Tesis_Pedro Ypanaque-Luyo 2014 (1)x

Transcripción

FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ – FIOCRUZ/RJ
ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA SÉRGIO AROUCA
MESTRADO EM SAÚDE PÚBLICA
PEDRO JOSUÉ YPANAQUÉ LUYO
Utilización de los servicios de salud ambulatorios en
la población afiliada a los seguros de salud del Perú
Lima
2014
Catalogação na fonte
Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica
Biblioteca de Saúde Pública
Y85
Ypanaqué Luyo, Pedro Josué
Utilización de los servicios de salud ambulatórios en la
población afiliada a los seguros de salud del Perú. / Pedro Josué
Ypanaqué Luyo. -- 2014.
xiv,137 f. : tab. ; graf.
Orientador: Martins, Mônica S.
Dissertação (Mestrado) – Escola Nacional de Saúde Pública
Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2014.
1. Serviços de Saúde - utilização. 2. Assistência
Ambulatorial - utilização. 3. Serviços Ambulatoriais de Saúde.
4. Seguro Saúde. I. Título.
CDD - 22.ed. – 362.120985
ii
PEDRO JOSUÉ YPANAQUÉ LUYO
UTILIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD
AMBULATORIOS EN LA POBLACIÓN AFILIADA A LOS
SEGUROS DE SALUD DEL PERÚ
Tesis presentada como requisito parcial para la
obtención del grado de Magíster en Salud Pública de
la Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca,
Fundação Oswaldo Cruz.
Orientador: Prof. Dra. Mônica S. Martins
Lima
2014
iii
AGRADECIMIENTOS
A los directivos del Instituto Nacional de Salud y del Ministerio de Salud del Perú que
brindaron las facilidades para participar en la Maestría de Salud Pública.
A los profesores de la Escuela Nacional de Salud Pública Sergio Arouca de la
Fundación Oswaldo Cruz por sus enseñanzas y consejos.
A la profesora Mônica S. Martins por su constante apoyo y colaboración.
iv
SUMARIO
RESUMEN ................................................................................................................ vii
ABSTRACT ............................................................................................................... viii
RESUMO.................................................................................................................... ix
LISTA DE CUADROS ................................................................................................. x
LISTA DE FIGURAS .................................................................................................. xi
LISTA DE TABLAS.................................................................................................... xii
LISTA DE GRÁFICOS .............................................................................................. xiv
LISTA DE SIGLAS .................................................................................................... xv
1.
INTRODUCCIÓN .............................................................................................. 1
1.1.
OBJETIVO GENERAL ...................................................................................... 3
1.2.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................. 3
2.
REVISIÓN DE LITERATURA ........................................................................... 4
2.1.
HISTORIA DEL SISTEMA DE SALUD DEL PERÚ .......................................... 4
2.2.
CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA DE SALUD DEL PERÚ .......................... 7
2.2.1. SISTEMA DE SALUD SEGMENTADO ............................................................. 7
2.2.1.1.
FINANCIAMIENTO DE LA ATENCIÓN....................................................... 9
2.2.1.2.
PRINCIPALES INSTITUCIONES ASEGURADORAS .............................. 13
2.2.2. SISTEMA DE SALUD FRAGMENTADO ........................................................ 27
2.3.
ACCESO Y UTILIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD......................... 30
2.3.1. CONCEPTOS ................................................................................................. 30
v
2.3.2. MODELO CONCEPTUAL SOBRE LA UTILIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE
SALUD ............................................................................................................ 35
2.3.3. EVIDENCIAS SOBRE LA UTILIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD... 39
2.3.4. ESTUDIOS SOBRE LA UTILIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL
PERÚ .............................................................................................................. 43
3.
METODOLOGÍA ............................................................................................. 48
3.1.
TIPO DE ESTUDIO......................................................................................... 48
3.2.
FUENTE DE INFORMACIÓN ......................................................................... 48
3.3.
UNIVERSO DE ESTUDIO .............................................................................. 50
3.4.
ANÁLISIS DE LOS DATOS ............................................................................ 54
3.5.
CONSIDERACIONES ÉTICAS ....................................................................... 57
3.6.
LIMITANTES DEL ESTUDIO .......................................................................... 58
4.
RESULTADOS ............................................................................................... 60
4.1.
CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN ..................................................... 60
4.2.
PERFIL DE NECESIDADES DE SALUD ........................................................ 67
4.3.
PERFIL DE UTILIZACIÓN DE LA CONSULTA AMBULATORIA .................... 83
5.
DISCUSIÓN .................................................................................................. 119
6.
CONSIDERACIONES FINALES ................................................................... 126
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ........................................................................ 127
ANEXOS ................................................................................................................. 134
vi
RESUMEN
Objetivo: Describir y comparar el perfil de necesidad y los patrones de utilización de
los servicios de salud ambulatorios en la población afiliada y no afiliada a los seguros
de salud en el Perú.
Metodología: Se realizó un estudio de tipo descriptivo y transversal, basado en datos
secundarios de la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) del año 2011. Los datos
se analizaron por cada tipo de seguro de salud y de manera comparativa entre los
mismos y con los no asegurados.
Resultados: En los afiliados al Seguro Integral de Salud (SIS) predominaron las
personas jóvenes, con bajo nivel educativo, procedentes de la Sierra y la Selva,
mientras que en los afiliados al Seguro Social de Salud (ESSALUD), predominaron las
personas mayores, con alto nivel educativo, procedentes de la Costa. Las personas
con bajo nivel educativo (OR=1.45), las mujeres (OR=1.64) y los mayores de 50 años
(OR=2.09) tuvieron más chance de presentar problemas de salud agudos. Las
personas con alto nivel educativo (OR=1.41), las mujeres (OR=1.43) y las personas
25 a 49 años (OR=2.08) y los mayores de 50 años (OR=8.19) tuvieron más chance de
presentar problemas de salud crónicos. Los afilados a ESSALUD tuvieron más chance
de reportar un problema de salud crónico (OR=2.25) que los afiliados al SIS. Los
asegurados tuvieron más chance de utilizar la consulta en comparación con los no
asegurados (OR= 2.27). Se evidenció un mayor uso de la consulta en los afiliados a
ESSALUD (41.3%) y un menor uso en los afiliados al SIS (31.0%), mientras que los
no asegurados usaron más la farmacia o la botica (46.7%). En todos los seguros
ocurrió un pago de bolsillo para cubrir los costos de la consulta, los medicamentos y
los exámenes auxiliares. Al comparar los grupos encontramos que la falta de dinero
fue una causa secundaria para la no búsqueda de atención, encontrándose otras
causas más influyentes como la percepción de “no gravedad” y la oferta inadecuada
de los servicios de salud.
Conclusiones: Se evidenció que el perfil de utilización de la consulta ambulatoria
expresa desigualdades relacionadas con la condición laboral y la posición social de las
personas. Esto también se expresa en una mayor chance de utilizar la consulta
ambulatoria en las personas aseguradas en comparación con las no aseguradas.
Asimismo, la falta de dinero no fue la principal razón de no búsqueda de atención.
Además, en todos los seguros se realizó gasto de bolsillo para cubrir parte de los
costos de la consulta y los servicios de apoyo. A pesar de los límites del presente
estudio, los resultados sugieren la necesidad de monitorear las desigualdades en el
uso de los servicios de salud.
Palabras clave: Utilización, Accesibilidad a los Servicios de Salud, Seguro de Salud,
atención ambulatoria.
vii
ABSTRACT
Objective: To describe and compare the profile of need and utilization patterns of
health services for the population covered and not affiliated with health insurance in
Peru.
Methodology: A descriptive and cross-sectional study was done, based on secondary
data from the Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) 2011. The data were analyzed
separately for each type of health insurance and comparison between them and in
relation with the uninsured.
Results: People affiliated of the Integral Health Insurance (SIS) were young people
with low educational level, from the mountain range and jungle, while the members of
the Social Health Insurance (ESSALUD) predominated older people with high
educational level, from the coast. People with low educational level (OR = 1.45), women
(OR = 1.64) and older than 50 years (OR = 2.09) had more chance to present acute
health problems. People with high educational level (OR = 1.41), women (OR = 1.43)
and people 25 to 49 years (OR = 2.08) and older than 50 years (OR = 8.19) had more
chance of health problems chronic. People affiliated of the ESSALUD had more chance
to report a chronic health problem (OR = 2.25) than members of the SIS. The insured
people had more chance to use ambulatory care that uninsured (OR = 2.27). We
evidenced greater use in ESSALUD affiliates (41.3 %) and less use in the SIS members
(31.0 %), while the uninsured used over the pharmacy (46.7 %). In all health insurance
had pocket payment to cover the costs of consultation, medicines and laboratory. When
comparing the groups found that lack of money was a secondary cause for not seeking
care, being more influential causes the perception of "no gravity" and the inadequate
supply of health services.
