., Zapata R.,
Sanhueza E., Humeres R., Rossi R., Ríos H., Hepp J. Universidad del
Desarrollo. Clínica Alemana de Santiago, Chile.
La ocurrencia de injuria renal aguda (IRA) es un evento frecuente en
pacientes sometidos a trasplante hepático ortotópico (THO), aunque su
epidemiología varia según la de nición de IRA que se use, y las características de los pacientes. Revisamos el registro de trasplantes hepáticos
realizados en esta institución para conocer la incidencia de IRA utilizando
las categorías RIFLE y los factores asociados a su presentación. Se analizaron 122 trasplantes realizados en 114 pacientes entre 1997 y 2009. Las
causas más frecuentes de daño hepático fueron criptogénica (19%), Virus
C (18%), autoinmune (16%), cirrosis biliar primaria (14%), esteatohepatitis
(11%) y alcohol (11%) y hepatitis fulminante (6%). La edad promedio fue
48,4 + 11,1 años, 51,6% varones. Cincuenta y tres pacientes presentaron
IRA (43,4%) de los cuales 22 fueron RIFLE-R (18%), 16 RIFLE-I (13,1%)
y 15 RIFLE-F (12,6%), sin diferencias de edad, género ni MELD preoperatorio entre grupos. Comparado con el grupo sin IRA, los pacientes con IRA
RIFLE-F tenían creatinina sérica preoperatoria más baja (0,64 vs. 0,91 mg/
dL, pente post THO, se asocia a mayor sangrado intraoperatorio y a más
complicaciones postoperatorias.
TL49
FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN
PACIENTES SOMETIDOS A TRASPLANTE HEPÁTICO DEL PROGRAMA DE LA PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE
Norero B.1, Benítez C.1, Arrese M.1, Soza A.1, Martínez J.1, Domínguez P.1,
Pérez-Ayuso RM.1. 1Unidad Médico-Quirúrgica de Hígado, Departamentos
de Gastroenterología y Cirugía Digestiva. Ponti cia Universidad Católica
de Chile.
Introducción: El trasplante hepático (TH) es el tratamiento de elección
de la insu ciencia hepática avanzada con una excelente supervivencia a
largo plazo (70% a 5 años). En la medida que mejoran las tasas de supervivencia de estos pacientes se observa un aumento de complicaciones
médicas como hipertensión (HTA), dislipidemia (DSLP), diabetes (DM) y
obesidad. Estas patologías son factores de riesgo (FR) de enfermedad
cardiovascular (ECV), responsable del 21% de las causas de muerte en
los pacientes con trasplante hepático. Objetivo: Determinar la frecuencia
de DSLP, DM, HTA, obesidad y eventos cardiovasculares en pacientes
con TH. Método: Estudio transversal retrospectivo de una cohorte de receptores hepáticos del programa de trasplante hepático de la PUC con un
año o más de seguimiento. Sólo se consideraron los eventos posteriores
al año de TH. Resultados: En el período noviembre 1996 a mayo 2009
se realizaron 109 TH, de los cuales 79 tienen seguimiento > 12 meses. 54
hombres 25 mujeres. Edad promedio al TH 51,38 ± 13,9 años con un seguimiento promedio 52,13 ± 24 meses. La frecuencia de DSLP es de 52%,
562
HTA 50% (HTA de novo post TH 31,6%), DM 51,3% (DM de novo post
TH 13,9%), sobrepeso 49% y obesidad 35%. La frecuencia de DSLP es
de 88,9% en pacientes con uso de imTOR vs. 46,9% en pacientes que no
reciben imTOR (p = 0,018). El colesterol LDL promedio en pacientes con
imTOR fue de 142 ± 44 vs 101 ± 34 en pacientes sin imTOR (p = 0,006).
La frecuencia de DM de novo post TH en pacientes usuarios de Tacrolimus (FK) y/o prednisona (PDN) fue de 63,5% vs. 36,4% en pacientes sin
ellos (p = 0,001). La frecuencia de HTA de novo post TH en pacientes con
FKy/o PDN fue 22,8% vs. 30,3% en los pacientes sin ellos (p = 0,039). Se
registraron 3 eventos cardiovasculares en dos pacientes: Un infarto masivo
que fue mortal, 1 síndrome coronario agudo que requirió angioplastía con
stent, y un síndrome coronario agudo con estenosis intra-stent que requirió
cirugía de revascularización. Ambos pacientes eran hombres > de 60 a.
al momento del evento con DM pre TH, HTA post TH, DSLP y sobrepeso.
Conclusiones: La frecuencia de DSLP, HTA, DM y sobrepeso/obesidad
es elevada en pacientes con TH. El uso de imTOR se asocia a mayores
niveles de colesterol LDL. El uso de FK y/o PDN se asocia a mayor frecuencia de DM de novo post TH. La baja tasa de eventos CV en esta
serie probablemente se debe al relativo corto período de seguimiento y
es esperable que en el futuro se registren nuevos eventos. Los pacientes
que presentaron eventos CV poseían >5 FR de ECV. En los receptores de
un TH se debe ser activo en el manejo de los FR de ECV con el objeto de
prevenir su desarrollo.
TL50
EFECTOS DE LA COLECISTECTOMÍA SOBRE VARIABLES RELACIONADAS A SÍNDROME METABÓLICO. ANÁLISIS TRANSVERSAL
DE 1.651 SUJETOS HISPANOS
Barrera F.1, Molina H.1, Azócar L.1, Vásquez K.1, Campos M.1, Ocares
M.1, Liberona Y.2, Villarroel L.3, Pimentel F.4, Pérez RM.1, Nervi F.1, Miquel
JF.1 Departamentos de 1Gastroenterología, 2Nutrición, 3Salud Pública, y
4
Cirugía Digestiva, Facultad de Medicina, Ponti cia Universidad Católica,
Santiago, Chile.
Introducción: Resultados recientes de investigaciones de nuestro grupo
demuestran que la vesícula biliar pudiera cumplir funciones endocrinas
mediadas por la hormona FGF19. La colecistectomía disminuyó los niveles
séricos de FGF-19. Estudios previos demuestran que FGF-19 tendría un
efecto sensibilizador a insulina, y parece reducir la masa de tejido adiposo
mediante un incremento del gasto energético y de la oxidación de ácidos
grasos. Objetivo: Evaluar si la colecistectomía afecta parámetros metabólicos asociados a insulinorresistencia y síndrome metabólico. Método: Se
analizó nuestra base de datos generada de un estudio de diseño poblacional sobre prevalencia, factores de riesgo e historia natural de colelitiasis
en Chile efectuada entre los años 1993 y 2001 (Gastroenterology 1998
115:937-49). La población analizada es urbana, hispanos y no diabéticos
(La Florida, Santiago 1993). Se dividieron los sujetos en tres subgrupos:
colecistectomizados (CCT), litiásicos (LV) y alitiásicos (AL). Se analizaron las siguientes variables metabólicas por cada grupo: presión arterial
sistólica y diastólica (PAS, PAD), glicemia, colesterol total, HDL, LDL,
triglicéridos, relación colesterol total/HDL, relación cintura/cadera e IMC.
Mediante análisis de varianza (ANOVA) y análisis de la covarianza (ANCOVA) ajustados por género, edad e IMC, se comparó el comportamiento de
estas variables entre estos grupos. Se consideró signi cativo todo valor P
inferior o igual a 0,05. Resultados: Se analizó el universo de 1.651 sujetos
(201CCT, 241 LV, 1209 AL). En el estudio comparativo ajustado por edad
y sexo, se encontraron diferencias signi cativas entre pacientes CCT y LV
respecto del grupo control AL en glicemia (CCT: 79.3 mg/dL; LV 80,5 mg/
dL; AL: 73,5 mg/dL; p = 0,0009) e IMC (CCT: 28,5 kg/m2; LV: 28,2 kg/m2;
AL: 25,8 kg/m2; p = 0,002). Dado que los grupos di eren en edad e IMC,
se efectuó un análisis ajustando por estas variables; de esta forma, sólo
el colesterol total demostró ser signi cativamente mayor en el grupo CCT
respecto a los otros dos grupos, (CCT: 199 mg/dL; LV: 188,3 mg/dL; AL:
182,7; p = 0,01). En el análisis de colesterol lipoproteico ajustado por edad,
sexo e IMC, el colesterol-LDL fue signi cativamente mayor en pacientes
CCT (LDL: 126,2 mg/dL) respecto a AL (LDL: 113,9 mg/dL, p = 0,006), pero
fue similar al grupo LV (LDL: 119 mg/dL). Conclusión: Estos resultados
demuestran que la colecistectomía se asocia, en forma independiente de
Trabajos Libres Orales: Hígado – Vesícula Biliar
la edad, sexo e IMC, a mayores niveles séricos de colesterol total. Postulamos que este efecto puede estar mediado por falta de factores vesiculares
endocrinos (ej. fgf19). Es necesario efectuar estudios prospectivos para
con rmar si la colecistectomía afecta negativamente el per l lipoprotéico
y el riesgo cardiovascular de los pacientes a largo plazo (FONDECYT
1080325 a JFM).
TL51
AUMENTO DE LA PRESIÓN PORTAL Y DISMINUCIÓN DE REACTIVIDAD VACULAR PORTAL ASOCIADA A HIPOXIA CRÓNICA
INTERMITENTE (HCI) EN RATAS CIRRÓTICAS
Gajardo R.1, Carvajal C.1, Contreras P.1, González P.1, Leyton M.1, Márquez C.1, Martínez I.1, Pool H.1,Vargas C.1, Zepeda P.1, Moraga FA.2,
Madariaga J.2, Bresky G.2. 1Alumnos Medicina, 2Departamento de Ciencias
Biomédicas, Facultad de Medicina, Universidad Católica del Norte.
La cirrosis hepática es una de las principales causas de muerte. Existe
actividad minera que utiliza turnos con alternancia entre grandes alturas y
el nivel del mar. Previamente hemos encontrado mayor diámetro portal en
ratas cirróticas sometidas a HCI. Objetivo: Evaluar la in uencia de la HCI
sobre la presión portal, la respuesta vasodilatadora portal y parámetros histológicos hepáticos en ratas cirróticas. Material y Método: 12 ratas macho
Sprague-Dawley sometidas a inyección intraperitoneal 0,15 ml de CCl4 al
50%, 2 veces por semana por 4 meses, dividas en grupo normoxia (n:6) y
grupo HCI (n: 6). Las de HCI se sometieron por 28 días a alternancia de
24h en hipoxia, con FiO2 12%-4.250 m, seguidas de 24h de normoxia. Se
midió: presión portal por punción directa; función vascular portal de vaso
aislado por electromiografía; histología con H-E y Mallory. Las diferencias
fueron analizadas mediante test de proporciones (p < 0,05). Resultados:
En el grupo de HCI se encontró una mayor actividad in amatoria determinada tanto por % de ratas con in amación presente (p < 0,05) como por
media de puntaje de actividad in amatoria (p < 0,05). La presión portal fue
mayor entre las ratas hipóxicas (3,7 ± 1,6 vs 8,14 ± 1,8; p < 0,05). El análisis de la reactividad vascular en porta aislada mostró una menor capacidad
de relajación máxima (94,5 ± 1,0 vs 15,9 ± 0,6; p < 0,05) y menor sensibilidad de respuesta (4,78 ± 0,03 vs 4,09 ± 0,07; p < 0,05) ante la acción de
Ach en las ratas hipóxicas. Conclusión: En ratas cirróticas sometidas a
HCI se aprecia una mayor actividad in amatoria hepática, mayor presión
portal y menor respuesta vasodilatadora de la vena porta respecto de las
cirróticas en condiciones de normoxia. Esto se debería a que las cirróticas
normóxicas presentan un tono relajador mediado por Ach acoplado con
una elevada actividad de la fosfodiesterasa en la musculatura lisa de la
porta, pero en la HCI existiría una expresión diferencial de receptores
colinérgicos. HCI incrementaría el riesgo de eventos agudos asociados al
aumento de presión portal en cirróticos.
563
SALÓN BALLROOM 2
Presentación de Trabajos Libres Orales: Trastornos Digestivos Funcionales
Moderadores: Dra. Viviana Albornoz y Dr. Carlos Bustos
TL52
EVALUACIÓN DE LA EFICACIA DE LACTASA EXÓGENA
(DIOLASA®) EN PACIENTES CON MALABSORCIÓN DE LACTOSA
DEMOSTRADA CON TEST DE HIDRÓGENO EN AIRE ESPIRADO
TM. Landskron G, Madrid AM., De lippi C., Soto M., Lab. de Enfermedades Funcionales Digestivas. Sección Gastroenterología, Departamento de
Medicina, Hospital Clínico Universidad de Chile.
Introducción: La malabsorción de lactosa (ML) es un problema frecuente en la población adulta y se caracteriza por síntomas tales como
meteorismo, atulencia, dolor abdominal, diarrea, náuseas y vómitos
posteriores a la ingesta de lactosa. El tratamiento actual es la supresión
de lácteos, uso de lácteos modi cados con lactasa y actualmente está
disponible en el mercado nacional, lactasa exógena lio lizada por vía
oral (Diolasa®) como parte del tratamiento médico. Objetivos: Evaluar
la e cacia de lactasa exógena en el manejo sintomático de pacientes
con malabsorción de lactosa y comparar los niveles de excreción de
hidrógeno en aire espirado con el uso de lactasa. Pacientes y Métodos:
Ensayo clínico abierto. Se ingresaron 33 pacientes con ML comprobada
con test de hidrógeno espirado (TH2), edad promedio 41,3 (rango 1873 años), 2 hombres, se randomizó al azar a utilizar Diolasa (9.000 UI)
en 1 ó 2 dosis al día por un mes (17 y 16 pacientes, respectivamente).
Se evaluó la intensidad de los síntomas mediante escala Likert de 10
ptos. para cada uno: diarrea, dolor abdominal, náuseas, borborigmo
y distensión, antes, durante el TH2 y en un seguimiento a los 7, 15 y
30 días de tratamiento. Se realizó un control con TH2 en 22 pacientes
elegidos al azar (10 con 1 dosis y 12 con 2 dosis) al 30vo día de ingesta diaria de lactasa, cada paciente recibió 1 comprimido de lactasa
antes de iniciar el examen. Análisis estadístico con t test pareado.
Resultados: No se observaron diferencias en la escala de síntomas al
momento de la randomización (21,5 ± 9,6 y 26,3 ± 9,8 respectivamente,
p = 0,08). La evaluación de la intensidad de los síntomas a los días 7,
15 y 30 día de tratamiento, demostró una disminución signi cativa para
los 3 controles (18,5 ± 12,7; 15,1 ± 10,5 y 16,4 ± 13,6 respectivamente,
p < 0,001), independiente si fue con 1 ó 2 dosis. En 4 de los 22 pacientes
en que se repitió el TH2, usando lactasa, se observó una curva sin ML,
en los otros pacientes las curvas de concentración de H2 fueron similares
al primer estudio. En los 22 pacientes durante el segundo examen se
observó una disminución signi cativa de los síntomas reportados (1er
ex: 23,4 ± 10,1 y 2do ex: 14 ± 14,5; p < 0,01). Conclusión: La lactasa
exógena Diolasa® otorga alivio sintomático frente al consumo de lactosa; sin embargo, no reduce las concentraciones de hidrógeno en el aire
espirado frente a una carga de lactosa oral.
TL53
¿SE PUEDE USAR EL TEST DE HIDRÓGENO CON LACTOSA
PARA DIAGNOSTICAR SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO Y
MEDIR TIEMPO DE TRÁNSITO ORO-CECAL?
Sagredo S., Madrid AM., Landskron G. TM., Reyes A.* Sección de
Gastroenterología, Lab. de Enfermedades Funcionales Digestivas, OAIC
*Hospital Clínico Universidad de Chile, Ponti cia Universidad Católica de
Valparaíso*.
Introducción: La malabsorción de lactosa (ML) es una condición clínica
frecuente que puede manifestarse por una variedad de síntomas, producto de la llegada anormal de este azúcar al colon. El test de hidrógeno
en aire espirado con lactosa (TH2L) es un examen simple, con able y
validado para evaluar su malabsorción. El sobrecrecimiento bacteriano
intestinal (SBI) es un desbalance de la micro ora intestinal, para cuyo
estudio se han estandarizado técnicas como el test de H2 en aire con
564
glucosa y lactulosa. Objetivo: Evaluar si con el TH2L se puede asumir
la presencia de SBI y la utilidad en medir el tiempo de tránsito oro cecal
(TTOC). Pacientes y Métodos: Usando como referencia para SBI y
TTOC el test de H2 con lactulosa se analizaron los TH2L de 138 pacientes, realizados con técnica estandarizada, con un promedio de 5,5 +1,4
días entre ambos test, entre mayo 2009 y agosto 2010. Se consideró
para el estudio sólo los pacientes con ML. Con TH2L se de nió como
SBI la presencia de más de una cifra mayor a 20 ppm antes de los 60
min. Se estimó como TTOC al momento de una elevación sostenida de
H2 después de los 60 min. SBI según test con lactulosa es la presencia
2 o más cifras sobre 20 ppm antes de los 60 min y TTOC a la primera
elevación sostenida de la curva después de los 60 min. Para evaluar la
cuantía del SBI se usa la sumatoria de las cifras de H2 en los primeros
60 min (H260). Análisis estadístico con test de diferencia de medias y
análisis de sensibilidad y especi cidad. Resultados: Se detectó ML en 81
pacientes, edad promedio 40 años (rango 15 a 79 años), 83% mujeres. El
TH2L sugirió SBI en 54 pacientes (66.6%), lo que fue con rmado con test
con lactulosa en 29 (35%). De los 38 pacientes que tenían SBI con test
con lactulosa, TH2L detectó SBI en 29, otorgándole al test con lactosa
una sensibilidad de 76% y especi cidad de 39%. El TTOC con lactosa se
pudo estimar en 57 pacientes con un promedio de 102 ± 4 min versus 92
± 3 min al estimarlo con lactulosa (p < 0,001). No se encontró diferencia
en el valor de H260 (p < 0,45). Conclusiones: No existe correlación
entre una elevación precoz de las cifras de H2 espirado en el test con
lactosa y lactulosa en detectar la presencia de SBI. No es factible estimar
el TTOC con el test de lactosa, por su pobre correlación con el estimado
con lactulosa. Por esto no debiera usarse un test de H2 con lactosa para
diagnosticar SBI ni para medir TTOC.
