prevalência, fatores associados e efeitos da violência

Transcripción

MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
PREVALÊNCIA, FATORES ASSOCIADOS E EFEITOS DA
VIOLÊNCIA DOMÉSTICA NA MOBILIDADE EM IDOSOS:
EVIDÊNCIAS DO ESTUDO IMIAS (INTERNATIONAL MOBILITY
IN AGING STUDY) SOB A PERSPECTIVA EPIDEMIOLÓGICA
DO CURSO DA VIDA
DIMITRI TAURINO GUEDES
NATAL/RN
2015
DO CURSO DA VIDA
Tese de doutorado apresentada ao
Programa
de
Pós-Graduação
em
Ciências da Saúde da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte como
requisito parcial para obtenção do
título de Doutor em Ciências da Saúde.
Orientador: Prof. Dr. Ricardo Oliveira Guerra
Co-orientadora: Profª. Drª. Beatriz Eugenia Alvarado
Natal/RN
2015
ii
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde:
Prof. Dr. Eryvaldo Socrates Tabosa do Egito
iii
DO CURSO DA VIDA
Aprovada em 06/02/2015
Banca Examinadora:
Presidente da Banca:
______________________________
Ricardo Oliveira Guerra
Membros da Banca:
______________________________
Álvaro Campos Cavalcanti Maciel
______________________________
Damião Ernane de Souza
______________________________
Karla Cristina Giacomin
______________________________
Zenewton André da Silva Gama
iv
DEDICATÓRIA
Às novas gerações. Que sofram menos
desigualdades e tenham assegurados um
desenvolvimento pleno e saudável,
possibilitando um envelhecimento digno.
v
AGRADECIMENTOS
Aos meus familiares pela confiança e carinho depositados desde sempre.
Aos meus orientadores, professores Ricardo Guerra e Beatriz Alvarado, pela
amizade, sabedoria, paciência e conhecimento oferecidos ao longo desse
período.
Ao meu amigo Afshin Varfei por todo apoio acadêmico, além das ricas
conversas durante minha estada em Kingston.
Aos membros do grupo IMIAS, em especial a Profª. Maria Victoria
Zunzunegui pela atenção e oportunidades de aprendizado.
Aos professores membros da banca pelas contribuições a este trabalho.
Aos estudantes e professores da base de pesquisa em Epidemiologia do
Envelhecimento e Fisioterapia Geriática da UFRN.
Aos colegas da FACISA pelo suporte e apoio dados durante esses três anos.
A todos os idosos que participaram desta pesquisa, pela disponibilidade.
Um agradecimento em especial a alguns professores e hoje amigos que me
apresentaram a vida acadêmica desde a graduação até minha entrada no
doutorado: Manuel Moreira da Costa, Evandro Duarte de Sá, Luis Carlos
Carvalho, Heleodório Honorato dos Santos, José Jamacy de Almeida
Ferreira, Jeronimo Farias de Alencar, Francisco Soares Másculo, Paulo José
Adissi, Carmen Veronica Barbosa Almeida e Luiz Carlos Fadel de
Vasconcellos.
E por fim, a Deus por colocar todas essas pessoas em minha vida e permitir
que isso tenha se tornado realidade.
vi
RESUMO
INTRODUÇÃO: O processo de envelhecimento e experiências vivenciadas
ao longo da vida interferem na capacidade de mover-se com independência e
segurança, na execução das atividades de vida diária e manutenção da
qualidade de vida do indivíduo idoso. Perfis epidemiológicos diferenciados de
envelhecimento populacional são observados em países desenvolvidos e em
desenvolvimento e podem resultar em exposições a situações adversas,
dentre as quais situações de violência doméstica. Estas condições podem
afetar a pessoa ao longo de todo o curso da vida, tendo como
consequências, efeitos na saúde e funcionalidade de populações idosas que
vivenciam contextos socioeconômicos e culturais diferentes. No entanto,
ainda são escassos os estudos sobre a relação entre experiências de
violência doméstica ao longo do curso de vida e as limitações de mobilidade
na velhice. OBJETIVOS: Estimar a prevalência da violência doméstica (física
e psicológica) em idosos; avaliar as diferenças de gênero e seus fatores
associados; e analisar os efeitos dessa violência no curso de vida na
limitação de mobilidade. MATERIAIS E MÉTODO: Estudo transversal
aninhado a um estudo de coorte utilizando dados da primeira coleta de dados
do Estudo Longitudinal International Mobility in Aging Study (IMIAS). Idosos
(n = 1995) de ambos os sexos entre 65 e 74 anos de cinco localidades
distintas (Kingston e Saint-Hyacinthe, Canadá; Tirana, Albânia; Manizales,
Colômbia; e Natal, Brasil) participaram do estudo. Dados sobre variáveis
sociodemográficas, econômicas, condições de saúde e experiências de
violência doméstica (física e psicológica) durante o curso de vida foram
coletados. A limitação de mobilidade dos idosos foi avaliada pelo Short
Physical Performance Battery (SPPB) e pela dificuldade de andar 400 metros
e/ou subir um lance de escadas. As prevalências foram avaliadas mediante
frequências absolutas e relativas das exposições à violência doméstica,
limitação de mobilidade e co-variáveis. Diferenças de gênero, bem como
entre cidades foram analisadas, utilizando o teste de qui-quadrado e razões
de prevalência (RP). Associação entre exposição à violência doméstica e
limitação de mobilidade foi avaliada, utilizando a regressão logística binária
multivariada, ajustadas pelas co-variáveis. Análises de mediação foram
vii
utilizadas, para avaliar possíveis caminhos entre a exposição à violência
doméstica no curso de vida e a limitação de mobilidade. RESULTADOS: A
dificuldade de caminhar 400 metros e/ou subir um lance de escadas foi
reportado por 27,5% dos idosos e 48,2% das idosas (p < 0,05). A deficiência
no desempenho físico dos membros inferiores pelo SPPB foi prevalente em
11,0% dos homens e 19,1% das mulheres (p < 0,05). As experiências de
violência física na infância apresentaram prevalências de 8,9% homens em e
11,4% em mulheres (p = 0,061). No caso das experiências de violência
perpetradas pelo parceiro durante o curso de vida, constataram-se
prevalências de violência de natureza física de 2,1% em homens e 13,4% em
mulheres (p < 0,001); enquanto a violência de natureza psicológica foi
prevalente em 28,8% dos homens e 41,8% das mulheres (p < 0,001). No
caso das experiências de violência física perpetradas por outros membros da
família, constataram-se prevalências de 14,5% em homens e 17,7% em
mulheres (p = 0,049); enquanto os casos de violência psicológica
acometeram 41,5% dos homens e 48,7% das mulheres (p = 0,001). Foram
observadas razões de prevalência mulheres:homens para a violência
psicológica atual pelo parceiro (RP = 2,09; 95%IC = 1,31-3,32) e outros
familiares (RP = 1,61; 95%IC = 1,03-2,51) e estas permaneceram
significativas após ajustes pelas variáveis idade, cidade, adversidades
econômicas e sociais, educação, renda, arranjos de vida e autonomia
financeira. Os baixos níveis de suporte social pelo parceiro (OR = 3,89;
95%IC = 2,25-6,71), pelos filhos (OR = 1,88; 95%IC = 1,14-3,11) e pelos
familiares (OR = 1,88; 95%IC = 1,16-3,05) também estiveram associados
com a violência psicológica atual por outros familiares ajustados por idade e
cidade. Apenas o baixo nível de suporte social pelo parceiro (OR = 6,75;
95%IC = 4,27-10,66) esteve associado com a violência psicológica atual pelo
parceiro. As análises bivariadas entre as experiências de violência física no
curso de vida perpetradas, tanto pelo parceiro quanto por outros familiares
com as duas medidas de limitação de mobilidade revelaram fortes
associações (p ≤ 0,001). Na análise multivariada, a violência física esteve
associada com medidas de desempenho físico (SPPB) (OR = 1,623; 95%IC =
1,161-2,269) e com a dificuldade para andar 400 metros e/ou subir um lance
de escadas (OR = 1,394; 95%IC = 1,063-1,829) ajustadas pela idade, sexo,
viii
status econômico na infância, educação e cidade. A limitação de mobilidade
decorrente da violência física no curso de vida pelo parceiro íntimo foi
mediada em 25,56% pelo número de condições crônicas (efeito indireto [EI] =
0,149; 95%IC = 0,036-0,277) e em 33,28% pela depressão (EI = 0,194;
95%IC = 0,063-0,087). No caso da violência física perpetrada por outros
familiares, a limitação de mobilidade foi mediada em 20,85% pelo número de
condições crônicas (EI = 0,103; 95%IC = 0,022-0,202); em 34,14% pela
prática de atividades físicas (EI = 0,183; 95%IC = 0,076-0,351) e em 44,4%
pela depressão (EI = 0,222; 95%IC = 0,144-0,315). CONCLUSÕES: As
prevalências
de
violência
doméstica
variaram
nos
diferentes
perfis
demográficos, sendo as mulheres idosas mais vitimizadas do que os homens.
As diferenças de gênero observadas não se deveram exclusivamente às
questões sociais e econômicas ao longo da vida. As experiências de
violência física no curso de vida foram associadas com a limitação de
mobilidade dos idosos, e essas associações foram mediadas tanto por vias
biológicas (condições crônicas) como comportamentais (atividade física e
depressão). São necessárias políticas públicas que combatam efetivamente a
violência doméstica em todo o curso da vida, de modo a promover um
envelhecimento mais digno e independente funcionalmente para todos os
cidadãos.
Palavras-chaves:
violência
doméstica,
mobilidade.
ix
envelhecimento,
limitação
de
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
VD:
Violência doméstica
VP:
Violência pelo parceiro íntimo
LM:
Limitação de mobilidade
SPPB:
Short Physical Performance Battery
HITS:
Escala Hurt, Insult, Threatened, Scream
AVD:
Atividades de vida diária
OMS:
Organização Mundial de Saúde
PCR:
Proteína C-reativa
CNPq:
Conselho Nacional de Pesquisa do Brasil
ARTIGO 1
VD:
Violencia doméstica
IMIAS:
International Mobility in Aging Study
RP:
Razones de prevalencia
ARTIGO 2
DV:
Domestic violence
IPV:
Intimate partner violence
FV:
Family violence
IMIAS:
HITS:
Hurt, Insulted, Threatened with harm, Screamed at scale
ARTIGO 3
CA:
Child abuse
DV:
Domestic violence
IPV:
Intimate partner violence
IMIAS:
LCT:
Leganes Cognitive Test
SPPB:
Short physical performance battery
ML:
Mobility limitation
HITS:
Hurt, Insulted, Threatened with harm, Screamed at scale
CPA:
Childhood physical abuse
CRP:
C-Reactive Protein
x
LISTA DE FIGURAS
INTRODUÇÃO:
Figura 1: Modelo conceitual de mobilidade (traduzido de Webber, Porter e
Menec, 2010).
Figura 2: Modelos conceituais da epidemiologia do curso de vida (traduzido e
adaptado de Kuh, Ben-Shlomo, Lynch, Hallqvist e Power, 2003).
Figura 3: Perspectiva do curso de vida para manutenção do nível de
capacidade funcional (traduzido da Organização Mundial de Saúde e Centro
Internacional de Longevidade do Reino Unido, 2000).
Figura 4: Classificação da violência quanto à tipologia e natureza de acordo
com a OMS.
Figura 5: Modelo conceitual de possíveis caminhos que liguem a exposição à
violência durante o curso de vida a limitações de mobilidade na velhice.
MATERIAIS E MÉTODO:
Figura 6: Diagrama de execução da bateria de testes de desempenho físico
(SPPB).
ARTIGO 1:
Figura 1: Prevalencias de violencia contra ancianos por la pareja y familia en
los últimos seis meses y alguna vez en la vida en Manizales-Colombia y
Natal- Brasil, Datos IMIAS, 2012.
ARTIGO 3:
Figure 1: Strategy to create domestic violence variables (both physical and
psychological) perpetrated by partner or other family members in a life course
perspective.
Figure 2: Strategy to analyze mediation factors among violence experiences
and mobility disabilities, using a model proposed by Preacher and Hayes
(2004).
xi
LISTA DE QUADROS E TABELAS
INTRODUÇÃO:
Quadro 1: Conceitos utilizados pela epidemiologia do curso de vida.
MATERIAIS E MÉTODO:
Quadro 2: Descrição das variáveis de violência doméstica utilizadas no
estudo.
Quadro 3: Descrição das variáveis independentes utilizadas no estudo.
Quadro 4: Descrição das variáveis dependentes utilizadas no estudo.
ARTIGO 1:
Cuadro 1: Características socio demográficas de la muestra. Datos
presentados por sexo y por ciudad del estudio IMIAS, 2012.
Cuadro 2: Prevalencia de violencia e intervalos de confianza 95% por
naturaleza, perpetrador y tiempo de la violencia. Adultos mayores de
Manizales, Colombia y Natal, Brasil. IMIAS. 2012.
Cuadro 3: Razones de prevalencia de género (las mujeres en comparación
con los hombres) para la violencia psicológica contra los adultos mayores por
parte de la pareja y la familia en dos ciudades: en Colombia (Manizales) y
Brasil (Natal). IMIAS, 2012.
ARTIGO 2:
Table 1: Distribution of demography, socioeconomic status (SES), social
relations (network structure and social support) by site.
Table 2: Prevalence of domestic violence by partner and other family
members in the last six months according to nature by site and gender.
Table 3: Prevalence of psychological domestic violence by intimate partner
and other family members during the last six months according to
demographic, socioeconomic status (SES), social relations (network structure
and social support) and site variables.
Table 4: Associations among psychological domestic violence by intimate
partner, demography, socioeconomic status and social support: results from
logistic regression models.
Table 5: Associations among psychological domestic violence by others
family members, demography, socioeconomic status and social relations
(network structure and social support): results from logistic regression models.
xii
ARTIGO 3:
Table 1: Distribution of demographic, socioeconomic and mobility
measurements by sites.
Table 2: Experiences of violence in life course by site and sex.
Table 3: Associations between violence and mobility measurements.
Table 4: Total, direct and indirect effects of physical violence in life course in
mobility measurements.
xiii
Sumário
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................................. 15
1.1 Processo de envelhecimento e mobilidade ............................................................. 15
1.2 A questão do gênero ............................................................................................... 19
1.3 Epidemiologia do curso de vida, envelhecimento populacional e
funcionalidade ............................................................................................................... 20
1.4 A violência e suas consequências durante o envelhecimento ................................. 25
2 HIPÓTESES DE TRABALHO ........................................................................................... 30
3 OBJETIVOS...................................................................................................................... 31
3.1 Artigo 1 ................................................................................................................... 31
3.2 Artigo 2 ................................................................................................................... 31
3.3 Artigo 3 ................................................................................................................... 31
4 MATERIAIS E MÉTODOS ................................................................................................ 32
4.1 Natureza do Estudo ................................................................................................ 32
4.2 Locais do Estudo..................................................................................................... 32
4.3 População e Amostra .............................................................................................. 33
4.3.1 Recrutamento da amostra ......................................................................... 33
4.4 Critérios de inclusão e exclusão .............................................................................. 34
4.5 Procedimentos para coleta de dados ...................................................................... 35
4.5.1 Entrevistadores ......................................................................................... 35
4.5.2 Coleta de Dados ....................................................................................... 35
4.6 Instrumentos Utilizados – Questionários e Exames................................................. 35
4.6.1 Medidas da Violência ................................................................................ 35
4.6.2 Dados demográficos ................................................................................. 37
4.6.3 Situação socioeconômica .......................................................................... 37
4.6.4 Situação Familiar ...................................................................................... 39
4.6.5 Suporte social ........................................................................................... 39
4.6.6 Hábitos de Vida ......................................................................................... 40
4.6.7 Condições de Saúde ................................................................................. 40
4.6.8 Limitações de mobilidade .......................................................................... 41
4.7 Variáveis do estudo................................................................................................. 43
4.7.1 Violência ................................................................................................... 43
4.7.2 Variáveis independentes ........................................................................... 48
4.7.3 Variáveis dependentes .............................................................................. 50
4.8 Análise dos Dados .................................................................................................. 50
4.9 Aspectos Éticos....................................................................................................... 52
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO ........................................................................................ 53
5.1 Artigo 1: La brecha de género en violencia doméstica en personas mayores
en Latinoamérica: el Estudio IMIAS. ............................................................................. 54
5.2 Artigo 2: Socioeconomic status, social relations and domestic violence
against elderly people in Canada, Albania, Colombia and Brazil. .................................. 75
5.3 Artigo 3: Experiences of violence across life course and its effects on
mobility in a sample of older adults from Albania, Brazil, Canada, and Colombia ........ 103
6 CONCLUSÕES ............................................................................................................... 127
7 COMENTÁRIOS, CRÍTICAS E CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................... 128
8 REFERÊNCIAS .............................................................................................................. 130
xiv
1 INTRODUÇÃO
1.1 Processo de envelhecimento e mobilidade
O processo de envelhecimento populacional decorre da redução das taxas
de fertilidade e do aumento da expectativa de vida. Dados da Organização
Mundial de Saúde estimam um aumento do número de pessoas com mais de
65 anos de 524 milhões em 2010 para 1,5 bilhões em 2050 (1). Com o
envelhecimento populacional, alguns desafios são colocados aos profissionais
que lidam com essa parcela da população, bem como à comunidade científica
que investiga na área da gerontologia e geriatria.
Questões relacionadas à saúde de maneira geral (2), ao estilo de vida (3),
bem como à vida laboral (4) são importantes e guardam relação com o nível de
independência funcional do idoso, fator preponderante para a manutenção da
qualidade de vida das pessoas, conforme amplamente demonstrado pela
literatura (2,3,4). Um estudo longitudinal europeu, que envolveu participantes
de 11 diferentes países (4), evidenciou que condições adversas de trabalho
(baixa posição socioeconômica e estresse crônico no trabalho) mediaram a
aptidão para o trabalho em pessoas entre 50 e 64 anos. Enquanto uma coorte
de idosos japoneses acompanhada por 21 anos demonstrou que a maior
longevidade de idosos e o bom estado de saúde estavam associados a fatores
potencialmente modificáveis, tais como: índice de massa corporal (IMC),
pressão arterial, etilismo, tabagismo, prática de atividade física, educação e
estado civil (3). Por sua vez, na Índia, pessoas idosas apresentam baixos
níveis de qualidade de vida e de estado de saúde autorreferido mediados por
sua habilidade funcional, e homens idosos com baixo nível de saúde
autorreferido apresentam três vezes mais o risco de morte (2).
Dentro dessa perspectiva, estudos e intervenções que garantam mais
independência e consequente qualidade de vida aos idosos são estratégicos
para diversas áreas da sociedade contemporânea. Aspecto importante da
independência funcional, a mobilidade é definida como a capacidade de
15
locomover-se no ambiente de forma segura e independente (5). Esse conceito
engloba todos os aspectos relacionados ao deslocamento, quais sejam
caminhar; andar de bicicleta; dirigir; etc; e consiste em um aspecto fundamental
para a vida humana (6). Sua execução contribui para a independência
funcional, na medida em que possibilita desempenhar as atividades de vida
diária
(AVD),
tanto
básicas
quanto
instrumentais,
assegurando
uma
participação ativa na sociedade, o que interfere no bem-estar e qualidade de
vida das pessoas (6-8).
O envelhecimento é um fator importante a ser considerado quando se avalia
a mobilidade, uma vez que alguns de seus efeitos, como as perdas de força
muscular; flexibilidade; acuidades visual, auditiva e vestibular; além da redução
da condução nervosa (9, 10), podem contribuir para o declínio dessa função.
Ao investigar a relação entre o comprometimento da mobilidade e o
envelhecimento, um estudo longitudinal norte-americano (11) identificou maior
prevalência de deficiência de mobilidade com o aumento da idade em idosos
de ambos os sexos, passando de 22% das mulheres e 15% dos homens aos
70 anos, para respectivamente 65% das mulheres e 43% dos homens aos 85
anos.
A
incidência
de
deficiência
de
mobilidade
em
um
ano
de
acompanhamento foi de 11% em mulheres e 7% em homens aos 70 anos; e de
33% em mulheres e 25% em homens aos 85 anos de idade. Além disso, à
medida que as deficiências de mobilidade se instalam, aumentam os riscos de
morbidade, institucionalização e morte (5, 12-16).
Por outro lado, um estudo (12) sobre deficiência de mobilidade e atividade
física em idosos (65-84 anos) de ambos os sexos (n = 1.109) demonstrou que
o risco relativo de morte foi duas vezes maior para idosos com deficiência de
mobilidade, mas que são ativos fisicamente; e três vezes maior naqueles com
deficiência e que são sedentários, quando comparados com idosos sem
deficiência de mobilidade e fisicamente ativos. Enquanto outra coorte (13)
identificou um risco de institucionalização 4,9 vezes maior em idosos (n = 476)
que apresentaram limitações de mobilidade e problemas de cognição quando
comparados com aqueles que não apresentavam.
16
Outro estudo sobre limitações de mobilidade (LM) realizado junto a 13.897
adultos norte-americanos maiores de 18 anos identificou que 47,5% dos que
apresentavam LM tinham idade acima de 65 anos (16). As taxas de prevalência
de problemas de saúde ajustadas pela idade para indivíduos com LM foram
significativamente maiores do que as taxas para pessoas sem limitações em
termos de: hipertensão arterial sistólica; diabete; depressão; problemas
articulares; problemas do sistema respiratório; e dor de cabeça, incluindo
enxaquecas.
No Brasil, uma coorte de 1.111 idosos em Bambuí revelou percentuais
consideráveis de limitações para caminhar 100 jardas (17,26% a 22,49%) e
subir um lance de escadas (19,03% a 26,38%), sendo as mulheres mais
afetadas do que os homens (17). Em outro estudo com população brasileira,
idosos com dor crônica apresentaram-se com mais deficiência de mobilidade
do que aqueles que não referiram (72,8% versus 56,5%) (18).
Diante da complexidade da mobilidade e de sua interface e importância para
o envelhecimento humano saudável e ativo, Webber, Porter e Menec (5)
propuseram um modelo conceitual (figura 1) abrangente, para estudar a
mobilidade em idosos. Nele, a mobilidade é compreendida partindo de áreas
restritas (ex.: quarto), avançando para áreas que garantem progressivamente
maior autonomia às pessoas idosas. O modelo também estabelece fatores
associados à mobilidade, como: financeiros, físicos, ambientais, cognitivos,
psicossociais, culturais e relacionados ao gênero. Em um estudo subseqüente,
Meyer, Janke e Beaujean (19) testaram o modelo proposto com dados de
6.112 idosos de ambos os sexos (74,74 ±7,09 anos) e encontrou modelos com
bons ajustes, suportando a tese de que os estudos sobre mobilidade em idosos
devam envolver modelos abrangentes, para melhor compreensão do
fenômeno.
A mobilidade em idosos pode ser avaliada a partir da dimensão do
desempenho físico (20, 21), como também do acesso aos espaços de vida na
comunidade (22). Na perspectiva do desempenho físico, Guralnik e
colaboradores (21) desenvolveram um instrumento simples, para avaliar o
desempenho físico em idosos comunitários (Short Physical Performance
17
Battery - SPPB). O SPPB é composto por uma série de atividades envolvendo
os membros inferiores, que incluem: equilíbrio, velocidade da marcha e para
sentar e levantar da cadeira. As atividades são avaliadas com base no tempo
gasto para seu desempenho e pontuações são atribuídas, gerando escores
que podem ser analisados separada ou conjuntamente. Na perspectiva do
acesso aos espaços de vida, pesquisadores da Universidade do Alabama
desenvolveram o Life-Space Assessment (LSA), que avalia a mobilidade, em
termos de distância e frequência, a partir de uma série de áreas concêntricas
cujo nível mais baixo é o dormitório do idoso e o mais alto fora dos limites da
cidade (22). Baseado nas áreas acessadas, bem como em sua freqüência de
acesso, pontuações são estabelecidas. Outra forma de avaliar a mobilidade em
idosos é a partir deum conceito de limitação da mobilidade (LM), com base na
dificuldade de caminhar 400 metros e/ou subir um lance de escadas (23).
Figura 1: Modelo conceitual de mobilidade (traduzido de Webber, Porter e
Menec, 2010).
Mundo
Arredores
Fatores
Serviços comunitários
Financeiros
Vizinhança
Psicossociais
Ambientais
Fora de casa
Físicos
Dentro de casa
Cognitivos
Influências de gênero, cultura e biografia
Quarto
18
Os três métodos de avaliação da mobilidade aqui expostos são válidos, mas
utilizam estratégias distintas para sua aferição. O SPPB é baseado no
desempenho motor do idoso para realizar atividades fundamentais do membro
inferior. A utilização do inquérito acerca da LM também se propõe a capturar
informações sobre o desempenho motor, contudo utiliza o auto-relato para
estimá-lo. O LSA incorpora, por sua vez, aspectos diferentes do desempenho,
relacionando-se às possibilidades de acesso do indivíduo idoso aos espaços
que progressivamente lhe garantam autonomia e qualidade de vida. Assim, o
LSA possibilita avaliar questões inerentes a aspectos que podem funcionar
como barreiras (ex.: isolamento social, criminalidade urbana) ou facilitadores
(ex.: cidades acessíveis, transporte público de qualidade) para a boa
mobilidade. Embora os três métodos sejam válidos e utilizados atualmente em
estudos sobre mobilidade em idosos, Ostir e colaboradores (15) chamam
atenção para as vantagens das medidas baseadas no desempenho, na medida
em que apresentam maior validade e reprodutibilidade, e sofrem menos
influência de aspectos culturais, linguísticos e de educação.
Como destacado no esquema proposto, a questão do gênero modula todas
as dimensões relativas à mobilidade.
1.2 A questão do gênero
A definição de gênero envolve a noção da construção social das identidades
subjetivas dos homens e das mulheres que engloba, mas também ultrapassa,
as diferenças sexuais biológicas, articulada à noção das relações de poder
(24). Nessa abordagem complexa articulam-se as dimensões biológica e
sociocultural, as quais em muitos casos são tratadas respectivamente com
sexo e gênero. Além disso é importante que essas duas dimensões não sejam
vistas de forma separada, pois as diferenças anátomo-fisiológicas sustentam
também a construção social do gênero e o sexo não é imune aos processos de
construção social (25). Assim, entre sexo e gênero haveria uma relação
contínua e inevitável, pois ambos partilham de elementos produzidos
socialmente.
19
O gênero é uma categoria constitutiva do ordenamento das práticas sociais,
ou seja, as identidades de gênero regem as relações estabelecidas entre os
sujeitos a partir da atribuição e apropriação de papéis sociais, que definem a
posição de cada um na hierarquia da rede social (26). Nesse sentido, o gênero
ultrapassa a simples descrição das relações entre os sexos para realmente
questionar as posições teóricas dominantes e a ordem social estabelecida,
utilizando a história e a cultura para compreender as práticas atuais, indo além
das generalizações (24).
É certo que diferenças biológicas determinam alguma distinção de saúde
entre mulheres e homens, como a prevalêncSegundoia de doenças, porém as
questões de natureza política, social e econômica que são desiguais entre os
gêneros também trazem disparidades de saúde (25), inclusive no tema da
violência.
1.3 Epidemiologia do curso de vida, envelhecimento populacional e
funcionalidade
Da concepção até a morte, o ser humano vivencia um conjunto de
experiências que imprimem marcas durante sua trajetória. Essas marcas
podem ser retratadas em desfechos de estudos como, por exemplo, os que
analisam a associação entre o fumo e/ou o abuso de álcool e diversos tipos de
câncer (27). Entretanto, muitos desses estudos têm avaliado esses desfechos
de forma não articulada a essa trajetória em uma perspectiva temporal.
No intuito de cobrir essa lacuna, a epidemiologia do curso de vida postula a
ideia de que os estados de saúde estabelecidos em determinada fase da vida
podem estar atrelados a acontecimentos em fases anteriores. Ela busca
estabelecer pistas sobre o processo saúde-doença não como eventos isolados
no tempo, mas como por partes complexamente interligadas na trajetória de
vida do indivíduo (28). As partes complexamente interligadas dessa trajetória
são compostas por exposições a adversidades físicas e sociais que podem
ocorrer em períodos do desenvolvimento humano. Dessa forma, Kuh e
colaboradores (29) definem a epidemiologia do curso de vida como “o estudo
20
dos efeitos em longo prazo sobre os riscos à saúde ou doença após
exposições físicas ou sociais durante a gestação, infância, adolescência, idade
adulta jovem e vida adulta madura” (p. 778).
O objetivo da epidemiologia do curso de vida é descobrir processos
biológicos, comportamentais e psicossociais que atuam durante o curso de vida
do indivíduo ou através de gerações e que influenciam o risco do
desenvolvimento de doenças (29). A partir de seu conceito e objetivo, percebese que a epidemiologia do curso de vida é uma abordagem interdisciplinar
estratégica,
para
conduzir
pesquisas
sobre
saúde
e
envelhecimento
populacional.
A abordagem da epidemiologia do curso de vida não é um conceito novo: a
ideia de que experiências na vida precoce moldavam a saúde na vida adulta
aparece ainda antes da primeira metade do século 20 (30). De acordo com
Victora, Gonzáles e Hallal (31), ao descreverem um histórico dessa vertente da
epidemiologia, Freud foi um dos primeiros estudiosos a postular que
experiências precoces da vida poderiam influenciar a saúde e os padrões de
comportamento do indivíduo em etapas posteriores de sua vida. Na sequência,
outros pesquisadores ampliaram esse conceito, como René Dubos, que
demonstrou que dieta e ambiente poderiam afetar a saúde física na vida adulta;
e David Barker e colaboradores, que demonstraram que a distribuição
geográfica da doença cardíaca estaria mais relacionada com o local de
nascimento do que com o local de residência dos doentes. Em 2005, Davey
Smith propôs um modelo no qual uma exposição com ação durante um período
específico poderia ter efeitos em longo prazo ou de longa duração na estrutura
ou função de órgãos, tecidos e sistemas.
Um conjunto de conceitos utilizados pela epidemiologia do curso de vida foi
incorporado a partir de outras ciências (29) e são importantes, para a
compreensão dos estudos nessa abordagem. Alguns deles são apresentados
no quadro 1.
21
Quadro 1: Conceitos utilizados pela epidemiologia do curso de vida.
Conceito
Definição
Acumulação de Exposições do curso de vida que se acumulam gradualmente
riscos
através de episódios de doenças e lesões, condições
ambientais adversas e comportamentos prejudiciais à saúde.
Cadeias
de Seqüência de exposições interligadas que aumentam o risco
riscos
de doenças na medida em que uma experiência adversa
tende a levar a outras experiências adversas.
Contexto
Refere-se à localização do indivíduo no tempo e local. O
termo local refere-se tanto a localização geográfica quanto a
participação em grupos (família, amigos ou idade, classe,
etnia, residência, gênero, que surgem da estrutura social e
econômica da sociedade).
Tempo
Conceito fundamental tanto em termos de cronologia (tempo
de vida) como tempo histórico (nível populacional em coortes
de nascimento).
Período crítico Janela de tempo em que as mudanças intrínsecas na
organização dos sistemas vivos ou subsistemas apresentam
uma maior adaptabilidade e pode ser mais facilmente
modificado em uma direção favorável ou desfavorável.
Embodiment
Como fatores extrínsecos vivenciados em diferentes fases da
vida estão inscritos em funções ou estruturas do corpo de um
indivíduo.
Curso de vida
Conceito diferente de ciclo de vida. Parte da assunção de que
desenvolvimento e envelhecimento formam um processo
contínuo da vida à morte.
Trajetória
Visão de uma dimensão da vida de um indivíduo ao longo do
tempo.
Fator mediador Fator de risco ou proteção que media a associação entre
exposição e doença quando ela segue cronologicamente a
exposição.
Fator
Fator de risco ou de proteção que modifica a associação
modificador
entre exposição e doença quando o efeito causal da
exposição de interesse difere entre os níveis do fator
modificador.
Vulnerabilidade Processo
dinâmico
de
adaptação
negativa
à(s)
adversidade(s).
O conceito de acumulação de riscos permitiu o estabelecimento de dois
modelos conceituais para a epidemiologia do curso de vida. O primeiro (figura
2a) ilustra diferentes exposições que aumentam independentemente os riscos
do desfecho. No segundo modelo (figura 2b), a acumulação de riscos ocorre de
maneira agrupada. Por outro lado, o conceito de cadeia de riscos também
ofereceu mais dois modelos conceituais. Em um deles (figura 2c), cada
exposição aumenta o risco de outra exposição subsequente, mas também tem
22
um efeito independente ou direto no risco da doença. No outro modelo (figura
2d), exposições anteriores não apresentam efeito sobre o risco da doença sem
ser pelo elo final da cadeia (29).
Figura 2: Modelos conceituais da epidemiologia do curso de vida (traduzido e
adaptado de Kuh, Ben-Shlomo, Lynch, Hallqvist e Power, 2003).
Pela abordagem da epidemiologia do curso de vida é possível perceber que
o indivíduo e suas funções tendem a se desenvolver durante os primeiros anos
de vida, estabelecendo um capital biológico, que atinge seu platô na fase
adulta. A partir desse ponto, suas funções iniciam uma fase de declínio que
pode culminar com o aparecimento de deficiências conforme exemplifica a
figura 3 (32). Ainda segundo os autores, esse declínio pode sofrer influência de
fatores socioeconômicos, comportamentais e biológicos, interferindo em sua
inclinação.
Nessa perspectiva, estudos com populações idosas têm explorado o efeito
da exposição a adversidades no curso de vida em desfechos na saúde e
função. Assim, Alvarado, Guerra e Zunzunegui (33) identificaram que fatores
relacionados ao curso de vida e condição de saúde explicam diferenças de
gênero em termos de LM, com experiências de fome na infância sendo
23
preditivas de LM em mulheres; e uma associação mais forte entre depressão e
LM em homens do que em mulheres. Baixo nível educacional e renda
insuficiente estiveram associados com a LM, indistintamente em homens e
mulheres. Em outro estudo (34), os mesmos autores avaliaram desigualdades
sociais, de gênero e étnicas nas deficiências para desempenhar as AVD e
encontraram evidências de que exposições a desigualdades sociais no curso
de vida (fome e pobreza no início da vida; analfabetismo, ocupação de baixa
qualificação, ter sido dona de casa; renda insuficiente) tendem a resultar em
deficiências na idade avançada. Nesse estudo,
os autores também
encontraram que a presença de condições crônicas era mais propensa a
resultar deficiência na execução de AVD em homens que em mulheres. Por
fim, em outro estudo, Alvarado, Zunzunegui, Béland e Bamvita examinaram
condições sociais e de saúde ligadas à fragilidade (35), identificando que
exposições a adversidades na infância (fome, baixas condições de saúde e
socioeconômicas), na vida adulta (pouca educação e trabalhos de qualificação
mais baixa) e na velhice (renda insuficiente) estiveram associadas com maiores
chances de fragilidade em homens e mulheres. Esses estudos levantam
evidências de fatores potencialmente modificáveis durante o curso de vida, que
interferem na funcionalidade de pessoas idosas.
Dentre essas adversidades ao longo do curso da vida, também merece
destaque a violência.
Figura 3: Perspectiva do curso de vida para manutenção do nível de
capacidade funcional (traduzido da Organização Mundial de Saúde e Centro
Internacional de Longevidade do Reino Unido, 2000).
24
1.4 A violência e suas consequências durante o envelhecimento
A violência é um fenômeno de complexa compreensão, na medida em que é
multifacetada, socialmente construída e ambivalente (36). O fato de sofrer
influência de fatores culturais, de normas sociais e de crenças dificulta o
estabelecimento
de
uma
definição
objetiva
e,
por
consequência,
o
desenvolvimento de pesquisas. No intuito de operacionalizar e oferecer mais
concretude a seu estudo, a Organização Mundial de Saúde (OMS) define a
violência como o “uso deliberado da força ou o poder, seja em forma de
ameaça ou efetivamente, contra si mesmo, outra pessoa ou grupo ou
comunidade, que cause ou tenha probabilidade de causar lesões, morte, danos
psicológicos, transtornos do desenvolvimento ou privações” (37).
A OMS classifica a violência de acordo com quem a inflige ou perpetrador
(auto-dirigida, interpessoal e coletiva) e sua natureza (física, psicológica, sexual
e negligência) (figura 4). A violência auto-dirigida abrange os comportamentos
suicidas, auto-mutilações e auto-negligência; a interpessoal envolve os casos
de violência familiar, pelo parceiro íntimo e por pessoas estranhas; e a
violência coletiva, que incorpora as disputas entre grupos com objetivos
políticos, econômicos e sociais (37). A violência física envolve os casos que
deixam marcas claras nos corpos, resultando do espancamento por chutes,
socos, ferimentos por armas, dentre outros; a violência psicológica compreende
os gritos, ameaças e outros tipos de tortura psicológica; a violência sexual
compreende a prática não consensual de ato de conotação sexual, não restrito
a penetração sexual; e a negligência é representada pela omissão e falta de
cuidados com a pessoa.
Segundo a Action on Elder Abuse entende-se por abuso contra a pessoa
idosa “qualquer ato, isolado ou repetido ou a ausência de ação apropriada que
ocorre em qualquer relacionamento em que haja uma expectativa de confiança,
e que cause dano ou incômodo a uma pessoa idosa” (38), estando aí incluídos
todos os tipos de violência. A mesma definição foi adotada pela International
Network for the Prevention of Elder Abuse (INPEA), pela OMS e assumida pela
25
ONU em 2002, através da assinatura da Declaração de Toronto, pelos países
membros. No nosso meio, cabe destacar ainda a violência institucional, que se
apresenta como um tipo de violência invisível que ocorre nos serviços que se
organizam como estruturas burocratizadas e torna a tarefa de informar
deslocada da função social (39).
O presente trabalho de tese avalia a violência interpessoal perpetrada por
membros da família ou parceiros de naturezas física e psicológica, a partir das
informações das pessoas idosas participantes da IMIAS.
Figura4: Classificação da violência quanto à tipologia e natureza de acordo
com a OMS.
Violência
Auto-dirigida
Comportamento
suicida
Autoabuso
Interpessoal
Família / Parceiro
Criança
Parceiro
Idoso
Coletiva
Comunitária
Conhecido
Social
Política
Econômica
Estranho
Natureza
Física
Sexual
Psicológica
Privação/negligência
Fonte: Adaptado do Relatório mundial sobre saúde e violência (Krug et al. 2002).
Na literatura científica, as terminologias utilizadas muitas vezes se
confundem, fundindo ou segregando categorias ou características. Assim, por
exemplo, a violência pelo parceiro íntimo também pode ser referida como
violência doméstica, violência familiar, ou ainda violência baseada em gênero
(40). Em alguns estudos, a noção de vulnerabilidade pode acrescentar à
violência o conceito de abuso, comum em estudos envolvendo violência sexual,
26
contra crianças e idosos (41-51). Nesse estudo, o conceito de violência
doméstica (VD) é utilizado para descrever os atos violentos praticados por
familiares (irmãos, filhos, netos, sobrinhos, etc.) e violência pelo parceiro íntimo
(VP) quando o perpetrador for parceiro da vítima (esposo, esposa, união
estável, etc.).
Independentemente das questões terminológicas, a violência se manifesta
de diversas formas durante o curso de vida das pessoas, apresentando-se
associada a: idade, sexo, estado civil, suporte social, consumo de álcool,
culturas/crenças, status sócio-econômico, educação e etnia. Dessa forma, a
violência manifesta-se mais em pessoas jovens do sexo feminino e solteiras;
com baixos níveis educacionais, sócio-econômicos e de suporte social; e que
vivem em culturas de crenças patriarcais. (52-56).
Em função de uma maior prevalência em pessoas mais jovens, estudos
envolvendo a violência contra pessoas idosas são escassos e a maioria foi
desenvolvida na América do Norte (44, 49, 57-69) e Europa (70-74). Poucos
estudos foram realizados em outras regiões como a América Latina (75-78). A
comparação entre os estudos é bastante limitada, em função de diferentes
definições de violência adotadas, bem como dos métodos utilizados. Assim, em
estudos com dados de prevalência de violência física em idosos as taxas
variaram entre 0,2% (61) a 9,6% (78); e as de violência psicológica, entre 1,2%
(73) e 43,2% (78).
A despeito de sua complexidade conceitual, há vários instrumentos para
avaliação e rastreio da violência (64, 79-87). Um dos mais utilizados é o Hurt,
Insult, Threatened, Scream, conhecido pelo seu acrônimo HITS (79). Trata-se
de um instrumento, inicialmente desenvolvido para rastreio de violência contra
a mulher (79), de fácil aplicação, composto por quatro questões acerca da VP
(se o parceiro fisicamente lhe feriu, insultou, ameaçou, ou gritou), sendo a
primeira sobre violência física e as três subsequentes acerca da violência
psicológica. Posteriormente, seu uso foi validado em homens (82).
Independentemente das questões conceituais envolvidas, os danos
causados pela violência são bastante significativos, tornando-a um problema
27
de saúde pública. Um dos indicadores de avaliação de impacto utilizados pela
OMS é a taxa de homicídios por 100.000 habitantes (37). De acordo com o
último relatório da OMS, em 2012, essas taxas corresponderam a: 5 na
Albânia; 32,4 no Brasil; 1,8 no Canadá; e 43,9 na Colômbia (88). Estimativas
do impacto econômico da violência sobre os serviços de saúde apontam
comprometimentos da ordem de 1,9% do produto interno bruto no Brasil e
5,0% na Colômbia (37). No entanto, essas cifras são apenas a ponta de um
icerberg, uma vez que esses valores não consideram as perdas em termos de
vida produtiva decorrente de absenteísmo, deficiências adquiridas e morte
prematura, assim como possíveis impactos decorrentes de custos com saúde e
amparo do Estado a seus familiares.
1.4.1 Revisão da literatura acerca da violência e de suas consequências na
mobilidade
Com o intuito de levantar o estado da arte acerca da violência e suas
consequências na saúde das pessoas idosas, e em especial na mobilidade,
desenvolvemos uma pesquisa bibliográfica nas bases de dados informacionais
Medline, PsychoInfo e CINAHL. Os descritores utilizados na busca foram:
violence, domestic violence, child abuse, health status, mobility, mobility
limitation, incluindo os termos relacionados. A pesquisa foi restrita ao período
de 2004 até agosto de 2014 e a faixa etária limitada a meia idade e pessoas
acima de 65 anos.
A pesquisa retornou como resultado 1.077 referências, das quais 94 foram
da Medline, 868 da PsychoInfo e 115 da CINAHL. Desse total, 67 referências
eram duplicadas e foram retiradas, restando 1010. Referências cujos títulos
fizeram menção a VD, VP ou violência na infância de natureza física ou
psicológica (335 títulos) foram selecionadas para leitura dos resumos. Desse
total, 12 referências foram eliminadas por não conterem resumo. Após a leitura
dos resumos, 133 artigos foram selecionados para leitura por apresentarem
resultados que discutiam consequências de experiências de violência à saúde
das pessoas tanto na vida adulta quanto na senescência.
28
Como resultado da pesquisa, apenas dois títulos fazem menção à violência
e mobilidade. O primeiro corresponde a um estudo transversal sobre abuso
contra idosos em Milwaukee (67), que identificou dentre os idosos abusados
uma parcela com deficiências físicas (9,6%) e limitações de mobilidade (5,1%).
O segundo estudo tratou de adversidades na infância e limitação de mobilidade
em idosos (89) e identificou que idosos que sofreram adversidades sociais na
infância, dentre elas ter testemunhado violência física ou ter sofrido violência
física, tinham mais chances de apresentar LM na velhice.
Nenhum dos estudos avaliou possíveis associações entre a violência e
limitação de mobilidade, nem tampouco possíveis caminhos que pudessem
levar a essa limitação. Considerando que a associação entre experiências de
violência e condições de saúde (37, 90-94) bem como entre a mobilidade e
condições de saúde (11, 12, 16) estão bem estabelecidas; é plausível pensar
que as condições de saúde (fatores biológicos, comportamentos de saúde e
saúde mental) possam estabelecer elos entre experiências de violência (física
e psicológica) durante o curso de vida e as limitações de mobilidade na velhice
em consonância com o conceito de embodiment (29, 95, 96) (figura 5).
Figura 5: Modelo conceitual de possíveis caminhos que liguem a exposição à
violência durante o curso de vida a limitações de mobilidade na velhice.
Local
Gênero
Educação
Status socioeconômico na Infância
Violência
Física
Fatores Biológicos
Biomarcador inflamatórios
Condições crônicas
Síndrome metabólica
Comportamentos de Saúde
Obesidade
Consumo de álcool
Atividade Física)
Limitações
de
Mobilidade
Saúde Mental
Cognição
Depressão
Violência
Psicológica
Local
Gênero
Educação
Status socioeconômico na Infância
29
2 HIPÓTESES DE TRABALHO
Diante do que foi exposto nas seções anteriores, e considerando a
perspectiva e oportunidade de explorar os dados do estudo IMIAS
(International Mobility in Aging Study) esse trabalho de tese foi proposto junto
ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da UFRN.
O IMIAS é um estudo financiado pelo Canadian Institutes of Health Research
(CIHR), e conta com a participação de um grupo de pesquisadores brasileiros,
canadenses, colombianos, albaneses e estadunidenses que investigam a
prevalência, incidência e recuperação da limitação de mobilidade em uma
coorte de idosos entre 65 e 74 anos de idade.
As hipóteses dessa tese estão pautadas na abordagem da Epidemiologia do
Curso da Vida (24). Objetiva-se, assim, analisar e construir modelos
explicativos que demonstrem as relações de associação da violência doméstica
com a limitação da mobilidade em idosos de quatro perfis demográficos
diferenciados. Desta forma, hipotetizamos que:
 As mulheres idosas são mais vitimizadas pela violência do que os
homens;
 As diferenças de gênero observadas nas taxas de violência doméstica
em idosos se devem às diferenças nas condições sociais e econômicas
na infância, oportunidades sociais ao longo da vida e às diferenças na
autonomia financeira na velhice;
 Experiências de violência doméstica ao longo do curso de vida estão
associadas à limitação de mobilidade em idosos;
 As relações de associação entre a violência doméstica e a limitação da
mobilidade em idosos podem ser explicadas mediante vias biológicas e
comportamentais.
30
3 OBJETIVOS
3.1 Artigo 1
a) Descrever a prevalência da violência doméstica prévia e atual (nos
últimos 6 meses) em pessoas idosas.
b) Delinear as diferenças de gênero na prevalência, natureza e período em
que a violência ocorreu.
c) Analisar se as diferenças de gênero observadas se devem a diferenças
nas condições sociais e econômicas na infância, oportunidades sociais
ao longo da vida, dadas pela educação e renda, ou a diferenças na
autonomia financeira na velhice.
3.2 Artigo 2
a) Avaliar a violência doméstica recente em idosos e sua associação com
as condições socio-econômicas, relações sociais (estado civil, arranjos
de vida) e suporte social .
b) Verificar se experiências de violência e seus fatores associados diferem
entre mulheres e homens idosos.
3.3 Artigo 3
a) Estimar a associação entre as experiências de violência doméstica no
curso de vida e a limitação de mobilidade em idosos.
b) Identificar modelos explicativos que permitam esclarecer a relação entre
a violência doméstica e a limitação de mobilidade em idosos.
31
4 MATERIAIS E MÉTODOS
4.1 Natureza do Estudo
O presente estudo faz parte do International Mobility in Aging Study–
IMIAS(97), um estudo longitudinal multicêntrico de natureza epidemiológica
sobre prevalência, incidência e recuperação do declínio de mobilidade em
pessoas idosas. Tem como componentes pesquisadores da Université de
Montréal e Queen’s University no Canadá; Instituti i Shendetit Publik da
Albânia; Universidad de Caldas na Colômbia; e a Universidade Federal do Rio
Grande do Norte, representando o Brasil.
Essa tese utilizou-se da primeira coleta de dados (linha de base) do estudo,
caracterizando-se como observacional analítico de caráter transversal.
4.2 Locais do Estudo
O estudo foi realizado nas cidades de Kingston e Saint-Hyacinthe no
Canadá; Tirana na Albânia; Manizales na Colômbia; e Natal no Brasil. Essas
cinco cidades foram escolhidas por apresentarem características diferentes,
quanto a diversos aspectos e por representarem formas tradicionais de vida em
cada uma dessas regiões. Kingston é uma pequena cidade universitária de
colonização inglesa na província de Ontário, tendo sido a primeira capital do
Canadá; Saint-Hyacinthe é o centro de uma região agrícola da província de
Quebec de colonização francesa; Tirana é uma cidade de sociedade excomunista e tradição muçulmana; Manizales encontra-se em uma região
andina e cafeicultora, sendo uma área relativamente rica da Colômbia;
enquanto Natal é uma cidade litorânea e capital de uma região relativamente
pobre do Nordeste do Brasil. Elas representam sociedades que variam
fortemente em termos de desenvolvimento humano, igualdade de gênero (98) e
violência como força social (99).
32
4.3 População e Amostra
O universo desse estudo foi constituído por homens e mulheres idosos com
idades entre 65 e 74 anos, residentes das cidades pesquisadas (Kingston=
110.000 habitantes; Saint-Hyacinthe= 50.000 habitantes; Tirana= 700.000
habitantes; Manizales = 400.000 habitantes; e Natal= 817.590 habitantes)(89).
O tamanho da amostra foi estimado de forma a permitir a comparação da
prevalência de deficiência de mobilidade da linha de base de homens e
mulheres, assumindo uma razão de prevalência de 1,8; erro tipo I de 0,05 e
poder de 0,80.
Com base nesses critérios, foi estipulada uma amostra de 400 pessoas por
cidade (200 homens e 200 mulheres), totalizando 2.000 participantes. Devido a
algumas perdas, a amostra do IMIAS totalizou 1.995 participantes, sendo
distribuída entre as cidades da seguinte forma:
a) Kingston: 398 (186 homens e 212 mulheres);
b) Saint-Hyacinthe: 401 (191 homens e 210 mulheres);
c) Tirana: 394 (188 homens e 206 mulheres);
d) Manizales: 400 (198 homens e 202 mulheres);
e) Natal: 402 (192 homens e 210 mulheres).
4.3.1 Recrutamento da amostra
Os participantes foram recrutados de duas maneiras:
- Em Tirana, Manizales e Natal uma amostra aleatória de idosos cadastrados
nas unidades de atenção primária à saúde dos bairros foi convidada a
participar. Considerando que Albânia, Brasil e Canadá têm sistemas de saúde
universais, mais de 90% da população com idade entre 65 a 74 é cadastrada
em algum centro de saúde. Na Colômbia, estima-se que aproximadamente
82% dos indivíduos nessa faixa etária foram registrados no sistema público de
33
saúde (100). Distribuições no nível de educação nas amostras de Natal e
Manizales foram semelhantes aos dados do Censo para a faixa etária de 65-74
de acordo com o Censo de 2010 e 2005, no Brasil e na Colômbia,
respectivamente (101, 102). Dados sobre educação em Tirana não estavam
disponíveis para comparação;
- No Canadá, como os investigadores não foram autorizados a fazer contato
direto com os usuários das unidades de saúde, os potenciais participantes em
Kingston e Saint-Hyacinthe receberam uma carta de seus médicos de família,
convidando-os a entrar em contato com o coordenador de campo da pesquisa,
caso estivessem dispostos a participar. Em Saint-Hyacinthe, a amostra foi
estratificada proporcionalmente por bairros para se ajustar à variabilidade
socioeconômica. Em Kingston essa estratificação não foi viável. Como
consequência deste sistema de amostragem diferente, a distribuição nos níveis
de educação da amostra em Saint-Hyacinthe foi semelhante à distribuição da
educação para esta faixa de idade, de acordo com o censo canadense de 2006
(46% em de idosos entre 65 e 74 anos em Saint-Hyacinthe haviam terminado o
ensino médio em comparação com 50 % na amostra IMIAS). Enquanto na
amostra de Kingston, as pessoas com maior nível educacional foram sobrerepresentadas (55% no censo em comparação com 77% na amostra IMIAS)
(103).
4.4 Critérios de inclusão e exclusão
Para compor a amostra, indivíduos de ambos os sexos deveriam ter idades
entre 65 anos e 74 anos e viverem em comunidade. Foram excluídos do estudo
idosos que apresentaram mais que quatro erros no teste de orientação da
prova cognitiva de Leganés (104).
34
4.5 Procedimentos para coleta de dados
4.5.1 Entrevistadores
Os entrevistadores de cada local receberam o mesmo treinamento
padronizado, com protocolo de instruções e formulários de entrada de dados.
As avaliações em Tirana foram feitas por profissionais de saúde pública e
estudantes de pós-graduação; em Natal por fisioterapeutas estudantes de pósgraduação; em Manizales por enfermeiros locais; em Saint-Hyacinthe por
enfermeiros e professores aposentados; e em Kingston por leigos com
formação universitária. Os investigadores principais e a coordenadora do IMIAS
treinaram todos os entrevistadores. Os questionários, documentos de coleta de
dados e manuais de procedimentos estavam disponíveis em todos os idiomas
locais: albanês, espanhol, português, inglês e francês.
4.5.2 Coleta de Dados
Em todas as cidades, as coletas foram realizadas na casa dos participantes,
exceto em Kingston, onde 29 pessoas pediram para serem entrevistadas em
outros locais.
Foram realizadas entrevistas, avaliações físicas e coletas de sangue. As
informações foram obtidas por formulários eletrônicos padrão, instalados em
notebooks. As coletas de sangue foram realizadas pela manhã por
profissionais qualificados.
4.6 Instrumentos Utilizados – Questionários e Exames
4.6.1 Medidas da Violência:
 Na infância: considerado como ter sofrido violência física nos primeiros
15 anos de vida e avaliado a partir da questão: nos seus primeiros 15
anos de vida você já foi violentado(a) fisicamente por alguém próximo a
você?
35
 Experiências prévia e atual perpetrada pelo parceiro: as experiências de
violência psicológica e física foram avaliadas mediante utilização do
HITS (79), um instrumento de fácil e rápida aplicação, composto por
quatro questões (abaixo). A primeira questão trata de experiências de
violência física e as três subsequentes da violência psicológica. As
respostas são dadas em uma escala tipo likert, com escores variando de
1 (nunca) a 5 (frequentemente). Dessa forma, o instrumento apresenta
pontuação entre 4 e 20, sendo considerado positivo para violência
escores acima de 10,5 (79). O instrumento foi utilizado, para rastrear
experiências de violência prévia (alguma vez na vida) e na vida atual
(últimos seis meses). Ainda no intuito de avaliar a violência física e
psicológica como variáveis distintas, o HITS também foi utilizado de
maneira desmembrada. Assim, indíviduos que reportaram escores entre
2 (raramente) e 5 (frequentemente) para a primeira questão do HITS
foram considerados como pessoas que sofreram violência física atual
e/ou prévia; e aqueles que também reportaram escores entre 2
(raramente) e 5 (frequentemente) para ao menos uma das três questões
subsequentes foram considerados como pessoas que sofreram violência
psicológica.
o Com que frequência seu companheiro(a):
 Machuca você fisicamente?
 Insulta você ou não deixa você falar?
 Ameaça você com injúria?
 Grita ou amaldiçoa você?
 Experiências prévia e atual perpetradas por outro membro da família:
idem ao item anterior substituindo o termo "seu companheiro(a)" por
"algum membro da família" nas perguntas do instrumento.
 Violência no curso de vida perpetrada pelo parceiro: avaliada utilizando
as questões do HITS sobre as experiências prévia e atual de violência,
36
desmembradas por sua natureza (física e psicológica). Assim, partindo
da linha de raciocínio dos dois tópicos anteriores, os participantes foram
classificados em algum desses grupos: 1) nunca experimentou a
violência; 2) teve experiência prévia, mas não atual; 3) teve experiência
prévia, e também atual, e 4) não teve experiência prévia, mas teve atual.
 Violência no curso de vida perpetrada por outro membro da família:
avaliada de maneira semelhante ao tópico anterior, inserindo aqui a
questão referente a ter sido vítima de violência física na infância.
4.6.2 Dados demográficos:
 Idade: Expressa em anos e categorizada em duas faixas etárias (65-69 e
70-74 anos).
 Sexo: Masculino e feminino.
 Local: Referente à cidade em que foram coletados os dados (Kingston,
Saint-Hyacinthe, Tirana, Manizales e Natal).
4.6.3 Situação socioeconômica:
 Escolaridade: Avaliada a partir de duas questões:
1. Quantos anos completos você estudou?
2. Qual o maior nível de escolaridade que você tem? (possíveis
respostas: primário incompleto; primário completo; secundário
incompleto; secundário completo; estudos técnicos; tecnológicos;
nível superior incompleto; nível superior completo; especialista;
mestrado/doutorado; sem resposta). Em seguida, as respostas
foram dicotomizadas em menor ou igual ao nível secundário e
maior que o nível secundário.
 Adversidades sociais na infância: avaliada a partir de experiências dos
primeiros 15 anos de vida, relacionadas ao abuso de álcool pelos pais;
ter testemunhado violência física em casa; e ter sofrido violência física,
de acordo com análises anteriores (89). A soma da presença de cada
37
uma das experiências sociais foi calculada, gerando um escore que
variou de 0 a 3.
 Adversidades econômicas na infância: avaliada a partir de experiências
dos primeiros 15 anos de vida, relacionadas ao baixo nível sócioeconômico; ter sofrido fome; ou os pais estarem desempregados, de
acordo com análises anteriores (89). A soma da presença de cada uma
das experiências sociais foi calculada, gerando um escore que variou de
0 a 3.
 Renda: Auto relato da percepção acerca da suficiência de renda, para
cobertura das necessidades básicas e dividida em: muito suficiente,
suficiente e insuficiente.
 Trabalho: Auto-relato a partir da afirmação: “Durante a última semana,
você: trabalhou; tinha um trabalho, mas não trabalhou; trabalhou
ajudando em um negócio de uma família ou em uma família sem receber
pagamento; procurou um emprego; essencialmente fez trabalhos
domésticos; esteve aposentado e/ou recebendo pensão; esteve
temporariamente
incapacitado
e
não
pôde
trabalhar;
esteve
permanentemente incapacitado e não pôde trabalhar; não trabalhou”.
Em seguida, a variável foi dicotomizada em trabalhou (1ª alternativa) e
não trabalhou (o restante das afirmativas).
 Principal ocupação durante a vida: Auto-relato sobre a profissão
desempenhada a maior parte da vida. Posteriormente classificada como
manual e não manual.
 Autonomia financeira: Definida de acordo com 3 perguntas (abaixo)
utilizadas em pesquisas demográficas e de saúde com respostas
dicotômicas (sim ou não).
o Você conta com dinheiro sobre o qual pode decidir como usar?
o Você tem uma conta no banco em seu nome ou com alguém
mais?
38
o Você maneja sua conta, assina cheques, faz consignações e
retiradas por conta própria?
4.6.4 Situação Familiar:
 Estado civil: Solteiro (nunca casou), casado/relação estável, viúvo/viúva,
separado/divorciado, monge/freira.
 Arranjos familiares: Referente às pessoas que convivem com o idoso na
mesma casa. Com quem você mora? (sozinho, cônjuge, crianças, netos,
parentes, irmão, irmã, amigos, outros especifique).
4.6.5 Suporte social:
 Parceiro: medido utilizando seis perguntas: 1) "O seu parceiro faz você
se sentir amado?"; 2) "O seu parceiro ouve você?"; 3) "Você diria que
você ajuda o seu parceiro?"; 4)"Até que ponto você desempenha um
papel importante na vida do seu parceiro?"; 5)"Você diria que é útil para
o seu parceiro?"; e 6)"No geral, você está satisfeito com a relação com
seu parceiro?". As respostas as cinco primeiras perguntas variaram de
nunca (1) a sempre (5). As possíveis respostas à última pergunta
variaram de "muito satisfeito" com "nada satisfeito". De posse dos
dados, uma análise fatorial confirmatória foi realizada (artigo em
preparação), obtendo-se soluções de fator único com bom ajuste para o
modelo e escores de suporte social pelo parceiro. Essas pontuações
foram categorizadas em tercis para representar alto, médio e baixo grau
de suporte social pelo parceiro. Uma categoria adicional foi usada para
indicar a ausência do parceiro, ou seja, nenhum parceiro.
 Filhos: avaliado utilizando questões e método semelhantes ao suporte
social pelo parceiro.
 Família: avaliado utilizando questões e método semelhantes ao suporte
 Amigos: avaliado utilizando questões e método semelhantes ao suporte
39
4.6.6 Hábitos de Vida:
 Índice de massa corporal (IMC): Calculado a partir da relação entre peso
(Kg) e estatura elevada ao quadrado (m2). O peso foi obtido em balança
digital enquanto a estatura foi aferida mediante uso de estadiômetro
portátil.
 Abuso de álcool: Aferido por auto-relato a partir da questão: “Com que
frequência você costuma ingerir bebida alcoólica?” As possíveis
respostas foram: “Eu nunca ingeri bebida alcoólica”, “Eu não bebo, mas
já bebi no passado”, “Eu bebo raramente”, “Menos de 1 vez por
semana”, “De 1 a 2 dias na semana”, “De 3 a 4 dias na semana”, “De 5 a
6 dias na semana”, “Todo dia”. As respostas foram recategorizadas em
um escore variando de 0 (não consome álcool) até 4 (9 ou mais doses
por dia).
 Prática de atividade física: Auto-relato a partir da questão: “Quantos
minutos você costuma caminhar por dia?”
4.6.7 Condições de Saúde:
 Proteína C-reativa (PCR): A PCR foi medida em miligramas por litro
(mg/l) a partir de amostras de sangue, após jejum durante a noite. Os
exames foram analisados no Hospital Universitário afiliado a Queen’s
University (Kingston e Saint-Hyacinthe), em um laboratório afiliado ao
Instituti i Shendetit Publik (Albânia), no Hospital da Universidad de
Caldas (Manizales), e em um laboratório comercial certificado em Natal.
Foi utilizado o método ultra-sensível imuno-absorvente ligado a enzima.
 Número de condições crônicas: questões retiradas do Women´s Health
and Aging Study (105) como auto-relato de diagnóstico médico de
diabetes, hipertensão, doenças do coração (ataque do coração, doenças
coronárias, angina ou outros problemas cardíacos), câncer, doença
respiratória crônica (bronquite crônica, enfisema ou asma), doenças
40
reumáticas (artrite, reumatismo ou alguma inflamação crônica nas
articulações) e doenças cérebro-vasculares (embolia cerebral, derrame,
ataque ou trombose). A cada afirmativa positiva foi atribuído 1 ponto.
 Síndrome metabólica: foi definida como a presença de três ou mais dos
seguintes critérios: grande circunferência de cintura (mulheres > 88 cm,
homens > 102 cm), considerada como obesidade abdominal; níveis
elevados de triglicerídeos ≥1.70 mmol/L (150 mg/dL), baixo nível de
colesterol de alta densidade - HDL (homens <1,03 mmol/L [<40 mg/dL],
mulheres <1,29 mmol/L [<50 mg/dL]), elevado nível de hemoglobina
glicada (Hb ≥ 7%) ou uso referido de medicamentos antidiabéticos; e
pressão arterial elevada (PA ≥130/85 mmHg) ou o auto-relato de uso de
medicamentos para hipertensão.
 Depressão: avaliada pela escala de depressão do Center for
Epidemiological Studies (CES-D)(106). Essa escala é utilizada para o
rastreio de sintomas depressivos, sendo composta por 20 itens (humor,
sintomas somáticos, interações com os outros e funcionamento motor).
Estes itens comportam a avaliação da frequência de sintomas
depressivos vividos na semana anterior a entrevista. As respostas são
pontuadas de acordo com uma ordem de freqüência de sintomas
(0=nunca ou raramente, 1=às vezes, 2=frequentemente e 3=maioria das
vezes ou sempre). O escore total varia de 0 a 60 pontos.
 Função Cognitiva: avaliada mediante uso da Prova Cognitiva de
Leganés (PCL) (107). É um teste de rastreio cognitivo desenvolvido por
Zunzunegui e colaboradores (108). Possui 32 questões, distribuídas em
07 categorias: orientação temporal (3 pontos); orientação espacial (2
pontos); informações pessoais (3 pontos); teste de nomeação (6
pontos); memória imediata (6 pontos); memória tardia (6 pontos);
memória lógica (3 pontos). Assim, o escore varia de 0 a 32.
4.6.8 Limitações de mobilidade:
 Desempenho Funcional: dado pelo Short Physical Performance Battery
(SPPB) (21, 109), instrumento utilizado para medir o desempenho
41
funcional. Inclui três testes relacionados à função dos membros
inferiores: equilíbrio, marcha e sentar/levantar da cadeira (figura 6).
Cada teste tem pontuação de 0 a 4, onde zero representa o pior
desempenho. O teste de equilíbrio é composto por três tarefas
hierárquicas: a posição dos pés lado a lado, a posição semi-tandem
(calcanhar de um pé ao lado do hálux do outro pé) e tandem (calcanhar
de um pé a frente do hálux do outro pé). O teste da marcha constitui
uma caminhada na velocidade habitual por um percurso de 3 ou 4
metros onde é registrado o tempo de execução. O teste é repetido duas
vezes sendo o menor tempo considerado para pontuação. O teste
levantar da cadeira constitui uma medida indireta da força dos membros
inferiores, onde é solicitado ao participante levantar e sentar da cadeira
cinco vezes consecutivas, com os braços cruzados sobre o tronco, o
mais rápido que ele for capaz de executar. O escore total do teste varia
de 0 a 12 pontos, onde zero representa o pior desempenho e 12, o
melhor.
 Dificuldade para andar 400 metros e/ou subir um lance de escadas:
Constituída por duas perguntas (abaixo). As possíveis respostas foram:
nenhuma, um pouco, mais ou menos, muita, incapaz de fazer.
Indivíduos que reportaram qualquer dificuldade para as questões 1 e/ou
2 foram caracterizados como apresentando dificuldades.
1. Você tem dificuldades em subir uma simples escada de 10
degraus sem descansar?
2. Você tem dificuldades para andar 400m?
42
Figura 6: Diagrama de execução da bateria de testes de desempenho físico
(SPPB).
Teste de equilíbrio
< 10 sec (0 pt)
Pés ao lado
Manter por 10 sec
10 sec (1 pt)
Posição semi-tandem
calcanhar de um pé ao lado do hálux do outro pé
Manter por 10 sec
< 10 sec (0 pt)
10 sec (1 pt)
Posição tandem
calcanhar de um pé a frente do hálux do outro pé
Manter por 10 sec
10 sec (+2 pt)
3-9,99 sec (+1 pt)
< 3 sec(+0 pt)
Teste de velocidade da marcha
< 4,82 sec (4 pt)
4,82-6,20 sec (3 pt)
6,21-8,70 sec (2 pt)
> 8,7 sec (1 pt)
Incapaz (0 pt)
Incapaz
Medir tempo requerido para andar 4 metros
em velocidade habitual (usar melhor de
dois tempos)
Teste de levantar da cadeira
Pré-teste
Participante dobra os braços no tórax e tenta
levantar da cadeira uma vez
Incapaz
Pare (0 pt )
Apto
5 repetições
Medir o tempo requerido para desempenhar 5
levantamentos consecutivos na posição vertical
o mais rápido possível sem usar os braços.
≤ 11,19 sec (4 pt)
11,20-13,69 sec (3 pt)
13,70-16,69 sec (2 pt)
> 16,7 sec (1 pt)
> 60 sec ou incapaz (0 pt)
4.7 Variáveis do estudo
4.7.1 Violência: as variáveis aqui relacionadas estão dispostas em um quadro a
parte, pois elas são variáveis de desfecho nos artigos 1 e 2, enquanto que no
artigo 3 elas se apresentam como preditoras das limitações de mobilidade.
43
Quadro 2: Descrição das variáveis de violência doméstica utilizadas no estudo.
Nome
Violência
Violência
física
infância: artigo 3.
Descrição
Tipo
na Sim
Não
Violência pelo parceiro
íntimo nos últimos 6
meses (atual): artigo 1.
Violência prévia pelo
parceiro íntimo (alguma
vez na vida): artigo 1.
Violência por familiar
nos últimos 6 meses
(atual): artigo 1.
Violência prévia por
familiar (alguma vez na
vida): artigo 1.
Violência física pelo
parceiro íntimo nos
últimos 6 meses (atual):
artigos 1 e 2.
Violência
psicológica
pelo parceiro íntimo nos
últimos 6 meses (atual):
artigos 1 e 2.
Categórica
nominal
dicotômica
A partir do ponto de corte do Categórica
HITS:
nominal
dicotômica
 Sim
 Não
HITS:
nominal
dicotômica
 Sim
 Não
HITS:
nominal
dicotômica
 Sim
 Não
HITS:
nominal
dicotômica
 Sim
 Não
Adaptada da escala HITS a Categórica
partir da questão: “Durante os nominal
últimos 6 meses, com que dicotômica
frequência seu companheiro(a)
machucou você fisicamente?”
Os participantes responderam a
questão usando uma escala de
Likert de 5 pontos: nunca,
raramente, às vezes, com
bastante
frequência
e
freqüentemente.
Foram
considerados
vítimas
de
violência física nos últimos 6
meses
aqueles
que
responderam entre raramente e
muito frequentemente
Adaptada da escala HITS a Categórica
partir de 3 questões:
nominal
“Durante os últimos 6 meses, dicotômica
com
que frequência seu
companheiro(a): insulta você ou
não deixa você falar / ameaça
você com injúria / Grita ou
amaldiçoa você?”
cada questão usando uma
44
Violência física por
familiar nos últimos 6
meses (atual): artigos 1
e 2.
Violência
psicológica
por familiar nos últimos
6 meses (atual): artigos
1 e 2.
Violência física prévia
pelo parceiro íntimo
(alguma vez na vida):
escala de Likert de 5 pontos:
nunca, raramente, às vezes,
com bastante frequência e
freqüentemente.
Foram
considerados
vítimas
de
violência
psicológica
nos
últimos 6 meses aqueles que
muito frequentemente a pelo
menos uma das questões
Adaptada da escala HITS a
partir da questão: “Durante os
últimos 6 meses, com que
frequência alguém de sua
família
machucou
você
fisicamente?”
cada usando uma escala de
bastante
frequência
e
freqüentemente.
Foram
considerados
vítimas
de
violência física nos últimos 6
meses
aqueles
que
“Durante os últimos 6 meses,
com que frequência alguém de
sua família: insulta você ou não
deixa você falar / ameaça você
com injúria / Grita ou amaldiçoa
você?”
freqüentemente.
Foram
considerados
vítimas
de
violência
psicológica
nos
últimos 6 meses aqueles que
muito frequentemente a pelo
menos uma das questões
partir da questão: “Você já teve
algum companheiro(a) que
Categórica
nominal
dicotômica
Categórica
nominal
dicotômica
Categórica
nominal
dicotômica
45
artigo 1.
Violência
psicológica
prévia pelo parceiro
íntimo (alguma vez na
vida): artigo 1.
Violência física prévia
por
algum
familiar
(alguma vez na vida):
artigo 1.
Violência
psicológica
prévia
por
algum
familiar (alguma vez na
vida): artigo 1.
machucou você fisicamente?”
bastante
frequência
e
freqüentemente.
Foram
considerados
vítimas
de
violência prévia aqueles que
“Você já teve algum parceiro
que insultou você ou não deixou
você falar / ameaçou você com
injúria / Gritou ou amaldiçoou
você?”
freqüentemente.
Foram
considerados
vítimas
de
violência psicológica prévia
aqueles que responderam entre
raramente
e
muito
frequentemente a pelo menos
uma das questões
partir da questão: “Você já teve
algum familiar que machucou
você fisicamente?”
bastante
frequência
e
freqüentemente.
Foram
considerados
vítimas
de
violência prévia aqueles que
“Algum membro de sua família
já insultou você ou não deixou
você falar / ameaçou você com
injúria / Gritou ou amaldiçoou
Categórica
nominal
dicotômica
Categórica
nominal
dicotômica
Categórica
nominal
dicotômica
46
parceiro íntimo no curso
de vida: artigo 3.
Violência
psicológica
por parceiro íntimo no
curso de vida: artigo 3.
familiar no curso de
vida: artigo 3.
Violência
psicológica
por familiar no curso de
vida: artigo 3.
você?”
freqüentemente.
Foram
considerados
vítimas
de
violência psicológica prévia
aqueles que responderam entre
raramente
e
muito
frequentemente a pelo menos
uma das questões
Variável criada a partir das
variáveis de experiências prévia
e atual de violência física por
parceiro íntimo. Inicialmente
dividida em:
 Nunca teve experiência
 Experiência prévia, mas
não atual
 Experiência atual
 Experiência prévia e
atual.
e atual de violência psicológica
por parceiro íntimo. Inicialmente
dividida em:
não atual
atual
e atual de violência física por
membro da família. Inicialmente
dividida em:
não atual
atual
e atual de violência psicológica
Categórica
nominal
Categórica
nominal
Categórica
nominal
Categórica
nominal
47
por
membro
da
família.
Inicialmente dividida em:
não atual
atual
4.7.2 Variáveis independentes:
Quadro 3: Descrição das variáveis independentes utilizadas no estudo.
Nome
Descrição
Tipo
Dados demográficos
Idade: artigo 2. 65-69 e 70-74
Categórica
ordinal
Idade: artigos 1 Idade em anos
Quantitativa
e 3.
contínua
Sexo
Masculino
Categórica
Feminino
nominal
Local
Kingston
Categórica
Saint-Hyacinthe
nominal
Tirana
Manizales
Natal
Situação Socioeconômica
Escolaridade:
Menor ou igual ao nível secundário
Categórica
artigos 1 e 2.
Maior que o nível secundário
ordinal
Escolaridade:
Anos de educação formal
Quantitativa
artigo 3.
contínua
Adversidades
Baixa
Categórica
sociais
na Média
ordinal
infância: artigo Alta
1.
Adversidades
Baixa
Categórica
econômicas na Média
ordinal
infância: artigos Alta
1 e 3.
Renda
Muito suficiente
Categórica
Suficiente
ordinal
Insuficiente
Trabalho: artigo Sim
Categórica
2.
Não
nominal
dicotômica
Principal
Manual
Categórica
ocupação
Não manual
nominal
durante a vida:
dicotômica
48
artigo 1.
Autonomia
Escore entre 0 e 3
financeira:
artigo 1.
Situação Familiar
Estado civil
Casado (incluindo união estável)
Não
casado
(viúvo,
separado/divorciado, religioso)
Arranjos
Sozinho
familiares:
Apenas com o companheiro
artigos 1 e 2.
Companheiro, filhos e outros
Suporte social
Parceiro: artigo Baixo
2.
Médio
Alto
Filhos: artigo 2. Baixo
Médio
Alto
Família: artigo Baixo
2.
Médio
Alto
Amigos: artigo Baixo
2.
Médio
Alto
Hábitos de Vida
Abuso
de Escore entre 0 (não consome álcool)
bebidas
e 4 (9 ou mais doses por dia)
alcoólicas:
artigo 3.
Índice
de Kg/m2
massa corporal
(IMC): artigo 3.
Atividade física: Minutos de caminhada por dia
artigo 3.
Condições de Saúde
Número
de Escore entre 0 e 7
condições
crônicas: artigo
3.
PCR: artigo 3.
mg/L
Síndrome
metabólica:
artigo 3.
Depressão:
artigo 3.
Função
Cognitiva:
artigo 3.
Sim
Não
Escore entre 0 e 60
Escore entre 0 e 20
Quantitativa
contínua
Categórica
Nominal
Categórica
ordinal
Categórica
ordinal
Categórica
ordinal
Categórica
ordinal
Categórica
ordinal
Categórica
ordinal
Quantitativa
contínua
Quantitativa
contínua
Quantitativa
contínua
Quantitativa
contínua.
Categórica
dicotômica
Quantitativa
contínua
Quantitativa
contínua
49
4.7.3 Variáveis dependentes:
Quadro 4: Descrição das variáveis dependentes utilizadas no estudo.
Nome
Descrição
Tipo
Limitação de mobilidade
Short
Physical SPPB<8: pobre desempenho Categórica
Performance
Battery físico (indicador de limitação nominal
(SPPB): artigo 3.
de mobilidade)
dicotômica
SPPB≥8: bom desempenho
físico
Dificuldade
para Sim
Categórica
caminhar 400 metros Não
nominal
e/ou subir um lance de
dicotômica
escada: artigo 3.
4.8 Análise dos Dados
Artigo 1: Análises descritivas de violência e de co-variáveis foram realizadas
para ilustrar as diferenças na prevalência da violência e as condições de vida
em homens e mulheres. As diferenças na prevalência da violência masculina e
feminina foram comparadas pelo teste qui-quadrado. A regressão de Poisson
foi utilizada para estimar as razões de prevalência (RP) de violência entre
mulheres:homens em todos os locais. A fim de avaliar se a RP pode ser
explicada por variáveis de confusão, as RP de sexo feminino para masculino
foram ajustadas em uma série de modelos para a idade, adversidades na
infância, educação, ocupação, renda, variáveis de coabitação viver e
autonomia financeira. Em cada modelo, as variáveis associadas à violência
com p < 0,20 ou se existiam diferenças na distribuição entre homens e
mulheres foram retidas nos modelos. As análises estatísticas foram
desenvolvidas no Statistical Package for the Social Sciences Software – SPSS
versão 20.0 (IBM Corp., Armonk, NY, EUA) e os gráficos foram elaborados no
Microsoft Office Excel versão 2007.
50
Artigo 2: Os dados da amostra foram apresentados em distribuições de
frequência (absoluta e percentuais). O primeiro passo foi descrever os dados
em termos de idade, sexo, status socioeconômico e as relações sociais, por
local. Prevalência da violência, física e psicológica por parceiro íntimo e
membros da família foram descritos, e testes qui-quadrado foram utilizados,
para identificar diferenças na distribuição entre os locais e sexo. As análises
bivariadas foram feitas para cada variável independente (relações sócioeconômicas e sociais fatores explicativos) e dependente (resultados violência),
e diferenças entre fatores foram testados com o teste qui-quadrado. Fatores
explicativos associados com os resultados em p ≤ 0,20 nas análises bivariadas
foram incluídos em modelos de análise de regressão multivariada com
resultados de violência como a variável dependente. Regressões logísticas
binárias multivariadas foram modeladas para homens e mulheres juntos
(modelo I); apenas para os homens (modelo II) e apenas para as mulheres
(modelo III). Estas análises estimaram odds ratios com intervalos de confiança
de 95%, para a associação de sexo, nível sócio-econômico e das relações
sociais e da violência. Interações entre sexo e outras variáveis independentes
foram examinados, para identificar os efeitos de gênero de fatores sociais
sobre a violência. Em cada modelo de regressão, idade e cidade foram
inscritas como co-variáveis. Testes de Homer-Lemeshow foram usados, para
avaliar qualidade do ajuste. As análises foram realizadas utilizando o programa
Statistical Package for Social Sciences Software (IBM Corp., Armonk, NY,
EUA), versão 20.0.
Artigo 3: Análises descritivas foram realizadas para ilustrar as diferenças de
condições de vida nas diferentes cidades e foram comparados estatisticamente
pelo teste do qui-quadrado e ANOVA. As diferenças na prevalência das
limitações de mobilidade, do baixo desempenho físico e das variáveis de
violência (física e psicológica) foram comparadas com os testes qui-quadrado.
A associação entre exposição à violência e medidas de mobilidade foi avaliada
mediante a construção de modelos de regressão logística multivariadas,
ajustados por idade, sexo, situação econômica infância, educação e lugar.
Interações entre as variáveis sexo e violência sobre as medidas de mobilidade
51
também foram testados. As análises de mediação utilizaram a estratégia
proposta por Preacher e Hayes (Figura 2 do artigo 3, pág. 110) para avaliar os
possíveis efeitos indiretos (110). De acordo com esta abordagem, a avaliação
da mediação é baseada em: (1) que existe um efeito a ser mediado (c ≠ 0); e
(2) que o efeito indireto (a * b) seja estatisticamente significativo no sentido
previsto pela hipótese de mediação. Foi utilizado um modelo simples de
mediação para analisar cada mediador separadamente, ajustando pelas
mesmas co-variáveis usadas para os modelos logísticos. Essa estratégia foi
escolhida, para evitar problemas de colinearidade que pudessem atenuar os
efeitos indiretos. Para avaliar a significância dos efeitos indiretos, foi utilizado
um teste não paramétrico para estimar intervalos de confiança de 95% (10.000
bootstrapping samples). A análise de mediação foi realizada utilizando as
macros para o software SPSS (IBM Corp., Armonk, NY, EUA) desenvolvidas
pelos autores.
4.9 Aspectos Éticos
A pesquisa foi submetida à aprovação dos Comitês de Ética em Pesquisa
das instituições de pesquisa de cada local. Em Natal, ela foi submetida ao
Comitê do Hospital Universitário Onofre Lopes da UFRN recebendo o parecer
de aprovação na reunião plenária do dia 11 de dezembro de 2011(protocolo nº
623/11).
52
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Neste estudo, a taxa de resposta foi de 90% em Tirana e quase 100% em
Natal e Manizales. Nas cidades canadenses, 30% das pessoas que receberam
as cartas-convite entraram em contato com os coordenadores de campo de
cada cidade; e 95% destes indivíduos se juntaram à coorte, resultando em uma
taxa de resposta global de 28% no Canadá.
Demais resultados, bem como sua discussão são apresentados em formato
de artigos submetidos a periódicos das áreas de Epidemiologia, Geriatria e
Gerontologia.
O primeiro artigo, escrito em espanhol é intitulado “La brecha de género en
violencia doméstica en personas mayores en Latinoamérica: el Estudio IMIAS”,
e foi aceito para publicação em uma edição especial da Revista Panamericana
de Saúde Pública (The New Women’s Health Agenda in the Region of the
Americas – Área: Gender-based violence).
O segundo artigo, escrito na língua inglesa, tem como título “Socioeconomic
status, social relations and domestic violence against elderly people in Canada,
Albania, Colombia and Brazil”, e foi aceito para publicação no periódico
Archives of Gerontology and Geriatrics.
O terceiro artigo, também escrito na língua inglesa, é intitulado “Experiences
of violence across life course and its effects on mobility in a sample of older
adults from Albania, Brazil, Canada, and Colombia” e será submetido ao
periódico The Journals of Gerontology.
53
5.1 Artigo 1: La brecha de género en violencia doméstica en personas
mayores en Latinoamérica: el Estudio IMIAS.
Resumen
Objetivos: Describir la prevalencia de violencia doméstica en hombres y
mujeres mayores de Natal-Brasil y Manizales-Colombia y explorar si las
diferencias de género se deben a diferencias en condiciones sociales y
económicas a lo largo de la vida.
Métodos: Estudio transversal con muestra aleatoria de 802 hombres y mujeres
del Estudio IMIAS (International Mobility in Aging Study) (65-74 años)
desarrollado en Natal-Brasil y Manizales-Colombia. La violencia perpetrada,
durante los últimos seis meses y alguna vez en la vida, fue evaluada por la
escala HITS. La regresión de Poisson fue utilizada para estimar las razones de
prevalencia de violencia de las mujeres respecto a los hombres.
Resultados: La experiencia de violencia física ocurrida alguna vez en la vida
varió entre 2,2 y 18,3% según la ciudad y el sexo. La violencia psicológica fue
más elevada en mujeres, siendo la violencia perpetrada por el compañero de
25,7% en Natal y 19,4% en Manizales; y por la familia de 18,3% en Manizales y
10% en Natal. Casi la mitad de los participantes informaron haber sufrido
violencia psicológica alguna vez en la vida. La violencia actual o alguna vez en
la vida fue más frecuente en las mujeres, incluso tras ajustes por covariables,
presentando razones de prevalencia entre 1,60 y 2,14.
Conclusiones: Las tasas de prevalencia de violencia doméstica en los adultos
mayores revelan que las mujeres son más afectadas, por lo cual deben ser
consideradas como prioridad en las políticas de prevención de la agenda de
salud para Latinoamérica.
Palabras clave
Violencia doméstica; maltrato al anciano; violencia contra la
mujer; salud del anciano, epidemiología.
54
INTRODUCCIÓN
La violencia contra las mujeres ha pasado de ser una práctica aceptada
socialmente a constituir una violación de los derechos humanos. A pesar de
algunos avances en el registro de la violencia doméstica (VD) (1), poco se
habla de la violencia en contra de las mujeres mayores, en comparación con lo
que se reconoce en personas más jóvenes. La mayoría de las investigaciones
sobre VD en personas mayores han sido realizadas en América del Norte y
Europa (2-4) con pocos estudios en América Latina (5, 6). Los datos en
hombres son escasos y revelan prevalencias más bajas (3).
Los reportes de VD en Brasil y Colombia muestran la gravedad de la situación
en las personas mayores. El Consejo Nacional de los Adultos Mayores de
Brasil afirma que se reportan anualmente más de 70 mil casos de violencia,
27.1 % contra ancianos (7). Las mujeres adultas mayores representan la
tercera franja etaria con mayor número de agresiones. La violencia psicológica
fue la más reportada (55%), seguida de la física (27%). En el 37% de los casos
los hijos fueron los autores de la agresión, seguido de otros parientes 17%, y el
cónyuge en 10% de los casos (7). En Colombia, la agresión contra el anciano
corresponde al 1.8% del total de las cifras registradas y se reportaron con
mayor prevalencia violencia física (60%) y psicológica (25%). Las personas
más afectadas tienen entre 60-64 años, con predominio de mujeres. Las
agresiones provienen de sus familiares, hijos y hermanos (8). Estos datos para
Brasil y Colombia concuerdan con los de otros países de la región. Por
ejemplo, en el Perú 1.9% de la población adulta mayor sufre violencia por la
familia (74.4% mujeres). El maltrato psicológico constituye la forma más
frecuente (66.3%) y el maltrato físico aparece en 39%. Los hijos mayores son
los agresores más frecuentes (44.5%), seguidos por el cónyuge (27.7%) y otros
familiares (9).
En el ámbito familiar, las causas que conducen a la violencia contra las
personas mayores son múltiples y complejas (10). Se creía que la edad
55
avanzada o los problemas físicos eran factores comunes en casos de VD
contra las personas mayores. Sin embargo, investigaciones han demostrado
que estos factores por sí mismos no explican la violencia, pero pueden ser
coadyuvantes (11). Otros factores como la falta de control social, las normas o
expectativas de género, el soporte social, el nivel socio-económico, pueden
explicar la VD (12, 13). Algunos de estos factores podrían explicar la mayor
prevalencia en las mujeres. Sin embargo, se necesitan más estudios que
exploren las circunstancias que expliquen la mayor prevalencia de violencia en
la mujer adulta mayor.
La violencia contra las personas mayores plantea un desafío para la región
dado el envejecimiento acelerado de su población (1), la gran influencia de la
familia como apoyo social en la vejez (14), y las consecuencias negativas de la
violencia doméstica (VD) en su salud (15).
Este estudio tiene como objetivos: 1) describir la prevalencia de violencia en
personas mayores en estas ciudades, tanto la violencia alguna vez en la vida
como en los últimos 6 meses (actual), 2) describir las diferencias hombre-mujer
en la prevalencia, naturaleza y tiempo, y 3) explorar si las diferencias de género
observadas se deben a diferencias en condiciones sociales y económicas de la
infancia, a las oportunidades sociales a lo largo de la vida, dadas por la
educación y los ingresos, o a diferencias en la autonomía financiera de las
personas mayores.
MÉTODOS
Contexto. El IMIAS (International Mobility in Aging Study) es un estudio
longitudinal de base poblacional en personas mayores que se lleva a cabo en
cinco lugares: Tirana, Natal, Manizales, Kingston y Saint Hyacinthe. Para este
estudio se usaron datos de Natal y Manizales. Natal es una ciudad de 800 000
habitantes situada al Noreste de Brasil y es la capital de la provincia de Rio
Grande do Norte. Manizales es una ciudad de 400 000 habitantes en la zona
56
cafetera de los Andes de Colombia. Estas ciudades representan formas
tradicionales de vida de la región y son sociedades con desigualdades de
género en salud, en oportunidades sociales y se caracterizan por altos índices
de violencia.
Población de estudio. La población está compuesta por personas de 65-74
años que viven en la comunidad. La muestra fue estratificada para tener igual
número de mujeres que de hombres en cada sitio (400 personas en cada
ciudad). Los datos se recogieron entre Enero y Junio del 2012. Los
participantes fueron seleccionados a través de una muestra aleatoria de la lista
de personas afiliadas a centros de salud en 5 barrios de Natal. En Manizales se
tuvieron en cuenta las 11 comunas, establecidas de acuerdo con la División
territorial urbana, luego se escogieron 29 barrios y proporcionalmente se definió
la muestra para cada uno de ellos. Cerca del 100% de todas las personas
invitadas aceptaron participar en ambas ciudades.
Criterios de exclusión. Los participantes fueron excluidos del estudio si tenían 4
o más errores en la escala de orientación de la prueba cognitiva de Leganés
(14), la cual fue administrada al inicio de la entrevista. Ocho personas
(Manizales 3 y Natal 5) fueron excluidas por esta razón.
Recolección de datos. Los participantes fueron entrevistados en casa. Los
entrevistadores de cada lugar fueron entrenados usando los mismos protocolos
e instrumentos. Los cuestionarios y manuales están disponibles en español y
portugués.
Medición de violencia doméstica. En este estudio se define la VD como aquella
perpetrada por la pareja o la familia que ocurre en el contexto de una relación
íntima y que causa daño psicológico o físico. En IMIAS se utilizó el HITS, un
57
instrumento validado (15, 16). HITS está compuesto por 4 preguntas de
tamizaje: 1) con qué frecuencia su pareja le grita, 2) le insulta o humilla 3) le ha
amenazado con hacerle daño y 4) la hace daño físicamente. Los participantes
respondían a cada uno de los ítems usando una escala de 5 puntos (nunca=1
hasta frecuentemente=5) Así, la escala de violencia utilizada variaba entre 4 y
20 puntos. La escala fue utilizada en cuatro condiciones: 1) para medir la
violencia actual (últimos seis meses) o alguna vez en la vida (violencia previa)
2) referida a la pareja y a los miembros de la familia. Las alfa de Cronbach para
las 4 secciones varió entre 0.65-0.90. Se crearon tres indicadores de violencia.
Primero se consideró el uso del punto de corte de la escala de HITS. El punto
de corte clasifica correctamente 91% de las no-victimas y 96% de las victimas
(15). Adicionalmente, se consideró el uso separado de la escala para definir
violencia física y violencia psicológica creando dos indicadores: un valor 0 si no
se refería violencia y valor 1 si se refería violencia con cualquier frecuencia.
Covariables. Las condiciones de vida de la infancia, educación, ocupación,
ingresos, el tipo de convivencia y la autonomía fueron seleccionadas como
principales factores para explorar las diferencias entre hombres y mujeres.
Estudios demuestran que estos factores son importantes determinantes de la
VD (17-19). Las condiciones de vida en los primeros 15 años se clasificaron en
dos tipos: sociales (abuso de alcohol en los padres, haber presenciado
violencia física en casa, y haber sufrido violencia física) y económicas (bajo
estado socio-económico, haber sufrido hambre o los padres estuvieron
desempleados) de acuerdo con análisis previos (20). La suma de la presencia
de cada una de las experiencias sociales o económicas fue calculada y usada
en análisis (rango de 0 a 3). La educación fue auto-reportada como el número
de años de educación formal. La ocupación se definió de acuerdo con el
trabajo realizado por más tiempo a lo largo de la vida, y categorizada como
manual y no-manual. Los ingresos se definieron de acuerdo con nivel de
suficiencia para satisfacer las
necesidades
básicas:
muy suficientes,
suficientes, insuficientes. Este indicador ha demostrado ser confiable en los
estudios de personas mayores en América Latina, y relacionado con
58
indicadores de salud y discapacidad (21). La convivencia se categorizó de
acuerdo a si la persona vivía sola, con la pareja, con la pareja y los hijos, o con
hijos y otros familiares u otras personas no relacionadas. La autonomía
financiera se definió de acuerdo con 3 preguntas dicotómicas (Si o No)
utilizadas en las encuestas de demografía y salud: 1) Usted cuenta con dinero
sobre el cual puede decidir cómo usarlo?, 2) Usted tiene una cuenta en el
banco a su nombre o con alguien más? 3) Usted maneja su cuenta, firma
cheques, hace consignaciones y retiros por su cuenta? Un puntaje entre 0 y 3
fue obtenido dependiendo del número de respuestas positivas.
Consideraciones éticas. Los comités de ética de la Universidad de Caldas y de
la Universidad Federal del Rio Grande do Norte aprobaron el estudio y se
obtuvo el consentimiento informado de los participantes.
Análisis estadísticos. Se realizaron análisis descriptivos de violencia y de las
covariables, para ilustrar las diferencias en prevalencia de violencia y de
condiciones de vida en hombres y mujeres. Las diferencias en la prevalencia
de violencia hombre-mujer se compararon con prueba de Chi cuadrado. Se
utilizó la regresión de Poisson para estimar las razones de prevalencia (RP) de
violencia de mujeres-hombres en cada lugar. Con el fin de estimar si las RP
podían explicar por las variables de confusión, la razón de prevalencia de
mujeres-hombres se ajustó en una serie de modelos por edad, condiciones de
vida de la infancia, educación, ocupación, ingresos, variables de convivencia y
autonomía financiera. En cada modelo, se retuvieron las variables asociadas
con la violencia con una p< 0.20 o si existían diferencias en su distribución
entre hombres y mujeres. Por último, para evaluar si la ciudad como contexto
social modificaba las razones de prevalencia mujer:hombre, se probaron las
interacciones multiplicativas entre sexo y ciudad en cada modelo. Se realizaron
análisis con los datos de ambas ciudades cuando estas interacciones no fueron
significativas. En caso contrario, se presentaron por separado los resultados de
cada ciudad.
59
RESULTADOS
El cuadro1 muestra la distribución de las covariables en la muestra de estudio.
Se encontraron diferencias hombre-mujer con las mujeres en desventaja en
aspectos como adversidad social (Natal) y económica (Manizales) en la
infancia, educación y autonomía financiera. La comparación entre ciudades
para cada sexo muestra que Natal presenta más problemas que Manizales en
cuanto a adversidad económica (ambos sexos) y social (mujeres); mayor
número de participantes sin pareja actual (ambos sexos); más participantes
que conviven con hijos u otros familiares (hombres); menos educación
(mujeres) y menos ocupación no-manual (hombres). La autonomía financiera
en Natal fue más alta que en Manizales (ambos sexos).
Los gráficos de la figura 1 muestran que la VD es más frecuente en mujeres
que en hombres. Estas diferencias son significativas para amenazas en
Manizales, insultos y gritos en Natal por la pareja actual (figura 1A) y para todo
tipo de violencia por parte de la pareja alguna vez en la vida (figura 1B). El tipo
de violencia más frecuente son los gritos. En la violencia de la familia (figuras
1C y 1D) las diferencias hombre-mujer son escasas. Igual que para la violencia
por la pareja, los gritos fueron la forma de violencia más frecuente.
El cuadro 2 muestra las prevalencias y los intervalos de confianza de violencia
física, psicológica y la proporción de participantes que satisfacen el criterio de
HITS. La prevalencia de violencia física fue muy baja con menos del 1% tanto
en hombres como mujeres de las dos ciudades. Las prevalencias de violencia
psicológica actual son altas tanto en hombres como en mujeres pero aun más
altas en mujeres. Así, 25.7% de las mujeres en Natal y 19.4% en Manizales
reportan violencia psicológica por la pareja. La violencia alguna vez en la vida
por la pareja alcanzó su máxima prevalencia en las mujeres de Natal (40.3%)
seguida de las mujeres de Manizales (36.7%). Por parte de la familia, la
máxima prevalencia de violencia se presenta en hombres en Manizales
(52.8%), seguida por las mujeres en esta misma ciudad (47.1%). La
60
prevalencia más elevada para HITS se observa en la violencia alguna vez en la
vida por la pareja para mujeres (ambas ciudades).
Las prevalencias de violencia en mujeres son significativamente más altas que
en hombres para: 1) violencia psicológica actual por la pareja en Natal, 2)
violencia psicológica actual por la familia en Manizales, 3) violencia física y
psicológica alguna vez en la vida por la pareja (ambas ciudades), 4) violencia
psicológica alguna vez en la vida por la familia en Natal, 5) positividad del HITS
para violencia alguna vez en la vida por la pareja (ambas ciudades) y 6)
positividad del HITS para violencia alguna vez en la vida por la familia en
Manizales. En Manizales se suele reportar mayor prevalencia de violencia
familiar que en Natal (Cuadro 2).
Dada las bajas prevalencias de violencia física y de la positividad del HITS, los
análisis multivariados se realizaron solo para la violencia psicológica (cuadro
3). Los resultados del modelo 1 hasta el modelo 5 son similares indicando que
la diferencia mujeres-hombres no dependen de las covariables consideradas.
Las RP mujer-hombre después de los ajustes fueron: 2.09 (violencia actual pareja); 1.53 (violencia alguna vez en la vida- pareja) y 1.61 (violencia actual familia).
La interacción multiplicativa para probar el efecto modificador de la ciudad en la
relación entre la violencia familiar a lo largo de la vida y el sexo fue significativa.
En Natal, la RP mujer hombre fue de (RP=1.49 IC95% 1.09; 2.03). En
Manizales, esta asociación no fue significativa.
DISCUSIÓN
Los principales resultados de este estudio son los siguientes:1) la violencia
física actual en los dos contextos latino americanos es poco frecuente
comparada con la violencia psicológica actual por la pareja y familia. La mayor
prevalencia de violencia psicológica que física en las personas mayores puede
asociarse con menor necesidad de imponer las cosas por la fuerza, dada la
desventaja y fragilidad (22). 2) Las mujeres son victimas de violencia fisica y
61
psicológica con mayor frecuencia que los hombres, las diferencias de género
no se explican por las oportunidades sociales diferentes a lo largo de la vida, ni
por la convivencia, ni por la autonomía financiera; 3) los resultados anteriores
son válidos para ambas ciudades con escasas diferencias.
Como se explican estos resultados?
La VD en las personas mayores se relaciona con factores individuales,
relaciones sociales y con el ambiente o la sociedad donde se vive (23). Para
explicar las diferencias hombre-mujer en VD, este estudio se enfoca en
factores individuales y se realiza en dos sociedades. El estudio confirma que la
VD es más frecuente en mujeres que en hombres y que ésto ocurre en ambas
ciudades con muy pocas diferencias entre las dos. Aunque los factores
estudiados no explican completamente las diferencias hombre-mujer, ni son
incluyentes de todas las posibles relaciones con la VD, los resultados apuntan
en la dirección de lo que se conoce en poblaciones adultas de personas
mayores de otros países.
La violencia de los hombres contra las mujeres es más frecuente que la
violencia de las mujeres hacia los hombres entre los adultos mayores. Esta
asimetría de género parece ocurrir como resultado de la expresión de una
historia de violencia, o como respuesta a un conflicto que ha estado presente
en la relación a lo largo de la vida, pero que se agudiza cuando ocurre algo que
altera el equilibrio, como ocurre con la jubilación (24). Los estudios de violencia
intergeneracional muestran que las personas que crecen dentro de una familia
violenta aprenden las formas de relacionarse, los roles de género que se
esperan para ambos sexos y la manera de actuar en cada ámbito social (18,
25, 26). Una alta proporción de participantes en IMIAS reportan experiencias
personales de violencia física o de haber presenciado violencia en los padres
(Mujeres 24.5% y Hombres 17.4%), además de una alta proporción de
hombres con experiencias de violencia familiar, y finalmente, una relación
importante entre la experiencia de violencia en la infancia y la experiencia de
violencia actual. Estudios de parejas en ámbitos de violencia podrán permitir
aclarar más el rol del hombre adulto mayor como agresor más frecuente en la
vejez (25).
62
Se discute si la educación y los ingresos, así como la autonomía financiera,
constituyen elementos importantes para entender la violencia de género como
un imbalance de poderes. Los estudios en mujeres adultas en Colombia
muestran que una alta educación e ingresos se relacionan con menos violencia
de la pareja (27). Las informaciones en términos de autonomía económica y su
efecto en la VD en la mujer no son concluyentes (28). En este estudio, la
educación y los ingresos explican poco las diferencias hombre-mujer;
igualmente la autonomia financiera disminuye la experiencia de violencia
familiar, aunque no explica de manera concluyente la diferencia mujereshombres. Es importante considerar que las mujeres mayores de hoy crecieron
en sociedades con roles de género marcados y aprendieron a ser subordinadas
(29). Así, la mujer mayor tolera más y está menos preparada para dejar las
relaciones abusivas (24).
En Manizales la violencia actual generada por la familia es más alta que en
Natal, siendo las diferencias mujeres-hombres también más importantes
aunque estas diferencias hombre-mujer desaparecen en el analisis multivariado
en Manizales, cuando se tienen en cuenta las condiciones socieoconómicas.
Estos resultados concuerdan con datos en Colombia en donde se reportan
mayores agresiones en los adultos mayores por parte de la familia,
especialmente los hijos (9). Algunos estudios señalan la calidad de la relación
adulto mayor/adulto hijo como un factor importante para entender los factores
de riesgo de violencia física en adultos mayores (30, 31). La percepción que
tiene el adulto mayor respecto de la calidad de relación con su hijo adulto es un
factor importante que influencia la ocurrencia de maltrato físico. Esto cobra
mayor fuerza si el hijo adulto enfrenta problemas emocionales, psicológicos o
abuso de sustancias. Futuros estudios sobre las redes de soporte en Manizales
y Natal, podrían dar más luces sobre estas asociaciones y explicar las
diferencias en violencia familiar entre las dos ciudades.
63
Limitaciones
La generalización de los resultados es cuestionable, dada la diversidad cultural
al interior de cada país y las particularidades entre Manizales y Natal. El
nordeste de Brasil presenta elevados niveles de pobreza y baja escolaridad en
relación con otras regiones. Manizales está ubicada sobre la cordillera central
de los Andes y pertenece a la región productora del café, con incremento
acelerado de la población anciana, la pobreza ha disminuido en los últimos
años, aunque la escolaridad sigue siendo baja en adultos mayores. Sin
embargo, la gran similitud de resultados en los análisis de ambas ciudades
sugiere que el fenomeno de la VD en personas mayores comparte
características universales. Adicionalmente, nuestras observaciones fueron
registradas por auto-reporte con una prueba de tamizaje que no mide ni la
intencionalidad ni la severidad de la VD, lo cual impide estimar de manera más
precisa las diferencias de género en la experiencia y perpetuación de la VD.
Tercero, el limitado tamaño de la muestra limita la posibilidad de explorar
mayor numero de factores de riesgo en los modelos. Estudios futuros deberán
incluir una muestra más grande de personas mayores, estudiar contextos con
diferentes estructuras de género y normas sociales asociadas al género con la
misma metodología y la misma definición de violencia.
La comparación de estos resultados con encuestas de otros países se dificulta
por diferencias en las definiciones y en los rangos de edad. Los datos de
prevalencia también pueden variar si consideramos que el reporte esta
influenciado por la forma como se informa o se denuncia la violencia en los
estudios de investigación (32). En el contexto actual en América Latina, con
tanta disparidad de género y de roles de género, es probable que se genere un
subregistro. La prevalencia de violencia psicológica en mujeres de la muestra
de este estudio podría ser mucho mayor que la experimentada por mujeres
mayores en Norte America en quienes este reporte es menor del 10% (19, 33).
64
Implicaciones de este estudio
La VD en personas mayores debe ser prioritaria para la agenda de salud de la
mujer anciana en America Latina. Este estudio revela que el hogar es un lugar
de riesgo para los adultos mayores, especialmente las mujeres, y sus parejas y
otros familiares, los principales perpretadores. Desde una perspectiva social, la
consecuencia más grave de la violencia será el aislamiento, la disminución de
autoestima y la presencia de sentimientos de inseguridad, que favorecerán la
creación de estereotipos negativos de la vejez. Desde la perspectiva de salud
pública, la VD hacia las personas mayores puede tener consecuencias graves;
el adulto mayor aislado y sin apoyo social es más vulnerable y tendrá mayor
morbilidad y discapacidad. Estos resultados deberán animar el debate sobre
los patrones de relación existentes en las familias latinoamericanas y sobre el
rol de la mujer en ellas, y pensar en los medios necesarios para transformar las
dinámicas familiares violentas en hogares con personas mayores.
AGRADECIMIENTOS
Este manuscrito fue preparado por el grupo de investigación del International
Mobility in Aging Study (IMIAS) que estudia el declino de la movilidad en las
poblaciones ancianas de cuatro países (Canadá, Colombia, Albania y Brasil).
IMIAS tiene soporte financiero del The Canadian Institutes of Health Research
(CIHR), y colaboración de las universidades: Université de Montreal- Quebec,
Canada; Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Brasil, Queens
University- Kingston, Canadá; Universidad de Caldas- Manizales, Colombia y
Instituti i Shendetit Publik- Tirana, Albania. El primer autor fue apoyado también
por el CNPq (Consejo Nacional de Desarrollo Científico y Tecnológico – Brasil).
Por
último,
nuestro
reconocimiento
al
Dr.
Kevin
M.
Sherin
([email protected]) por su permiso para usar la herramienta de HITS.
65
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69
Cuadro 1: Características socio demográficas de la muestra. Datos presentados por
sexo y por ciudad del estudio IMIAS, 2012.
Manizales
Natal
Variable/Ciudad
Valor
Hombres
Mujeres
Hombres
Mujeres
de pa
(N=198)
(N=202)
(N=192)
(N=210)
Edad
0.929
Media (DE)
69.2 (3.00) 69.3 (3.00) 69.2 (2.77) 69.2 (2.66)
0.861
Valor de p
0.757
0.756
Adversidad económica
en la infancia %
Baja
Media
Alta
Valor de p
Puntuación media (DE)
Valor de p
Adversidad social en la
infancia %
Baja
Media
Alta
Valor de p
Valor de p
Estado civil%
Sin pareja
Con pareja actual
Tuve pareja
Valor de p
Convivencia %
Solo
Con pareja
Pareja-hijos-otros
Valor de p
Educación %
Pos-secundaria
Secundario o menos
Valor de p
Media de años (DE)
53.0
33.8
13.1
36.5
28.1
35.4
33.8
28.1
38.1
<0.001
<0.001
0.056
0.820
1.6 (0.76) 1.4 (0.78) 1.9 (0.89) 2.0 (0.88)
0.087
0.364
73.2
9.6
17.2
73.8
8.9
17.3
72.4
6.2
21.4
57.6
9.5
32.9
0.322
<0.001
0.972
0.008
0.5 (0.69) 0.6 (0.80) 0.5 (0.71) 0.7 (0.82)
0.025
0.031
10.1
70.7
19.2
16.3
33.2
50.5
4.7
87.0
8.3
<0.001
14.6
22.7
62.6
13.9
13.4
72.8
17.2
82.8
9.0
50.0
41.0
<0.001
<0.001
7.6
13.8
78.6
0.008
0.121
2.4
97.6
0.002
0.164
<0.001
5.2
25.0
69.8
0.040
0.014
5.0
95.0
6.8
93.2
<0.001
0.034
6.3 (5.16) 4.9 (3.36) 5.3 (4.42) 4.1 (3.32)
Valor de p
Principal ocupación %
Manual
No manual
Valor de p
Suficiencia de dinero %
Mucho suficiente
63.4
23.3
13.4
0.051
80.8
19.2
88.1
11.9
89.6
10.4
0.043
5.6
0.109
0.013
0.013
89.5
10.5
0.015
0.651
3.3
0.927
0.984
4.0
4.7
70
Suficiente
Insuficiente
Valor de p
Autonomía
Valor de p
a
24.7
69.7
23.3
72.8
0.684
25.0
70.3
19.0
77.6
0.522
0.246
1.37 (1.24) 1.06 (1.16) 2.09 (1.02) 1.51 (1.02)
0.011
<0.001
<0.001
<0.001
Diferencias entre hombres en las dos ciudades (primera línea) y mujeres en las dos ciudades
(segunda línea).
71
25,0
40,0
Figura 1A: Prevalencia de tipo de violencia en los últimos seis meses
perpretada por la pareja.
* 21,0
Figura 1B: Prevalencia de tipo de violencia alguna vez en la vida
perpretada por la pareja.
*
*33,7
35,0
33,5
20,0
17,9
30,0
* 27,7
*26,0
15,0
25,0
*14,3
*13,4
% 20,0
%
*18,3
*17,8
17,5
Hombres
10,0
10,0
9,0
Mujeres
*23,6
24,2
*15,2
15,0
14,8
Hombres
Mujeres
6,7
4,3
5,0
6,6
3,0
0,7
2,4
1,4
2,2
1,0
2,2
0,0
Fisica
Insultos Amenazas Gritos
Fisica
Fisica
Manizales
16
4,5
5,0
0,0
18
9,0
10,0
4,8
Fisica
Manizales
Natal
Natal
60,0
Figura 1C: Prevalencia de tipo de violencia en los últimos seis meses
perpretada por la familia. *15,7
Figura 1D: Prevalencia de tipo de violencia alguna vez en la vida
perpretada por la familia. 50,8
50,0
14
43,5
12
40,0
10
8,7
%
7,9
8
7,3
7,0
6,6
*29,8
% 30,0
27,6
Hombres
Mujeres
20,9
20,0
6
3,2
2,6
1,0
0,5
14,4
12,0
3,1
10,0
2
Mujeres
16,6
14,7
4,1
4
Hombres
*24,0
9,8
8,3
6,1
3,2
1,6
9,7
7,5
0,0
0
Fisica
Insultos Amenazas
Manizales
Gritos
Fisica
Natal
Fisica
Manizales
Fisica
Natal
Figura 1 – Prevalencias de violencia contra ancianos por la pareja y familia en los últimos seis meses y alguna vez en la vida en ManizalesColombia y Natal- Brasil, Datos IMIAS, 2012.
72
Cuadro 2: Prevalencia de violencia e intervalos de confianza 95% por naturaleza, perpetrador y tiempo de la
violencia. Adultos mayores de Manizales, Colombia y Natal, Brasil. IMIAS. 2012.
Variable/Ciudad
Manizales
Natal
Hombres
Mujeres
Hombres
Mujeres
(N)%
(N)%
(N)%
(N)%
Violencia actual
Pareja
(140)
(67)
(167)
(105)
Física
0.7 [0.0-2.1]
…
…
1.0 [0.0-2.8]
a
a
Psicológica
10.7 [5.5-15.9]
19.4 [9.7-29.1]
10.8 [6.0-15.5]
25.7 [17.2-34.2]
c
HITS positivo
0.7 [0.0-2.1]
1.5 [0.0-4.5]
1.2 [0.0-2.9]
5.7 [1.2-10.2]
Familia
(193)
(191)
(187)
(196)
Física
…
0.5 [0.0-1.6]
…
1.0 [0.0-2.4]
a
ab
b
Psicológica
8.3 [4.4-12.2]
18.3 [12.8-23.9]
6.9 [3.3-10.6]
10.7 [6.3-15.1]
HITSc positivo
…
2.1 [0.0-4.1]
…
1.0 [0.0-2.4]
Violencia alguna vez en
la vida
Pareja (n)
(178)
(169)
(183)
(191)
a
a
a
a
Física
2.2 [0.0-4.4]
18.3 [12.4-24.2]
2.2 [0.0-4.3]
15.2 [10.0-20.3]
a
a
a
a
Psicológica
24.7 [18.3-31.1]
36.7 [29.3-44.0]
23.5 [17.3-29.7]
40.3 [33.3-47.3]
a
a
a
a
HITSc positivo
2.2 [0.0-4.4]
15.4 [9.9-20.9]
3.3 [0.7-5.9]
15.2 [10.0-20.3]
Familia
(193)
(191)
(187)
(196)
b
b
b
b
Física
9.8 [5.6-14.1]
14.7 [9.6-19.7]
3.2 [0.7-5.8]
6.1 [2.7-9.5]
b
b
ab
ab
Psicológica
52.8 [45.7-60.0]
47.1 [40.0-54.3]
24.6 [18.4-30.8]
36.7 [29.9-43.5]
a
a
HITSc positivo
4.1 [1.3-7.0]
9.4 [5.2-13.6]
2.1 [0.0-4.2]
4.6 [1.6-7.5]
a
Diferencias entre hombres y mujeres en las ciudades Manizales y Natal (p <0.05).
Diferencias entre las ciudades Manizales y Natal (hombres/hombres – mujeres/mujeres) (p <0.05).
c
Kevin M. Sherin MD. MPH. [email protected]. Escrito con el permiso y la titular de los derechos de autor de Estados Unidos e investigador original.
b
73
Cuadro3: Razones de prevalencia de género (las mujeres en comparación con los hombres) para la violencia psicológica contra
los adultos mayores por parte de la pareja y la familia en dos ciudades: en Colombia (Manizales) y Brasil (Natal). IMIAS, 2012.
Pareja
Familia
Actual
Alguna vez en la vida
Actual
Alguna vez en la vida
RP M/H
95% IC
RP M/H
95% IC
RP M/H
95% IC
RP M/H
95% IC
2.14
[1.41-3.26]
1.60
[1.28-2.00]
1.91
[1.25-2.92]
1.08
[0.91-1.28]
Modelo 1ª
2.04
[1.33-3.13]
1.52
[1.11-1.90]
1.79
[1.64-2.76]
1.04
[0.88-1.23]
Modelo 2b
c
2.06
[1.33-3.17]
1.53
[1.22-1.92]
1.68
[1.08-2.60]
1.03
[0.87-1.22]
Modelo 3
2.07
[1.34-3.19]
1.53
[1.22-1.92]
1.59
[1.03-2.46]
1.02
[0.86-1.22]
Modelo 4d
e
2.09
[1.31-3.32]
1.53
[1.21-1.92]
1.61
[1.03-2.51]
1.04
[0.88-1.24]
Modelo 5
a
b
c
Ajustado por: edad y ciudad; edad, ciudad y adversidades económicas y sociales; edad, ciudad, adversidades económicas y sociales, educación y
d
e
ingresos; edad, ciudad, adversidades económicas y sociales, educación, ingresos y arreglos de vida; edad, ciudad, adversidades económicas y sociales,
educación, ingresos, arreglos de vida y autonomía.
74
5.2 Artigo 2: Socioeconomic status, social relations and domestic
violence against elderly people in Canada, Albania, Colombia and Brazil.
ABSTRACT
Purpose: To determine whether gender, socioeconomic conditions and social
relations are related to recent experience of domestic violence (partner and
family perpetrated) in older adult populations.
Materials and methods: Data on socioeconomic status and social relations
were collected in 2012 on 1995 community-dwelling older adults from Canada,
Colombia, Brazil and Albania. Violence experienced in the last 6 months was
measured using the Hurt, Insult, Threatened, Scream scale (HITS) and
classified according to type (physical or psychological) and perpetrator (partner
or family). Binary logistic regressions were used to assess associations
between experiences of violence and gender, socioeconomic conditions and
social relations.
Results: Physical violence (by partner or family) was rare and ranged between
0.63% and 0.85%; while psychological violence (by partner or family) ranged
between 3.2% and 23.5% in men and 9% to 26% in women. After adjustment
for socioeconomic status, social relations, age and site, women experienced
more psychological violence as perpetrated by family members than men
(OR:1.8; CI95%: 1.2 - 2.6). Social relations, such as multi-family living
arrangements and low support from partner, children and family were
associated with psychological domestic violence. Being in the work force was
associated with greater odds of victimization by partners among men (OR: 2.35
CI95%: 1.34-1.41) but not in women (OR: 0.38; CI95%: 0.12-1.18). Low social
support from children and family members seems to be more related to
experience of violence in women than men.
Conclusions: Gender and social relations are important determinants of
experience of violence in older adults. Findings suggest the importance of
gender based approached in the study of domestic violence in older adults.
Key words: domestic violence; aging, prevalence; risk factors; gender; social
support
75
1. INTRODUCTION
Researchers in gerontology tend to study violence in the context of health
vulnerability and neglect of care, defined as elder abuse (1). As a consequence,
older adults are sometimes overlooked as victims of domestic violence (DV),
particularly in traditional societies. In this article, we use the definition of DV as
“any incident of threatening behaviour, violence or abuse (psychological,
physical, sexual, financial or emotional) between adults who are or have been
intimate partners or family members, regardless of gender or sexuality.” (2).
When appropriate, we distinguish DV perpetrated by an intimate partner,
referred to as intimate partner violence (IPV), from that perpetrated by other
family members, referred to as family violence (FV).
Studies have revealed wide variation in the prevalence of DV among older men
and women, ranging from 1% of physical and sexual violence occurring in the
last year in Germany (3) to 2.5% of physical and 36.1% of psychological
violence in the last year in Hong Kong and 13.8% of physical and 17.1% of
psychological violence in the last 5 years in Slovenia (4, 5). Although women
outnumber men as victims of DV worldwide, and many studies in North America
and Latin America have shown a higher incidence of DV affecting women, some
research has contested this asymmetry (6). Many studies of older adults have
included only women, limiting comparisons with men or assessment of gender
differences in and determinants of violence. Older adults who report being the
victims of psychological violence suffer disproportionately from poor general
health, muscular/skeletal pain, headache, stomach problems, allergy, anxiety,
sleeping problems, stress, and suicidal thoughts. Those who report being the
victims of physical violence are more likely to experience incontinence, anxiety,
sleeping problems, and stress (7, 8). With few exceptions, most research in
older adults has been carried out in North America and Europe (3, 4, 7-13), with
few studies conducted in Latin American settings such as Colombia and Brazil
(14-17).
76
Social relations and socioeconomic status are key determinants not only of
older adult health and well-being, but also of DV, although evidence is limited.
In this study, we used the convoy model of social relations as a guiding
framework to understand the roles of social relations and socioeconomic status
in the occurrence of DV among older adults (18, 19). The convoy model
proposes that individuals are surrounded by supportive others in their life
courses, and that these relations vary in terms of closeness, quality, function
(social support), and structure (social networks) (19). Living arrangements (part
of the social network structure) and lack of social support have been related to
victimization of older adults (10, 20). Social support may be a key factor in the
reduction and prevention of vulnerability and isolation among older people, and
its poor quality could be considered an indicator of risk for experiencing
psychological violence (21, 22). Some evidence has indicated that low
education and income also predispose older adults to victimization (23-25). As
the structure and function of social relations vary according to gender, place,
and socioeconomic status, a complete framework for understanding DV in older
adults should consider these factors (18, 19, 26-28).
Thus, studies that assess DV in older adults, with the examination of gender
differences in and determinants of victimization, in settings beyond North
America and Europe will broaden our understanding of the social and cultural
circumstances that give rise to violence (15). The International Mobility in Aging
Study (IMIAS) (29), a multicenter study set in four countries (Canada, Albania,
Colombia and Brazil) with diverse cultures and socioeconomic conditions,
provides comparative data to estimate the prevalence of and factors associated
with DV (physical and psychological) in older adults. The international nature of
these data enabler comparisons of violent experiences linked to contexts; living
arrangements;
social
support
by
friends,
family,
and
partners;
and
socioeconomic opportunities across the life course (including consideration of
education, work, and income). We propose that the inherent contextual
population-level variability of IMIAS data will aid explanation of the roles of
social factors in DV.
77
Our objectives were: 1) to determine whether socioeconomic conditions, social
relations (marital status, living arrangements), and social support (social support
exchange and satisfaction) are related to recent experiences of DV in old age;
and 2) to explore whether experiences of and factors associated with DV differ
between older women and men.
2. MATERIALS AND METHODS
2.1 Study characterization and context
Data were collected as part of a multicenter and multidisciplinary populationbased longitudinal study (IMIAS) conducted at five sites: Tirana (Albania), Natal
(Brazil), Manizales (Colombia), Kingston (Canada), and Saint-Hyacinthe
(Canada). These cities were chosen due to the relative social and cultural
homogeneity of each population, although societal norms, particularly aspects
of gender equality, and living conditions vary significantly across cities (30, 31).
Tirana, the capital of Albania, an ex-communist country of Muslim tradition in
the process of rapid transition to capitalism, is a city of approximately 700,000
situated in the central valley of Albania. Manizales is a city of 400,000 located in
a relatively wealthy area of the coffee-growing zone of Colombia (Andes
Mountains, Caldas Department). Kingston, which has 110,000 inhabitants, was
the first capital of Canada and has a government-/university-based economy.
Saint-Hyacinthe (population 50,000) is an urban center in an agricultural region
50 km from Montreal, Canada. Natal has approximately 800,000 residents and
is the capital of a relatively poor region of northeastern Brazil (state of Rio
Grande do Norte) (29).
78
2.2 Participants
The population-based IMIAS cohort was composed of community-dwelling men
and women aged 65–74 years at the time of recruitment. The sample was
stratified by sex, with approximately 200 men and 200 women enrolled at each
site. Participants were recruited through neighborhood primary care center
registers in Tirana, Manizales, and Natal, where random samples of elderly
people registered at health centers were invited to participate. Albania, Canada,
and Brazil have universal health care systems, with more than 90% of the
population aged 65–74 years registered at health centers and having a primary
care physician. In Colombia, approximately 82% of individuals in this age group
were registered in the public medical system (32). Education distributions in the
Natal and Manizales samples were similar to 2010 and 2005 national census
data, respectively, for the target age range (33, 34). Education data were not
available from Tirana. In Canada, as researchers were not allowed to make
direct contact with clinic patients, potential participants in Kingston and SaintHyacinthe received letters from their primary care physicians inviting them to
contact our field coordinator if they were willing to participate. In SaintHyacinthe, the sample was stratified proportionally by neighborhood to adjust
for socioeconomic variability; in Kingston, this stratification was not feasible. As
a result of this sampling scheme, the education distribution of the SaintHyacinthe sample paralleled that of the community for a comparable age range,
according to the 2006 Canadian census (35) (according to the census, 46% had
finished high school; 50% in the IMIAS sample had done so). Educated people
were overrepresented in the Kingston sample (77%, in contrast to 55%
according to the 2006 Canadian census), which cannot, therefore, be assumed
to be representative of the community’s population (35).
Participants who made four or more errors on the orientation scale of the
Leganes Cognitive Test (36), considered to indicate an inability to complete the
interview, were excluded. Less than 5% of the IMIAS sample was excluded.
These numbers ranged from one in Kingston and Saint-Hyacinthe to five in
Natal.
79
2.3 Measurements/Instruments
2.3.1 Domestic violence
Despite the conceptual complexity of screening for DV, various tools have been
validated and used for this purpose (9, 37, 38). The Hurt, Insulted, Threatened
with harm, or Screamed at (HITS) scale is a short instrument for DV screening
that has been validated in male and female populations (9). Using an adaptation
of the HITS scale, we identified how often in the preceding 6 months elderly
people had been hurt, insulted, threatened, or screamed at by partners or other
family members. The first HITS item (Hurt) refers to physical violence, and the
three remaining items refer to psychological violence. Participants responded to
each item using a 5-point Likert scale: never = 1, rarely = 2, sometimes = 3,
fairly often = 4, and frequently = 5. Validation studies have shown that a cut-off
point of 10.5 has high sensitivity and specificity for violence victimization.
Cronbach’s alpha values of the HITS scale in our sample ranged from 0.73 to
0.89. However, given the low percentage of respondents meeting the HITS cutoff point for violence and the lack of validation studies seeking to determine cutoff points for Latin American and Eastern European countries, we did not use
the HITS scale to calculate continuous scores; rather, we defined violence as
the presence of any such experience (ranging from rarely to frequently) in the
last 6 months.
2.3.2 Socioeconomic status and social relations
Based on existing evidence of social factors related to violence and
victimization, the following data were collected: sex (female/male), age (65–69
and 70–74 years), level of education, work status (currently working or other),
income sufficiency, social network (marital status, living arrangement), and
social support. Level of education was first categorized as: primary education
(complete or incomplete), high school education (complete or incomplete),
technical and technological studies, undergraduate education (complete or
incomplete), graduate specialization, master’s degree, and doctoral degree.
Data were then dichotomized as post-secondary education and secondary
80
education or less. Income sufficiency was assessed with the question “to what
extent is your income sufficient to cover basic needs?” Possible responses were
“very sufficient,” “sufficient,” and “insufficient.” Working status was determined
using 12 responses to: “during the last week, you…,” including “worked,”
“looked for a job,” “were retired,” “were on disability,” and “did housework.”
Participants who responded “yes” to the work item were classified as currently
working, and those who responded “yes” to any other item were classified as
not currently working. Marital status was measured as never married, married,
common-law marriage, widow/widower, separated/divorced, and nun/monk, and
then dichotomized as married and not married. In assessing DV, living
arrangement was classified as living alone, living with a partner only, and living
with a partner and children and/or others. For the analysis of IPV, living
arrangement was categorized as living with a partner only or living with a
partner and children and/or others. We measured social support using the
following six questions: 1) “Do your partner/children/family/friends make you feel
loved?,” 2) “Do your partner/children/family/friends listen to you?,” 3) “Would
you say you help your partner/children/family/friends?,” 4) “To what extent to do
you play an important role in the life of your partner/children/family/friends?,” 5)
“Would you say you are useful to your partner/children/family/friends?,” and 6)
“Overall,
are
you
satisfied
with
the
relationships
with
your
partner/children/family/friends?” Responses to the first five questions ranged
from never (1) to always (5). Responses to the last question ranged from “very
satisfied” to “not at all satisfied.” To summarize social support, confirmatory
factor analyses were performed (paper in preparation). Briefly, for each type of
tie, we obtained single factor solutions with good fits for the models, and social
support scores for partner, children, family, and friends separately. These
scores were categorized in tertiles to represent high, middle, and low degrees of
support. An additional category was used to indicate the absence of the link
(i.e., no partner, no children, no family, or no friend). These scales have been
used previously in Europe and Canada, which has shown that social support is
related to longevity and good self-related health (39, 40).
81
2.4 Procedures
Interviews were conducted at participants’ homes at all sites except Kingston,
where 29 people requested to be interviewed elsewhere. Interviewers at all
sites received the same standardized training, protocol instructions, and data
entry forms. Assessments were conducted by public health professionals and
graduate students in Tirana, by physiotherapists and graduate students in
Natal, by local nurses in Manizales, by retired nurses and teachers in SaintHyacinthe, and by lay people with university education in Kingston. The
principal investigators and study coordinator trained all interviewers. The
questionnaires, data collection documents, and procedural manuals were
available in all local languages: Albanian, Spanish, Portuguese, English, and
French.
2.5 Data analysis
Sample data were presented as frequency distributions (absolute frequencies
and percentages). Data were first described according to age, sex,
socioeconomic status, and social relations by site. The prevalence of violence
(physical and psychological, IPV and FV) was described, and chi-squared tests
were used to identify differences in distributions across cities and by sex.
Bivariate analysis was conducted for each independent (socioeconomic and
social relations explanatory factors) and dependent (violence outcomes)
variable, and differences across factors were tested using the chi-squared test.
Explanatory factors associated with the outcomes at a level of p ≤ 0.20 in the
bivariate analyses were included in multivariate regression models, with
violence outcome serving as the dependent variable. Models were fitted for men
and women together (model I), for men only (model II), and for women only
(model III). These analyses estimated odds ratios with 95% confidential
intervals for the associations of violence with sex, socioeconomic status, and
social relations. Interactions between sex and other independent variables were
examined to identify gendered effects of social factors on violence. In each
regression model, age and city were entered as covariables. Homer-Lemeshow
82
testing was used to assess goodness of fit. Analyses was performed using
SPSS software (version 20.0; IBM Corporation, Armonk, NY, USA).
3. RESULTS
In this study, response rates were 90% in Tirana and close to 100% in Natal
and Manizales. In Canadian cities, 30% of people who received invitation letters
contacted us; 95% of these individuals joined the cohort, resulting in an overall
Canadian response rate of 28%. Of 1995 older adults interviewed, 706 were
excluded from the IPV analysis because they did not live with a partner and 103
were excluded from the FV analysis because they had no family.
Sociodemographic characteristics varied significantly among cities (Table 1).
The Kingston sample had the highest frequencies of post-secondary education
and very sufficient income. In contrast, low education level and income
insufficiency were more prevalent in Natal and Manizales. Participants in Natal
and Manizales had predominantly intergenerational households, whereas
Canadian participants tended to live alone or only with a partner. With the
exception of the Manizales sample, most participants had partners. The level of
connection to friends was lowest among participants in Natal.
In the whole sample, 11 (0.85%) and 191 (14.82%) elderly people reported that
they had been victimized physically and psychologically, respectively, by their
partners (Table 2). The highest proportion of psychological IPV was reported by
men (28.6%) from Kingston and the lowest by men from Tirana. More women
than men experienced psychological IPV in Tirana (12.0% vs. 4.6%) and Natal
(26.0% vs. 11.1%), with no significant difference noted at other sites. Twelve
(0.63%) and 183 (9.67%) respondents in the total sample reported that they
were the victims of physical and psychological violence, respectively, from
family members (Table 2). Psychological FV was most prevalent among women
in Colombia and lest prevalent among men in Saint-Hyacinthe. More women
83
than men experienced psychological FV in Saint-Hyacinthe (14.0% vs. 3.2%),
Tirana (10.3% vs. 4.3%). and Manizales (18.3% vs. 8.3%).
Bivariate analyses of all sites together revealed associations between
psychological violence and sociodemographic and social support variables
(Table 3). Psychological IPV was more prevalent among women and those with
low levels of support from partners, children, and family. Psychological FV was
more prevalent among women, unmarried participants, and those with lower
education levels, insufficient income, multifamily living arrangements, and/or low
levels of social support (from partners, children, and family).
Multivariate analyses using pooled data (Table 4, model I) revealed that only
partner support remained an important determinant of psychological IPV, for
which the odds were greater among those reporting low and middle levels of
support. In sex-disaggregated analyses, a low level of partner support and
active involvement in the work force were associated with greater odds of IPV
among men (model II); low and moderate levels of partner support were
associated with greater odds of IPV among women (model III), exceeding the
odds among men. In contrast to men, women in the work force tended to report
less violence (p = 0.096). Interactions were significant for sex * work (p = 0.004)
and sex * partner support (p = 0.01). Models I, II, and III explained 18.7%,
18.6%, and 28.3%, respectively, of the variance in psychological IPV.
Multivariate analyses of data from women and men (Table 5, model I) indicated
that psychological FV was more frequently reported by women, participants with
multifamily living arrangements, and those with low/middle levels of support
from partners, children, or family members. Among men (model II), multifamily
arrangements and a low level of partner support increased the odds of
psychological FV. For women (model III), only the social support variables
remain associated with the odds of FV; these odds were greater among those
with less support from partners, children, or family members. No significant
interaction between sex and any social factor was found with respect to
psychological FV. Models I, II, and III explained 13.1%, 17.1%, and 12.5%,
respectively, of the variance in psychological FV.
84
4. DISCUSSION
4.1 Main findings
This study is unique in assessing prevalence rates of and factors with DV
among older adults living in countries with different demographic profiles and
cultural characteristics. Our objectives were to determine whether gender,
socioeconomic conditions, and/or social relations were related to recent DV and
to examine gender differences in these relationships among older adult
populations. Few studies have addressed gender differences in the experience
of DV and related factors in older adults as we have (41-43).
Pooled data showed a low prevalence of physical DV (table 2) across settings,
precluding the investigation of related social factors. In contrast, reported
frequencies of psychological IPV ranged from 4.6% to 28.5%, and those of
psychological FV ranged from 3.2% to 18.3%. In keeping with previously
reported evidence, we found that the experience of DV was related to lack of
social support and type of living arrangement (44-46). Psychological IPV was
more common among older women and men with low levels of partner support
(table 4), whereas psychological FV was more prevalent among those with
multifamily living arrangements and/or low and middle levels of support from
partners, children, and family members (table 5). Women experienced more
psychological violence than did men, and the effects of social factors,
particularly work status and partner support, differed by gender. Working was
related to greater odds of psychological IPV among men, but not women;
partner-provided social support seemed to be a stronger protective factor for
women than for men (table 4). These differences highlight the importance of
using a sex-/gender-based approach when studying violence to identify grouplevel experiences (44, 47).
Social relations are important determinants of health among elderly individuals
(48). Our results contest the concept that multifamily living arrangements are
always a source of social support (49). Intergenerational conflicts and/or strains
arising from caregiver roles may partially explain the negative impact of
multigenerational living arrangements. The protective effect of having friends
85
that we observed in developed countries, where family ties are weaker and
friends fill the roles of family members, was not observed in our Latin American
and Eastern European participants. Finally, although lower education and
income are generally considered to be risk factors for violence (49), we
observed no such association in the multivariate model (tables 4 and 5)
adjusted for social support and living arrangements. DV against elderly people
may occur in populations with varying levels of education and income, but its
effects may be more easily detected among those receiving low levels of
support from partners and family members.
Few studies have addressed gender differences in experience of violence and
related factors (6, 42, 45, 50, 51). The convoy framework asserts that the effect
of social support varies by gender (18, 19). Our findings of disproportionate
experiences of psychological DV among women are consistent with the
literature on violence in older adults (52, 53). However, most studies of
victimization in older adults have focused only on women (3, 8, 9, 11-13, 54-56).
Evidence from research on men is sufficiently strong to justify recommending
the inclusion of a gender perspective in all analyses of DV in older populations
(57, 58).
Some research has suggested that women are more sensitive than men to poor
relationship quality and functioning (59). The greater reliance of women on
partners as sources of support may explain the observed gender difference in
the association between lack of social support and experience of violence. In
addition, remaining in the work force was independently associated with
victimization by partners among men, whereas it seemed to be protective for
women. Remaining active in the work force maybe a way for men to avoid
conflict at home; that is, men who face psychological conflict at home may
choose to continue working. For women, the protection associated with
continuing employment may be mediated by greater financial autonomy.
Studies of young women have found that income independence balances lack
of power at home and prevents female victimization (60). Since most related
studies have focused on women’s victimization, further research on all aspects
of victimization of men is needed.
86
The disproportionate exposure of women to violence observed in this study
persisted in analyses adjusted for relevant covariates (table 5). Although these
findings are in agreement with those of other studies (15, 52), men participating
in our study, particularly those in Kingston, also reported harm (table 2); the
frequencies of violence experienced by women and men in Kingston were
similar, and the highest levels of psychological IPV were observed in this city.
Social circumstances of the Kingston population may be of some explanatory
value. The Kingston cohort had the highest education levels among the five
settings. This group may also have had a lower threshold for classifying
behaviors as psychological violence; conversely, the acceptance of some
behaviors as normal may have precluded their classification as violence in
other, more traditional, settings (61). Social values and beliefs can influence
perceptions of perpetration (55). Collectivist values and beliefs, such as those
commonly held in Colombia and Brazil, may foster tolerance for greater degrees
of violence (55, 56) than do the norms of more individualistic societies, such as
Canada. Recent research hints at a symmetry of experiences of violence
among women and men in Western societies, although these findings cannot
be considered conclusive (6). Further studies could use scales that assess
aspects of violence other than frequency to better understand meanings and
interpretations of, and gender and cultural differences in, experiences of
violence among older adults.
4.2 Strengths and limitations
The main strength of the IMIAS is the collection of data from diverse cultural
and socioeconomic settings (table 1). In affluent and relatively egalitarian
Canada, respondents are educated and tend to have sufficient income, but live
alone or only with a partner. In contrast, in Natal and Manizales, older adults
have low levels of education and income, but live in less-isolating multifamily
arrangements. Tirana, Albania, has a different set of social realities, with
socioeconomic status falling between those of Latin and North America and the
common practice of cohabitation with children. The cohort studied comprised
87
community-dwelling, relatively healthy, high-functioning seniors who were not
vulnerable to elder abuse by caregivers (1).
This study has some limitations. Relatively small samples in each setting limited
the number of variables that could be considered in site-specific analyses,
precluding a deep understanding of social circumstances and violence in these
contexts. The low participation rate and high education level of the Kingston
sample did not reflect the community’s profile, limiting the generalizability of
findings from that site, although associations related to social circumstances
and gender remain valid. The face-to-face interview approach (38) may have
led to under- or over-reporting of violence, an effect that may also be gender
dependent. Lastly, given the cross-sectional design, the directionality of the
association between social support and violence cannot be established. People
who experience violence may report less social support. This possibility,
however, does not limit the importance of social support as an indicator and
correlate of DV in older adults.
4.3 Conclusions
Results from this study show that DV is an important issue for elderly people,
and that characteristics such as gender, living arrangement, work, and social
support play determinant roles in these experiences. More women than men are
victimized, but the experience of violence among older men merits further
investigation and demonstrates the importance of including men in future
studies of DV. Given the reliance of older adults on social networks as sources
of financial, emotional, and instrumental support, the findings of this study
suggest that poor support from intimate partners or family members could be
used as a predictor of conflict leading to violence in developing and developed
countries.
Conflict of interest statement
The authors have no conflict of interest related to the present research.
88
Acknowledgements
This manuscript was prepared by the research group of the International
Mobility in Aging Study (IMIAS), which examines declining mobility in older
populations in four countries (Canada, Colombia, Albania, and Brazil). IMIAS is
supported financially by The Canadian Institutes of Health Research (no.
AAM108751) and participating universities: University of Montreal, Quebec,
Canada; Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Brazil; Queens
University, Kingston, Canada; University of Caldas Manizales, Colombia; and
Instituti i Shendetit Publik, Tirana, Albania. The first author also received
support from the National Council for Scientific and Technological Development,
Brazil (no. 247290/2013-0). Finally, we would like to express our appreciation to
Dr. Kevin M. Sherin ([email protected]) for permission to use the HITS tool.
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Table 1: Distribution of demography, socioeconomic status (SES), social relations (network structure and social
support) by site.
SaintKingston
Tirana
Manizales
Natal
Hyacinthe
Variable/Site
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
p-value
65-69
223
56.0
255
63.6
195
49.5
214
53.5
215
53.5
70-74
175
44.0
146
36.4
199
50.5
186
46.5
187
46.5
Male
186
46.7
191
47.6
188
47.7
198
49.5
192
47.8
Female
212
53.3
210
52.4
206
52.3
202
50.5
210
52.2
Post-secondary
308
77.4
203
50.6
245
62.2
44
11.0
18
4.5
Secondary or less
90
22.6
198
49.4
149
37.8
356
89.0
384
95.5
No
337
84.7
351
87.5
384
97.5
337
84.2
352
87.6
Yes
61
15.3
50
12.5
10
2.5
63
15.8
50
12.4
Very sufficient
243
61.1
177
44.1
148
37.6
19
4.8
16
4.0
Sufficient
134
33.7
194
48.4
163
41.4
96
24.0
88
21.9
Insufficient
21
5.3
30
7.5
83
21.1
285
71.3
298
74.1
Not married
127
31.9
109
27.2
88
22.3
193
48.2
130
32.3
Married
271
68.1
292
72.8
306
77.7
207
51.8
272
67.7
126
179
31.7
45.0
105
264
26.2
65.8
39
176
9.9
44.7
57
72
14.2
18.0
26
77
6.5
19.2
93
23.3
32
8.0
179
45.4
271
67.8
299
74.4
<0.001
148
56
72
122
37.2
14.1
18.1
30.7
118
92
87
104
29.4
22.9
21.7
25.9
93
34
49
218
23.6
8.6
12.4
55.3
198
33
44
125
49.5
8.3
11.0
31.3
127
92
89
94
31.6
22.9
22.1
23.4
<0.001
46
137
133
82
11.6
34.4
33.4
20.6
47
129
123
102
11.7
32.2
30.7
25.4
21
54
95
224
5.3
13.7
24.1
56.9
40
62
66
232
10.0
15.5
16.5
58.0
25
135
123
119
6.2
33.6
30.6
29.6
<0.001
35
131
131
101
8.8
32.9
32.9
25.4
16
134
144
107
4.0
33.4
35.9
26.7
17
119
113
145
4.3
30.2
28.7
36.8
16
100
135
149
4.0
25.0
33.8
37.3
19
142
131
110
4.7
35.3
32.6
27.4
<0.001
11
138
137
112
2.8
34.7
34.4
28.1
23
137
117
124
5.7
34.2
29.2
30.9
50
129
121
94
12.7
32.7
30.7
23.9
99
85
69
147
24.8
21.3
17.3
36.8
195
79
66
62
48.5
19.7
16.4
15.4
<0.001
Demography
Age
0.001
Sex
0.958
SES
Education
<0.001
Work Status
<0.001
Income sufficient
<0.001
Network structure
Marital status
Living arrangements
Alone
Only partner
Partner-Children-Others
Social support
Partner
No partner
Low
Middle
High
Children
No children
Low
Middle
High
Family
No family
Low
Middle
High
Friends
No friends
Low
Middle
High
<0.001
97
Table 2: Prevalence of domestic violence by partner and other family members in the last six months according to nature by site and gender.
Kingston
Variable
Saint-Hyacinthe
Tirana
Manizales
Natal
M
W
M
W
M
W
M
W
M
W
n(%)
n(%)
n(%)
n(%)
n(%)
n(%)
n(%)
n(%)
n(%)
n(%)
139(99.3)
109(100.0)
151(99.3)
127(100.0)
175(100.0)
118(94.4)
134(99.3)
64(100.0)
162(100.0)
99(99.0)
1(0.7)
-
1(0.7)
-
-
7(5.6)
1(0.7)
-
-
1(1.0)
None
100(71.4)
84(77.1)
138(90.8)
110(86.6)
167(95.4)
110(88.0)
120(88.9)
51(79.7)
144(88.9)
74(74.0)
One
21(15.0)
14(12.8)
6(3.9)
11(8.7)
6(3.4)
5(4.0)
9(6.7)
4(6.3)
11(6.8)
15(15.0)
Two
16(11.4)
10(9.2)
6(3.9)
6(4.7)
1(0.6)
3(2.4)
5(3.7)
8(12.5)
5(3.1)
5(5.0)
3(2.1)
1(0.9)
2(1.3)
-
1(0.6)
7(5.6)
1(0.7)
1(1.6)
2(1.2)
6(6.0)
40(28.5)
25(22.9)
14(9.1)
17(13.4)
8(4.6)
15(12.0)
15(11.1)
13(20.4)
18(11.1)
26(26.0)
Partner
Physical
No
Yes
Psychological
Three
Overall
p-value
0.315
0.269
0.017
0.082
0.002
Family
Physical
No
172(98.9)
189(100.0)
185(99.5)
199(100.0)
181(99.5)
190(97.4)
193(100.0)
190(99.5)
187(100.0)
194(99.0)
2(1.1)
-
1(0.5)
-
1(0.5)
5(2.6)
-
1(0.5)
-
2(1.0)
155(89.1)
172(91.0)
180(96.8)
171(85.9)
174(95.6)
175(89.7)
177(91.7)
156(81.7)
174(93.0)
175(89.3)
One
11(6.3)
9(4.8)
1(0.5)
16(8.0)
3(1.6)
4(2.1)
10(5.2)
23(12.0)
7(3.7)
11(5.6)
Two
6(3.4)
8(4.2)
4(2.2)
12(6.0)
3(1.6)
7(3.6)
6(3.1)
9(4.7)
3(1.6)
5(2.6)
Three
2(1.1)
-
1(0.5)
-
2(1.1)
9(4.6)
-
3(1.6)
3(1.6)
5(2.6)
19(10.8)
17(9.0)
6(3.2)
28(14.0)
8(4.3)
20(10.3)
16(8.3)
35(18.3)
13(6.9)
21(10.8)
Yes
Psychological
None
Overall
p-value
0.540
<0.001
0.030
0.004
0.196
98
Table 3: Prevalence of psychological domestic violence by intimate partner and other family members during the last six months
according to demographic, socioeconomic status (SES), social relations (network structure and social support) and site variables.
Partner
Family
No
Yes
No
Yes
Variable
n
%
n
%
65-69
618
84.9
110
15.1
70-74
480
85.6
81
14.4
Male
669
87.6
95
12.4
Female
429
81.7
96
18.3
Post secondary
510
86.7
78
13.3
Secondary or less
588
83.9
113
16.1
No
977
85.8
162
14.2
Yes
121
80.7
29
19.3
Very sufficient
377
86.1
61
13.9
Sufficient
386
85.2
67
14.8
Insufficient
335
84.2
63
15.8
Not Married
-
-
-
-
Married
-
-
-
-
-
-
-
-
Partner
636
85.7
106
14.3
462
84.5
85
15.5
p-value
n
%
n
%
943
89.6
110
10.4
766
91.3
73
8.7
p-value
Demography
Age
0.737
0.202
Sex
860
93.3
62
6.7
0.004
849
87.5
121
12.5
705
92.3
59
7.7
0.151
1004
89.0
124
11.0
1506
90.1
166
9.9
203
92.3
17
7.7
521
91.9
46
8.1
<0.001
SES
Education Level
0.018
Work
0.098
0.299
Income sufficient
595
92.0
52
8.0
0.741
593
87.5
85
12.5
532
86.8
81
13.2
-
1177
92.0
102
8.0
302
91.0
30
9.0
670
92.8
52
7.2
737
87.9
101
12.1
0.007
Network structure
Marital status
<0.001
Living arrangement
Alone
0.531
0.005
Social Support
Partner
No partner
-
-
-
-
563
87.2
83
12.8
Low
209
69.4
92
30.6
240
82.8
50
17.2
Middle
284
84.0
54
16.0
296
91.9
26
8.1
High
605
93.1
45
6.9
610
96.2
24
3.8
No children
54
83.1
11
16.9
155
92.8
12
7.2
Low
273
83.0
56
17.0
421
86.3
67
13.7
Middle
304
81.9
67
18.1
442
87.7
62
12.3
High
467
89.1
57
10.9
691
94.3
42
5.7
No family
57
87.7
8
12.3
-
-
-
-
Low
329
82.5
70
17.5
539
86.1
87
13.9
Middle
359
83.1
73
16.9
594
90.8
60
9.2
High
353
89.8
40
10.2
576
94.1
36
5.9
<0.001
<0.001
Children
0.012
<0.001
Family
0.013
<0.001
Friends
99
No friends
211
82.7
44
17.3
321
89.7
37
10.3
Low
326
84.7
60
15.5
479
89.5
56
10.5
Middle
283
84.2
53
15.8
437
89.9
49
10.1
High
278
89.1
34
10.9
472
92.0
41
8.0
Kingston
184
73.9
65
26.1
327
90.1
36
9.9
Saint-Hyacinthe
248
88.9
31
11.1
351
91.2
34
8.8
Tirana
277
92.3
23
7.7
349
92.6
28
7.4
Manizales
171
85.9
28
14.1
333
86.7
51
13.3
Natal
218
83.2
44
16.8
349
91.1
34
8.9
0.145
0.509
Sites
<0.001
0.074
100
Table 4: Associations among psychological domestic violence by intimate partner, demography, socioeconomic status and social support: results from logistic regression models.
Men Model (II)
All Model (I)
Odds Ratio
[CI 95%]
p-value
Odds Ratio
Women Model (III)
[CI 95%]
p-value
Odds Ratio
[CI 95%]
p-value
Demography
Sex
SES
Education
Work
Male
1
-
-
-
-
-
-
Female
1.316
[0.930-1.861]
0.121
-
-
-
-
-
-
Post-Secondary
Secondary or less
No
1
1.477
1
[0.968-2.255]
0.071
1
1.496
1
[0.841-2.659]
0.170
1
1.198
1
[0.622-2.307]
0.588
Yes
1.434
[0.884-2.327]
0.144
2.358
[1.343-4.141]
0.003
0.381
[0.123-1.186]
0.096
<0.001
3.894
1.496
<0.001
17.128
6.706
[7.728-37.963]
[3.024-14.876]
<0.001
Social support
Partner
High
Low
Middle
Children
Family
Friends
High
1
6.750
2.496
1
[4.274-10.661]
[1.597-3.903]
1
1
No Children
0.921
[0.425-1.995]
Low
0.617
[0.369-1.033]
Middle
1.122
[0.716-1.758]
High
0.070
1
1
1.216
[0.433-3.413]
0.583
[0.282-1.206]
0.845
[0.446-1.603]
0.372
1
No Family
0.692
[0.286-1.674]
Low
1.293
[0.770-2.171]
Middle
1.355
[0.849-2.163]
High
1
[2.069-7.331]
[0.824-2.714]
0.298
1
0.663
[0.187-2.357]
0.791
[0.364-1.715]
1.786
[0.903-3.534]
1
1.268
[0.349-4.604]
1.998
[0.955-4.183]
1.719
[0.860-3.436]
0.293
1
0.323
[0.091-1.151]
0.778
[0.354-1.710]
1.066
[0.539-2.108]
0.240
1
No Friends
1.278
[0.719-2.271]
1.316
[0.555-3.120]
1.378
[0.600-3.165]
Low
1.013
[0.605-1.698]
0.864
[0.408-1.832]
1.074
[0.504-2.288]
Middle
1.254
[0.758-2.075]
1.203
[0.570-2.539]
1.317
[0.635-2.732]
0.637
0.065
0.616
0.809
Adjusted by age and site
101
Table 5: Associations among psychological domestic violence by others family members, demography, socioeconomic status and social relations (network structure and social support):
results from logistic regression models.
Men Model (II)
All Model (I)
Odds Ratio
[CI 95%]
p-value
Odds Ratio
Women Model (III)
[CI 95%]
p-value
Odds Ratio
[CI 95%]
p-value
Demography
Sex
SES
Education Level
Income Sufficient
Network Structure
Marital Status
Living Arrangement
Social support
Partner
Children
Family
Male
1
Female
1.801
[1.251-2.592]
0.002
Post-Secondary
Secondary or less
Very sufficient
Sufficient
Insufficient
1
1.224
1
0.827
1.154
[0.800-1.871]
0.351
[0.528-1.296]
[0.674-1.976]
0.325
Not Married
Married
Alone
Only partner
1
0.731
1
1.328
2.043
[0.307-1.737]
0.478
[0.699-2.522]
[1.188-3.514]
0.015
High
No Partner
Low
Middle
High
No Children
Low
Middle
High
1
2.126
3.888
1.817
1
0.989
1.880
2.201
1
Low
1.880
[1.159-3.049]
Middle
1.252
[0.782-2.004]
[0.824-5.486]
[2.252-6.713]
[1.004-3.286]
[0.481-2.034]
[1.137-3.111]
[1.381-3.507]
<0.001
0.003
0.020
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
[0.867-3.533]
0.118
[0.562-1.652]
0.892
[0.393-1.720]
[0.295-1.912]
0.818
[0.422-1.346]
[0.706-2.657]
0.115
[0.113-1.459]
0.167
[0.340-3.629]
0.862
[0.721-8.953]
[1.259-11.872]
0.039
[0.538-2.712]
[0.867-3.210]
0.263
[0.875-12.682]
[1.812-8.789]
[1.309-7.138]
0.007
[0.584-3.075]
[0.961-3.487]
[1.479-4.676]
0.009
1
1.750
1
0.822
0.751
1
0.406
1
2.541
3.866
1
1.920
4.225
1.070
1
0.406
1.921
1.788
1
[0.472-7.821]
[1.920-9.294]
[0.439-2.612]
[0.080-2.056]
[0.823-4.483]
[0.775-4.125]
2.174
[0.838-5.639]
1.644
[0.643-4.202]
0.001
0.115
0.266
1
0.963
1
0.754
1.369
1
1.010
1
1.208
1.668
1
3.331
3.991
3.057
1
1.340
1.830
2.630
1
1.907
[1.072-3.392]
1.080
[0.619-1.886]
0.031
Adjusted by age and site
102
5.3 Artigo 3: Experiences of violence across life course and its effects on
mobility in a sample of older adults from Albania, Brazil, Canada, and
Colombia
Abstract
Purpose: to evaluate the association between experiences of childhood abuse
and domestic violence in life course and mobility disabilities in the elderly; to
identify possible pathways to explain this association; and to examine
sex/gender differences.
Methods: The study population was composed of 1,995 community dwelling
elderly people between 65 and 74 years of age. Mobility limitation (ML) was
assessed by SPPB score less than 8 and difficulty to walk 400 meters and/or
climb a flight of stairs. Physical violence (PHV) in childhood was assessed. For
adult and recently experiences, we used HITS scale.
Results: Experiences of PHV were related to more mobility problems while
psychological violence (PSV) were not. Childhood abuse experiences of
violence had effect in mobility disabilities through number of chronic conditions
(ML: 0.125; SPPB<8: 0.115), CRP (ML: 0.063; SPPB<8: 0.043), physical
activity (ML: 0.145; SPPB<8: 0.183) and depression (ML: 0.281; SPPB<8:
0.241). Experiences of family violence in life course had effect in mobility
disabilities through number of chronic conditions (ML: 0.112; SPPB<8: 0.103),
physical activity (ML: 0.146; SPPB<8: 0.183) and depression (ML: 0.259;
SPPB<8: 0.222). Intimate partner experiences of violence in life course had
effect only in SPPB measurement through number of chronic conditions (0.149)
and depression (0.194).
Conclusion: Violence across life course demonstrated to be an important
public health issue and it must be prevent, because their consequences go
beyond the lives lost, leaving marks on the trajectory of life, that interfere with
the functional health in later life.
Keywords: mobility limitations, child abuse, domestic violence, family violence
103
INTRODUCTION
Exposure to violence is a frequent and complex issue experienced over the life
course since childhood until late in life. In childhood, violent acts are defined as
child abuse (CA) and are composed by diverse forms of maltreatment (physical,
emotional, sexual, neglect and exploitation) that results in actual or potential
harm to the child’s health, development or dignity (1). In adulthood, another
form of violence is domestic violence (DV), defined as “any incident of
threatening behaviour, violence or abuse (psychological, physical, sexual,
financial or emotional) between adults who are or have been intimate partners
or family members, regardless of gender or sexuality.” (2). When the perpetrator
is an intimate partner, it is referred as intimate partner violence (IPV) (3).
Studies among older adults have revealed high percentage of them reporting
history of child abuse before 15 years old (6.7%) (4). DV is less prevalent in
older adults, being more frequent among women than in men (5, 6) and range
widely across countries, with low estimates in Germany (1% of physical and
sexual violence) (7) to high rates in Slovenia and China (13.8% of physical and
36.1% of psychological violence) (8, 9). Exposure to violence at any point in the
life course is associated with poor health (3). Studies have showed that violence
experienced in childhood and during adulthood is associated with health
problems as: low self-rated health (10); depression (4, 11); alcohol addiction
and obesity (12); cancer (13); osteoarthritis (14); chronic conditions (15); and
acute myocardial infarction (16). DV experienced during adulthood and in older
age has also been associated with poor general health, muscular/skeletal pain,
headache, stomach problems, allergy, anxiety, sleeping problems, stress and
suicidal thoughts (17-20).
Despite this amount of studies demonstrating the long-term consequences of
CA and DV in health there remain some gaps. First of all, few studies have
analyzed long-term consequences of life course exposure to violence in the
functional health of older adults (4, 21, 22). Further, few studies have tried to
explain the pathways through which exposure to early childhood adversities
(even less for violence) may affect mobility later in life (21, 23). Defined as the
104
ability to move oneself independently or by using assistive devices or
transportation within environments (24), mobility is an important component of
functional health and it predicts morbidity and mortality in older adults (25, 26).
Mobility disability measured by the ability to walk up and down stairs to the
second floor without help and to walk half a mile without help is prevalent in
older adults with huge variation in prevalence rates from 13.3% to 83.3% (27).
To our knowledge, only one study have analyzed the consequences of violence
in mobility disabilities, using violence in a context of a childhood social adversity
index (22). In this study, older adults who reported social adversities in
childhood (including to have been physically abused before 15 years of age)
were 3.067 (OR=3.1; 95% CI: 1.5-6.4) more likely to present mobility limitations.
Studies looking at experience of domestic violence and its implication in
functionality in older age are scarce and found that women who experienced
IPV were more likely to report a disability due to chronic pain (OR=2.5; 95% CI:
1.5-4.3) and mental illness (OR=4.5; 95% CI: 1.5-13.1) (28).
The embodiment theory conceptualizes that our bodies are, at the same time,
biological organisms and social beings that can biologically incorporate the
world in which we live (29). Since experiences of violence are associated with
chronic conditions, depression and health behaviors, and these factors are
associated with mobility limitations (30-32), we may hypothesize that they are
possible pathways whereby violence is embodied. In our work we follow a
gender-based approach to study those gaps of knowledge. Despite the known
excess of prevalence of mobility limitations and experience of violence among
women, no study have addressed the gender difference in mobility using
violence as exposure nor whether the effect of violence on mobility and linking
pathways are different in older women and men has been explored. Thus, our
objectives were: 1) to evaluate the association between the experiences of CA
and DV in life course and mobility disabilities in the older ages; 2) to identify
possible pathways to explain this association; and 3) to examine sex/gender
differences in objectives 1 and 2. We hypothesize that experience of DV during
life course is a risk factor for mobility disability in older ages, and this
association might be partly explained by biological (chronic conditions,
105
metabolic syndrome, inflammation), behavioral (obesity, alcohol and physical
activity) and psychological (depression and cognition) pathways.
METHODS
Data sources and settings
We obtained data from the International Mobility in Aging Study (IMIAS)
conducted in 2012. This is a population-based longitudinal study conducted in
five cities: Tirana (Albania), Natal (Brazil), Manizales (Colombia), Kingston
(Ontario, Canada) and Saint-Hyacinthe (Quebec, Canada). These cities have
been chosen because they represent different settings in terms of economy,
social and environmental aspects (33). In addition, they represent societies that
vary significantly in terms of human development, gender equality (34) and
violence as social force (35, 36).
Study design
The study population is composed of community dwelling elderly people
between 65 and 74 years of age. The sample was stratified by sex with an aim
to recruit approximately 200 men and 200 women at each site. The total sample
size of the study at the five research sites is 1995. The sample size at each site
allows for comparison of baseline mobility disability prevalence of men and
women assuming a prevalence ratio of 1.8, error type I of 0.05 and power of
0.80. In this analysis, we used baseline data that was collected in 2012; from
January to June in Manizales, Natal, and Saint-Hyacinthe, from January to
December in Kingston and from September to December in Tirana.
106
Sampling strategy
Participants were recruited through neighborhood primary care center registers
at Tirana, Manizales and Natal. At these sites a random sample of elderly
people registered at the health centers was drawn and participants were
approached directly by our interviewers to participate in the study. Since
Albania and Brazil have universal health care systems, more than 90% of the
population in the 65 to 74 age range are registered at a health center or have a
primary care doctor at both sites. In Manizales, about 74% of people 65 and 74
years of age registered in the Public Health Insurance of the city. In Tirana,
Manizales and Natal response rates were very high: higher than 90% in Tirana
and close to 100% in Natal and Manizales. In Kingston and Saint-Hyacinthe,
participants received a letter from their primary care doctors inviting them to
contact our field coordinator to book an appointment for a home visits. In
Kingston and Saint-Hyacinthe, only 30% of people receiving a letter of invitation
from their doctors contacted us. However, out of those who telephoned us to
obtain more information about the study, about 95% agreed to participate,
resulting in overall response rates of 28% at both sites.
Exclusion criteria
Participants were excluded if they had 4 or more errors in the orientation scale
of the Leganes Cognitive Test (LCT) (37), which was administered at the
beginning of the interview. Low scores in the LCT were considered indicative of
inability to complete the study procedures. The number of excluded people
were minimal ranging from zero in Kingston to 5 in Natal.
Data collection
At every research site, all procedures were carried out at the participant’s home,
except the physical performance tests that were done at a local hospital in
Manizales. Using the same standard protocols, interviewers at each site were
trained in administrating questionnaires and in performing video-based and
107
direct measurements. Assessments in Tirana were done by public health
professionals and graduate students, in Natal by physiotherapists, in Manizales
by local nurses, in Kingston and in Saint-Hyacinthe by retired nurses, teachers
and other lay professionals. All data collection documents and manuals of
procedures were available in the local languages: Albanian, Spanish,
Portuguese, English and French and they are accessible at our web site
(http://www.imias.umontreal.ca). French, Portuguese and Spanish versions of
the main scales were validated in two pilot studies conducted in Brazil,
Colombia and Quebec (38).
Variables
Mobility measurements: It was assessed by the Short Physical Performance
Battery-SPPB (25). The SPPB includes three timed tests of lower body function:
a hierarchical test of standing balance, a 4-meter walk, and five repeated chair
stands. Each SPPB component test (balance, gait and chair stand) is scored
from 0 to 4 with 0 representing inability to perform the test and 4 representing
the highest level of performance. For the balance task, the participants are first
asked to maintain their feet in side by side, followed semi-tandem (heel of one
foot alongside the big toe of the other foot) and tandem (heel of one foot directly
in front of the other foot) positions for 10 seconds each. For gait speed, a 4meter walk at the subjects’ usual speed was timed. The test was repeated twice
with the faster of the two walks used. For the ability to rise from a chair,
participants were asked to stand up and sit down five times as quickly as
possible with arms folded across their chests. This was done only after
participants first demonstrated the ability to rise once. Further details on the
administration of these tests have been described previously (25). A summary
performance score was obtained by adding the scores of each individual SPPB
component test (range 0-12), with higher scores indicating better lower body
function. A poor physical performance was established with SPPB score less
than 8 (22). Mobility limitation (ML) also was defined by two questions: 1) Do
you have difficulties for climbing a flight of stairs without resting? And 2) Do you
have difficulties for walking 400m? Possible answers ranged from “not at all” to
108
“unable to do”. People who answered to have difficulty in any of walking 400
meters and/or climbing a flight of stairs were defined as having ML (31).
Childhood abuse and Domestic violence: in this study we assessed violence
perpetrated by partner and family members in a life course perspective.
Participants were asked if “During the first 15 years of your life, have been
physically abused by someone close to you?”. A positive response was defined
as the experience of physical child abuse. Then, using an adaptation of HITS
instrument (39), we asked the participants if “have any partner/family member
ever: Hurt; Insulted; Threatened; or Screamed at them. And finally, and using
again the HITS we identified how often in the preceding 6 months a partner/any
family member: Hurt; Insulted; Threatened; or Screamed at the interviewee. The
first item of HITS was used to identify participants who experienced physical
violence (Hurt) and the three other items represent psychological violence.
Participants responded to each of the 4 items using the 5-point frequency scale:
never=1, rarely=2, sometimes=3, fairly often=4, and frequently=5 that was
further used as never and ever (rarely to frequently) experienced, due low
prevalence using this scale. Five variables were created. One that reflect the
uniqueness experience of childhood physical abuse (CPA), and four more that
reflect exposure to physical or psychological violence by partner and by family
members (Figure 1). For each of those last four variables, participants were
classified in any of these groups: 1) never experienced violence; 2) experienced
at any time but not in the last 6 months, 3) experienced at any time and also in
the last 6 months, and 4) experienced in the last 6 months but not previously.
Due to low prevalence of physical violence (either by family or partner), we
categorize this variable as “never” and “ever experienced”. Psychological
violence is also presented in two categories and not four as initially planned as
few participants reported psychological violence in the last 6 months without
any previous experience.
109
Covariates assessed for pathways: 1) Chronic conditions were self-reported by
seven questions about if a physician or nurse have told them that they have had
high blood pressure, diabetes, cancer, lung disease (chronic bronchitis,
emphysema, or asthma), heart disease (heart attack, coronary heart disease,
angina, congestive heart failure, or other heart problems), neurological
problems (cerebral embolism, stroke, or thrombosis) and rheumatic diseases
(arthritis, rheumatism, joint chronic inflammations). The number of chronic
condition with a possible range of 0 to 7 was treated as a continuous variable in
data analysis. 2) Metabolic syndrome was defined as the presence of 3 or more
of the following: large waist circumference (women>88 cm, men>102 cm)
considered as abdominal obesity, elevated triglycerides ≥1.70 mmol/L (150
mg/dL), low high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C) men<1.03 mmol/L
(<40 mg/dL), women<1.29 mmol/L (<50 mg/dL), elevated glycosilated Hb (≥7%
or self-reported use of antidiabetic medications), and high blood pressure
(≥130/85 mmHg or self-reported use of medications for hypertension). Details of
measurements are reported in other publications of our group. 3) Inflammation
was assessed with High Sensitivity C-Reactive Protein (CRP) biomarker in
blood samples. Details of CRP assessment are reported elsewhere. 4) Health
behaviors: Physical activity was self-reported using animated videos and
respondents were classified according to minutes walk in an usual day. Alcohol
consumption was measured by asking the quantity of ‘drinks’ per day. Those
with the score of 0 were classified as no alcohol consumption, 1 (1-2 drinks per
day), 2 (3-4 drinks per day), 3 (5-8 drinks per day) and 4 (9 or more drinks per
day. Lastly, Body Mass Index was calculated by objective measurement of
participants` weight and height, 5) Mental health was assessed by cognitive
function using the Leganes Cognitive Test with scores ranging from 0 to 32; and
number of depressive symptoms assessed by the Center of Epidemiologic
Studies Depression scale (CES-D) which score ranges between 0 and 60, both
used as continuous variables in mediation analyses.
Other covariates: The following factors were considered as confounders and
adjusted for in multivariate and mediation analyses: Socio-demographic factors
110
of age (years; range 65-74), sex (women vs men), childhood socioeconomic
status (low socioeconomic status, have suffered hunger, parents were
unemployed), and education (years of formal schooling completed). Since the
city a person lives in might affect the mobility and also the amount of exposed
violence, we also considered city as a control variable. Sex and site were also
considered as modifiers.
Ethical considerations
The Research Ethics Committees at the Universidad de Caldas, Universidade
Federal do Rio Grande do Norte, Albanian Institute of Public Health, Queens
University and Centre de Recherche du Centre Hospitalier de l’Université de
Montréal approved the study, and written informed consent was obtained from
all subjects prior to study participation.
Statistical analyses
Descriptive analyses were conducted to illustrate differences in living conditions
across sites and were compared statistically by chi-square and ANOVA tests
where appropriate. Differences in prevalence of ML, low physical performance
and violence variables (physical and psychological) were compared using chisquare tests. We evaluated association between being exposed to violence and
mobility status by constructing multivariate logistic models, adjusting for age,
sex, childhood economic status, education and place. Interactions among
violence variables and sex on mobility measures were also tested. For
mediation analyses, the strategy proposed by Preacher and Hayes (Figure 2)
was adopted to evaluate the possible pathways (indirect effects) (40). According
to this approach testing mediation is based on: (1) that there exists an effect to
be mediated (c≠0); and (2) that the indirect effect (a*b) be statistically significant
in the direction predicted by the mediation hypothesis. We used a simple model
of mediation to analyze each pathway separately, adjusting by the same
covariates we used for logistic models. We choose this strategy to avoid
111
collinearity problems that can attenuate indirect effects. To evaluate the
significance of indirect effects we used a nonparametric test to estimate 95%
confidence intervals (10,000 bootstrapping sampling). The mediation analysis
was performed using the Process Macros developed for SPSS software (IBM
Corp., Armonk, NY, USA) by the authors.
RESULTS
Our sample was composed by 1,995 older adults, 1,040 women and 955 men.
122 participants never had a partner in their life, therefore the sample size for
the exposure of partner violence was 1,873. Analyses including two variables of
metabolic syndrome and CRP were restricted only to 1,728 and 1,060
participants, respectively, due to limitation in availability of data.
As expected, sites were different in terms of education and income levels, and
women were over represented among those more socially disadvantaged
groups (table 1). In pooled data, we found that women have lower mobility
scores and more mobility problems than men. Analysis by site showed that
Kingston was the only place where no differences between men and women
were found for mobility measures. Analysis across sites showed that
participants from Kingston and Saint-Hyacinthe presented better mobility
indicators than participants from Tirana, Manizales and Natal (table 1).
Table 2 showed the frequencies of physical and psychological violence in men
and women across study sites. All sites together, psychological violence was
more frequent than physical violence (either perpetrated by partner or family),
and was more frequent in women than in men, both for physical and
psychological violence, and by partner and or other family members. No
differences between women and men in the experience of violence were found
in the following site-specific analyses: CPA in Saint-Hyacinthe, Manizales and
Natal; physical partner violence in Saint-Hyacinthe; psychological partner
violence in Kingston and Saint-Hyacinthe; physical family violence in Kingston,
Saint-Hyacinthe and Tirana; and psychological family violence in Kingston and
Manizales.
112
The results of regression analysis exploring associations between mobility
measures and violence are presented in table 3. For the two mobility measures,
results were consistent in showing that any experience of physical violence was
related to more mobility problems while psychological violence was not.
Adjusted odds ratio (controlling for age, sex, childhood economic status,
education and place) showed association of CPA with both mobility disability
measurements (ML - OR: 1.433, 95%IC: 1.034-1.988; SPPB<8 - OR: 1.691,
95%IC: 1.140-2.507). Physical violence by family was also associated with both
mobility disability measures (ML - OR: 1.394, 95%IC: 1.063-1.829; SPPB<8 OR: 1.623, 95%IC: 1.161-2.269), while physical violence by partner was
associated only with SPPB score less than 8 (OR: 1.782, 95%IC: 1.151-2.275).
Sex was not an effect modifier for the assessed relationships between any form
of violence and mobility.
Indirect effects related to biologic, health behavior and mental health were
evidenced among violence in life course and mobility disability measurements
(table 4). Childhood abuse experiences of violence had effect in mobility
disabilities through number of chronic conditions (ML: 0.125; SPPB<8: 0.115),
CRP (ML: 0.063; SPPB<8: 0.043), physical activity (ML: 0.145; SPPB<8: 0.183)
and depression (ML: 0.281; SPPB<8: 0.241). So, for example, considering two
older adults who one suffered CPA while other did not, they were estimated to
differ by 0.380 standard deviations on ML on average. They differed by 0.125
standard deviations on average as a result of the effect of CPA on chronic
conditions which in turn affects ML. In this case, the rest of the difference was
due to the effect of CPA on ML independent of chronic conditions. On the other
hand, in the SPPB analysis, if two older adults who one suffered CPA while
other did not, they were estimated to differ by 0.537 standard deviations on
SPPB on average. They differed by 0.115 standard deviations on average as a
result of the effect of CPA on chronic conditions which in turn affects SPPB.
Almost in the same way, experiences of family violence in life course had effect
in mobility disabilities through number of chronic conditions (ML: 0.112;
SPPB<8: 0.103), physical activity (ML: 0.146; SPPB<8: 0.183) and depression
(ML: 0.259; SPPB<8: 0.222). Intimate partner experiences of violence in life
113
course had effect only in SPPB measurement through number of chronic
conditions (0.149) and depression (0.194).
DISCUSSION
This study aimed to identify associations between experiences of violence in life
course and mobility disabilities in elderly people, to explore possible pathways
to explain these associations and to find sex/gender differences. Literature
about this issue is scarce, identifying association between childhood adversities
(including CPA) and mobility disability (22) and, to our knowledge, there is no
study about possible pathways linking violence experiences and mobility
disabilities. Data of this study showed evidences of association among
experiences of physical violence in life course and mobility disabilities, as well
as biological (number of chronic conditions), health behavior (physical activity)
and mental health (depression) pathways. Associations among violence and
health conditions (4, 6, 17, 18, 20, 21), as well as mobility and health conditions
(26, 27, 30) are established in literature and they are in agreement with this
study. Then it is plausible to think that health conditions in terms of chronic
conditions, physical activity and depression may be work as a link between
violence in life course and mobility disabilities. This idea is in concordance with
the embodiment concept (29) and is supported by results of this study.
In general, results about prevalence of mobility disability and sex/gender
differences followed other study that presented rates between 18.8%-25.9% in
women and 13.3%-16.7% in men (27). Only in Kingston sex/gender differences
disappeared and maybe this is due to a life trajectory with lower levels of social
and economic adversities (22). In terms of violence, in this study physical abuse
experiences in childhood and adulthood were higher than others reported in
literature (4, 9), while psychological experiences presented similar values (9).
About sex/gender differences on violence, literature is not consistent. One study
showed sex/gender differences (8) while others did not (4, 9). Results of this
study did not find sex/gender differences in terms of CPA agreeing with Draper
114
et. al (4), but, considering life course trajectory, both psychological and physical
experiences were more prevalent in women than in men in agreement with
Guček, Švab and Selič (8).
The main strengths of this study are their results in terms of association among
violence in life course and mobility disabilities in older age, and in terms of
pathways establishments, because, to our knowledge, it is the first to evaluate
this in elderly people. However, it has some limitations. First, data of study do
not have any information about severity and duration of violence acts, and these
variables could influence the effects of violence in mobility. Second, sample size
is relatively small if we consider the population of Countries studied and,
consequently, the external validity of this study is limited. Therefore, future
researches should address information about duration and severity of violence
in mobility disabilities in samples more representative.
Regardless of limitations, violence across life course demonstrated to be an
important public health issue and it must be prevent, because their
consequences go beyond the lives lost, leaving marks on the trajectory of life,
that interfere with the functional health and the quality of life in later life.
115
Figure 1: Strategy to create domestic violence variables (both physical and
psychological) perpetrated by partner or other family members in a life course
perspective.
No
*Childhood experiences were assessed only
to physical violence perpetrated by family.
Childhood*
Yes
Adulthood
Never
Never
Previous
Previous
Never
&
Previous
& Actual
Old age
Actual
Ever
Actual
Figure 2: Strategy to analyze mediation factors among violence experiences
and mobility disabilities, using a model proposed by Preacher and Hayes
(2004).
X
Y
c
total effect = direct effect + indirect effect
c = c' + (a * b)
M
a
b
X
X: violence experiences. c: total effect of X on Y.
Y: mobility disabilities.
a x b: indirect effect of X on Y.
M: mediators.
c': direct effect of X on Y.
indirect effect = total effect - direct effect
(a * b) = c - c'
Y
c'
116
Table 1: Distribution of demographic, socioeconomic and mobility measurements by sites.
Overall
Kingston
Saint-Hyacinthe
69.1 ±2.86
69.1 ±2.69
68.6 ±2.68
47.9
52.1
46.7
53.3
Income sufficiency (%)
Very well
30.2
Suitable
Not very well
33.8
35.9
Age (years, SD)
Sex (%)
Male
Female
Tirana
Manizales
Natal
69.4 ±3.1
69.3 ±3.00
69.2 ±2.71
47.6
52.4
47.7
52.3
49.5
50.5
47.8
52.2
61.1
44.1
37.6
4.8
4.0
33.7
5.3
48.4
7.5
41.4
21.1
24.0
71.2
21.9
74.1
5.62 ±4.40
4.71 ±3.93
58.3
28.5
35.1
28.1
†
†
Schooling (years, SD)
†
Childhood economic status (%)
High
Middle
9.7 ±5.77
53.7
27.4
Low
†
Mobility limitations (%)
†
Poor physical performance (%)
*
†
Gender and Site differences p<0.05.
15.79 ±3.98
68.1
23.4
12.08 ±3.99
64.3
30.7
10.35 ±3.93
42.6
26.1
18.9
8.5
Male Female Male Female
5.0
Male Female
31.2
13.3
36.8
Male Female Male Female Male Female
27.5*
11.0*
12.6*
4.7
39.4*
12.2*
48.2
19.1
18.3
7.0
21.7
8.5
31.4
8.6
66.0
28.6
38.9*
14.1*
59.4
22.8
28.1*
16.7*
63.3
27.6
117
Table 2: Experiences of violence in life course by site and sex.
Overall
Men
Childhood Physical Violence
(n)
Yes (%)
p-value (men vs women)
Kingston
Women
8.9
0.061
11.4
Men
Saint-Hyacinthe
Women
8.1
0.022
15.6
p-value (sites comparison)
By Partner
Physical (n)
Ever (%)
Psychological (n)
Ever (%)
By Family Member
Physical (n)
Ever (%)
Psychological (n)
Ever (%)
Men
Women
6.8
0.110
11.4
Tirana
Men
Manizales
Women
14.9
0.038
8.3
Men
Natal
Women
9.6
0.143
Men
Women
14.4
5.2
0.326
169
18.3
183
2.2
7.6
0.039 (pooled data); 0.012 (men); 0.035 (women)
913
2.1
960
13.4
<0.001
903
28.8
180
2.8
203
17.7
<0.001
953
41.8
<0.001
178
54.5
185
3.2
194
6.7
187
0.0
203
9.4
178
2.2
0.123
<0.001
<0.001
0.003 (pooled data); 0.226 (men); 0.001 (women)
201
61.7
0.156
183
25.7
192
34.9
186
15.6
202
33.7
175
25.1
191
15.7
<0.001
168
36.9
0.053
<0.001
0.018
<0.001 (pooled data); <0.001 (men); <0.001 (women)
181
23.8
190
40.5
0.001
955
1040
186
212
191
210
188
206
198
202
192
210
14.5
0.049
17.7
21.0
0.771
22.2
12.0
0.599
13.8
17.0
0.594
15.0
14.6
0.028
23.3
7.8
0.040
14.3
948
1026
185
211
197
191
207
41.5
0.001
48.7
73.5
0.665
71.6
48.7
24.1
0.003
37.7
<0.001 (pooled data); 0.004 (men); 0.017 (women)
189
206
188
205
195
31.2
0.011
43.7
26.1
0.001
41.5
52.8
0.418
<0.001 (pooled data); <0.001 (men); <0.001 (women)
118
Table 3: Associations between violence and mobility measurements.
Crude
Mobility limitations
Overall Men
Adjusted
SPPB less than 8
Women Overall
Men
Women
SPPB less than 8
OR [95% CI]
OR [95% CI]
CPA (reference: No)
Yes (%)
p-value
49.0 38.8
0.001 0.015
56.3
0.059
21.1 16.5
0.001 0.020
24.4
0.039
1.433 [1.034;1.988]
1.691 [1.140;2.507]
50.7 26.3
0.001 0.942
54.3
0.109
25.0 15.8
<0.001 0.284
26.4
0.008
1.208[0.825;1.767]
1.782[1.151;2.275]
8.1
18.3
1.063 [0.848;1.334]
1.104 [0.818;1.489]
0.477 0.599
0.786
1.394[1.063;1.829]
1.623[1.161;2.269]
1.154 [0.935;1.424]
1.270 [0.959;1.682]
By Partner
Physical (reference: Never)
Ever
p-value
Psychological (reference: Never)
Ever
37.8
p-value
By Family Member
26.5
45.2
0.905 0.799
0.207
Physical (reference: Never)
Ever
46.3
33.3
56.0
p-value
0.001 0.099
Psychological (reference: Never)
0.020
Ever
38.6
26.2
48.4
14.3
19.3
15.2
22.3
0.001 0.012
0.066
14.4
8.4
19.2
p-value
0.780 0.480
0.972
0.400 0.379
Data adjusted by age, sex, childhood socioeconomic status, education and place.
0.232
119
Table 4: Total, direct and indirect effects of physical violence in life course in mobility measurements.
Effects
Direct (c’) Indirect (a*b)
SPPB less than 8
Effects
Direct (c’) Indirect (a*b)
Total (c)
95% CI
Total (c)
95% CI
Child abuse
†
†
Chronic conditions
*0.380
0.296
0.125 0.011 0.246
*0.537
0.401
0.115 0.013 0.229
†
†
HS-CRP
*0.408
0.357
0.063 0.006 0.138
*0.606
*0.569
0.043 0.006 0.111
Metabolic syndrome
*0.412
*0.388
0.035 -0.022 0.101
*0.654
*0.639
0.027 -0.014 0.087
BMI
*0.380
*0.353
0.039 -0.036 0.120
*0.537
*0.532
0.029 -0.026 0.096
Alcohol
*0.438
*0.446
-0.008 -0.035 0.004
*0.551
*0.560
-0.010 -0.051 0.008
†
†
Physical activity
*0.420
0.320
0.145 0.055 0.251
*0.575
*0.464
0.183 0.065 0.361
†
†
Depressive symptoms
*0.386
0.135
0.281 0.178 0.407
*0.541
0.284
0.241 0.149 0.354
Cognitive function
*0.380
*0.384
0.001 -0.043 0.049
*0.537
*0.543
0.001 -0.037 0.047
Partner violence
†
†
Chronic conditions
0.200
0.063
0.162 0.038 0.299
*0.583
*0.488
0.149 0.036 0.277
HS-CRP
0.113
0.164
-0.048 -0.114 0.009
*0.659
*0.732
-0.037 -0.097 0.005
Metabolic syndrome
0.134
0.132
0.031 -0.038 0.110
*0.750
*0.733
0.022 -0.026 0.087
BMI
0.200
0.230
-0.003 -0.112 0.107
*0.583
*0.592
-0.002 -0.089 0.087
Alcohol
0.273
0.277
-0.003 -0.030 0.005
*0.605
*0.618
-0.005 -0.049 0.006
Physical activity
0.241
0.226
0.061 -0.035 0.168
*0.626
*0.611
0.073 -0.038 0.233
†
†
Depressive symptoms
0.209
0.010
0.242 0.100 0.402
*0.587
0.403
0.194 0.087 0.333
Cognitive function
0.200
0.193
0.019 -0.039 0.091
*0.583
*0.565
0.019 -0.035 0.093
Family violence
†
†
Chronic conditions
*0.348
0.267
0.112 0.019 0.211
*0.494
*0.369
0.103 0.022 0.202
HS-CRP
0.276
0.249
0.033 -0.008 0.091
*0.532
*0.509
0.023 -0.004 0.072
Metabolic syndrome
*0.336
*0.314
0.026 -0.019 0.078
*0.565
*0.549
0.020 -0.013 0.066
BMI
*0.348
*0.347
0.008 -0.054 0.072
*0.494
*0.516
0.006 -0.040 0.059
Alcohol
*0.406
*0.405
0.001 -0.005 0.015
*0.510
*0.510
0.001 -0.007 0.022
†
†
Physical activity
*0.389
*0.300
0.146 0.070 0.240
*0.536
*0.439
0.183 0.076 0.351
†
†
Depressive symptoms
*0.357
0.116
0.259 0.174 0.361
*0.500
0.258
0.222 0.144 0.315
Cognitive function
*0.348
*0.349
0.006 -0.032 0.045
*0.494
*0.480
0.005 -0.028 0.045
†
Data adjusted by age, sex, education, childhood socioeconomic status and place.*Significant p<0.05 for total and direct effects. Significant indirect effect as
demonstrated by 95%CI of 10,000 bootstrapping.
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6 CONCLUSÕES
Por meio dos resultados desse trabalho podemos concluir que a violência
doméstica durante o curso de vida é uma questão importante para saúde
pública e que as mulheres idosas são mais vitimizadas do que os homens. O
suporte social é um forte indicador de conflito, que pode levar à violência. Por
fim, as experiências de violência física durante o curso de vida têm associação
com a limitação de mobilidade em idosos; e esta associação é mediada pelo
número de condições crônicas que o idoso apresenta, pelo baixo nível de
atividade física e pela depressão.
127
7 COMENTÁRIOS, CRÍTICAS E CONSIDERAÇÕES FINAIS
A natureza dessa pesquisa atendeu aos critérios da multidisciplinaridade,
aspecto importante de um Programa de Pós-Graduação em Ciências da
Saúde. Essa estratégia favoreceu o diálogo entre diversas profissões e
especialidades que compõem o grupo IMIAS, com o envolvimento de
pesquisadores, estudantes de graduação e pós-graduação de diversos campos
do saber e de diversas nacionalidades.
Além disso, durante a trajetória do desenvolvimento desta pesquisa houve a
oportunidade de participar do Doutorado Sanduiche na Queen´s University no
Canadá, sob a supervisão da Profª. Drª. Beatriz Eugenia Alvarado e com apoio
do Conselho Nacional de Pesquisa do Brasil (CNPq) mediante bolsa de
estudos pelo programa Ciências sem Fronteiras. Durante esse período, além
de participar de capacitações em epidemiologia e estatística, foi possível
participar de dois eventos científicos com pesquisadores do grupo IMIAS na
Université de Montréal, com apresentação de resultados parciais desse
trabalho de tese.
O projeto inicial se propunha analisar as relações entre a violência e a
limitação de mobilidade em idosos. No entanto, com o aprendizado de outros
métodos estatísticos durante a estada na Queen’s University, foi possível
avançar um pouco mais nas análises dos resultados, estabelecendo fatores de
mediação entre a violência doméstica no curso de vida e as limitações de
mobilidade, demonstrando como as experiências de violência física podem ser
incorporadas durante curso de vida, interferindo na independência funcional de
idosos (95, 96).
Até onde sabemos, essa tese corresponde ao primeiro estudo a investigar a
associação entre experiências de violência no curso de vida e limitações de
mobilidade em idosos. A maioria dos estudos sobre violência e suas
consequências encontrados na literatura se limitaram a avaliar suas
consequências na vida adulta (111-125). Apenas alguns estudos avaliaram as
consequências das experiências de violência doméstica na idade avançada.
128
Draper e colaboradores (90) identificaram que experiências de violência física e
sexual na infância são responsáveis por maiores riscos de baixos níveis de
saúde física e mental em idosos acima de 60 anos; e Sachs-Ericsson, Medley,
Kendall-Tackett e Taylor (93) encontraram associação entre experiências de
violência na infância com o número de problemas de saúde e deficiências,
sendo essa associação mediada pela auto-eficácia.
Independentemente do ineditismo dos resultados apresentados nesse
estudo, ele apresenta algumas limitações, que ensejam estudos futuros.
Primeiramente, o caráter transversal do estudo com uma amostra de idosos em
que se questiona acerca de fatos ocorridos na infância pode sofrer interferência
em função do tempo decorrido entre as experiências de violência física na
infância e o período da coleta (viés de memória). Ademais, os dados coletados
não têm informações sobre a severidade e duração dos atos violentos, bem
como não abordam assuntos inerentes aos aspectos subjetivos da violência.
Mesmo assim, os resultados do presente trabalho são instigantes ao
demonstrar que a experiência de violência do passado, seja por sofrer abusos
na infância ou por experimentar adversidades ao longo da vida e na velhice se
expressa em limitações funcionais na mobilidade. Essa constatação é grave,
pois ao que se sabe a violência na velhice é deflagrada pela existência de
situações que geram a dependência de outrem. No nosso meio, caso não haja
uma intervenção eficiente do Estado brasileiro, a LM atual provavelmente
servirá para reacender e ou para perpetuar o ciclo da violência na velhice.
129
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