(Microsoft PowerPoint - Gangliosidosis
Transcripción
(Microsoft PowerPoint - Gangliosidosis
ENFERMEDADES METABÓLICAS “GANGLIOSIDOSIS” Bioq. Paula Mule Bioq. Domingo Procopio HOSPITAL DEL NI ÑO DE SAN JUSTO NIÑO Caso Clínico Se presenta un paciente femenino término de 2 meses de edad, sin antecedentes perinatales, patológicos ni familiares. Screening neonatal normal, serológia negativa. Ingresa a la guardia derivado por disfunción respiratoria progresiva. (Diagnóstico presuntivo de bronquiolitis). Examen Físico: TA normal, taquicardia, taquipnea, 38ºC. Reticulado marmóreo. Edema de miembros inferiores. Tiraje intercostal, rales subcrepitantes bilaterales. Hepatoesplenomegalia. Saturación de oxígeno arterial del 92%. Se interpreta como sepsis, se inicia terapia antibiótica y oxígeno. En la radiografía se observa infiltrado intersticial bilateral. Se lo interna en la unidad de cuidados intensivos para monitoreo y vigilancia. Hematocrito 32% Hemoglobina 11.1 g / dl Leucocitos 6000 / mm3 Plaquetas 181000 / mm3 Glucemia 122 mg % Uremia 12 mg % Na+ 137 meq / l K+ 4.6 meq / l Cl- 106 meq / l pH venoso 7.33 pCO2 48 HCO3- 25.3 EB -0.5 Los resultados de laboratorio para la punción lumbar no arroja resultados anormales y los cultivos del mismo fueron negativos. Los días posteriores continua afebril, IFI para Virus respiratorios negativo, se observa palidez generalizada, tiraje intercostal, hipoventilación en base derecha con rales subcrepitantes bilaterales, edema en miembros inferiores, hepatomegalia, bazo con polo palpable. Regular oxigenación. Se traslada a la sala de internación de clínica pediátrica. Resuelve el cuadro respiratorio y al octavo día es dada de alta. Segunda Internación Ingresa a guardia por vómitos, diarrea y agitación Examen Físico: Regular estado general, taquicardia y taquipnea, signos de deshidratación, reticulado marmóreo, Hepatoesplenomegalia. Eritema en pabellón auricular izquierdo, en ambos parpados y en región de cuello más rush puntiforme leve en tronco. Na+ 151 meq/l K+ 4.4 meq/l Cl- 121 meq/l pH venoso 7.22 pCO2 33 HCO3- 13.8 EB -12.5 Se le realiza una expansión con polielectrolitos. Internación en sala de clínica pediátrica, examen físico, normohidratado, palidez. Soplo sistólico en mesocardio, hepatoesplenomegalia. Al tercer día se normaliza el medio interno luego de la expansión con polielectrolitos pH venoso 7.35 pCO2 37 HCO3- 19.9 EB -4.6 Pico febril. Se realizan hemocultivos de grupo etario (negativos). El examen de orina es normal, la punción lumbar no arroja resultados patológicos. Se solicita un coprocultivo (negativo) Al quinto día el hepatograma arroja los siguientes resultados: TGO 24 UI/l TGP 29 UI/l FAL 3471 UI/l GGT 14 UI/l BT 0.36 mg% BD 0.06 mg% En los días posteriores se realizan: Fondo de ojo (para TORCH) normal, serología para CMV y EB negativas. Ecografía transfontanelar normal, interconsulta con Cardiología. Se sospecha una glucogenosis. Se realizan pruebas de ayuno para determinar glucemias, EAB y acido láctico. Continua con valores de FAL aumentados. aumentados Se descarta que la hepatoesplenomegalia sea de causa primaria por no presentar en el laboratorio disfunción bioquímica. (y la Fal?) Radiografía Miembros sup. e inf.: Marcada osteopenia con despegamiento perióstico en ambos fémures, tibias y húmeros. Se sugiere descartar avitaminosis. Continúa con picos intermitentes de fiebre (38º) FAL 3700 UI/l Ca 8.5 mg % P 4.6 mg % Mg 1.54 mg % Creat 0.2 mg% Proteínas Totales 4.4 g/l Albúmina 2.7 g/l Interconsulta con Infectología, quien sugiere continuar con el tratamiento y reevaluar con resultados de HMC. Endocrinología informa que están descriptos aumentos de Fal asociados a cuadros infecciosos (virosis, Parasitosis) y que pueden persistir varias semanas, y el fallo de crecimiento lo asumen como déficit calórico. FAL 2377 UI/l Ca 8.6 mg % P 5.9 mg % Proteínas Totales 5 g/l Albúmina 3.3 g/l Se realiza un frotis de sangre periférica, y una muestra de sangre para screening de enfermedad de Gaucher. PAMO en UCIP, se realiza una interconsulta con neurología (fontanela muy amplia 4x3, miembros sup con tono normal, y miembros inferiores con tono aumentado bilateral) Impresiona enf. de deposito sin comp. SNC. Interconsulta al Garrahan para enfermedades metabólicas del Ca, quien a primera impresión considera que no es una enfermedad ósea primaria. (se envían muestras para dosaje de PTH, FAL ósea y 1-25 OH - D3). Resultados de Frotis y PAMO FSP: 80 % de linfocitos con vacuolas citoplasmáticas. PAMO: Consistencia ósea disminuida, celularidad aumentada. +/- 2% de células mononucleares c/ vacuolas citoplasmáticas que se podrían corresponder con células de deposito. Se coloca sonda vesical para muestra de orina de 24 horas que junto con muestra de sangre y muestra en papel de filtro se derivan al Laboratorio Chamoles. Alta hospitalaria. Tercera Internación Regular estado general, afebril, palidez, tiraje intercostal, broncofonía en base derecha, soplo sistólico, hepatoesplenomegalia. RX que revela infiltrado algodonoso bilateral que borra silueta cardiaca, seno cardiofrénico derecho ocupado. Inteconsulta con Cardiología. ECG y ECO con signos de hipertrofia ventricular (sugiere descartar Pompe). Nistagmus bilateral con facies toscas. TGO 64 UI/l TGP 106 UI/l GGT 56 UI/l FAL 3700 UI/l Ca 9.8 mg % P 5 mg % Mg 2.4 mg % Proteínas Totales 5.6 g/l Albúmina 3.3 g/l Se suspende la medicación y a la semana se evalúan los parámetros bioquímicos nuevamente: TGO 39 UI/l TGP 34 UI/l GGT 34 UI/l FAL 2263 UI/l Ca 8.7 mg % P 5 mg % Mg 1.9 mg % Cuarta Internación Se interpreta como neumonía intrahospitalaria. Comunicación con el Sor María Ludovica de La Plata quienes sugieren impresión diagnostica de GM1 y solicita muestra de sangre en papel de filtro y orina de 24 hs. Oftalmología observa mácula rojo cereza. FAL 2263 UI/l El Sor María Ludovica de La Plata informa hallazgos de oligosacáridos en orina, compatible con GM1. El laboratorio Chamoles informa cromatografía de oligosacáridos urinarios similares a los observados en GM1, se consideran confirmativos. Se sugieren cuidados paliativos por pronostico ominoso (rápido deterioro general). Fallece de un paro cardiorrespiratorio no traumático. PATOLOGÍAS DE ALMACENAMIENTO LISOSOMAL Son enfermedades genéticas, que se expresan por la alteración estructural o funcional de una proteína-enzima, resultando en un fenotipo que depende de la vía metabólica involucrada y del nivel donde se encuentre dicha alteración. Principales características: Severa deficiencia de la actividad de una enzima lisosomal específica Acumulación de una o varias macromoléculas dentro del lisosoma Alteración de la estructura celular con variado grado de afectación en distintos tejidos Curso crónico y progresivo MUTACI ADN ÓN