Diagnóstico ecográfico de la disfunción del eje

Revista Chilena de Ultrasonografía. Volumen 15 ⁄ Nº 2 ⁄ 2012
Diagnóstico ecográfico de la disfunción
del eje hipotálamo-hipófisis-ovario-útero.
Propuesta de estudio
Drs. Alberto Iturra A (1,2,3), Humberto Vaccaro C (2,3), Fernando Amor L(2,3).
1. Unidad de Ultrasonografía, Clínica Indisa, Santiago, Chile.
2. Unidad de Ultrasonografía, Clínica Las Lilas, Santiago, Chile.
3. Centro Ecográfico Ultrasonic Panorámico, Santiago, Chile
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Abstract
Transvaginal ultrasound is the gold standard for the
evaluation of the structural gynecological pathology
both benign and malignant, with optimal performance.
Currently the functional gynecological pathology is,
usually not considered in the routine ultrasound study.
This leads to a sub diagnosis of frequent pathologies,
for example metrorrhagia or amenorrhea. It is feasible,
after discarding the organic possibilities, and relating
sonographic markers specific to the clinical status, to
achieve an orientation about the origin of the dysfunction
of the hypothalamic-pituitary-ovarian-uterus axis.
Keywords: Functional gynecological pathology,
Hypothalamic-pituitary-ovarian-uterus axis, Ultrasound.
Resumen
La ecografía transvaginal es el gold standard
para la evaluación de la patología ginecológica
estructural tanto benigna como maligna con óptimo
rendimiento. Actualmente, la patología ginecológica
funcional habitualmente no forma parte del estudio
ultrasonográfico de rutina lo que lleva a un subdiagnóstico de patologías frecuentes como por
ejemplo metrorragias o amenorreas. Es factible,
descartando los cuadros orgánicos y relacionando
marcadores ecográficos específicos con el cuadro
clínico, lograr una orientación sobre el origen de la
disfunción del eje hipotálamo-hipófisis-ovario-útero.
Palabras clave: Eje hipotálamo-hipófisis-ovario-útero,
Patología ginecológica funcional, Ultrasonido.
Introducción
El ultrasonido referido a la patología estructural
tanto uterina como anexial tiene alto rendimiento. Por
ejemplo las sensibilidades y especificidades para
mioma uterino 99%-91%(1), adenomiosis 100%-90%(2),
para el diagnóstico de malignidad en masa anexial
el grupo IOTA con un modelo de regresión logística
tiene 93%-76%(3), y el sistema GIRADS 99%-86%(4),
respectivamente. Hasta donde conocemos, no
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existen estudios publicados sobre el rendimiento del
ultrasonido en el diagnóstico de la patología funcional
ginecológica. En nuestro medio esta evaluación se
restringe básicamente a estudio de infertilidad, en lo
que se refiere a evaluación del crecimiento folicular y
diagnóstico de ovulación. No hay datos en la literatura
por ejemplo en pacientes con amenorrea, metrorragia
o insuficiencia lútea.
La patología ginecológica funcional es la
alteración en uno o más niveles del eje hipotálamo
hipófisis-ovario-útero. Se relaciona principalmente con
anovulación y desbalance estrógeno-progesterona
y se puede manifestar por amenorrea, metrorragia,
infertilidad o pérdida reproductiva. El diagnóstico de
esta disfunción del eje conlleva necesariamente la
exclusión de causas orgánicas locales o periféricas.
Pensamos que el ultrasonido 2D y Power Doppler
puede ser un aporte en la determinación del nivel de
la falla del eje hipotálamo hipófisis-ovario-útero y se
debe fundamentar en la relación de los antecedentes
clínicos con la observación ecográfica detallada del
ciclo menstrual tanto por vía vaginal o abdominal.
Metodología
El examen ultrasonográfico ginecológico debe
incluir las siguientes características: tamaño uterino,
principalmente la hipotrofia que considera un diámetro
longitudinal < de 65 mm, 75 mm y 85 mm, para
nulípara, primípara y multípara, respectivamente (5);
tipos de endometrio, 0: menstrual o hipoestrogénico,
I: estrogénico, II y III: progestativo inicial y tardío (6);
Grosordel endometrio: un mínimo de 6 mm en fase
media-proliferativa, 10 mm para la fase periovulatoria
y 11 mm para la fase media-lútea (7); de los ovarios en
cuanto al volumen, número, tamaño y distribución de
los folículos, determinación de la relación área estromal
con el área ovárica total para categorizarlos tanto en
normales, poliquísticoso multifoliculares. El ovario de
aspecto poliquístico considera el criterio de Rotterdam
modificado con inclusión del índice estromal > a 0.34
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y un mínimo de 19 folículos antrales (8,9,10) (Figura 1).
