SOLICITUD DE INGRESO RESIDENCIA DE MAYORES DE FARIZA

SOLICITUD DE INGRESO RESIDENCIA DE MAYORES DE FARIZA

Ayuntamiento de Fariza
SOLICITUD DE INGRESO RESIDENCIA DE MAYORES DE FARIZA
A) DATOS PERSONALES:
 Nombre y Apellidos:
 Fecha de Nacimiento:
B) GRADO DE DEPENDENCIA:
GRADO DE DEPENDENCIA
VALIDO
DEPENDENCIA GRADO 1
Dependencia Moderada
( 1 a 3 ítems)
DEPENDENCIA GRADO 2
Dependencia Severa
( 4 a 6 ítems)
DEPENDENCIA GRADO 3
GRAN DEPENDENCIA
ITEMS PARA LA EVOLUCIÓN Y GRADO DE DEPENDENCIA
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Alimentación = valido /asistido
Movilidad = válido /asistido
Aseo Personal = válido/ asistido
Vestido = válido / asistido
Uso del Inodoro = válido / asistido
Continencia de esfínteres = válido /asistido
C) PATOLOGÍAS Y TRATAMIENTOS:
Residencia de Mayores de Fariza
Ayuntamiento de Fariza
C) DATOS FAMILIARES:
- Nombre y apellidos de familiares de Contacto. (Dirección y teléfono):
D) OTRAS CIRCUSTANCIAS DE INTERÉS:
E) TARIFA DE PRECIOS: (B.O.P Zamora 14 de Diciembre de 2012)
A) Persona válida o independiente:
1. Habitación individual: 825,00 euros.
2. Habitación doble: 750,00 euros.
B) Persona asistida o dependiente:
Dependencia Grado 1. Dependencia Moderada
1. Habitación individual: 1.050,00 euros.
2. Habitación doble: 945,00 euros.
Dependencia Grado 2. Dependencia Severa
1. Habitación individual: 1.127,00 euros.
2. Habitación doble: 1.102,00 euros.
Dependencia Grado 3. Gran Dependencia
1. Habitación individual: 1.1350,00 euros.
2. Habitación doble: 1.242,00 euros.
En
Fdo. El Solicitante / representante
Residencia de Mayores de Fariza
a
de
de…….