Conclusions: The study showed that the profile of the outpatient was related with
inequalities of employment status and social position. We found that insured persons
had a greater chance of using outpatient compared to uninsured. Also, the lack of
money was not the main reason for not seeking care. In all insurance was made a
pocket expense to cover part of the costs of consultation and support services. The
results suggest the need to monitor inequalities in the use of health services.
Keywords: Utilization, Health Services Accessibility, Health Insurance, Ambulatory
Care
viii
RESUMO
Objetivo: Descrever e comparar o perfil das necessidades e padrões de utilização de
serviços de saúde ambulatoriais para a população com e sem vínculo à seguro de
saúde no Peru.
Metodologia: Foi realizado um estudo descritivo e transversal, com base em dados
secundários da Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) 2011. Os dados foram
descritos separadamente para cada tipo de seguro de saúde e analisados
comparativamente, incluindo a população não segurada.
Resultados: Em membros do Seguro Integral de Saúde (SIS) dominou os jovens com
baixo nível de escolaridade, da Serra e Selva, enquanto os membros do Seguro de
Saúde Social (ESSALUD) predominaram os idosos com bom nível de escolaridade e
da Costa. Pessoas com menor escolaridade (OR = 1,45), as mulheres (OR = 1,64) e
idade superior a 50 anos (OR = 2,09) tiveram mais chance de apresentar problemas
de saúde agudos. Pessoas com alto nível de escolaridade (OR = 1,41), as mulheres
(OR = 1,43) e pessoas 25 a 49 anos (OR = 2,08) e idade superior a 50 anos (OR =
8,19) tiveram mais chance de problemas de saúde crônica. Os membros do ESSALUD
tinham mais chance de relatar um problema crônico de saúde (OR = 2,25) do que os
membros do SIS. Os segurados tinham mais chance de usar a consulta, em
comparação com os não segurados (OR = 2,27 ). Evidenciado maior utilização de
consulta em membros do ESSALUD (41,3% ) e menor uso nos membros do SIS
(31,0%), enquanto os não-segurados usado na farmácia ou na farmácia (46,7%) .
Ocorreu em todo os seguros o pagamento bolso para cobrir os custos de consultas,
medicamentos e exames. Ao comparar os grupos descobriram que a falta de dinheiro
era uma causa secundária para não procurar atendimento, sendo mais influente faz
com que a percepção de "sem gravidade" e o fornecimento inadequado de serviços
de saúde.
Conclusões: O estudo evidenciou que o perfil de utilização de serviços ambulatoriais
expressa desigualdades relacionadas à situação de emprego e a posição social. Isto
também se expressa numa chance muito maior da população assegurada
comparativamente à não assegurada. Assim mesmo, a falta de dinheiro não foi a
principal razão para não procurar atendimento. Em todos os seguros de saúde foi
realizada pagamento bolso para cobrir parte dos custos de consultas e serviços de
apoio. A pesar do limites do presente estudo os resultados destacam a necessidade
de monitorar as desigualdades no uso dos serviços de saúde.
Palavras-chave: Utilização, Acesso aos Serviços de Saúde, Seguro Saúde,
Consultas, Assistência Ambulatorial.
ix
LISTA DE CUADROS
Cuadro 1. Características principales de los seguros de salud del Perú. .................. 11
Cuadro 2. Evolución de la afiliación a los seguros de salud, 2000-2011 ................... 12
Cuadro 3. Características de la población de estudio. Perú, 2011 ............................ 53
x
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Línea del tiempo del Sistema de Salud del Perú .......................................... 5
Figura 2. Características del Sistema de Salud del Perú. ........................................... 8
Figura 3. Etapas durante la demanda de servicios de salud. .................................... 34
Figura 4. Modelo inicial de Andersen sobre el uso de los servicios de salud. ........... 36
Figura 5. Modelo emergente de Andersen sobre el uso de los servicios de salud. ... 38
Figura 6. Diagrama de distribución de los grupos de estudio .................................... 52
xi
LISTA DE TABLAS
Tabla 1. Perfil demográfico de los grupos de estudio. Perú, 2011 ............................ 64
Tabla 2. Aspectos geográficos de los grupos de estudio. Perú, 2011 ....................... 65
Tabla 3. Perfil educativo de los grupos de estudio. Perú, 2011................................. 66
Tabla 4. Autoevaluación del estado de salud. Perú, 2011 ........................................ 71
Tabla 5. Perfil demográfico en los problemas de salud agudos. Perú, 2011............. 72
Tabla 6. Aspectos geográficos en los problemas de salud agudos. Perú, 2011 ....... 73
Tabla 7. Perfil educativo en los problemas de salud agudos. Perú, 2011 ................. 74
Tabla 8. Estimación de Odds Ratio en los problemas de salud agudos. Perú, 2011. 75
Tabla 9. Perfil demográfico en los problemas de salud crónicos. Perú, 2011 ........... 79
Tabla 10. Aspectos geográficos en los problemas de salud crónicos. Perú, 2011 .... 80
Tabla 11. Perfil educativo en los problemas de salud crónicos. Perú, 2011 ............. 81
Tabla 12. Estimación de Odds Ratio en problemas de salud crónicos. Perú, 2011. . 82
Tabla 13. Usuarios con necesidades de salud que consultaron. Perú, 2011. ........... 83
Tabla 14. Personas que utilizaron la consulta ambulatoria. Perú, 2011. ................... 85
Tabla 15. Perfil demográfico de los consultantes. Perú, 2011................................... 88
Tabla 16. Aspectos geográficos de los consultantes. Perú, 2011 ............................. 89
Tabla 17. Perfil educativo de los consultantes. Perú, 2011 ....................................... 90
Tabla 18. Estimación de Odds Ratio en la consulta ambulatoria. Perú, 2011. .......... 91
Tabla 19. Lugar de la consulta ambulatoria. Perú, 2011 ........................................... 94
Tabla 20. Distancia del establecimiento de salud. Perú, 2011 .................................. 95
Tabla 21. Servicios de apoyo recibidos. Perú, 2011. ................................................ 97
Tabla 22. Tiempo de espera en el establecimiento de salud. Perú, 2011. ................ 98
Tabla 23. Encontro los medicamentos recetados. Perú, 2011 ................................ 100
Tabla 24. Solucionó el problema de salud. Perú, 2011 ........................................... 103
Tabla 25. Tipo de profesional consultado. Perú, 2011 ............................................ 106
xii
Tabla 26. Trato recibido en el establecimiento de salud. Perú, 2011 ...................... 107
Tabla 27. Razones de no búsqueda de atención. Perú, 2011 ................................. 109
Tabla 28. Forma de pago por la consulta ambulatoria. Perú, 2011. ........................ 113
Tabla 29. Forma de pago por los medicamentos recibidos. Perú, 2011. ................ 114
Tabla 30. Forma de pago por exámenes de laboratorio. Perú, 2011. ..................... 115
Tabla 31. Forma de pago por exámenes de rayos X. Perú, 2011. .......................... 116
Tabla 32. Gasto de bolsillo por los servicios recibidos. Perú, 2011......................... 118
xiii
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1. Perfil etario según tenencia y tipo de seguro. Perú, 2011........................ 60
Gráfico 2. Aspectos geográficos según tenencia y tipo de seguro, Perú 2011 ........ 62
Gráfico 3. Perfil educativo según tenencia y tipo de seguro. Perú, 2011 .................. 63
Gráfico 4. Problemas de salud agudos. Perú, 2011 .................................................. 68
Gráfico 5. Problemas de salud agudos, según región natural. Perú, 2011 ............... 69
Gráfico 6. Problemas de salud crónicos. Perú, 2011 ................................................ 76
Gráfico 7. Problemas de salud crónicos, según género. Perú, 2011......................... 77
Gráfico 8. Problemas de salud y uso de la consulta. Perú, 2011 .............................. 83
Gráfico 9. Perfil etario de los consultantes. Perú, 2011............................................. 86
Gráfico 10. Lugar de la consulta. Perú, 2011 ............................................................ 93
Gráfico 11. Solucionó problema de salud. Perú, 2011 ............................................ 102
Gráfico 12. Tipo de Profesional consultado. Perú, 2011 ......................................... 104
Gráfico 13. Razones de no búsqueda de consulta. Perú, 2011 .............................. 108
Gráfico 14. Forma de pago de la consulta. Perú, 2011 ........................................... 110
Gráfico 15. Forma de pago de los exámenes de rayos X. Perú, 2011 .................... 112
xiv
LISTA DE SIGLAS
AFOCAT
Asociaciones de Fondos contra Accidentes de Tránsito
AUS
Aseguramiento Universal en Salud
CLAS
Comité Local de Administración en Salud
ENAHO
Encuesta Nacional de Hogares
ENDESA
Encuesta Nacional de Demanda de Salud
ENNIV
Encuesta Nacional de Niveles de Vida
EPS
Entidades Prestadoras de Salud
ESSALUD
Seguro Social de Salud
FA-FP
Seguro de Salud Militar y Policial
FISSAL
Fondo Intangible Solidario de Salud
FOSFAP
Fondo de Salud de la Fuerza Aérea del Perú
FOSPEMFA
Fondo de Salud del Personal Militar de las Fuerzas Armadas
FOSPEME
Fondo de Salud para el Personal Militar del Ejército
FOSPOLI
Fondo de Salud para el Personal de la Policía Nacional
INEI
Instituto Nacional de Estadística e Informática
MINSA
Ministerio de Salud
MINDEF
Ministerio de Defensa
MININTER
Ministerio del Interior
ONG
Organismo No Gubernamental
OPS
Organización Panamericana de la Salud
Privado
Seguro de Salud Privado
SIS
Seguro Integral de Salud
SUNASA
Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud
UPM
Unidad Primaria de Muestreo
USM
Unidad Secundaria de Muestreo
UTM
Unidad Terciaria de Muestreo
xv
1. INTRODUCCIÓN
El Perú cuenta con un sistema de salud con múltiples
prestadores y financiadores por lo que constituye un sistema de salud segmentado
y fragmentado; a su vez, el mercado de la seguridad social de salud se encuentra
abierto a la participación de las empresas privadas como consecuencia de la
apertura económica neoliberal que ocurrió en los años 90 (Ruiz, 2007).