TL54
PRUEBA DE AIRE ESPIRADO CON LACTOSA. EXPERIENCIA EN
MENORES DE 36 MESES CON USO DE MASCARILLA
Alliende F., Arancibia ME., Miquel I., Ríos G., Rodríguez L., Saelzer E.,
Quesada S. Clínica Alemana de Santiago – Universidad del Desarrollo,
Santiago, Chile.
Introducción: En menores de tres años la diarrea, dolor abdominal y
meteorismo son motivo frecuente de consulta. Entre sus causas se encuentra la intolerancia a lactosa, diagnóstico que puede con rmarse con la
prueba de aire espirado, incluso en niños pequeños. Objetivo: Evaluar la
realización de prueba de aire espirado con uso de mascarilla en menores
de 36 meses. Método: Se realizó prueba de aire espirado (entre septiembre de 2007 y julio de 2010) y encuesta protocolizada de síntomas. Se
utilizó equipo QuinTron SC MicroLyzer (QT00130-M; Milwaukee, USA).
Se consideró intolerancia a la lactosa el ascenso de al menos 20 ppm
para hidrógeno y 12 ppm para metano. Resultados: 32 pacientes, cuya
edad promedio fue 21 meses (6 -36 meses), 17 (53%) mujeres. 22 (69%)
fueron intolerantes a lactosa (10 con aumento sólo de metano, 6 sólo de
hidrógeno y 6 con aumento de ambos gases). El procedimiento fue bien
tolerado en todos los casos. La frecuencia de los síntomas aparece en la
Tabla 1.
Diarrea
Meteorismo
Tolerantes
8/10
5/1
Dolor abd
4/10
Intolerantes
15/22
19/22
11/22
Conclusiones: La prueba de aire espirado con mascarilla es un método
adecuado en menores de 36 meses para el diagnóstico de intolerancia a
la lactosa. La medición de metano, además hidrógeno, aumenta la sensibilidad del método. La sintomatología previa no es sugerente del resultado
de la prueba.
Trabajos Libres Orales: Trastornos Digestivos Funcionales
TL55
CONSTIPACIÓN Y SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO INTESTINAL
¿UNA ASOCIACIÓN FRECUENTE?
Squella F., Cancino C., Rodríguez T., Pinto A., Odé P. Clínica Indisa,
Universidad Andrés Bello, Santiago, Chile.
El sobrecrecimiento bacteriano intestinal es una condición de alta frecuencia en pacientes portadores de trastornos digestivos funcionales,
encontrándose prevalencia de hasta 76%, especialmente en síndrome de
intestino irritable. No hay muchos estudios que investiguen esta patología
en el caso de constipación crónica pura. Objetivo: Estudiar la presencia
de sobrecrecimiento bacteriano en pacientes portadores de constipación
crónica funcional. Material y Métodos: Se incluyó 100 pacientes portadores de constipación funcional de acuerdo a los Criterios de Roma III. Se
les realizó test de aire espirado con lactulosa para evaluar la presencia de
sobrecrecimiento bacteriano intestinal. Se consideró SBI la presencia de un
valor basal de hidrógeno sobre 20 ppm o 2 lecturas sobre 20 ppm durante
los primeros 60 min., se evaluó el tiempo de tránsito orocecal (TTOC), que
corresponde al tiempo transcurrido entre la ingesta de la lactulosa y el
aumento de H2 espirado causado por la fermentación de la ora bacteriana
normal colónica (normal 80-100 min) y se les interrogó acerca de las molestias durante la realización del examen. Fueron divididos en dos grupos
de acuerdo al nivel de ppm de H2 encontrado (G1< 80 ppm, G2 > 80 ppm)
y se comparó la severidad de síntomas de acuerdo a escalas analógica de
molestias. Resultados: Se documentó un total de 86 pacientes de sexo
femenino con un promedio de edad de 44 años; 81 pacientes tuvieron
sobrecrecimiento bacteriano intestinal. El tiempo de tránsito orocecal fue
en promedio de 86 minutos; los síntomas encontrados fueron meteorismo
y dolor abdominal.
Meteorismo
Dolor
Grupo1
77%
22%
Grupo 2
87%
6%
NS
NS
Al comparar la severidad de ambos síntomas en los dos grupos hubo
diferencia signi cativa con p < 0,01. Conclusión: En nuestra casuística
existe una alta prevalencia de sobrecrecimiento bacteriano en pacientes
con constipación y hubo una correlación estadísticamente signi cativa
entre le presencia de síntomas durante el examen y el nivel de hidrógeno
espirado.
TL56
¿CUANTO REFLUJO ÁCIDO Y NO ÁCIDO PRESENTAN LOS
PACIENTES CON TOS CRÓNICA Y MOLESTIAS RESPIRATORIAS
ALTAS EN NUESTRO MEDIO?
De lippi C., Quera R. Departamento de Gastroenterología, Laboratorio de
Estudios Funcionales Digestivos, Clínica Las Condes.
La combinación de impedanciometría multicanal y pH es una técnica relativamente nueva que tiene la habilidad de detectar la presencia de diferentes
tipos de re ujo, tanto ácidos como no ácidos y su extensión proximal. Un
grupo de especial interés a estudiar son los pacientes con manifestaciones
extraesofágicas de re ujo, los cuales muchas veces presentan síntomas
persistentes a pesar del uso de inhibidores de bomba de protones (IBP).
Objetivos: Evaluar la frecuencia de re ujo ácido y no ácido en un grupo
de pacientes derivados para estudio por molestias respiratorias altas.
Materiales y Métodos: Se estudió un total de 42 pacientes, 25 mujeres,
edad promedio 47 años (rango 11-80) derivados al Laboratorio de Estudios
Funcionales Digestivos de Clínica Las Condes para impedanciometría
multicanal-pH dada la presencia de molestias respiratorias altas crónicas
(tos, disfonía, carraspera y/o dolor faríngeo). Los episodios de re ujo fueron detectados mediante canales de impedancia localizados a 3, 5, 7, 9,
13 y 15 cm sobre el esfínter esofágico inferior (EII), clasi cados en ácidos
y no ácidos según datos de pH obtenidos 5 cm sobre el EII, mediante un
equipo Zephr TM, Sandhill Scienti c. En todos los pacientes se realizó
registro de 24 horas. Se consideraron como valores normales un total
de hasta 73 episodios/día de re ujo y una exposición ácida < 4,2% en
24 horas sin uso de IBP y de hasta 1,3% con uso de IBP. Análisis estadístico mediante test de comparación de dos proporciones. Se considera
signi cativo un valor p < 0,05. Resultados: 33 de los 42 estudios fueron
realizados sin el uso de IBP. De estos, un 69% tuvo un examen normal,
21% presentaba re ujo ácido patológico y un 9% presentaba re ujo no
ácido. Los restantes 9 estudios fueron realizados bajo bloqueo ácido, un
tercio de estos pacientes presentaba re ujo no ácido patológico, 11% un
inadecuado bloqueo de ácido a pesar del uso de IBP y un paciente presentaba re ujo mixto. Desde el punto de vista sintomático, un 78% de estos
enfermos tenía tos crónica, 26% carraspera, 12% disfonía y un 4,7% dolor
faríngeo. El síntoma tos estuvo presente en el 100% de los pacientes con
presencia de re ujo patológico tanto ácido como no ácido, a diferencia del
66% de pacientes con examen normal (p < 0,03). No hubo diferencia entre
los grupos con respecto a los síntomas restantes. Conclusión: Cerca de
un tercio de los pacientes con molestias respiratorias crónicas en quienes
se solicita estudio de re ujo presentan re ujo patológico, el cual según su
tipo puede ser tratado de forma especí ca. En nuestra muestra un 15% de
los enfermos presentaron re ujo no ácido. La impedanciometría-pH parece
ser una técnica e caz en evaluar a este grupo de enfermos.
TL57
ANORMALIDADES DE LA FUNCIÓN MOTORA ESOFÁGICA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
De lippi C., Landskron G., Madrid AM., Henríquez A. Departamento de
Medicina, Sección de Gastroenterología, Hospital Clínico Universidad de
Chile.
La enfermedad por re ujo gastroesofágico (ERGE) es una patología multifactorial en la que in uyen tanto factores anatómicos como siológicos.
Este grupo de pacientes presenta alteraciones de la barrera antirre ujo,
anormalidades de la peristalsis esofágica y trastornos motores primarios
en porcentajes variables. Algunas de estas alteraciones, como la motilidad esofágica inefectiva (MEI) pueden ser una contraindicación relativa
para ciertas terapias como la cirugía. Objetivos: Evaluar la prevalencia
de alteraciones motoras esofágicas, mediante manometría convencional,
en un grupo de pacientes adultos derivados para estudio manométrico
con el diagnóstico de re ujo gastroesofágico. Materiales y Métodos: Se
evaluó un total de 153 pacientes, 102 mujeres, edad promedio 48 años,
rango 16-79. En todos se realizó manometría esofágica convencional y
encuesta de síntomas en las que se evaluó la presencia de epigastralgia,
pirosis, regurgitación, disfagia y síntomas respiratorios. Se de nió como
esfínter esofágico inferior (EEI) hipotensivo a una presión basal de esfínter
< 10 mmHg. Se diagnosticó MEI ante la presencia de un 50% o más de
ondas de cuerpo esofágico con una amplitud distal < 30 mmHg. Análisis
estadístico mediante test de c2, análisis de varianza a una vía y test de
comparación múltiple de Scheffe. Resultados: Un 52,3 % de los pacientes
presentaron alteraciones motoras esofágicas. Un 19,6% presentó un EII
hipotensivo, 8,5% presentó MEI, 5,2% presentó alteraciones severas tanto
del EII como de la motilidad sugerentes de enfermedad del mesénquima,
7,8% alteraciones inespecí cas de la motilidad y un 11,1% alteraciones
motoras primarias (6 pacientes con espasmo difuso, 3 cascanueces y 2
acalasias). No hubo diferencias de edad ni de sexo entre los diferentes
grupos. Los pacientes con EEI hipotensivo, presentaron una amplitud promedio de 6,46 mmHg (p < 0,0001). La amplitud promedio distal del cuerpo
esofágico fue de 25 mmHg en MEI y 31,6 mmHg en alteraciones sugerentes de esclerodermia, con valores estadísticamente signi cativos. En
cuanto a la presencia de síntomas la pirosis fue más prevalente en el grupo
de pacientes con manometría normal (p = 0,016). No hubo diferencias con
respecto a los otros síntomas en los diferentes grupos. Conclusión: La
presencia de alteraciones motoras esofágicas, incluyendo MEI, es una
observación frecuente en pacientes con ERGE, lo que puede condicionar
diferentes conductas terapéuticas. La mayor frecuencia de pirosis en pacientes con manometría normal pudiese ser sugerente de la presencia de
hiperalgesia visceral en este grupo.
565
TL32
VALIDACIÓN MULTICÉNTRICA DE LA TRADUCCIÓN DEL CUESTIONARIO DE ROMA III PARA TRASTORNOS DIGESTIVOS FUNCIONALES
Squella F.5, Morgan D.1, Peña E.3, Mearín F.6, Rey E.6, Enríquez H.7, Cortés L.3, Domínguez R.4, Schmulson M.2, Rodríguez T.5, Pinto M.5, Odé P.5.
1
University of North Carolina, Chapel Hill, EE.UU., 2Universidad Nacional
Autónoma de México (UNAM), México, 3Universidad Nacional Autónoma de
Nicaragua (UNAN), León, Nicaragua, 4Hospital del Occidente, Santa Rosa
de Copán, Honduras, 5Universidad Andrés Bello, Santiago, Chile, 6Hospital
Clínico San Carlos, Madrid, España, 7Centro Gastrointestinal, Guatemala.
Los trastornos digestivos funcionales son diagnosticados en base a síntomas clínicos de acuerdo a los Criterios de Roma III en su versión en inglés.
No existen traducciones y validaciones de esta versión en países de habla
hispana. Objetivo: Traducir y validar el Cuestionario de Roma III en distintas
566
poblaciones latinas para facilitar estudios conjuntos. Método: El consorcio
latinoamericano para la traducción y validación en español, incluye centros
en México, Centroamérica, Chile, España y EE.UU. La forma de traducción
fue estándar para cada centro: dos traducciones independientes de inglés
al español y viceversa, uni cación multicéntrica de las traducciones, pilotaje
y validación. Para la fase de validación se reclutó pacientes con dispepsia
funcional (d), SII (s) y controles de los distintos centros. Los sujetos fueron entrevistados por médicos y personal entrenado, en forma ciega. El
diagnóstico médico fue considerado el gold standard para la estimación de
sensibilidad (s) y especi cidad (e) para d y s. Resultados: Existió un 70% de
homogenicidad en los distintos centros, aunque fueron necesarios sinónimos
sustitutos. La validación incluyó 403 sujetos (58% femeninos). El promedio
de edad para d y s fue 38,4 y 36,8 para los controles. Hubo 76 sujetos con
SII y 116 con dispepsia, 20 tuvieron ambos diagnósticos. La sensibilidad
y especi cidad para SII fue de 0,78 y 0,84, y 0,70 y 0,84 para dispepsia,
respectivamente Conclusión: La traducción multicéntrica desarrollada ha
sido validada para estudios colaborativos de población de habla hispana.
SALÓN BALLROOM 3
Presentación de Trabajos Libres Orales: Colon
Moderadores: Dr. Pedro Medina y Dr. Edmundo Hofmann
TL59
NEOPLASIAS EXTRACOLÓNICAS EN PACIENTES CON POLIPOSIS
ADENOMATOSA FAMILIAR OPERADOS EN FORMA PROFILÁCTICA
Suazo C., Pinto E., Álvarez K., Orellana P., Capona R., Kronberg U.,
Wainstein C., López-Kostner F. Unidad de Coloproctología, Laboratorio
de Oncología y Genética Molecular, Clínica Las Condes, Santiago,
Chile.
Introducción: La poliposis adenomatosa familiar (PAF) es la más importante dentro de las variantes hereditarias del CCR, constituyendo aproximadamente el 1% de la incidencia global de CCR. Debido a su patrón
de herencia dominante y su penetrancia del 100%, la cirugía pro láctica
juega un rol muy importante en este grupo de pacientes. Sin embargo, el
someterse a una colectomía total (CT) o proctocolectomía (PCT) no elimina en un 100% la posibilidad de aparición de otros tumores. Objetivo:
Determinar la aparición de tumores extracolónicos en los pacientes colectomizados en forma pro láctica portadores de PAF. Material y Método: Se
realizó seguimiento alejado, mediante revisión de chas clínicas y contacto
telefónico, de los pacientes operados por PAF entre los años 2003 y 2009.
Se registró la aparición de tumores desmoides (intra y extraabdominales),
pólipos duodenales y gástricos. Resultados: Durante el período señalado
se intervinieron en forma pro láctica 17 pacientes con diagnóstico de PAF.
Se logró completar el seguimiento en 15 de ellos, con un promedio de 44
meses (intervalo: 9-96). Todos los pacientes presentan lesiones tumorales
extracolónicas a la fecha. En 11 de ellos (73%) el seguimiento endoscópico
ha demostrado la presencia de pólipos gástricos fúndicos, siendo múltiples
(más de 30) en 7 casos (47%). Seis pacientes (40%) han desarrollado
pólipos duodenales adenomatosos (1 a 3 pólipos), presentándose 3 de
estos casos (20%) con ampulomas benignos que fueron resecados endoscópicamente. El momento de aparición de las lesiones es variable,
presentándose desde el momento de la cirugía pro láctica hasta 2 años
posteriores. En cuanto al desarrollo de tumores desmoides, 4 pacientes
(24%) han desarrollado lesiones, localizándose en 1 de ellos en pared
abdominal, 2 intra-abdominales y en 1 caso de ubicación mixta (mesenterio
y pared abdominal). Ningún paciente ha fallecido hasta la fecha. Conclusión: El desarrollo de tumores extracolónicos en este grupo de pacientes
es frecuente. La manifestación más frecuente es el desarrollo de pólipos
fúndicos, seguido por tumores duodenales y desmoides en orden de frecuencia. No observamos mortalidad en esta serie debido a estos tumores.
TL60
DETECCIÓN DE PÓLIPOS ADENOMATOSOS DEL COLON MEDIANTE SCREENING CON TEST INMUNOLÓGICO DE SANGRE
OCULTA EN DEPOSICIONES
Suazo C.1, Heine C.3, Kronberg U.1,2, Wielandt AM.2, Pinto E.2, Capona R.1,
Wainstein C.1,2, López F.1. 1Unidad de Coloproctología Clínica Las Condes,
2
Laboratorio de Oncología y Genética Molecular, Unidad de Coloproctología, Clínica Las Condes, 3Residente de Cirugía Universidad de Chile, Hospital Salvador, Servicio de Salud Metropolitano Oriente, Santiago, Chile.
Introducción: El test de sangre oculta en deposiciones (TSOD) es el
método de elección en la mayoría de los países desarrollados para
screening de cáncer colorrectal (CC). Sin embargo, tiene inconvenientes
por la incomodidad en la toma de muestra y su poca especi cidad para
detectar sangre humana. Por ello se han desarrollado test inmunológicos
(TSODi) más especí cos para identi car hemoglobina humana, lo que se
ha demostrado mejora la sensibilidad y especi cidad en la detección de
lesiones neoplásicas colorrectales. Objetivo: Evaluar la tasa de detección
de pólipos adenomatosos mediante TSODi (OcSensor). Material y Método: En el marco de un programa de pesquisa de CC (PREVICOLON) se
identi có a todos los pacientes con TSODi realizado durante el año 2009
que contaran con colonoscopia. Se evaluó la presencia de pólipos, pólipos
adenomatosos (PA) y pólipos adenomatosos de alto riesgo (PAAR). Se
de nió PAAR como: displasia severa o tipo velloso en la biopsia, más de
3 pólipos y lesiones mayores de 10 mms. Se evaluó sensibilidad, especi cad, valor predictivo positivo (VPP) y negativo del test (VPN). Resultados:
Durante el programa se entregaron 760 TSODi, realizándose 690 de ellos,
lo que representa un 91% de adherencia al examen. Se indicaron 370
colonoscopias. Del total de pacientes, 259 (34%) se realizaron TSODi y
colonoscopia, siendo estos últimos los que constituyen el grupo de estudio.
Se encontró pólipos en 79 colonoscopias (31%), de los cuales 51 (20%)
correspondían a PA, siendo 13 de ellos (5%) PAAR. El TSODi fue positivo
en 43 pacientes (17%). La sensibilidad y especi cidad del TSODi para el
diagnóstico de PA fueron 21,6% y 84,61%, respectivamente. Para PAAR
23,1% y 83,7%, respectivamente. El VPN fue 81,5% y 95,4% para PA y
PARA, respectivamente. Conclusión: En esta experiencia el TSODi tiene
una sensibilidad de 21,6% y especi cidad de 84,6% para la detección de
pólipos adenomatosos del colon y de 23,1% y 83,7%, respectivamente
para la detección de pólipos adenomatosos de alto riesgo. El alto VPN
del test, particularmente en pólipos de alto riesgo, permite descartar con
seguridad a los individuos con resultado negativo del test.
TL61
TENDENCIA DE LA MORTALIDAD POR CÁNCER COLORRECTAL
EN CHILE ENTRE 1983-2008, ¿EXISTE UN AUMENTO MÁS ALLÁ
DEL ESPERADO POR EL ENVEJECIMIENTO?
Zárate AJ.1, Alonso F.2, Garmendia ML.2, López-Kostner F.1. 1Unidad de
Coloproctología, Clínica Las Condes, 2Escuela de Salud Pública, Facultad
de Medicina, Universidad de Chile.
Introducción: El cáncer colorrectal (CCR) es la tercera causa de muerte
por cáncer a nivel mundial. Mientras que en los países desarrollados la
mortalidad ha mostrado una tendencia al descenso, en la mayoría de los
países en desarrollo sigue aumentando. En Chile, no existen estudios
recientes que hayan evaluado la tendencia de la muerte por CCR. Objetivo: Analizar la mortalidad por cáncer CCR en Chile entre los años 1983
y 2008. Métodos: Estudio de análisis de serie temporal. Se analizaron
las bases de datos de defunciones ocurridas en Chile entre 1983 y 2008
junto con las proyecciones de población del INE. Se seleccionaron los
casos de acuerdo a los códigos de CIE-9 y CIE-10. Se calculó las tasas
de mortalidad por 100.000 habitantes según sexo, grupo etario y tipo de
cáncer: colon (CC) y recto (CR). Las tasas se ajustaron por método directo
utilizando la población estándar de la OMS 2000. Se evaluó la tendencia
temporal a través de modelos de regresión de Prais-Winsten. Se consideró
signi cativo un valor p menor o igual a 0,05. Resultados: Entre los años
1983 y 2008 ocurrieron 26.250 muertes por CCR (75,7% por CC). Fallecieron proporcionalmente más mujeres por CC, (57,6% de las muertes),
mientras que para CR fallecieron más hombres (51,3% de las muertes).
Las medianas de edad fueron más altas en mujeres, tanto para CC (75 vs
71 años), como para CR (71 vs 69 años). Las tasa cruda de mortalidad por
CC aumentó en un 116% (3,6 a 7,8), mientras que la tasa cruda por CR
aumento un 71% (1,4 a 2,4). Al ajustar las tasas de mortalidad por edad,
se encontró un aumento signi cativo de las mismas en los hombres tanto
para CC (coef: 0,09; IC95%:0,08 a 0,11; p < 0,001), como para CR (coef:
0,02; IC95%: 0,009 a 0,04; p = 0,002). En las mujeres, este aumento fue
signi cativo en CC (coef: 0,03; IC95%: 0,005 a 0,05; p = 0,02), pero no en
CR (coef: -0,007; IC95%: -0,02 a 0,005; p = 0,23). Conclusión: En Chile se
ha duplicado la tasa cruda de mortalidad por CCR, en el período estudiado.
Al ajustar las tasas, se observa que gran parte de este incremento obedece
al envejecimiento de la población, sin embargo, este aumento también se
explica por otros factores que en este estudio no son identi cables.
567
TL62
DETECCIÓN DE MUTACIONES SOMÁTICAS EN EL GEN KRAS EN
PACIENTES CON CÁNCER COLORRECTAL AVANZADO
Hurtado C., Zárate AJ., Kronberg U., López-Kostner F. Laboratorio de
Oncología y Genética Molecular. Unidad de Coloproctología, Clínica Las
Condes.
Introducción: En la actualidad la aplicación de terapias personalizadas requiere que previamente se realice un análisis mutacional de ciertos genes.
En pacientes con cáncer colorrectal (CCR) avanzado, es imprescindible
detectar anticipadamente la presencia de mutaciones activantes en el
gen KRAS, para predecir la efectividad a ciertos tratamientos. Objetivo:
Determinar la frecuencia de mutaciones del gen KRAS en pacientes con
CCR avanzado. Correlacionar el estado mutacional con datos clínico-patológicos. Métodos: Desde octubre de 2009 a agosto 2010, mediante un protocolo de trabajo prospectivo, se han estudiado la presencia de mutaciones
somáticas en el gen KRAS, en los codones 12 y 13. Lo anterior mediante
PCR en tiempo real y el kit TheraScreen KRAS en biopsias de pacientes
con CCR avanzado. Los resultados se ingresaron a una base de datos, la
cual fue complementada con los análisis del estudio anatomopatológico.
Resultados: En el período descrito se han analizado 123 pacientes, edad
promedio 60,9 años, 50 mujeres (40%) y 73 hombres (60%). De los pacientes analizados, 74 no presentaron mutación, 47 presentaron mutación
y solamente en 2 casos el estudio fue no concluyente. Por tanto, se obtuvo
un 39% de hallazgo de mutaciones. De los 47 pacientes con mutación, esta
se ubicó en el codón 12 y 13 en 38 y 9 casos, respectivamente. La frecuencia de mutaciones fue la siguiente: 12Asp, 12Val, 13Asp, 12Cys, 12Ala y
12Ser, con 15, 12, 9, 5, 3 y 3 casos, respectivamente. En las mujeres se
observó una mutación en 15/50 (30%), mientras que en los hombres esta
fue de 32/71 (45%). Al analizar los datos según la ubicación del tumor, se
observa que existen mutaciones en el colon derecho en un 26% (6/23),
mientras que en el colon izquierdo y sigmoides aumenta a 49% (18/37). El
porcentaje de mutaciones aumentó de un 32% a un 42% al comparar a los
pacientes sin y con compromiso linfonodal. Según la diferenciación histológica se observó un 50% y un 18% según el tumor fuese bien o pobremente
diferenciado. Conclusiones: En nuestra población se observa un 39% de
mutaciones en el gen KRAS en pacientes con CCR avanzado. Esta cifra
es similar a lo descrito en otras poblaciones. Se observa una tendencia
a presentar mayor presencia de mutaciones en hombres, pacientes con
cáncer de colon izquierdo y con compromiso linfonodal.
TL63
ANÁLISIS DE MUTACIONES ACTIVANTES DE LOS GENES DE
LA VÍA DEL RECEPTOR DEL FACTOR DE CRECIMIENTO EPIDERMAL (EGFR) EN TUMORES DE PACIENTES CON CÁNCER
DE COLON ESPORÁDICO
Zárate AJ., Hurtado C., Wielandt AM., Álvarez K., Pinto E., Contreras L.,
Levican J., Heine C., Suazo C., Kronberg U., López-Kostner F. Unidad de
Coloproctología. Laboratorio de Oncología y Genética Molecular. Clínica
Las Condes. Santiago. Chile.
Introducción: Los protooncogenes KRAS, BRAF y PIK3CA codi can para
proteínas que participan en las vías de señalización de EGFR. Éstas han
sido involucradas en la carcinogénesis del cáncer de colon (CC) y en la
resistencia a terapias biológicas en CC avanzado. Hipótesis: En pacientes
con CC esporádico, las mutaciones activantes en los genes KRAS, BRAF
y PIK3CA están asociadas a un estadio más avanzado. Objetivos: Determinar la frecuencia de mutaciones somáticas en los genes KRAS, BRAF y
PIK3CA en tumores de pacientes con CC esporádico. Correlacionar estas
mutaciones con datos clínico-patológicos. Métodos: Se incluyeron pacientes con CC esporádico, (diciembre 2009 - junio 2010), mediante un protocolo de estudio prospectivo. Análisis de datos clínicos y anatomopatológicos. Análisis genético: mediante ampli cación por PCR del exón 1 del gen
KRAS, del exón 15 del gen BRAF y de los exones 9 y 20 del gen PIK3CA;
estos productos se analizaron mediante SSCP y secuenciación. El análisis
de inestabilidad microsatelital (MSI) se realizó mediante los 5 marcadores
clásicos. Resultados: Se analizaron 30 casos, 57% mujeres, edad de
568
diagnóstico del CCR promedio de 59 años. Catorce pacientes (47%) presentaron una o más mutaciones. La frecuencia de mutaciones observada
fue: 31% (9/29) en KRAS (la más frecuente 13Asp); 13% (3/24) en BRAF
(codón 600) y 12% (3/25) en PIK3CA (exón 20). Un 50% (7/14) de los
pacientes en estadios tempranos (I-II) presentó una mutación, comparado
con el 41% (7/16) de los pacientes en estadios más avanzados (III-IV). El
30% (3/10) de los pacientes con invasión pT1-2 presentaron mutaciones
contra el 55% (11/20) de los pacientes con invasión pT3-4. Respecto a la
localización, presentaron mutaciones un 50% de pacientes con tumores en
el colon derecho y 45% en el izquierdo. De los 18 pacientes con invasión
pT3, se realizó estudio de MSI a 12. 5/6 pacientes que presentaron MSI
alto (MSI-H) tenían mutación y de los seis pacientes estables (MSS), sólo
uno presentó mutación. Conclusión: En los pacientes con CC esporádico
se observó un porcentaje de mutaciones (47%) en los protooncogenes
similar a lo descrito en la literatura internacional. No observamos un mayor
porcentaje de mutaciones en los estadios más avanzados. Sin embargo,
se observa un mayor porcentaje de mutaciones en pacientes con mayor
grado de invasión del tumor en la pared.
TL64
RESULTADOS ONCOLÓGICOS Y FUNCIONALES A LARGO PLAZO
EN PACIENTES SOMETIDOS A RESECCIÓN ANTERIOR ULTRABAJA INTERESFINTÉRICA POR CÁNCER DE RECTO
López-Kostner F., Zárate AJ., Sanguineti A., Kronberg U., Pinto E., Capona R., Wainstein C. Unidad de Coloproctología. Clínica Las Condes.
Santiago. Chile.
Introducción: La resección anterior ultrabaja interes ntérica (RAUBIE)
permite la preservación del esfínter anal en pacientes con cáncer de recto
(CR) en los últimos 5 cm del margen anal que tradicionalmente son candidatos a resección abdominoperineal. Los resultados a largo plazo han sido
variables en la literatura en términos oncológicos y de función evacuatoria.
Objetivo: Analizar los resultados oncológicos y funcionales a largo plazo
en pacientes sometidos a una RAUBIE. Métodos: Inclusión protocolizada
prospectiva y consecutiva de pacientes operados desde 1998 hasta el
2010. El protocolo preoperatorio incluyó endosonografía rectal y quimiorradioterapia neoadyuvante en casos seleccionados. En los pacientes con
seguimiento mayor de 12 meses se evaluó la función evacuatoria mediante
una encuesta estandarizada que incluyó un cuestionario de incontinencia
(0 = Continencia total y 20 = Incontinencia total). Se comparó parámetros
previo y posterior a los 24 meses desde el cierre de la ileostomía. Análisis
estadístico: test T de Student y Mann Whitney. Análisis de sobrevida mediante método Kaplan Meier. Se consideró signi cativo un valor p < 0,05.
Resultados: Se analizan 35 pacientes. Edad promedio 58 años (i: 39-85),
31% sexo femenino. Estadi cación anatomopatológica pT0, pT1, pT2,
pT3, en 3, 1, 19 y 12 pacientes, respectivamente; pN0 y pN(+) en 26 y 9
pacientes, respectivamente. Los márgenes quirúrgicos fueron negativos en
todos los casos. Una o más complicaciones se observaron en 7 pacientes
(20%), dos de ellos debieron ser reoperados. No hubo mortalidad operatoria. El seguimiento promedio fue de 56 meses (100% de los pacientes),
8 pacientes (22%) han presentado recidiva tumoral (4 local y distancia, 1
local exclusiva y 3 distancia exclusiva). De este modo las tasas actuariales
a 5 años de recidiva local y sobrevida global fueron de 15% y 77%, respectivamente. Hay 26 pacientes vivos con seguimiento mayor a 12 meses, (49
meses promedio desde la cirugía). Todos los pacientes pre eren su condición general posterior a los 24 meses en comparación a tener una ostomía.
Puntaje incontinencia
Incontinencia a sólidos o líquidos
Evacuaciones/día
Uso de antidiarreicos
< 24 meses
> 24 meses
9,4
7,4
Valor p
0,1
39%
9%
0,01
4,2
2,5
< 0,001
64%
24%
0,004
Conclusión: La RAUBIE es una técnica segura para los pacientes con
cáncer de recto bajo. Los resultados funcionales evacuatorios no son
óptimos, pero se observa una mejoría signi cativa después de los 24
meses.
TL65
NEUROPATÍAS ASOCIADAS AL USO DE OXALIPLATINO COMO
TERAPIA ADYUVANTE EN CÁNCER COLORRECTAL
Suazo C.1, Reyes JM.2, López A.3, Kossler H.3, Gatica F.3, Capona R.1,
Wainstein C.1, Larach A.1, Larach J.1, López-Kostner F.1. 1Unidad de
Coloproctología, Clínica Las Condes, 2Unidad de Oncología, Clínica Las
Condes, 3Servicio de Salud Metropolitano Sur, Hospital Barros Luco Trudeau, Santiago, Chile.
Introducción: El año 2000 se reportó el uso de oxaliplatino (Ox) en pacientes con cáncer colorrectal (CCR), demostrándose su bene cio como
terapia adyuvante en comparación a 5FU-LV. Sin embargo, el Ox presenta
efectos colaterales importantes, siendo la toxicidad neurológica el que más
puede impactar en la calidad de vida del paciente, obligando en ciertos
casos a la suspensión del tratamiento. Objetivo: Revisar incidencia, intensidad, efecto y duración de la toxicidad neurológica en pacientes que han
recibido Ox. Material y Método: Revisión de chas clínicas de pacientes
con CCR que recibieron quimioterapia (Qt) en base a Ox en dos instituciones de salud de Santiago. Se evaluó: diabetes mellitus (DM) y etilismo;
número de ciclos completados; síntomas, grado y duración de neuropatías.
Resultados: Se incluyó 34 pacientes en el estudio. Edad promedio: 58
años. Sexo masculino 59%. Siete pacientes presentaban antecedentes
de DM. No se registró etilismo en la serie. Veinticuatro pacientes (75%)
completaron los ciclos de quimioterapia previstos. No hubo suspensiones
por toxicidad neurológica. En 10 casos se suspendió la quimioterapia entre
los ciclos 6 y 8 por progresión de la enfermedad. En 1 paciente se suspendió la Qt antes del 2do ciclo debido a patología médica grave. Veinticuatro
pacientes (75%) presentaron neuropatía (grado 3 ó 4 un 33%). Se presentaron disestesias en 12 pacientes, 10 de localización palmoplantar, 1 en
tórax y 1 en abdomen. Se presentaron parestesias en 13 pacientes, todas
de extremidades, en 4 casos invalidantes. Un paciente presentó disestesias faringo-laríngeas. Dos pacientes presentaron laringoespasmo, de los
cuales 1 requirió hospitalización. Tres pacientes presentaron pérdida del
gusto y 8 constipación. En un 62,5% de los pacientes los síntomas neurológicos desaparecieron entre 1 a 6 meses post Qt. En 9 pacientes persisten
los síntomas neurológicos con un promedio de 7 meses de seguimiento
(intervalo: 1 a 16 meses), correspondiendo todos los casos a neuropatía
grado 1 a 2. Conclusión: En esta serie, la neuropatía secundaria al uso
de Ox es un efecto adverso frecuente, que produce síntomas invalidantes
transitorios en un 12% de los casos. No hubo suspensiones debidas a
toxicidad neurológica. No observamos neuropatía invalidante persistente
en ningún paciente post tratamiento.
569
SALÓN BALLROOM 1
Presentación de Trabajos Libres Orales: Endoscopia
Moderadores: Dr. Fernando Riquelme y Dr. René Estay
TL66
INDICADORES DE CALIDAD EN ENDOSCOPÍA DIGESTIVA ALTA
Callejas M.2, Toledo I.1, Mundnich S.2, Arriagada C.2, Balde D.2, Ibáñez
P.1, Cortés P.1, Espino A.1. 1Departamento de Gastroenterología, Ponti cia
Universidad Católica de Chile; 2Escuela de Medicina, Ponti cia Universidad
Católica de Chile.
Introducción: La evaluación de indicadores de calidad en endoscopía
digestiva es fundamental para asegurar un buen nivel en la realización
de estos procedimientos, existiendo normas internacionales al respecto
(ACG, ASGE, OMED). Objetivo: Evaluar los indicadores de calidad en
EDA, en el Departamento de Endoscopía Digestiva Ambulatoria, Centro
Médico San Joaquín (CMSJ), Ponti cia Universidad Católica de Chile.
