valoración cl í nica del dolor valoración cl í nica del dolor 193

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VALORACIÓN CL Í NICA DEL
DOLOR
INTRODUCCIÓN
El dolor, en pacientes con cáncer, representa el síntoma principal en un tercio de
quienes están en tratamiento activo, y en dos
terceras partes de enfermos muy avanzados.
Es un dolor agudo prolongado que empeora,
no tiene propósito y es desmoralizante, llegando a acaparar al enfermo, aislándolo del
mundo exterior. Los adelantos en la terapéutica del dolor por cáncer, han llevado al desarrollo de un enfoque sistemático para el problema. El tratamiento con buenos resultados
de este trastorno, implica asumir el concepto
acuñado por Saunders de “Dolor total”: que
requiere cuidados continuos con enfoque
multidisciplinario (Figura 1).
El dolor de cáncer puede ser verdaderamente refractario al tratamiento. Suele estar localizado todos los días en el mismo sitio, aunque
a veces se extiende de modo gradual (a veces
repentinamente) o se hace más intenso. Es profundo, aflictivo y penetrante. La afectación del
nervio da lugar a dolor urente, con hiperestesia; también se puede manifestar como dolor
punzante y pulsante, que se proyecta a lo largo
de la zona de distribución del nervio, y recibe el
nombre de neuropatía maligna. Puede acompañarse de debilidad muscular, por presión sobre el nervio motor acompañante.
El dolor persistente deteriora progresivamente los estados físico y psicológico del paciente. El nivel de tolerancia al dolor va disminuyendo, quizás debido a la depleción de
endorfinas. A la pérdida de sueño y disminución del apetito, se añaden los problemas
Figura 1.
Concepto de participación y funcionamiento del “dolor total” en
cáncer a través de los cuidados continuos.
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Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento del Dolor
existentes, que llevan al paciente a disminuir
sus intereses sociales y su calidad de vida.
Los pacientes cancerosos con dolor se deprimen, se hacen hipocondriacos y cada vez
más emotivos. Si se logra aliviar de modo
efectivo el dolor, todas estas alteraciones psicológicas revierten casi totalmente.
TIPOS DE PACIENTES CON
DOLOR ONCOLÓGICO
Pacientes con dolor agudo relacionado con
cáncer
—Vinculado con el diagnóstico de cáncer
—Relacionado con la terapéutica del cáncer
(cirugía, quimioterapia, radioterapia)
Pacientes con dolor crónico relacionado
con cáncer
—Vinculado con la progresión del cáncer
—Relacionado con la terapéutica del cáncer
(cirugía, quimioterapia, radioterapia)
Pacientes con dolor crónico preexistente y
dolor relacionado con cáncer
Pacientes con antecedentes de adicción a
las drogas y dolor relacionado con cáncer
—Comprometidos de modo activo con el
uso ilícito de drogas
—En el panorama de mantenimiento con
metadona
—Con antecedentes de abuso de drogas
—Pacientes de cuidados paliativos con dolor
relacionado con cáncer
Tabla 1.
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EPIDEMIOLOGÍA
El cáncer es la segunda causa de muerte en
la población española. Es, a partir de la edad
de 5 años, una de las tres causas más frecuentes de muerte. La evidencia epidemiológica demuestra que en todo el mundo existen
37,1 millones de casos de cáncer al año, los
cuales ocasionan 6,9 millones de muertes.
Por desgracia, muchos de los pacientes que
durante algún estadio de su enfermedad sufren dolor, reciben poca o ninguna atención.
¿Qué porcentaje de estos enfermos padecen
dolor neoplásico? Según diversas estadísticas, oscilan entre el 50-75% en principio y
con el avance de la enfermedad se acerca al
90%. Además, con el mejoramiento de la terapéutica antineoplásica, se han alargado
considerablemente las cifras de supervivencia, con lo cual la necesidad de una terapia
eficaz, se hace necesaria.
Informes de Twycross, tras estudio de 2.000
pacientes, sugieren que la mayoría de ellos, no
reciben un alivio satisfactorio del dolor. En el
cáncer avanzado, la sensación de desesperanza y el miedo de una muerte inminente, se suman al sufrimiento del paciente. Bajo estas circunstancias, el concepto de “dolor total” puede
resultarnos de gran ayuda. Se tienen en cuenta factores psicológicos, espirituales, sociales,
económicos y los propios del proceso.
VALORACIÓN CLÍNICA
DEL DOLOR
Para el control del dolor oncológico se
han desarrollado varios algoritmos, que
comprenden algunos principios básicos. La
tabla 1 resume el concepto del paciente con
Unidad Didáctica 4. Capítulo 1. Valoración clínica del dolor
DOLOR EN PACIENTES ONCOLÓGICOS
dolor por cáncer, mostrando las diferencias
de los diversos tipos de dolor, y sus aspectos
evolutivos.
