REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA Consulado General

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA Consulado General

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
Consulado General en Toronto | 365 Bloor Street East - Suite 1904 | Toronto, Ontario. Canadá M4W 3L4
EXTRACTO DEL ACTA DE DEFUNCIÓN
01
02
04
06
07
Nombres y apellidos del fallecido:
Sexo:
Pasaporte venezolano #:
Profesión:
Estado Civil:
Casado (
08
Lugar de nacimiento:
10
11
12
13
14
Nacionalidad:
Originaria:
Fecha de fallecimiento:
día (
)
Lugar de fallecimiento:
Causa de fallecimiento:
Forma de fallecimiento:
Natural ( )
Enfermedad ( )
Accidente ( )
Homicidio ( )
Suicidio ( )
Nombre y apellido del médico que certifica la muerte:
Nombre y apellido de la persona que notifica el fallecimiento a las autoridades del país donde ocurrió el hecho:
Documento de Identidad:
País:
Edad:
Profesión u oficio:
Relación con fallecido:
Dirección completa:
Nombre y apellido de cónyuge sobreviviente o premuerto:
Nacionalidad:
Documento de Identidad #:
País:
Nombres y apellidos de los descendientes directos
Edad
Nacionalidad
15
16
17
18
i
ii
iii
iv
v
vi
vii
03
05
)
Soltero (
19
Nombres y apellidos de la madre del fallecido:
20
Nombres y apellidos del padre del fallecido:
21
23
Indique si el fallecido ha dejado bienes de fortuna:
Sí (
)
No (
)
Certificado o Acta de Defunción #:
Localidad:
Estado o provincia:
Nombre y apellido del funcionario que la suscribe:
Fecha del Acta de Defunción:
Día (
) Mes (
) Año (
)
Último domicilio en Venezuela del fallecido: (Dirección de habitación)
24
Estado:
Municipio:
Observaciones:
22
25
26
27
Cédula de Identidad #:
Edad:
Oficio:
)
Viudo (
)
Divorciado (
Fecha de nacimiento:
09
día (
) mes (
) año (
Adquirida:
mes (
)
año (
)
Vive?
Sí (
Vive?
Sí (
) No (
)
) No (
)
)
)
Indeterminada (
Se desconoce la información (
Registro u Oficina que la emite:
Condado, Distrito, Municipio o Dependencia:
País:
Cargo:
Distrito:
Parroquia:
Nombre y apellido de la persona que presenta ante el Consulado o Embajada el Acta de Defunción de la cual se basa el presente
extracto:
Edad:
Profesión:
Documento de Identidad #:
Dirección:
Fecha de elaboración de este extracto:
Día (
)
Mes (
)
Nombres y apellidos del funcionario que elaboró el presente extracto:
Relación con el fallecido:
País:
Año (
)
)
)