ENZIMA SUSTRATO PRODUCTO DESBALANCE METAB ÓLICO METABÓLICO R u t a s d e D e g r d a c i ó n INTRODUCCIÓN La GM-1 gangliosidosis es una enfermedad de almacenamiento lisosomal debido al déficit de la enzima β-galactosidasa ácida (EC 3.2.1.23). Cataliza la hidrólisis de los grupos β-galactosa de glucoproteínas y glucosaminoglicanos. Su déficit provoca la acumulación de gangliósido GM-1 y sus derivados en órganos viscerales y tejido óseo, excretándose en la orina galactosiloligosacáridos y derivados del queratán sulfato. Gangliosidosis GM1 β - Galactosidasa GM1 gangliósidos y derivados, sulfato de Keratán Sia Gal Gal Gal Glu Ceramida β - Galactosidasa Sia Gal Gal Glu Ceramida Enfermedad de Morquio Tipo A: Galactosa 6-Sulfatasa Tipo B: β-Galactosidasa Sulfato de Keratán y condrointín-sulfato S N-Acetil Galactosamina 6Sulfatasa Gal β-Galactosidasa AcGlcN Gal AcGlu AcGalN Sulfato de Keratán S AcGalN Condrointín Sulfato Fisiopatología Deficiencia enzimática Acumulación de GM1 gangliósido •Enfermedad visceral. (Hepatomegalia- Esplenomegalia) •Tejido conectivo. (Deformidades esqueléticas y articulares) •SNC (Retardo mental) La enzima β-galactosidasa ácida se codifica en un locus del cromosoma 3 (banda cromosomica 3p21.33) y se transmite siguiendo un patrón de herencia autosómico recesivo. Existen variedades alélicas que dan lugar a diferentes formas clínicas: GANGLIOSIDOSIS Gangliosidosis GM1 Infantil o Tipo I Juvenil o Tipo II Tardía /Adulta o Tipo III Mucopolisacaridosis IVB o Enfermedad de Morquio B. Incidencia y Prevalencia La gangliosidosis GM1 es un desorden poco frecuente, y los datos concernientes a su incidencia no están disponibles. No tiene prevalencia étnica ni de género. Clínica: Infantil: En la forma más común, los rasgos dismórficos, la hepatoesplenomegalia, la displasia esquelética generalizada, la mancha rojo cereza en la mácula, la disminución/detención del desarrollo y el progresivo deterioro neurológico usualmente ocurren en los primeros 6 meses de vida. Signos y Síntomas Neurológicos Oftalmológicos Rasgos Dismórficos Disminución, detención y regresión del desarrollo. Hipotonía generalizada inicial, que deriva en espasticidad posterior. Respuesta inicial exagerada. Hiperreflexia. Convulsiones Mancha rojo cereza en mácula. Se presenta en mas del 50% de los infantes afectados. Atrofia óptica. Opacidad Corneal. Frente prominente. Puente nasal deprimido y extremo nasal ancho. Orejas grandes y de inserción baja. Hipertrofia gingival y macroglosia. Piel grosera Hirsutismo Esqueléticas Giba lumbar y cifoescoliosis Disostosis múltiple Pies y manos cortos Braquidactilia Contracturas de unión Alteraciones Orgánicas Cardiovasculares • Dilatación y/o cardiopatía hipertrófica, valvulopatías. Abdomen •Hepatoesplenomegalia •Hernia Inguinal Ascitis y/o edema de extremidades Espectro de la Enfermedad MPS IV B GM 1 Infantil Tipo I Juvenil Tipo II Adulto Tipo III Morquio B Fenotipo Neurosomática generalizada Neurovertebral generalizada Neurovertebral Localizada Esquelética generalizada Comienzo de síntomas 0-6 meses 7meses-3 años 3-30 años 5-10 años Sobrevida ≤ 2 años 1-5 años 10-30 años ≥ 30 años Dismórfias +o- +o- - - SNC Generalizado Generalizado Localizado - Mancha Rojo Cereza + +o- - - Sistema Esquelético Generalizado Localizado Localizado Generalizado Retraso Mental Severo Moderado Leve Nulo Hepatoesplenome galia + +o- - - Hallazgos