PLAN DE CUIDADO DE SALUD POLK Miembro de la

PLAN DE CUIDADO DE SALUD POLK Miembro de la

PLAN DE CUIDADO DE SALUD POLK
Miembro de la Sección de Servicios
2135 Marshall Edwards Drive – Bartow, Florida 33830
Teléfono: (863) 534-5387 – Facsímile: (863) 534-7519
APLICACIÓN PARA EL PLAN DE CUIDADO DE SALUD POLK
Por favor complete esta aplicación y envíela adjuntando una copia de : su licencia de conducir o identificación,
Tarjeta de Seguro Social y los 3 últimos meses de talón de cheque de pago a la dirección o número de fax mencionado arriba.
PARTE 1 – INFORMACIÓN DE SU HOGAR – COMPLETADA POR EL APLICANTE
Apellido:
Primer
Nombre:
Segundo
Nombre:
Numero de
Seguro Social:
Seguro de Salud o
Cobertura por otro
Programa
Relacion con
el Aplicante
Fecha de
Nacimiento
Aplicante
Dirección Correo:
Dirección Física:
Ciudad:
Compra
Propio
Otro
Si
Genero
No
Si
No
Si
No
Si
No
M
F
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
M
F
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
M
F
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
M
F
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
M
F
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
M
F
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
M
F
Sí
Ciudadano U.S.?
Embarazado
Si
Código:
Situación de Vivienda:
Renta
Deshabilitado
En el Último año, Ha sido Hospitalizado en Florida?
Ciudad:
Código:
Teléfono:
Ciego
Si, Donde?
No
Correo Electrónico:
Numero de registración Alíen:
No
PARTE 2 –INFORMACIÓN FINANCIERA – COMPLETADA POR EL APLICANTE
Tipo de Ingreso
Cual Miembro
de Familia
Monto
Grueso
Sueldo/Salario
$
Trabajo por cuenta propia
$
Seguro Social, SSA, SSI, SSD
$
Contribución de Sustento de Niños
$
Compensación de desempleo
$
Retiro o Pensión
$
AFDC , TANF
$
Otros Ingresos
$
Cuan a Menudo es
el ingreso
Ejemplos
Tipo
Cual Miembro
de Familia
Valor
$
Efectivo, Cuenta de
Chequera, Autos, Camiones,
Motos, Seguro de
Vida/Entierro, Fondos
Fiduciarios, Lote de
Cementerio, Propiedades,
Equipo para su Negocio,
Botes, Acciones/Bonos,
Ahorros
$
$
$
$
$
$
$
PARTE 3 – DECLARACIÓN
Estoy solicitando ayuda con el Plan Cuidado de Salud Polk. Entiendo que es un delito dar información falsa y voy a dar información verdadera y correcta al mejor de mi conocimiento en esta aplicación.
Estoy de acuerdo que voy a tener asistir a una entrevista cara a cara y traer toda la documentación necesaria para procesar mi solicitud de manera oportuna. Estoy de acuerdo a solicitar ayuda a
cualquier otro programa médico al que pueda ser elegible. Estoy de acuerdo en que el Plan de Cuidado de Salud Polk, miembro de la Sección de Servicios puede verificar la información que estoy
proporcionando en esta aplicación y en la entrevista. Estoy de acuerdo en que puedan ponerse en contacto con mis empleadores actuales o pasados, si se refiere a mi elegibilidad. Estoy de acuerdo en
que pueden obtener información que afecte mi elegibilidad de cualquier otro registro.
Nombre del Aplicante
#26-PHP application form 11.2.05 rev 5.1.12
Fecha Actual: