boletín epidemiológico semanal

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BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO SEMANAL
Semana Epidemiológica: 10/2013 del 03/03 al 09/03/2013
Año 2013 Vol 1 Nº 5
Edición: Secr. Técnica de Epidemiología – MSyDS – Sgo del Estero
TEMA: Enfermedades del viajero
Sumario:
 Fiebre Amarilla.
 Paludismo.
FIEBRE AMARILLA
Introducción
La fiebre amarilla es una enfermedad viral presente en América del Sur y África, que se
transmite al ser humano a través de la picadura de mosquitos. La transmisión en América es
casi siempre selvática. En África puede ser selvática o urbana.
En 1966 se aisló por primera vez el virus de la fiebre amarilla en el país, en un brote de fiebre
amarilla selvática, sin que se volviera a encontrar el virus hasta noviembre de 2007 en Iguazú,
cuando se lo aisló en monos muertos en la provincia de misiones y se documentaron nueve
casos en humanos, de los cuales dos fallecieron. Ninguno de los afectados tenía antecedentes
de vacunación antimarílica.
La infección es casi siempre asintomática; en un bajo porcentaje puede causar síntomas
inespecíficos (fiebre, cefaleas, dolores musculares y decaimiento); en 5 al 10% de los casos,
puede causar una forma clínica muy grave, que no tiene tratamiento específico y con una
mortalidad entre 30 hasta el 60%.
La prevención es a través de la aplicación de una vacuna que está disponible en el mundo y en
nuestro país desde hace varias décadas.
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Gráfico 1: Distribución de fiebre en el mundo en 2002.
Fuente: Vacunación del viajero. Dra Parra
En el 2002 todos los países de América del Sur, con excepción de Chile y Uruguay tienen
regiones de transmisión.
SITUACIÓN DE LA REGIÓN
La Argentina, Paraguay y la República Federativa del Brasil experimentaron entre 2008 y 2009
un brote epidémico, hecho que no se registraba desde hacía varias décadas. Al presente, si
bien no se registra actividad selvática viral, las personas que viajan a toda área de transmisión
en el Cono Sur de Sudamérica deben efectuar una consulta médica, como se explicó antes,
para una correcta indicación de la vacunación.
Gráfico 2: se detalla el mapa publicado por Brasil con las áreas (en verde) donde se ha registrado
transmisión viral en los últimos años.
Fuente: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/mapa_febre_amarela
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Obsérvese que los estados de Río Grande do Sul, Santa Catarina y Paraná, todos limítrofes
con las provincias argentinas de Corrientes y Misiones, presentan áreas en verde, para las que
se recomienda la vacunación. Debe considerarse la vacunación para quienes, viajando por
vía terrestre hacia destinos en la costa brasileña, atraviesen esos municipios y pernocten
en ellos. Si no se va a pernoctar en esas áreas, la vacuna no es necesaria. Asimismo, debe
prestarse atención a que, todos los destinos turísticos en la costa desde el Estado de Piauí
hacia el sur, no tienen indicación de vacunación (detallados en celeste) por no haberse
documentado en ellos transmisión de la enfermedad y, de tal forma, ésta queda
desaconsejada.
Si el tránsito es a través del Uruguay, también por vía terrestre, pueden tomarse caminos que
hacen innecesaria la vacunación.
El Paraguay, con excepción de su capital, Asunción, es un territorio con riesgo de
transmisión.
En la Argentina, todo el territorio de la Provincia de Misiones y, en Corrientes, los
departamentos de Berón de Astrada, Capital, General Alvear, General Paz, Itatí, Ituzaingó,
Paso de los Libres, San Cosme, San Martín, San Miguel, Santo Tomé en Corrientes
también son áreas de riesgo. La ciudad de Corrientes no se considera un área de
transmisión; su periferia presenta un riesgo bajo.