de Laboratorio Sangre periférica: El recuento sanguíneo es normal, la vacuolización de los leucocitos ( mayor al 80 %) ha sido descripta en muchos casos, pero es menos frecuente en los casos de presentación tardía. La vacuolización de linfocitos es un indicador no específico que se encuentra en una gran variedad de desórdenes de almacenamiento lisosomal. La actividad de la fosfatasa alcalina sérica se encontró incrementada en varios pacientes. En algunos casos ha sido reportado hiperlipidemias tipo IV, hiperfosfatemia, como así también incrementos de β-lipoproteína y triglicéridos. Estas anormalidades bioquímicas pueden ser un marcador biológico temprano de la enfermedad. Médula ósea. Se encuentran grandes células espumosas en médula ósea, pero en menor número que en la enfermedad de Gaucher o en la enfermedad de Niemann-Pick. El citoplasma esta finamente vacuolado pero no se tiñe con Sudan III. Los linfocitos están altamente vacuolados como en sangre periférica. Orina: Oligosacáridos conteniendo galactosa son excretados en orina. Su presencia puede ser usado como un test diagnóstico y la concentración de los metabolitos es proporcional a la severidad de la enfermedad. Se emplea la determinación de oligosacáridos en orina mediante cromatografía en capa delgada o HPLC. Cromatografía en capa fina de orinas de sujetos normales y pacientes con oligosacáridosis. • • • • • • Bandas identificadas como especificas para las respectivas enfermedades: • A1 – A2 – A3 – A4 – A5 (A. α-manosidosis) • P1 – P2 : Pompe • S1A – S1B: Sandhoff • G1a – G1b – G2 – G3/4 : GM1 Gangliosidosis DH: Hidrolizado de dextran N: orina normal P: Enfermedad de Pompe A: a-manosidosis G: GM1gangliosidosis S: Enfermedad de Sandhoff. Corrida de GAGs MPS I MPS II SK C6S SH C4S SD SK : Sulfato de Keratan C6S : Condrointí Condrointín 6 Sulfato SH : Sulfato de Hepará Heparán C4S : Condrointí Condrointín 4 Sulfato SD : Sulfato de Dermaá Dermaán MPS III MPS IV MPS V MPS VI Análisis por HPLC de oligosacáridos urinarios Picos Control (sujeto normal) 1. Arabinosa 2. Fucosa 3. Glucosa y galactosa 4. Xilosa, fructosa y 3 fucosillactosa 5. Lactosa e isomaltosa 9. Ácido neuraminico 10. Gluc4 11. Ácido Glucuró Glucurónico GM1 Gangliosidosis. G1 – G4 específicos para GM1 Gangliosidosis. Comparación TLC HPLC Ventajas • • • • Fácil de realizar. No requiere instrumentación. Bajo Costo. Varias tinciones posibles. • Es posible la automatización • Análisis cuantitativo. • No es necesario acondicionar la muestra. • Las formas tardías pueden ser detectadas. Desventajas • Requiere preparación de la muestra. • Perdida de oligosacáridos en el acondicionamiento. • Las formas de presentación tardías pueden no detectarse. • Se requieren expertos para su interpretación. • No se detectan las fucosidosis. Sustancias de almacenamiento GM 1 MPS IV B Infantil Tipo I Juvenil Tipo II Adulto Tipo III Morquio B Fenotipo Neurosomática generalizada Neurovertebral generalizada Neurovertebral Localizada Esquelética generalizada Gangliosidos GM1 +++ ++ + - Oligosacáridos +++ ++ + + Keratán Sulfato + + ND +++ β-Galactosidasa Deficiente Deficiente Deficiente Deficiente Mutaciones Más Comunes R482H (Ita.) R208B (Amer.) R201C (Jap.) I51T (Jap.) W273L (caucásicos) Diagnóstico definitivo Actividad enzimática Leucocitos Cultivo de fibroblastos Suero o plasma Gota de sangre seca en papel de filtro. Métodos Las