Actualmente, el Estado se encuentra impulsando la expansión de
los seguros de salud, sean públicos o privados, como principal estrategia para la
lograr la cobertura universal en salud (Alcalde-Rabanal, 2011:248). Al respecto, en
el 2009 se aprobó la Ley del Aseguramiento Universal en Salud (AUS) y desde
entonces se vienen observando cambios importantes en la dinámica de la demanda
y la oferta de los servicios de salud.
En el Perú, el mercado de seguros de salud se encuentra
organizado en base a cuatro tipos de seguros: el Seguro Integral de Salud (SIS), el
Seguro Social de Salud (EsSALUD), el Seguro de Salud de las Fuerzas Armadas
y Policiales (FOSPEMFA y FOSPOLI); y el Seguro Privado de Salud que incluye a
las compañías privadas y varias modalidades de seguros privados.
La población asegurada ha tenido un crecimiento importante
entre el año 2,000 (32%) y el año 2011 (66%) (Alcalde-Rabanal, 2011:248; INEI
2011:7). Al respecto, esta expansión ha traído como consecuencia un cambio
importante en los patrones de uso, debido a que las personas aseguradas son
importantes consumidores de los servicios de salud.
El presente estudio aporta información sobre el perfil de
1
utilización de los servicios de salud de la población asegurada y no asegurada.
Para ello, se ha privilegiado el estudio del uso de la consulta ambulatoria pues
consideramos el rol central que este tipo de servicio tiene como primera línea y
como servicio orientador del recorrido del paciente a los otros niveles de atención.
Los resultados del estudio contribuyen a profundizar el análisis
del uso de los servicios de salud ambulatorios desde el punto de vista de la tenencia
y tipo de seguro; y, a su vez, proporcionan información para el diseño de políticas
que mejoren la respuesta del sistema sanitario frente a las necesidades de salud
de la población.
Así, la pregunta de investigación del presente estudio fue ¿Cuál
es el perfil de necesidad y de utilización de los servicios de salud ambulatorios de
la población afiliada y no afiliada a los seguros de salud del Perú?
2
1.1.
OBJETIVO GENERAL
Describir y comparar el perfil de necesidad y los patrones de
utilización de los servicios de salud ambulatorios en la población afiliada y no
afiliada a los seguros de salud en el Perú.
1.2.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Describir el perfil socio-económico y demográfico de la población según los
distintos tipos de seguros de salud.
2. Describir el perfil de necesidades de salud de la población según los distintos
tipos de seguros de salud.
3. Describir el perfil de utilización de los servicios de salud ambulatorios de la
población según los distintos tipos de seguros de salud.
3
2. REVISIÓN DE LITERATURA
2.1.
HISTORIA DEL SISTEMA DE SALUD DEL PERÚ
El sistema de salud del Perú tiene sus orígenes a comienzos del
Siglo XX, cuando fueron creadas sus primeras instituciones públicas; desde
entonces han surgido diferentes actores públicos y privados que ha dado origen a
un sistema segmentado y fragmentado (Alcalde-Rabanal, 2011:247; EsSALUD,
2011:18-21). Los hitos históricos más importantes del sistema de salud del Perú se
aprecian en la línea del tiempo que se muestra en la Figura N° 1.
En 1935 se creó el Ministerio de Salud - MINSA (Ley N° 8124),
desde entonces esta institución pública ha tomado a su cargo la atención de la
población pobre y de aquellas personas que no cuentan con seguro de salud,
además de otras funciones de salud pública.
En 1936 y 1948 se crearon, respectivamente, el Seguro Social
del Obrero (Ley N° 8433) y el Seguro Social del Empleado (Decreto Legislativo N°
10902), los cuales en 1973 se fusionaron para dar lugar al Seguro Social del Perú
(Decreto Ley 20212), el cual en 1980 pasó a denominarse el Instituto Peruano de
Seguridad Social (IPSS), según el Decreto Ley 23161.
En 1987, mediante Decreto Supremo Nº 015-B-87-IN, se creó el
Fondo de Salud para el Personal de la Policía Nacional (FOSPOLI) para financiar
la atención de salud del Servicio de Sanidad de la Policía Nacional. Mientras que
en 1989, mediante Decreto Supremo Nº 245-89-EF, se creó el Fondo de Salud del
Personal Militar de las Fuerzas Armadas (FOSPEMFA) con el propósito de
financiar, con fondos separados, la atención de salud del Servicio de Sanidad de
cada instituto armado (Fuerza Aérea, Marina de Guerra y Ejército).
4
Figura 1. Línea del tiempo del Sistema de Salud del Perú
Eventos
Fusion de seguros (1973)
Instituto Peruano de Seguridad
Social (1987)
Seguro Social de Salud (1999)
Ministerio Salud (1935)
1930
1940
1950
1960
1970
1980
1990
Seguro Social Empleado (1948)
Seguro Social Obrero (1936)
Convenios de Intercambio
entre Prestadores (2013)
Fondo de Salud de la Policía
Nacional (1987)
Fondo de Salud de las Fuerzas
Armadas (1987)
2000
2010
2020
Política de Seguros de Salud
(2009)
Creación de Gobiernos Regionales
(2002)
Seguro Integral de Salud (2002)
Entidades Prestadoras de Salud
(1997)
Fuente adaptada: Alcalde-Rabanal JE et al. (2011, p.247)
5
En 1997 se autorizó la creación de las Entidades Prestadoras de
Salud-EPS (Ley N° 26790) con la finalidad de brindar prestaciones de salud de
forma complementaria al Instituto Peruano de Seguridad Social (IPSS), lo cual
favoreció el ingreso de las empresas privadas en la seguridad social de la salud.
De otro lado, en 1999, mediante Ley 27046, el IPSS pasó a denominarse el Seguro
Social de Salud (ESSALUD).
En el 2002, se crearon 25 gobiernos regionales (Ley 27867) en
el contexto de una fuerte política de descentralización que fue impulsada desde el
gobierno, los partidos políticos y la sociedad civil. Esta situación determinó que el
MINSA realizará un proceso de transferencia de los establecimientos de salud
hacia los gobiernos regionales; proceso que concluyó en el 2008.
En el 2002, mediante Ley 27657, se creó el Seguro Integral de
Salud (SIS) con el encargo de administrar los recursos públicos destinados a la
atención de la población pobre y los grupos vulnerables. A su vez, se creó el Fondo
Intangible Solidario de Salud-FISSAL (Ley N° 27812), con la función de financiar
las prestaciones dirigidas a las enfermedades de alto costo y las enfermedades
raras o huérfanas que afectaban a los afiliados del SIS.
En el 2009 se aprobó la Ley N° 29344, Ley de Aseguramiento
Universal en Salud (AUS), que sentó las bases para expandir los seguros de salud
públicos y privados (Wilson et al, 2009: 208-209). Al respecto, en el 2013 se inició
un proceso para complementar prestaciones entre las redes asistenciales públicas
y privadas, con el apoyo del MINSA, ESSALUD, los gobiernos regionales y el SIS;
no obstante aún falta evaluar los resultados de estas acciones en el mediano y
largo plazo.
6
2.2.
CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA DE SALUD DEL
PERÚ
2.2.1.
SISTEMA DE SALUD SEGMENTADO
La Organización Panamericana de la Salud (OPS) define la
segmentación de la siguiente manera:
“La segmentación es la coexistencia de subsistemas con distintas
modalidades de financiamiento, afiliación y provisión de servicios de
salud, cada uno de ellos “especializado” en diferentes segmentos de la
población de acuerdo con su inserción laboral, nivel de ingreso,
capacidad de pago y posición social. (…). En términos organizativos,
coexisten una o varias entidades públicas (dependiendo del grado de
descentralización o desconcentración), la seguridad social
(representada por una o varias entidades), y diversos
financiadores/aseguradores y proveedores privados de servicios (…)”.
(OPS, 2007:318-9).
El sistema de salud del Perú se encuentra segmentado debido a
la presencia de varios prestadores y financiadores (OPS, 2007: 645) que forma
parte del subsistema de salud público o del subsistema de salud privado. A su vez,
al interior de estos existen otros subsistemas de acuerdo a la tenencia y tipo de
seguro de salud. En la figura 2, se aprecia el esquema desarrollado por Alcalde–
Rabanal y col. (2011), donde se retrata esta segmentación.
7
Figura 2. Características del Sistema de Salud del Perú.
Fuente: Alcalde-Rabanal JE et al. (2011, p.244)
8
2.2.1.1.
FINANCIAMIENTO DE LA ATENCIÓN
En el Perú, los seguros de salud que financian la atención de la
población se organizan en tres tipos de regímenes (Seinfeld, 2007:15, 23) (Cuadro
1), los que se describen a continuación:
a) Régimen Contributivo:
En este régimen el pago de la afiliación se financia con el aporte o contribución
individual de los trabajadores asalariados y los pensionistas. Las contribuciones
obligatorias a este régimen se transfieren directamente al Seguro Social de
Salud (EsSALUD).
Un caso particular ocurre cuando parte de esas contribuciones se transfieren a
un fondo de salud administrado por una Entidad Prestadora de Salud (EPS),
que es una empresa privada que brinda planes de salud que los trabajadores
contratan de manera colectiva (Seinfeld, 2007:15,24; Ruiz, 2007:15-16).
b) Régimen Subsidiado:
En este régimen el pago de la afiliación se realiza a través de aportes del
Estado, encontrándose varias modalidades:
•
Régimen Subsidiado para población pobre
El pago de la filiación se subsidia totalmente a través de aportes del
Estado que están dirigidos a la población pobre o pobre extremo y
población vulnerable. Los recursos provenientes del Tesoro Público son
transferidos al Seguro Integral de Salud (SIS) para financiar en parte las
prestaciones de los establecimientos de salud.
9
•
Régimen Semi-subsidiado o Semi-contributivo para poblaciones no
pobres
El pago de la afiliación se financia con aportes voluntarios de aquellas
personas que tienen cierta capacidad de pago y en parte con aportes del
Estado a través de planes de salud que son ofertados por el Seguro
Integral de Salud (SIS) y el Seguro Social de Salud (EsSALUD) (Seinfeld,
2007:15-33; MINSA, 2008:21).
•
Régimen de las Fuerzas Armadas y Policiales
El pago de la afiliación se financia con aportes del Estado que están
dirigidos al personal militar y policial, en actividad y pensionistas. Los
recursos provenientes del Tesoro Público son transferidos al Fondo de
Salud del Personal de la Policía Nacional (FOSPOLI) y el Fondo de Salud
del Personal Militar de las Fuerzas Armadas (FOSPEMFA).
c) Régimen Privado:
En este régimen el pago de la afiliación se financia con el aporte individual
y voluntario de las personas a través de contratos directos con las
compañías de seguros, los establecimientos de salud con planes prepagados y los autoseguros de las grandes empresas (Vera, 2004:81). Las
aportaciones a este régimen se transfieren a un fondo de salud que es
administrado por una institución privada.
10
Cuadro 1. Características principales de los seguros de salud del Perú.
Tipo de
Régimen
Población con seguro de salud
Subsidiado
Población Objetivo
Tipo de
Institución
Red Prestacional
Cobertura
Cartera de Prestaciones
Control de
costos
Seguro de Salud
Militar
(FOSPEMFA)
Público
Sanidad de Fuerzas
Armadas
Enfermedades de baja y
alta complejidad
Cons ulta, Hos pitalización,
Cirugías, Examenes ,
Medicamentos y Prótesis
Listas de
espera
Seguro de Salud
Policial (FOSPOLI)
Público
Sanidad de Policia
Nacional
alta complejidad
Listas de
espera
Seguro Integral de
Salud (SIS)
Público
MINSA y Gobierno
Regional
alta complejidad
Listas de
espera
Seguro Integral de
Salud (SIS)
Público
MINSA y Gobierno
Regional
Plan contratado (plan
minimo + otras)
Medicamentos
Listas de
espera,
Co-pagos
Seguro Social de
Salud (ESSALUD)
Público
ESSALUD
minimo + otras)
Medicamentos
Listas de
espera,
Co-pagos
Aportes propios
Seguro Social de
Salud (ESSALUD)
Público
ESSALUD
alta complejidad
Listas de
espera
Aportes propios
Entidad
Prestadora de
Salud (EPS)
Privado
Plan contratado
Clínicas contratadas y
(Enfermedades de baja
servicios propios
complejidad + otras)
Consulta, Examenes ,
Medicamentos , algunas
cirugías y otros s ervicios
Co-pagos
Empres a +
Aportes propios
Autoseguros de
grandes
empresas
Privado
Clínicas contratadas y
servicios propios
Plan contratado
Medicamentos y otros
Co-pagos
Cía. Seguros , EPS
Privado
Clínicas contratadas
minimo + otras)
Medicamentos, algunas
cirugías y otros s ervicios
Co-pagos
Pre-pagos de
Clínicas
Privado
Clínicas propias
Plan contratado
Atención de Partos,
Atención Oncológica,
otros es pecíficos
Co-pagos
Personal militar y
policial,
pensionistas y
derechohabiente
Tesoro Público
(subsidiado)
Población pobre,
pobre extremo y
vulnerable
Tesoro Público
(subsidiado)
Población con
alguna capacidad
de pago
Contributivo
Institución
aseguradora
¿Quién paga?
Trabajadores,
pensionistas y
derechohabientes
Personal de
grandes empres as
Tesoro Público
(semisubsidiado)
+ Aportes propios
Privado
Población con
capacidad de pago
Población sin
seguro de salud
Población no pobre
y con alguna
capacidad de pago
Aportes propios
Pago directo
Hogar
MINSA, Gobierno
Regional y privados
Tarifas subsidiadas (s ector público) y de libre competencia (sector
privado)
Fuente adaptada: Seinfeld (2007, p. 23), Ruiz (2007, p.15-16), SEPS (2001).
11
El Seguro Social de Salud, las Entidades Prestadoras de Salud
y los Seguros Privados de Salud administran fondos de aseguramiento que les
permite distribuir los riesgos entre sus afiliados; mientras que el Seguro Integral de
Salud y los Fondos de Salud de las Fuerzas Armadas y Policiales no están
organizados como fondos de aseguramiento, por lo que dependen únicamente de
la transferencia de recursos del tesoro público (MINSA, 2008:21).
El Cuadro 2 presenta la evolución de la cobertura de los seguros
de salud en el periodo 2000-2011, observándose que la mayor expansión ha
ocurrido en el SIS, cuya cobertura se incrementó de 32% (2000) a 66% (2011);
mientras que ESSALUD ha mostrado una tendencia estacionaria (20% a 22%).
También se aprecia que la población no asegurada ha disminuido de 68% (2000)
a 34% (2011). Este segmento agrupa a los trabajadores del sector informal, los
auto-empleados de zonas rurales y los desempleados; incluyendo sus familias.
Cuadro 2. Evolución de la afiliación a los seguros de salud, 2000-2011
2000*
2008*
2011**
%
%
%
32.3
42.0
65.9
-.-
18.0
37.9
• Seguro Social de Salud (ESSALUD)
19.7
20.0
22.2
• Otros seguros de salud
12.6
4.0
5.8
Población sin seguro de salud
67.7
58.0
34.1
Población total
100.0
100.0
100.0
Segmentos de la Población
Población con Seguro de Salud
• Seguro Integral de Salud (SIS)***
Fuente adaptada: Alcalde-Rabanal JE et al. 2011: 248; INEI c, 2011: 7
(*) En el 2000 el Seguro Escolar de Salud se reconvirtió en el SIS.
12
2.2.1.2.
PRINCIPALES INSTITUCIONES ASEGURADORAS
La Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en
Salud establece que todos los seguros, sean públicos o privados, deben brindar
como mínimo las prestaciones que están explicitas en el Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud (PEAS), el cual puede ser revisado periódicamente por el
Ministerio de Salud, para incluir más prestaciones. No obstante, cada institución
aseguradora
puede
ofrecer
planes
complementarios
que
incluyan
más
prestaciones.