Material y Método: Estudio retrospectivo de pacientes sometidos a EDA
electiva en el CMSJ-UC entre enero 2008 y diciembre 2009. Se evaluaron
datos demográ cos, consentimiento informado, clasi cación ASA, uso de
medicamentos, antecedente familiar de cáncer gástrico (AFCG), sedación,
indicadores de calidad: constatación de 3 hitos de unión gastroesofágica
(UGE), uso adecuado de clasi caciones, conducta concordante en relación hallazgos relevantes, fotodocumentación, rotulación, monitorización,
criterios de recuperación-alta, suspensión anticipada y complicaciones.
Resultados: Se analizaron 2.475 procedimientos. Todos los pacientes
rmaron consentimiento informado. Edad promedio 46,3 años (8 a 96
años). El 66,7% fueron mujeres. Clasi cación ASA I y II: 99,7%. Uso de
medicamentos: 53%. IBP: 24,1%, anti-HTA: 20,9%, hipoglicemiantes:
11,7%, AINEs: 7,5%, anticoagulantes: todos suspendidos según tratante.
AFCG: 21,9%. Indicadores de calidad: Constatación de 3 hitos: 91,3%.
Uso adecuado de clasi caciones: 88,2% Los Ángeles /Esofagitis RGE,
Praga C&M/Barrett, lesiones incipientes (Japón) y lesiones avanzadas
(Borrman). Conducta concordante en relación hallazgos relevantes: Toma
de biopsias en sospecha neoplasia (100%), úlcera gástrica (100%), sospecha de enfermedad celiaca (100%). Test rápido de ureasa en úlcera
duodenal (77,7%), gastropatía erosiva (67,2%), duodenitis erosiva (70,7%).
Fotodocumentación 99,5% y rotulación de fotos 64,8%. Cumplimiento de
monitorización, criterios de recuperación y alta 100%. Suspensión anticipada: (0,2%): contenido gástrico, estrechez cricofaríngea, bradicardia
(uso de atropina). Complicaciones (0,2%): depresión respiratoria (uso de
O2), espasmo laríngeo, crisis HTA, dolor abdominal leve. Ningún paciente
presentó perforación, hemorragia, o mortalidad asociada. Conclusiones:
Nuestro centro cumple satisfactoriamente los indicadores de calidad en
EDA recomendados por las normas internacionales. Evaluar los indicadores de calidad en EDA es parte del proceso continuo de mejoramiento del
funcionamiento de un Centro de Endoscopía Digestiva y de la seguridad
de los pacientes.
TL67
DOCENCIA ENDOSCÓPICA CON EL USO DE MODELOS DE
SIMULACIÓN
Fluxá F.1, Rubel S.2, Schulz C.3, Obando R.3, Mairena M.3, Cortez A.4,
Aguilar M.4, Faúndez P.4, Torres C.4, Croxatto A.4, Iturriaga MP.4, Goich M.4.
1
Departamento de Gastroenterología Clínica Las Condes, Santiago, Chile;
2
Departamento de Cirugía, Clínica Las Condes, Santiago, Chile; 3Becados
Endoscopia Clínica Las Condes; 4Medicina Veterinaria Universidad Andrés
Bello, Santiago, Chile.
Introducción: El aprendizaje de la endoscopia digestiva tiene hoy como
parte esencial en la enseñanza, entre otras, la simulación con órganos ex
vivo y animales vivos. Objetivos: Evaluar la adquisición de habilidades
en grupo de médicos y médicos veterinarios que empiezan su formación
endoscópica. Material y Método: Se utilizaron órganos ex vivo para
570
simular técnica de biopsias y animal vivo anestesiado para aprender la
técnica de intubación esofágica. Se entregó la base teórica y se explicó
en el terreno práctico ambas técnicas, habiendo cada alumno hecho un
ensayo siguiendo una rutina de acuerdo a protocolo. Se midió el tiempo
para efectuar la intubación, tiempo para una serie de 3 biopsias y errores
al protocolo exigido, estableciendo las diferencias entre la 1ª y 3ª sesión
de entrenamiento. Resultados: En la primera sesión el tiempo promedio
de intubación fue de 4 min y 15 segundos; en la tercera sesión de 1 min.
y 05 segundos. Para las biopsias, los tiempos fueron 3 min y 20 seg en
la primera sesión y 55 segundos en la segunda. Los errores de protocolo
fueron en promedio 6 para las 2 técnicas en la primera sesión y 1 en la
tercera. Conclusiones: La simulación claramente mejora las habilidades
endoscópicas y estandariza la técnica entrenada.
TL68
ROL DIAGNÓSTICO DE LA ENDOSCOPÍA ALTA EN PACIENTES
SINTOMÁTICOS DE REFLUJO GASTROESOFÁGICO
Balde D.2, Arriagada C.2, Mundnich S.2, Callejas M.2, Toledo I.1, Ibañez
P.1, Cortés P.1, Espino A.1. 1Departamento de Gastroenterología, Ponti cia
Universidad Católica de Chile; 2Escuela de Medicina, Ponti cia Universidad
Católica de Chile.
Introducción: El re ujo gastroesofágico (RGE) es la patología gastrointestinal más común a nivel ambulatorio. Afecta entre un 5 a 25% de la
población occidental. La identi cación de esofagitis con endoscopía alta
es altamente especí ca (90-95%) para este diagnóstico y su sensibilidad
se ha descrito alrededor de 50%. Objetivo: Describir las alteraciones a
nivel de la mucosa esofágica reportadas endoscópicamente en los pacientes que consultan por síntomas de RGE. Material y Método: Estudio
retrospectivo de pacientes sometidos a EDA electiva en un centro de
Endoscopía Digestiva Ambulatoria, Centro Médico San Joaquín (CMSJ),
Ponti cia Universidad Católica de Chile, entre enero 2008 y diciembre
2009. Se evaluaron datos demográ cos, indicación del procedimiento,
sedación, monitorización y hallazgos endoscópicos. Para evaluar el grado
de esofagitis erosiva se utilizó la clasi cación de Los Ángeles, basada en
la descripción de la extensión de las erosiones en la mucosa visible (A, B,
C y D). Resultados: Se evaluaron 477 pacientes con síntomas de RGE.
Edad promedio 48 años (10 a 91 años), 66% mujeres. Hallazgos: EDA
Normal 202: 42,3%. Hallazgos esofágicos: 171 (35,7%) Esofagitis erosiva
153 (32%), clasi cación de Los Ángeles A: 83 (54,3%), B: 54 (35,3%),
C: 13 (8,5%), D: 3 (2,0%). Hernia hiatal 39 (8,2%), sospecha de esófago de
Barrett 16 (3,4%), sospecha de esofagitis eosinofílica 8 (1.7%), candidiasis
esofágica 6 (1,3%). Además de las lesiones esofágicas de detectaron
lesiones gástricas en el 19% (gastropatía erosiva, gastropatía micronodular/nodular, úlcera gástrica, sospecha de cáncer) y duodenales en 3%
(duodenopatía erosiva, úlcera duodenal, sospecha de enfermedad celíaca).
Conclusiones: Este estudio objetivó el importante rol diagnóstico de la
EDA en pacientes sintomáticos de RGE. Más del 50% de los pacientes
presentó una EDA alterada, incluyendo hallazgos en estómago y duodeno.
En más de un tercio de los pacientes se identi có esofagitis erosiva.
TL69
ESÓFAGO DE ASPECTO ANILLADO (ESÓFAGO FELINO: DESCRIPCIÓN DE LOS HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS E HISTOLÓGICOS
EN UNA SERIE DE 145 CASOS
Hofmann E., Ríos E., Paz EC., Troncoso C., Reveco R., Abarzúa M.
Departamento Medicina Universidad de la Frontera y Clínica Alemana de
Temuco, Chile.
Introducción: La signi cancia clínica e histológica del aspecto anillado del
EF es aún controversial. Existen numerosos reportes que lo asocian con
esofagitis eosinofílica (EE) y con re ujo gastroesofágico (RGE), además
de descripciones clínicas relacionadas con cuadros de re ujo, impactaciones de comida, estenosis y otros. Objetivos: Intentar aclarar la signi cancia de la apariencia anillada o de aspecto felino con los hallazgos clínicos
e histológicos de EE. Método: Serie de 145 casos de pacientes sometidos
a endoscopia por cualquier motivo en los que se encontró una apariencia
felina, anillada o corrugada en el esófago. A todos ellos se les practicó una
biopsia esofágica del tercio medio o superior del esófago y se registraron
sus características clínicas y endoscópicas. La histología fue realizada
en un sólo centro histológico. Resultados: Del total de pacientes 81 eran
mujeres (56%) y 64 varones (44%). El promedio de edad fue de 48,7 años
(De 12,6, Rango 16-79 años). Todos los pacientes presentaban esófago
felino (anillado o corrugado), a la visión endoscópica, otras alteraciones
endoscópicas fueron: esofagitis relacionada con re ujo 36%, patología de
estómago o duodeno 15% y presencia de placas blanquecinas que fueron
interpretadas como posible candidiasis 20%. Sólo 5 pacientes (3,4%)
mostraron biopsia compatible con EE (> 20 eosinó los por campo), 2
mujeres y 3 varones: De estos casos, a la endoscopía 2 mostraban sólo
esófago felino, 1 esofagitis por re ujo y 2 placas blanquecinas. En dos de
los cinco casos hubo sospecha clínica previa de esofagitis eosinofílica.
Tres de estos pacientes, además del esófago felino presentaban erosiones longitudinales del esófago. Del resto de pacientes con aspecto felino
endoscópico, en sólo 2 casos la biopsia fue normal. En el 73% existía
una esofagitis crónico inespecí ca, en el 15% esofagitis por re ujo (a
pesar de la altura de la biopsia) y en el 5,5% candidiasis. Conclusión:
Los casos en que se encontró EE histológica son muy pocos como para
sacar conclusiones válidas en las aspectos clínicos y endoscópicos. En
esta serie de casos no se encontró relación entre el aspecto anillado del
esófago y la EE, por lo que el aspecto anillado de EF no parece ser un
predictor adecuado de EE.
TL70
TL71
DISECCIÓN SUBMUCOSA ENDOSCÓPICA EN UN EJE CON ENDOSCOPIO TERAPÉUTICO DE DOBLE CANAL. EXPERIENCIA EN
HOSPITAL DE CARABINEROS DE CHILE (HOSCAR)
Morán M., Segovia M., Vásquez V., Del Barrio A., Ojeda M., Pedreros P.,
Gamboa C. Servicio de Cirugía Endoscópica. Hospital de Carabineros de
Chile. Santiago de Chile.
Introducción: La disección submucosa endoscópica (DSE) en el cáncer
gástrico temprano permite resecar piezas de mayor tamaño y con menor
recurrencia local que la resección mucosa endoscópica. Sin embargo, la
DSE se encuentra en desarrollo aún, sin estandarizarse la mejor forma
de llevarla a cabo. Objetivo: Describir la técnica quirúrgica en un eje
de trabajo con endoscopio terapéutico de doble canal desarrollada en
el Hospital de Carabineros y dar a conocer nuestra experiencia inicial.
Material y Método: La intervención se realizó en pabellón, con anestesia
general. Consistiendo en la marcación de la lesión según los criterios de
cada patología y luego se realizó la disección utilizando un endoscopio de
doble canal con técnica de tracción con pinza hemostática a través de un
canal y disección con hook endoscópico a través del segundo canal, bajo
visión endoscópica directa. Se realizó la técnica en nueve pacientes, dos
con lesiones mucosas y siete con lesiones submucosas. Resultados: Las
siete lesiones submucosas correspondieron a tres leiomiomas, tres páncreas ectópicos y un tumor neuroendocrino, todas con resección completa.
Las lesiones mucosas fueron un adenoma con displasia de alto grado con
resección completa y la resección incompleta fue de un adenocarcinoma
gástrico, en el cual la biopsia preliminar se de nió como bien diferenciado,
sin embargo, en la submucosa de la pieza operatoria se observó adenocarcionoma indiferenciado invasor, lo cual cambió la conducta posterior,
realizándose gastrectomía total, no obstante en la pieza de la cirugía no
se observa presencia de tumor. El tiempo operatorio uctuó entre 30 y 120
minutos. No hubo morbilidad ni mortalidad en la serie. Conclusión: La
disección submucosa endoscópica con endoscopio terapéutico de doble
canal, es técnicamente factible de realizar y a la vez es un procedimiento
seguro.
SIMULACIÓN ENDOSCÓPICA EN ENTRENAMIENTO DE DISECCIÓN
SUBMUCOSA
TL72
Fluxá F.1, Rubel S.1, Goich M.2, Schulz C.3, Mairena M.3, Obando R.3.
1
Clínica Las Condes, Santiago, Chile, 2Medicina Veterinaria Universidad
Andrés Bello, 3Becados Formación Endoscopia Clínica Las Condes Universidad de Chile.
RESULTADOS DEL USO DE PRÓTESIS METÁLICAS AUTOEXPANDIBLES TIPO CHOOSTENT® EN LA PALIACIÓN DE PACIENTES
CON ESTENOSIS, FÍSTULAS O FUGAS ESOFÁGICAS SECUNDARIAS A PATOLOGÍA MALIGNA DEL ESÓFAGO Y/O DEL CARDIAS
Introducción: La aparición de técnicas complejas en cirugía endoscópica hace necesario tener alternativas para su entrenamiento y mantención de la habilidad. Desde hace años la simulación con órganos ex vivo
y en cerdos es parte importante en la formación de los endoscopistas.
Objetivo: Evaluar la curva de aprendizaje de la disección submucosa
endoscópica (ESD) mediante la simulación en estómago ex vivo de
cerdo y luego en cerdo vivo anestesiado. Material y Método: Se de nió
realizar 7 procedimientos en estómago ex vivo (Etapa I) y luego 7 en
cerdo vivo anestesiado (Etapa II). Para evaluar la curva de aprendizaje
de la técnica, se evaluó el tiempo requerido para una resección de 6-7
cms. de diámetro y las complicaciones (sangrado y perforación) hasta
las 2 horas siguientes. Se utilizó inyección de Voluven + Indigo Carmín,
inyector Varisafe, bomba de infusión mecánica (Velocity), Endoscopio
terapéutico EG 530D Fujinon y resección con Flush Knife. Resultados:
El tiempo promedio en las 3 primeras cirugías fue de 3 horas 10 minutos y bajó a 1 hora 45 minutos en los 3 últimos. Hubo 2 perforaciones
en la Etapa I, no existiendo en la Etapa II. Sólo 1 sangrado leve en el
tercer caso in vivo. Conclusiones: Para el desarrollo de la ESD resulta
importante el entrenamiento en simulación animal. Los tiempos mejoran
claramente con la práctica, y la perforación que fue una complicación
frecuente de la Etapa I, no se presentó en la Etapa II. Los tiempos de
cirugía aún algo prolongados, sugieren también que probablemente
con 20 simulaciones de ESD, sea aceptable iniciar la técnica en la
práctica clínica.
Rodríguez A., Moreno S., Gemmato AM., Anselmi M. Unidad Docente
Asistencial de Cirugía Endoscópica. Hospital Gmo. Grant B. Concepción.
Departamento de Cirugía. Facultad de Medicina. Universidad de Concepción, Chile.
Introducción: En pacientes portadores de un cáncer irresecable del esófago o del cardias, la disfagia constituye el principal y más molesto de los
síntomas. En estos casos, la meta del tratamiento debe ser restaurar la habilidad de alimentarse y evitar las complicaciones derivadas de la estenosis
neoplásica. La inserción de una prótesis metálica autoexpandible es uno
de los métodos más utilizados para el manejo de las estenosis malignas
del esófago. Esta técnica tiene un efecto de paliación satisfactoria para la
mayoría de los pacientes. En la actualidad existen varios tipos de prótesis
esofágicas autoexpandibles disponibles en el mercado. Todas tienen características de diseño con ventajas y desventajas especí cas. Objetivo:
Analizar en forma prospectiva los resultados de la inserción de prótesis
metálicas autoexpandibles cubiertas tipo Choostent® como método de
paliación de la disfagia, fístulas o fugas esofágicas secundarias a patología maligna del esófago y/o cardias. Pacientes y Método: Se estudiaron
30 pacientes consecutivos con cáncer del esófago o de cardias. La edad
promedio fue de 75 ± 8,8 años, 19 (63,3 %) eran hombres. Se incluyeron
pacientes con expectativa de vida
4 meses, longitud de la neoplasia
< 12 cm y con fístulas o perforación esofágica independiente de la sobrevida esperada. En 24/30 casos (80%), la indicación de la prótesis fue la
571
disfagia, en 3 (10%) una fístula esófago traqueal y en 3 (10%), la sospecha de una perforación. Los enfermos fueron controlados mensualmente
hasta su fallecimiento. Resultados: La prótesis se insertó sin incidentes
en 29/30 pacientes (96,6%). Un caso (3,4%) presentó neumomediastino,
que evolucionó favorablemente. La disfagia y los síntomas derivados de
la fístula traqueoesofágica desaparecieron y no hubo complicaciones en
los 3 pacientes con perforación. La evolución precoz fue satisfactoria en
12/30 casos (66,7%), la complicación más frecuente fue el dolor torácico
transitorio (10%). Cuatro (13,3%) fallecieron precozmente de causa no
relacionada a la prótesis. En 14/26 casos (58,3%) hubo complicaciones
572
tardías: recidiva de la disfagia en 11 (42,3%), hemorragia digestiva alta
en 3 (11,5%) y migración de la prótesis en 1 (3,8%). El intervalo promedio
entre la inserción del stent y el deceso fue de 157,4 días ± 139,8. En 3 de
los 30 pacientes tratados (10%), la mortalidad tardía estuvo probablemente
asociada a la prótesis (sangrado masivo). Conclusiones: Las prótesis
esofágicas Choostent® mejoran la disfagia en forma inmediata, segura y
prolongada. Son efectivas en el manejo de las fístulas traqueo-esofágicas
y las perforaciones producidas en el curso de una dilatación endoscópica.