determinaciones se realizan en homogenato de leucocitos. Se procesan en las mismas condiciones que las muestras de los pacientes y progenitores, un control obtenido de un sujeto sano, con la cual se comparan los resultados obtenidos. La actividad enzimática específica de β-galactosidasa se determina utilizando un método fluorimétrico empleando como sustrato 4 - metilumbelliferil-B-Dgalactopiranosido. Las lecturas se realizan a una longitud de onda de excitación de 365 nm y longitud de onda de emisión 448 nm. • Actividad enzimática específica de la β-galactosidasa en pacientes con GM1gangliosidosis, progenitores y controles. Manejo multidisciplinario Genetista intervencionista Bioquímico Asesoramiento Genético Pediatra Neumonólogo Cardiólogo Gastroenterólogo Traumatólogo Oftalmólogo Neurólogo Manejo terapéutico Tratamiento sintomático y de las complicaciones • Infecciosas • Neurológicas (hidrocefalia, síndrome del túnel carpiano) • Cardiológicas (monitoreo periódico, reemplazo valvular) • Oftalmológicas (glaucoma, opacidad corneal, etc.) • Respiratorias y de vías aéreas superiores • Ortopédicas • Odontológicas Diagnóstico Diferencial • • • • • • • GM2 gangliosidosis Enfermedad de la Célula-I (mucolipidosis tipo II) Mucopolisacaridosis Tipo I H Mucopolisacaridosis Tipo IV Sialidosis (mucolipidosis I) Enfermedad de Wilson También deben considerarse la Galactosialidosis (una deficiencia combinada de Alfa . neuraminidasa y beta galactosidasa.), enfermedad de Parkinson y distonía aislada. Conclusión • Los datos clínicos en el recién nacido o el lactante son en general inespecíficos, el repertorio de síntomas para responder a enfermedades graves es limitado y, por tanto, pueden ser atribuidos a diferentes causas. • Algunos pacientes con ECM gravemente enfermos pueden ser diagnosticados como con una enfermedad adquirida (infección, intoxicación, deficiencia de nutrientes) si no se considera la posibilidad del ECM como diagnóstico diferencial. • Solamente si se piensa que la suma de todos los signos presentes puede corresponder a un ECM se sospechará el cuadro y se podrá actuar en consecuencia: establecer el diagnóstico y evitar una morbilidad innecesaria y aun la muerte. Bibliografía β -Galactosidase Deficiency: GM1 Gangliosidosis and Morquio B Disease. Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease, 8th ed. New York, McGraw-Hill 2001. HPLC Analysis of Oligosaccharides in Urine from Oligosaccharidosis Patients. Giljsbert 0. H. Peelen, Jan G. N. de Jong,1 and Ron A. Wevers. CLIN.CHEM.40/6, 914-921 (1994) Automation and Analytical Techniques Urinary Oligosaccharides of GM,-Gangliosidosis. Takashi Ohkura, Katsuko Yamashita, and Akira Kobata. THE JOURNAL OF BIOLOGICACHLE MISTRY. Vol. 256. No. 16, Issue of August 25. pp. 8485-8490, 1981. Dimethylmethylene Blue-Based Spectrophotometry of Glycosaminoglycans in Untreated Urine: a Rapid Screening Procedure for Mucopolysaccharidoses. J. G. N. de Jong,’ R. A. Wevers,1 C. Laarakkers,1and B. J. H. M. Poorthuls2. CLIN. CHEM. 35/7, 1472-1477 (1989) The Fluorimetric Assay Of N-Acetyl-p-Glucosaminidase* D. H. Leaback and P. G. Walker. Biochem. J. (1961) 78, 151. The biochemistry of sphingolipid storage diseases. Sandhoff, K., Angew. Chem. 16 273 (1977). Guía para pediatras. Sospecha de errores congénitos del metabolismo. Arch Argent Pediatr. 2007; 105(3):262-270 / 262 Muchas gracias por su atención