Pacific Source Community Solutions Member Handbook Columbia

Transcripción

Columbia Gorge
PacificSource Community Solutions
Manual para
Miembros
2015
Para miembros que residen en los condados de Wasco y Hood River.
MEDM3507_DMAP Aprobado el 11/05/2015
Actualizado el 10/15/2015
OHP-PS-15-067
Usted puede obtener este manual en distintos idiomas,
impreso en una letra más grande, en formato
electrónico, en cinta de audio, en presentación oral (en
persona o por teléfono) o en sistema Braille. Si usted
desea obtenerlo en un formato distinto, por favor
comuníquese con nuestro equipo de Servicio al Cliente
al teléfono sin costo (855) 204-2965.
El número TTY/TDD es (800) 735-2900.
Si usted desea obtener otra copia de este manual, puede descargarla en el sitio web www.CommunitySolutions.PacificSource.com. O también podemos
enviarle una copia por correo. Por favor llame al Departamento de Servicio al Cliente si desea que le enviemos una copia por correo.
Si necesita servicios de intérprete, llame al (855) 204-2965. Este manual está
disponible en español a petición del interesado al
(855) 204-2965.
2
Bienvenido a PacificSource Community Solutions
www.CommunitySolutions.PacificSource.com
Llame Sin
Costo:
(855) 204-2965
TTY/TDD:
(800) 735-2900
8:00 a.m.- 5:00 p.m.
Lunes a viernes
2965 NE Conners Avenue Bend, Oregon 97701
Horario de Oficina: Lunes a viernes de 8:00 a.m. - 5:00 p.m. Nuestras oficinas están habilitadas
para recibir a personas en sillas de ruedas.
3
Plan de Salud de Oregon (OHP)
Dirección Postal:
PO Box 5729 Bend, OR 97708-5729
www.CommunitySolutions.PacificSource.
com
Para inscribirse al Plan de Salud de Oregon o
verificar el estatus de su solicitud de
inscripción:
(800) 699-9075 Sin costo Número TTY
7-1-1
Servicios para Clientes
(800) 273-0557 Sin costo Número TTY
7-1-1
Departamento de Servicio al Cliente
(855) 204-2965 Sin costo
(800) 735-2900 TTY
(541) 322-6423 Fax
8:00 a.m. - 5:00 p.m. de lunes a viernes
Línea de Crisis de Salud Mental
(disponible en horas inhábiles)
(888) 877-9147 Sin Costo
(800) 735-2900 TTY
Programa Quit for Life® (Ayuda
para Dejar de Fumar)
(866) 784-8454 Sin costo
Para inscribirse en español, llame al (866)
784-8454 y oprima 2.
Disponible las 24 horas del día y los 7 días
de la semana*
*Cerrado algunos días festivos.
www.QuitNow.net
Planes Dentales
Advantage Dental Services
(866) 268-9631 Sin costo
Número TTY 7-1-1
www.AdvantageDentalservices.com
Capitol Dental Care
(800) 525-6800 Sin costo
Número TTY 7-1-1
www.CapitolDentalcare.com
ODS Community Health
(800) 342-0526 Sin costo
Número TTY 7-1-1
www.ModaHealth.com
Proveedores Comunitarios de Salud Mental
Mid-Columbia Center for Living (MCCFL)
Hood River
1610 Woods Court
Hood River, OR 97031
(541) 386-2620
(888) 877-9147 Sin costo
(800) 735-2900 TTY
The Dalles
419 East 7th St, Annex A
The Dalles, OR 97058
(541) 296-5452
(888) 877-9147 Sin costo
(800) 735-2900 TTY
www.MCCFL.org
Departamentos de Salud de los Condados
Departamento de Salud del Condado de Hood
River
1109 June Street Hood River, OR 97031
(541) 386-1115
(800) 735-2900 TTY
8:00 a.m. – 5:00 p.m., lunes a viernes
www.CO.Hood-River.OR.us
Departamento de Salud del Condado de
Wasco
419 E. 7th Street The Dalles, OR
97058 (541) 506-2600
(800) 735-2900 TTY
8:30 a.m. – 5:00 p.m., lunes a viernes
www.CO.Wasco.OR.us
4
Contenido
Bienvenido a PacificSource Community Solutions............................................8
¿Qué es el Plan de Salud de Oregon? .................................................................................................. 8
¿Qué es PacificSource Community Solutions? ..................................................................................... 8
Su Manual para Miembros.................................................................................................................... 8
Su Tarjeta de ID para Miembros ........................................................................................................... 8
Su Directorio de Proveedores ............................................................................................................... 9
Información de Servicio al Cliente......................................................................................................... 9
Servicio al Cliente de los Planes de Salud Dental ................................................................................. 9
¿Qué es la Atención Administrada y los Servicios Recibidos a Cambio de una Cuota? ........................ 9
Personas que Pueden Ayudarle a Obtener los Cuidados.................................................................... 10
En caso de Dudas Adicionales ............................................................................................................ 10
Cómo Obtener Cuidados Cuando Usted los Necesite ................................ 11
¿Qué son los Cuidados Primarios? ..................................................................................................... 11
Su Proveedor de Atención Primaria (PCP) .......................................................................................... 11
¿Qué es una Institución de Atención Primaria Enfocada en el Paciente (PCPCH)?............................. 11
Conozca a su PCP............................................................................................................................... 11
Cómo Utilizar a su PCP ....................................................................................................................... 11
Programación de Citas para Consultar a su PCP................................................................................. 11
Miembros Nuevos que Requieren de Servicios Inmediatos ............................................................... 12
Su Derecho de Contar con un Intérprete ............................................................................................ 12
Qué Hacer si Usted no Puede Acudir a una Cita con su PCP ............................................................. 12
Cómo Cambiar a su PCP..................................................................................................................... 12
Servicios de Transporte para Acudir a sus Consultas ......................................................................... 12
Atención de Especialistas y Referencias ............................................................................................ 13
Segunda Opinión ................................................................................................................................ 13
Cuidados en Horas Inhábiles (Noches, Fines de Semana y Días Festivos) ......................................... 13
Servicios de Cuidados Urgentes ......................................................................................................... 13
¿Es Necesario Contactar a mi Proveedor de Atención Primaria (PCP) para Recibir Cuidados de Seguimiento?................................................................................................................................. 14
Si Usted tiene una Emergencia........................................................................................................... 14
Cuidados de Post-Estabilización.......................................................................................................... 15
Servicios de Ambulancia ..................................................................................................................... 15
Cuidados de Emergencia Cuando Usted esté Lejos del Hogar........................................................... 15
Servicios de Salud del Comportamiento...................................................... 16
Programas Comunitarios de Salud Mental.......................................................................................... 16
Cómo Encontrar a un Proveedor de Servicios de Salud del Comportamiento .................................... 16
Cómo Programar una Cita con un Proveedor de Servicios de Salud del Comportamiento ................. 16
¿Cuándo Debo Llamar al Mid-Columbia Center for Living (MCCFL)?.................................................. 16
Cómo Cambiar a su Proveedor de Servicios de Salud del Comportamiento....................................... 17
Servicios de Salud Mental .................................................................................................................. 17
Prescripciones de Salud Mental.......................................................................................................... 17
Servicios de AMHI e ISA para Tratamiento de Salud Mental .............................................................. 17
Servicios de Tratamiento y Apoyo Comunitario Intensivo (ICTS) ........................................................ 17
Tratamiento para Trastornos de Uso de Sustancias Nocivas .............................................................. 17
5
Tratamiento Residencial para Trastornos de Uso de Sustancias Nocivas ....................................... 18
Crisis de Salud del Comportamiento............................................................................................... 18
Cómo Obtener Ayuda si Usted Tiene una Crisis de Salud del Comportamiento............................. 18
Servicios de Salud Dental .........................................................................19
Primeros Pasos............................................................................................................................... 19
Cómo Programar una Cita............................................................................................................... 19
Referencias a Otros Proveedores y Especialistas........................................................................... 19
Cambio de Plan Dental ................................................................................................................... 19
Cómo Cambiar a su Proveedor Dental ............................................................................................ 19
Cómo Obtener Cuidados Dentales Urgentes o de Emergencia...................................................... 19
Beneficios y Servicios Dentales...................................................................................................... 21
Prevención, Salud y Bienestar ..................................................................22
Beneficios Preventivos ................................................................................................................... 22
Si Usted está Embarazada o Tiene a un Recién Nacido ...........................23
Si Usted se Entera de que Está Embrazada.................................................................................... 23
Lo Más Pronto Posible Después del Nacimiento de su Bebé......................................................... 23
Una Vez que Haya Inscrito a su Bebé con el OHP .......................................................................... 23
Beneficios y Servicios...............................................................................24
Lista Prioritizada de Servicios.......................................................................................................... 24
Pre-Aprobación ............................................................................................................................... 24
Cuidados Especializados................................................................................................................. 24
Exámenes de Laboratorio, Radiografías y Otros Procedimientos ................................................... 24
Cuidados en el Hospital .................................................................................................................. 24
Planificación Familiar....................................................................................................................... 25
Cuidados en una Institución de Enfermería Especializada .............................................................. 25
Servicios Auditivos.......................................................................................................................... 25
Cuidados de la Vista........................................................................................................................ 25
Servicios de Coordinación para Cuidados Intensivos (ICCS) ........................................................... 26
Obtenga Ayuda para Encontrar Cuidados ....................................................................................... 26
Servicios No Cubiertos por PacificSource Community Solutions.................................................... 26
Beneficio de Farmacia ..............................................................................28
Formulario....................................................................................................................................... 28
Limitaciones de la Cobertura .......................................................................................................... 28
Cómo Surtir sus Prescripciones...................................................................................................... 28
Cómo Trabajar en Equipo con su Proveedor ................................................................................... 28
Tabla de Beneficios ..................................................................................30
Información de Facturación ......................................................................36
Los Miembros del OHP No Pagan las Facturas de los Servicios Cubiertos .................................... 36
Si Usted Recibe una Factura........................................................................................................... 36
Pago de Servicios Médicos Cubiertos por el OHP .......................................................................... 36
Responsabilidad de Terceras Personas ...........................................................................................37
6
Contenido
Otras Cosas que Usted Debe Saber............................................................ 39
Si Usted Cambia de Dirección o Número de Teléfono........................................................................ 39
Terminación de la Inscripción ............................................................................................................. 39
Cómo Cambiar de CCO ...................................................................................................................... 39
Miembros con Cobertura de Medicaid y Medicare............................................................................. 39
Educación Sobre la Salud con Sensibilidad Cultural ............................................................................ 39
Directrices Avanzadas......................................................................................................................... 39
Declaración Sobre el Tratamiento de Salud Mental ............................................................................ 40
Quejas y Apelaciones .................................................................................. 41
Quejas ................................................................................................................................................ 41
Apelaciones ........................................................................................................................................ 41
Apelaciones Rápidas para Problemas Médicos Urgentes................................................................... 42
Audiencias Administrativas de la Autoridad de Salud de Oregon........................................................ 42
Continuación de los Beneficios........................................................................................................... 43
Derechos de Apelación Disponibles para los Proveedores ................................................................. 43
Apelaciones de Medicare ................................................................................................................... 43
Derechos y Responsabilidades de los Miembros........................................ 44
Derechos de los Miembros ................................................................................................................ 44
Pagos e Incentivos a Proveedores de PacificSource Community Solutions ....................................... 44
Estructura de Negocios y Operaciones de PacificSource Community Solutions ................................ 45
Derechos sobre Servicios Residenciales ............................................................................................ 45
Responsabilidades de los Miembros .................................................................................................. 46
Privacidad de sus Registros de Salud.......................................................... 48
Los Derechos de Privacidad de su PHI ............................................................................................... 48
Nuestro Consejo Asesor Comunitario (CAC) ............................................... 50
Cómo Incorporarse al CAC ................................................................................................................. 50
Otras Maneras de Involucrarse........................................................................................................... 50
7
Bienvenido a PacificSource
Community Solutions
PacificSource Community Solutions colabora con el
Estado de Oregon para proveer servicios de salud a las
personas inscritas en el Plan de Salud de Oregon que
viven en los condados de Wasco y Hood River.
Cuando este manual mencione los términos
"PacificSource", "nosotros", "nuestro", "el plan" o "nuestro
plan", se refiere a PacificSource Community Solutions,
Inc.
¿Qué es el Plan de Salud de Oregon?
Su Tarjeta de ID para Miembros
En Oregon, al programa de Medicaid se le conoce como
el Plan de Salud de Oregon (OHP). Medicaid es un
programa del cuidado de la salud para familias de bajos
ingresos que es financiado con dinero a nivel federal y
estatal.
Usted recibirá dos tarjetas de ID para miembros dentro
de un plazo de 14 días a partir de su inscripción.
El OHP cubre las visitas al médico, las prescripciones, la
hospitalización, el cuidado dental, los servicios de salud
mental y el tratamiento para la adicción a los cigarros, al
alcohol y a las drogas. El OHP puede proveer anteojos,
aparatos auditivos, equipos médicos, cuidados de salud
en el hogar y servicios de transporte a las consultas de
atención médica en algunos casos.
El Programa de Beneficios Médicos de Emergencia
para Extranjeros Sin Requisito de Ciudadanía o
Residencia (CAWEM) cubre los servicios de
emergencia para personas que no sean ciudadanos
de los Estados Unidos. El programa CAWEM Plus
también cubre el parto.Si desea conocer los beneficios
que usted puede recibir, por favor lea su carta de cobertura
del OHP o comuníquese al OHP al teléfono (800) 699-9075.
Conserve su tarjeta del Plan de Salud de Oregon en un
lugar seguro dentro de su hogar:
Lleve consigo su tarjeta de ID de PacificSource
Community Solutions en todo momento:
¿Qué es PacificSource Community
Solutions?
En la tarjeta de ID de PacificSource Community Solutions
aparece el nombre de su proveedor de atención primaria
(PCP).
PacificSource Community Solutions es una Organización
de Atención Coordinada (CCO). Formamos parte de un
grupo de proveedores de atención médica que trabajamos
conjuntamente para las personas inscritas en el OHP de
nuestra comunidad. A través de una CCO, usted recibe
todos los servicios de salud que necesita – médicos,
dentales y mentales – de un mismo plan.
Lleve consigo su tarjeta de ID de PacificSource Community
Solutions a todas sus consultas de atención médica.
También llévela a la farmacia cuando necesite surtir una
prescripción.
Su Manual para Miembros
Por favor tómese un tiempo para leer este manual y
consérvelo para consultarlo a futuro si usted tiene
alguna duda. Este manual le ayudará a conocer mejor
los beneficios de PacificSource Community
Solutions.
8
Los proveedores utilizan la información de su tarjeta de ID
para verificar su elegibilidad. Si usted muestra su tarjeta
de ID, esto facilitará su registro cuando acuda a sus citas y
le ayudará a surtir sus prescripciones con mayor rapidez.
Si usted o un miembro de su familia cambian de
proveedor de atención primaria (PCP), le enviaremos
una nueva tarjeta de ID para Miembros de
PacificSource Community Solutions.
Si usted pierde su tarjeta de ID para Miembros, por
favor llame al departamento de Servicio al Cliente y
le enviaremos otra tarjeta.
Bienvenido a PacificSource
Community Solutions
Su Directorio de Proveedores
Junto con su manual para miembros le enviamos un
Directorio de Proveedores. El directorio es una lista de
todos los proveedores, los hospitales y demás
instituciones que se encuentran bajo convenio con
nosotros.
A menos de que se indique lo contrario en el manual, los
servicios que usted reciba deben obtenerse de un
proveedor bajo convenio.
Un proveedor bajo convenio es alguien que ha aceptado
trabajar con PacificSource Community Solutions. Esta
persona o institución provee servicios a nuestros
miembros. El monto que nosotros pagamos a estos
proveedores por sus servicios es suficiente para cubrir
todo el costo. Esto significa que el proveedor no facturará
costos adicionales. En algunos casos, es posible que
usted tenga que pagar los servicios que reciba, pero
esto es poco común. Para obtener más información sobre
los servicios que usted pudiera tener que pagar, consulte la
página 36.
Si su médico no aparece en el Directorio de
Proveedores, lo más probable es que sea un proveedor
sin convenio. Un proveedor sin convenio es un
proveedor que no ha aceptado trabajar con nosotros. Por
lo general, estos proveedores no aceptan como un pago
total el monto que pagamos por sus servicios.
Si usted es referido a un proveedor sin convenio,
debemos aprobarlo antes de que acuda a su cita. Si el
servicio no es aprobado, el plan no pagará el costo de
dicho servicio.
Si usted necesita otra copia del Directorio de
Proveedores o si desea verificar si un proveedor se
encuentra bajo convenio y si acepta a pacientes
nuevos, llame a nuestro Departamento de Servicio al
Cliente. Usted también puede acceder al sitio web
www.CommunitySolutions.PacificSource.com para
realizar una búsqueda de proveedores bajo convenio.
IMPORTANTE: Para obtener más información sobre
las referencias a especialistas, consulte la página 13.
Información de Servicio al Cliente
Queremos asegurarnos de que usted reciba los servicios
que necesita. Nuestra oficina está abierta de lunes a
viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. Llámenos sin costo al
teléfono (855) 204-2965. Los usuarios del sistema TTY
deben llamar al (800) 735-2900.
