Doctor... ¡No puedo mover el ojo!

VII Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón.
Doctor... ¡No puedo
mover el ojo!
HISTORIA CLÍNICA
Acude a urgencias por cuadro de vómitos y
cefalea hemicraneal izquierda de 4 días de
evolución, motivo por el cual había sido
valorado en urgencias, destacando solo cifras
Autores:
elevadas de TA atribuidas a su HTA
Marina Solano Sánchez.
conocida. Acude de nuevo a urgencias tras
Alba Velázquez Benito.
instauración
brusca
de
ptosis
palpebral
derecha y diplopía. Así mismo refiere
Inés Ariño Pérez.
polidipsia desde hace 2 días. Náuseas sin
Álvaro Flamarique Pascual.
vómitos. No otra sintomatología asociada.
Centro de trabajo: Hospital Clínico
EXPLORACIÓN FÍSICA
Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.
TA 133/71, FC 76 lpm, BM-TEST 416.
Servicio de Aparato Digestivo. Servicio de
Neurología. Servicio de Urgencias.
Afebril.
Consciente, orientado temporo-espacialmente,
normocoloreado, deshidratación de piel y
mucosas,
Email de contacto del autor principal:
eupneico,
hemodinámicamente
estable. Glasgow 15. AC: Ruidos cardíacos
rítmicos a 72 lpm. No soplos ni extratonos.
[email protected]
AP: Normoventilación. Abdomen: Blando,
ANTECEDENTES PERSONALES
depresible, no doloroso a la palpación, no
Paciente varón de 80 años con antecedentes
masas ni megalias, no signos de irritación
de
crónica,
peritoneal, peristaltismo conservado. EEII:
insuficiencia renal, ictus isquémico (2010)
No edemas ni signos TVP. Signos de
con hemiparesia izquierda residual, DM2
insuficiencia venosa crónica.
(2011) e intervenido de fractura de EID. En
Valoración
tratamiento médico habitual con Alopurinol
perceptivo, no alteración del lenguaje ni la
100 mg (1-0-0), Artedil 20 mg (1-0-0),
comprensión. Campimetría por confrontación
Atorvastatina 40 mg (1-0-0), Besitran 50 mg
conservada. Anisocoria leve, destaca pupila
(1-0-0),
(1-0-0),
derecha algo más miótica, pero con reflejo
Furosemida 40 mg (1-0-0), Tardyferon 80 mg
consensuado y fotomotor conservados. Ptosis
(1-0-0) y 2 antidiabéticos orales.
palpebral derecha. Imposibilidad para la
HTA,
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insuficiencia
Clopidogrel
venosa
75
mg
Neurológica:
Receptivo,
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movilización del ojo derecho en todas las
6.- Valoración por oftalmólogo de guardia:
direcciones con pérdida de agudeza visual.
Ojo derecho: Agudeza visual: Reconoce cara
Paresia facial central izquierda (residual).
a medio metro. Parálisis de todos los
Afectación
III
oculomotores. Pupila miótica. PA: Córnea
(incompleto pues presenta pupila no afecta),
transparente, conjuntiva blanca, no signos
IV y VI de ojo derecho. No nistagmus
infecciosos. Imposibilidad para explorar el
patológico.
braquio-crural
fondo de ojo por miosis. Sensibilidad
izquierda con balance 4/5 e hipoestesia de
palpebral abolida y reducida en región
hemicuerpo y hemicara izquierdos. Marcha
periorbitaria.
de
los
pares
Hemiparesia
craneales
conservada, aunque con limitación por paresia
MII (similar a situación basal)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
EN URGENCIAS
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN
URGENCIAS:
La sintomatología que presentaba el paciente
y tomando como signo guía la oftalmoplejía
Datos destacables de las pruebas realizadas en
izquierda con compromiso de los pares
urgencias:
craneales III-IV-VI nos orientó a valorar la
1.- Analítica: Glucosa 478 mg/dl, urea 1.11
salida anatómica de dichos pares craneales
g/L, Cr 3.5 mg/dL, 12900 leucocitos (89.4%
correspondiendo
PMN). El resto del hemograma, bioquímica y
cavernoso, el cual es un componente del
coagulación sin alteraciones destacables.
sistema venoso del endocráneo constituído
2.- Gasometría venosa: pH 7.37, HCO3- 16.9,
por un gran grupo de venas que forman una
lactato 1.8.
cavidad limitada por el esfenoides, situado
3.- ECG: Rítmico, sinusal a 72 lpm.
lateralmente con respecto a la silla turca y al
4.- Rx tórax: Cardiomegalia y elongación
hueso temporal del cráneo, que contiene en su
aórtica mal valorados por el tipo de
interior a la arteria carótida interna y al VI PC
proyección, sin hallazgos valorables en el
(N. Abducens). Por fuera pasan los pares
parénquima pulmonar visualizado.
craneales III (N. Oculomotor), IV (N.
5.- TC craneoencefálico sin administración de
Troclear o Patético) y la primera rama del V
contraste iv: Infartos lacunares en región de
(Rama oftálmica del N. Trigémino) (Fig. 4)
ganglios
signos
Esto nos llevó llevó a plantear el diagnóstico
indirectos de edema ni de trombosis venosa.
diferencial del Síndrome del seno cavernoso
(Fig. 1)
(1) que puede ser:
basales
bilaterales.
No
a
la
región
del
seno
1) Origen infeccioso :
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-
Tromboflebitis del seno cavernoso.
afectación inflamatoria con obliteración del
-
Actynomicosis.
seno esfenoidal.
-
Mucormicosis rinocerebral.
4.- Perfil general: Glucosa 121 mg/dl,
-
Aspergilosis.
hemoglobina glicada 6.7%, urea 0.83 g/L, Cr
2) Origen inflamatorio:
2.14 mg/dl. Resto de bioquímica normal. Hb
-
Síndrome de Tolosa Hunt .
12.4 g/dl, Hto 35.9%, VCM 100.3 fl, 5900
-
Pseudotumor inflamatorio.
leucocitos
3) Origen vascular :
con
68.7%
PMN,
198000
plaquetas. VSG 50 mm. Metabolismo del
- Aneurisma de la arteria carótida interna.
hierro normal. B12 normal. Fólico 2.74
- Fístula carótido cavernosa y dural.
ng/ml. Sedimento orina compatible con ITU.
4) Origen neoplásico:
5.- Estudios hormonales: ACTH, TSH, T3,
- Tumores hipofisarios (adenomas).
T4, prolactina, testosterona total bajas.
-
6.- Inmunología: Linfocitos T CD4: 34%,
Tumores
cerebrales
(meningiomas,
hemangiomas).
CD8
41%,
- Metástasis cerebrales.
Linfocitos
Cociente
NK
3%.
CD4/CD8
PCR
normal.
de insuficiencia renal).
El paciente ingresa en el servicio de
7.- Serologías: VIH, LUES negativos.
Neurología para estudio con tratamiento
Evolución
corticoide,
permanecido
iv
B2
microglobulina 9.85 mcg/ml (en el contexto
EVOLUCIÓN
antibioterapia
0.83.
de
amplio
en
planta:
El
paciente
hemodinámicamente
ha
estable.
espectro y anticoagulación. Se le solicitan las
Destacan grandes oscilaciones en las cifras de
siguientes pruebas:
glucemia que se han ido controlando, siendo
1.- Doppler carotídeo y vertebral cervical
precisa
transcraneal: Ateromatosis con placas muy
Clínicamente, la afectación ocular se ha
heterogéneas y muy profusas que no se
mantenido sin cambios sin asociar otra
asocian a aceleración significativa del flujo.
focalidad
Asimetría
etiológico se ha objetivado mediante RM
de
flujo
venoso
cavernoso
bomba
de
insulina
neurológica.
En
al
el
inicio.
estudio
inespecífica.
cerebral un macroadenoma hipofisario con
2.- AngioRMN cerebral: (Fig. 2, 3.)
extensión a seno cavernoso derecho que
Atrofia
explicaría
corticosubcortical.
Macroadenoma
la
clínica
del
paciente
por
hipofisario de unos 22 mm de diámetro con
compresión de PC oculomotores. Ha sido
extensión a seno cavernoso derecho y
valorado por el servicio de Endocrinología. El
perfil hipofisario solicitado ha revelado un
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panhipopituitarismo completo secundario a
aproximación de nuestro paciente a cada una
macroadenoma no funcionante, por lo que se
de ellas: (1)
inicia tratamiento hormonal sustitutivo. No
-
evidencian clínica compatible con diabetes
Derivada de una sinusitis bacteriana o fúngica
insípida. También ha sido valorado por el
complicada
servicio de Neurocirugía desestimándose
inmunodeprimidos, como es el caso de
indicación quirúrgica en la actualidad. Ante la
nuestro paciente en cuestión. El diagnóstico
estabilidad clínica del paciente se decide alta
es clínico y radiológico mediante TC y RMN.
a
control
Muchas veces la trombosis venosa es
ambulatorio por parte de Médico de Atención
secundaria a un foco séptico (anaerobios,
Primaria, Endocrinología y Neurocirugía.