Las provincias de Chaco, Formosa, Salta y Jujuy presentan un riesgo bajo de transmisión
y la vacunación, como regla general, no está indicada para los viajeros.
Gráfico 3: Departamentos de riesgo de transmisión de fiebre amarilla. Argentina. Diciembre 2011.
Fuente: PRONACEI Ministerio de Salud de la Nación
Transmisión
El ciclo primario de transmisión (selvático) involucra primates y al vector, un mosquito del
género Haemagogus en América del Sur y Aedes africanus en África, de esta manera la
infección es mantenida por transmisión en un ciclo selvático entre primates cuyo vector es un
mosquito. Las personas con riesgo de adquirir la enfermedad son especialmente hombres
jóvenes que por su actividad laboral, agricultura o deforestación, tienen mayor probabilidad de
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enfermar. El hombre es ocasionalmente infectado en viajes a la selva. En los años recientes
este mosquito ha re-invadido América del Sur, desde donde prácticamente había sido
erradicado, con reaparición de casos selváticos e incrementando el riesgo de la aparición
nuevamente de fiebre amarilla en las zonas urbanas desde donde fuera erradicada varias
décadas atrás.
El ciclo de transmisión urbano involucra a seres humanos y al vector A. aegypti, que crece en
acumulaciones de agua dulce y limpia. Prolifera importantemente durante la estación de las
lluvias en las zonas tropicales debido al estancamiento de las aguas. La hembra mosquito tiene
hábito de alimentación diurna, se infecta al alimentarse de una persona con viremia y transmite
el virus a otro individuo
Descripción de la enfermedad
Se trata de una enfermedad infecciosa aguda de origen viral, que tiene una duración breve y
gravedad variable. El cuadro clínico característico está compuesto por: comienzo súbito, fiebre,
escalofríos, cefalalgia, dorsalgia, mialgias generalizadas, postración, náuseas y vómito. Con el
avance de la enfermedad se observa pulso más lento y débil, aunque la temperatura corporal
sea elevada (signo de FAMET). Al cuadro inicial se suma ictericia de grado variable,
acompañado de oligoanuria, albuminuria y leucopenia. La infección puede resolverse en este
punto o progresar hacia la denominada etapa de intoxicación, con síntomas de insuficiencia
hepato – renal, con hematemesis, melena y otras manifestaciones hemorrágicas (epistaxis,
otorragias, gingivorragias). La enfermedad confiere inmunidad por largo tiempo y no se conocen
segundos episodios.
Indicaciones actuales de vacunación son tres:
1) Residencia en áreas de transmisión (contemplada en la Argentina en áreas del Norte y
Noreste del territorio nacional a través del Calendario Nacional de Vacunación)
2) Viajes a áreas de transmisión viral
3) Viajes a países con potencial de importación de la infección, donde existen ecosistemas
con mosquitos potencialmente transmisores y primates, pero no se han constatado epidemias
hasta el presente. Esta indicación está contemplada en el Reglamento Sanitario Internacional
en vigencia, en virtud del cual los países signatarios son soberanos para exigir la vacunación a
viajeros provenientes de países en los que en el presente se comprueba transmisión viral,
situación en la que se encuentra un área de la Argentina.(ProNaCEI)
Vacunación del viajero
La vacuna contra la fiebre amarilla está elaborada con virus vivos que se atenuados,. Su
eficacia es muy alta, mayor al 90% después de una dosis. Es muy segura; en menos del 25%
de los casos puede presentarse un cuadro consistente en cefalea, febrícula y/o decaimiento o
dolores musculares por pocas horas o días, que cede espontáneamente. En forma infrecuente
pueden presentarse efectos adversos graves bajo la forma clínica de meningitis, encefalitis,
enfermedades desmielinizantes o cuadros clínicos parecidos a formas graves de la enfermedad
salvaje. Se reconocen factores predisponentes para tener estas complicaciones, entre ellos
enfermedades neurológicas como la esclerosis múltiple, trastornos del sistema inmune,
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trastornos benignos o malignos del timo, incluyendo la miastenia gravis y el Síndrome de Di
George, cánceres en actividad, las edades extremas de la vida (en especial por encima de los
60 años y por debajo de los seis meses). Esto significa en forma inequívoca que las
indicaciones de vacunación deben ser evaluadas cuidadosamente.
Para esto, es recomendación del ProNaCEI que quienes viajen a destinos con potencial
transmisión, se asesoren por profesionales de salud entrenados en el tema para saber si
pueden y deben recibir la vacuna.
Asimismo, quienes viajen a destinos en los cuales no hay transmisión documentada, pero
exigen a viajeros provenientes de la Argentina el certificado de vacunación, deben asesorarse
en las representaciones diplomáticas de esos países para conocer sus requisitos al respecto.
Debe saberse que existe la posibilidad de exención de la vacunación para quienes tengan
contraindicación o quienes tienen mayor riesgo de experimentar una complicación de la
vacunación. Esta exención debe ser firmada por un profesional que constate tales
contraindicaciones absolutas o relativas .
Introducción de la vacuna en el programa regular de inmunizaciones en argentina
Con el fin de mantener protegidas a las nuevas cohortes contra la fiebre amarilla, en países con
áreas enzoóticas la vacuna debe incorporarse en el calendario de rutina de los niños. Se
recomienda aplicarla a partir de los 12 meses de edad, de preferencia al mismo tiempo que la
vacuna contra el sarampión y la rubéola, en el otro brazo.
Esquema y vía de administración
La vacuna contra la fiebre amarilla se debe administrar por lo menos 10 días antes de su
llegada a la zona con riesgo. Se administra mediante una sola inyección subcutánea (0,5 ml por
dosis). Si la vacuna se administra inadvertidamente a través de la vía intramuscular, la
respuesta a la vacuna probablemente no se verán afectados. No es necesario repetir la
aplicación por la vía subcutánea.
Lugares y horarios de vacunación en la provincia:
Hospital Regional “Ramón Carrillo” vacunatorio provincial: lunes; miércoles y viernes de 9 a 12
Consultas: Programa Provincial de vacunas. Ministerio de Salud y Desarrollo Social.
Tel: 0385-4213006. Correo electrónico: [email protected]
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PALUDISMO
El paludismo es una enfermedad grave, adquirida por la mordedura de un mosquito hembra
Anopheles, que está infectado por el parásito que ocasiona la enfermedad, las mordeduras
habitualmente se presentan durante la noche. Está ocasionada por los parásitos del género
Plasmodium (P.) que incluye 4 especies que infectan al humano: P. falciparum, P. vivax, P.
ovale y P. malariae. Los menores de cinco años de edad son los de mayor riesgo para fallecer
por anemia hemolítica y paludismo cerebral, así como los enfermos con inmunosupresión como
el VIH/SIDA y tuberculosis
EPIDEMIOLOGÍA
En el mundo, alrededor de 3 200 millones de personas en 107 países habitan en áreas con
algún riesgo para la transmisión del paludismo. Cada año ocurren entre 300 y 350 millones de
casos clínicos de paludismo y más de un millón de muertes causadas por P. falciparum, sobre
todo en África subsahariana, donde se concentra 75% de los enfermos y alrededor de 90% de
las muertes por este Plasmodium.
En América, el paludismo se presenta en 21 países con una población conjunta de 504 millones
de habitantes, de los cuales 21.56% (108.7 millones) se encuentra con algún riesgo de padecer
la enfermedad.
Durante 2005 se registraron 1 046 955 casos de paludismo en la región con 109 muertes.
El mayor número de casos ocurrió en países que comparten la selva amazónica, de los cuales
Brasil concentró 57.39% de los casos, seguido por Colombia (11.29%), Perú (8.94%) y
Venezuela (4.30%).