La historia del paciente debe identificar del
modo más preciso posible, dónde siente el
dolor, y cómo lo siente.
Identificar y tratar la causa del dolor, en pacientes con cáncer, debe ser el primer paso
para el tratamiento de este síntoma común. La
exploración física y neurológica obligada, ha
de ser cuidadosa. El examen físico debe buscar
alteraciones motoras y sensitivas y signos de
anormalidad de la función autónoma. Importa
mucho diferenciar el dolor periférico localizado, del dolor referido, y entre el dolor nociceptivo y el neuropático, y la posible coexistencia
de ambos en el mismo paciente, así como descubrir lo más exactamente posible, qué nervios
o plexos están afectados.
El análisis de enfermos con cáncer y dolor
ha llevado a la descripción de una serie de
síndromes dolorosos comunes, únicos para
este proceso patológico (Tabla 2).
La valoración clínica del paciente con cáncer lleva consigo un ordenamiento descrito
por Foley , donde existen unos pasos lógicos
a seguir:
Creer en el dolor del paciente: si sólo dos de
cada tres cuadros de dolor en los enfermos
con cáncer son debidos a su tumor, concluir
precipitadamente que el dolor en unos casos
determinados es secundario al tumor, además
de un grave error diagnóstico puede modificar
el pronóstico y el tratamiento del enfermo. Hay
entonces que descartar una base orgánica, tumoral o no, antes de explicar todo en base al
cáncer o al cuadro depresivo del enfermo.
Anamnesis del dolor: nos va a permitir precisar y dirigir cada uno de los pasos siguientes.
1. Dolor producido por el cáncer mismo (67%).
Por afección ósea, compresión de nervios y
plexos, infiltración de partes blandas y
vísceras
2. Dolor asociado a debilidad extrema (6%)
3. Dolor secundario al tratamiento (5%)
Quirúrgico (mastectomía, ostomías,
adherencias, etc.)
Radioterápico (estenosis, fibrosis)
Quimioterápico (dolor local en el punto de
inyección)
4 Dolor no relacionado con el tumor o su tratamiento (22%)
Cuadros musculoesqueléticos (osteoporosis,
traumas, miofascitis, etc.)
Neuralgia post-herpética
Tabla 2.
Valoración del estudio psicosocial: independientemente del componente ansioso o depresivo tan frecuente en estos enfermos, su
relación familiar y su personal valoración del
dolor facilitan la distinción entre dolor agudo
y crónico. Delimitar aspectos psiquiátricos
sentará la indicación de tratamiento antidepresivo y/o de apoyo psicológico.
Exploración clínica: debe destacarse la necesidad de una detenida exploración neurológica, pues el dolor puede ser el síntoma inicial de múltiples lesiones sobre plexos,
columna, SNC, etc.
Diagnóstico: establecido quizás por la
anemnesis y la exploración.
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Extensión y situación del cáncer: complemento imprescindible del punto anterior,
pueden ambos confluir al descubrirse que el
dolor es una manifestación de la actividad
(recidiva o metástasis) del tumor.
Tratamiento del dolor ya durante el diagnóstico: el tratamiento precoz del dolor rara
vez va a oscurecer el diagnóstico y facilita la
colaboración del enfermo en todas las pruebas diagnosticadas que, además, pueden
prolongarse mucho.
Reevaluar continuamente todo el cuadro de
dolor durante el tratamiento: no olvidemos que
el cáncer es un proceso evolutivo en el tiempo.
Se insistirá después sobre la necesidad de una
individualización y de la necesidad de evaluar
continuamente los resultados del tratamiento.
Los mecanismos por los cuales el paciente
neoplásico desarrolla dolor son previsibles,
ya sea por invasión directa del tumor o por la
terapia (Tablas 3 y 4).
De los pacientes enviados a la Unidad del
Dolor por dolor secundario a invasión directa del tumor, la mayoría se encuentran en una
fase muy avanzada, requiriendo una acción
agresiva.
Se ha creido conveniente la descripción de
varios síndromes que por ser los de forma
más habitual generan una situación específica de nervios, tejidos blandos o estructuras
vasculares vecinas.
Las hipótesis actuales, sobre el origen del
dolor óseo, se relacionan con el papel de las
prostaglandinas en los efectos osteolíticos y
osteoclásticos de las metástasis óseas. Otros
factores pueden influir o controlar la aparición de dolor en pacientes con afección ósea
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metastásica, como el papel de los macrófagos óseos, cambios en las células del huésped, factores circulantes como la calcitonina,
variaciones en el metabolismo del calcio y estado de los receptores hormonales del tumor
metastásico.