Sin embargo, su uso se asocia a una alta tasa de morbilidad tardía directamente relacionada a la disfunción protésica.
SALÓN BALLROOM 2
Presentación de Trabajos Libres Orales: Intestino
Moderadores: Dra. Cecilia Cofré y Dra. Solange Agar
TL73
ENFERMEDAD CELÍACA (EC) DEL ADULTO: HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS EN 70 CASOS, COMPARACIÓN INTER-OBSERVADORES
Y CORRELACIÓN CON HISTOLOGÍA
Weitz JC., Cabezón R., Sabah S., Albornoz V., Silva J., Pisano R. Unidades de Gastroenterología y Anatomía Patológica, Integramédica.
El diagnóstico de la EC se basa en la clínica, la serología e histología. Se
considera además a la endoscopia de gran ayuda en la sospecha de EC
en pacientes con sintomatología digestiva derivados para este examen. El
objetivo de esta comunicación es describir las lesiones en 70 videos de
pacientes celíacos, analizar la concordancia de lesiones detectadas entre
endoscopistas y correlacionar con la histología. Material y Método: De la
base de datos de Anatomía Patológica, editamos 70 videos de pacientes:
20 Marsh III A; 25 III B y 25 III C. Cinco endoscopistas revisaron, en ciego
y en forma individual, el bulbo duodenal y la segunda porción. Se evaluaron
la disminución de pliegues (DP); Festoneado (F); Surcos (S); Mosaico (M);
Nódulos (N); Aumento de vasculatura (AV). A la presencia de una lesión se
le asignó 1 punto y la ausencia 0 puntos. Resultados: Los videos corresponden a 57 mujeres (81,4%) y 13 hombres; 2,8% de 60 años. Lesiones
del bulbo se observaron en 55 casos (78,5%): nódulos en 78,2% , 9% AV y
12,7% N + AV. En la segunda porción, el 100% presentaba alguna lesión:
F en 60%; DP (58,5%); S (45,7%); N (31,4%); M (12,8%) y AV( 11,4%). Se
detectaron dos o más lesiones en 53 casos (75%). La concordancia entre
endoscopistas fue de 62,1%. El puntaje promedio de los casos Marsh III A
fue de 9,05; 11,2 en los III B y 13,6 en los Marsh III C; p < 0,001 entre III A
y III C, no signi cativo entre III A y B, y III B y III C. Conclusiones: Todos
los pacientes presentan algún tipo de lesión de la segunda porción y 78%
además en el bulbo. Las más frecuentes son el festoneado y la disminución
de pliegues, y la mayoría de los casos presentan más de dos lesiones.
Mientras más daño histológico de la mucosa se observó un mayor número
de lesiones. Consideramos de importancia impulsar este tipo de análisis
interobservador para mejorar nuestros diagnósticos, lo que se puede ampliar a otras patologías del tubo digestivo.
TL74
ENFERMEDAD CELÍACA REFRACTARIA EN PACIENTES CHILENOS
Norero B.1, Aruta C.1, Moreno C.3, Álvarez M.1, Riquelme A.1, Valbuena J.2,
Miquel JF.1, Espino A.1. 1Hospital Clínico Ponti cia Universidad Católica de
Chile, 2Departamento de Gastroenterología y Anatomía Patológica, 3Facultad de Medicina, Ponti cia Universidad Católica de Chile.
Introducción: Un bajo porcentaje de pacientes con enfermedad celíaca
(EC) (2-5%), presenta una evolución desfavorable a pesar de cumplir con
dieta libre de gluten (DLG) estricta; esta evolución es de nida como EC
refractaria (ECR). La mayor complicación asociada a ECR es el linfoma de
células T asociado a enteropatía (LTAE). Los pacientes con ECR tienen
una alta morbi-mortalidad. Los principales factores de riesgo asociados son
el retraso en el diagnóstico de EC y mala adherencia a DLG. Objetivo: Reportar los casos de pacientes con ECR en un centro de atención terciaria
chilena. Método: Estudio descriptivo retrospectivo de pacientes con EC
complicados en el período 2005-2010. Se evaluó sexo, edad al momento
del diagnóstico de EC y de ECR, tipo de complicación, tratamiento y sobrevida. Fueron clasi cados según inmunofenotipo de linfocitos intraepiteliales
en: ECR tipo I, normal (CD3+, CD8+, policlonal) y ECR tipo 2, aberrante
(CD3-, CD8+, monoclonal). Resultados: Se describen seis casos con
ECR, 4 hombres, 2 mujeres, edad promedio al diagnóstico de EC 41,5
años (32-51años), edad al diagnóstico de ECR 42,5 años (34-54). Las
complicaciones incluyeron 2 con LTAE, 4 con yeyunitis ulcerativa (YU) y 1
un paciente desarrolló un síndrome hemofagocítico (SHF). Según el tiempo
de latencia de inicio de posibles síntomas atribuibles a EC, 3/6 pacientes
debutaron con ECR. La mortalidad fue 2/6 pacientes.
Sexo
Edad/
Dg EC
Edad/
Complicación
complicación
H
51
54
LTAE
H
46
46
YU/ECR
tipo I/
SHF
H
38
M
Sobrevida
(meses)
Estado
actual
Corticoides
QMT
2
Vivo
Corticoides
QMT
3
Fallecido
39
Corticoides/
YU
ECR tipo II/ QMT/TMO
autólogo
LTAE
12
Fallecido
32
34
YU
Corticoides
41
Viva
H
47
47
YU
Corticoides
12
Vivo
M
35
35
ECR tipo I
DLG
4
Viva
Sexo
Edad/
Dg EC
Sobrevida
(meses)
Estado
actual
H
51
54
LTAE
Corticoides
QMT
2
Vivo
46
Corticoides
QMT
Fallecido
46
YU/ECR
tipo I/
SHF
3
H
H
38
39
Corticoides/
YU
ECR tipo II/ QMT/TMO
autólogo
LTAE
12
Fallecido
M
32
34
YU
Corticoides
41
Viva
Edad/
Complicación
complicación
Tratamiento
Tratamiento
H
47
47
YU
Corticoides
12
Vivo
M
35
35
ECR tipo I
DLG
4
Viva
Conclusión: El 50% de los pacientes debutó con ECR, por lo que sugerimos que en pacientes que debutan con una EC y presentan mala
respuesta clínica a pesar de una DLG estricta, se debe tener un alto
índice de sospecha de ECR. Aunque la ECR es infrecuente, se asocia
a una alta morbilidad y mortalidad (33%), lo que coincide por lo descrito
en otras series. El SHF constituye una complicación no descrita previamente de ECR.
TL75
¿EXISTE CORRELACIÓN ENTRE ENFERMEDAD INFLAMATORIA
INTESTINAL (EII) Y ENFERMEDAD CELÍACA (EC) EN NUESTRO
MEDIO?
Ibáñez P., Allende F., Figueroa H., Romero R., Sáenz R. Departamento
de Enfermedades Digestivas y Laboratorio Clínico, Clínica Alemana de
Santiago, Universidad del Desarrollo.
Introducción: La enfermedad celíaca (EC), enfermedad in amatoria en
sujetos genéticamente predispuestos, es la enfermedad autoinmune del
intestino más frecuente, (1/100 en Argentina y 1/300 en Europa o Asia). Su
573
Trabajos Libres Orales: Intestino
presentación clásica con diarrea malabsortiva es infrecuente en adultos.
Se debe sospechar ante otras formas clínicas como distensión, anemia
ferropriva, alteraciones menstruales, osteoporosis, diarrea ocasional, dermatitis herpetiforme, etc. y se asocia a otras enfermedades autoinmunes.
Los genes NKX2-3, ATG16L1 e IRGM, factores de riesgo establecidos
para EII, podrían también considerarse genes candidatos para EC. La
cifras de positividad de serología para EII son variables, entre 0,5% y
5%. Objetivo: Conocer frecuencia de EC en portadores de EII en nuestro
medio. Método: Se evalúa en portadores de EII, en forma consecutiva, la
presencia en suero de anticuerpos antitransglutaminasa y antiendomisio,
mediante Elisa, previo consentimiento informado. Se incluyen mayores de
15 años, en diferentes etapas de evolución, en actividad o remisión, con
diferentes esquemas terapéuticos. Aquellos con anticuerpos (+) se evalúan
con endoscopia alta diagnóstica con visión de vellosidades mediante inmersión, tinción o NBI, y biopsias (3) de duodeno distal. Estudio aprobado
por el Comité de Ética local. Resultados: 58 pacientes fueron reclutados
entre 2008 y 2010, 37 mujeres (63%). Entre 16 y 80 años (mediana de 46,5
años). Colitis ulcerosa en 38 pacientes y enfermedad de Crohn en 20. El
17,2% en actividad y 82,8% quiescentes en control. El 20,7% con manifestaciones extraintestinales: compromiso ocular, síndrome de Cushing,
espondilitis anquilosante, poliartritis, osteoporosis, sacroileítis y pioderma
gangrenoso. Tres pacientes con anticuerpos antiendomisio y antitransglutaminasa positivos, (5,2%). Todas mujeres, dos con colitis ulcerosa y una
con enfermedad de Crohn. Por persistencia de diarrea pese a respuesta
satisfactoria de su enfermedad in amatoria, al demostrar anticuerpos (+)
para enfermedad celíaca, se asoció dieta sin gluten y se obtuvo mejoría
clínica (2 Marsh II y 1 Marsh III). Conclusiones: La cifra de positividad
de 3/58 casos (5,2%) hace a esta asociación, muy superior a la población
general en nuestro medio. Por lo tanto, en pacientes con EII se debería
sospechar la EC.
TL76
DIARREA ASOCIADA A INFECCIÓN POR Clostridium dif cile EN
EL SERVICIO DE MEDICINA, HOSPITAL SAN BORJA ARRIARÁN
Pérez T., Hevia M., Andreu D., Segovia R., Barrientos C., Iturriaga H. Unidad de Gastroenterología. Departamento de Medicina Interna. Facultad de
Medicina Universidad de Chile. Hospital Clínico San Borja Arriarán.
Introducción: Diarrea por Clostridium dif cile (DCD) es una complicación
asociada al uso de antibióticos (ATB) en pacientes hospitalizados. El
uso de ATB es el principal factor de riesgo para DCD. Otros factores son
hospitalización, edad avanzada, enfermedad severa, uso de supresores
de secreción gástrica, alimentación enteral, cirugía gastrointestinal y
quimioterapia. No obstante, DCD puede ocurrir en ausencia de factores
de riesgo. En los últimos años ha existido un cambio en la epidemiología
de la infección, en la severidad de la enfermedad y respuesta a tratamiento, asociándose a brotes, con un mayor número de casos, mayor
gravedad del cuadro, afectando a pacientes sin factores de riesgo conocidos. Objetivo: Estudiar la incidencia, presentación clínica, factores
de riesgo, tratamiento y evolución en pacientes con diagnóstico de DCD
hospitalizados en el Hospital San Borja Arriarán. Metodología: Estudio
prospectivo de pacientes hospitalizados en el Servicio de Medicina durante el período mayo-julio del 2010 con diagnóstico DCD con rmados
por toxina para Clostridium dif cile. Resultados: Se diagnosticaron 15
casos. Edad promedio fue 45 años, 66% menor de 60 años. Respecto a
comorbilidades, 33% fueron pacientes oncohematológicos, 26% VIH (+)
y 41% otras patologías médicas. Un 33% de los pacientes tuvo antecedentes de cirugía reciente. El 93% usó ATB en los 6 meses previos al
diagnóstico. 60% usó previamente inhibidores de la secreción gástrica;
46,6% estuvo hospitalizado durante los últimos 6 meses anteriores al
574
diagnóstico DCD. El promedio de días desde el ingreso hospitalario hasta
el desarrollo de DCD fue 8,6. El promedio de leucocitos fue 8.121. Sin
embargo, la PCR promedio fue 105. Un 60% de los casos presentó falla
renal aguda. Respecto a la sintomatología, 100% presentó diarrea, 73%
dolor abdominal, 60% ebre, 20% náuseas, 13% vómitos y 6,6% íleo;
36% tuvo un cuadro de sepsis severa. Ningún caso cali có como shock
séptico. La duración promedio de la diarrea fue 6,7 días. El tratamiento
inicial en 14 pacientes fue metronidazol, en 2 de ellos se cambió tratamiento a vancomicina. Un paciente recibió vancomicina oral como primer
tratamiento. La duración promedio del tratamiento fue 9,3 días. Ningún
paciente presentó recaída, recidiva ni requirió cirugía. Conclusión: Las
características clínicas de nuestros pacientes son similares a las descritas en la literatura. Destacamos que la mayor parte de los casos fueron
pacientes con patologías asociadas a inmunosupresión con antecedentes
de uso de antibiótico previo.
TL77
BROTE DE GASTROENTERITIS VIRAL AGUDA OCASIONADA POR
NOROVIRUS EN LA CIUDAD DE ANTOFAGASTA
Landskron G. TM.1, Curiante P.4, Falconer W.3, Madrid AM.1, Samaniego
F.2, Riquelme E.2. 1Lab de Enf. Funcionales Digestivas, Sección Gastroenterología, Departamento de Medicina, Hospital Clínico Universidad
de Chile, Santiago, 2Ayudante alumno 4° año Medicina, Universidad de
Chile,3Clínica Antofagasta, 4Universidad de Antofagasta.
El norovirus es un virus ARN (familia Caliciviridae), que causa brotes frecuentes de gastroenteritis viral aguda (GV). Entre febrero y mayo de 2010,
hubo un brote por norovirus en Antofagasta que afectó a unas 31.000
personas. El Instituto de Salud Pública noti có que el virus provenía de la
planta de tratamiento de aguas servidas, utilizada para riego de verduras
y hortalizas. Se identi có al Norovirus Genogrupo II Variante A como el
agente causal predominante. Objetivo: Describir la clínica del brote epidémico por Norovirus en personas expuestas en la ciudad de Antofagasta.
Materiales y Métodos: Entre abril y junio de 2010 se encuestaron 150
personas adultas residentes de la comuna de Antofagasta entre febrero y
mayo de 2010, edad promedio 36,2 (rango 15 84 años) 66 mujeres, que
enfermaron de GV. Se aplicó una encuesta sobre los síntomas presentados durante el episodio (diarrea, vómitos, náuseas, dolor abdominal,
ebre), su duración e intensidad (leve, moderada o severa) y la frecuencia
de éstos (veces/día); atención médica, uso de fármacos y antecedentes
de contactos (infección intrafamiliar). Análisis estadístico con medidas de
tendencia central y dispersión. Resultados: Se obtuvo datos completos
en 107 pacientes, en 103 (97%) se reportó diarrea no sanguinolenta,
con duración promedio de 4,2 días (rango 1-21 días) y frecuencia de 1-5
veces/día. El 81,3% presentó dolor abdominal, que duró en promedio
4,1 días (r. 1-21 días), en 54% de carácter moderado. El 48,5% presentó
náuseas, de leve a moderada intensidad. El 29% presentó vómitos, en
promedio 2 días (1-4 d), entre 1 y 8 veces/día. El 32 % tuvo ebre, duró
un día y fue de 38,5°C en la mayoría de los casos. El 35,5% re rió deposiciones mucosas. El 42,9% bajó de peso, 3 kg en x (1-6). El 37,3%
(40) solicitó asistencia médica, en 29 de éstos se diagnosticó GV, sólo 5
(12,5%) se realizaron exámenes, todos normales. Ninguno fue hospitalizado. Usaron fármacos, 30 pacientes (28%): 80% antiespasmódicos, 23%
reconstituyentes de la ora. El 33,6% se reinfectó. Conclusión: En este
grupo de pacientes, el brote se presentó como un cuadro autolimitado
con diarrea leve, dolor abdominal moderado, náuseas, vómitos y ebre
de bajo grado, por lo que un bajo porcentaje de ellos consultó médico y
menos requirieron exámenes. Es importante enfatizar la necesidad de
vigilancia sanitaria constante y una adecuada scalización de parte de
las autoridades municipales.
Trabajos Libres Orales: Intestino
TL85
TL79
HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS EN PACIENTES VIH CON SINTOMATOLOGÍA DIGESTIVA; ESTUDIO DE 5 AÑOS
CÁPSULA ENDOSCÓPICA, RENDIMIENTO Y UTILIDAD EN EL
ESTUDIO DEL INTESTINO DELGADO. SEGUIMIENTO A LARGO
PLAZO
Hevia M., Pérez T., Andreu D., Aravena E., Barrientos C., Segovia R.,
Iturriaga H., Gabler F. Unidad de Gastroenterología y Departamento de
Anatomía Patológica Hospital Clínico San Borja Arriarán, Facultad de
Medicina Universidad de Chile.
Introducción: Síntomas gastrointestinales son frecuentes en pacientes
portadores de VIH. Ya sea por infecciones oportunistas, efectos adversos
de terapia antirretroviral (TARV) o relacionados al propio virus. Hasta el
año 2008 existen 20.099 casos reportados de VIH en nuestro país. Es por
esto que el estudio endoscópico es una herramienta útil en el diagnóstico
y estudio de estos pacientes cobrando cada vez mayor relevancia. Objetivo: Caracterizar los hallazgos clínicos e histológicos de una cohorte de
pacientes con diagnóstico VIH y sintomatología gastrointestinal. Evaluar
impacto de TARV sobre los resultados. Metodología: Estudio retrospectivo
descriptivo de cohorte de 44 pacientes VIH con estudio endoscópico alto
en un período de 5 años. Resultados: De un total de 44 pacientes, 84.9%
corresponden a hombres, de los cuales 68.1% recibían TARV. La edad
promedio fue 39,7 años, con un rango etario de 23 a 72 años. El 36,3%
se concentra en el grupo de edad de 30 a 39 años. Los síntomas más frecuentes fueron baja de peso 84%, náuseas 68% y vómitos 59%. Respecto
a la histología 61,36% se documentó con gastritis, 13,63% esofagitis,
11,36% (5 casos) Sarcoma de Kaposi gástrico. Se reportó sólo 1 caso de
adenoma, 1 adenocarcinoma y 1 linfoma gástrico. Al agrupar pacientes
sin TARV destaca: mediana de edad 38 años, promedio años de VIH 2,71,
hallazgos histológicos gastritis en 57.1%, esofagitis 14,2% y linfoma 7,1%.
