5. HEMOSTASIA, HEMORRAGIA QUIRÚRGICA Y TRANSFUSIÓN

Transcripción

Viridiana García
Diapositivas y Notas de Cirugía 1 2002 - 2003
5. HEMOSTASIA, HEMORRAGIA QUIRÚRGICA Y TRANSFUSIÓN
Tema 5
Contenido Temático
Biología de la hemostasia.
Defectos congénitos de la hemostasia.
Defectos adquiridos de la hemostasia.
Pruebas de hemostasia y coagulación sanguínea.
Valoración del paciente quirúrgico con riesgo hemorrágico.
Hemostasia local.
Transfusión.
Biología de la Hemostasia: Previene o suprime la pérdida de sangre *
Constricción vascular. *
Función de las plaquetas. *
Coagulación. *
Fibrinólisis. *
Constricción vascular
Es la respuesta inicial a una lesión. *
Ocurre antes de la adherencia de plaquetas al sitio de la lesión.
Se relaciona posteriormente con la formación de un tapón de plaquetas y fibrina.
El Tromboxano A2 es un vasoconstrictor potente.
La Serotonina es otro vasoconstrictor.
Función de las plaquetas
2 micras de diámetro.
7 - 9 días de vida.
Colágena endotelial más factor de Von Willebrand.
Red laxa de plaquetas-hemostasia primaria.
200 - 400 ml/mm3. *
Lesión de la íntima.
Procesos seudopodales y reacción de liberación.
Reacción de liberación-tapón amorfo.
Coagulación
Protrombina Æ Trombina Æ Fibrinógeno Æ Fibrina.
Biología de la Hemostasia
Coagulación.
Vía Intrínseca: *
- Factor XII.
- Factor XI.
- Factor VIII.
- Factor 3 plaquetario.
Vía Extrínseca: *
- Tromboplastina.
- Factor VII.
- Calcio.
- Factor X.
- Calcio.
- Factor X.
- Factor IX.
- Vía Intrínseca.
Vía Extrínseca.
Fibrinólisis *
Es un proceso natural cuyo objetivo es conservar la permeabilidad de los vasos sanguíneos mediante la lisis de
depósitos de fibrina.
Defectos Congénitos de la
Herencia:
- Autosómico dominante
- Autosómico recesivo
- Recesivo ligado al sexo
Hemostasia **
Æ
Æ
Æ
Enf. Von Willebrand. Enfermedad congénita más común. **
Def. Factor X.
Hemofilia verdadera.
Defectos Congénitos de la Hemostasia
Deficiencia de plaquetas.
Alteraciones de la producción plaquetaria.
Destrucción plaquetaria.
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Tema 5
Defectos Congénitos de la Hemostasia*
Hemofilia Clásica.
Enfermedad de Christmas.
Enfermedad de Von Willebrabd
Deficiencias raras de la coagulación.
Hemofilia Clásica o Verdadera
Deficiencia del factor VIII. **
También se conoce como Hemofilia A.
Enfermedad de varones.
Carácter recesivo ligado al sexo.
Frecuencia de 1:10,000 a 1:15,000.
La precisión para detectar al portador hoy en día es de un 90%.
Manifestaciones Clínicas: **
- Hemorragias espontáneas. **
- Hemorragias intraarticulares, epistaxis y hematuria. **
- Hemorragia retrofaríngea.
- Contracturas de Volkmann del antebrazo.
Tratamiento:
- Terapéutica de restitución: Administración del factor VIII. *
- Terapéutica adyuvante:
+ Reposo.
+ Compresas frías.
+ Fasciotomía.
Enfermedad de Christmas
También llamada Hemofilia B.
Deficiencia del factor IX: *
- No se diferencia clínicamente del VIII.
- Se hereda con carácter recesivo ligado a X.
- Puede ocurrir como en la clásica en formas leve, moderada y severa.
Tratamiento: Restitución en forma regular de plasma fresco congelado.
Complicaciones: Desarrollo de anticuerpos contra el factor IX (10% de los pacientes).
Enfermedad de Von Willebrand *
Se transmite con carácter autosómico dominante, * pero también es por herencia recesiva.
Manifestaciones clínicas: leves que se hacen obvias al recibir tratamiento quirúrgico.