—Por infiltración ósea:
La invasión del hueso, por tumores primarios o metastásicos, es la causa más común
de dolor en adultos y niños con cáncer. El tumor metastásico en hueso se acompaña de
dos procesos: destrucción ósea activa y neoformación ósea.
Clínicamente, la invasión tumoral metastásica del hueso, produce dolor en una de estas dos formas: por afección directa del hueso y activación de los nociceptores locales o
por compresión.
Las metástasis en la base del cráneo, comunes en pacientes con tumores nasofaríngeos, pueden producirse en cualquier tumor
que dé metástasis óseas. Los síndromes de
este grupo comparten tres características
comunes: el dolor es la molestia inicial, y
precede con frecuencia a los signos y síntomas neurológicos, a menudo la comprobación en radiografía simple es difícil, requiriéndose la tomografía computadorizada. El
tratamiento inicial conduce a mejoría importante de la función neurológica. No es infrecuente ver el síndrome del agujero yugular,
caracterizado por dolor occipital, irradiado
al vértice de la cabeza, hombro y brazo ipsolaterales. El examen neurológico ayuda a
localizar la lesión, al determinar el estado
funcional de los nervios craneales IX, X, Xl y
Xll. La disfunción de los cuatro nervios sugiere la invasión del agujero yugular y del
conducto del hipogloso.
Unidad Didáctica 4. Capítulo 1. Valoración clínica del dolor
POSIBLES MECANISMOS DEL DOLOR CANCEROSO
Mecanismos periféricos
—Estimulación persistente de los nociceptores (posible con todas las causas)
—Sensibilización de los nociceptores a la estimulación no dolorosa
Herida mecánica
Daño celular
Hipoxia
Productos de liberación
Inflamación
Sustancias productoras de dolor
Necrosis
Ulceración
Sensibilización de nociceptores
—Estimulación de los axones periféricos
Presión, Aplastamiento
Mecanismos periférico-centrales
—Pérdida de la inhibición periférica en el cuerpo dorsal y SNC
—Destrucción de fibras largas con pérdida de la inhibición
—Presión mecánica por neoplasia en la raíz nerviosa con disminución de la inhibición en las fibras
largas
—Disfunción de la modulación central
—Sistema inhibitorio compuesto por neuronas reticulares
—Pérdida de la sensibilidad periférica
—Dolor central por tumores SNC
Tabla 3.
Las metástasis óseas en el raquis es el lugar más común. En una serie de 100 pacientes con cáncer mamario (50 avanzado y 50
temprano), las gammagrafías óseas revelaron lesiones en el 24% de las pacientes con
evolución corta y en el 84% de quienes padecían enfermedad avanzada. La columna
torácica fue el sitio más común, afectó a 42
pacientes.
La plexopatía braquial como consecuencia
del síndrome de Pancoast, es un ejemplo de
problema específico de infiltración tumoral
del plexo braquial.
La plexopatía lumbosacra, es una de las
complicaciones más molestas de los tumores
pélvicos, por el dolor incapacitante con que se
manifiesta. En nuestra experiencia, esta plexopatía sugiere un estadio avanzado de la enfer-
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CAUSAS Y CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR POR CÁNCER
Dolor agudo relacionado con el tumor
Secundario e infiltración directa
Infiltración ósea: localizado el área, con aumento progresivo de la intensidad
Síndrome de la base del cráneo
Metástasis del agujero yugular
Metástasis del seno esfenoidal
Síndrome del cuerpo vertebral C2, C7, T1, L1
Síndrome sacro
Invasión nerviosa: dolor quemante hiperestesia, disestesia
Plexo braquial: dolor radicular de C8 a T1, parestesias. Horner
Plexo lumbar: dolor radicular L1-3 (muslo, rodilla)
Plexo sacro: dolor perianal, disfunción vesical e intestinal
Carcinomatosis meníngea: dolor de cabeza, rigidez de nuca, dolor lumbar
Epidural/espinal: dolor a nivel de cuerpos vertebrales. Distribución neural
Invasión visceral
Pleural: dolor interescapular al hombro
Hepático: dolor cuadrante abdominal sup. dcho. costillas flotantes
Pancreático:
Dolor transfixiante epigástrico irradiado a espalda
Dolor tirante con distensión, continuo progresivo
Peritoneal
Infiltración de vasos
Linfangitis: dolor quemante, difuso, continuo en el curso del vasoespasmo
Ingurgitación venosa: dolor sordo difuso y progresivo
Isquemia arterial: dolor continuo, cortante y quemante
Síndrome secundario relacionado con la terapéutica
Postquirúrgico (ocurre de 1 a 2 meses post-cirugía)
Postoracotomía: neuritis intercostal
Miembro fantasma: dolor quemante sobre muñón
Postquimioterapia
Neuralgia postherpética
Neuropatía tóxica: disestesia en manos y pies
Postirradiación: 6 meses a 20 años después
Tabla 4.