En el grupo con TARV, mediana de edad 37 años, años promedio con VIH
6,2 años, hallazgos histológicos de gastritis en 65,5%, Sarcoma de Kaposi
en 17,2% y esofagitis en 13,6%. Sin otros hallazgos neoplásicos. Respecto
a la sintomatología, en ambos grupos baja de peso y disfagia fueron los
más frecuentes. Conclusiones: Desde el punto de vista epidemioloógico
esta cohorte corresponde a un grupo representativo de pacientes VIH.
Gastritis y esofagitis crónica de etiología inespecí ca fueron los hallazgos
histológicos más prevalentes, llamando la atención la baja frecuencia de
infecciones oportunistas y neoplasias inclusive en el grupo sin TARV.
Destaca la alta frecuencia de Sarcoma de Kaposi gástrico, mayor a la reportada en la literatura y más aún que se presenta en pacientes en TARV.
Pavez C., Ibáñez P., Cortés P., Espino A., Álvarez M. Departamento de
Gastroenterología, Facultad de Medicina, Ponti cia Universidad Católica
de Chile, Santiago. Chile.
Introducción: La cápsula endoscópica (CE) es un método directo no invasivo para el estudio del intestino delgado. Sus principales indicaciones son
la hemorragia digestiva de origen no precisado (HDONP) y la sospecha de
enfermedad de Crohn. Objetivo: Evaluar la indicación de la CE, sus resultados y el seguimiento clínico. Pacientes y Métodos: Estudio prospectivo
que incluyó los pacientes que se efectuaron CE, donde se evaluaron las
características de los pacientes, indicación, hallazgos de CE. Además la
evolución clínica a través de cha clínica, exámenes de laboratorio, exámenes complementarios, cirugía, biopsias y contacto directo al paciente.
Este estudio contó con la aprobación del comité de ética. Resultados:
Se incluyeron 48 estudios de CE realizados entre mayo 2009 y junio
2010. 54% (26/48) de sexo masculino. Edad promedio 50,4 años (13-84).
Indicación de CE HDONP fue el 83,3%, distribuidos como evidente 40%
(16/40) y oculta 60% (24/40), enfermedad de Crohn 16,6% (8/48), otros 2%
(1/48). Hallazgos de CE: normal (sin hallazgos de signi cado patológico)
25% (12/48). Principales diagnósticos: 29% (14/48) lesiones ulceradas/
erosiones y 31% (15/48) angiectasias. En el subgrupo de pacientes con
HDNP la CE tuvo 75 % presentó hallazgos positivos. 50% en HDNP oculta
y 25% en HDONP evidente. Los pacientes fueron seguidos por 10,6 meses
(rango: 2-15). En 9 pacientes (22,5%) con HDNP (4 evidente y 5 oculta)
se realizó terapia con hierro, recuperando la anemia y sin experimentar
resangrado durante el período de seguimiento. Dos pacientes con CE
positiva se hicieron procedimientos endoscópicos terapéuticos con éxito,
1 GAVE (argón plasma) y 1 angiodisplasia de yeyuno (enteroscopia doble
balón). Dos pacientes requirieron cirugía; uno por hemorroides (CE normal) y otro por obstrucción intestinal secundario a un tumor no detectado
con CE. Conclusiones: La CE es un estudio útil para el diagnóstico de
la HDONP y permite la toma de decisiones que bene cian al paciente al
corto y largo plazo.
575
SALÓN BALLROOM 3
Presentación de Trabajos Libres Orales: Colon - Endoscopia
Moderadores: Dra. Marcela Planzer y Dr. Gustavo Delgado
TL80
RESULTADOS FUNCIONALES A MEDIANO PLAZO DE LA PROCTOCOLECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
López-Kostner F., Suazo C., Capona R., Waisntein C., Kronberg U. Unidad de Coloproctología, Clínica Las Condes, Santiago, Chile.
Introducción: En pacientes con colitis ulcerosa (CU) y poliposis adenomatosa familiar (PAF) con compromiso rectal, la proctocolectomía laparoscópica con reservorio (PC+RIA) constituye la técnica de elección. Objetivo:
Evaluar los resultados funcionales a mediano plazo de los pacientes sometidos a PC+RIA por vía laparoscópica. Pacientes y Método: Desde la
base prospectiva de cirugía laparoscópica se identi có a los pacientes con
PAF y CU sometidos a PC + RIA en el peróodo 2003-2009. Se realizó una
encuesta estandarizada telefónica evaluando síntomas funcionales, complicaciones alejadas, calidad de vida y resultados de la cirugía. Se evaluó
con escala numérica de 1-10, siendo 1 la peor y 10 la mejor evaluación.
Se consideró buena una cali cación entre 7-10, regular entre 4-6 y mala
entre 1-3. Resultados: Respondieron la encuesta 17/21 pacientes (81%),
9 hombres (53%). Edad promedio 35 años. El diagnóstico preoperatorio
fue CU en 9 pacientes (53%) y PAF en 8 (47%). El seguimiento promedio
fue 42 meses (intervalo: 10 a 75). Promedio de deposiciones: 6,4 por día
(intervalo: 3 a 12). El síntoma abdominal más frecuente fueron los ruidos
intestinales (94%). Seis pacientes (35%) re rieron urgencia defecatoria y 1
paciente síntomas frecuentes de incontinencia. Al evaluar las complicaciones, diez pacientes (58%) han sido rehospitalizados al menos 1 vez desde
su cirugía, 4 debiendo ser reintervenidos, en 2 casos por problemas con el
reservorio. Ocho pacientes (47%) han presentado complicaciones con el
reservorio: en 6 casos reservoritis, 1 rotación del reservorio y 1 prolapso.
Al evaluar el estilo de vida, trece pacientes (76%) re rieron limitaciones en
su actividad diaria: en la dieta en todos los casos, seguidos por la actividad social (29%), trabajo (29%) y sexual (17%). Un 77% de los pacientes
cali caron su calidad de vida con nota entre 7 y 10, siendo en un 23% 5
o menor. Al consultar la opinión respecto a la cirugía, catorce (82%) se
operarían nuevamente y recomendarían la cirugía. Este grupo de pacientes
cali ca los resultados de la cirugía entre 8 y 10. Tres pacientes (18%) no
recomendarían la cirugía y cali can los resultados entre 4 y 5. Conclusión:
La PC+RIA laparoscópica tiene buenos resultados funcionales a mediano
plazo, lo que se re eja en una buena cali cación de la calidad de vida por
parte de los pacientes y un alto nivel de aprobación hacia la cirugía.
TL81
ANÁLISIS DE SOBREVIDA EN PACIENTES OPERADOS POR
CÁNCER DE COLON LAPAROSCÓPICO
López F.1, Suazo C.1, Capona R.1, Wainstein C.1, Kronberg U.1, Larach A.1,
Larach J.1, Cavada G.2, 1Unidad de Coloproctología, Clínica Las Condes,
2
Escuela de Salud Pública, Universidad de Chile, Santiago, Chile.
Introducción: La cirugía laparoscópica de colon es una técnica validada
para el tratamiento quirúrgico del cáncer de colon (CC), con cifras de
morbilidad, mortalidad y sobrevida comparables a la cirugía abierta. Objetivo: Analizar la sobrevida de los pacientes con CC intervenidos mediante
técnica laparoscópica. Material y Método: A partir de la base prospectiva
de cirugía laparoscópica se identi có a todos los pacientes intervenidos
por cáncer entre enero del año 1999 y abril de 2010. La estadi cación se
realizó de acuerdo al TNM 2002. Se efectuó seguimiento mediante certicados de defunción obtenidos del registro civil para especi car la causa
de muerte. Las curvas de sobrevida a 5 años fueron estimadas según el
método de Kaplan-Meier, las que se comparan con el test Logrank. Para
comparar etapas se realizó un análisis de riesgos proporcionales de Cox.
Resultados: En el período analizado se operaron 102 pacientes con
diagnóstico de cáncer de colon de los cuales 57 eran hombres (56%). La
576
edad promedio fue 64,7 años en los hombres y 67,9 en las mujeres, sin
diferencias signi cativas entre ambos. El seguimiento promedio fue de 41
meses (intervalo 3 a 117). No hubo mortalidad perioperatoria en la serie.
Dieciséis pacientes fallecieron durante el seguimiento, 11 de ellos por
progresión de la enfermedad (3 diagnosticados en etapa II, 4 en etapa III
y 3 en etapa IV). Distribución por etapas: 37% etapa I, 28% etapa II, 29%
etapa III y 6% etapa IV. La sobrevida global relacionada al cáncer de la
serie fue 86% a 5 años. Al analizar por etapas, la sobrevida a 5 años fue
100% para los pacientes etapa I, 86% en etapa II y 82,5% en etapa III.
En los pacientes en etapa IV la sobrevida a 2 años fue de 50%, habiendo
fallecido todos ellos a los 3 años de seguimiento. No se observó diferencias
signi cativas en sobrevida al comparar entre las etapas II y III (p = 0,567),
observándose diferencia sólo con los pacientes en etapa IV (p = 0,01). No
existen diferencias al ajustar los resultados por sexo y edad (p = 0,692 y
p = 0,176). No se ha observado implantes tumorales en sitios de trocar
hasta la fecha. Conclusión: La cirugía laparoscópica del cáncer de colon
muestra resultados similares a los reportados con técnica abierta, con una
sobrevida global a 5 años de 86%. Llama la atención la elevada sobrevida
de los pacientes en etapa III, ya descrita en otras series laparoscópicas.
TL82
COLONOSCOPIA DE SCREENING EN PACIENTES ASINTOMÁTICOS
Barrientos C., Pérez T.*, Hevia M.*, Soto G., Kelly M., García J., García
MC. Gastroenterología Clínica Oncológica FALP, *Becadas Medicina Interna, Campus Centro, Universidad de Chile.
Introducción: La incidencia del carcinoma colorectal va en aumento en
nuestro país. En Estados Unidos se ha demostrado una reducción en la
mortalidad por esta enfermedad; es posible que esto se deba a programas
de screening y tratamiento endoscópico de lesiones premalignas. Objetivo:
De nir la utilidad de la colonoscopia en población asintomática. Método: Se
diseñó un protocolo prospectivo que invitó a 100 pacientes asintomáticos
mayores de 50 años, sin antecedentes familiares de cáncer de colon, a
realizarse una colonoscopia sin costo. Tras consentimiento informado por
escrito se realizó colonoscopia tras administración de eet oral. Se administró sedación con midazolam y/o fentanilo IV. Ante el hallazgo de pólipos
se extirparon según el tamaño con pinza fría o asa de polipectomía y fueron
enviados a anatomía patológica. Resultados: De los 100 pacientes que
ingresaron al estudio 80 retiraron la indicaciones de preparación (limpieza
intestinal) y los 2 frascos de eet oral, 75 acudieron al examen. Se logró
colonoscopia hasta ciego en 74 de 75 pacientes y no hubo complicaciones.
Se observaron pólipos en 15 pacientes, 8 adenomatosos (10,6%). En 7
pacientes se hizo el diagnóstico de pólipos hiperplásicos. Conclusiones:
La prevalencia de adenomas de colon en población asintomática fue de
10,6%. La colonoscopia de screening es segura y efectiva para detectar y
tratar endoscópicamente adenomas en pacientes asintomáticos.
TL83
DETECCIÓN DE ADENOMAS EN PACIENTES ASINTOMÁTICOS
CON ANTECEDENTES DE RIESGO DE CÁNCER COLORRECTAL
MEDIANTE COLONOSCOPIA
Kronberg U.1, Suazo C.1, López F.1, Capona R.1, Heine C.2, Wainstein C.1,
Larach A.1, Larach J.1. 1Unidad de Coloproctología, Clínica Las Condes.
2
Residente de Cirugía Universidad de Chile, Hospital del Salvador, Servicio
de Salud Metropolitano Oriente, Santiago, Chile.
Introducción: El método de screening de elección para la detección de
cáncer colorrectal (CCR) en pacientes asintomáticos es el test de sangre
oculta en deposiciones (TSOD), sin embargo, en pacientes sintomáticos o
con factores de riesgo está indicado el uso de la colonoscopia por la mayor
posibilidad de presentar lesiones neoplásicas adenomatosas. Objetivo: Co-
Trabajos Libres Orales: Colon - Endoscopia
nocer los resultados de la colonoscopia como método de screening para la
detección de pólipos adenomatosos (PA) del colon en pacientes asintomáticos con antecedentes familiares o personales de CCR. Material y Método:
Se identi caron todos los pacientes asintomáticos con antecedentes familiares o personales de CCR a quienes se les realizó colonoscopia el año
2009. Se de nió como grupo de estudio a los pacientes con antecedentes
familiares o personales de CCR o pólipos y enfermedad in amatoria intestinal, excluyendo a los pacientes sintomáticos que presentaran sangre en
deposiciones, baja de peso, cambio de hábito intestinal y dolor abdominal
recurrente. Se registró la presencia de PA en la colonoscopia, analizando
además un subgrupo de pólipos de alto riesgo (PAAR), de nidos como:
displasia severa o tipo velloso en la biopsia, más de 3 pólipos y lesiones
mayores de 10 mm. Resultados: Se identi caron 109 pacientes con los
antecedentes antes descritos y colonoscopia. Se encontró al menos un pólipo en 46 de ellos (42%). De éstos, 26 correspondían a PA (23% del total),
siendo en 10 casos PAAR (9,2% del total). No se diagnosticaron lesiones
malignas. Conclusión: En este grupo de pacientes la colonoscopia tiene
un alto rendimiento en la detección de pólipos adenomatosos, justi cándose su empleo sin necesidad de realizar un TSOD previo.
TL84
¿ES NECESARIO EXTIRPAR TODOS LOS PÓLIPOS DIMINUTOS
DEL COLON?: CRITERIOS ENDOSCÓPICOS PARA DETECTAR
PÓLIPOS NO ADENOMATOSOS
Rollan A., Nadaff R. Latin American Endoscopic Training Center. Facultad
de Medicina Universidad del Desarrollo – Clínica Alemana. Santiago.
El tamizaje colonoscópico para prevención de cáncer colorectal pretende
detectar y extirpar adenomas, que pueden evolucionar hacia adenocarcinoma. Sin embargo, la mayor parte de los pólipos diminutos (on NBI
(Narrow Banding Imaging) o similares. Objetivos: Identi car variables
endoscópicas simples, detectables mediante endoscopios de uso habitual,
útiles para diagnosticar pólipos hiperplásticos sin necesidad de biopsia.
Material y Métodos: Correlación endoscópica-histológica de pólipos diminutos extirpados durante colonoscopia. Todas las colonoscopias fueron
realizadas por el mismo endoscopista, mediante endoscopios Olympus
Exera II, HD180, equipados con NBI, con preparación y sedación habitual
e íntegramente grabados en DVD. Criterios de inclusión: 1. Pólipos pediculados o sésiles (0-Ip/s): Se incluyeron 42 pólipos de 26 pacientes, 24
(57%) hiperplásticos y 18 (43%) adenomatosos, con diámetro promedio de
4 mm (rango 2-10 mm). El color no tuvo utilidad diagnóstica. NBI fue más
e caz que LB para identi car pits (98% vs 68%; p = 0,88 y 0,44 y VPP 0,9
y 0,69, respectivamente. Conclusiones: Un patrón de pits regulares y la
ausencia de vascularización visible en un pólipo diminuto examinado con
NBI permite predecir histología hiperplastica con alta certeza, haciendo
innecesaria su biopsia o extirpación. Estos criterios deben ser validados en
un estudio prospectivo con un número adecuado de lesiones.
TL78
SEDACIÓN CON PROPOFOL EN PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS:
¿EN QUIÉNES, CUANDO Y PARA QUÉ?
Pavez C., Fallox E., Tupper P., Aruta C., Álvarez M., Espino A., Ibáñez P.,
González R., Cortés P. Departamento de Gastroenterología, Facultad de
Medicina, Ponti cia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.
Introducción: La capacidad diagnóstica de los procedimientos endoscópicos y la tolerancia de los pacientes depende, entre otros factores,
de la calidad de la sedación que reciben. El uso de propofol permite una
adecuada sedación y con tiempo de recuperación teóricamente menores
que con la sedación habitual. Sin embargo, los costos del medicamento
y la necesidad de un anestesista durante el procedimiento, encarecen el
examen y limitan su disponibilidad. Objetivos: Describir las características
y las indicaciones de los pacientes sometidos a sedación con propofol y
comparar tiempos de recuperación con un grupo de sedación habitual.
Métodos: Se analizaron prospectivamente las características generales e
indicaciones de este tipo de sedación en los pacientes sometidos a procedimientos endoscópicos con propofol entre agosto del 2009 y agosto 2010
en el Centro de Endoscopía Digestiva de la Universidad Católica. Se comparó el tiempo de recuperación con una cohorte de pacientes sometidos
a sedación habitual pareados por el tipo de procedimiento. Resultados:
Durante este período se realizaron 147 procedimientos endoscópicos con
propofol. La edad media 53,1 ± 16,3 años. 67% de sexo femenino. Los
procedimientos endoscópicos realizados fueron: endoscopía (EDA) 16,4%,
colonoscopía 38%, EDA más colonoscopía 14,3% y endosonografía (USE)
31,3%. Los motivos por los cuales se ocupó esta sedación fueron: 31% por
técnica (tipo de examen que requiera sedación prolongada y/o profunda)
37% por solicitud del paciente, 21% por antecedente de intolerancia, 9%
debido a riesgo por condición basal del paciente. El tiempo de estadía en
la sala de recuperación de los pacientes del grupo propofol (P) fue una
media de 45,3 minutos (desviación estándar DE 21,7) y el de la cohorte
con sedación habitual (SH) fue de 51,9 minutos (DE 25,9) p < 0,05. El
análisis subgrupo demostró que esta diferencia está dada sólo por el grupo
colonoscopía más endoscopía sin diferencias estadísticamente signi cativa
entre los otros subgrupos. Conclusión: La ventaja de un alta más precoz
con el uso de propofol como sedación no es generalizada concentrándose
en el subgrupo de pacientes con procedimientos combinados. Aunque la
diferencia no es signi cativa para los otros grupos, la posibilidad de realizar el examen en pacientes con mayor riesgo asociado al procedimiento
endoscópico, el completar el procedimiento en paciente con antecedente
de intolerancia previa y la realización de procedimientos técnicamente más
complejos con el posible aumento de la capacidad diagnóstica asociado
a una sedación más controlada deben ser considerados y evaluados para
decidir la uso de este tipo de sedación.