Tratamiento: Crioprecipitado del factor VIII (tiene una vida media de 8 – 12 hrs).
Deficiencias raras de factores de coagulación *
Def. factor XI.
Def. factor V.
Def. factor VII.
Def. factor X.
Def. factor II.
La Vitamina K es insuficiente para aumentar valores de los factores II, V, VII, X y XI.
Defectos Adquiridos de la Hemostasia **
Anormalidades de las plaquetas.
Deterioro de la función de las plaquetas.
Fibrinólisis.
Anticoagulación y Hemorragia.
Anormalidades de las plaquetas
Trombocitopenia: defecto hemostático más común. **
Ocurre por hemorragia masiva seguida de transfusión de sangre de banco.
Medicamentos que interfieren con la función plaquetaria:
- Dipiridamol, Aspirina, Indometacina, Fenotiacinas, β-bloqueadores, Nitroglicerina, Furosemidas, Antihistamínicos,
Lidocaina, Dextran y Penicilinas.
- Paracetamol no interfiere con la agregación plaquetaria. **
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Deterioro de la función de las plaquetas
Síndrome de desfibrinación, también se le conoce como Coagulopatía de consumo. *
Desastres hemorrágicos del periodo perinatal:
- Feto muerto y retenido.
- Desprendimiento prematuro de placenta.
- Embolia de líquido amniótico.
Tratamiento: ** Plasma fresco congelado.
Tema 5
Fibrinólisis
Puede ocurrir en enfermos con carcinoma metastásico de la próstata, choque, sepsis, hipoxia, neoplasia, cirrosis e
hipertensión portal. *
Hay liberación excesiva de activador de plasminógeno.
Tratamiento: Aminoácidos sintéticos que interfieren con la fibrinólisis al inhibir la activación del plasminógeno.
Defectos Adquiridos de la Hemostasia
Anticoagulación y hemorragia
Principales anticoagulantes: *
- Heparina; el antídoto es
- Cumarina.
- Derivados de la Indanediona.
Pruebas de Hemostasia y Coagulación Sanguínea
Valoración de la hemostasia: *
- Anamnesis.
Valoración más importante. *
- Examen físico.
Pruebas de Hemostasia y Coagulación Sanguínea*
Cuenta de Plaquetas.
Tiempo de Sangría.
Tiempo de Protrombina: valora la coagulación de la vía extrínseca.
Tiempo de Trombina.
Tiempo parcial de Tromboplastina: valora la coagulación de la vía intrínseca.
Fibrinógeno.
Frotis
15 - 20 plaquetas por campo normales.
3 - 4 plaquetas por campo < 75,000mm3.
Plaquetas cada 4 - 5 campos < 40000mm3.
Tiempo de Sangrado
Método de Duke: se punciona la porción inferior del lóbulo auricular. Se mide el tiempo de hemorragia normal es no
más de 3 – 5m
Método de Ivy: límite superior de 7 min.
Tiempo de Protrombina*
Vía extrínseca: Factores II, V, VII, X y Fibrinógeno.
Tiempo Parcial de Tromboplastina*
Vía intrínseca: Factores VIII, IX, XI y XII.
Factores K Dependientes **
Factores II, VII, IX y X. **
Tiempo de Trombina*
Detecta anormalidades cualitativas del Fibrinógeno.
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Valoración del Paciente Quirúrgico con Riesgo
Valoración preoperatorio: (preguntar si ha padecido...)
- Hemorragia o transfusión después de morderse la lengua o labio.
- Equimosis sin lesión aparente.
- Hemorragia prolongada después de extracción dental.
- Hemorragia menstrual excesiva.
- Problemas hemorrágicos relacionados con operaciones mayores o menores.
- Problemas médicos atendidos en los últimos 5 años.
- Ingestión de medicamentos. Preguntarle si consume aspirina u otros antiagregario plaquetario. *
- Familiar con problemas hemorrágicos.
- Valor de plaquetas aceptable para cirugía: 60,000 - 70,000 / mm3. *
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Valoración del Paciente Quirúrgico con Riesgo
Causas de hemorragia trans y postoperatoria:
- Hemostasia local ineficaz.
- Complicaciones de la transfusión sanguínea.
- Defecto de la hemostasia.
- Coagulopatía de consumo, fibrinólisis o ambas.