Actinomyces,
domicilio
para
continuar
-
-
SÍNDROME
DE
en
del
seno
pacientes
Mucor,
cavernoso:
diabéticos
Aspergillus...)
o
que
exponemos a continuación:
DIAGNÓSTICO FINAL
-
Tromboflebitis
-Actinomycosis:
SENO
Fundamentalmente
se
produce en varones inmunodeprimidos. Esta
CAVERNOSO
bacteria invade el SNC por contigüidad
MACROADENOMA HIPOFISARIO
(desde oído, senos paranasales y frontales) o
CON
vía
EXTENSIÓN
A
SENO
hematógena.
Radiológicamente
se
CAVERNOSO DERECHO.
manifiesta
PANHIPOPITUITARISMO
meningoencefalitis o una lesión ocupante de
COMPELESTO SECUNDARIO A
espacio.
ADENOMA NO FUNCIONANTE.
-Mucormicosis
infeccioso
DISCUSIÓN
como
en
un
absceso,
rinocerebral:
pacientes
inmunocomprometidos
que
una
Proceso
diabéticos
puede
e
ser
El Síndrome del seno cavernoso se trata de un
fulminante. Tras la afección de la cavidad
cuadro potencialmente grave que requiere una
nasal y los senos paranasales este hongo es
actuación diagnóstica y terapéutica urgente
capaz de producir vasculitis necrotizante y
según la etiología causante, es por ello que en
trombosis extendiéndose a las órbitas y la
nuestro
tratamiento
cavidad craneal. La afectación del SNC se
empírico con anticoagulación, antibioterapia y
produce por contigüidad a través de la base
corticoterapia a la espera de llegar a un
del cráneo o indirectamente a través de la
diagnóstico etiológico claro.
arteria carótida y el seno cavernoso.
Como hemos señalado anteriormente, existen
-Aspergilosis: Diseminación hematógena en
diversas causas que justifican entre síndrome.
la mayoría de las veces pero también por
paciente
iniciamos
A continuación intentaremos hacer una
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contigüidad desde los senos paranasales, la
cronicidad de la lesión. RM últil en el
órbita u oído medio. Este hongo también es
diagnóstico.
capaz de invadir los vasos.
→ Tanto en el síndrome de Tolosa Hunt
Vemos que nuestro paciente era sin duda, un
como en el pseudotumor inflamatorio puede
perfecto candidato a padecer una trombosis de
haber afectación de los N. Oculomotores y del
seno
N. Óptico con pérdida de la agudeza visual,
cavernoso
secundaria
a
patología
infecciosa dados sus antecedentes.
tal y como se objetiva en la exploración de
Es necesario tener en mente las entidades
nuestro paciente.
inflamatorias de etiología no inflamatoria que
Otro grupo de patologías a tener en cuenta
justifican este cuadro y que tal y como
son las de origen vascular:
sucedió
- Aneurisma de la A. Carótida interna:
con
notablemente
nuestro
con
la
paciente
mejoran
instauración
de
Constituyen
las
masas
paraselares
no
corticoterapia:
neoplásicas más frecuentes entre la población
- Síndrome de Tolosa-Hunt: Consiste en una
adulta. Su diagnóstico es fundamental ya que
oftalmoplejia dolorosa recurrente debida una
si se diagnóstica como un tumor en lugar de
inflamación granulomatosa inespecífica del
como un aneurisma, el pronóstico es fatal.
seno cavernoso anterior, la fisura orbitaria
- Fístula carótido-cavernosa y dural:
superior o el ápice orbitario. Produce además
Ambas pueden cursar con síntomas, signos y
de oftalmoplejia dolorosa afectación de los
apariencia angiográfica muy similares. La
nervios Oculomotores y de los abductores. La
fístula carótido-cavernosa se debe a una
clínica
la
laceración traumática o rotura aneurismátics
corticoterapia son muy sugestivos de este
de la A. Carótida de manera que se genera
cuadro; aunque el diagnóstico debe ser de
una fístula arterio-venosa directa entre la A.
exclusión.
lesiones
carótida y los espacios venosos del seno
inflamatorias inespecíficas de las zonas
cavernoso. Por el contrario, la fístula arterio-
afectas. → Nuestro paciente presentaba
venosa
oftalmoplejía en “ojo congelado” y mejoría
sencillamente una fístula en una localización
clínica con corticoides, aunque sin dolor
específica. Tanto en el TC como en la RMN
periocular.
el diagnóstico depende de los cambios
-
y
la
La
Pseudotumor
notable
RMN
respuesta
muestra
inflamatorio:
a
Lesiones
dural
morfológicos
del
seno
tales
como
cavernoso
es
exoftalmos,
inflamatorias idiopáticas caracterizadas por
ensanchamiento de las venas oftálmicas
producir infiltración celular inflamatoria y
superiores, del seno cavernoso o de los
respuesta fibrótica en dependencia de la
músculos extraoculares.