Comuníquese con nosotros si usted:
• Necesita ayuda para seleccionar a un Proveedor
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
de Atención Primaria (PCP).
Necesita cambiar a su Proveedor de Atención
Primaria.
Necesita cambiar su plan dental.
Ha estado inscrito en el plan durante menos de
un mes (no puede consultar a su PCP) y necesita
una prescripción, algún suministro u otros
artículos o servicios necesarios.
Tiene alguna duda sobre el plan.
Tiene alguna duda sobre una factura médica.
Tiene alguna duda sobre una reclamación.
Tiene alguna duda sobre sus beneficios
Necesita una nueva tarjeta de ID para miembros.
Tiene alguna queja sobre su cobertura o sobre los
servicios recibidos.
Necesita ayuda para transportarse
desde/hacia una consulta médica, dental o
de salud mental.
Servicio al Cliente de los Planes de
Salud Dental
Advantage Dental Services
Servicio al Cliente: (866) 268-9631 Sin costo
Número TTY: 7-1-1
www.AdvantageDentalServices.com
Capitol Dental Care
Número TTY: 7-1-1
www.CapitolDentalCare.com
ODS Community Health
Número TTY: 7-1-1
www.ModaHealth.com
¿Qué es la Atención Administrada
y los Servicios Recibidos a Cambio
de una Cuota?
Las Organizaciones de Atención Coordinada (CCO)
son un tipo de plan de atención administrada. La
Autoridad de Salud de Oregon (DHA) desea que la
atención médica de los miembros del OHP sea
administrada por empresas privadas establecidas
para ese fin.
9
La OHA paga a las empresas de atención administrada
una cantidad fija al mes para proveer a sus miembros los
servicios de atención médica que necesitan. La mayoría
de los miembros del OHP deben recibir una atención
administrada con servicios médicos, dentales y de salud
del comportamiento.
Los servicios de salud para los miembros del OHP que
no reciben una atención administrada pagada por la
OHA se conocen como servicios de tarjeta abierta o
servicios recibidos a cambio de una cuota (FFS). Los
Nativos Americanos, los Nativos de Alaska y los
miembros de Medicare inscritos en el OHP pueden
optar por recibir servicios de atención administrada o
servicios de tarjeta abierta. Cualquier miembro de una
CCO que tenga un buen motivo para recibir servicios de
tarjeta abierta puede solicitar su baja de los servicios de
atención administrada. Consulte a su proveedor o asistente
social para saber cuál es la mejor manera de recibir los
servicios de atención médica.También puede ponerse en
contacto con el OHP al teléfono (800) 699-9075.
Personas que Pueden Ayudarle a
Obtener los Cuidados
En ocasiones es posible que usted requiera de ayuda
para obtener los cuidados adecuados. Su equipo de
atención primaria puede contar con personas
especialmente entrenadas para ayudarle. Estas personas
se llaman Coordinadores de Cuidados, Trabajadores de
Salud Comunitarios, Especialistas en Bienestar y
Asesores de Salud Personal.
Para obtener mayor información, por favor llame al
Departamento de Servicio al Cliente a los teléfonos:
(855) 204-2965
(800) 735-2900
Sin costo
TTY
En Caso de Dudas Adicionales
Si usted tiene alguna duda sobre cómo inscribirse al
OHP o si desea verificar el estatus de su solicitud de
inscripción al OHP, por favor llame a su asistente social
o al Departamento de Servicio al Cliente del OHP al
teléfono (800) 699-9075.
También puede llamar al Departamento de Servicio al
Cliente del OHP:
• Si usted se mudó recientemente o necesita
actualizar su dirección
10
• Si usted cambio su nombre recientemente
• Si usted tuvo un bebé recientemente y desea inscribirlo
al Plan de Salud de Oregon
• Si usted tiene alguna duda sobre su elegibilidad
• Si usted necesita cambiar su plan de atención
administrada
• Si usted tiene alguna duda sobre el plan de
beneficios que le fue asignado
Cómo Obtener Cuidados Cuando
Usted los Necesite
¿Qué son los Cuidados Primarios?
Los cuidados primarios son los tratamientos y cuidados
médicos que le proporciona su proveedor de atención
primaria (PCP). Un PCP puede ser un médico, una
enfermera practicante o un asistente médico. El o ella
debe ser la primera persona a quien usted llame cuando
necesite recibir cuidados.
Su PCP se encargará de planear todos sus cuidados
médicos.* Esto incluye los cuidados en que usted reciba en
un hospital o de un especialista, en caso de ser necesario.
No acuda con cualquier otro proveedor distinto a su PCP,
a menos de que él/ella así lo indique. Si usted consulta a
otros proveedores, es posible que tenga que pagar los
cuidados que reciba. En caso de una emergencia real,
obtenga atención médica incluso si usted no puede
contactar a su PCP.
* Las excepciones a esta regla se enlistan en la sección
de Atención de Especialistas y Referencias en la página
13.
de Oregon (OHA) como Instituciones de Atención
Primaria Enfocada en el Paciente (PCPCH).
Esto significa que ellos recibirán fondos adicionales para
prestar una mejor atención a sus pacientes. Esto
también ayuda a asegurar que se cumplan con sus
necesidades médicas y de salud mental. Usted puede
preguntar en su clínica o en el consultorio de su
proveedor si es una institución PCPCH.
Conozca a su PCP
Su PCP es el primer médico a quien usted debe
consultar y es la persona que principalmente está a cargo
de su salud.Su PCP le ayuda a mantenerse lo más sano
posible.El/ella también lleva un registro de todos sus
cuidados básicos y especializados.
Si usted consultará a su PCP por primera vez, haga una
cita lo antes posible. De esta manera, su PCP puede
conocerlo y familiarizarse con sus antecedentes médicos
antes de que usted tenga algún problema médico. Esto
también ayudará a que usted consulte a su PCP con
mayor rapidez la primera vez que necesite utilizar sus
beneficios.
Antes de acudir a su cita, anote todas sus dudas. De esta
manera usted no se olvidará de ellas la próxima vez que
consulte a su PCP.
Asignación de su Proveedor de
Atención Primaria (PCP)
Cuando usted se inscribió a PacificSource Community
Solutions, le asignamos un proveedor de atención
primaria (PCP). Cuando usted reciba su tarjeta de ID para
Miembros, por favor verifique el nombre del PCP
enlistado en la tarjeta. Si el nombre de su PCP es
distinto al que aparece en la tarjeta o si usted desea
cambiar de PCP, por favor llame al Departamento de
Servicio al Cliente.
¿Qué es una Institución de Atención
Primaria Enfocada en el Paciente
(PCPCH)?
Queremos que usted obtenga la mejor atención posible.
Una manera de hacer esto es solicitar que nuestros
proveedores sean reconocidos por la Autoridad de Salud
También anote los problemas de salud que sean
comunes en su familia. Haga una lista de las medicinas
disponibles con y sin prescripción y las vitaminas que
usted toma.
Cómo Utilizar a su PCP
Si usted no se siente bien o si necesita acudir a una
consulta de chequeo, llame a su PCP. Su PCP le
ayudará a programar una cita o a decidir el tipo de
cuidados que usted necesita.
Programación de Citas para
Consultar a su PCP
Si usted necesita programar una cita para una consulta
médica, llame a la clínica o al consultorio de su PCP.
Cuando usted llame a su PCP para programar una cita,
asegúrese de:
• Llamar en horario de oficina
11
• Mencionar que usted es miembro de PacificSource
Community Solutions
• Proporcionar su nombre y número de ID del
Miembro
• Indicar el motivo por el cual necesita una cita
Llame por anticipado para programar las citas de rutina
que no sean una emergencia. Si usted está enfermo y
necesita consultar a un médico ese mismo día, informe
al personal de la clínica.
Qué Hacer si Usted no Puede Acudir
a una Cita con su PCP
Llame al consultorio de su PCP y avise lo más pronto
posible.
Si usted no acude a una cita y no avisa a su PCP, es
posible que otra persona no pueda recibir los cuidados
que necesita. Si usted no acude a varias citas o
consultas, es posible que su proveedor decida dejar de
ser su PCP.
Cómo Cambiar a su PCP
Si usted desea que se le asigne un PCP distinto al
que aparece en su tarjeta de ID para Miembros, por
favor llame al Departamento de Servicio al Cliente.
Cuando usted llame, le informaremos cuál proveedor
está aceptando a pacientes nuevos.
Miembros Nuevos que Requieren de
Servicios Inmediatos
Si usted es un miembro nuevo y necesita obtener
cuidados médicos o medicamentos de prescripción de
inmediato, por favor llame al Departamento de Servicio
al Cliente.
Su Derecho de Contar con un
Intérprete
Usted tiene el derecho legal de contar con la ayuda de
un intérprete durante sus consultas médicas. También
es su derecho obtener documentos escritos e
información en un idioma que usted pueda leer. Este es
un servicio gratuito.
Cuando llame para programar una cita, avise al
proveedor que usted necesitará la ayuda de un
intérprete. Mencione cuál es el idioma que usted habla.
Si usted necesita estos servicios en persona, en la
mayoría de los casos es necesario avisar a su proveedor
con una anticipación mínima de 5 días antes de su cita,
de ser posible.
Si usted necesita ayuda para solicitar a un intérprete,
llame al Departamento de Servicio al Cliente.
12
Durante la llamada, informe al personal del
Departamento de Servicio al Cliente que usted desea
cambiar de PCP. Después de que usted elija a un PCP
nuevo, le enviaremos por correo su nueva tarjeta de ID
para Miembros. En la tarjeta aparecerá el nombre del
nuevo PCP que usted elija. Usted deberá consultar a su
nuevo PCP respecto a cualquier pre-aprobación o
referencia nueva.
El Departamento de Servicio al Cliente puede realizar el
cambio de PCP el mismo día. Usted puede cambiar a su
PCP en cualquier momento.
¡IMPORTANTE!
Es necesario que usted nos llame para cambiar a su
PCP.
Servicios de Transporte para Acudir
a sus Consultas
La organización The Transportation Network ofrece servicios
de transporte sin costo para miembros de PacificSource que
no tengan otra manera de acudir a sus consultas.Este
servicio no tiene costo para usted.
Si usted necesita un transporte para acudir a una
consulta, llame a The Transportation Network. Esta
organización atiende a los condados de Hood River y
Wasco.
Por favor comuníquese cuando menos dos días hábiles
antes del día de su consulta.
(541) 296-7595
(877) 875-4657 Sin costo
711 TTY
Cómo Obtener Cuidados Cuando los Necesite
Si su condado no aparece enlistado, comuníquese con
su asistente social o llame a la oficina local del DHS
para conocer las opciones de transporte en su área.
Si usted utiliza su propio automóvil o si otra persona lo
lleva a su consulta, es posible que pueda recibir un
reembolso por una parte del costo del viaje, los
alimentos y el hospedaje en el caso de las consultas
que se realicen fuera del área. Este reembolso aplica
desde su hogar hasta el sitio donde se realiza la
consulta y de regreso.
Si usted piensa solicitar un reembolso, deberá dar
aviso por anticipado al encargado de transportes. Si
usted necesita urgentemente el servicio de transporte
y no puede comunicarse con el encargado de
transportes, es posible que usted reciba el reembolso
de los gastos de transporte, hospedaje y alimentación
si dichos gastos son verificados y presentados dentro
de un plazo de 45 días.
• Ciertas inmunizaciones o vacunas (pueden
•
•
•
•
•
obtenerse de cualquier proveedor que acepte su
tarjeta de ID para Miembros de PacificSource
Community Solutions)
Servicios de lactancia (ayuda para amamantar a su
bebé)
Cuidados de maternidad (es necesario que usted
sea referido por su PCP para consultar a un
especialista que no sea su médico de maternidad)
Servicios de salud mental
Exámenes de la vista de rutina (únicamente
disponibles para los niños y las mujeres
embarazadas)
Cuidados urgentes
Usted deberá consultar a un proveedor que forme parte de la
red de PacificSource para recibir estos servicios, a menos de
que se indique lo contrario.
Atención de Especialistas y
Referencias
Para averiguar cuáles proveedores e instituciones
pertenecen a nuestra red, consulte el Directorio de
Proveedores o llame al Departamento de Servicio al
Cliente.También puede visitar el sitio web
www.CommunitySolutions.PacificSource.com para
buscar a un médico.
Si usted considera que necesita consultar a un
especialista o a otro proveedor, primero programe una
cita con su PCP. En el caso de la mayoría de los servicios
de especialistas, es necesario que su proveedor de
atención primaria (PCP) lo refiera con el especialista.
¡IMPORTANTE!
Algunos tratamientos en el consultorio del especialista deben ser aprobados anticipadamente
por PacificSource.
¡IMPORTANTE!
Si usted consulta a un especialista sin haber sido
referido por su PCP, el plan no pagará el costo de
los servicios que usted reciba.Es posible que usted
tenga que pagar dichos servicios.
Si usted recibe una factura por estos servicios, por
favor llame de inmediato al Departamento de
Servicio al Cliente de PacificSource.
La siguiente es una lista de servicios para los cuales no
es necesario que usted sea referido por su PCP:
• Exámenes anuales para mujeres
• Consultas de anti-coagulación en el consultorio
• Diálisis
• Tratamiento para trastornos de uso de sustancias
nocivas
• Cuidados de emergencia
• Servicios de Coordinación para Cuidados Intensivos
(ICCS)
• Servicios de planificación familiar (pueden
obtenerse de cualquier proveedor)
• Servicios del departamento de salud
• Miembros con necesidades especiales que se
encuentren en el grupo tarifario A (ejemplo: VIH)
Segunda Opinión
Nuestro plan cubre las segundas opiniones. Si usted
desea recibir una segunda, solicite a su PCP que lo
refiera con otro proveedor. Usted deberá obtener
nuestra autorización si desea consultar a un proveedor
fuera de la red.
Cuidados en Horas Inhábiles (Noches,
Fines de Semana y Días Festivos)
Su PCP le ofrece cuidados médicos las 24 horas del día y
los 7 días de la semana.Comuníquese al teléfono de su
PCP incluso si el consultorio está cerrado. Siempre hay
un médico de guardia para ayudarle.
En ocasiones, es posible que su PCP no esté disponible.
Su PCP se asegurará de asignar a otro proveedor para
proporcionarle cuidados o asesoría.
Servicios de Cuidados Urgentes
Los servicios de cuidados urgentes son servicios
cubiertos que deben recibirse de inmediato para evitar
que su salud empeore considerablemente. Esto podría
deberse a una lesión o enfermedad física o mental
repentina.
13
Los servicios de cuidados urgentes están cubiertos
las 24 horas del día y los 7 días de la semana, ya
sea que usted se encuentre en su hogar o que esté
viajando fuera del área de servicio. Los servicios de
cuidados urgentes no requieren de una pre
aprobación.
Siempre llame al consultorio de su PCP antes de acudir a
una clínica de cuidados urgentes. Usted puede llamar las
24 horas del día y los 7 días de la semana.
Por favor no espere hasta después del horario de oficina
para obtener atención médica. Por ejemplo, los cuidados
de rutina para la irritación de la garganta, los resfriados, la
gripe, el dolor de espalda crónico, los dolores de cabeza
causados por la tensión y las asesorías de rutina no se
consideran como padecimientos que requieran de
cuidados urgentes.
Resuelva los problemas antes de que se conviertan en algo
grave. Los servicios que pueden planearse con
anticipación no se consideran como urgentes.
¡IMPORTANTE!
No acuda al consultorio de cuidados urgentes
para obtener cuidados que deben prestarse en el
consultorio de su PCP.
• Rotura de huesos
• Sangrado que no se detiene
• Sentirse fuera de control o sentir que usted pudiera
lastimarse a sí mismo o a otras personas
• Pérdida del conocimiento (desmayarse)
• Quemaduras graves
• Dolor de pecho
No se requiere de una pre-aprobación si usted tiene una
emergencia. Llame al 911 o acuda al hospital más
cercano para recibir ayuda.
Los servicios de emergencia están cubiertos las 24
horas del día y los 7 días de la semana. Si usted no está
seguro de si su problema es una emergencia, llame al
consultorio de su proveedor de atención primaria
(PCP). El personal del consultorio le ayudará a decidir
dónde debe usted acudir.
¡IMPORTANTE!
No acuda a la sala de urgencias si los servicios de
atención médica deben prestarse en el consultorio
de su proveedor.
¿Es Necesario Contactar a mi
Proveedor de Atención Primaria
(PCP) para Recibir Cuidados de
Seguimiento?
Sí, llame al consultorio de su PCP para programar sus
cuidados de seguimiento.Su PCP programará otra cita y
se encargará de los cuidados de seguimiento que usted
necesite.
Si Usted Tiene una Emergencia
Una emergencia médica significa que usted tiene
síntomas severos. Usted considera que su salud está en
riesgo grave si no obtiene ayuda de inmediato. Pudiera
tratarse de un problema de salud física o mental. Si usted
está embarazada, una emergencia es cuando la salud de
su bebé nonato está en grave riesgo.
Un padecimiento médico de emergencia también
puede ser un problema grave con alguna parte de su
cuerpo, tal como su corazón.