En el Perú, las principales instituciones aseguradoras son las
siguientes: El Seguro Social de Salud, el Seguro Integral de Salud, los Fondos de
Salud de las Fuerzas Armadas y Policiales, los Seguros Privados de Salud y las
Entidades Prestadoras de Salud, las que se describen a continuación.
a) SEGURO SOCIAL DE SALUD
El Seguro Social de Salud (ESSALUD) es una institución pública autónoma
adscrita al Ministerio de Trabajo que se caracteriza por los siguientes
aspectos:
1) Prestaciones de salud:
•
La atención preventiva: Educación para la salud, evaluación y control
de riesgos e inmunizaciones.
13
•
Cuidados de recuperación: Cobertura contra todas las enfermedades,
la cual comprende atención médica (ambulatoria, quirúrgica y
hospitalización), medicinas e insumos médicos, prótesis y aparatos
ortopédicos (únicamente los que son imprescindibles) y servicios de
rehabilitación.
El Reglamento de la Ley N° 26790 - Ley de Modernización de la
Seguridad en Salud (aprobado por DS N° 009-97-SA) establece que
ESSALUD debe brindar prestaciones de “capa simple” y de “capa
compleja”. Las prestaciones de capa simple son de baja complejidad
y tienen una alta demanda, como las consultas ambulatorias, la
atención dental, las vacunas, las atenciones preventivas, el parto
normal y la cirugía de día. Las prestaciones de “capa compleja” son
de alta complejidad y tienen una menor demanda, como las
hospitalizaciones de larga estancia, el tratamiento quirúrgico
especializado, el uso de medicamentos y tecnologías de alto costo,
entre otros.
Están excluidas la cirugía estética o plástica con fines de
embellecimiento, odontología estética, las prótesis dentales y
ortodoncias, los anteojos, lentes de contacto u otros métodos
correctivos oftalmológicos, calzado ortopédico y elementos afines.
2) Prestaciones sociales y económicas:
•
Prestaciones sociales: Actividades de ayuda social y de rehabilitación
para el trabajo.
•
Prestaciones económicas: Es el monto de dinero que se otorga al
afiliado para compensar la pérdida económica derivada de la
14
incapacidad temporal para el trabajo (enfermedad o accidente) y del
parto. También se incluye la compensación económica que se otorga
por maternidad y lactancia; así como, el que se otorga a los familiares
para los gastos de los servicios funerarios del asegurado titular.
3) Red de Atención:
ESSALUD administra 29 redes asistenciales (ESSALUD, Consulta Web:
Enero 2014). Cada red asistencial es un conjunto de establecimientos de
salud con un hospital base que tiene la mayor capacidad resolutiva al
que son referidos los pacientes de los establecimientos de salud de esa
jurisdicción. El Registro Nacional de Establecimientos de Salud
(RENAES) reporta que ESSALUD administra 362 establecimientos de
salud (RENAES, Consulta Web: Enero 2014), los cuales representa el
4.3% del total de la oferta de establecimientos de salud públicos, estando
su oferta concentrada principalmente en la atención hospitalaria y
localizada en las principales ciudades de cada departamento del país.
Actualmente, ESSALUD viene contratando servicios de salud privados
que complementan su oferta en el primer nivel de atención (Unidades
Básicas de Atención Primaria – UBAP) y algunos servicios críticos de los
otros niveles de atención (clínicas de larga estancia, centros de
hemodiálisis, centros de rehabilitación, entre otros).
4) Financiamiento:
ESSALUD recibe financiamiento del Fondo de la Seguridad Social en
Salud, cuyos recursos provienen principalmente de las contribuciones
obligatorias de los afiliados al Seguro Social de Salud, además de otros
ingresos, como los seguros de riesgos humanos e intereses que se
15
obtengan de sus colocaciones financieras. La Ley establece que las
contribuciones obligatorias se deducen de los salarios de los
trabajadores (9%) y de las pensiones de jubilación (4%).
5) Planes de Salud: Se ofertan los siguientes planes (Seinfeld, 2007:25):
•
Seguro regular para trabajadores dependientes y pensionistas,
incluyendo sus derechohabientes, afiliados al régimen contributivo.
•
Seguro agrario para trabajadores agrícolas afiliados al régimen
contributivo.
•
Seguros especiales para microempresas, universitarios y otros.
•
Seguro complementario de trabajo de riesgo que ofrece protección
contra accidentes laborales.
•
Seguro de salud para personas independientes con capacidad de
pago (“seguros potestativos”).
Los afiliados a otros planes de salud, distintos al seguro regular o
contributivo, reciben una cobertura de prestaciones que depende del tipo
de plan de salud contratado.
b) SEGURO INTEGRAL DE SALUD
El Seguro Integral de Salud (SIS) es una institución pública autónoma
adscrita al Ministerio de Salud que caracteriza por los siguientes aspectos:
1) Prestaciones de Salud:
16
•
La atención preventiva: Educación para la salud e inmunizaciones.
•
Cuidados de recuperación: Cobertura contra todas las enfermedades,
la cual comprende atención médica (ambulatoria, quirúrgica y
hospitalización), medicinas e insumos médicos, prótesis y aparatos
ortopédicos (únicamente los que son imprescindibles) y servicios de
rehabilitación (en algunos casos).
Las prestaciones de alta complejidad son financiadas a través del
Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL), previo proceso de
autorización y según los montos máximos establecidos por el citado
Fondo. Las prestaciones de alta complejidad están dirigidas a
enfermedades
de
alto
costo
(enfermedades
oncológicas)
y
enfermedades raras o huérfanas.
Los afiliados al SIS utilizan la red de establecimientos de salud del
Ministerio de Salud y de los gobiernos regionales, que comprende los
tres niveles de atención. El Registro Nacional de Establecimientos de
Salud (RENAES) reporta que 390 establecimientos de salud son
administrados por el MINSA, mientras que 7,509 establecimientos son
administrados por los gobiernos regionales (RENAES, Consulta Web:
Enero 2014). El conjunto de 7,899 establecimientos de salud representa
el 92.8% del total de la oferta de establecimientos de salud públicos.
17
Esta red prestacional es la más extensa del país y está concentrada
principalmente en el primer nivel de atención. La red que administra el
MINSA se localiza en Lima Metropolitana, mientras que la red asistencial
de los gobiernos regionales se extiende a las zonas urbanas y rurales de
todo el país.
El SIS suscribe convenios de financiamiento con los establecimientos de
salud, que incluyen mecanismos de pago por servicio (para hospitales) o
pago per cápita (establecimientos del primer nivel). El SIS transfiere
recursos para financiar únicamente los costos variables de la atención
de sus afiliados (medicamentos, insumos y otros). Por ello, los
establecimientos de salud deben cubrir sus costos de operación
(remuneraciones, mantenimiento y servicios básicos) a través del
financiamiento que reciben del tesoro público.
3) Financiamiento:
El SIS se financia con recursos provenientes del tesoro público y los
recursos del Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL), así como
donaciones y otros recursos provenientes de fuentes externas. También
se incluyen los aportes voluntarios de las personas y empresas que se
afilian al régimen semi contributivo del SIS.
4) Planes de Salud: Se ofertan los siguientes planes (Seinfeld, 2007: 3235):
•
Seguro Subsidiado para la población pobre y población vulnerable.
•
Seguro Semi contributivo para trabajadores independientes y
trabajadores de microempresas.
18
Los afiliados a otros planes de salud, distintos al seguro subsidiado,
reciben una cobertura de prestaciones que depende del tipo de plan de
salud contratado (Régimen semi contributivo).
c) FONDOS DE SALUD DE LAS FUERZAS ARMADAS Y DE LAS FUERZAS
POLICIALES
El Fondo de Salud del Personal de la Policía Nacional (FOSPOLI) y el Fondo
de Salud del Personal Militar de las Fuerzas Armadas (FOSPEMFA), son
instituciones públicas autónomas adscritas al Ministerio de Defensa y el
Ministerio del Interior, respectivamente; las cuales se caracterizan por los
siguientes aspectos:
•
•
Cuidado de recuperación: Los afiliados reciben una cobertura contra
todas las enfermedades, la cual comprende atención médica
(ambulatoria, quirúrgica y hospitalización), medicinas e insumos
médicos, prótesis externas de extremidades, prótesis oculares y
aparatos ortopédicos (únicamente los que son imprescindibles) y
servicios de rehabilitación (en algunos casos específicos).
19
Los afiliados utilizan la red de establecimientos de salud que son
administrados de forma separada por la Sanidad del Ejército, la Sanidad
de la Marina de Guerra, la Sanidad de la Fuerza Aérea y la Sanidad de
la Policía Nacional. Cada Sanidad comprende los tres niveles de
atención y está organizada alrededor de un hospital base.
