FORMATO TEST LAB.cdr

LABORATORIO
LAB
TEST
CLINICO
VETERINARIO S.A.S.
SISTEMA GESTIÓN DE CALIDAD
SOLICITUD PRUEBAS
LABORATORIO DIAGNÓSTICO VETERINARIO
INGRESO INDIVIDUAL
CÓDIGO:
VERSIÓN:
FECHA:
PÁGINAS:
Empresa o Centro Veterinario
Identificación de la Muestra
Profesional que solicita
Tel.:
Propietario
Fecha y hora toma de muestra
Cod. Test
@
Enviar resultados a
Especie
F-VET-17
04
Noviembre de 2015
1 de 1
Raza
Sexo
Edad
EXAMENES SOLICITADOS. Para que sus análisis sean ingresados dentro de un perfil DEBE citar el nombre
del mismo tal cual aparece en el listado del respaldo.
1
FORMA DESEADA DE REPORTE:
Dictar por Teléfono
2
3
E-mail
4
4
Solo reporte Escrito
5
ATENCIÓN: Por favor escriba claro, de lo contrario la interpretación queda a criterio del personal de TESTLAB.
OBSERVACIONES: 0
Declaro conocer los requisitos relacionados con la presentación del servicio (metodología de ensayo, condiciones de entrega, costos y horarios de recepción).
Autorizo que muestras y datos de resultados puedan ser utilizados para investigación, sin comprometer la confidencialidad del cliente.
Si no está de acuerdo rellene con una X en el recuadro
FIRMA:
NOMBRE DEL SOLICITANTE:
T.P.:
Acepto que la información suministrada es correcta y las muestras que no procese
TESTLAB pueden ser remitidas a otro laboratorio.
TEST Laboratorio S.A.S pertenece a la red de laboratorios registrados y autorizados por el ICA según Resolución 03291 de (Ago/16/11) y Resolución modificatoria 04222
de (Dic/03/14).
El cliente “acepta y conoce” el alcance del registro, así mismo que la toma de muestras no es responsabilidad de TEST Laboratorio S.A.S, por lo tanto no se responsabiliza
de la identificación en el muestreo y condiciones de conservación y transporte hasta la entrega al laboratorio. Ver “GUIA DE ACEPTACIÓN Y RECHAZO DE MUESTRAS”
A-VET-06. Al aceptar este contrato entre TEST Laboratorio S.A.S y el cliente, este reconoce que el laboratorio sólo es responsable por la emición del resultado sobre la
muestra recibida.
TEST Laboratorio S.A.S se compromete con el cliente a la realización de un trabajo confiable en cuanto a los resultados y la confidencialidad en la información generada.
MUESTRA REMITIDA
Mensajero
Factura
Fecha y hora de llegada
Debe
Auxiliar de Laboratorio
Canceló
Proceso
Abono
Copia No Controlada
PERFILES EN MASCOTAS
PERFIL DE CHEQUEO I (Hemograma + Alt + Creatinina + Glucosa)
PERFIL DE CHEQUEO II (Hemograma + Alt + Ast + Fosfatasa APlcalina)
PERFIL DE CHEQUEO III (Hemograma + Ast + Ggt+Glucosa+Proteínas Séricas)
PERFIL RENAL I (Bun+Urea +Creatinina + Citoquímico de Orina)
PERFIL RENAL II(Hemograma + Creatinina +Urea +Bun)
PERFIL RENAL III(Hemograma+Creatinina +Urea +Bun+C.Orina)
PERFIL PREQUIRURGICO I o PERFIL DE RUTINA (Hemograma+,Alt,+ Creatinina)
PERFIL PREQUIRURGICO II (Hemograma+ALT + Creatinina + TP+TPT)
PERFIL PREQUIRURGICO III (Hemograma+Alt+Creatinina+Fa+Bun+Tp+Tpt)
PERFIL PREQUIRURGICO IV (HEMOGRAMA+ALT+CREATININA+TP O TPT
PERFIL HEPÁTICO I (ALT +Bil Total+Bil Dir.+Fosfatasa Alk)
PERFIL HEPÁTICO II(Alt+Ggt+Bil Total+Bil Dir+Proteínas Séricas+Albumina)
PERFIL HEPÁTICO III (Alt+Ggt+Ast+Fa O Ggt+Bil Total+Bil Dir)
PERFIL HEPÁTICO IV (Alt+Ggt+Ast+Fa O Ggt+Proteínas Diferenciadas)
PERFIL HEPÁTICO V (Alt+Ggt+Ast+Fa+Proteínas Diferenciadas+Bilirrubinas)
PERFIL TIROIDEO I (T4 libre+Colesterol)
PERFIL TIROIDEO II(T4 libre+Colesterol+Triglicéridos)
PERFIL TIROIDEO III (T4 Libre+T4 Total+Colesterol+ Triglicéridos)
PERFIL BIENESTAR GERIÁTRICO (Hemograma+creat+Alt+Gli+colt+Urea+Bun+T4+T4L+ F.alk.+citoq orina)
PERFIL GERIÁTRICO I (Hemograma+Colesterol+Glucosa+Alt+C.Orina)
PERFIL GERIÁTRICO II (Hemograma+Colesterol+Glucosa+Alt+Creatinina+Urea+Bun+C.Orina)
PERFIL DERMATOLÓGICO I (Hemograma+Raspado de Piel+Fa)
PERFIL DERMATOLÓGICO II (Hemograma+Raspado de peil+Fa+T4 Libre O Total+Colesterol)
PERFIL DERMATOLÓGICO III (Hemograma+Raspado de piel+Fa+T4 Libre Cortisol 2 Muestras)
PERFIL PANCREÁTICO I (Glicemia+Amilasa+Lipasa)
PERFIL PANCREÀTICO II (Hemograma+Amilasa+Lipasa+Coprograma)
PERFIL DIA`ÉTICO I (Glucosa, Citoquímico, Hemoglobina Glicosilada, Fructosamina)
PERFIL DIABÉTICO II (C. Orina+Glucosa)
PERFIL DIABÉTICO III(C. Orina+Glucosa+Fructosamina)
PERFIL LIPÍDICO I(Colesterol total +Triglicéridos+Glicemia)
PERFIL LIPIDICO II(Col Total+Col Hdl+Triglicéridos)
PERFIL MUSCULOESQUELETICO I (AST+CPK+C. Orina+Hemograma)
PERFIL MUSCULOESQUELETICO II (AST+CPK+C. Orina+LDH)
PERFIL CONVULSIVO (Hemograma+Per l Hepático II O III+Bun+Urea+Creatinina+Glucosa)
PERFIL CARDIACO (Hemograma+Ast+Creatinina+Urea+Bun+C.Orina+Potasio+Calcio)
PERFIL HEMOPARASITOS (Hemograma+Extendido para Hemoparasitos+Hemoparásitos en capa blanca +
Técnica de Knott)
PERFIL METABÓLICO (Glicemia+Urea+Bun+Colesterol+Ca+P+Mg)
PERFIL REPRODUCTIVO EN CANINOS (Progesterona + Citología Vaginal)
PERFIL BÁSICO (Hemograma+Coprológico)
ATENCIÓN: Si el análisis que usted requiere no aparece
en este listado por favor comuníquese con
Test Laboratorio en el teléfono: 254 2298 o visitanos en
www.laboratoriotest.com
Sede Administrativa y de Procesos: Carrera 45D No. 60-16 / PBX: (4) 254 2298 /Tels.: (4) 254 2782/254 2413 Medellín, Colombia
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