PRIV-508aa Formulario de autorización de uso y divulgación FY16

PRIV-508aa Formulario de autorización de uso y divulgación FY16

Formulario de autorización de uso y divulgación
Autorizo a Behavioral Healthcare, Inc. (“BHI”) a compartir mi información sanitaria.
Información del afiliado
Nombre del afiliado:
Fecha
de
nacimiento:
Dirección:
Ciudad, estado, código postal:
BHI puede compartir mi información con:
Persona/organización:
Dirección:
Ciudad, estado, código postal:
BHI puede compartir:
☐ Toda mi información sanitaria. Esto podría comprender información sobre: mi salud mental,
alcoholismo y/o consumo de sustancias adictivas, y tratamiento contra el VIH o el SIDA.1
O
BHI puede compartir mi información sanitaria, pero no información sobre:
☐ Salud mental
☐ Trastorno por consumo de bebidas alcohólicas y/o sustancias adictivas
☐ VIH o SIDA
Quiero que esta información se comparta para: (Si prefiere no indicar un propósito, por favor escriba: “a
petición de la persona”):
____________________________________________________________________________________
1
AVISO AL (A LOS) DESTINATARIO(S): En la medida en que haya recibido información
respecto al tratamiento para el trastorno por consumo de bebidas alcohólicas o sustancias
adictivas, debe tener presente que esta información se le ha revelado de registros protegidos por
las normas federales de confidencialidad (42 C.F.R., Parte 2). Las normas federales le prohíben
la divulgación posterior de esta información, salvo que la divulgación posterior esté autorizada
expresamente mediante el consentimiento escrito de la persona a la que pertenece o lo permita 42
C.F.R., Parte 2, en cualquier otro respecto. Una autorización general para la divulgación de
información médica o de otro tipo NO es suficiente para este fin. Las normas federales restringen
el uso de la información a la investigación penal o el proceso judicial de un paciente alcohólico o
que consuma sustancias adictivas.
PRIV-508aa Formulario de autorización de uso y divulgación FY16 - 4-1-16
Este formulario será válido por dos años salvo que más abajo se indique un período menor.
Mi autorización es válida
de: ___________________________________ a: ___________________________________
Con mi firma a continuación, entiendo y acepto que:
• Mi posibilidad de afiliarme no cambiará si no firmo el formulario.
• Aún puedo recibir beneficios y servicios si no firmo el formulario.
• Recibiré una copia firmada de este formulario después de que lo envíe a BHI.
• Cualquier persona que reciba mi información sanitaria puede compartirla con otros. Esto significa
que mi información podría ya no estar protegida por las leyes federales o estatales sobre privacidad.
• Puedo cancelar o cambiar mi decisión en cualquier momento. Puedo hacerlo escribiendo a BHI a la
dirección que se indica en la parte de abajo de este formulario. Sé que BHI ya se puede haber valido
de mi autorización.
Firma del afiliado o representante legal
Fecha
Nombre en letra de imprenta del representante legal (si corresponde)
Relación con el cliente
•
Si esta solicitud la firma el representante legal del afiliado, debe presentar documentación legal
que lo autorice a actuar en nombre del afiliado (custodia legal, poder notarial, representante
legal).
•
Si hace una solicitud en nombre de un hijo menor de edad, podemos pedir información adicional
antes de que esta solicitud se considere completa.
Por favor firme y devuelva el formulario completo a:
Behavioral Healthcare, Inc.
Attn: Privacy Officer
1290 Chambers Road
Aurora, CO 80011
O puede enviar un correo electrónico a: [email protected].
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