El Registro Nacional de Establecimientos de Salud (RENAES) reporta la
siguiente distribución de establecimientos de salud: Sanidad del Ejercito
(41), Sanidad de la Marina de Guerra (63), Sanidad de la Fuerza Aérea
(26) y Sanidad de la Policía Nacional (125) (RENAES, Consulta Web:
Enero 2014). Los 255 establecimientos de salud de las Fuerzas Armadas
y Policiales representan el 2.9% del total de la oferta de establecimientos
de salud públicos, estando su oferta concentrada principalmente en la
atención hospitalaria y localizada en las principales ciudades del país.
Actualmente, los Fondos de Salud contratan los servicios de otros
prestadores para complementar su oferta en el primer nivel de atención
y algunos servicios críticos de los otros niveles de atención
(hospitalizaciones de larga estancia, cirugías, hemodiálisis, entre otros).
Los Fondos de Salud transfieren recursos para financiar principalmente
los costos variables de la atención de sus afiliados (medicamentos,
insumos y otros) y algunos costos fijos relacionados con equipamiento y
mejoramiento de la infraestructura de salud. Los establecimientos de
salud de cada Sanidad cubren principalmente sus costos fijos
(remuneraciones, mantenimiento y servicios básicos) a través del
20
financiamiento que reciben del tesoro público.
3) Financiamiento:
El Fondo de Salud para el Personal de la Policía Nacional (FOSPOLI) y
el Fondo de Salud del Personal Militar de las Fuerzas Armadas
(FOSPEMFA) se financian con las aportaciones que efectúa el Estado,
equivalentes al 6% de las remuneraciones mensuales del personal de la
Policía Nacional y de las Fuerzas Armadas en situación de actividad,
disponibilidad y retiro con goce de pensión.
Los Fondos cuentan con otros ingresos provenientes de donaciones,
intereses que obtenga de sus colocaciones financieras, entre otros. El
Reglamento del FOSPEMFA, aprobado por Resolución Ministerial N°
229/DE/SG (1990) y el Reglamento del FOSPOLI, aprobado con
Resolución Ministerial Nº 1472-2006-IN-PNP, autorizan a sus fondos
percibir aportes solidarios, el pago de coberturas complementarias y los
copagos.
El Fondo de Salud del Personal Militar de las Fuerzas Armadas
(FOSPEMFA) se encuentra organizado en fondos separados por cada
instituto armado (Fuerza Aérea, Marina de Guerra y Ejército), tales como:
el Fondo de Salud de la Fuerza Aérea del Perú (FOSFAP), el Fondo de
Salud para el Personal Militar del Ejército (FOSPEME) y la Dirección de
Sanidad de la Marina de Guerra del Perú.
4) Planes de Salud: Estos Fondos ofrecen los siguientes seguros de salud:
•
Seguro regular para el personal en situación de actividad,
disponibilidad y retiro con goce de pensión, incluyendo sus
21
derechohabientes.
•
Seguro para el personal que sufra alguna discapacidad por acción de
armas, acto de servicio o con ocasión del servicio; así como a sus
familiares directos.
d) SEGUROS PRIVADOS DE SALUD
Los seguros privados de salud agrupan un conjunto de instituciones privadas
de distinta naturaleza, que se caracterizan por los siguientes aspectos:
•
En algunos planes de salud se incluyen actividades de detección y
control riesgos para enfermedades crónicas, oncológicas, entre otros.
•
Cuidado de recuperación: Los afiliados reciben una cobertura de
prestaciones que depende del tipo de plan de salud contratado. No
obstante, deben cumplir un plan mínimo de salud que incluye
atenciones médicas (ambulatoria y algunas cirugías), medicinas e
insumos médicos; siendo muy frecuente encontrar que estas
prestaciones están sujetos a copagos.
Los afiliados utilizan los establecimientos de salud privados que se
establecen en el plan de salud contratado, los cuales pueden incluir los
tres niveles de atención. Esta red está conformada por clínicas,
policlínicos, consultorios o servicios de apoyo, administrados por
instituciones con fines de lucro (empresas privadas o personas
22
particulares) o sin fines de lucro (Organismos No Gubernamentales ONGs, Cruz Roja Peruana, Compañías de Bomberos, iglesias,
municipalidades y otras instituciones filantrópicas).
El Registro Nacional de Establecimientos de Salud – RENAES reporta la
existencia
de
7,698
establecimientos
de
salud
privados,
66
establecimientos de salud municipales y 55 establecimientos de salud de
otras instituciones (RENAES, Consulta Web: Enero 2014). De los 7,819
establecimientos de salud sólo 220 (2.8%) son clínicas, las cuales están
concentradas en las principales ciudades del país.
3) Financiamiento:
Los Seguros Privados de Salud reciben financiamiento de las
aportaciones individuales voluntarias de los afiliados y de los ingresos
provenientes de los copagos según los términos establecidos en el plan
de salud contratado, además de otros ingresos, como los intereses que
obtenga de sus colocaciones financieras.
Los establecimientos de salud reciben financiamiento por la venta de sus
servicios a los seguros de salud y de los ingresos provenientes de los
pago de bolsillo y copagos. En el caso de los establecimientos de salud
sin fines de lucro, estos pueden recibir financiamiento de donantes y
agencias de cooperación.
4) Tipos de seguros privados:
Existe diferentes tipos de seguros privados que ofrecen una variedad de
planes de salud (Vera, 2004:81; Seinfeld, 007:31-32). Los seguros
privados pueden adoptar las siguientes modalidades:
23
•
Compañías de seguros: Son empresas privadas que ofrecen planes
contra enfermedades, planes contra accidentes personales, planes
de vida, entre otros. Actualmente se tienen registrados 8 compañías
de seguros (SUNASA. Consulta web: Octubre 2013).
•
Autoseguros: Son seguros de salud administrados por grandes
empresas, los cuales son financiados con los aportes voluntarios de
sus trabajadores, los mismos que acceden a planes de salud con
diversas
coberturas.
Actualmente
se
tienen
registrados
11
autoseguros, los cuales ofertan sus servicios a través de
establecimientos de salud propios o contratados (SUNASA. Consulta
web: Octubre 2013).
•
Entidades que prestan servicios de salud prepagados (ESSP): Son
clínicas u otros servicios privados que brindan planes de salud con
coberturas específicas (dentales, oncológicos, maternidad, servicios
hospitalarios, etc.) o tarjetas de descuentos. Actualmente se tienen
registrados 20 planes prepagados. (SUNASA Consulta web: Octubre
2013). En el 2012, los
aportes captados por las entidades pre
pagadas ascendió a S/. 223’962,126 Nuevos Soles, con un total de
732,131 afiliados (SUNASA, 2013: 30-31).
•
Las Asociaciones de Fondos contra Accidentes de Tránsito
(AFOCAT): Son empresas privadas que ofrecen planes de asistencia
médica a sus asociados ante la eventualidad de un siniestro de
tránsito. Actualmente se tienen registrados 45 AFOCAT. (SUNASA.
Consulta web: Octubre 2013)
•
Microseguros de salud: Son instituciones sin fines de lucro,
principalmente organismos no gubernamentales (ONGs), que ofrecen
24
planes de salud para las personas de menores recursos.
e) ENTIDADES PRESTADORAS DE SALUD
Las Entidades Prestadoras de Salud (EPS) son empresas privadas que
administran fondos de salud y que se caracterizan por los siguientes
aspectos:
•
Atención preventiva: Educación para la salud, evaluación y control de
riesgos e inmunizaciones.
•
Cuidados de recuperación: Los afiliados reciben atención médica
(ambulatoria y hospitalización), cirugías de día, medicinas e insumos
médicos para intervenciones de salud de baja complejidad y alta
demanda, que son denominados de “capa simple”. En caso se
requieran prestaciones de mayor complejidad el afiliado es
transferido al Seguro Social de Salud, pues en ningún momento
pierde su condición de asegurado al régimen contributivo.
Los afiliados utilizan los establecimientos de salud privados que son
propios de la EPS, los cuales por Ley1 deben atender como mínimo el
30% de su demanda anual; asimismo, de forma complementaria las EPS
1
Ley 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud; y su Reglamento aprobado
mediante Decreto Supremo N° 009-97-SA
25
pueden realizar contratos con otros establecimientos de salud privados
(clínicas, policlínicos, servicios de apoyo al diagnóstico y tratamiento),
siempre
que
se
encuentren
debidamente
acreditados
ante
la
Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA).
3) Financiamiento:
Las Entidades Prestadoras de Salud reciben financiamiento proveniente
del 25% de las aportaciones individuales obligatorias de los afiliados al
régimen contributivo de la Seguridad Social. Esta modalidad únicamente
se puede aplicar cuando los trabajadores asalariados por intermedio de
sus empresas contratan de forma colectiva una EPS, sin perder su
afiliación a la Seguridad Social.
Al concluir el 2012, las EPS registraron un ingreso neto por concepto de
aportes por un monto de S/. 1’191,227 Nuevos Soles, el cual representó
el 81.2% de total de sus ingresos netos, con un margen de utilidad de
211 millones Nuevos Soles (SUNASA, 2013).
Actualmente
se
tienen
registrados
04
EPS
privadas
(Rímac
Internacional, Pacifico Salud, Mapfre Perú y La Positiva Sanitas)
(SUNASA. Consulta web: Octubre 2013).
5) Planes de salud:
•
Plan de salud para trabajadores asalariados.
•
Plan de salud individual o familiar para personas independientes con
capacidad de pago y planes de seguro complementario de trabajo de
riesgo (Seinfeld, 2007:29-30).
26
2.2.2.
SISTEMA DE SALUD FRAGMENTADO
La Organización Panamericana de la Salud (OPS) define la
fragmentación de la siguiente manera:
La fragmentación del sistema de provisión de servicios de
salud es la coexistencia de varias unidades o
establecimientos no integrados dentro de la red sanitaria
asistencial. La presencia de numerosos agentes de salud que
operan en forma desintegrada no permite la adecuada
normalización de los contenidos, la calidad y el costo de la
atención, y conduce a la formación de redes de provisión de
servicios que no funcionan de manera coordinada, coherente
o sinérgica, sino que tienden a ignorarse o competir entre sí,
(...)”.(OPS, 2007:318-9).
El sistema de salud del Perú se encuentra fragmentado debido a
que los establecimientos de salud operan de forma desintegrada dentro de las
principales redes prestacionales públicas y privadas, una situación que guarda
coherencia con la segmentación del sistema de salud. A continuación, se hace una
descripción de estas redes prestacionales.
a) Red Prestacional Pública
En esta red prestacional existe una débil articulación entre los tres niveles
de atención. En el Perú, los hospitales nacionales del tercer nivel de atención
son administrados principalmente por el Ministerio de Salud, mientras que
los hospitales del segundo nivel de atención y los establecimientos de salud
del primer nivel de atención son administrados por los gobiernos regionales,
existiendo una desarticulación entre los niveles de atención que se
27
caracteriza por una referencia inadecuada e inoportuna, el manejo
incompleto de los casos y un aumento de los costos que son ocasionados
por la repetición innecesaria de exámenes auxiliares y la perdida de datos
del paciente.
b) Red Prestacional de ESSALUD
En esta red prestacional existe una adecuada articulación entre los tres
niveles de atención. Los hospitales y establecimientos de los tres niveles de
atención esta organizados en base a una red asistencial y son administrados
directamente por ESSALUD. La debilidad de este subsistema radica en
presentar una escaza oferta de establecimientos de salud en el primer nivel
de atención y los altos costos que generan sus hospitales.
c) Red Prestacional Militar y Policial
Existen tres redes prestacionales organizadas en cada instituto armado
(marina, fuerza aérea y ejército) y en la policía nacional. Estas redes cuentan
con pocos establecimientos de salud en sus tres niveles de atención, los
cuales están concentrados principalmente en la capital y en las grandes
ciudades del país; asimismo, estas redes presentan una débil articulación
con las otras redes prestacionales.
d) Red Prestacional Privada
En esta red prestacional la fragmentación es mucho más grave, por existir
una débil o ausente articulación entre los establecimientos de salud privados
28
que pertenecen a los tres niveles de atención; asimismo, estas redes no se
articulan con las otras redes prestacionales. En muchos casos, los pacientes
son derivados al sistema público una vez que estos ya no pueden sufragar
sus costos o la póliza del seguro se encuentre sin fondos.
Actualmente, se observa el ingreso de consorcios que cuentan con
establecimientos de salud en los tres niveles de atención, los cuales
comparten la misma administración y que empiezan a expandirse fuera de
la capital, tal es el caso del Complejo Hospitalario San Pablo, Red SANNA,
Red Clínica Internacional, Red Ricardo Palma, entre otros.
29
2.3.
ACCESO Y UTILIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE
SALUD
2.3.1.
CONCEPTOS
2.3.1.1.
Necesidad de Salud
La necesidad es “la sensación de los individuos referida a la
carencia de algo, unida al deseo de satisfacerla”. La necesidad de atención
sanitaria hace referencia a “aquellas situaciones en las que un individuo padece
una carencia de salud para la cual existe un tratamiento efectivo y aceptable”
(Rubio, 1995:183).
De acuerdo con Bradshaw (1972) se distinguen cuatro tipos de
necesidades:
a) Necesidad normativa: Es la definida por un profesional de la salud, el
mismo que establece estándares y situaciones deseadas. Por ejemplo,
la necesidad de una intervención quirúrgica definida por un cirujano.
b) Necesidad sentida o percibida: Es una creencia definida por el individuo,
la cual está limitada por la percepción personal y su nivel de
conocimientos. Por ejemplo, la auto-percepción de malestar y la
posibilidad de buscar atención.
c) Necesidad manifestada: Es la que se expresa en demanda o búsqueda
de atención por parte del individuo. Por ejemplo, acudir a la consulta
médica por un malestar.
d) Necesidad comparativa: Es la necesidad que surge por comparar las
necesidades de personas de diferentes regiones o áreas.
30
Según Andersen (1995:3) la “necesidad percibida” es como las
personas ven su estado de salud, como ellos experimentan la enfermedad y como
ellos juzgan la importancia de buscar atención profesional. Mientras que la
“necesidad evaluada” representa el juicio profesional acerca del estado de salud y
la necesidad de buscar atención médica, y que está influenciada por el avance de
la medicina.
2.3.1.2.
Acceso a los Servicios de Salud
El acceso puede considerarse un atributo de la oferta; y en ese
sentido, representa la disponibilidad de los servicios de salud “cuando y donde los
pacientes los necesitan” (Aday & Andersen, 1974: 209). Esta oferta incluye los
“medios” y los “recursos” que hacen posible el “ingreso” y la “continuidad” de los
usuarios en el sistema de atención médica (Andersen, 1973:8).
No obstante, teniendo en consideración los recursos humanos,
físicos, financieros y administrativos que dispone un sistema de salud en una
sociedad específica, podrán existir diferentes “niveles de acceso” a los servicios de
salud para diferentes “grados de necesidad” de los usuarios (Evans y Stoddart,
1990: 1350-1). Al respecto, existe una relación de adecuación o ajuste entre las
características y necesidades de los usuarios y las características y expectativas
de los servicios (Penchansky y Thomas, 1981, citado en Vargas, 2009:44)
Estas relaciones de acceso se agrupan en cinco dimensiones
(Penchansky y Thomas, 1981, citado en Vargas, 2009:44), tales como:
1) “Disponibilidad” de bienes y servicios en relación a las necesidades de
los usuarios.
31
2) “Asequibilidad” de los precios de los servicios en relación a la capacidad
de pago de los usuarios.
3) “Accesibilidad” de la localización geográfica de los servicios en relación
a la ubicación de los usuarios, teniendo en cuenta transporte, costos,
distancia y tiempo.
4) “Adaptación” de la organización de la atención, incluyendo horarios, listas
de esperas, citas, entre otros; en relación a la capacidad de los usuarios
para adaptarse a estas formas organizativas.
5) La “aceptabilidad” entre proveedores y usuarios
Donabedian (1972: 130) por su parte consideró que el acceso se
expresaba en tres dimensiones: a) el acceso “temporal” que incluye los horarios de
atención y la funcionalidad de los servicios; b) el acceso “espacial” que involucra
las barreras geográficas; y c) el acceso “socio-organizacional” que se vincula a la
existencia de diferentes puertas de entrada y rutas de atención según la posición
social de los individuos (Donabedian, 1972:130-1).
Lavesque y col (2013:8) al realizar una revisión sobre el concepto
de acceso concluye que este puede ser definido como la oportunidad para
identificar necesidades de salud, buscar atención y obtener dichos servicios.
Asimismo, incluye cinco habilidades en los usuarios, tales como: capacidad de
percibir; capacidad para buscar, capacidad para llegar; capacidad para pagar y
capacidad para participar.
32
2.3.1.3.
Utilización de los Servicios de Salud
La utilización de los servicios de salud es “la cantidad real de
servicios que es consumida cuando la demanda desencadena el proceso de
atención” (Shortell, 1976; citado por Lara, 2002: 100-1).De esta manera, la
utilización real de los servicios es una “demanda efectiva” (Lara, 2002: 100).
Según Rubio (1995:269) la utilización de los servicios sanitarios
es la “situación en la que los individuos tributarios de atención sanitaria reciben
realmente asistencia por parte de los proveedores de tales bienes y servicios”.
Debe tenerse en cuenta, que la salud y la enfermedad son
categorías de tipo social y político, donde el “iceberg de la demanda” exhibe un
parte visible que representa a la población enferma que acude al sistema de salud
(demanda efectiva) y una parte oculta que representa a la misma población enferma
que no acude a los servicios de salud y la población sana que es vulnerable
(Navarro, 1998:50).