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Unidad Didáctica 4. Capítulo 1. Valoración clínica del dolor
medad. Frecuente en pacientes con carcinoma
de vías urinarias, ginecológico o colon, con
extensión a los linfáticos adyacentes, provoca
dos tipos de dolor: radicular con afectación de
L1, L2 y L3 y referido que se asocia a parestesias, disestesias, pérdida sensitiva y motora,
asimetría o ausencia de reflejos.
La compresión epidural de la médula espinal, provoca dolor como signo inicial en el
96% de los pacientes. Se produce por compresión de las raíces en el hueso o por afectación directa del cuerpo vertebral, se asocia
a debilidad motora que progresa a paraplejia,
pérdida sensorial y trastorno de esfínteres.
—Por intervención quirúrgica:
• Post-toracotomía: dolor constante en el
área de pérdida sensorial, con crisis paroxísticas lacinantes frecuentes. Están involucrados los nervios intercostales, con disestesia
en la zona de la cicatriz e hiperestesia en las
zonas contiguas; empeora con el movimiento, pudiendo desarrollarse un hombro congelado. Suele presentarse 1-2 meses después
de la intervención.
• Post-mastectomía: se debe a la interrupción del nervio intercostobraquial rama cutánea de D1; se localiza en la cara posterior del
brazo, en la axila y en la pared torácica anterior. El dolor es tirante, constrictivo, quemante y con escozor. El enfermo suele mantener
el brazo en una postura característica de flexión y aducción. Más común en pacientes
cuyo postoperatorio cursó con edema local
excesivo e infección; empeora con el movimiento por lo que puede desarrollarse un
hombro congelado. Suele presentarse 1-2
meses después de la intervención.
• Miembro fantasma: puede abarcar todo
el miembro o sólo el muñón, con sensación
quemante, de constricción o calambre, a menudo de la misma naturaleza e idéntica localización al dolor preoperatorio.
—Por tratamiento con quimioterapia:
• Neuropatía periférica: forma parte de
una polineuropatía simétrica, es disestésico y
más común en manos y pies; empeora con
estímulos superficiales; más frecuente después del uso de alcaloides de la vinca.
• Necrosis aséptica del hueso: especialmente en cabeza femoral pero también en la
humeral; los cambios radiológicos ocurren
semanas a meses antes del inicio del dolor;
produce dolor en hombro, rodilla, pierna, con
limitación funcional de la extremidad afectada. Más frecuente en usuarios crónicos de
corticoides y en la enfermedad de Hodgkin.
—Por tratamiento con radioterapia:
Pueden presentarse mientras dura el tratamiento (relacionado a procesos reactivos
provocados por la radiación; se inicia al cabo
de algunas sesiones, aumenta de intensidad y
posteriormente disminuye) o al cabo de un
tiempo como consecuencia de los procesos
degenerativos y fibróticos provocados por la
radioterapia.
Su aparición, intensidad y duración no
sólo depende de la irradiación sino también
de factores individuales, características del
órgano irradiado y tratamientos precedentes,
especialmente quimioterapia.
• La fibrosis de plexo braquial: producida
por alteración del tejido conectivo circundante
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Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento del Dolor
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y/o a lesión nerviosa secundaria. Aparece de
6-20 años después de la irradiación, y presenta dificultades diagnósticas con recurrencia tumoral; se caracteriza por parestesia en mano y
dolor en brazo, usualmente en distribución
C5-C6, con pérdida de fuerza que se inicia
proximalmente (la recurrencia tumoral usualmente tiene una distribución C8-T1 y la debilidad motora es más distal que proximal). Puede
asociarse a linfedema, dermatitis y engrosamiento cutáneo supraclavicular y axilar.
• La mielopatía: el dolor que puede localizarse en el área de la lesión medular o ser referido, con disestesia por debajo del nivel de
la lesión; es un síntoma precoz en el 15% de
los pacientes. Suele asociarse un síndrome de
Brown-Sequard con paresia motora ipsolateral y pérdida de sensibilidad contralateral, la
cual puede progresar a una mielopatía transversa completa.
• La fibrosis del plexo lumbar: plantea el
mismo problema de diagnóstico diferencial
con la recidiva tumoral; la historia previa de radioterapia, los cambios tróficos en la piel, linfedema y/o necrosis de hueso puede orientar el
diagnóstico. El dolor ocurre tardíamente a los
cambios sensoriales y motores en la pierna.
Dentro del dolor no relacionado con el cáncer y su tratamiento, la neuralgia postherpética, se manifiesta en una proporción del 18%.
Suele aparecer en el área de la patología
tumoral o en un área previamente irradiada.
Se describe como un dolor disestésico, continuo, quemante y lacerante.
—Por causas no relacionadas con el cáncer: