Revista Clínica - Zerca y Lejos ONGD

Rev Clin Esp. 2009;209(11):515-520
Revista Clínica Española
Revista Clínica
Española
ISSN: 0014-2565
Incluida en Medline/Index Medicus, Science Citation Index Expanded,
Journal Citation Reports y Embase/Excerpta Medica
Revista Clínica
Española
Volumen 209
Número 11
Diciembre
2009
Publicación Oficial de la Sociedad Española de Medicina Interna
O R IG IN A L E S
E L A RT ÍC U L O D E L M E S
527 Patología dermatológica y medicina
000
tropical. Resultados de un estudio
prospectivo (2004-2007)
G. Ramírez-Olivencia, F.J. Bru Gorraiz,
P. Rivas González, M. Lago Núñez,
M.D. Herrero Mendoza y S. Puente Puente
O R IG IN A L B R E V E
536 Morbimortalidad de la endocarditis
aguda por Streptococcus agalactiae
(Faltan autores)
E DI T O R I A L
540 Dermatología y medicina interna
M. Casado Jiménez
AC T UA L I Z AC IÓ N C L ÍNIC A
542 Intoxicaciones agudas por setas
J.F. Benítez-Macías, D. García-Gil,
F.M. Brun-Romero y S. Nogué-Xarau
C O N F E R E N C I A C L ÍNIC O - PAT O L Ó G IC A
550 Varón de 37 años con fiebre, disfagia
y masa mediastínica
S E R M É DIC O
559 Ser médico... donde más lo necesitan
M. Rebollo
CORRESPONDENCIA
565 Endocarditis trombótica no bacteriana:
revisión de una serie de casos
566 Neumonía por Rhodococcus equi en un
paciente con infección por el VIH.
A propósito de un caso
568 Bronquiolitis obliterante con neumonía
organizada inducida por amiodarona:
presentación de dos casos con diferente
abordaje terapéutico
570 Miocardiopatía de Takotsubo asociada
a estrés emocional
571 Osteosarcoma cardiaco
573 Sobre el uso apropiado de los prefijos.
El caso de los términos anti
e hipocoagulación
J. Montes Santiago y R. Ramos Asensio
Volumen 209 • Número 11 • Diciembre 2009: 527-574
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SER MÉDICO
Ser médico... donde más lo necesitan
Being a doctor... where it is most needded
M. Rebollo*
Residente de Medicina Preventiva y Salud Pública. Presidenta de Zerca y Lejos ONGD.
tribuir a mejorar la salud de las personas más necesitadas.
Con la misma vocación con la que elegimos ser médico,
me puse a trabajar por África para dedicarme a aquellos
que cuentan con menos recursos, más enfermedades y escaso personal sanitario. La vida de los enfermos, sea cual
sea su procedencia o raza, tiene el mismo valor para los
médicos, pero no así para la comunidad internacional y para
la investigación científica, que a menudo parece muy preocupada por los problemas de salud de unos y muy poco por
la de otros.
Hasta ahora, he tenido la oportunidad de trabajar en diferentes lugares con la Organización Panamericana de la
Salud (OPS-OMS), el Centro de Investigación en Salud de
Manhiça (CISM) o la Escuela de Londres de Medicina Tropical
(London School of Hygiene & Tropical Medicina) gracias a
los que he ampliado mis conocimientos en medicina tropical y salud internacional.
La Organización no Gubernamental
para el Desarrollo Zerca y Lejos
“Knowing is not enough; we must apply.
Willing is not enough; we must do”
Goethe
Soy residente de 4.o año de Medicina Preventiva y Salud
Pública, y la experiencia que he vivido en África estos años
me ha permitido conocer mejor las posibilidades de nuestra labor como personal sanitario y de cómo podemos con-
Correspondencia: www.zercaylejos.org (M. Rebollo)
En 2001, yo era estudiante de 4.o año de Medicina y conocí
a Francisco J. Guzmán, al que me unió, desde el principio,
la pasión por la justicia, la solidaridad y el deseo de compartir estos valores con el mayor número de personas posible. Así nació Zerca y Lejos, en la Facultad de Medicina de
la Universidad Autónoma de Madrid Zerca y Lejos. Nuestro
objetivo era favorecer el voluntariado internacional en
África y permitir el flujo de profesionales españoles.