Algunos ejemplos de las situaciones de emergencia
incluyen:
14
Por ejemplo, los cuidados de rutina para la irritación de
la garganta, los resfriados, la gripe, el dolor de espalda
y los dolores de cabeza causados por la tensión no se
consideran emergencias. Resuelva los problemas antes
de que se conviertan en algo grave. Llame a su PCP si
usted se enferma. Por favor no espere hasta después
del horario de oficina para obtener atención médica.
Recuerde, llame al consultorio de su PCP si usted necesita
asesoría. Siempre habrá alguien para ayudarle durante el
día y la noche, las 24 horas del día y los 7 días de la
semana. Si su PCP no puede atenderlo en ese momento,
hable con el proveedor que esté de guardia. El/ella le dirá
dónde debe usted acudir para recibir cuidados.
ómo Obtener Cuidados Cuando los Necesite
Cuidados de Post-Estabilización
Los cuidados post-estabilización son aquellos que usted
recibe después de una emergencia cuando su
padecimiento esté estable.
Comuníquese con su PCP tan pronto como pueda
después de la emergencia. Su PCP programará una cita y
decidirá si usted necesita recibir cuidados adicionales. Los
cuidados de seguimiento están cubiertos por el plan, pero
no se consideran como una emergencia.
¡IMPORTANTE!
Si usted recibe un tratamiento en la sala de
emergencias por algo que no sea una emergencia
real, es posible que tenga que pagar el costo de los
servicios que reciba.
Servicios de Ambulancia
El transporte en ambulancia está cubierto en caso de
emergencia o cuando resulte demasiado peligroso utilizar
un vehículo distinto. Si usted tiene una emergencia y
necesita una ambulancia, llame al 911.
Cuidados de Emergencia Cuando
Usted esté Lejos del Hogar
Si usted está de viaje y tiene una emergencia, acuda a
la sala de emergencias o llame al 911. Las
emergencias solamente están cubiertas cuando
realmente se trate de una emergencia. (El OHP no
cubre cuidados médicos en México o Canadá). Si
usted no tiene una emergencia, comuníquese con
nuestro equipo de Servicio al Cliente. Le ayudaremos
a obtener cuidados mientras usted esté de viaje.
Por favor llame a nuestro Departamento de Servicio al
Cliente si desea recibir información sobre:
• Horarios de atención de los proveedores
• Dirección de los proveedores
• Acceso para miembros con discapacidades
• Cumplimiento con las normas de la ADA
• Servicios de traductores
15
Servicios de Salud del Comportamiento
Los servicios de salud del comportamiento son servicios
para el tratamiento de problemas de salud mental y
trastornos de uso de sustancias nocivas. Estos servicios
están disponibles para todos. Los proveedores de salud
del comportamiento del Mid-Columbia Center for Living
(MCCFL) supervisarán todos los servicios de salud del
comportamiento. Si usted considera que está teniendo
una emergencia, obtenga ayuda incluso si usted no
puede contactar a su proveedor de servicios de salud
del comportamiento.
Los servicios de salud del comportamiento incluyen:
• Administración de casos
• Consultas
• Servicios de emergencia
• Evaluaciones/valoraciones
• Hospitalización
• Servicios de Tratamiento y Apoyo Comunitario
Intensivo (ICTS)
• Administración de medicamentos
• Programas de ayuda con la vida diaria y comunitaria
• Servicios psiquiátricos residenciales y tratamiento
diurno para niños
• Asesoría
Programas Comunitarios de Salud
Mental
El proveedor comunitario de salud mental Mid-Columbia
Center for Living supervisa los servicios de salud del
comportamiento y está bajo convenio con el plan.
Mid-Columbia Center for Living (MCCFL)
En Hood River: Llame al (541) 386-2620, sin costo al
(888) 877-9147. Número TTY: (800) 735-2900.
En The Dalles: Llame al (541) 296-5452, sin costo al
(888) 877-9147. Número TTY: (800) 735-2900.
Contamos con los servicios de un intérprete en el
idioma español y en otros idiomas. Los servicios del
intérprete son sin costo alguno. Por favor llame a
nuestro Departamento de Servicio al Cliente al
teléfono gratuito (855) 204-2965 para solicitar un
intérprete.
16
Cómo Encontrar a un Proveedor de
Servicios de Salud del
Comportamiento
No es necesario que usted sea referido por su PCP para
obtener servicios de salud del comportamiento.En caso
de una emergencia real, obtenga ayuda incluso si usted
no puede contactar a su proveedor de servicios de salud
del comportamiento.
Para encontrar a un proveedor de servicios de salud del
comportamiento, comuníquese con el Mid-Columbia
Center for Living (MCCFL). Su número de teléfono
aparece enlistado en esta página y al principio de este
manual. Ellos le harán algunas preguntas por teléfono o en
persona.Esto es para ayudarle a encontrar a un proveedor
de servicios de salud del comportamiento que se ajuste a
sus necesidades.
También puede llamar a nuestro Departamento de
Cómo Programar una Cita con un
Proveedor de Servicios de Salud
del Comportamiento
Llame al Mid-Columbia Center for Living (MCCFL) y
elija a un proveedor. Pronto recibirá una llamada del
consultorio del proveedor para programar una cita.
¿Cuándo Debo Llamar al MidColumbia Center for Living (MCCFL)?
• Si usted necesita ayuda para seleccionar a un
asesor o proveedor de servicios de salud del
comportamiento.
• Si usted necesita consultar a un asesor o proveedor
de servicios de salud del comportamiento.
• Si desea recibir una evaluación de sus
necesidades de salud del comportamiento.
• Si usted tiene alguna duda sobre los
tratamientos de salud del comportamiento.
• Si usted piensa que podría necesitar algún servicio
de salud del comportamiento.
Cómo Cambiar a su Proveedor de
Servicios de Salud del
Comportamiento
Usted puede acudir con cualquier proveedor de servicios
de salud del comportamiento que forme parte de
nuestra red sin necesidad de una referencia. Si usted
desea cambiar a su proveedor de servicios de salud del
comportamiento o a su proveedor de servicios de
tratamiento para el uso de sustancias nocivas, le
pedimos que informe primero a su proveedor actual. Su
proveedor trabajará junto con usted para resolver sus
inquietudes o para encontrar al mejor proveedor para sus
necesidades. Si usted no desea hablar con su proveedor
actual, podrá hablar con un supervisor en dicha agencia.
Si usted necesita ayuda para cambiar a su proveedor de
servicios de salud del comportamiento, por favor llame
al Mid-Columbia Center for Living (MCCFL). Ellos le
ayudarán a seleccionar a otro administrador del caso o a
otro proveedor de servicios de salud del comportamiento.
Usted también puede comunicarse con nosotros y le
ayudaremos a cambiar a su proveedor de servicios de
salud del comportamiento.
Servicios de Salud Mental
Usted puede recibir ayuda con la depresión, la ansiedad,
los problemas familiares y cualquier otra dificultad que
pueda estar teniendo.Un buen primer paso es recibir
una evaluación de salud mental. Esto servirá para tener
una idea del tipo de ayuda que usted requiere. Llame al
Mid-Columbia Center for Living (MCCFL) y ellos le
ayudarán a tomar el primer paso. El número de teléfono
aparece en la página 16. El plan cubre la administración de
casos, la terapia y los cuidados en un hospital psiquiátrico
en caso de ser necesario.
¡Importante!
No es necesario que usted sea referido para recibir
servicios de salud mental.
Prescripciones de Salud Mental
Cuando usted acuda a una farmacia, muestre su tarjeta
de ID del Plan de Salud de Oregon. Mencione que usted
es miembro de PacificSource Community Solutions. El
personal de la farmacia sabrá dónde enviar la factura para
su pago.
Servicios de AMHI e ISA para
Tratamiento de Salud Mental
Aim High (AMHI) es un programa diseñado para ayudar a
los adultos a obtener mejores servicios de salud mental.
Este programa ayuda a los adultos que padecen de una
enfermedad mental severa a obtener más y mejores
servicios en su comunidad. El objetivo es mantener
saludables a las personas en sus comunidades.
Integrated Services Array (ISA) es un programa de
servicios intensivos para niños que padecen de una
enfermedad mental. El objetivo es mantenerlos
seguros en su hogar, su escuela y su comunidad.
Los programas AMHI e ISA son administrados por el
Mid-Columbia Center for Living (MCCFL). Si usted
desea recibir información adicional sobre estos
programas, póngase en contacto.
Servicios de Tratamiento y Apoyo
Comunitario Intensivo (ICTS)
Los servicios de ICTS son servicios especiales de salud
del comportamiento para los niños. Los servicios
incluyen un equipo de proveedores especializados en la
salud del comportamiento y administradores de casos
que trabajan de manera conjunta. Ellos ayudan a las
familias con niños a lidiar con el abuso de sustancias
nocivas, la depresión, el trauma, la ansiedad, la justicia
juvenil, la relación entre padres e hijos y otras
necesidades relacionadas con la salud del
comportamiento.
Los servicios de ICTS son administrados por el MidColumbia Center for Living (MCCFL). Los proveedores de
salud del comportamiento trabajarán junto con usted para
determinar si su hijo(a) es elegible. También le ayudarán a
encontrar los servicios que mejor se ajusten a las
necesidades de su familia.
Tratamiento para Trastornos de Uso
de Sustancias Nocivas
No es necesario que usted sea referido para recibir
servicios para el tratamiento de trastornos de uso de
sustancias nocivas.Usted puede consultar a cualquiera
de los proveedores de servicios de tratamiento para las
drogas y el alcohol que estén bajo convenio.
Si usted considera que necesita recibir un tratamiento
para el uso de sustancias nocivas:
• Consulte a su PCP
• Llame al Mid-Columbia Center for Living
(MCCFL)
• Llámenos para obtener ayuda
17
PacificSource pagará el costo de estos servicios:
• Visitas al consultorio
• Tratamiento
• Desintoxicación
Tratamiento Residencial para
Trastornos de Uso de Sustancias
Nocivas
PacificSource Community Solutions cubre el
tratamiento para los trastornos de uso de sustancias
nocivas.
El plan cubre el costo de las consultas como paciente
externo, el tratamiento residencial y la desintoxicación si
se considera que son médicamente recomendables.
Si usted necesita ayuda con un trastorno de uso de
sustancias nocivas, hay distintas maneras de obtener
ayuda. Usted puede hablar con un proveedor de salud
del comportamiento o con su proveedor de atención
primaria (PCP).También puede llamar al Mid-Columbia
Center for Living (MCCFL) o a nuestro Departamento de
Usted puede consultar a cualquier proveedor de
servicios de tratamiento para el uso de sustancias
nocivas que esté bajo convenio en nuestra red sin
necesidad de ser referido por su PCP.Estos
proveedores están enlistados en el Directorio de
Proveedores.
Para obtener servicios residenciales, póngase en contacto
directo con BestCare Treatment Services (adultos de 18
años de edad y mayores) o con Rimrock Trails Adolescent
Treatment Services (12 a 17 años de edad).
Crisis de Salud del Comportamiento
Una crisis de salud del comportamiento es cuando
usted se siente fuera de control, cuando siente que
pudiera lastimarse a sí mismo o a otras personas o
cualquier otra cuestión que requiera de una atención
inmediata. Los servicios para crisis de salud del
comportamiento son servicios cubiertos que deben
recibirse para evitar que empeore la salud mental de
una persona. Las crisis de salud del comportamiento y
los servicios de salud del comportamiento de
emergencia están cubiertos las 24 horas del día y los 7
días de la semana. Estos servicios no requieren de una
pre-aprobación.
18
Cómo Obtener Ayuda si Usted Tiene
una Crisis de Salud del Comportamiento
Si usted no tiene a un PCP o a un proveedor de
servicios de salud del comportamiento o si no puede
ponerse en contacto con ellos, llame a nuestra línea
para Crisis de Salud Mental:
• (888) 877-9147 Sin costo
• (800) 735-2900 TTY
Llame las 24 horas del día y los 7 días de la semana.
También puede llamar al 911.
¡Importante!
No es necesario que usted obtenga nuestra
aprobación para llamar a la línea de crisis de
salud metal o para obtener servicios de
emergencia. Usted puede utilizar estos servicios
en cualquier momento que considere que está
teniendo una emergencia.
Solicite a su PCP, asesor, terapeuta o proveedor de
servicios de salud del comportamiento que elabore un plan
para casos de crisis.Este plan le ayudará a saber lo que
debe hacer en caso de una crisis.
Servicios de Salud Dental
Los miembros de PacificSource Community Solutions
tienen beneficios de salud dental. Estos servicios son
provistos a través de nuestros planes asociados de
cuidados dentales, mismos que se conocen como
Organizaciones de Cuidados Dentales (DCOs).
PacificSource Community Solutions cuenta con cuatro
planes de cuidados dentales:
• Advantage Dental Services
• Capitol Dental Care
• ODS Community Health
Su plan dental aparece enlistado en su tarjeta de ID para
Miembros de PacificSource. Asegúrese de mostrar su
tarjeta de ID para Miembros cada vez que visite al
dentista.
Primeros Pasos
Su plan dental le dará acceso a un dentista conocido
como Dentista de Atención Primaria (PCD) y a otros
proveedores especializados en caso de ser necesario.Su
plan dental puede ayudarle a encontrar un dentista que esté
aceptando a pacientes nuevos y que esté cerca de donde
usted vive o trabaja. Si usted ya tiene un dentista, el plan
puede ayudarle a hacer de ese dentista su dentista de
atención primaria.
Es recomendable que usted consulte a su PCD tan pronto
como le sea asignado un plan dental. No espere hasta
tener una emergencia dental para consultar a su PCD.
Cómo Programar una Cita
Para programar una cita, llame al consultorio de su
dentista.Mencione que usted es miembro de PacificSource
Community Solutions, el plan dental que usted tiene y el
motivo por el cual desea consultar a un dentista. Recuerde
llevar consigo su tarjeta de ID para Miembros de
PacificSource cuando acuda a la cita.
Si usted necesita un intérprete o alguien que hable el
lenguaje de señas, asegúrese de mencionarlo al
personal de la clínica cuando programe la cita. Este
servicio se proporciona sin costo alguno para usted.
Referencias a Otros Proveedores y
Especialistas
Si usted considera que necesita consultar a un
especialista dental o a otro proveedor dental, primero
programe una cita con su PCD. Su PCD determinará
cuáles son los servicios y exámenes que usted necesita.
Si usted necesita consultar a un especialista o a otro
proveedor, su PCD lo referirá. Si usted acude con un
proveedor distinto a su PCD o un proveedor que no le
haya sido referido por su PCD, es posible que tenga que
pagar el costo de los cuidados que reciba. En caso de
una emergencia, obtenga ayuda incluso si usted no
puede contactar a su dentista.
Cambio de Plan Dental
Si usted no eligió el plan dental que le fue asignado,
podrá cambiarlo. Usted puede cambiar su plan dental
dos veces al año. Comuníquese con nosotros al teléfono
(855) 204- 2965 o por TTY al (800) 735- 2900.
Cómo Cambiar a su Proveedor Dental
Comuníquese con su plan dental para cambiar a su
dentista habitual. El personal del plan trabajará junto con
usted para resolver sus inquietudes o encontrar al mejor
proveedor para sus necesidades. Los números de teléfono
de todos los planes dentales aparecen enlistados al frente
de este manual.
Cómo Obtener Cuidados Dentales
Urgentes o de Emergencia
Una emergencia dental es cuando usted necesita recibir
cuidados inmediatos. Es posible que una lesión o
enfermedad cause una emergencia dental.
Los cuidados dentales de emergencia están cubiertos las
24 horas del día y los 7 días de la semana. Los servicios
de emergencia no requieren de una pre-aprobación.
Algunos ejemplos de las emergencias dentales incluyen:
Consulte a su dentista una o dos veces al año. Su
dentista la informará el tipo de cuidados que usted
necesita y la frecuencia de sus consultas futuras.
19
• Sangrado abundante que no se detiene
• Una infección grave
• Dolor severo
• Dientes que se hayan caído por un golpe
Si usted tiene una emergencia dental, llame primero a su
proveedor dental, incluso en horas inhábiles. Alguien le
ayudará o le informará cómo ponerse en contacto con un
proveedor. Si usted no puede contactar al personal de su
proveedor dental, llame a su plan dental para obtener
ayuda. El manual de su plan puede incluir más
información sobre lo que usted debe hacer en caso de una
emergencia dental.
Los cuidados dentales urgentes son aquellos cuidados
que usted necesita recibir de manera urgente pero no son
tan severos como para considerarse como una
emergencia dental.
Estos son algunos ejemplos de los cuidados dentales urgentes:
• Dolor de dientes
• Inflamación de las encías
• Caída de un empaste
Si usted necesita recibir cuidados urgentes, llame
primero a su proveedor dental, incluso en horas
inhábiles. Alguien le ayudará o le informará cómo
ponerse en contacto con un proveedor. Si usted no
puede contactar al personal de su proveedor dental,
llame a su plan dental y ellos le ayudarán a programar
una cita. El manual de su plan puede incluir más
información sobre lo que usted debe hacer en caso de
que necesite recibir cuidados dentales urgentes.
20 Beneficios y Servicios Dentales
Beneficios y Servicios Dentales
Hay dos niveles de beneficios dentales para los miembros de PacificSource Community Solutions:
• OHP Suplementario para mujeres embarazadas y miembros de 20 años de edad y menores
• OHP para todos los demás adultos
Algunos servicios deben ser aprobados anticipadamente. Los servicios dentales deben ser dentalmente necesarios para
poder ser cubiertos. Para obtener información detallada sobre sus beneficios dentales, llame a su plan dental, mismo que se
enlista al frente de su tarjeta de ID para Miembros.
Beneficio
OHP Suplementario
(para mujeres embarazadas y
miembros menores de 21
años de edad)
OHP
(para todos los demás adultos)
Servicios de Emergencia
Estabilización en Caso de Emergencia
Ejemplos:
Sí
Sí
• Infección o dolor extremo
• Sangrado o inflamación
• Lesiones en los dientes o las encías
Servicios Preventivos
Exámenes
Sí
Sí
Limpiezas
Sí
Sí
Tratamiento con Fluoruro
Sí
Sí
Radiografías
Sí
Sí
Selladores
Sí
No está cubierto
Servicios de Restauración
Empastes
Sí
Sí
Dentaduras Parciales
Sí
Limitado
Dentaduras Completas
Sí
Limitado
Coronas
Limitado
No está cubierto
Cirugía Bucal y Endodoncia
Extracciones
Sí
Sí
Terapia de Conducto Radicular
Sí
Limitado
Medicamentos de Prescripción
PacificSource cubre la mayoría de los medicamentos de prescripción que le sean recetados por su proveedor dental.
Si usted acude con un especialista sin ser referido por su PCD, es posible que PacificSource Community Solutions no
pague el costo de los servicios. No pague las facturas de su proveedor sin antes ponerse en contacto con nosotros.
21
Prevención, Salud y Bienestar
La prevención de los problemas de salud antes de que
ocurran es una parte importante de sus cuidados.
Cubrimos los servicios preventivos para ayudarle a
mantenerse saludable.
Estos servicios incluyen chequeos y pruebas para
detectar padecimientos de salud. Pregunte a su PCP con
qué frecuencia debe usted realizarse un chequeo.
• Inmunizaciones (vacunas) para niños y adultos (que
no sean para propósitos de empleo o viajes al
extranjero).
Otros servicios preventivos incluyen:
• Chequeos y exámenes dentales (consulte las
páginas 19-21).
• Ayuda para dejar el tabaco, el alcohol o las drogas
PacificSource paga el costo de los medicamentos
utilizados para ayudarle a dejar el tabaco. También
cubrimos las sesiones de asesoría telefónica con un
asesor. Si usted es usuario del tabaco, llame al (866)
784-8454.
Beneficios Preventivos
Beneficio
Detección de Cáncer del Colon
Cobertura
Para miembros de 50 años de edad y mayores:
• Pruebas de sangre oculta en heces una vez cada 12 meses.
• Las colonoscopías se cubren cada 10 años.
También cubrimos pruebas de detección adicionales si su médico las
recomienda.
Mamografías
Pruebas de Papanicolau, Exámenes de
la Pelvis y Exámenes Clínicos de los
Senos
Exámenes Físicos
Detección de Cáncer de la Próstata
Cuidados para Niños Sanos
Una mamografía cada 12 meses para mujeres de 40 años de edad y
mayores.
Citología Vaginal (Papanicolau): Una vez cada 3-5 años, a menos de que haya
tenido un resultado anormal o sea considerado como de alto riesgo (en cuyo
caso se cubre si así lo recomienda el médico)
Exámenes de la Pelvis y Exámenes Clínicos de los Senos: Un examen cada 12
meses (para mujeres).
Usted puede consultar a cualquier proveedor bajo convenio y no es
necesario que sea referido por su proveedor de atención primaria
(PCP).
Exámenes de la Pelvis y Exámenes Clínicos de los Senos: Un examen cada 12
meses (para mujeres).
Se cubre un examen de tacto rectal una vez al año.
Los cuidados para niños sanos ayudan a los niños y adolescentes a mantenerse
saludables. Incluso si su hijo(a) no está enfermo(a), él/ella necesita consultar a su
PCP para practicarse chequeos periódicos.
Los niños cuentan con la siguiente cobertura:
• 0 a 24 meses: siete consultas
• 2 a 18 años de edad: un examen cada año calendario.
22
Si Usted está Embarazada o
Tiene a un Recién Nacido
Los cuidados que usted reciba durante el embarazo son
muy importantes. Los cuidados prenatales son
importantes para su salud y la salud de su bebé.
PacificSource cubre lo siguiente:
• Cuidados prenatales (cuidados para usted antes del
nacimiento de su bebé)
• Parto y alumbramiento
• Cuidados postparto (después del nacimiento de
su bebé)
• Cuidados para su bebé recién nacido hasta que
cumpla 1 año de edad
Si Usted se Entera de que está
Embrazada
1. Llame a su asistente social. El/ella se asegurará de
que usted no pierda sus beneficios del Plan de
Salud de Oregon durante su embarazo. Su
asistente social le ayudará a obtener otros
servicios que usted necesite.
Cuando usted llame, deberá proporcionar la siguiente
información de su bebé:
1. Nombre
2. Número del Seguro Social
3. Fecha de nacimiento
4. Nombres de los padres
5. Género
Una Vez que Haya Inscrito a su Bebé
con el OHP
Revise su próxima carta de cobertura para verificar que su
bebé aparezca enlistado. En caso contrario, llame
nuevamente al OHP o a su asistente social.
También deberá llamarnos para indicar quién es el
proveedor de atención primaria (PCP) de su bebé. Si usted
todavía no tiene a un PCP, podemos ayudarle a
seleccionar uno.
2. Si usted no cuenta con un asistente social,
comuníquese al Departamento de Servicio al
Cliente del OHP al teléfono (800) 699-9075.
3. Llame a su PCP para solicitar una cita con un
médico obstetra. Este es un médico especializado
en proveer cuidados a las mujeres embarazadas.
A este tipo de médicos también se les conoce
como ginecólogos-obstetras.Usted puede elegir a
un obstetra o a un proveedor de cuidados
prenatales de entre la red de proveedores de
PacificSource.No es necesario que usted sea
referido por su PCP para consultar a un médico
obstetra.
IMPORTANTE:
Si pronto será su fecha probable de parto, le
recomendamos permanecer dentro del área de
servicio de su plan. Si usted se encuentra fuera del
área de servicio e inicia el trabajo de parto, el plan
solamente cubrirá un parto de emergencia.
Lo Más Pronto Posible Después del
Nacimiento de su Bebé
Llame a su asistente social o al Departamento de Servicio
al Cliente del OHP para inscribir a su bebé en el OHP.
23
Beneficios y Servicios
Lista Prioritizada de Servicios
Como miembro del OHP, sus beneficios se basan en
una lista de servicios. Sus padecimientos y tratamientos
están cubiertos si se encuentran en esta lista.
Usted puede consultar la lista de enfermedades y
padecimientos cubiertos.A esta lista se le llama la Lista
Prioritizada de Servicios de Salud. Consúltela en línea:
www.oregon.gov/oha/herc/Pages/PrioritizedList.aspx.
Los padecimientos y las enfermedades enlistados
después de la línea no suelen estar cubiertos por el OHP.
Estos padecimientos suelen llamarse padecimientos
"debajo de la línea". Algunos servicios que se encuentran
debajo de la línea pudieran estar cubiertos si usted tiene
un padecimiento de arriba de la línea que pudiera mejorar
si se trata su padecimiento debajo de la línea.
El OHP cubre los servicios utilizados para averiguar cuál
es el problema. Esto incluye el diagnóstico de
padecimientos que no estén cubiertos. Si el diagnóstico o
tratamiento no están cubiertos, el OHP dejará de pagar
los servicios para ese padecimiento.
Si usted tiene un padecimiento enlistado debajo de la
línea, el OHP solamente pagará el tratamiento de ese
padecimiento si se relaciona directamente con algún
otro padecimiento cubierto. Su médico le informará si
esto aplica en su caso.
IMPORTANTE: El OHP no cubre todos los servicios.
Algunos servicios (tales como cirugías y algunos
equipos médicos) que se encuentran "por arriba de
la línea" deben cumplir con ciertos requerimientos
para poder ser cubiertos.
Pre-Aprobación
Algunos servicios deben ser autorizados por el plan antes
de que usted los reciba. A esto se le conoce como una
pre-aprobación. En la mayoría de los casos, es necesario
que usted consulte a un proveedor bajo convenio o a un
proveedor de la red para recibir estos servicios.
Para averiguar si usted requiere una pre-aprobación,
llame al departamento de servicio al cliente o visite
www.CommunitySolutions.PacificSource.com.
Cuidados Especializados
Los cuidados especializados son aquellos que usted
recibe de un especialista. Los especialistas se enfocan
en áreas específicas de la medicina. Algunos ejemplos
24
•
incluyen:
Cardiología para enfermedades del corazón
Ortopedia para problemas de los huesos y las
articulaciones Neumología para enfermedades de los
pulmones
Si usted y su PCP deciden que es recomendable
consultar a un especialista, su PCP lo referirá con
él/ella. Es necesario que usted sea referido por su
PCP para consultar a la mayoría de los
especialistas.
Usted puede consultar a algunos especialistas sin
una referencia. Consulte la sección "Atención de
Especialistas y Referencias" en la página 13.
Exámenes de Laboratorio,
Radiografías y Otros
Procedimientos
PacificSource paga estos servicios si su proveedor
determina que usted los necesita. Usted puede
recibir estos servicios en el consultorio de su
proveedor o en un hospital como paciente externo.
Algunos servicios deben ser aprobados por
anticipado. Las exploraciones de resonancia
magnética (MRI), las tomografías de emisión de
positrones (PET scans) y las pruebas nucleares
del corazón son los más comunes. Llámenos o
visite nuestro sitio web para averiguar cuáles
otros servicios requieren de una pre-aprobación.
Cuidados en el Hospital
Si usted necesita recibir cuidados en un hospital, su PCP o especialista harán los arreglos necesarios.
Estos servicios pueden estar cubiertos para el
tratamiento de una lesión o enfermedad cubierta.
Los servicios deben ser aprobados
anticipadamente por PacificSource.
25
Planificación Familiar
La planificación familiar son los servicios provistos para
prevenir o retrasar el embarazo. PacificSource cubre
varios servicios de planificación familiar, incluyendo:
• Exámenes anuales para mujeres
• Educación y asesoría sobre contracepción
• Suministros de contracepción, tales como
parches, pastillas anticonceptivas y dispositivos
intrauterinos (DIUs)
• Contracepción de emergencia (la "pastilla del día
siguiente")
• Esterilización (ligadura de trompas y
vasectomías) cuando la realiza un
proveedor de PacificSource bajo convenio.
• Servicios de radiología (imagenología)
• Pruebas de laboratorio
IMPORTANTE: Las histerectomías no están
cubiertas como parte de la planificación familiar.
Los servicios relacionados que
también están cubiertos incluyen:
• Citología vaginal (Papanicolau)
• Pruebas de embarazo
• Servicios de detección y asesoría para
enfermedades de transmisión sexual, incluyendo
SIDA y VIH
• Abortos (póngase en contacto con OHA
(anteriormente DMAP) al (503) 945-5772, sin costo al
(800) 527-5772 o por TTY/TDD al 711 para obtener
más información).
Los procedimientos médicos y quirúrgicos
únicamente están cubiertos cuando son prestados
por un proveedor bajo convenio.
Cuidados en una Institución de
Enfermería Especializada
Una institución de enfermería especializada presta
servicios temporales de rehabilitación y cuidados post
hospitalarios.
Los servicios de enfermería especializada pueden estar
cubiertos hasta por 20 días después de una estancia
cubierta en un hospital.
26
Si usted también es elegible para Medicare, es posible
que Medicare cubra los cuidados adicionales de la
Institución de Enfermería Especializada.
Los servicios deben ser aprobados anticipadamente por
PacificSource.
Servicios Auditivos
Si usted necesita servicios para la audición, su PCP
deberá referirlo con un especialista. PacificSource paga el
costo de los exámenes de audición, los aparatos auditivos
y las baterías. Existen algunas restricciones y
limitaciones.
En un periodo de 12 meses, usted es elegible para:
• Un examen de audición básico
• Un examen de audición completo
• Una evaluación para aparatos auditivos
• Una evaluación electroacústica para un aparato
auditivo monoaural
• Una evaluación electroacústica para un aparato
auditivo binaural
• Una prueba de audición de tonos puros (umbral);
aérea y ósea.
Los aparatos auditivos deben ser aprobados anticipadamente
por PacificSource.
Adultos: Si usted cumple con los requerimientos de la
cobertura, puede recibir un aparato auditivo cada cinco
años. Si usted tiene algún impedimento visual y
cumple con los requerimientos de la cobertura, puede
ser elegible para dos aparatos auditivos.
Niños menores de 20 años de edad: Si cumplen con los
requerimientos de la cobertura, pueden recibir un
aparato auditivo para cada oído cada tres años.
Cubrimos hasta 60 baterías al año. Para poder recibir
estas coberturas, usted debe cumplir con los
requerimientos de cobertura de los aparatos auditivos.
Cuidados de la Vista
Beneficios para miembros de 20 años de edad o
menores:
• No hay un límite en la cobertura de los exámenes de
los ojos y los anteojos nuevos si son médicamente
necesarios. Por ejemplo, si ocurre un cambio en su
vista y usted necesita anteojos nuevos. La necesidad
médica es determinada por su PCP u otro
proveedor de cuidados de salud.
• El Plan de Salud de Oregon paga el costo de los
lentes de contacto para ciertos padecimientos
solamente.
Beneficios para mujeres embarazadas de 21 años de
edad o mayores:
Los exámenes de los ojos y los anteojos nuevos se
cubren cada 24 meses. (No se cubren los anteojos con
una prescripción de +/- .25 dioptrías o menor en ambos
ojos).
Beneficios para miembros de 21 años de edad y mayores
(excepto mujeres embarazadas)
Los exámenes de los ojos y los anteojos solamente están
cubiertos si usted tiene una lesión en los ojos o si ha sido
diagnosticado con alguno de los siguientes padecimientos
médicos:
• Afaquia
• Pseudofaquia
• Afaquia congénita
• Queratocono
• Cataratas congénitas
• Trasplante de la córnea
Si usted tiene una lesión en los ojos o si ha sido
diagnosticado con alguno de los padecimientos médicos
anteriormente enlistados, los exámenes de los ojos y
los anteojos están cubiertos cada 24 meses.
IMPORTANTE: El costo de unos anteojos básicos está
cubierto en su totalidad, pero si usted desea adquirir
anteojos más costosos, deberá pagar el precio total. No
podemos pagar la diferencia entre el costo de los
anteojos básicos y el costo de los anteojos más
costosos.
Si usted tiene una lesión o infección en los ojos, llame a
su PCP. Su PCP podrá referirlo con un especialista. Es
posible que los servicios y el tratamiento deban ser
aprobados anticipadamente.
Servicios de Coordinación para
Cuidados Intensivos (ICCS)
Anteriormente a esto se le conocía como Coordinación
de Cuidados para Necesidades Excepcionales (ENCC).
Los Servicios de Coordinación para Cuidados Intensivos
pueden ayudarle si usted tiene una discapacidad o si
tiene:
• Padecimientos crónicos múltiples
• Necesidades considerables del cuidado de la salud
• Necesidades especiales del cuidado de la salud
Los servicios de ICCS ayudan a los miembros de
PacificSource de edad avanzada y a aquellos que
tienen necesidades especiales o alguna discapacidad
a:
• Comprender cómo funciona PacificSource
• Encontrar a un proveedor que pueda ayudarles
con sus necesidades especiales del cuidado de la
salud
• Programar una cita oportuna con su PCP,
especialista u otro proveedor de cuidados de
salud
• Obtener equipos, suministros o servicios
• Coordinar cuidados entre sus médicos, otros
proveedores, las agencias de apoyo comunitario y las
agencias de servicios sociales
Llámenos y le ayudaremos a ponerse en contacto con
un miembro del personal de PacificSource que esté
especialmente entrenado para atender sus
necesidades particulares.
Obtenga Ayuda para Encontrar Cuidados
En ocasiones es posible que usted requiera de ayuda para
obtener los cuidados adecuados. Su equipo de atención
primaria puede contar con personas especialmente
entrenadas para ayudarle. Estas personas se llaman
Coordinadores de Cuidados, Trabajadores de Salud
Comunitarios, Especialistas en Bienestar y Asesores de
Salud Personal.
Queremos ayudarle a alcanzar sus objetivos de salud. Por
favor llame a nuestro equipo de Servicio al Cliente.
Nosotros le ayudaremos a encontrar a alguien que pueda
ayudarle.
• (855) 204-2965 Sin costo
• (800) 735-2900 TTY
Servicios No Cubiertos por
Esta es una lista de algunos de los servicios que no están
cubiertos para los miembros del Plan de Salud de
Oregon. Es posible que usted tenga que pagar algunos
de estos servicios de su bolsillo propio.Por favor
póngase en contacto con el Departamento de Servicio al
Cliente si desea recibir una lista completa de estos
servicios.
