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William H. Brown, III, M.D. Información de Inscripción Nombre del Paciente _______________________________________________________________ Apellido Nombre Inicial Dirección_________ ________________________________________________________________ Ciudad ___________________________________________________________________________ Estado, Código Postal _______________________________Teléfono _________________________ Fecha de Nacimiento ________________________________Edad ____________________________ Sexo: M F Estado civil: Soltero Casado Separado Divorciado Viudo Número de Seguridad Social:__________________________ E‐mail:___________________________ Ocupación __________________________________________________________________________ Empresario ________________________________________Teléfono de Trabajo:_________________ Dirección de Empresario _______________________________________________________________ Nombre de Esposo/Esposa (O padre, si el paciente es niño o si Esposo/Esposa es el Inscriptor) ____________________________________________________________________________________ Fecha de Nacimiento ______________________________________________________ Dirección, si es diferente de la de arriba: ______________________________________ Teléfono:________________________________________________________________ Empresario: ___________________________Teléfono de Trabajo:__________________ Número de Seguridad Social: ________________________________________________ Medicamentos que está tomando actualmente: ______________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Alergias Médicas:_______________________________________________________________________ Derivado por: __________________________________Relación:________________________________ Razón de su Visita: _____________________________________________________________________ Asegurador Primario:_______________________________Cantidad de Copago:____________________ Asegurador Secundario:_________________________________________________________________ Persona de Contacto en Caso de Emergencia (Teléfono Diferente) _______________________________ 556 Mowry Avenue, Suite 100, Fremont, CA 94536 Teléfono de Emergencia: ________________________________________________________________ Yo autorizo a mi compañía de seguros para que pague a William H. Brown M.D., todos los beneficios a que tengo derecho por los servicios provistos por William H. Brown M.D. Esta asignación permanece en vigor hasta que sea revocada por escrito. También autorizo la divulgación de cualquier información necesaria para asegurar pago. Comprendo que yo soy responsable de los costos si la compañía de seguros no paga. Firma: ______________________________________ Fecha:________________________________ 556 Mowry Avenue, Suite 100, Fremont, CA 94536