La idea de constituirnos en organización no gubernamental para el desarrollo (ONGD) se basó en la certeza de la
necesidad de más estructuras que permitiesen el voluntariado internacional de calidad, así como aumentar la coopera-
0014-2565/$ - see front matter © 2009 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
560
A
M. Rebollo
B
Figura 1 Mapa de África. La República de Camerún se encuentra en el centro del continente, bañado en su límite occidental por
el mar Atlántico (A). Superficie: 475.440 m2 (algo menor que España). Población, 19 millones de habitantes. Se indican las tres
localidades donde Zerca y Lejos está presente (Manguen, Bengbis y Tourou) (B).
ción española para el desarrollo con África. Con esta convicción pusimos en marcha Zerca y Lejos, dada de alta en el
Ministerio del Interior, en el Registro de Asociaciones, en
Hacienda, en la Agencia Española de Cooperación al Desarrollo (AECID), y nos fuimos. Nuestro primer destino fue Camerún (fig. 1), país elegido por su estabilidad política (una
ventaja para comenzar) y por estar en el África subsahariana, lugar donde se concentra el mayor número de países a la
cola en todos los índices de desarrollo y a la cabeza de todas
las listas de morbilidad y mortalidad. Por dar dos ejemplos:
la oncocercosis, una enfermedad prevalente en Yemen,
6 países de Latinoamérica y 30 de África, tiene el 99% de los
casos en el África subsahariana (fuente: WHO APOC, disponible en: http://www.who.int/apoc/onchocerciasis/status/
en/index.html, existen 500.000 personas en riesgo de oncocercosis en Latinoamérica, frente a 115 millones en África);
por otro lado, alrededor de 35 millones de personas viven
con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en el
mundo, de los cuales unos 23 millones están en el África
subsahariana (fuente: ONUSIDA informe 2007).
Aterrizando en Camerún
Nos encontramos con distintas dificultades a muchos niveles. Recuerdo especialmente los encuentros con la policía.
Era difícil entender por qué te paraban el coche para pedirte cosas, como un extintor, alegando que era obligatorio
llevarlo y que estabas cometiendo una infracción, cuando
allí los coches, en muchas ocasiones, ¡no llevan ni luces! En
seguida te das cuenta de que quieren dinero. Pero desde
luego, llama la atención la buena voluntad de la gente (incluyendo la policía y la aduana). A pesar de que te pedían
dinero de forma corrupta, cuando les decías que eras médico trabajando en labor humanitaria se acababan todos los
problemas, la mayoría de las veces.
El idioma francés, como el resto de las dificultades que
hemos ido encontrando, también se ha ido subsanando con
muchas ganas de aprender y superar los retos.
Durante ese primer año realizamos encuestas sociológicas en los hogares de los distintos pueblos por los que íbamos pasando. Hablábamos con los jefes y sus consejos (la
Asamblea de Notables les llaman allí), les comentábamos
que necesitábamos conocer la vida de la gente, cuántos hijos tenían, cuántos habían fallecido, cuántos iban al colegio, su principal fuente de ingresos, tipo de alimentación,
cuántas veces a la semana comían carne o pescado. Recuerdo la cara que ponían al hacerles esta pregunta. Para la
mayoría la carne o el pescado son alimentos caros que solo
prueban en ocasiones muy especiales.
En las zonas rurales de la provincia Sur de Camerún la
mayor parte de la gente vive de la agricultura de supervivencia. Cultivan tubérculos como mandioca o macabó, cacahuete, aceite de palma, maíz y judías. Cuando es posible
cazan animales, cada vez más escasos. Los más frecuentes
el armadillo, el antílope, el mono, el puercoespín, la rata
de bosque y la serpiente. Todos cogen un sabor parecido por
la forma tan especiada de cocinarlos. Una fuente de proteínas muy frecuente son los gusanos, chinies, con un sabor
agradable (para ser gusanos, entiéndanme).
Una de las primeras impresiones de este estudio fue que
la mayoría de las familias habían perdido alguno de sus
Ser médico... donde más lo necesitan
hijos, y los que quedaban sufrían desnutrición y muchos
problemas de salud. Los adultos, en cambio, son todo músculo, por el duro trabajo del campo. Las casas son de barro, paja y maderas pequeñas. Las cocinas están dentro de
la casa, sin salida de humos, y muchas cerca de las propias
camas. En el mejor de los casos construyen fuera una letrina abierta al cielo y colocan unas maderas encima del
gran agujero para hacer equilibrio. El agua procede de
manantiales naturales que, en realidad, son como charcas
de cuyo fondo mana agua antes de mezclarse con la tierra
y los parásitos. Es una zona de selva con mucha humedad,
y es raro que escasee el agua, pero las mujeres y los niños
tienen que recorrer cada día una buena distancia para ir a
buscarla. Los pueblos están unidos por caminos de tierra:
unas pistas principales que unen los subdepartamentos y
una red de senderos en tan mal estado que incluso con los
coches todoterreno, en ocasiones, resultan intransitables.
Bengbis, 65 pueblos en la selva, sin doctor
Después de un tiempo viajando por el país descubrimos Bengbis (fig. 1), un lugar muy aislado, en el límite de la gran reserva forestal del río Dja y donde sus habitantes son extremadamente pobres. Allí fue donde encontramos las razones
para quedarnos: un misionero holandés de casi 80 años que
había dedicado sus últimos 50 a este lugar, fundando un colegio y un dispensario. Y una enfermera francesa de 60 años,
regente del mismo, que lleva más de 25 siendo el único personal sanitario para 65 pueblos, 20.000 personas y a una distancia de 100 kilómetros del siguiente centro de salud.
El abandono sanitario que encontramos en la población
fue increíble (fig. 2). Personas enfermas, niños con media
oreja comida por la sarna, un hombre con tétanos en opistótonos, una mujer que no podía dar a luz y sin posibilidad de
hacerle cesárea, un hombre completamente desnutrido con
una lesión ocupante de espacio que le ocluía la vía digestiva
y no podía ingerir sólidos, hernias abdominales y escrotales
enormes. Éstas son las imágenes más llamativas que recuerdo, pero sin embargo son otras enfermedades las que predominan en la región de Bengbis y causan mayor número de
muertes evitables: diarreas, neumonías, malaria, VIH-sida,
tuberculosis, complicaciones perinatales. Junto a éstas,
otras que ocasionan morbilidad crónica como las enfermedades tropicales desatendidas (NTD) [neglected tropical diseases]) entre las cuales la oncocercosis y las parasitosis intestinales, o la malaria en adultos que ocasiona episodios
frecuentes de enfermedad con consecuencias socioeconómicas dramáticas para la sociedad.
Cabe también destacar la mala calidad o la ausencia de
los servicios de salud pública como la vacunación infantil o
estrategias poblacionales de lucha contra la malaria, el
VIH, la tuberculosis, o las NTD.
Medicina tradicional junto a supersticiones
y brujería
Ante la falta de acceso a los servicios de salud, la población ha ido desarrollando a lo largo de los siglos creencias
561
Figura 2 Campamento Pigmeo Baka. Las casas tienen unas
condiciones de vida que determinan la aparición de muchas
enfermedades evitables. Dos medidas para lograr un desarrollo
sostenible son empadronar a la población y capacitarles para
luchar contra la enfermedad.
y ritos desde los que comprender las enfermedades y luchar contra ellas. En casi cada poblado puedes encontrar
un curandero. Su comprensión de la enfermedad mezcla
tópicos y supersticiones sobre el origen espiritual de las
enfermedades, con sus conocimientos sobre el poder curativo de las plantas. Según ellos, detrás de la enfermedad
existe alguien que la provoca para hacer daño o conseguir
un bien para ellos. Así existen enfermedades que no tienen
curación por ser una maldición, las que requieren meses
de tratamiento en un pueblo lejano donde vive el curandero, o enfermedades en las que el tratamiento se aplica al
paciente y al familiar que le cuida. Otras simplemente se
curan con cortezas que toman en infusión, se mascan, se
aplican en la piel o se colocan dentro de la vagina. Es difícil conocer y comprender la gran riqueza que se esconde
en la medicina tradicional africana. Un conocimiento milenario en el que conviven tradiciones que curan, junto
con supersticiones y desconocimientos que estigmatizan y
matan.
El principal problema causado por los malos curanderos
es la intoxicación de niños. En muchos casos éste no sabe
dosificar los remedios para las distintas edades y pesos.
También es muy frecuente el abandono del tratamiento médico porque el enfermo pierde la paciencia, abandona el
centro médico y se va al curandero.
Cuando se cree que la enfermedad está ligada a fuerzas espirituales malignas, las personas suelen tener miedo no sólo de sus vecinos, posibles causantes místicos de
los males, sino también de los propios enfermos, que son
rechazados. Recuerdo que hace tiempo cuando llevaba
en brazos a Nancy, una niña de unos 4 años con hidrocefalia muy evolucionada, un joven me advirtió que no la
tocara, preguntándome si no me daba miedo, ya que era
una bruja. Algunas enfermedades se asocian más a la brujería, como la epilepsia, muy frecuente en la región, y
otras menos como el paludismo, que forma parte del día
a día.
562
M. Rebollo
Pequeños grandes logros
Al segundo año de nuestra presencia en Bengbis, el gobierno envió un médico camerunés como representante del sistema público de sanidad. Las consultas, tratamientos y hospitalización que ofrecen son de pago, por lo que la mayor
parte de la población queda excluida. Pero desde su llegada
empezamos a trabajar conjuntamente. Rehabilitamos el
hospital público abandonado y le proveímos de material sanitario, camas, pintura, cocina, baños, etc.
Las distancias son otro de los problemas del sistema sanitario de Bengbis. Muchos tienen que caminar hasta 50 kilómetros para llegar al centro médico. Solución: diseñamos
unas campañas móviles de salud para llegar a los puntos
más alejados del centro de salud. En las campañas realizábamos consultas de Atención Primaria, promoción de la salud e intervenciones de salud pública como la desparasitación infantil o la detección de tuberculosis. Los casos graves
los evacuábamos a nuestro centro médico.
Pusimos en marcha el programa de vacunación maternoinfantil. El hospital no disponía siempre de electricidad, por
lo que las vacunas administradas por el sistema público no
estaban conservadas respetando la cadena del frío. Compramos una nevera de gas para conservar las vacunas y una
moto, y entrenamos a Narcisse, un joven de la zona, como
vacunador. Otra de nuestras primeras acciones fue el programa de lucha contra la oncocercosis. Se realizó un estudio de prevalencia y se aplicó un programa de control con
distribución anual de ivermectina a toda la población (la
distribución de ivermectina está dentro del APOC [Programa
Africano de Lucha contra la Oncocercosis]; la ivermectina,
Mectizan®, es donada gratuitamente por la compañía Merck
Sharp & Dohme).
Muchos de los problemas de salud de la población proceden de la falta de conocimiento sobre el modo de transmisión de las enfermedades. Desarrollamos un proyecto de
Formación de Agentes de Salud Comunitaria, a través del
cual proporcionamos formación continuada a 42 jóvenes de
la región (21 chicos y 21 chicas) que, a su vez, realizan intervenciones de educación y promoción de la salud de forma
continuada en sus propios pueblos. Desde educación sexual
y reproductiva a nutrición infantil, pasando por cómo construir una letrina o instalar una mosquitera impregnada con
insecticida.
Poco a poco hemos ido llevando atención médica especializada a Bengbis (fig. 3). Gracias al altruismo de voluntarios médicos podemos contar con cirujanos, anestesistas,
traumatólogos, ginecólogos, oftalmólogos, pediatras, hacer
diagnóstico por imagen, etc. Desde hace dos años contamos
con un equipo especializado de odontólogos. Hemos abierto
una clínica odontológica y un taller protésico en Bengbis. Se
han formado 3 agentes higienistas de salud oral y en 2009 se
acaban de formar 3 técnicos protésicos dentales (2 de ellos
jóvenos pigmenos de nuestro hogar infantil).
Nuestro objetivo es reforzar el sistema sanitario local
para que se implante de forma autosostenible. El reto es
muy grande y las dificultades muchas. Camerún cuenta con
muy poco personal cualificado (un médico cada 5.400 habitantes en Camerún frente a un médico para cada 303 habitantes en España según el Informe de Desarrollo humano
PNUD 2008) para atender a una población que, además, no
Figura 3 Cooperando. Dos cirujanos, una española y un camerunés, comparten esfuerzos para proporcionar asistencia
sanitaria.
Figura 4 La Dra. María Rebollo, de la organización Zerca y
Lejos, colabora para mejorar el sistema sanitario de Bengbis.
También ayuda a que las autoridades cameruneses asuman el
compromiso de proteger la salud de su pueblo.
puede sufragar el coste del servicio. Aún así, poco a poco se
va notando un cambio sustancial. Ahora nuestro trabajo
está directamente ligado al Ministerio de Sanidad camerunés, con el que coordinamos y planificamos nuestra actuación (fig. 4).
Un plan de desarrollo integral
El trabajo multidisciplinar es fundamental para poder dar
una respuesta a los problemas de Bengbis. Nuestra actuación constituye un plan de desarrollo integral (a pesar de
que en este artículo me haya centrado sólo en la atención
sanitaria). Contamos con 4 planes de desarrollo: educación,
salud, infraestructuras y habitabilidad básica, y animación
al desarrollo socioeconómico (fig. 5). Los proyectos abarcan
desde la concesión de microcréditos, a la construcción de
Ser médico... donde más lo necesitan
Animación al
desarrollo
socieconómico
Salud
Salud pública
Promoción de la salud:
formación agentes
comunitarios
Demografía
VIH-sida
Parasitosis intestinales
Tuberculosis
563
Infraestructuras
y habitabilidad
básica
Educación
Salud asistencial
Clínica odontológica
Clínica prótesis
dentales
Campañas móviles
de salud
Atención Primaria
Cirugía y
especialidades
Malaria
Oncocercosis
Microcréditos
Agricultura
Desarrollo
pigmeos Baka
Hogar para
170 niños
Becas escolares
Aulas de
informática
Agua y
saneamientos
Vivienda
saludable
Caminos
Topografía
Mapas
Reconstrucción
obras públicas:
hospitales,
mercado,
escuelas
Energías
alternativas:
biodigestores,
placas solares
Vacunación
Drepanocitosis
Figura 5 Plan de desarrollo integral de Zerca y Lejos. Cuatro planes de desarrollo: Salud, Animación al desarrollo socioeconómico,
Educación e infraestructuras y Habitabilidad básica. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
fuentes de agua potable, pozos, letrinas, instalación de
puntos de radio, construcción de escuelas, aulas informáticas, talleres de formación en empleos, proyectos de agricultura, creación de un hogar para 170 niños que acoge niños huérfanos y niños pigmeos y que les abre las puertas a
la escuela, formación en construcción, etc.