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→ Tanto las fístulas como los aneurismas (en
drenaje de los focos primarios, aunque en
su porción intracavernosa) producen clínica
casos muy concretos en los que no se
por compresión del seno cavernoso y dan
encuentra foco primario o no se experimenta
signos y síntomas muy similares. En el caso
mejoría clínica pasadas 24h desde el inicio de
de la fístula podemos encontrar soplo audible
la antibioterapia, podría estar indicado drenaje
e inyección conjuntival; signos ausentes en
del
nuestro paciente.
corticoterapia iv y el uso de anticoagulantes
Finalmente debemos tener en cuenta la
(Algunos
patología
región
capacidad de la warfarina y la heparina para
anatómica, ya sea de origen primario o no. La
prevenir la diseminación de émbolos sépticos,
lesión neoplásica más común del seno
aunque este hecho está muy discutido)
neoplásica
de
esta
seno.
También
estudios
esta
indicada
incluso
plantean
la
la
cavernoso se produce por la invasión directa
de
tumores
intracraneales
tales
como
→
Finalmente
con
todas
las
pruebas
adenomas hipofisarios o bien por afectación
realizadas llegamos al diangóstico de tumor
perineural de tumores de la cabeza y cuello o
hipofisario. La causa más frecuente de
invasión hematógena de lesiones a distancia.
tumores de la región selar a partir de la 3ª
También existen tumores primarios de esta
década de la vida son los adenomas
zona tales como meningiomas, hemangiomas
hipofisarios;
y tumores neurogénicos.
adenohipófisis. En cuanto a la incidencia, los
- Tratamiento del Síndrome del Seno
más frecuentes son los no funcionantes (40%)
cavernoso:
tal y como sucedió con nuestro paciente. El
Administración
precoz
de
tumores
régimen empírico dependiendo de la sospecha
hormonal. Pueden cursar con sintomatología
del agente etiológico en cuestión. Son de
neurológica, anomalías relacionadas con la
elección
hipersecreción o déficit hormonal; otras veces
de
tercera
son
confirma patología infecciosa; el antibiótico
incidentalmente en exámenes radiológicos
debe mantenerse hasta dos semanas después
solictados por otros motivos. (2)
del cese de la sintomatología del paciente, ya
Centrándonos en el adenoma hipofisario no
que las bacterias secuestradas dentro del
funcionante, patología de nuestro paciente en
trombo
la
cuestión, el tratamiento se basa en solucionar
recanalización del mismo. El tratamiento
los problemas oftalmólogicos y neurológicos,
quirúrgico únicamente está indicado para el
extirpación quirúrgica del adenoma en la
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son
eliminadas
hasta
y
se
y
generación, metronidazol y penicilinas. Si se
no
asintomáticos
radiológico
la
diagnóstico
cefalosporinas
clínico,
de
antibioterapia iv de amplio espectro con
las
es
benignos
diagnostican
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medida de lo posible (en los casos en lo que
esté
indicado)
y
tratamiento
hormonal
multiple endocrine tumors. Proc Natl
Acad Sci U S A 2001; 98:1118.
sustitutivo. Es necesario valorar adyuvancia
con quimioterapia y/o radioterapia. (3)
3. Peter J Snyder MD, David S Cooper
MD,
Kathryn
A
Martin
MD.
− Conclusiones:
Treatment of gonadotroph ans other
− Diversas entidades pueden producir el
clinically nonfunctioning adenomas.
síndrome
del
seno
cavernoso.
Topic 6631 version 7.0. 2012
Entendiendo los hallazgos clínicos y
radiológicos característicos seremos
capaces de centrar el diagnóstico
IMÁGENES
Fig 1.- TC cerebral.
diferencial de esta estructura tan
pequeña pero tan compleja.
− Ante la sospecha de síndrome del seno
cavernoso es de vital importancia un
manejo
diagnóstico
y
terapeútico
precoz incluyendo la antibioterapia
empírica,
corticoterapia
y
anticoagulación
− La
masa
tumoral
paraselar
más
frecuente es el adenoma hipofisario.
BIBLIOGRAFÍA
1. Jeon Hyun Lee, Ho Kyu Lee, Ji Kang
Fig 2 y 3.- RM cerebral.
Park, Choong Gon Choi, Dae Chul
Suh. Carvernous Sinus Syndrome:
clinica Features and Differential
Diagnosis with MR Imaging.
AJR:181, August 2003; 583:590.
2. Crabtree JS, Scacheri PC, Ward JM, et
al. A mouse model of multiple
endocrine neoplasia, type 1, develops
Pág. 7 de 8
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Fig 4.- Seno Cavernoso
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