Hemostasia Local
Técnicas:
- Mecánicas.
- Térmicas.
- Químicas.
Procedimientos mecánicos:
- Presión digital.
- Hemostato mecánico.
- Ligadura simple.
- Ligadura por transfixión.
- Ligadura por sutura.
Agentes térmicos:
- Galeno Influyó para el uso del cauterio por 1,500 años.
- Cushing y Bovie en 1928:
+ Cauterio de corriente alterna.
+ Cauterio de corriente directa.
- Gas Argón.
- Por enfriamiento.
- Bisturí armónico.
Agentes químicos: *
- Adrenalina.
- H2O2 (Agua Oxigenada).
- Espuma de gelatina (Gelfoam).
- Celulosa oxidada (Oxycel).
- Celulosa oxidada regenerada (Surgicel).
- Colágena micronizada (Avitene).
Transfusión
Historia:
- En 1667: Denis transfundió sangre de oveja a un niño.
- En XIX: Se reconoció que la sangre humana es el único sustituto apropiado.
- En 1900: Landsteiner, grupo sanguíneo A, B y O.
- En 1939: Factor Rh.
Paquete globular. * Primera elección para la restitución sanguínea. *
- Utilidad de sangre total > 200 - 250 ml de plasma.
- Hematocrito de 70 - 80%.
- Se almacena entre 1 - 6 °C, 35 días.
Tipificación y compatibilidad cruzada:
- A, B, O y Rh. *
- Mayor: eritrocitos de donador y suero del receptor.
- Menor: eritrocitos del receptor y suero del donador.
Perfil del donador:
- Grupo sanguíneo y Rh.
- Hepatitis B y C.
- Brucelosis.
- V.D.R.L.
- H.I.V.
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Transfusión
Sangre entera de banco: *
- Rara vez está indicada. *
- 450 cc de sangre y 63 cc anticoagulante.
- 40 ! 5 días entre 1 - 6 °C.
- 70 a 75% de los eritrocitos sobreviven durante 24 hrs después de la transfusión y son viables.
- 24 hrs después no hay plaquetas, granulocitos ni V, VIII, son estables los factores II, VII, IX, XI. *
Sangre entera fresca:
- De 24 hrs. de donada.
- No hay justificación científica para ser utilizada. *
Concentrados de plaquetas: **
- Unidad de sangre total de < 8 hrs. de extraída.
- Doble centrifugación.
- Almacenamiento entre 20 y 24 °C.
- Con agitación suave y constante por 5 días.
- Congeladas se pueden almacenar por 3 años pero se pierde del 30 - 40%.
Plasma fresco congelado (PFC): *
- 91% agua, 7% proteínas, 2% carbohidratos y lípidos.
- Una unidad de sangre total da 200 y 250 ml de plasma y se almacena a –18 °C.
- Tiene actividad de los factores V y VIII.
Indicaciones del PFC:
- Sangrado activo con deficiencia de múltiples factores de la coagulación secundario a:
+ Hepatopatía.
+ CID.
+ Transfusión masiva.
+ Reemplazo masivo de volumen con soluciones cristaloides. *
+ Deficiencia congénita de un factor para el cual no existe concentrado disponible (V y XI).
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Transfusión
Indicaciones para la restitución de sangre:
- Mejoría de la capacidad de transporte de oxígeno.
- Restitución del volumen.
- Restitución de factores de la coagulación.
Indicaciones específicas:
- Transfusión masiva: Implica una transfusión mayor de 2,500 ó 5,000 ml en un periodo de 24 hrs. *
- Complicaciones: Hipotermia (solo en caso de que no la hubieren calentado antes de transfundirla), Intoxicación por
Citrato (especialmente en niños), Hipokalemia, Sobrecarga circulatoria. *
Complicaciones:
- Reacciones hemolíticas: En 1 de cada 100,000 de unidades transfundidas produce Reacción hemolítica. *
- Reacciones febriles y alérgicas: La fiebre es la reacción más común de una transfusión sanguínea. **
- Sepsis bacteriana. *
- Embolia.
- Tromboflebitis.
- Transfusión excesiva y edema pulmonar. *
- Transmisión de enfermedades:
+ SIDA.
+ Hepatitis Viral: es la complicación mortal postransfusional más frecuente. **
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