El ovario de aspecto multifolicular debe presentar 6
o más folículos de 4-10 mm de diámetro en 1 plano,
de distribución central y periférica con índice estromal
normal y el volumen normal o aumentado(11) (Figura 2).
más frecuentes de las amenorreas secundarias.
La amenorrea hipotalámica disfuncional ocurre
principalmente por una anormalidad en la pulsatilidad
de la secreción de GnRH-LH y se observa en cuadros
de estrés, reducción de peso y sobre entrenamiento
físico (12-14). Se evidencia por signos ultrasonográficos
de anovulación e hipoestrogenismo: útero hipotrófico,
endometrio tipo 0 ó I de menor grosor para la etapa del
ciclo; los ovarios pueden observarse de características
normales o multifoliculares.
Figura 1. Ovario poliquistico.
Figura 3. Cuerpo lúteo mixto.
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Figura 2. Ovario multifolicular
Se debe observar además el estado de desarrollo
folicular, signos inminentes de ovulación y post ovulación
con identificación del cuerpo lúteo en sus diferentes
presentaciones, quístico, solido o mixto, con el anillo
vascular e índice de resistencia habitualmente menor
de 0.5 (Figura 3), acompañado de líquido libre de
volumen variable en el fondo de saco de Douglaso
consignación de un estado anovulatorio con ausencia
de cuerpo lúteo o presencia de quiste folicular o
folículo luteinizado no roto, el cual a diferencia del
cuerpo lúteo carece de anillo vascular importante y
presenta índices de resistencias mayores (Figura 4).
Situaciones clínicas
Amenorrea hipotalámica disfuncional
Aparte del embarazo, la disfunción hipotalámica
y el síndrome de ovario poliquistico son las causas
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Figura 4. Folículo luteinizado.
Metrorragia disfuncional
El sangramiento uterino disfuncional es la
descamación anormal del endometrio en ausencia de
patología estructural. Esta metrorragia disfuncional
ocurre por anovulación en un 90% y es más frecuente
en las etapas transicionales del ciclo menstrual.
Ocurre en un 95% de las adolescentes por falla en
la respuesta del hipotálamo a los estrógenos y en
la etapa perimenopáusica por falla en la respuesta
ovárica. También se observa, aunque en menor
medida, en la etapa de madurez donde no ocurre
la retroalimentación positiva del estrógeno a nivel
hipofisario lo que no desencadena la liberación de
gonadotropinas. La exposición del endometrio a los
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estrógenos sin oposición de progesterona provoca
su desestabilización y el sangrado. Los marcadores
ecográficos en este caso son signos ováricos de
anovulación, endometrio en fase proliferativa de
grosor variable o signos de hiperplasia en cuadros
de evolución crónica como el síndrome de ovario
poliquístico.
La metrorragia disfuncional que ocurre en pacientes
ovulatorias, constituye el 10% restante y tiene su origen
en alteraciones tanto del desarrollo folicular como del
cuerpo lúteo; la producción inadecuada de progesterona
provoca igualmente tanto la inestabilidad endometrial
como la falta de síntesis de prostaglandinas que sin
su efecto vasoconstrictor perpetúan el sangrado (15-19,).
Se encuentran en esta situación signos de ovulación
discordantes con las características del endometrio,
frecuentemente proliferativo. En la insuficiencia lútea
hay deficiencia y/o menor tiempo en la secreción
de progesterona por el cuerpo lúteo; tiene múltiples
causas tanto centrales como a nivel de la fase folicular
y secretora. Se observa en pacientes con polimenorreas
y se relaciona a infertilidad de origen desconocido
o aborto. La evidencia ecográfica señala signos de
ovulación a nivel ovárico y ausencia o deficiencia en
el desarrollo endometrial.
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Casos clínicos
Ejemplo 1: LVT, 27 años, P0, maratonista, en
estudio por infertilidad, cursa con amenorrea de 6
meses; examen ecográfico sin patología estructural.
Útero pequeño (L: 62 mm, AP: 18 mm, T: 33 mm),
endometrio tipo 0 de 1.3 mm de grosor. Ovario derecho
mide: 38 x 14 x 16 mm, vol. 4.6 cc, contiene 13 folículos
de 2-5 mm, de distribución central y periférica con
estroma normal. Ovario izquierdo mide: 26 x 20 x 27
mm, vol. 4.9 cc, contiene 12 folículos de 2-6 mm, de
distribución central y periférica con estroma normal
(Figuras 5, 6, 7, 8).