27
• Pago de la diferencia (buy-ups); esto significa obtener
algún artículo que no esté cubierto por el OHP o por
el plan pagando usted la diferencia entre el artículo
cubierto por el plan y otro artículo más costoso que
no esté cubierto.
• Circuncisiones.
• Servicios cosméticos.
• Servicios que no sean médicamente o
dentalmente apropiados.
• Servicios que no mejoren significativamente la salud
básica del miembro.
• Inmunizaciones (vacunas) para viajes al extranjero.
• La mayoría de los artículos para la incontinencia,
incluyendo cremas, pomadas, lociones, productos
de barrera (líquidos, aerosoles, toallitas, polvos,
pastas), dispositivos u otros productos para el
cuidado de la piel
• Elevadores (rieles de techo sin barreras,
sillas, mecanismos, escaleras o camioneta).
• La mayoría de los artículos para el confort o la
comodidad personal, tales como tinas calientes,
caminadoras, tinas de hidromasaje, vendajes, cinta,
sillas, humidificadores, equipo para hacer ejercicio,
limpiadores, brazaletes de alerta médica,
termómetros, etc.
• Programas de auto-ayuda (tales como
Alcohólicos Anónimos).
• Servicios recibidos fuera de los Estados Unidos,
incluyendo México y Canadá.
• Servicios que se consideren como de
experimentación o investigación.
• Servicios que deban ser aprobados
anticipadamente por PacificSource
Community Solutions y que no fueron pre
aprobados.
• Servicios de apoyo para embarazarse o
tratamientos para la disfunción sexual, incluyendo
la impotencia.
• Servicios cubiertos por terceras personas
responsables (incluyendo compensación del
trabajador, seguro de vehículos motorizados y
otras coberturas).
• Tratamientos para padecimientos no
cubiertos por el OHP ('debajo de la línea').
• Programas para perder peso (tales como
Nutrisystem®, Weight Watchers® y otros
programas similares).
28
Usted puede optar por recibir servicios que no estén
cubiertos. Sin embargo, usted deberá pagar el costo de
estos servicios.
Antes de recibir cualquier servicio que no esté cubierto,
tanto usted como su proveedor deben acordar por escrito
que usted pagará el costo del servicio.
PacificSource Community Solutions cubre los
medicamentos de prescripción para aquellos
padecimientos que sean pagados por el Plan de Salud de
Oregon. También cubre los medicamentos para la
planificación familiar, algunos productos disponibles sin
prescripción y ciertos dispositivos.
Beneficio de Farmacia
Formulario
PacificSource utiliza un formulario. Un formulario es una
lista de medicamentos cubiertos por PacificSource. Los
farmacéuticos y los médicos deciden cuáles
medicamentos deben incluirse en el formulario.
El formulario puede cambiar. En ocasiones agregamos,
retiramos o cambiamos los requerimientos de cobertura
de los medicamentos. Si retiramos un medicamento del
formulario o si agregamos alguna restricción a un
medicamento que usted está tomando, le avisaremos
antes de que esto ocurra.
Si usted es miembro nuevo, por favor llámenos para
averiguar si los medicamentos que usted toma se
encuentran en el formulario o si tienen alguna
restricción especial en su cobertura.
Si usted desea obtener una copia del formulario o si
tiene alguna duda, llame al Departamento de Servicio al
Cliente. Usted puede consultar el formulario en línea en
CommunitySolutions.PacificSource.com
Limitaciones de la Cobertura
Los siguientes medicamentos no están cubiertos:
• Medicamentos no enlistados en el formulario.
• Medicamentos utilizados para tratar los
padecimientos que no están cubiertos por el
Plan de Salud de Oregon. (Algunos ejemplos
incluyen fibromialgia, rinitis alérgica y acné).
• Medicamentos utilizados para propósitos cosméticos.
• Medicamentos que no hayan sido aprobados
por la Administración de Alimentos y
Medicamentos (FDA) de los Estados Unidos.
• Medicamentos con una evidencia científica
mínima o nula que respalde su uso.
• Medicamentos que estén bajo estudio y no
hayan sido aprobados para su enfermedad o
padecimiento. Medicamentos que hayan sido
aprobados por la FDA para uno o más
padecimientos pero que no estén aprobados
para otros padecimientos.
Algunos medicamentos del formulario tienen
requerimientos o límites en su cobertura. Estos pueden
incluir:
• Uso de medicamentos genéricos si están disponibles
• Autorización previa
• Restricciones de edad
• Límites en la cantidad
No pagamos el costo de todas las prescripciones. La
mayoría de los medicamentos utilizados para las
enfermedades mentales son pagados por la OHA.
Dichos medicamentos no aparecen enlistados en nuestro
formulario. Es posible que aplique un co-pago.
Comuníquese al Departamento de Servicio al Cliente si
necesita ayuda.
Todos los medicamentos para los padecimientos
cubiertos requieren de una prescripción de su
proveedor de atención primaria (PCP), su proveedor de
salud del comportamiento o su especialista.
Cómo Surtir sus Prescripciones
PacificSource trabaja con una red de farmacias. Esta red
incluye a la mayoría de las cadenas de farmacias. Si usted
necesita surtir una prescripción (receta) fuera del estado
de Oregon, llame al Departamento de Servicio al Cliente.
Le informaremos si hay una farmacia de la red cerca de
usted.
Cuando acuda a recoger su medicamento de
prescripción, por favor muestre al farmacéutico su tarjeta
de ID para Miembros de PacificSource. El personal de la
farmacia sabrá dónde enviar la factura para su pago.
PacificSource también cubre algunos medicamentos
disponibles sin prescripción (OTC). Estos medicamentos
aparecen enlistados en el formulario. A fin de que
PacificSource pueda pagar el costo de un medicamento
disponible sin prescripción, usted deberá obtener una
prescripción (receta) de su proveedor.
Si usted no puede consultar a su proveedor y el
medicamento que toma actualmente está próximo a
terminarse, es posible solicitar una excepción temporal.
Por favor solicite a su proveedor que llame a nuestro
Departamento de Servicios de Farmacia: (541) 330-4999
o sin costo al (888) 437-7728. También puede hacerlo a
través de nuestro sitio web:
CommunitySolutions.PacificSource.com.
Cómo Trabajar en Equipo con su
Proveedor
Exhortamos a nuestros proveedores a prescribir
medicamentos que se encuentren enlistados en el
formulario. A los medicamentos que no aparecen en el
formulario se les conoce como "medicamentos fuera del
29
formulario". Dichos medicamentos no están cubiertos, a
menos de que PacificSource haga una excepción.
Si su proveedor considera que usted debe recibir un
medicamento que no se encuentra en la lista, él/ella
puede solicitar una pre-aprobación. La solicitud debe
explicar el motivo por el cual los demás medicamentos
no son una buena opción para usted. Tan pronto como
evaluemos la solicitud, le avisaremos a usted y a su
proveedor por escrito sobre nuestra decisión.
Si su solicitud es aprobada, usted podrá obtener el
medicamento en cuestión o alguno similar que se
encuentre en el formulario. Si es rechazada, usted
puede presentar una apelación y pedir que cambiemos
nuestra decisión.
Si alguno de los medicamentos que usted
toma no está cubierto o si tiene restricciones
especiales, por favor solicite a su proveedor
que envíe una solicitud con sus registros
médicos. Esto puede hacer en línea en
communitysolutions.pacificsource.com. Su
proveedor puede llamar a nuestro
Departamento de Servicio de Farmacia al (541)
330-4999 o sin costo al (888) 437-7728 si tiene
alguna duda.
30
Tabla de Beneficios
La tabla de beneficios enlista los servicios cubiertos por nuestro plan. Estos servicios están sujetos a su elegibilidad para
participar en el OHP, los requisitos de pre-aprobación y la clasificación de su padecimiento en la Lista Prioritizada de
Servicios de Salud (página 24). Algunos servicios deben ser aprobados anticipadamente (pre-aprobados) por
Llame al Departamento de Servicio al Cliente para obtener mayor información sobre los servicios cubiertos y pregunte si
necesitan ser aprobados por anticipado (pre-autorizados). También puede preguntar si el servicio que usted solicitó ha sido
aprobado.
A menos de que se indique lo contrario, usted debe consultar a un proveedor de la red de PacificSource Community
Solutions para recibir estos servicios. También deben ser médicamente necesarios.El padecimiento y el tratamiento deben
aparecer en la Lista Prioritizada de OHP, misma que usted puede consultar en
www.Oregon.Gov/OHA/Healthplan/pages/priorlist.aspx.
Servicio Cubierto
Limitación del Beneficio
Salud del Comportamiento
Los proveedores de salud del comportamiento del Mid-Columbia
Center for Living (MCCFL) supervisarán todos los servicios de salud
del comportamiento. Por favor consulte las páginas 16-18 para
obtener mayor información. No es necesario que usted sea referido
por su PCP.Cubrimos lo siguiente:
Salud Mental
Tratamiento para las Drogas y el Alcohol
• Administración de casos
• Consultas
• Servicios de emergencia
• Evaluaciones y valoraciones
• Hospitalización
• Administración de medicamentos
• Programas de ayuda con la vida diaria y comunitaria
• Servicios psiquiátricos residenciales y tratamiento diurno
• Asesoría
• Servicios familiares en el hogar
Cubrimos lo siguiente:
• Visitas al consultorio y tratamiento
• Servicios de desintoxicación (cuando sean médicamente
necesarios)
Cuidados para Niños (para miembros de 20 años de edad y menores)
Cuidados para Recién Nacidos
Su bebé cuenta con una cobertura médica hasta que cumpla
1 año de edad, incluso si usted ya no es elegible para el OHP.
Inmunizaciones y Vacunas
Ciertas inmunizaciones o vacunas están cubiertas para los
niños y los adultos. No están cubiertas las inmunizaciones
para los viajes al extranjero.
Algunas inmunizaciones deben ser aprobadas por anticipado.
Cuidados de la Vista y Anteojos
Usted puede consultar a cualquier proveedor que acepte su tarjeta
de ID para Miembros de PacificSource Community Solutions para
este servicio.
No es necesario que usted sea referido por su PCP.
Consulte las páginas 25-26 para obtener mayor información.
31
Cubrimos las consultas de su hijo(a) con el PCP para:
Consultas para Niños Sanos
• Referencias a dentistas
• Exámenes
• Educación sobre la salud
• Pruebas de la vista y la audición
• Inmunizaciones y vacunas
• Información sobre la nutrición
De 0 a 2 años de edad, cubrimos un total de 7 consultas. De 2 a 18
años de edad, cubrimos una consulta al año.
Cuidado Dental
Exámenes, Radiografías y Limpiezas
Consulte las páginas 19-21 para obtener mayor información.
Cuidados de Emergencia, Cuidados Urgentes y Cuidados en un Hospital
Ambulancia
Visitas a la Sala de Emergencias
Cirugías
Cubrimos los servicios de ambulancia (viaje de ida) durante
emergencias solamente.
Cubrimos los cuidados de emergencia en los Estados Unidos.
PacificSource.
Estos servicios pueden estar cubiertos en caso de que
hayan sido aprobados para el tratamiento de una lesión o
enfermedad cubierta.
Consultas de Cuidados Urgentes
Los servicios de cuidados urgentes están cubiertos las 24 horas del
día y los 7 días de la semana, ya sea que usted se encuentre en su
hogar o que esté viajando fuera del área de servicio.
Los servicios de cuidados urgentes no requieren de una pre
aprobación.
Planificación Familiar
Exámenes Anuales
Consulte la página 25 para obtener mayor información.
Audición
Exámenes de la Audición
Servicios de Maternidad
Consultas Prenatales
32
Servicio Cubierto
Otros Servicios y Cuidados Médicos
Cuidados Alternativos
Limitación del Beneficio
Algunos ejemplos incluyen: acupuntura, cuidados
quiroprácticos y naturopatía.
Usted debe ser referido por su PCP para recibir servicios de
naturopatía. Los servicios deben ser aprobados por anticipado.
Procedimientos en el Consultorio
Algunos ejemplos incluyen: inyecciones de esteroides,
laparoscopías, tratamientos para venas varicosas y otros.
Los servicios deben ser aprobados por anticipado.
Servicios de Diagnóstico
Cubrimos las pruebas de laboratorio y las radiografías que sean
solicitadas por su PCP o por el especialista encargado de su
tratamiento.
Algunos exámenes, tales como las exploraciones de resonancia
magnética y las tomografías de emisión de positrones, deben ser
aprobados por anticipado.
Cuidados de Salud en el Hogar
Algunos ejemplos incluyen: servicios auxiliares de salud en el
hogar, terapia ocupacional, terapia física, enfermería
especializada y terapia del habla.
PacificSource.
Vacunas (Inmunizaciones)
Ciertas inmunizaciones o vacunas están cubiertas, tales como las
vacunas contra la gripe y las vacunas preventivas. Por favor llame al
Departamento de Servicio al Cliente si usted tiene alguna duda
sobre las vacunas que están cubiertas.
No están cubiertas para los viajes al extranjero ni para cuestiones de
empleo.
Usted puede consultar a cualquier proveedor que acepte su
tarjeta de ID para este servicio.No es necesario que usted sea
referido por su proveedor de atención primaria (PCP).
Consultas con el Proveedor de Atención
Primaria (PCP)
Terapia Física
Diálisis
Algunos tratamientos que usted recibe en el consultorio de su PCP
deben ser aprobados por anticipado.
Los exámenes físicos anuales se cubren una vez al año para
miembros de cualquier edad.
La terapia física debe ser aprobada por anticipado.
Las evaluaciones iniciales y las reevaluaciones no requieren de
una pre-aprobación, pero se limitan a:
• Hasta 2 evaluaciones iniciales en un periodo de 12 meses
• Hasta 4 servicios de reevaluación en un periodo de 12 meses
Usted no necesita una referencia o pre-aprobación para este servicio.
33
Servicios de Enfermería Especializada
Siempre y cuando usted sea elegible y esto sea médicamente
necesario, el servicio de enfermería especializada está cubierto
durante un máximo de 20 días después de una hospitalización
cubierta.
Si usted es elegible para Medicare, es posible que Medicare cubra
días adicionales del Servicio de Enfermería Especializada.
Cuidados Especializados (Visitas a
Consultorios y Clínicas)
Terapia del Habla
Es necesario que usted sea referido por su PCP para consultar a un
especialista, a menos de que sea para recibir servicios de
maternidad o servicios médicos de rutina/prevención para la mujer.
Los siguientes servicios no requieren de una pre-aprobación:
• Hasta 2 evaluaciones del habla/lenguaje en un periodo de 12
meses
• Hasta 2 evaluaciones de disfagia (dificultad para
tragar) en un periodo de 12 meses
• Hasta 4 reevaluaciones en un periodo de 12 meses
• Una evaluación para un dispositivo o sistema de generación
del habla/comunicación aumentativa en un periodo de 12
meses
Estos servicios pueden ser cubiertos si se aprueban para el
tratamiento de una lesión o enfermedad cubierta (excepto para
las excepciones anteriormente enlistadas).
Cuidados Preventivos
Detección de Cáncer del Colon
Consulte las páginas 28-29 para obtener mayor información
34
Servicio Cubierto
Otros Cuidados, Servicios y Programas Cubiertos
Limitaciones del Beneficio
Servicios cubiertos por el Plan de Salud de Oregon (OHP). Por favor
llame al Departamento de Servicio al Cliente del OHP para obtener
mayor información y recuerde facturar el servicio a nombre de
OHA (en vez de PacificSource Community Solutions).
Fallecimiento Digno
Los siguientes servicios están cubiertos cuando sean prestados por
un médico o psicólogo certificado:
• La confirmación médica de un padecimiento terminal;
• Dos visitas en las cuales el miembro realice la solicitud verbal;
• La visita en la cual el miembro realice la solicitud por
escrito;
• La visita en la cual se elabore la prescripción;
• Consultas de asesoría; y
• Medicamentos/dosificación.
Equipo Médico Duradero y Suministros
Los siguientes son algunos ejemplos de los equipos médicos
duraderos que están cubiertos sin necesidad de que sean
aprobados anticipadamente por PacificSource:
• Oxígeno y equipos/suministros de oxígeno;
• Suministros diabéticos, tales como tiras de prueba de glucosa
(sujeto a ciertos límites de cantidad) con una prescripción.
Algunos equipos y suministros deben ser aprobados por
anticipado. Por favor llame al Departamento de Servicio al Cliente
para preguntar cuáles artículos deben ser aprobados por
anticipado.
Consulte la Sección de Exclusiones en las páginas 25-26 para
conocer los artículos que NO están cubiertos.
El equipo médico duradero puede estar cubierto en caso de que
haya sido aprobado para el tratamiento de una lesión o enfermedad
cubierta.
Estos servicios pueden incluir: servicios de enfermería, servicios de
medicina social o servicios de médicos.
Hospicio
Estos servicios están cubiertos si cumplen con los siguientes criterios:
• Los servicios deben ser razonables y necesarios para el control
del dolor y el malestar causado por la enfermedad terminal y los
padecimientos relacionados.
• El miembro debe optar por recibir los cuidados en un hospicio.
• Es necesario establecer un plan de cuidados que incluya
los cuidados en un hospicio antes de proveer los
servicios
• El médico del miembro debe firmar una certificación para indicar
que el miembro tiene una enfermedad terminal.
Los servicios de hospicio deben ser facturados a PacificSource
Community Solutions. Si el miembro es un residente de una
institución de enfermería, dicha institución debe facturar a la
División de Programas de Asistencia Médica.
Servicios de Coordinación para
Cuidados Intensivos (ICCS)
35
Servicios de Tratamiento y Apoyo
Comunitario Intensivo (ICTS)
Servicios de un Intérprete
Servicios de Transporte a las Consultas
para el Cuidado de la Salud
Servicios para Dejar de Fumar/Utilizar
Productos del Tabaco
36
Información de Facturación
Los Miembros del OHP No Pagan las
Facturas de los Servicios Cubiertos
• Llame al proveedor. Avísele que usted está (estuvo)
Su proveedor médico puede enviarle a usted una factura
solamente si todas las siguientes condiciones son ciertas:
• Llame de inmediato al Departamento de Servicio al
• El servicio médico no está cubierto por
• Antes de recibir el servicio, usted firmó una
exención. A esto se le conoce como un
formulario de Acuerdo de Pago.
• En el formulario se indicó el costo estimado del
servicio.
• En el formulario se mencionó que el OHP no
cubre el servicio.
• En el formulario se indicó que usted está de
acuerdo en pagar la factura por su cuenta.
Por lo general, estas protecciones solamente aplican si
el proveedor médico tenía conocimiento o debió tener
conocimiento de que usted está inscrito en el OHP. De
igual manera, solamente aplican a los proveedores que
participan en el programa del OHP (la mayoría de los
proveedores participa). Su proveedor no recibirá un
pago si la factura no está correcta.Esto no significa que
usted tiene que pagar. Si usted ya recibió el servicio y
nosotros no le pagamos a su proveedor médico, su
proveedor médico no podrá enviarle a usted la factura.
Es posible que usted reciba una notificación avisándole
que el servicio no será pagado.Esta notificación no
significa que usted tiene que pagar. De igual manera,
usted no tiene que ayudar al consultorio de su
proveedor a corregir los problemas de facturación en
caso de que ocurran. Si su proveedor le pide ayuda para
obtener el pago de las facturas, póngase en contacto
con el Departamento de Servicio al Cliente de
PacificSource o con el Departamento de Servicio al
Cliente del OHP. Si se le informa que el servicio no está
cubierto por el OHP, usted tiene el derecho de
impugnar dicha decisión presentando una apelación y/o
solicitando una audiencia.
Si Usted Recibe una Factura
Incluso si usted no tiene que pagarlas, NO IGNORE LAS
FACTURAS MEDICAS. Llámenos de inmediato. Muchos
proveedores envían las facturas no pagadas a las agencias
de cobranza e incluso presentan una demanda en un
juzgado para exigir el pago. Es mucho más difícil arreglar
el problema cuando eso sucede. Tan pronto como usted
reciba una factura de un servicio que recibió mientras
estaba inscrito en el OHP:
inscrito en PacificSource Community Solutions y solicite
que nos envíe la factura a nosotros.
Cliente al teléfono sin costo (855) 204-2965 o por
TTY al (800) 735-2900. Mencione que un proveedor
le envió una factura por un servicio del OHP. Nosotros
le ayudaremos a aclarar el asunto. No espere hasta
recibir facturas adicionales.
• Si usted recibe algún documento del juzgado,
llámenos de inmediato. También puede
consultar a un abogado o llamar a la Línea de
Asistencia de Beneficios Públicos al (800) 520
5292 para recibir ayuda y asesoría legal. Hay
leyes de protección del consumidor que pueden
ayudarle si usted recibe una factura errónea
mientras estuvo inscrito en PacificSource
Community Solutions.
• Si resulta que usted es responsable de pagar la
factura, puede presentar una apelación. Envíe una
carta al proveedor y a nosotros indicando que no está
de acuerdo con la factura. Conserve una copia de la
carta para su expediente.
• Verifique que hayamos determinado quién es el
responsable de pagar la factura.
Pago de Servicios Médicos Cubiertos
por el OHP
Es posible que usted tenga que pagar los servicios
cubiertos por el OHP si acude con un proveedor que no
acepte los pagos del OHP o que no forme parte de
nuestra red de proveedores.
Antes de que usted reciba servicios de atención
médica o acuda a una farmacia, asegúrese de que
formen parte de nuestra red. Usted puede consultar el
Directorio de Proveedores incluido con este manual o
realizando una búsqueda en línea en
www.CommunitySolutions.PacificSource.com/Tools/Pr
oviderDirectory.
Usted tendrá que pagar los servicios en los siguientes
casos:
• Si no era elegible para el OHP al momento de
recibir el servicio.
• Los servicios no están cubiertos por el OHP y
usted firmó un formulario de Acuerdo de Pago por
el servicio específico antes de recibirlo.
37
Incluso si el servicio está cubierto por el OHP, es posible
que usted tenga que realizar un co-pago. El proveedor no
puede negarle los servicios si usted no puede realizar el
co-pago; sin embargo, usted le adeudará ese dinero a su
proveedor.
Responsabilidad de Terceras Personas
Por favor avísenos si usted se lesiona en un automóvil,
en el trabajo o si alguna otra persona es responsable del
pago de sus lesiones. Necesitamos cerciorarnos de que
los gastos se facturen a la compañía aseguradora correcta.
Es necesario hacer uso de otros posibles recursos para el
pago de cualquier lesión. Por lo general, únicamente
realizamos el pago de las reclamaciones cuando no existan
otros medios para el pago de sus necesidades médicas.
38
Otras Cosas que Usted
Debe Saber
Si Usted Cambia de Dirección o
Número de Teléfono
Si usted se muda o cambia de número de teléfono,
avise a su asistente social lo antes posible.
El número de teléfono de su asistente social aparece
en la página dos de su carta de cobertura. Si usted no
cuenta con un asistente social, comuníquese al
Departamento de Servicio al Cliente del OHP al
teléfono (800) 699-9075.
Terminación de la Inscripción
Si usted tiene algún problema para obtener los cuidados
adecuados, por favor permítanos ayudarle.
Comuníquese a nuestro Departamento de Servicio al
Cliente al teléfono:
• (855) 204-2965 Sin costo
• (800) 735-2900 TTY
Su inscripción en el plan puede darse por terminada
debido a varios motivos. Por ejemplo:
• Si usted pierde su elegibilidad para
participar en el Plan de Salud de Oregon
(OHP);
• Si usted se muda fuera del área de servicio del
plan;
• Si usted no devuelve los documentos de
reinscripción que le sean enviados para los
beneficios del OHP.
• Si usted realiza algún acto ilegal, tal como modificar
una prescripción o permitir que otra persona utilice
su tarjeta de identificación;
• Si usted tiene un comportamiento abusivo o
perjudicial en contra del personal del plan o el
personal o los bienes del proveedor; Si usted realiza
o amenaza con realizar un acto de violencia física en
contra de su proveedor o del personal.
En caso de que haya otra CCO disponible en su
área, usted tiene el derecho de solicitar un cambio
de CCO. PacificSource Community Solutions no
procesa este tipo de solicitudes. Por favor hable
con su asistente social o llame al Departamento de
Servicio al Cliente del OHP al (800) 699-9075. El
Departamento de Servicio al Cliente del OHP
informará si es posible realizar un cambio.
Los Indios Americanos y los Nativos de Alaska
pueden optar por inscribirse en una
Organización de Atención Coordinada (CCO) como
PacificSource. También puede recibir sus servicios del
cuidado de la salud de una clínica tribal. De igual manera,
pueden solicitar que el OHP pague el costo de los servicios
sin necesidad de inscribirse en una CCO.Por favor consulte
a su asistente social para saber cuál es la mejor manera
de recibir los servicios de atención médica. Si usted no
cuenta con un asistente social, comuníquese con el OHP
al teléfono (800) 699-9075.
Cómo Cambiar de CCO
Si hay otra CCO disponible, usted podrá cambiar de
CCO en ciertos casos:
• Si usted no eligió a la CCO, podrá cambiar de CCO
dentro de los primeros 30 días de su inscripción.
• Usted puede cambiar de CCO cada vez que se
determine su elegibilidad para el OHP, lo que
usualmente ocurre una vez al año.
• Dentro de los primeros 90 días de haber ingresado al
OHP.
• Una vez durante cada periodo de inscripción.
• Si usted también tiene Medicare, podrá cambiar su
CCO o darse de baja en cualquier momento.
Miembros con Cobertura de
Medicaid y Medicare
La siguiente información es para cualquier miembro de
su hogar que tenga una cobertura de Medicare y de
Medicaid (OHP). A estas personas se les conoce como
miembros de "doble elegibilidad".
Medicare es un seguro de salud que usted paga
cuando está trabajando. Es operado por los Centros
Federales de Servicios de Medicare y Medicaid
(CMS). Una vez que usted sea elegible para
Medicare, el OHP ya no pagará el costo de sus
medicamentos de prescripción. En vez de ello, el
programa de Medicamentos de Prescripción de
Medicare cubrirá el costo de dichos medicamentos.
Este beneficio será la Parte D de su cobertura de
Medicare tan pronto como usted se inscriba en
Medicare. Es posible que Medicare requiera de un
co-pago para la cobertura de los medicamentos bajo
la Parte D. Los co-pagos de algunos miembros de
doble elegibilidad son pagados por Medicaid.
El OHP continuará pagando todos los demás servicios de
salud que estén cubiertos.
39
Educación Sobre la Salud con
Sensibilidad Cultural
Respetamos la dignidad y diversidad de nuestros
miembros y de las comunidades en donde viven.
Queremos asegurarnos de que nuestros servicios
respondan a las necesidades de personas de cualquier
cultura, idioma, raza, origen étnico, capacidad, religión,
género, orientación sexual y cualquier otra necesidad
especial de nuestros miembros. Es nuestro deseo que
todos se sientan bienvenidos y sean bien atendidos en
nuestro plan.
Su proveedor o clínica podrán adaptarse a cualquier
inquietud que usted tenga respecto a sus valores
culturales, idioma, religión, género u otras cuestiones.
Si usted tiene alguna duda, llame al Departamento de
Servicio al Cliente de PacificSource.
Directrices Avanzadas
Si usted es una persona adulta, tiene el derecho de
obtener información sobre cualquier tratamiento
médico que le sea recomendado por su proveedor y
de rechazar dicho tratamiento si usted así lo decide.
Sin embargo, en caso de una enfermedad o lesión grave,
es posible que usted no pueda tomar decisiones ni
informar a otras personas sobre lo que usted desea.
El Estado de Oregon tiene una ley que le permite indicar
por anticipado y por escrito el tipo de tratamiento que
usted desea recibir en caso de que sufra una lesión o
enfermedad grave y no pueda tomar decisiones por
cuenta propia. Esto se hace a través de un formulario
legal conocido como Directriz Avanzada.
La Directriz Avanzada le permite nombrar a una persona
para que se encargue de tomar decisiones sobre su
atención médica en caso de que usted no pueda hacerlo.
A esta persona se le conoce como su representante para
el cuidado de la salud. La persona debe estar de acuerdo
en representarlo a usted, por lo cual también deberá firmar
el formulario.No es necesario que su representante para
el cuidado de la salud sea un abogado o un profesionista
de la salud.La persona designada deberá conocer muy
bien lo que usted desea que ocurra.
La Directriz Avanzada también le permite dar
instrucciones por anticipado a sus proveedores de salud
sobre lo que deben hacer si usted no puede hablar y
decirles lo que desea (por ejemplo, si usted está en
40
estado de coma). Usted puede utilizarla para pedir a su
proveedor que continúe o suspenda las acciones que
lo mantengan con vida en caso de que esté cercano a
la muerte.
También puede indicarle a su proveedor si no desea
que se prolongue su vida en caso de sufrir una lesión
o enfermedad de la cual no sea probable que usted se
recupere en opinión de dos médicos. Usted recibirá los
cuidados necesarios para el dolor y el confort sin
importar las decisiones que tome.
Mientras que pueda hacerlo personalmente, usted
tiene el derecho de tomar decisiones sobre el cuidado
de su salud, incluso si llenó una Directriz Avanzada. Es
decisión suya si desea llenar este formulario o no. El
plan no interferirá con las instrucciones establecidas en
su directriz avanzada. Si usted decide que no desea
llenar el formulario, esto no afectará a su cobertura
del plan de salud ni su acceso a los servicios.
Estamos obligados a actualizar este manual dentro de un
plazo de 90 días contados a partir de la fecha en que
ocurra algún cambio en las leyes estatales si esto afecta la
información sobre las Directrices Avanzadas que contiene
este manual.
Si desea obtener una copia gratuita de la Directriz
Avanzada, llame a nuestro Departamento de Servicio al
Cliente o a un hospital de su localidad.También puede
obtenerla de otros sitios, tales como Oregon Health
Decisions, llamando al (503) 692-0894 o sin costo al (800)
422-4805, o bien, en el sitio web
www.Oregon.gov/DCBS/SHIBA/Documents/
Advance_Directive _Form.pdf.
La Directriz Avanzada únicamente es válida si usted la
firma voluntariamente mientras se encuentre en pleno
uso de sus facultades mentales. A menos de que usted
limite su duración, no tiene una fecha de expiración. Sin
embargo, usted puede cancelarla en cualquier momento.
Su proveedor o el plan deben proporcionarle una copia
de su Directriz Avanzada si usted así lo solicita.En caso
de que no reciba una copia por escrito, usted puede
presentar una queja por escrito ante la OHA. Llame al
teléfono (800) 273-0557 para presentar una queja.
Si usted tiene alguna duda o requiere de información
adicional, póngase en contacto con Oregon Health
Decisions al (503) 692-0894, sin costo al (800) 422-4805 o
por TTY al 711.
Si su proveedor no cumple con los deseos indicados en
su Directriz Avanzada, usted puede llamar al (971) 673
0540 o por TTY al (971) 673-0372, o bien, enviar una
queja por escrito a:
Health Care Regulation and Quality Improvement
800 N.E. Oregon St., #305
Portland, OR 97232
Email: [email protected]
Usted puede obtener información adicional y descargar los
formularios en el sitio web www.HealthOregon.org/hcrqi.
Declaración Sobre el Tratamiento de
Salud Mental
En caso de una crisis o emergencia, es posible que una
persona no pueda tomar decisiones sobre su
tratamiento de salud mental. Existe un formulario que se
utiliza para informar por anticipado los servicios que la
persona desea y no desea recibir. A este formulario se le
conoce como una Declaración sobre el Tratamiento de
Salud Mental.
Para obtener mayor información de la Declaración sobre el
Tratamiento de Salud Mental, visite el sitio web del Estado
de Oregon en la dirección:
www.CMS.Oregon.gov/OHA/amh/forms/declaration.pdf.
Si su proveedor no cumple con los deseos indicados en su
Declaración sobre el Tratamiento de Salud Mental, usted
puede llamar al teléfono (971) 673-0540 o por TTY al (971)
673-0372, o bien, enviar una queja por escrito a:
Health Care Regulation and Quality Improvement
800 N.E. Oregon St., #305
Portland, OR 97232
Email: [email protected]
Usted puede obtener información adicional y descargar los
formularios en el sitio web www.HealthOregon.org/hcrqi.
La declaración permite que la persona proporcione el
nombre de un adulto que tomará las decisiones en su
representación. La persona puede indicar el hospital o
la institución de cuidados de su preferencia. También
puede indicar el tipo de medicamentos que pueden
ser utilizados. Adicionalmente, la persona puede
mencionar lo que no desea. La declaración únicamente
es válida en Oregon, ya que otros estados tienen reglas
distintas.
Pregunte a su proveedor sobre la declaración.
Su proveedor puede proporcionarle una copia de la
declaración e incluso puede ayudarle a llenarla. Usted
también puede obtener una copia gratuita de la
declaración llamando a nuestro Departamento de
Servicio al Cliente al número gratuito (800) 431-4135 o
a la División de Adicciones y Salud Mental de la OHA
al teléfono (503) 945-5763.
Su proveedor o PacificSource Community Solutions
deben proporcionarle una copia de su declaración si usted
así lo solicita. En caso de que no reciba una copia por
escrito, usted puede presentar una queja ante la
Autoridad de Salud de Oregon (OHA) llamando al
número gratuito (800) 273-0557.
41
Quejas y Apelaciones
Quejas
PacificSource y sus proveedores desean prestarle la
mejor atención posible. Si usted tiene alguna queja sobre
cualquier aspecto de sus cuidados, llame, escriba o
visite al personal del Departamento de Servicio al
Cliente de PacificSource. El teléfono sin costo es (855)
204-2965. Los usuarios del sistema TTY deben llamar al
(800) 735-2900.
La fecha límite para presentar una apelación es 45 días
calendario contados a partir de la fecha de la carta de
rechazo que usted reciba de nosotros. A la carta de rechazo
se le conoce como "Aviso de Acción".
A fin de poder procesar su apelación, usted debe
presentarla por escrito. La carta del Aviso de Acción
incluirá un formulario de apelación.
Maneras de completar el formulario de apelación:
Envíe sus quejas por escrito a:
• Usted o su representante pueden llenar el formulario.
PacificSource Community Solutions Attn:
Grievance and Appeals
PO Box 5729
Bend, Oregon 97708
• Usted puede llamar al Departamento de Servicio al
O envíela por fax al número:(541) 322-6424.
Nuestro personal trabajará para atender cada una de sus
inquietudes y las resolverá en un plazo de cinco días
hábiles. Si su queja requiere de un seguimiento adicional,
usted recibirá una carta o una llamada dentro de un plazo
de cinco días hábiles. Le proporcionaremos una respuesta
final dentro de un plazo de 30 días naturales.
Si usted necesita ayuda para completar los formularios o
si desea recibir mayor información sobre cómo
proceder, llámenos y nosotros le ayudaremos.
Usted también puede obtener ayuda para presentar su
queja.Usted puede solicitar que un representante, un
trabajador comunitario certificado, un especialista
certificado o un asesor de salud personal le ayuden a
presentar su queja.Un proveedor no puede fungir como
su representante autorizado para presentar una queja.
Usted debe darnos su consentimiento para que
investiguemos y le ayudemos a resolver el problema.
Tome en cuenta que nosotros no proporcionaremos
información sobre su queja a otras personas a menos de
que usted así lo solicite. Si usted no está satisfecho con
nuestra respuesta, también puede presentar una queja
con la Oficina de Abogacía del Gobernador de la
Autoridad de Salud de Oregon (OHA). El teléfono de esta
oficina es (503) 945-6904 o sin costo al (800) 442-5238.El
número TTY es 711. El número de fax es (503) 378-6532.
Apelaciones
El plan también cuenta con un proceso de apelación que
usted puede utilizar cuando no esté de acuerdo con una
decisión de rechazar su cobertura o el pago de los
servicios solicitados.
42
Cliente y nosotros le ayudaremos a llenar el
formulario y se lo enviaremos para que usted lo
firme.
• Su proveedor puede presentar el formulario en
representación suya si usted así lo autoriza por
escrito.
• También puede escribirnos una carta para
hacernos llegar sus inquietudes.
• Usted también tiene el derecho de solicitar que un
trabajador comunitario certificado, un especialista
certificado o un asesor de salud personal le ayuden
a presentar su apelación. Para obtener mayor
información, por favor llame al Departamento de
Si usted desea recibir otro formulario o si necesita
ayuda, llame al Departamento de Servicio al Cliente al
teléfono sin costo (855) 204-2965 o por TTY al número
(800) 735-2900. Le enviaremos otro formulario, le
ayudaremos a llenarlo o le asesoraremos durante el
proceso de apelación.
Envíe la apelación por escrito a:
PacificSource Community Solutions Attn:
Grievance/Appeals
PO Box 5729
Bend, OR 97708
O envíela por fax al número: (541) 322-6424.
Antes de enviar el formulario de apelación:
Le recomendamos incluir toda la documentación de
soporte que pueda ayudarnos a tomar una decisión.
Usted cuenta con 45 días calendario para presentar su
solicitud.No es necesario que usted espere hasta que
haya reunido toda la información para enviarnos la
apelación.Usted puede proporcionarnos información
adicional durante el proceso de apelación.También
puede informarnos a quién podemos contactar para
obtener esta información.
Le enviaremos una carta por correo dentro de los primeros
cinco (5) días calendario de haber recibido su apelación.La
carta es para informarle que estamos analizando su
apelación. Todas las solicitudes de apelación se analizan
cuidadosamente. Es posible que tardemos hasta 16 días
calendario para proporcionarle una decisión por escrito.
Usted debe darnos su consentimiento para que
investiguemos y le ayudemos a resolver el problema.
Recuerde que toda la información recabada durante este
proceso es confidencial.
Apelaciones Rápidas para Problemas
Médicos Urgentes
Si usted considera que su problema médico no puede
esperar el proceso de una apelación normal, es posible
solicitar una apelación rápida. Es necesario incluir una
declaración de su proveedor explicando el motivo de la
urgencia.O también puede solicitar a su proveedor que se
comunique con nosotros.
Si su proveedor apoya la solicitud de apelación rápida,
automáticamente procesaremos su apelación dentro de
un plazo de tres días. Su proveedor debe llamarnos o
contactarnos por escrito para informarnos de esta
necesidad.
Un evaluador calificado analizará sus registros médicos y
decidirá si debemos tomar una decisión rápida.
Si estamos de acuerdo en que su situación es
urgente, le llamaremos (de ser posible) para
informarle de nuestra decisión dentro de un plazo de
tres días hábiles.
Si decidimos que usted no reúne los requisitos para una
apelación rápida, su apelación será procesada dentro del
plazo de tiempo normal y usted recibirá una respuesta
dentro de un plazo de 16 días calendario.
En el caso de las apelaciones estándar y rápidas, podemos
ampliar el periodo de tiempo del proceso de revisión hasta
por 14 días calendario. Esto ocurriría si usted o el plan
necesitan más tiempo para obtener información que pudiera
beneficiar a su apelación.
Su proveedor también puede apoyar la apelación
enviándonos sus registros médicos cuando los
solicitemos.Si su proveedor forma parte de la red de
PacificSource, él/ella también puede presentar una
apelación y solicitar que se cubran los servicios. Su
proveedor debe incluir sus registros médicos junto con la
apelación.
Nota: Si su proveedor presenta la apelación y se toma
la decisión de negar la cobertura, él/ella no tendrá el
derecho de fungir como su representante autorizado
durante una Audiencia Administrativa. Si usted solicita
que un proveedor presente una apelación en
representación suya, esto no significa que se ampliará
el plazo de tiempo de 45 días calendario para presentar
una apelación.
Audiencias Administrativas de la
Autoridad de Salud de Oregon
Si usted recibe una carta de rechazo de nosotros,
usted o su representante también tienen la opción de
solicitar una Audiencia Administrativa a través del
estado. Si usted presenta una apelación y no está
satisfecho con los resultados, usted o su
representante pueden solicitar una Audiencia
Administrativa.
La carta de negación del Aviso de Apelación incluye un
formulario de Solicitud de Audiencia que usted puede
enviar al estado para solicitar una audiencia.También
puede pedirnos que le enviemos un formulario de Solicitud de
Audiencia o llamar al Departamento de Servicio al Cliente del
OHP al teléfono sin costo (800) 273-0557 o por TTY al 711 para
solicitar dicho formulario.
Usted debe presentar su solicitud dentro de un
plazo de 45 días contados a partir de la fecha del
aviso de la decisión (Aviso de Acción o Aviso de
Resolución de la Apelación, cualquiera que sea
posterior).
Si usted presenta una apelación ante la OHA, dicha
agencia programará una audiencia dentro de los
siguientes 45 días.
Durante la audiencia, usted puede indicar que no está
de acuerdo con la decisión del plan y explicar por qué
deben cubrirse los servicios solicitados.
Las audiencias se realizan ante una persona imparcial
conocida como Juez de Ley Administrativa. Generalmente
se realizan por teléfono, pero usted puede solicitar una
audiencia en persona. Los representantes de
PacificSource Community Solutions y de la OHA
(anteriormente la División de Programas de Asistencia
Médica (DMAP)) participarán en la audiencia. Si usted
necesita un intérprete, su representante ante la
Audiencia le conseguirá uno.
No es necesario que usted contrate a un abogado,
pero si lo desea, puede solicitar la ayuda de un
abogado o de otra persona durante la audiencia.
43
En el formulario de solicitud de la audiencia hay una
sección que usted puede llenar para nombrar a un
representante que hablará en representación suya
durante la audiencia.El representante puede ser cualquier
persona que usted elija, pero no puede ser su proveedor.
Asegúrese de que el representante que usted designe
esté dispuesto y sea capaz de hablar en
representación suya durante la audiencia. También
puede presentar el testimonio de testigos (por
ejemplo: sus hijos, amigos, cuidadores o proveedores).
Ni la OHA ni PacificSource Community Solutions
pagarán el costo de un abogado. Sin embargo, usted
puede intentar las siguientes opciones:
• Llame a la Línea de Beneficios Públicos (un
programa de Legal Aid Services of Oregon y del
Oregon Law Center) al teléfono gratuito (800) 520
5292 (TTY 711) para solicitar asesoría y una posible
representación. También puede obtener ayuda legal
en el sitio web www.OregonLawHelp.org.
• También es posible que usted pueda obtener
servicios legales gratuitos o de bajo costo a través
del Colegio de Abogados de Oregon al teléfono (800)
452-8260.
Si su problema se resuelve después de que usted
haya solicitado una Audiencia Administrativa, por favor
informe al representante de la OHA o de AMH que
esté atendiendo su caso.
Continuación de los Beneficios
Es posible que el plan continúe cubriendo los servicios
solicitados mientras usted esté en espera de una decisión
sobre su apelación o audiencia. Con el fin de que esto
suceda, usted debe solicitar la continuación de sus
beneficios dentro de un plazo de 10 días calendario
contados a partir de la fecha de la carta de rechazo.
Además, usted debe solicitar la apelación o la audiencia
estatal dentro de un plazo de 45 días calendario contados
a partir de la fecha de la carta de rechazo. La solicitud
debe tratarse de la terminación, suspensión o reducción
de un servicio que haya sido aprobado para su cobertura.
(Por ejemplo, PacificSource Community Solutions aprobó
20 consultas de terapia física. Después de acudir a 10
sesiones, el plan decidió no cubrir las 10 sesiones
restantes).Los servicios deben ser solicitados por un
proveedor autorizado. Es necesario que no haya expirado el
periodo cubierto por la aprobación original.
44
Si continuamos cubriendo los servicios solicitados bajo
las circunstancias anteriores, los cubriremos mientras
no se haya tomado una decisión y hasta que ocurra
alguno de los siguientes:
1. Usted cancele la apelación o la audiencia;
2. La decisión de la apelación o la orden final de la
audiencia no le hayan sido favorables; o
3. Si usted utilizó todos los servicios aprobados o si ya
expiraron las fechas de vigencia del servicio
previamente aprobado.
Si la decisión sobre la apelación o la audiencia no le son
favorables, el plan le solicitará a usted el reembolso del
dinero que haya sido utilizado para pagar los servicios
cubiertos después de que usted recibió la carta de
rechazo.
Derechos de Apelación Disponibles
para los Proveedores
Si a usted le ha sido negado un servicio, su
proveedor puede presentar una apelación en
representación suya. El proveedor necesitará de una
autorización por escrito para poder hacer esto. Su
proveedor puede obtener el formulario en nuestro
sitio web
www.CommunitySolutions.PacificSource.com. El
proveedor debe incluir sus registros médicos junto
con la apelación, además de explicar el motivo por el
cual el plan debe cubrir el servicio.
Nota: Si su proveedor presenta la apelación y se
toma la decisión de negar la cobertura, él/ella no
tendrá el derecho de fungir como su representante
autorizado durante una Audiencia Administrativa. Si
usted solicita que un proveedor presente una
apelación en representación suya, esto no significa
que se ampliará el plazo de tiempo de 45 días
calendario para presentar una apelación.
Apelaciones de Medicare
Si usted también es beneficiario de Medicare, es posible
que tenga derechos de apelación adicionales. Por favor
llame a nuestro Departamento de Servicio al Cliente para
obtener mayor información al respecto.
Derechos y Responsabilidades de
los Miembros
Derechos de los Miembros
• El derecho de ser tratado con dignidad y respeto
• El derecho de ser tratado por los proveedores de la misma
manera que tratan a otras personas con los mismos
beneficios de salud a los que usted tiene derecho
• El derecho de recibir servicios cubiertos de salud mental,
tratamientos para el abuso de sustancias nocivas, servicios de
planificación familiar u otros servicios sin necesidad de una
referencia
• El derecho de ir acompañado de un amigo, pariente o
intercesor cuando acuda a sus consultas médicas y en otras
ocasiones según sea necesario y dentro de los lineamientos
clínicos
• El derecho de hacernos saber lo que usted desea en relación
con los servicios que recibe (Directriz Avanzada) y de asignar
un poder notarial a otras personas para el cuidado de su salud
• El derecho de recibir un aviso por escrito antes de que se
niegue o se cambie un beneficio o un nivel de servicio, a
menos de que las reglas administrativas de Oregon (OAR)
estatales o federales no requieran de dicho aviso
• El derecho de saber cómo presentar una queja o apelación y de
recibir una respuesta
• El derecho de solicitar una audiencia administrativa con el DHS
o la OHA
• El derecho de recibir un aviso oportuno en caso de que
se cancele alguna cita
• El derecho de involucrarse activamente en el
• El derecho de recibir un aviso adecuado sobre las prácticas de
• El derecho de recibir información sobre su padecimiento y los
• El derecho de solicitar o cambiar a su proveedor
• El derecho de que los documentos del plan le sean
desarrollo de sus planes de tratamiento
servicios cubiertos y no cubiertos, esto con el fin de tomar
decisiones informadas sobre el tratamiento propuesto
• El derecho de aceptar o rechazar los servicios, a
excepción de los servicios que ordene un juzgado
• El derecho de conocer lo que podría ocurrir si usted acepta o
rechaza los servicios
• El derecho de obtener documentos que describan los
derechos, las responsabilidades y los beneficios
disponibles
• El derecho de saber cómo obtener los servicios y
conocer lo que usted debe hacer en caso de una
emergencia
privacidad del DHS y la OHA
explicados de una manera que usted pueda
comprender
• El derecho de presentar quejas sin sufrir de malos
tratos por parte del plan o del proveedor
• El derecho de recibir cuidados cuando usted los
necesite, las 24 horas del día y los 7 días de la
semana
• El derecho de limitar quién tiene acceso a sus
registros de salud
• El derecho de ayudar a tomar decisiones sobre su
atención médica en relación con:
• El derecho de que la información escrita le sea
- Negarse a recibir los servicios sin que alguien
• El derecho de recibir los servicios que sean necesarios y
- Sin que lo obliguen a hacer algo que usted no
• El derecho de recibir servicios cubiertos por el Plan de Salud de
-
explicada de una manera que usted pueda
comprender
razonables para diagnosticar su padecimiento
Oregon (OHP) que cumplan con las prácticas generalmente
aceptadas y que sean necesarios
• El derecho de recibir servicios preventivos cubiertos
• El derecho de ser referido a un especialista para obtener los
servicios cubiertos que sean necesarios
• El derecho de que sus registros médicos se mantengan
actualizados con información sobre su(s) padecimiento(s),
los servicios recibidos y las remisiones a especialistas
• El derecho de acceder a su propio registro médico, a menos
de que las leyes o las reglas administrativas de Oregon
(OAR) lo prohíban
• El derecho de que se corrija cualquier error u omisión en su
registro médico
lo retenga por la fuerza,
Sin que lo mantengan alejado de otras personas,
quiera hacer
El derecho de ejercer todos los derechos si el
miembro es un menor de edad según la definición de las reglas administrativas de Oregon
Pagos e Incentivos a Proveedores de
Usted tiene el derecho de preguntar si el plan realiza
pagos especiales a nuestros proveedores. Los pagos
especiales son aquellos pagos que se realizan para
reducir el uso de las referencias y de otros servicios que
usted pudiera necesitar.
• El derecho de transferir una copia de su registro médico a
otro proveedor
45
erechos y Responsabilidades de los Miembros
Para obtener esta información, llame al Departamento de
Servicio al Cliente de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., de lunes a
viernes al teléfono sin costo (855) 204-2965. Los
usuarios del servicio TTY deben llamar al (800) 735
2900. Solicite información sobre nuestras
disposiciones de pago a proveedores.
Estructura de Negocios y Operaciones
de PacificSource Community
Solutions
Usted tiene el derecho de preguntar sobre la estructura
de PacificSource Community Solutions y sus
operaciones. Esta información le dirá quiénes somos,
cómo está formada la compañía y quiénes están a cargo.
Para obtener esta información, llame al Departamento de Servicio
al Cliente de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., de lunes a viernes al
teléfono sin costo (855) 204-2965. Los usuarios del
sistema TTY deben llamar al (800) 735-2900. Solicite
información sobre la estructura de nuestra compañía.
Derechos sobre Servicios
Residenciales
Además de los derechos anteriormente enlistados, los
miembros que reciban servicios residenciales tienen los
siguientes derechos:
El derecho a vivir en un entorno seguro, protegido e higiénico
• El derecho de permanecer en un entorno humanitario en el
cual los miembros:
• estén protegidos razonablemente contra cualquier
daño o lesión
• dispongan de una privacidad razonable
• tengan un acceso diario al aire puro y al exterior
• El derecho de tener y utilizar ropa y pertenencias
personales
• El derecho de tener un espacio de almacenamiento
seguro y privado que sea de un tamaño adecuado
• El derecho de expresar una orientación sexual
• El derecho de expresar una identidad de género y una
presentación de género
• El derecho de tener acceso y participar en actividades
sociales, religiosas y comunitarias
• El derecho a la comunicación privada y sin censura
por correo, por teléfono y en persona, sujeto a las
siguientes restricciones:
• Este derecho puede ser restringido únicamente si
el proveedor documenta en el expediente
individual que existe una orden del juzgado
indicando lo contrario, o
• que la falta de esta restricción pudiera resultar
en lesiones físicas o clínicas significativas en
perjuicio del individuo o de otras personas. (Es
necesario especificar la naturaleza de las
lesiones a detalle de una manera razonable. Las
restricciones a la comunicación deben limitarse
a aquellas estrictamente necesarias para
prevenir dichas lesiones) y
• El individuo y su tutor (en caso de que aplique)
deben recibir un aviso específico por escrito
detallando cada restricción a la comunicación
privada y sin censura.