En la subregión de Mesoamérica y el Caribe la mayor parte (99.25%) ocasionados por P. vivax.
En ciertas áreas de Argentina existe el riesgo de contraer malaria, tales como las áreas rurales
de la provincia de Salta y Jujuy (en la frontera con Bolivia) y en las provincias de Misiones y
Corrientes (en la frontera con Paraguay). La malaria se puede adquirir en la región de las
cataratas de Iguazú.
Santiago del estero tiene como antecedentes de la enfermedad un caso importado probable en
semana epidemiológica (SE) 35 del 2012 y un caso importado confirmado por P. Vivax en SE 2
del año 2013, ambos casos con buena evolución del paciente.
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Gráfico 4: Distribución mundial del paludismo. Año 2006.
Fuente: http://www.who.int/paludismo/paludismoendemiccountries.thnl
Los síntomas ocurren entre 7 y 9 días luego de haber sido mordido por un mosquito infectado;
por lo que sería poco probable que si se presenta fiebre en la primera semana luego de estar en
un área con alta incidencia de malaria, sea secundaria a esta enfermedad. Pero siempre se
deberá acudir con un médico para que se realice una adecuada valoración.
Si una persona experimenta fiebre 1 semana o más después de entrar en un área con riesgo de
paludismo debe consultar inmediatamente a un médico o acudir a un laboratorio cualificado
para obtener un diagnóstico correcto y un tratamiento seguro y efectivo. En principio, los
viajeros pueden ser tratados con terapia combinada con artemisinina (TCA) con arreglo a la
política nacional del país que van a visitar.
Si el paciente ha tomado profilaxis no se debería utilizar el mismo fármaco para su tratamiento.
Quimioprofilaxis para viajemos a áreas endémicas.
La eficacia de la quimioprofilaxis es variable y depende de los patrones de resistencia, de la
biodisponibilidad del fármaco y de la adherencia al medicamento.
Las indicaciones de quimioprofilaxis en niños son las mismas que para los adultos.
La quimioprofilaxis para viajeros a regiones endémicas debe comenzar una semana antes del
viaje (excepto con doxiciclina y atovacuona-proguanil, cuya administración se comenzará uno a
dos días antes de la llegada al destino), y así se contará con tiempo para obtener una
concentración sanguínea adecuada del fármaco y para valorar cualquier reacción adversa.
La cloroquina esta indicada para los viajeros a zonas donde sólo existe transmisión del P. vivax
o donde puede esperarse que el P. falciparum sea totalmente sensible a la cloroquina, puede
usarse profilaxis con cloroquina sola.
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Se debe ingerir una vez por semana durante todo el tiempo que dure la exposición y hasta 4
semanas después que se haya salido del área endémica. Los eventos adversos incluyen:
cefalea, alteraciones gastrointestinales, mareos, visión borrosa, insomnio, prurito, los cuales
habitualmente no requieren la suspensión del medicamento.
La mefloquina está indicada para los viajeros a zonas donde hay P. falciparum resistente a la
cloroquina. Se debe ingerir una vez por semana durante todo el tiempo que dure la exposición y
hasta 4 semanas después que se haya salido del área endémica. Los eventos adversos no
serios mas comunes son: dolor abdominal, nausea, vómito y cefalea.
La doxiciclina debe administrarse de manera diaria durante todo el tiempo que esté en
exposición y hasta 4 semanas después de regresar del viaje. Los eventos adversos mas
comunes incluyen: diarrea, fotosensibilidad, mayor riesgo de vulvovaginitis por candida.
La atovacuona-proguanil está indicado cuando se viaje a zonas donde se conozca que existe P.
falciparum resistente a cloroquina, se debe ingerir diariamente, a partir de un día antes del viaje,
durante todo el tiempo que dure la exposición y hasta una semana después de haber salido del
área endémica.
La primaquina es el medicamento antipalúdico preferido en Argentina, otras alternativas son
atovaquona/proguanil, cloroquina, doxiciclina y mefloquina.
Se recomienda comprar el medicamento antipalúdico previo al viaje, ya que si se compra en el
extranjero, corre el riesgo de tener contaminantes o no estar preparado correctamente y no ser
entonces un medicamento seguro.
La CDC no recomienda el uso de halofantrina como medicamento antipalúdico, ya que se ha
relacionado con serios efectos adversos cardíacos e incluso con decesos.
Todos los medicamentos antipalúdicos se mantendrán fuera del alcance de los niños y se
guardarán en recipientes con cierre a prueba de niños. La cloroquina es especialmente tóxica
para los niños en caso de sobredosis.
Grupos especiales
Los niños pequeños, mujeres embarazadas y los inmunocomprometidos tienen un riesgo mayor
de consecuencias graves si contraen paludismo. Las recomendaciones para estos grupos son
difíciles de formular ya que los datos relativos a la seguridad son limitados.
Mujeres embarazadas
El paludismo en una mujer embarazada incrementa el riesgo de mortandad materna, aborto,
mortinatos y bajo peso al nacer con el consiguiente riesgo de mortandad neonatal, por lo tanto
si la mujer está embarazada, debe evitar de ser posible, los viajes a zonas con transmisión de
P. falciparum resistente a la cloroquina. Las mujeres embarazadas que viajen a áreas en las
cuales no se ha reportado resistencia de P. falciparum pueden tomar cloroquina. No se han
documentado efectos en el feto cuando la cloroquina se administra a dosis profilácticas. Para
mujeres embarazadas que viajan a áreas con P. falciparum cloroquina-resistente, se
recomienda mefloquina a partir del segundo y tercer trimestre. La información de eventos
adversos de la mefloquina es limitada y no obstante que no se han reportado un mayor riesgo
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de abortos o eventos adversos en el feto, la información no permite generalizar su uso en esta
etapa del embarazo.
La cloroquina, proguanil y mefloquina se consideran compatibles con la lactancia materna. Se
debe administrar quimioprofilaxis tanto a los bebés alimentados con biberón como con leche
materna, ya que no les protege la profilaxis de la madre.
Mujeres que pueden quedar embarazadas durante o después del viaje
Para indicar profilaxis de la malaria, debe evitarse el embarazo durante el período de toma de
medicamento, así como en los 3 meses siguientes a la finalización de la profilaxis con
mefloquina, 1 semana después en caso de profilaxis con doxiciclina y 3 semanas después de
atovaquone/proguanil. Si se produce un embarazo durante la toma de la profilaxis no se
considera una indicación para la interrupción del mismo.
PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES
La mefloquina no debe administrase en niños con peso ≤ 5 kilos y menores de 6 meses de
edad, sin embargo en algún caso en particular debe valorarse su uso. Generalmente no se
recomienda atovaquone/proguanil para la profilaxis de niños que pesan menos de 11 kilos ya
que no hay datos suficientes; sin embargo, en Estados
Unidos y Bélgica se administra para profilaxis en lactantes de más de 5 kilos de peso corporal.
La doxiciclina está contraindicada en niños menores de 8 años, debido al efecto de tinción del
esmalte dental.
La Doxiciclina esta contraindicada en el embarazo.
No se recomienda atovaquone/proguanil en niños que pesan menos de 11 kilos ya que no hay
datos suficientes; sin embargo, en Estados Unidos y Bélgica se administra para profilaxis en
lactantes de más de 5 kilos de peso corporal.
El atovaquone/proguanil no ha sido investigado suficientemente para prescribirlos como
quimioprofilaxis durante el embarazo.
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Tabla 1: Estratificación de riesgo para indicación de profilaxis de paludismo
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Tabla 2: Uso de medicamentos antipalúdicos para la profilaxis en el viajero.
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TABLA 3: Contraindicaciones de medicamentos antipalúdicos para profilaxis en el viajero.
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