TL86
USO DE PROPOFOL EN LA SEDACIÓN DE COLONOSCOPIAS
SIN LA CONCURRENCIA DE ANESTESISTA: PRESENTACIÓN DE
UN PROTOCOLO PROSPECTIVO CON 431 CASOS
Avendaño R., Lira A. EU. Clínica Alemana de Valdivia, Universidad Austral
de Chile.
Introducción: El cáncer de colon y recto constituye la 3a causa de mortalidad por cáncer en Estados Unidos. En Chile no disponemos de cifras
o ciales, sin embargo, se ha observado un preocupante aumento en los
últimos 10 años. El método de elección para una pesquisa precoz es la
colonoscopia, para la cual debe utilizarse una sedación adecuada, lo que
resulta fundamental para lograr una buena adherencia por parte de los
pacientes. Objetivo: Presentar los resultados de un protocolo prospectivo
de colonoscopias en cuya sedación se utilizó propofol administrado en
bolos, sin la concurrencia de un anestesista. Material y Método: En abril
de 2009 se comenzó un protocolo prospectivo de colonoscopias realizadas
bajo sedación en las que se utilizó midazolam, petidina y propofol como
inducción, seguida de bolos de propofol como mantención. Se incluyeron
pacientes entre 15 y 84 años, asa I y II. Se consideraron las siguientes
variables: tiempo de duración del examen (minutos), dosis de propofol
utilizada, índice de depresiones respiratorias (de nida como episodios
de saturación de oxígeno menores a 75% por un período mayor a 15
segundos. o cualquier otro evento que requiriera apoyo ventilatorio con
Ambu), número de perforaciones de colon, y dolor referido por el paciente
durante o después del examen según escala EVA. Resultados: Durante
este período se realizaron 431 colonoscopias. Las edades de los pacientes
uctuaron entre los 16 y 84 años, el 43% estuvo entre la década de los 50
y la de los 60 años. El 4% fueron mayores de 80 años. El 72% fueron ASA
I. La duración del examen varió entre 11 y 56 minutos. La dosis de propofol
usada fue entre 50 a 310 mg (promedio 180 mg).Un paciente cursó con
depresión respiratoria que se recuperó con mascarilla de alto ujo. Ningún
paciente requirió de intubación ni de apoyo ventilatorio con Ambu. Índice de
llegada al ciego fue de 99%. No hubo perforaciones de colon. Un paciente
presentó HDB al 6to día postpolipectomía que requirió sólo de observación.
La evaluación EVA fue de 0 a 1 en el 99%. Un paciente re rió EVA 7 y otro
EVA 9. Ambos cedieron con la administración de una ampolla de Ketorolaco EV. Conclusiones: En nuestra experiencia la sedación con propofol
para colonoscopias en un grupo de pacientes seleccionados, administrado
en bolos es segura y permite la realización del examen en forma óptima
para el colonoscopista y una excelente tolerancia por parte los pacientes
sin la necesidad imperiosa de la asistencia de un anestesista.
577
SALÓN BALLROOM 1
Presentación de Trabajos Libres Plenarios
Moderadores: Dr. Ricardo Santander y Dr. Rodrigo Zapata
TLP1
ROL DE UN REGISTRO EN FAMILIARES ASINTOMÁTICOS DE
PACIENTES CON POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR
López-Kostner F., Zárate AJ., Pinto E., Sanguineti A., Hurtado C., Álvarez
K., Wielandt AM., Orellana P., Kronberg U. Unidad de Coloproctología.
Clínica Las Condes. Santiago Chile. Laboratorio de Oncología y Genética
Molecular. Clínica Las Condes.
Introducción: La poliposis adenomatosa familiar (PAF) es un síndrome
autosómico dominante con una penetrancia del 100%, causado principalmente por mutaciones del gen APC. Al identi car un caso índice y
construir una genealogía se puede identi car a los familiares en riesgo.
Sin un estudio genético la totalidad de los familiares debería realizarse
un estudio endoscópico. En ellos el estudio genético dirigido para buscar
una mutación puede modi car su manejo clínico. Objetivo: Evaluar la
adherencia al estudio genético y endoscópico de los familiares asintomáticos en riesgo de PAF. Métodos: Desde el registro se seleccionaron 39
familias con PAF clásica. En estas familias se realizó el estudio del gen
APC para identi car una mutación en los casos índice. De estas últimas se
analizaron las genealogías con el n de identi car familiares de alto riesgo
(FAR), de nidos como familiares de primer grado de un paciente afectado
con PAF, y se consideraron candidato a estudio genético (CEG) los FAR
mayores de 11 años. A los pacientes CEG se les estudió dirigidamente el
segmento portador de la mutación del gen APC, a través, de una muestra
de sangre, mediante técnicas de SSCP y secuenciación dirigida. Además
se revisaron los registros colonoscópicos de los pacientes CEG. Resultados: De las 39 familias con PAF clásico 34 (87%) poseen una mutación
identi cada, en ellas existen 302 CEG, de los cuales se han estudiado 93
(30%) individuos. De los 93 individuos estudiados, 25 (27%) son portadores
de mutación y 68 (73%) no lo son. De los 93 pacientes con estudio genético un 20% se ha realizado una colonoscopia. Esta cifra sube a 36% en los
portadores de mutación comparado con el 14% de los no portadores de
mutación. En todos los portadores de mutación se con rmó la presencia
de diversos grados de poliposis en la colonoscopia. En aquellos individuos
CEG que no se han realizado el estudio genético, solamente un 6% se
ha realizado una colonoscopia. Conclusiones: La metodología utilizada
permite identi car mutaciones en la mayoría de los pacientes con PAF. Se
observa una mayor adherencia al estudio genético que al endoscópico en
los familiares de alto riesgo.
TLP2
HIPERCORTISOLISMO ESPLÁCNICO ORIGINADO EN GRASA VISCERAL: UNA NUEVA VÍA EN LA FISIOPATOLOGÍA DEL HIGADO
GRASO NO ALCOHÓLICO
Candia R., Riquelme N., Baudrand R., Carvajal C., Morales M., Solís N.,
Pizarro M., Carrasco G., Padilla O., Escalona A., Boza C., Pérez G., Fardella C., Arrese M. Departamentos de Gastroenterología, Endocrinología
y Cirugía Digestiva, Escuela de Medicina, Ponti cia Universidad Católica
de Chile, Santiago.
Introducción: El hígado graso no alcohólico (HGNA) es una causa
frecuente de enfermedad hepática, vinculada a la insulinoresistencia
y con elevada prevalencia en población obesa. El HGNA es considerado la expresión hepática del síndrome metabólico (SM). La enzima
11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo1 (11βHSD1) activa glucocorticoides a nivel intracelular y su sobreexpresión en el tejido adiposo visceral
(TAV) podría determinar la ocurrencia de hipercortisolismo esplácnico
(HE) y participar en la patogenia del SM y el HGNA. Objetivo: Evaluar si
la obesidad se asocia a HE y a la presencia de HGNA. Métodos: Como
modelo experimental se utilizaron ratones obesos ob/ob, de cientes en
leptina, comparados con ratones normopeso. Adicionalmente se analizó
578
una cohorte transversal de 49 pacientes obesos mórbidos, reclutados
prospectivamente antes de ser sometidos a cirugía bariátrica. En el
modelo experimental y en los pacientes obesos mórbidos se evaluó la
expresión de 11βHSD1 en hígado, en tejido adiposo visceral (TAV) y en
tejido adiposo subcutáneo (TAS) mediante PCR en tiempo real. En el
modelo animal se midieron niveles de corticosterona en sangre portal y
periférica. Resultados: Los ratones ob/ob presentan esteatosis hepática
e hipertransaminasemia respecto a ratones normopeso. Los niveles de
corticosterona en sangre portal se duplican en ratones obesos respecto a
los normopeso (124 ± 28 vs 78,3 ± 19,7 ng/mL; p = 0,013), sin observarse
diferencias signi cativas en los niveles de corticosterona en sangre periférica (183,4 ± 83,9 vs 123,1 ± 50 ng/mL; p = 0,089). La expresión tisular de
11βHSD1 en ratones ob/ob disminuye en un 40% en hígado (p = 0,0001) y
aumenta 41 veces en TAV (p = 0,0013), sin apreciarse diferencias en TAS
comparado con controles. En humanos el 51% de los obesos tiene HGNA.
En el análisis multivariado la expresión de 11βHSD1 en TAV (OR: 1,385,
IC: 1,010-1,910) y la glicemia (OR: 1,072, IC: 1,016-1,132) se asocian a
la presencia de HGNA en obesos mórbidos. Conclusión: La obesidad se
asocia a sobreexpresión de 11βHSD1 en TAV e HE en el modelo animal.
En humanos la expresión de 11βHSD1 en TAV y glicemia se asocian a
HGNA. Ambos hallazgos sugieren reactivación de glucocorticoides en TAV,
lo que se asocia a HGNA y pudiese corresponder a una nueva vía siopatológica que explicaría la asociación entre obesidad e HGNA mediante
HE. La enzima 11βHSD1 podría ser un nuevo blanco de terapias en esta
patología (FONDECYT 1080170 a M.A. y 1070876 a C.F.).
TLP3
POLIMORFISMOS CERCANOS AL GEN IL28B ESTAN ASOCIADOS
A LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO ANTIVIRAL CON PEGINTERFERON Y RIBAVIRINA EN PACIENTES CON HEPATITIS
CRÓNICA POR VIRUS C
Venegas M.1, Villanueva RA.2, González K.1, Vera C.3, Girardi S.3, Brahm
J.1. 1Sección de Gastroenterología, Hospital Clínico Universidad de Chile,
Santiago, Chile, 2Laboratorio de Virus Hepatitis, Programa de Virología,
ICBM, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile, 3Alumnas de Postgrado.
Introducción: Recientes estudios de asociación de amplio genoma han
reportado una fuerte relación entre polimor smos de nucleotido único
(SNPs) cercanos al gen IL28B y respuesta virológica sostenida (RVS) a
Peg-Interferón más ribavirina (PegIFN/Rib), en pacientes infectados con
el genotipo 1 del virus hepatitis C (VHC). Estos SNPs son rs2979860,
rs12980275 y rs8099917. Objetivo: Estudiar si estos SNPs se asocian a
respuesta a terapia en un grupo de pacientes chilenos con hepatitis crónica
C, genotipo 1, tratados con PegIFN/Rib. Materiales y Métodos: Se estudiaron en forma retrospectiva muestras de suero, correspondientes a 48
pacientes (21 hombres y 27 mujeres) que alcanzaron una RVS (RNA del
VHC negativo a las 24 semanas post tratamiento antiviral) y 40 pacientes
(15 hombres y 25 mujeres) no respondedores (NR), de nidos como aquellos que no lograron una respuesta virológica temprana (disminución de la
carga viral a la semana 12 de tratamiento > 2 log). La genotipi cación de
los polimor smos rs12979860 C/T, rs12980275 A/G y rs8099917 G/T fue
realizada mediante reacción en cadena de la polimerasa y polimor smo
del tamaño de los fragmentos de restricción. Resultados: El análisis del
SNP rs12979860 reveló que el genotipo CC se encontró en 18 de los 48
pacientes que alcanzaron una RVS y en ninguno de los 40 pacientes NR,
diferencia ampliamente signi cativa (p < 0,0001). Para el SNP rs12980275,
el genotipo AA fue encontrado en 21/48 con RVS y en sólo 3/40 pacientes
NR (p < 0,0001). De igual forma, el estudio del SNP rs8099917, mostró
para el genotipo TT una mayor proporción en los pacientes con RVS, con
24/48, versus 2/40 para los pacientes NR (p < 0,0001). Conclusiones:
Al igual que en estudios extranjeros, en el presente trabajo realizado con
JUEVES18DENoVIEMBRE
Trabajos Libres Plenarios
muestras de pacientes chilenos infectados con el genotipo 1 del VHC,
nosotros observamos una fuerte asociación entre los SNPs rs12979860,
rs8099917 y rs12980275 y respuesta al tratamiento con PegIFN/Rib.
Estos hallazgos pueden ser considerados también como un importante
predictor de respuesta al tratamiento en nuestro medio y eventualmente
ser utilizados previamente a la decisión de terapia. Proyecto OAIC 394/10
y Gentileza de Roche Chile Ltda.
TLP4
LA VESICULA BILIAR ES UN ÓRGANO ENDOCRINO: ELEVADAS
TASAS DE EXPRESIÓN Y SECRECIÓN DE FGF19 POR COLANGIOCITOS HUMANOS Y EFECTOS DE LA COLECISTECTOMÍA
Barrera F.1, Molina H.1, Azócar L.1, Vásquez K.1, Campos M.1, Ocares M.1,
Liberona Y.2, Villarroel L.3, Pimentel F.4, Pérez R.1, Nervi F.1, Roa JC.5, Miquel JF.1. Departamentos de 1Gastroenterología, 2Nutrición, 3Salud Pública,
y 4Cirugía Digestiva, Facultad de Medicina, Ponti cia Universidad Católica,
Santiago, 5Departamento de Patología, Facultad de Medicina, Universidad
de la Frontera, Temuco; Chile.
Introducción: FGF-19 es una hormona secretada por enterocitos del íleon
distal, la cual es inducida por la acción de sales biliares (SB). FGF-19 tiene
un rol central en el feedback negativo postprandial del circuito enterohepático, disminuyendo la síntesis hepática de SB y relajando activamente
la vesícula biliar (VB). Previamente se describió que colangiocitos de VB
humana (hGBECs) expresan RNAm de FGF-19, sin embargo, la secreción,
regulación y posibles acciones siológicas de FGF-19 vesicular no han
sido exploradas. Objetivo: Estudiar la expresión, secreción y regulación
de FGF-19 en hGBECs; evaluar los efectos de la colecistectomía (CCT) en
los niveles séricos de fgf-19 y comparar niveles de expresión de FGF-19
entre pacientes con colelitiasis (LT) y controles. Métodos: Se cuanti có
FGF-19 mediante qRT-PCR en muestras de hGBECs e ileon humano. En
hGBECs y cultivos celulares primarios se cuanti có la expresión celular
y secreción de fgf19 por ELISA e histoquímica y se evaluó su respuesta
a estimulación con quenodeoxicolato (AQDC). Se evaluó los efectos de
CCT sobre los niveles séricos de fgf19 cuanti cando sus niveles basales y
post-prandiales en una cohorte de pacientes, previo y posterior a CCT (2
y 12 sem). Finalmente, comparamos los niveles de expresión de FGF19
en hGBECs y bilis de pacientes LT y controles. Resultados: La expresión
de RNAm de FGF19 en colangiocitos fue 300 veces superior a los niveles
de íleon distal (p < 0,001) y se demostró expresión y secreción proteica de
fgf19 en hGBECs. La síntesis y secreción de fgf19 en cultivos celulares de
hGBECs se indujo en forma dosis-dependiente por AQDC. En el estudio
de cohorte (n = 10), a las 12 sem post-CCT la tendencia de las curvas
de niveles séricos de fgf19 pre y post-ingesta di eren signi cativamente
(p = 0,001), y la concentración fue menor a las 12h-PM respecto a los
valores pre-CCT (p = 0,06). Por último, se demostró que las hGBECs de
pacientes LT (n = 8) expresan 60% menos FGF19 que controles (n = 8)
(p = 0,04), lo que se correlaciona con menores niveles de fgf19 en bilis
(p = 0,04). Conclusión: Demostramos por 1a vez que FGF-19 se expresa
y secreta en hGBECs y es regulada por efecto de SB. La CCT disminuye
los niveles séricos de fgf19 y los pacientes LT expresan menores niveles
de FGF-19 en VB que los alitiásicos. Estos resultados sugieren que la VB
cumple funciones endocrinas mediadas por FGF-19 y que esta hormona
pudiera participar en la litogénesis. (FONDECYT 1080325 a JFM).
TLP5
EXPRESIÓN DEL FACTOR DE TRANSRIPCIÓN QUE RESPONDE
A TONICIDAD, TONEBP, EN UN MODELO EXPERIMENTAL DE
INFLAMACIÓN COLÓNICA EN RATAS
Cortes A., Inostroza C., Suazo C., Carrasco G., Villanueva S., Heredia
C., Irarrázabal CE., Correa I. Unidad de Gastroenterología y Laboratorio
de Fisiología Molecular, Facultad de Medicina Universidad de los Andes.
Santiago, Chile.
Introducción: La in amación es un proceso biológico de gran importancia.
Las enfermedades in amatorias crónicas del tubo digestivo han aumento
su incidencia. Éstas se desarrollan en individuos genéticamente suscepti-
bles en presencia de la ora. Recientemente se ha establecido la relación
entre in amación y tonicidad. TonEBP es el principal factor asociado a la
respuesta a la tonicidad. Objetivos y Métodos: En este trabajo, utilizando
un modelo experimental en 15 ratas de colitis inducida por ácido pícrico
(AP), se estudió la relación entre la in amación y TonEBP mediante histología y PCR en tiempo real en colon y mononucleres de sangre periférica
(MSP). Se utilizaron como controles animales tratados con suero siológico
(SF) y etanol (E). Resultados: Los animales tratados con AP presentan
un score histológico de in amación mayor que los controles (AP: 14 vs
SF: 4; p < 0,05) y una elevación signi cativa de los niveles de mRNA de
IL-1β (AP: 106 vs SF: 1, p < 0,05) e IL-17 (AP:736.311 vs SF: 1, p < 0,05)
en tejido colónico. Los niveles de expresión de TonEBP están signi cativamente elevados en el colon (AP: 162.045 vs SF: 1, p < 0,05) y en los
MSP (AP: 36.969.140 vs SF: 1; p < 0,05) con respecto a los controles. Los
animales tratados con E no presentaron diferencias con SF. Conclusión:
Estos resultados demuestran por primera vez que TonEBP es inducido por
la in amación producida por AP, lo que sugiere un papel del este factor en
la colitis. (FONDECYT: 1100885).
TLP6
IDENTIFICACIÓN DE CEPAS DE Escherichia coli INVASIVA EN
MUCOSA INTESTINAL DE PACIENTES CHILENOS CON ENFERMEDAD DE CROHN
De la Fuente M.1, Díaz-Jiménez D.1, Núñez L.1, Candia E.1, Suazo C.2,
Álvarez-L M.3, López-K F.2, Vidal R.4, Quera R.5, Hermoso M.1 1Lab. Inmunidad innata, Universidad de Chile, 2Unidad de Coloproctología, Clínica
Las Condes, 3Departamento de Gastroenterología. Ponti cia Universidad
Católica de Chile, 4Programa de Microbiología, Universidad de Chile, 5Departamento de Gastroenterología, Clínica Las Condes.
Introducción: La enfermedad de Crohn (EC) se caracteriza por una
in amación crónica que compromete el tracto gastrointestinal. La EC
es una patología multifactorial, en que participan factores genéticos y
ambientales. Dentro de los factores ambientales destaca el componente
microbiológico que coloniza el intestino. En países desarrollados, en el
20-60% de los pacientes con EC, se ha observado la presencia de cepas
de E. coli adherentes-invasivas en tejido afectado. Las cepas de E. coli
identi cadas en estos pacientes di eren de la cepa comensal ya que
pueden adherirse e invadir células epiteliales y macrófagos induciendo
citoquinas pro-in amatorias. Objetivo: Evaluar la presencia de E. coli
adherente-invasiva en pacientes con EC de nuestra población y en un
grupo control. Metodología: Se incluyen 8 pacientes con EC y 9 pacientes
control, en programa de pesquisa o vigilancia de cáncer de colon, sometidos a colonoscopia, sin tratamiento antibiótico previo al procedimiento.
Biopsias de tejido afectado en pacientes con EC, y de tejido sano en controles, fueron incubadas 1 hora en medio HBSS con gentamicina 100 µg/
ml, de manera de seleccionar las bacterias invasivas. Las muestras son
lavadas y el tejido es homogenizado en 1% Triton-X-100/PBS. Alícuotas
son sembradas en placas agar MacConkey a 37ºC durante toda la noche. Por PCR se evaluó la presencia de genes determinantes de E. coli
diarreogénicas clásicas. El número de bacterias aisladas en cada grupo
fueron analizadas mediante Mann Whitney test (p
0,05) Resultados:
En 4/8 de los pacientes con EC se identi caron unidades formadoras de
colonia (UFC/biopsia) de E. coli, mientras que 2/9 de los controles, presentan estas bacterias. El número de bacterias en pacientes con EC fue
379,6 UFC/paciente, signi cativamente mayor que los pacientes control,
3,1 UFC/paciente (p = 0,0112). Las cepas de E. coli identi cadas en
pacientes con EC y control no presentan los genes de virulencia determinantes de las cepas de E. coli clásicas. Conclusiones: Este es el primer
estudio a nivel nacional, que entrega evidencia de una participación de
E. coli invasivas en la etiopatogenia de la EC. Las cepas invasivas de E.
coli identi cadas en los pacientes no presentan los genes de virulencia
determinantes de las otras E. coli patogénicas, por lo que presentarían
otros genes que le entregan la capacidad invasiva. Proyectamos analizar
diferencias genéticas y capacidad de invasión de las cepas obtenidas de
los pacientes. Proyecto de Investigación Dirección Académica de Clínica
Las Condes, 2010.
579
Índice de autores
A
Abarzúa M.
Abedrapo M.
Acosta JG.
Agüero C.
Aguilar M.
Ahuir R.
Alban M.
Albornoz V.
Alfaro J. (Alum.)
Alliende F.
Alonso F.
Álvarez K.
Álvarez-L M.
Andreu D.
Anselmi M.
Arancibia ME.
Aravena E.
Arrese M.
Arriagada C.
Aruta C.
Avendaño R.
Azócar L.
B
TL69
TL16
TL25
TL36,TL40
TL67
TL42
TL7
TL73
TL1
TL54,TL75
TL44,TL61
TL59,TL63,TLP1
TL16, TL18, TL21,
TL28, TL30, TL74,
TL78, TL79, TLP6
TL76,TL85
TL25,TL72
TL54
TL2,TL3,TL85
TL4, TL38, TL39, TL46,
TL47, TL49, TLP2
TL8, TL66, TL68
TL26, TL27, TL37,
TL74, TL78, TL87
TL86
TL50, TLP4
Baez S.
TL13
Bahamondes Y. (Alum.)
TL1
Balbontín P.
TL10
Balde D.
TL8, TL66, TL68
Barrera F.
TL38, TL39, TL50, TLP4
Barrientos C.
TL76, TL82, TL85
Basaez AM.
TL45
Baudrand R.
TLP2
Bellolio F.
TL22
Benavente R.
TL31
Benítez C.
TL38, TL39, TL46, TL49
Bernales S.
TL4
Berríos S. (Alum.)
TL1
Berthelon P.
TL36
Biel F.
TL23
Bluhm C.
TL2, TL3
Boza C.
TLP2
Braghetto I.
TL6
Brahm J.
TL5, TLP3
Brahm M. (Alum.)
TL5
Bravo L.
TL18
Bresky G.
TL1, TL51
Briceño C.
TL12
Brunet L.
TL6
Buchheister M.
TL24
Buchholtz M.
TL10
Bueno S.
TL21, TL30
Burgos SJ L.
TL23
580
C
Caballería L.
TL42
Cabezón R.
TL73
Calderón P.
TL36
Callejas M.
TL8, TL66, TL68
Calvo A.
TL13
Campos M.
TL50, TLP4
Cancino C.
TL55
Candia E.
Candia R.
TL17, TL37, TLP2, TL87
Capella D. (Alum.)
TL44
Capona R.
TL59, TL60, TL64,
TL65, TL80, TL81, TL83
Cárcamo M.
TL10
Cárdenas LF.
TL41
Carrasco G.
TL4, TLP2, TLP5
Carreño L.
TL41
Carvajal C. (Alum.)
TL51, TLP2
Caselli G.
TL22
Castillo R. (Alum.)
TL5
Castro A.
TL14
Cavada G.
TL81
Chennupati V.
TL20
Cisternas D.
TL37
Codoceo P. (Alum.)
TL1
Contreras J.
TL48
Contreras L.
TL43, TL63
Contreras P. (Alum.)
TL51
Correa I.
TLP5
Cortázar M. (Alum.)
TL38, TL39
Cortés A.
TLP5
Cortés L.
TL32
Cortés P.
TL8, TL17, TL26, TL27,
TL28, TL66, TL68,
TL78, TL79, TL87
Cortéz A.
TL67
Corvalán A.
TL8
Croxatto A.
TL67
Cruz R. (Alum.)
TL19
Curiante P.
TL77
D
De La Fuente H.
De La Fuente M.
Debandi A.
Deilippi C.
Deilippi Cl.
Del Barrio A.
Díaz I (Alum.)
Díaz P.
Díaz-Jiménez D.
Domínguez A.
Domínguez P.
Domínguez R.
Duarte I.
TL24
TL18, TLP6
TL7
TL52, TL56, TL57
TL35
TL71
TL38, TL39
TL39
TL16, TL18, TLP6
TL43
TL38, TL39,
TL46, TL47, TL49
TL32
TL46, TL47
E
Elgueta F. (Alum.)
TL19
Endoh K.
TL13
Enriquez H.
TL32
Escalona A.
TLP2
Escandar S. (EU.)
TL9
Espino A.
TL8, TL28, TL66,
TL68, TL74, TL78, TL79
Espinoza M.
TL48
F
Falconer W.
Fallox E.
Fardella C.
Farfán N.
Faúndez P.
Fernández R.
Ferreccio C.
Figueroa H.
Flores C.
Flores S.
Fluxá F.
Förster R.
Fuentes P.
Fuster F.
G
Gabler F.
Gabrielli L.
Gabrielli M.
Gajardo R. (Alum.)
Gamboa C.
Garcés C.
García A.
García J.
García MC.
García S. (Alum.)
Garmendia ML.
Gatica F.
Gemmato AM.
Girardi S. (Alum.)
Godoy J. (Alum.)
Goich M.
Gómez F.
González C.
González K.
González M.
González P. (Alum.)
González R.
Grabski E.
Guerra JF.
H
Haas J.
Harris P.
Harz C.
TL77
TL78
TLP2
TL16
TL67
TL10
TL8
TL75
TL25
TL36
TL67, TL70
TL20
TL15
TL40
TL85
TL4
TL47
TL51
TL71
TL14, TL58
TL12
TL82
TL82
TL1
TL61
TL65
TL72
TLP3
TL1
TL67, TL70
TL45
TL12
TL7,TLP3
TL2,TL3
TL51
TL26, TL27, TL38,
TL39, TL78, TL87
TL20
TL46,TL47
TL20
TL8
TL24
Índice de autores
Heine C. (Int.)
Henríquez A.
Hepp J.
Heredia C.
Hermoso MA.
Hernández C.
TL60, TL63, TL83
TL57
TL48
TLP5
TL17, TL26, TL27,
TL37, TL87
Hevia M. (Bec).
TL76,TL82,TL85
Hofmann E.
TL69
Humeres R.
TL48
Hurtado C.
Hurtado C. (QF.)
TL9
I
Ibáñez P.
TL8, TL17, TL19, TL21,
TL28, TL30, TL66, TL68,
TL75, TL78, TL79
Inostroza C.
TLP5
Inostroza G.
TL16, TL22
Irarrázabal CE.
TLP5
Iturriaga H.
TL11, TL76, TL85
Iturriaga MP.
TL67
Izquierdo G.
TL47
J
Jarufe N.
Jensen D.
Jimenez M.
Jirón MI.
TL38, TL39, TL46, TL47
TL40
TL47
TL31, TL45
K
Kalergis A.
TL21, TL30
Kalinke U.
TL20
Kelly M.
TL82
Korn O.
TL6, TL41
Kossler H.
TL65
Kronberg U.
TL59, TL60, TL62, TL63,
TL64, TL80, TL81, TL83, TLP1
L
Labarca G. (Alum.)
Landskron G. (TM.)
TL19
TL9, TL14, TL33,
TL34, TL35, TL52,
TL53, TL57, TL58, TL77
Langjahr P.
TL16
Lanzarini E.
TL6
Larach A.
TL16, TL65, TL81, TL83
Larach J.
TL65, TL81, TL83
Lens S.
TL42
León R.
TL11
Leoz ML.
TL42
Levican J.
TL63
Leyton M. (Alum.)
TL51
Liberona Y.
TL50, TLP4
Lira A. (EU.)
TL86
López A.
TL65
López C.
TL48
López N. (Alum.)
López-Kostner F.
Losada H.
Lubascher J.
TL1
TL16, TL59, TL60,
TL61, TL62, TL63,
TL64, TL65, TL80,
TL81, TL83, TLP1, TLP6
TL23
TL31
M
Madariaga J.
Madrid AM.
TL1, TL51
TL9, TL14, TL33,
TL34, TL35, TL52,
TL53, TL57, TL58, TL77
Mairena M. (Bec.)
TL67, TL70
Malinarich F.
TL20
Malissen B.
TL20
Márquez C. (Alum.)
TL51
Martínez I. (Alum.)
TL51
Martínez J.
TL38, TL39, TL46,
TL47, TL49
Martínez M. (Int.)
TL46
Martínez R.
TL2, TL3
Martínez W.
TL45
Mearín F.
TL32
Mendez J.
TL47
Méndez L.
TL38, TL39, TL46,
TL47, TL87
Meneses L.
TL38, TL39
Meneses X.
TL22
Miquel I.
TL54
Miquel JF.
TL50, TL74, TLP4
Miranda JP.
TL7
Moisan F.
TL38, TL39, TL46, TL47
Molina H.
TL50, TLP4
Molina ME.
TL16, TL22
Monrroy H.
TL17
Montero L.
TL24
Moraga F.
TL1
Moraga FA.
TL51
Morales M.
TLP2
Morán M.
TL71
Moreno A.
TL7
Moreno C.
TL74
Moreno S.
TL72
Morgan D.
TL32
Mundnich S.
TL8, TL66, TL68
Muñoz C.
TL23
Muñoz P.
TL6
Muñoz R. (Int.)
TL29
N
Nadaff R.
Navarrete C.
Nazal L.
Nervi F.
Neveu R.
Nickletschen C.
TL84
TL24
TL42
TL50, TLP4
TL10
TL23
Norero B.(Bec.)
Nuñez L.
Núñez LE.
Núñez R.
O
O’Brien A.
Obando R. (Bec.)
Ocares M.
Odé P.
Ojeda M.
Oksenberg D.
Orellana P.
TL43, TL46,
TL49, TL74
TLP6
TL18
TL40
TL17
TL67, TL70
TL50, TLP4
TL32, TL55
TL71
TL6
TL59, TLP1
P
Padilla O.
Palominos G.
Paredes E.
Parés A.
Pavez C.
TL8, TLP2
TL47
TL12
TL42
TL26, TL27, TL28,
TL37, TL78, TL79,TL87
Paz EC.
TL69
Pedreros P.
TL71
Peña E.
TL32
Peña P. (Alum.)
TL1
Pérez G.
TLP2
Pérez T. (Bec.)
TL76, TL82, TL85
Pérez-Ayuso RM.
TL38, TL39, TL46,
Pimentel F.
TL50, TLP4
Pinedo G.
TL22
Pinto A.
TL44, TL55
Pinto E. TL59, TL60, TL63, TL64, TLP1
Pinto M.
TL32
Pisano R.
TL73
Pizarro C.
TL9
Pizarro M.
TL4, TLP2
Poniachik J.
TL7
Pool H. (Alum.)
TL51
Prinz I.
TL20
Pruyas M.
TL13
Puebla C.
TL15
Q
Quera R. TL16, TL18, TL20, TL56, TLP6
Quesada S.
TL54
Quezada E. (Alum.)
TL1
Quintana C.
TL21,TL30
R
Rappoport J.
Reveco R.
Rey E.
Rey P.
Reyes A.
Reyes J.
TL7
TL69
TL32
TL40
TL33, TL34, TL53, TL58
TL22
581
Índice de autores
Reyes JM.
Reynolds E.
Richter H.
Ríos E.
Ríos G.
Ríos H.
Riquelme A.
Riquelme E. (Alum.)
Riquelme N.
Rius M.
Roa JC.
Roa M.
Rodas C. (Alum.)
Rodríguez A.
Rodríguez L.
Rodríguez T.
Rojas C. (Bec.)
Rollan A.
Romero R.
Rossi R.
Rubel S.
Ruiz A. (Int.)
S
Sabah S.
Saelzer E.
Sáenz R.
Sáez K.
Sagredo S.
Salas R.
Samaniego F. (Alum.)
Sanguineti A.
Sanhueza E.
Schmitz S.
582
TL65
TL48
TL24
TL69
TL54
TL48
TL4, TL74
TL9, TL77
TLP2
TL48
TLP4
TL38, TL39
TL1
TL72
TL54
TL32, TL55
TL43
TL84
TL75
TL48
TL67, TL70
TL29
TL73
TL54
TL75
TL12
TL41, TL53
TL21, TL30
TL9, TL77
TL64, TLP1
TL48
TL20
Schmulson M.
Schulz C. (Bec.)
Schwanner J.
Segovia M.
Segovia R.
Sepúlveda O.
Sierralta A.
Silva J.
Slako M.
Solís N.
Soto G.
Soto M.
Soza A.
Squella F.
Suazo C.
T
Tapia L.
Toledo H.
Toledo I.
Torres C.
Torres C. (TM.)
Troncoso C.
Trujillo C.
Tsuchiya Y.
Tupper P.
U
Ulloa MT.
Uribe M.
Urrejola G.
TL32
TL67, TL70
TL25
TL71
TL44, TL76, TL85
TL21, TL30
TL29
TL7, TL23, TL73
TL22, TL38, TL39
TL4, TLP2
TL82
TL52
TL38, TL39,TL46,
TL47, TL49
TL32, TL55
TL16, TL18, TL59, TL60,
TL63, TL65, TL80, TL81,
TL83, TLP5, TLP6
TL16
TL41
TL8, TL66, TL68
TL41, TL67
TL9
TL69
TL10
TL13
TL78
TL41
TL45
TL22
V
Valbuena J.
Vargas C. (Alum.)
Vargas J.
Vásquez K.
Vásquez V.
Venegas M.
Vera C.(Alum.)
Vergara MT.
Vergara R.
Vidal M.
Vidal R.,
Villanueva RA.
Villanueva S.
Villarroel L.
W
Wainstein C.
Waugh E.
Weitz JC.
Wielandt AM.
Worbs T.
Y
Yamamoto M.
Yaquich P.
Z
TL74
TL51
TL40
TL4, TL50, TLP4
TL71
TL41, TLP3
TLP3
TL15
TL36
TL46, TL47
TLP6
TLP3
TLP5
TL50, TLP4
TL59, TL60, TL64,
TL65, TL80, TL81, TL83
TL24
TL73
TL60, TL63, TLP1
TL20
TL13
TL31, TL45
Zamora T.
TL22
Zapata R.
TL43, TL45, TL48
Zarate AJ. TL61, TL62, TL63, TL64, TLP1
Zepeda P. (Alum.)
TL51
Zúñiga A.
TL16, TL22

Revista Gastroenterología Latinoamericana, Volumen 21, Número 4

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