Conclusión: paciente de edad fértil, en amenorrea,
con evidencia en la ecografía de hipoestrogenismo a
nivel uterino y ovarios que orientan a una disfunción
central. La hipótesis diagnóstica clínica-ecográfica es
anovulación crónica de probable causa hipotalámica es
anovulación crónica de probable causa hipotalámica.
Figura 6. Endometrio tipo 0.
Figura 7. Ovario derecho multifolicular.
Figura 8. Ovario izquierdo multifolicular.
Figura 5. Útero longitudinal.
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Ejemplo 2: VRA, 25 años, P0, sin método
anticonceptivo, día 25 del ciclo, en estudio por
polimenorrea. Examen ecográfico sin patología
estructural. Útero normal (L: 88 mm, AP: 38 mm, T:
55 mm), endometrio tipo I de 11 mm de grosor. Ovario
derecho mide: 35 x 23 x 21 mm, vol. 8.8 cc, contiene 4
folículos de 3-5 mm, de distribución central y periférica
con estroma normal y presencia de cuerpo lúteo.
Ovario izquierdo mide: 38 x 21 x 17 mm, vol. 8.8 cc,
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contiene 7 folículos de 2-15 mm, de distribución central
y periférica con estroma normal (Figura 9, 10, 11, 12).
Conclusión: paciente de edad fértil, en fase lútea
tardía de acuerdo a FUR. La ecografía demuestra
ovulación no acompañada de acción progestativa
a nivel endometrial. La hipótesis diagnóstica
clínica-ecográfica es metrorragia disfuncional por
insuficiencia lútea.
Figura 12. Ovario izquierdo normal.
Figura 9. Útero longitudinal.
Figura 10. Endometrio tipo 1.
Figura 11. Ovario derecho y cuerpo lúteo.
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Metodología de estudio
A. Al momento del examen obtener datos clínicos
acotados de la paciente, referente a antecedentes
mórbidos, motivo de referencia e historia
reproductiva y menstrual.
B. El operador debe tener conocimientos básicos
de fisiología y fisiopatología del ciclo menstrual.
C. Reconocer los marcadores ecográficos de disfunción
hormonal del ciclo menstrual, evaluándolos en el
contexto clínico (Tabla I).
D. Formular hipótesis diagnóstica clínica-ecográfica.
E. Sugerir al médico tratante controles ecográficos
si es necesario observar la evolución.
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Conclusión
La combinación de la historia clínica de la paciente
con la evaluación ecográfica propuesta, puede
orientar sobre la etiología y nivel de la alteración del
eje hipotálamo hipófisis-ovario-útero en las diferentes
patologías de carácter funcional, fundamentalmente
anovulatorias, que se manifiestan por amenorrea,
metrorragia, infertilidad o aborto, las cuales constituyen
motivos de consulta frecuentes y además le permite
al médico tratante realizar en forma más dirigida el
estudio complementario.
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Revista Chilena de Ultrasonografía. Volumen 15 ⁄ Nº 2 ⁄ 2012
Tabla I. Marcadores ecográficos de disfución del ciclo ovárico.
Estado Hormonal Marcador
Hipoestogenismo Útero hipotrófico
Endometrio: 0,I con grosor ↓
Ovarios multifoliculares ↓:
6 o más folículos de 4-10 mm de DM en 1 plano de distribución central y periférica, estroma normal 0↓
Hiperestrogenismo Útero hipertrófico
Endometrio: I- Grosor↑
Signos de hiperplasia endometrial
Ovario hipertrófico
Hiperandrogenismo Ovario hipertrófico
Ovario poliquístico:
19 o más folículos de 2-9 mm de DM, distribución periférica y estroma ↑, índice estromal >0.34
Insuficiencia Lutea Cuerpolúteo + desfase endometrial
Cuerpolúteo: pared < 3mm
Endometrio: I, II, grosor ↓
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Anovulación Endometrio tipo 0,I de grosor variable, hiperplasia.
Ovario con cuerpo lúteo ausente en fase lutea
Ovario con presencia quiste folicular o LUF
Anovulación Periférica: ovarios poliquísticos
Anovulación Periférica: ovarios poliquísticos
Central: Ovarios normales o multifoliculares
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Correspondencia: Dr. Alberto Iturra A.
[email protected]
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