Sólo para propósito de traducción!!!!! Por favor

Sólo para propósito de traducción!!!!! Por favor

Salem & Keizer's Largest
Affordable Housing Provider
503-588-6368
TDD Users: Dial 711
Fax: 503.588.6465
360 Church Street SE
Salem, Oregon 97301
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[email protected]
www.cityofsalem.net/sha
SOLICITUD PARA LA LISTA DE ESPERA
(PRE-APLICACIÓN)
Propiedades de Vivienda Asequible
Englewood East Accessible/Visitable/Adaptable
Unidades accesibles para personas con discapacidades
Regrese la solicitud a:
Salem Housing Authority
360 Church Street SE
Salem, Oregon 97301-3707
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Apellido
1
Head
2
3
4
*Ethnicidad
y Raza
Discapacidad
Si/No
IMPORTANTE- POR FAVOR LEA
Todas las páginas del paquete de la pre-aplicación deben ser completadas para ser aceptado
Por favor tenga en cuenta que es su obligación asegurarse de que SHA tenga una dirección de correo actual en su
expediente en todo momento para poder ubicarle según sea necesario.
Se pueden realizar cambios en su dirección de correo completando y enviando un formulario de actualización de la
lista de espera que se puede encontrar en el vestíbulo del SHA en 360 Church St. SE, Salem Or. 97301 O tal vez
imprimir desde la página web de SHA’s al www.cityofsalem.net/sha.
El hecho de no mantener su dirección de correo actual resultará en el retiro de la lista(s) de espera.
Marque la caja del
1 Recamaras
1 Recamaras
número de recámaras
Unidades basadas en el ingreso - El alquiler se basa en los ingresos familiares
que necesita:
Primer Nombre
Ini
Relacion al
solicitante
Sex
o
Instrucciones
Abajo
Fecha de
Número de
Edad
nacimiento
seguro social
Utilice una hoja separada por cada miembro de la familia si es necesario.
*OPCIONAL - Esta información no es usada para determinar elegibilidad. Es solo usada para propósitos de información.
Etnicidad (Escriba solamente una letra): A) Hispano o Latino
B) Not Hispano or Latino
D) Me niego a contestar
Raza (Escriba todos los números que aplican): 1) Blanco
2) Negro/ Africano Americano
3) Indio Americano/Nativo de Alaska
4) Asiático
5) Hawaiano Nativo/Isleño Pacificó
6) Otra
7) Me niego a contestar
Por ejemplo: Etnicidad (Hispana) Raza (Hawaiano Nativo y Otra) = A 5 6
Ethnicidad(Me niego a contestar), Raza (Me niego a contestar) =D 7
Apellidos usados anteriormente (incluya todos los
miembros del hogar):
Comentarios Adicionales:
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Dirección postal:
Contacto:
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Dirección:
Ciudad:
Numero de Teléfono:
Apt #:
Estado:
Teléfono de mensaje:
Código Postal:
Correo Electronico:
Numero de Celular:
¿Tiene un miembro de su familia una
discapacidad?
Total de ingresos brutos mensuales:
¿Se necesita una unidad accessible?
¿Cuál es su idioma principal?
Espanol
En caso afirmativo, especificar
todos los tipos que se aplican:
Otro
Tipo:
¿Necesita un intérprete?
Si
No
¿Si el inglés no es su lengua materna puede hablar o
leer con fluidez en inglés?
¿Es usted un veterano?
Si
Marque todas las que aplican
Hablar
Leer
Si
No
Audicion
Movilidad
Vision
Otro
Si tiene problemas para escuchar, ¿necesita
un intérprete de lenguaje por señas o acceso
a equipo para ayudarle a escuchar?
¿Está un miembro de la familia embarazada?
Si
Si
No
No
Si si, proporcione el nomdre:
No
Soltera
¿Estás sin hogar, permnanecer con
amigos y familiares o en un refugio?
No
Si sí, liste el nombre de el
miembro(s) de familia:
Fuente de ingresos:
Ingles
Si
Casada/o
Si
Discapacido/a
Fecha de parto aproximada:
No
El Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano de los EE.UU. (HUD) requiere verificaciones de antecedentes penales de todos los solicitantes
antes de proporcionar asistencia para la vivienda.
HUD requiere la negación de ayuda de por vida en las siguientes circunstancias: 1) Un registro de por vida como delinquente sexual 2) Condena
por fabricación de metanfetaminas.
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Uno o más miembros de la familia cuentan con un registro de toda la vida como delinquente sexual :
Uno o más miembros de la familia tienen una condena por la fabricación de metanfetamina:
Si
Si
No
No
Por la presente autorizo a los representantes de Salem Housing Authority (SHA) para comunicarse con cualquier oficina de la agencia, grupos, organizaciones y / o
personas necesarias para obtener la información necesaria para determinar la elegibilidad de mi hogar para ser colocado en una lista de programas SHA espera. Yo /
nosotros entendemos que se trata de una solicitud de inclusión en una lista de espera y la elegibilidad para cualquier programa que SHA no se puede determinar hasta
que mi nombre esté en la cima de la lista. También entiendo que mi firma en este formulario certifica que: 1) Ningún miembro de la familia tiene un registro de por vida
en los EE.UU. como un delincuente sexual, y 2) Ningún miembro de la familia tiene una convicción para la fabricación de metanfetamina.
Firma:
Fecha:
If you need assistance interpreting this notice, please call 503-588-6470
Si necesita ayuda en traducir esta notificación favor de llamar al teléfono 503-588-6470
Note: Screening criteria for all programs is available for review at the following locations:
SHA Main Office - 360 Church St. SE, Salem, Oregon, Phone: 503-373-3803;
Parkway Village Property Management Office - 3143 7th Place NE, Salem, Oregon, Phone: 503-390-8008
Robert Lindsey Tower-SHA Homes Property Management Office - 370 Church St. Suite #100, Salem, Oregon, Phone: 503-588-6458
Website: www.cityofsalem.net/sha/pps
For Office Use Only:
Application screened by:
Date:
Application input by:
Date:
Imaged/Scanned by:
Date:
ATENCION:
La forma de información del contacto suplemental y opcional
en la siguiente página debe ser completada con su Solicitud para la Lista de Espera.
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OMB Control #2502-0581
Exp. (07/31/2012)
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INFORMACION DE CONTACTO ADICIONAL Y OPCIONAL PARA CANDIDATOS DE PROGRAMAS DE ASISTENCIA DE VIVIENDA FEDERAL
Este formato se le dará a cada uno de los candidatos para asistencia de vivienda federal
Instrucciones: Persona o organización de contacto opcional: Usted tiene el derecho de proveer como parte de su aplicación para asistencia de
vivienda el nombre, dirección, teléfono o otra información pertinente de algún pariente, amigo o organización social, de salud, de apoyo o otra.
Esta información de contacto es con el propósito de identificar de identificar a la persona o organización que pueda ayudar a resolver problemas
que surjan durante el periodo de alquiler o a proporcionarle cuidados especiales o servicios que usted pueda requerir. Usted puede actualizar,
borrar, o cambiar la información que provea en este formulario en cualquier momento. No es obligatorio proveer esta información de
contacto, pero si decide hacerlo, por favor incluya toda información pertinente en este formulario.
Nombre del candidato(a)/inquilinio(a) responsable:
Domiciolo:
Teléfono:
Móvil:
Nombre de la persona o organización de contacto adicional:
Domicilio:
Teléfono:
Móvil:
Correo electrónico (sí se aplica):
Relacion con el candidato(a):
Reason for Contact (check all that apply):
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Emergencia
Asistencia con el proceso de recertificación
En caso de que no se le pueda contactar a usted
Cambios en el contrato de arrendamiento
Suspensión de asistencia de pago de alquiler
Cambios en las reglas de la casa
el desalojo de la unidad
Otras situaciones
Indicar:
Pago atrasado
Marque esta casilla si usted elige no proporcianor información de contacto
Compromiso de la Autoridad de Vivienda: Esta información será guardada como parte de su archivo de aplicación o
arrendamiento. Si surge algún problema mientras espera su vivienda; durante el proceso de determinación de elección, o durante
su arriendo, o si requiere algún servicio o cuidado especial, podremos contactar a la persona o organización que usted anotó para
que lo(a) ayude a solucionar estos problemas o le suministre servicios o cuidados especiales.
Declaración de privacidad: La información dada en este formulario es confidencial y no será compartida con nadie excepto
como la ley apropiada implica o con el permiso del candidato
La ferma del jefe del hogar del sollicitante/arrendatario
LA0001010
Date
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AVISOS IMPORTANTES
La Autoridad de Viviendas de Salem
ARREGLO RAZONABLE
Si usted o alguien en su familia tiene alguna discapacidad y requiere un arreglo particular con el fin de usar plenamente los programas y servicios de
SHA (La Autoridad de Viviendas de Salem), favor de ponerse en contacto con SHA para conseguir un formulario de Pedido de Arreglos Razonables al
503-588-6368.
SANCIONES POR EL USO INDEBIDO DE ESTE CONSENTIMIENTO
Según lo dispuesto en el Título 18, Sección 1001 del Código Federal de los Estados Unidos, una persona es culpable de la comisión de un delito grave
por haber hecho voluntaria y conscientemente alguna declaración fraudulenta a cualquier departamento del Gobierno de los Estados Unidos. A HUD
(Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano), a PHA (Agencia de Vivienda Pública) y a cualquier propietario (o a cualquier empleado de HUD, de
PHA del propietario) se le pueden imponer sanciones por las revelaciones no autorizadas o los usos indebidos de la información obtenida mediante el
formulario de consentimiento. El uso de la información obtenida mediante este formulario de verificación está limitado a los fines arriba mencionados.
A cualquier persona que voluntaria y conscientemente solicite, obtenga o revele de manera fraudulenta cualquier información concerniente a un
solicitante o a un participante, se le puede castigar por la comisión de un delito menor o se le puede imponer una multa de hasta $5,000. Cualquier
solicitante o participante afectado por la revelación por negligencia de información tiene el derecho de iniciar un procedimiento civil por compensación
de daños y perjuicios, y con el fin de pedir los otros remedios que puedan ser apropiados, contra el funcionario o empleado de HUD, PHA o el
propietario que tenga responsabilidad por la revelación no autorizada o el uso indebido de la misma. Las provisiones que imponen sanciones por el
uso indebido de los números de seguro social se establece en la Ley de Seguro Social (Social Security Act) encontradas en 42 U.S.C. 408 (f) (g) y (h).
Las violaciones de estas provisiones vienen referidas como violaciones de 42 U.S.C. 408 (f) (g) y (h).
DECLARACION CONTRA LA DISCRIMINACIÓN DE LA AUTORIDAD DE VIVIENDAS DE SALEM
La Autoridad de Vivienda de la Ciudad de Salem no discrimina contra ninguna persona debido a la discapacidad ; raza; el color ; religión ; sexo ; fuente
de ingreso; estado familiar ; origen nacional; o real o percibido orientación sexual , identidad de género , estado civil y / o pareja de hecho en el
acceso , solicitar o recibir asistencia , o en el tratamiento o empleo en cualquiera de sus programas y actividades. Las quejas deben ser presentadas a
Dominique Donaho, Salem Housing Authority, 360 Church St SE, Salem OR 97301-3707 , [email protected] , 503-587-4815 , o usuarios de
TDD pueden marcar el 711.
AVISO SOBRE LA LEY DE PRIVACIDAD
Autoridad: El Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano (HUD, por sus siglas en inglés) tiene autorización para obtener esta información de
acuerdo con la Ley de Viviendas de los EEUU de 1937 [U.S. Housing Act of 1937 - 42 U.S.C. 1437 et. seq.], con el Título VI de la Ley de Derechos
Civiles de 1964 [Civil Rights Act of 1964 - 42 U.S.C. 2000d], y con la Ley de Equidad de Vivienda (42 U.S.C. 3601-19). La Ley de Vivienda y
Desarrollo Comunitario de 1987 [Housing and Community Development Act of 1987 -42 U.S.C. 3543] requiere que los solicitantes y participantes
presenten el Número de Seguro Social de cada miembro del hogar familiar que tenga seis o más años de edad. Propósito: HUD obtiene información
sobre sus ingresos y su otra información con el fin de determinar sus derechos respecto a una vivienda, el tamaño adecuado de habitaciones, y la
cantidad que su familia pagará por concepto de alquiler y de servicios públicos. Otros Usos: HUD considera sus ingresos familiares y su otra
información para potenciar la administración y supervisión de los programas de vivienda fomentadas por HUD, con el fin de proteger el interés del
Gobierno, y de verificar la exactitud de la información facilitada por usted. Esta información se puede revelar a las agencias apropiadas federales,
estatales, y locales, cuando lo mismo sea relevante, así como a los investigadores civiles, penales o de las autoridades competentes. No obstante, no
se llevará a cabo la revelación o distribución de la información a recipientes externos de HUD, salvo en los casos permitidos o necesarios de acuerdo
con la ley. Sanción: Usted debe facilitar toda la información solicitada por HA, incluidos todos los Números de Seguro Social poseídos o usados por
usted, y por todos los miembros del hogar familiar con seis o más años de edad. El facilitar los Números de Seguro Social de todos los miembros del
hogar familiar con seis o más años de edad es obligatorio, y en el caso de no facilitar los Números de Seguro Social, lo mismo puede afectar sus
derechos respecto a una vivienda. En el caso de no facilitar la información solicitada, lo mismo puede resultar en un retraso en o la negación de la
aprobación relativa a sus derechos.
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FORMULARIO SUPLEMENTARIO Y OPCIONAL ACERCA DE DATOS DE CONTACTO
Con el fin de completar su solicitud, el Formulario Suplementario y Opcional acerca de Datos de Contactos contenida en la siguiente hoja se debe
presentar aunque usted opte por no incluir datos de contacto algunos.
Revisado January 2016 CG
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