University Medical Practice Associates (UMPA) Evaluacion y

University Medical Practice Associates (UMPA) Evaluacion y

University Medical Practice Associates (UMPA)
Evaluacion y Deteccion Anual Global Para Gente Mayor (ACES) Forma
o UMPA at 59th Street
o UMPA Cardiology at 59th Street
o UMPA Specialty Center at Columbus Circle
o UMPA at Esplanade Wellness Center
o UMPA at Amsterdam Avenue
o UMPA Nephrology and Pulmonary Medicine
at Amsterdam Avenue
o UMPA at Madison Avenue
o Mount Sinai St. Luke’s Medical Group
EVALUACION Y DETECCION ANUAL GLOBAL PARA GENTE MAYOR (ACES)
Instrucciones para El Paciente: Para responder por favor, marque “SI” o “NO” en el casillero correspondiente.
Nombre del Paciente:
Fecha de Nacimiento:
AREA
PREGUNTAS PARA EVALUAR RIESGOS
SI
NO
Instucciones Anticipadas
¿Nombro a algun apoderado para su salud o tiene un “documento de voluntades anticipadas?
o
o
Actividades
Cotidianas
¿Se viste solo/a?
o
o
¿Puede comer sin que lo/ la ayuden?
o
o
¿Puede caminar sin que lo/ la ayuden?
o
o
¿Puede usar el bano sin que lo/ la ayuden?
o
o
¿Puede cambiar de posicion (de la cama a la silla y vice versa) sin ayuda?
o
o
¿Puede mantener su propia higiene?
o
o
¿Hace ejercicio o camina a paso vivo al menos 150 minutos a la semana?
o
o
¿Lleva una dieta indicada por su medico/a para mantenerse saludable?
o
o
¿Toma bebidas con alcohol?
o
o
¿Fuma?
o
o
Cognicion
¿Ha estado mas olvidadizo/a recientemente?
o
o
Depresion
¿Se siente triste or deprimido/a con frecuencia?
o
o
Alimentacion
¿Ha perdido mas de 10 libras en los ultimos 6 meses?
o
o
Caidas
¿Se siente inseguro/a al caminar o teme caerse?
o
o
¿Se ha fracturado algun hueso por haberse caido?
o
o
Objectivos de Salud
Si sufre de presion alta, colesterol alto, diabetes, pre-diabetes, ¿esta trabajando en su
dieta, en su peso o hacienda ejercicio para controlarlo?
o
o
Actividades Cotidianas
Instrumentales
¿Hace sus propias compras?
o
o
¿Limpia su casa solo/a?
o
o
¿Lleva sus cuentas financieras solo/a?
o
o
¿Se prepara las comidas solo/a?
o
o
¿Puede usar el telefono sin que lo/ la ayuden?
o
o
¿Se le escapa la orina?
o
o
Conducta
Incontinencia
PREGUNTAS SOBRE DETECCION PREVENTIVA
Sangre
Si tiene diabetes o colesterol alto, ¿ha hecho analisis de sangre para medir sus niveles
de Hemoglobina A1c o Colesterol – LDL en los ultimos 6 meses?
o
o
Huesos
¿Ha hecho la prueba de la osteoporosis (densidad de los huesos) en los ultimos 2 años?
o
o
Senos (mujeres)
¿Ha hecho un mamograma en el ultimo año?
o
o
Cuello uterino (mujeres)
¿Se ha hecho un Papanicolau en el ultimo ano o hasta que cumplio los 65 años?
o
o
Colon
¿Le han analizado la material fecal para detectar sangre en el ultimo ano, o colonoscopia
en los últimos 10 años?
o
o
Ojos
¿Has visto un oculista para pesquisa de glaucoma en el último año?
o
o
Audicion
¿Le han evaluado la audicion en el ultimo año?
o
o
Vacunas
¿Si han recibido vacuna contra la neumonía en o después de los 65 años de edad?
o
o
¿Ha tenido una vacuna contra la influenza este año?
o
o
Revisado con el paciente por:
Fecha:
ANNUAL COMPREHENSIVE EVALUATION & SCREENING FOR SENIORS (ACES)
Guide to Action Plan for Specific Risk Screens ( Answers in D)
Name:
Date of Birth:
RISK ASSESSMENT
Domain
Advance Directives
ADL Activities of daily living
Behavior
Action Plan
Positive Risk
If NO
If NO in any ADL
Provide healthcare proxy form to patient, or complete Directives
healthcare proxy form/ living will/ MOLST form during visit
Refer to Physical Therapy for evaluation & treatment; Refer to
Social Worker to evaluate support at home/ community
If NO for exercise/ diet
Encourage/ counsel to increase physical activity/ adhere to o
prescribed diet
If YES fto alcohol/
smoking
Do CAGE questionnaire for alcoholism; Counsel to quit/ offer
assistance
Cognition
If YES
Do Mini-cog test / MMSE; Refer for neuropsych testing
Depression
If YES
Do PHQ-9; Consider referral to psych or start SSRI
Eating/ Nutrition
If YES
Do appropriate work-up; Refer to nutritionist
Fall/ Gait
If YES
Refer to Physical Therapy for evaluation & treatment; Treat
Osteoporosis if with history of fracture
Health Goals
If NO
Set Self-Management Goals specific to chronic disease
IADL Instrumental Activities
of Daily Living
Incontinence
If NO
in any IADL
If YES
Refer to Physical Therapy for evaluation & treatment;
Refer to Social Worker to evaluate support at home! community
Do appropriate work-up; Consider referral to Gyne/ Urology
PREVENTIVE SCREENING
Blood
Order HgbA1c/lipid panel
Bone
Order Bone Mineral Density/ DEXA
Breast (women)
Order Mammogram if patient < 85
Cervix (women)
If NO
Refer to GYN
Colon
Order Stool Hemoccult/ Guiac Test or Refer for Colonsocpy
Eyes
Refer to Ophthalmologist for Glaucoma/ Retinopathy Screening
Hearing
Refer to ENT/ Audiologist for Hearing Test
Immunization
If NO
Administer Pneumococcal/Influenza vaccine
OTHER
Pain
If YES
Order appropriate treatment for pain
Those highlighted in blue/ italics are madatory action plans during the patient visit. Others not
highlighted can be addressed during the visit if time permits, or in subsequent visits.