La salud y el desarrollo están íntimamente ligados. Casos como el de una mujer de 20 años con infección por el
VIH, embarazada y con un hijo de 4 años también seropositivo, te hacen ver que a veces el tratamiento no es suficiente. Conocimos a esta mujer en un estado de salud muy
deteriorado, con sida avanzado y sin tratamiento. No tenía para alimentarse ni para mantener a su hijo ni para
pagar el coste de su seguimiento médico. A pesar de que
nosotros habíamos puesto en marcha el programa de terapia antisida de alta eficacia, en el centro médico le denegaron el acceso. Todo porque el enfermero mantenía que
ella era una mala persona, ya que una mujer con infección
por el VIH y embarazada significaba que practicaba sexo
sin protección, contagiaba a otros y merecía la muerte.
Hemos trabajado mucho para ofrecerle tratamiento, para
formar al personal sanitario frente a la discriminación y el
estima, para proteger a su hijo y al nuevo recién nacido.
Además, se le ha concedido un microcrédito con el que ha
abierto un pequeño bar en Bengbis, y una beca de escolarización y comedor para su hijo.
Formación de personal local, investigación
y docencia
Entre nuestros retos actuales se encuentran reforzar la investigación como un objetivo prioritario. De nuestra experiencia se pueden extraer conclusiones para ayudar a mejorar la calidad de nuestra propia actuación y generar
conocimiento para otras áreas o para futuros proyectos. Incluir la investigación en salud y publicar los resultados,
como procedimiento sistemático, nos permite trabajar según los principios de la medicina basada en la evidencia.
Un punto de inflexión ha sido el II Encuentro de Universidades españolas con África (Mozambique, octubre 2008), en
el que participamos junto a 42 universidades españolas y
564
africanas. En este encuentro reiteramos nuestro compromiso de trabajar de forma interuniversitaria, incluyendo personal académico español y camerunés. Profesores y alumnos contribuirán a la formación de estudiantes, médicos
residentes y alumnos de postgrado cameruneses, pero también en la formación en medicina tropical y salud internacional de los estudiantes de medicina españoles. Hemos
establecido un acuerdo con la Faultad de Medicina de
Yaounde I para participar en la formación de sus alumnos y
colaborar en la formación de sus profesores a través de
acuerdos con Universidades españolas
Perspectivas
La lucha contra el sufrimiento injusto y el compromiso por
mejorar la salud de los enfermos que un día juramos (juramento hipocrático) nos alientan y nos siguen ilusionando.
Sólo es el principio y queda mucho por hacer, pero las posibilidades de actuación son muchas: estamos implantando
M. Rebollo
el uso de tecnologías como la Telemedicina, el GIS (geographical information system, sistema de información geográfica) o la DSS (demographic surveillance systems, sistema
de vigilancia demográfica), seguir trabajando con voluntarios llenos de ilusión y ganas de implicarse de forma continuada (en estos 8 años, unas 300 personas han colaborado
con Zerca y Lejos como voluntarios en Camerún).
Quiero agradecer a mis tutores de residencia, el Dr. Rafael Jiménez y la Dra. Rosa Noguerales, su contribución a mi
aprendizaje y su apoyo en mi formación en salud internacional, en la que me he dado cuenta de lo poquito que sé y
de que tan solo estoy empezando a aprender la realidad de
“ser médico”. Gobiernos, sociedad civil, cada ser humano
tenemos un papel que desempeñar en el mundo. No sólo
como médicos sino como ciudadanos, tenemos mucho que
ofrecer para conseguir que la salud llegue a ser un derecho
y no un privilegio.
Si desea colaborar con Zerca y Lejos puede ponerse en contacto con: [email protected]