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Chequera para autorizacion
Casa Central: H.Yrigoyen 2702 CABA Suc.Martinez: Lat.Panamericana 310 Martinez Suc.La Plata: calle 47 Nº 1835 La Plata EX CLINICO LABORATORIO Sirvase atender al Sr./Sra : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, RX TORAX FRENTE RX COLUMN. FRENTE Y PERFIL Fecha ......../............../..................... Nº DNI: ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ELECTROCARDIOGRAMA AUDIOMETRIA CHECK-UP ....................................... ........................................ ...................................... AUSENTISMO ACCIDENTES TACHAR LO QUE NO CORRESPONDA H.I.V. OTROS PREOCUPACIONAL Autorización valida por 5 dias desde la fecha ............................................. FIRMA Y SELLO (sin excepcion) Nota: Obligatoriamente deberan presentarse con DNI, para realizar Preocupacional tener 8 horas de ayuno y 3 horas de retencion de liquido. Casa Central: H.Yrigoyen 2702 CABA Suc.Martinez: Lat.Panamericana 310 Martinez Suc.La Plata: calle 47 Nº 1835 La Plata EX CLINICO LABORATORIO Sirvase atender al Sr./Sra : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, RX TORAX FRENTE RX COLUMN. FRENTE Y PERFIL Fecha ......../............../..................... Nº DNI: ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ELECTROCARDIOGRAMA AUDIOMETRIA CHECK-UP ....................................... ........................................ ...................................... AUSENTISMO ACCIDENTES TACHAR LO QUE NO CORRESPONDA H.I.V. OTROS PREOCUPACIONAL Autorización valida por 5 dias desde la fecha ............................................. FIRMA Y SELLO (sin excepcion) Nota: Obligatoriamente deberan presentarse con DNI, para realizar Preocupacional tener 8 horas de ayuno y 3 horas de retencion de liquido. Casa Central: H.Yrigoyen 2702 CABA Suc.Martinez: Lat.Panamericana 310 Martinez Suc.La Plata: calle 47 Nº 1835 La Plata EX CLINICO LABORATORIO Sirvase atender al Sr./Sra : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, RX TORAX FRENTE RX COLUMN. FRENTE Y PERFIL Fecha ......../............../..................... Nº DNI: ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ELECTROCARDIOGRAMA AUDIOMETRIA H.I.V. OTROS ....................................... ........................................ ...................................... CHECK-UP PREOCUPACIONAL AUSENTISMO ACCIDENTES TACHAR LO QUE NO CORRESPONDA Autorización valida por 5 dias desde la fecha ............................................. FIRMA Y SELLO (sin excepcion) Nota: Obligatoriamente deberan presentarse con DNI, para realizar Preocupacional tener 8 horas de ayuno y 3 horas de retencion de liquido.