• El proveedor debe cerciorarse de que la
correspondencia:
• pueda ser convenientemente recibida y enviada,
• que exista un acceso razonable a un teléfono y que
pueda ser utilizado para permitir una comunicación
confidencial (el proveedor puede establecer por
escrito los horarios razonables para el uso del teléfono
y las visitas)
• que haya un espacio disponible para recibir visitas.
• El derecho de tener acceso y recibir servicios educativos
disponibles y aplicables en un entorno integrado de la
comunidad;
• El derecho de mantener una comunicación privada con
instituciones públicas o privadas de protección de los
derechos, abogados, miembros del clero y profesionistas
legales y médicos;
• El derecho de participar regularmente en actividades
recreativas en interiores y exteriores
• El derecho de no ser obligado a realizar labores
• El derecho de recibir suficientes alimentos y de contar con un
resguardo adecuado
• El derecho de recibir una adaptación razonable en caso de
que el individuo tenga una discapacidad y la vivienda o los
servicios no sean lo suficientemente accesibles
46
Responsabilidades de los Miembros
• La responsabilidad de proporcionar información precisa para
Como miembro del OHP, usted tiene las siguientes
responsabilidades:
• La responsabilidad de ayudar a sus proveedores a obtener sus
• La responsabilidad de elegir (o de ayudar en la elección de)
un plan de atención administrada (tal como PacificSource
Community Solutions)
• La responsabilidad de seleccionar a un proveedor de atención
primaria (PCP)
• La responsabilidad de seleccionar o de ayudarnos a
asignarle un proveedor de servicios de salud del
comportamiento
• La responsabilidad de llevar consigo su tarjeta de
identificación de PacificSource Community Solutions
cuando requiera de atención médica
• La responsabilidad de tratar con respeto al personal de
PacificSource Community Solutions y a su proveedor de
salud
• La responsabilidad de acudir a sus citas puntualmente o
de avisar anticipadamente si usted no podrá acudir a su
cita o si llegará tarde
• La responsabilidad de informar a su proveedor sobre sus
problemas de salud del comportamiento
• La responsabilidad de tomar una decisión sobre su atención
médica antes de recibirla
• La responsabilidad de obtener servicios de salud del
comportamiento de los proveedores bajo convenio. Usted
puede recibir servicios de proveedores que no
estén bajo convenio sólo en caso de una
emergencia
• La responsabilidad de llamar al Departamento de Servicio al
Cliente de PacificSource Community Solutions para
avisarnos de cualquier emergencia dentro de un plazo de 3
días
• La responsabilidad de utilizar únicamente a su proveedor
asignado para sus necesidades de salud del
comportamiento
• La responsabilidad de solicitar a sus proveedores que le sean
practicados exámenes de salud periódicos y servicios
preventivos
• La responsabilidad de realizarse chequeos, revisiones del
bienestar y otros servicios para prevenir las enfermedades y
mantenerse saludable
• La responsabilidad de acudir a su clínica o PCP para recibir
servicios de diagnóstico u otros cuidados, a menos de que
se trate de una emergencia
sus registros médicos
registros médicos de otros proveedores, lo que podría incluir la
firma de un documento para autorizar la entrega de dicha
información
• La responsabilidad de hacer preguntas sobre los
padecimientos, los tratamientos y otras cuestiones
relacionadas con sus cuidados médicos cuando usted
no comprenda algo
• La responsabilidad de utilizar la información
disponible para tomar decisiones informadas antes
de recibir cualquier tratamiento
• La responsabilidad de ser honesto con sus proveedores para
obtener el mejor servicio posible
• La responsabilidad de ayudar a su proveedor a elaborar
planes de tratamiento
• La responsabilidad de seguir los planes de tratamiento
prescritos cuando usted así lo haya acordado
• La responsabilidad de avisar al proveedor que usted tiene
una cobertura del OHP antes de recibir los servicios,
además de mostrar su tarjeta de identificación del plan
cuando así lo solicite el proveedor
• La responsabilidad de avisar al asistente social si usted
cambia de dirección o número de teléfono;
• La responsabilidad de informar a su asistente social si usted se
embaraza y/o avisarle tan pronto como nazca su bebé o usted
deje de estar embarazada
• La responsabilidad de avisar al asistente social si algún
miembro de su familia se muda a su casa o a otro lugar
• La responsabilidad de informar a su asistente social y a sus
proveedores si usted cuenta con algún otro seguro
• La responsabilidad de pagar el costo de aquellos servicios
que no estén cubiertos por su plan
• La responsabilidad de ayudar al plan en la obtención de los
recursos de terceros disponibles (tales como
Compensación del Trabajador o seguro de automóvil)
• La responsabilidad de reembolsar al plan el monto de los
beneficios pagados a causa de una lesión si es que usted
recibe algún tipo de remuneración económica debido a dicha
lesión
• La responsabilidad de informar al plan sobre cualquier
problema o queja respecto a sus cuidados
• La responsabilidad de ser referido por su PCP antes de que
usted acuda con un especialista
• La responsabilidad de utilizar adecuadamente los servicios de
urgencia y emergencia
47
Derechos y Responsabilidades de los Miembros
• La responsabilidad de firmar una autorización para la entrega
de información sobre el cuidado de la salud, de modo que el
Plan de Salud de Oregon (OHP) y el plan puedan obtener la
información necesaria para responder a una solicitud de
Audiencia Administrativa
48
Privacidad de sus Registros de Salud
El Aviso de Prácticas de Privacidad describe la manera
en que PacificSource Community Solutions puede
utilizar o dar a conocer la información sobre usted. A
esta información se le conoce como la Información
Protegida sobre su Salud (PHI). El aviso no describe
todas las posibles situaciones. Las leyes federales y
estatales requieren que nosotros protejamos esta
información. Tenemos la obligación de cumplir con los
términos del aviso que actualmente se encuentre en
vigor. Cada vez que aparezca el término "nosotros" en
este aviso, se refiere a PacificSource Community
Solutions. Usted tiene el derecho de solicitar al
Departamento de Servicio al Cliente una copia de este
aviso en cualquier momento.También puede consultar
este aviso en línea en
www.CommunitySolutions.PacificSource.com.
Nosotros podemos utilizar y dar a conocer la
información sobre su salud sin su autorización:
• Por Cuestiones de Tratamiento. Podemos utilizar o dar a
conocer la Información Protegida sobre su Salud (PHI) a los
proveedores de salud que participen en sus cuidados
médicos. Por ejemplo, es posible que su información
sea divulgada para elaborar y llevar a cabo un plan de
tratamiento.
• Para las Operaciones del Cuidado de la Salud.
Podemos utilizar o dar a conocer la Información
Protegida sobre su Salud (PHI) para administrar los
programas y las actividades. Por ejemplo, podemos
utilizar su PHI para evaluar la calidad de los servicios
que usted recibe.
Podemos utilizar o dar a conocer la información sobre
su salud sin su autorización para los siguientes
propósitos y bajo circunstancias limitadas:
• Citas y Otra Información sobre la Salud. Podemos
enviarle recordatorios relacionados con su atención
médica o sus chequeos. También podemos enviarle
información sobre servicios de salud que pudieran
interesarle.
• Por Cuestiones de Supervisión de la Salud.
Podemos utilizar o dar a conocer la Información
Protegida sobre su Salud (PHI) para actividades de
supervisión de la atención médica por parte del
gobierno. Algunos ejemplos incluyen auditorias,
investigaciones, inspecciones y otorgamiento de
licencias.
• Según lo Requieran las Leyes o las Autoridades
Encargadas del Cumplimiento de la Ley.
Daremos a conocer la Información Protegida
sobre su Salud (PHI) a las autoridades
encargadas del cumplimiento de la ley y según lo
requieran o permitan las leyes federales o
estatales.
• Para Resolver Disputas y Demandas. Daremos a
conocer la Información Protegida sobre su Salud
(PHI) en respuesta a una orden del juzgado.
También daremos a conocer la Información
Protegida sobre su Salud (PHI) en respuesta a una
orden administrativa. Si usted está involucrado en
una demanda o disputa, es posible que demos a
conocer su información en respuesta a los
requerimientos legales.
• Compensación del Trabajador. Es posible que demos
a conocer la Información Protegida sobre su Salud
(PHI) a los programas de compensación del
trabajador o a otros programas similares según lo
permitan las leyes.
• Para Evitar Lesiones. Es posible que demos a conocer la
Información Protegida sobre su Salud (PHI) para evitar
posibles riesgos a su salud y seguridad o a la salud y
seguridad de otras personas o del público en general.
• Para Investigaciones. Utilizamos la Información
Protegida sobre su Salud (PHI) para los estudios y la
elaboración de reportes.Estos reportes no
identifican a las personas individualmente.
• Divulgación de Información a Parientes, Amigos y
Otras Personas. Es posible que demos a conocer la
Información Protegida sobre su Salud (PHI) a sus
parientes o a otras personas que participen en sus
cuidados médicos.Usted tiene el derecho de
solicitar que no se divulgue o que se limite la
divulgación de esta información.
• Otros Casos de Uso y Divulgación que Requieren de
su Autorización por Escrito. Para otros propósitos,
solicitaremos su permiso por escrito antes de utilizar o
dar a conocer su PHI.Usted puede cancelar esta
autorización en cualquier momento por escrito.
Nosotros no podemos retractar o retirar los usos o las
divulgaciones que se hayan realizado con su
autorización.
• Otras Leyes que Protegen a su PHI. Muchos
programas se rigen por otras leyes relacionadas con
el uso y la divulgación de la información sobre su
salud. Por ejemplo, generalmente usted debe
proporcionar su autorización por escrito para que
nosotros utilicemos y divulguemos sus registros de
salud mental y sus registros de tratamiento de
dependencia a sustancias nocivas.
Los Derechos de Privacidad de su PHI
• Derecho de Consultar y Obtener Copias de su
Expediente. En la mayoría de los casos, usted
tiene el derecho de consultar u obtener copias de
sus registros de salud. Es posible que usted tenga que
pagar una cuota para cubrir el costo de las copias.Esta
solicitud debe presentarse por escrito. Por favor
envíela a PacificSource Community Solutions, PO
Box 5729, Bend, OR 97708. Responderemos a su
solicitud en un plazo de 30 días. Si la información no
se encuentra en nuestras oficinas por cualquier
motivo, le daremos una respuesta dentro de un
plazo de 60 días.
49
• Derecho de Solicitar una Corrección o
Actualización de sus Registros. Usted puede
solicitar que cambiemos o agreguemos
información a los registros de salud que tengamos
sobre usted si piensa que existe un error. Esto
debe solicitarse por escrito y usted debe
proporcionar un motivo para su solicitud.En ciertas
circunstancias, es posible que rechacemos su
solicitud.
• Derecho de Obtener una Lista de la Información
Divulgada. Usted tiene el derecho de solicitar una
lista de la Información Protegida sobre su Salud
(PHI) que ha sido divulgada a partir del 14 de abril
del 2003.Esta solicitud debe presentarse por escrito.
La lista no incluirá las veces que su información fue
divulgada por cuestiones de tratamiento, pago u
operaciones del cuidado de la salud. La lista tampoco
incluirá la información que le haya sido provista
directamente a usted o su familia, ni la información
que fue enviada con su autorización. Si usted
solicita una lista con una frecuencia mayor a una
vez cada 12 meses, es posible que tenga que
pagar una cuota.
• Derecho de Solicitar Límites para el Uso o la
Divulgación de su PHI. Usted tiene el derecho de
solicitar que limitemos la manera en que la
información sobre su salud es utilizada o divulgada.
Esta solicitud debe hacerse por escrito y usted debe
indicar la información que desea limitar y las
personas u organizaciones a quienes debe aplicar
esta limitación.No estamos obligados a aceptar la
restricción.Usted puede solicitar la cancelación de las
restricciones, ya sea de manera verbal o por escrito.
• Derecho de Cancelar su Autorización. Si a
usted se le pidió que firmara una autorización
para utilizar o divulgar la Información
Protegida sobre su Salud (PHI), usted puede
cancelar dicha autorización en cualquier
momento. Esta solicitud debe presentarse por
escrito.Esta cancelación no afectará a la
información que ya haya sido divulgada.
• Derecho de Decidir Cómo Nos Comunicaremos con
Usted. Usted tiene el derecho de solicitar que le
proporcionemos la Información Protegida sobre su
Salud (PHI) de cierta manera o en cierto lugar.Por
ejemplo, usted puede solicitar que le enviemos
información a su trabajo en vez de su casa.Esto debe
solicitarse por escrito.No es necesario que usted
explique el motivo de su solicitud.
• Derecho de Presentar una Queja. Usted tiene el
derecho de presentar una queja en caso de que no
esté de acuerdo con la manera en que hemos
utilizado o divulgado la información sobre su salud.
No se afectarán sus beneficios en caso de que
usted presente una queja.
50
No podemos tomar represalias en su contra si usted
presenta una queja. Tampoco podemos tomar represalias
en su contra si usted coopera en una investigación.
Adicionalmente, no podemos tomar represalias en su
contra si usted se niega a aceptar algo que considera es
ilegal.
• Derecho de Obtener una Copia de este Aviso. Usted
tiene el derecho de solicitar una copia de este aviso
en cualquier momento.
Cómo Ejercer sus Derechos y Presentar una Queja
Si considera que hemos violado su privacidad al dar a
conocer información que no debimos divulgar, usted
puede enviar una queja por escrito a nuestro
encargado de privacidad.
Las reglas de privacidad son supervisadas por el Funcionario
Encargado del Cumplimiento, quien también es el
Funcionario Encargado de la Privacidad.
Usted no recibirá un mal trato por el hecho de presentar una
queja. Por favor envíe su queja a:
PacificSource Community Solutions:
Attn: Grievance/Appeals PO
Box 5729
Bend, OR 97708
También puede enviar su queja a:
Oregon Health Authority Ombudsperson
500 Summer Street NE, E-17 Salem,
OR 97310
Fax (503) 378-6532
Teléfono (800) 442-5238 sin costo, 711 TTY
U.S. Department of Health and Human Services
200 Independence Ave. SW Room 509F, HHH Building Washington D.C. 20201
(866) 627-7748 sin costo
(886) 788-4989 TTY
Si usted tiene alguna duda, por favor llame a nuestro
Departamento de Servicio al Cliente.
Nuestro Consejo Asesor
Comunitario (CAC)
Cada organización de atención coordinada tiene su propio
Consejo Asesor Comunitario (CAC), mismo que se
conforma de miembros como usted, proveedores y otros
miembros comunitarios.
Nuestro Consejo provee asesoría y recomendaciones a
PacificSource respecto a las necesidades de nuestros
miembros y de la comunidad.
El Consejo es su voz ante el plan de salud. La mayoría de
los miembros del Consejo (más de la mitad) son
miembros de PacificSource Community Solutions. El
Consejo le ofrece la oportunidad de jugar un papel activo
en mejorar su propia salud y la salud de su familia y de los
miembros de la comunidad.
Nuestro Consejo trabaja para mejorar los servicios que
ofrecen PacificSource y sus proveedores. El Consejo
identifica oportunidades de mejorar y realiza sugerencias
sobre nuestros programas.
El Consejo asesora a PacificSource cómo responder a las
necesidades de sus miembros y cómo planificar
cuestiones de salud comunitaria. También realiza
recomendaciones sobre los cuidados preventivos y la
planeación estratégica.
Otras Maneras de Involucrarse
Existen otras maneras de involucrarse:
• Llenando y devolviendo las Encuestas sobre el
Bienestar.
• Los miembros de los Servicios de Coordinación de
Cuidados Intensivos (ICCS) que deseen ayudar a
obtener los cuidados adecuados pueden solicitar los
servicios de ICCS.
• Participando en la administración de los casos y la
coordinación de los cuidados.
• Dando seguimiento a las recomendaciones que
le haga PacificSource Community Solutions en
sus cartas, tales como mantenerse al día con las
inmunizaciones.
• Participando en los programas de control de
las enfermedades.
• Participando en actividades de salud del
comportamiento.
El Consejo supervisa el Plan de Mejoramiento de la Salud
Comunitaria y la Evaluación de Necesidades de Salud
Comunitaria.
Cómo Incorporarse al CAC
Los miembros del CAC son seleccionados para
representar la diversidad de la comunidad de Columbia
Gorge.
Si desea obtener mayor información, visite el sitio web:
www.GorgeHealthCouncil.org.
51
Community Advisory Council (CAC)
Servicio al Cliente
Teléfono: (855) 204-2965
TTY/TDD: (800) 735-2900
¡Estamos

para servirle!
Horario de Oficina
Lunes a viernes de
8:00 a.m. a 5:00 p.m.
www.CommunitySolutions.PacificSource.com
52

Pacific Source Community Solutions Member Handbook Columbia

Transcripción

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