De acuerdo con Frenk (1985, citado por Arredondo A & Meléndez
V, 1992:39) los usuarios siguen un itinerario para utilizar los servicios de salud, el
cual puede ser representado por una sucesión de etapas. Este itinerario se inicia
con la percepción de enfermedad (necesidad de salud) o “demanda potencial”,
luego continúa con la decisión de “buscar atención” y finaliza con la “utilización del
servicio” (Ver figura 2).
En el modelo de Frenk se aprecia un recorrido donde se va
alterando el volumen y las características de la demanda en cada etapa. Así
encontramos, que se parte con una demanda inicial que es “potencial” y se termina
con una demanda final que es la utilización o demanda “efectiva” del servicio de
salud.
33
Figura 3. Etapas durante la demanda de servicios de salud.
Necesidad
de Atención
Deseo de
Atención
Demanda Potencial
Búsqueda
de Atención
Inicio de
Atención
Continuación
de la Atención
Demanda efectiva
Patrón de Utilización del Servicio
Fuente adaptada: Frenk J (1985), citado por Arredondo A & Meléndez V (1992, p.39).
Andersen & Newman (2005: 5) señalan algunas características
que se deben considerar durante el análisis de la utilización de los servicios de
salud, tales como las siguientes:
a) El tipo de servicio: Según el cual se podrá analizar la atención de
hospitalización, la atención ambulatoria (médico, dentista), la atención con
medicamentos, la atención de rehabilitación, la atención en casas de reposo,
entre otros.
b) El propósito de la atención: Según el cual se podrán analizar las siguientes
modalidades:
•
Atención preventiva que busca evitar el comienzo de la enfermedad.
•
Atención secundaria que ofrece tratamiento para recuperar el estado de
salud del individuo.
•
Atención terciaria que ofrece tratamiento de soporte para enfermedades
crónicas (diabetes, enfermedades del corazón, entre otras).
•
Servicios de asistencia que incluyen cuidados de enfermería y otros
cuidados personales para niños, ancianos, entre otros grupos vulnerables;
34
los cuales no representan un tratamiento para alguna enfermedad
subyacente.
c) El intervalo del tiempo: Según el cual se podrán estudiar los siguientes
aspectos:
•
El contacto inicial con el profesional de salud (si el usuario ingreso al
sistema de atención).
•
El volumen de los servicios recibidos durante un periodo determinado
(número de atenciones recibidas por un usuario).
•
El episodio de atención que representa toda la atención recibida durante la
experiencia de una enfermedad e incluye razones de demora en la
búsqueda de atención, la continuidad en la atención recibida (coordinación
e integración entre los servicios médicos durante un episodio de
enfermedad), la adherencia del paciente, entre otros aspectos.
2.3.2.
MODELO CONCEPTUAL SOBRE LA UTILIZACIÓN
DE LOS SERVICIOS DE SALUD
Uno de los marcos conceptuales más empleados para el estudio
del acceso y uso de servicios de salud es el modelo explicativo propuesto por
Ronald M. Andersen a fines de la década de 1960s. El modelo sugiere que el uso
de los servicios de salud está en función de tres elementos: i) la predisposición de
las personas para usar los servicios, ii) los recursos que capacitan o impiden el uso
y iii) las necesidades de salud (Andersen, 1968; Andersen y Newman, 2005) (Ver
figura 4).
Los factores predisponentes están presentes antes de que
ocurra la enfermedad o necesidad de salud; y se agrupan en tres grandes bloques:
i) los factores demográficos (edad, sexo, género, tamaño familiar), ii) la estructura
35
social (clase social, educación, ocupación, actividad laboral, desempleo, etnia o
raza, valores culturales) y iii) las creencias en salud (conocimientos, actitudes,
valores).
Figura 4. Modelo inicial de Andersen sobre el uso de los servicios de salud.
Factores
Predisponentes
Recursos
capacitantes
Necesidad
de salud
Demográficos
Persona / Familia
Percibida
Estructura Social
Comunidad
Evaluada
Utilización del
Servicio de Salud
Creencias en Salud
Fuente: Andersen R (1968, p. 14). Traducción propia.
Los recursos capacitantes o mediadores facilitan u obstaculizan
el acceso a los servicios y se agrupan en dos bloques: i) los factores vinculados a
la persona y la familia (ingresos familiares, disponibilidad de ahorros, nivel de
cobertura del seguro de salud, financiamiento por terceros, disponibilidad de una
atención regular de salud) y ii) los factores vinculados a la comunidad (distancia a
los establecimientos de salud, nivel educativo de salud de la comunidad, nivel de
ruralidad y urbanización de la localidad).
La necesidad de atención se expresa en necesidad “percibida”
por los usuarios (autopercepción de enfermedad, riesgo o gravedad, discapacidad
experimentada) o en necesidad “evaluada” por los profesionales de la salud
(diagnóstico y evaluación de la gravedad), los cuales desencadenaran la utilización
del servicio de salud.
36
Cada factor muestra una influencia que varía según el tipo de
servicio de salud analizado (consulta, hospitalización, servicio dental, etc.).
Asimismo, cada factor tiene un “grado de mutabilidad” que representa la posibilidad
de modificarlo con la finalidad de influenciar en la distribución de los servicios de
salud (Andersen, 1968: 20; Andersen y Newman, 2005: 23). Así, encontramos
factores de “baja mutabilidad” (demográficos y sociales), factores de “mediana
mutabilidad” (creencias en salud) y factores “alta mutabilidad” (familia y comunidad)
(Andersen, 1995: 5).
Cuando las diferencias en el acceso a los servicios de salud
tienen como base los factores predisponentes (principalmente los demográficos) y
los factores de necesidad, entonces estamos procurando un sistema de salud
equitativo. De otro lado, si las diferencias en el acceso están determinadas por los
factores mediadores, entonces nos encontramos ante un sistema de salud
inequitativo (Andersen y Newman, 2005: 21; Tamez-González y col, 2006:421).
El modelo inicial de Andersen ha sufrido modificaciones que han
dado origen a un modelo emergente que incluye nuevos elementos explicativos,
tales como: el sistema de salud, el ambiente externo, las prácticas de salud
personales, los resultados de salud y la naturaleza interactiva que existe entre los
diferentes factores (Figura 5).
37
Figura 5. Modelo emergente de Andersen sobre el uso de los servicios de salud.
AMBIENTE
Sistema de
Atención de
Salud
CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN
Factores
Predisponentes
Recursos
capacitantes
CONDUCTA EN SALUD
Necesidad
de salud
Prácticas
de salud
personales
RESULTADOS
Estado de
Salud percibido
Estado de
Salud evaluado
Ambiente
Externo
Utilización
del Servicio
de Salud
Satisfacción
del usuario
Fuente: Andersen R (1995, p. 8). Traducción propia.
38
2.3.3.
EVIDENCIAS SOBRE LA UTILIZACIÓN DE LOS
SERVICIOS DE SALUD
En la literatura se informa de muchas evidencias sobre los
factores asociados a la utilización de los servicios de salud, como los siguientes:
•
Edad y Sexo-género
La revisión sistemática realizada por Mendoza-Sassi y Béria (2001) encontró
que existe una mayor utilización de los servicios de salud en los niños, los
ancianos y en el grupo de las mujeres, principalmente en la edad fértil,
debido a motivos obstétricos o ginecológicos.
También con respecto al género, un estudio realizado por Travassos y col.
(2002) utilizando los datos de la Encuesta Nacional de la Muestra de
Hogares realizada en Brasil en 1998, encontró que las mujeres tienden a
valorar su estado de salud de manera más negativa y refieren más
enfermedades crónicas que los hombres (Travassos y col ,2002).
Un estudio realizado por Pinheiro y col. (2002) utilizando los datos de la
Encuesta Nacional de la Muestra de Hogares realizada en Brasil en 1998,
encontró que los hombres padecieron más enfermedades crónicas fatales
(cardiopatía isquémica, cáncer, enfermedad cerebro vascular) e incapacidad
de larga duración, mientras que las mujeres padecieron más enfermedades
agudas de corta duración y enfermedades crónicas no fatales (artritis,
anemia, problemas digestivos).
El estudio de Pinheiro y col, también encontró que los hombres reportaron
menos problemas de salud que las mujeres. Asimismo, encontró que los
hombres buscaron más servicios recuperativos para atención de
39
enfermedades, problemas odontológicos y accidentes, mientras que las
mujeres buscaron más servicios ambulatorios de rutina y preventivos
(gestación, planificación familiar, tamizaje).
•
Tamaño y estructura familiar
que los estudios no son consistentes en relación a factores como el tamaño
de la familia y el número de hijos. Es posible, que el tamaño familiar afecte
el uso de servicios preventivos. En las familias grandes la presencia de hijos
afecte el consumo de las madres (Travassos y col, 2002).
•
Clase social e ingreso
En la misma revisión sistemática realizada, Mendoza-Sassi y Béria (2001)
encontró que existe una mayor utilización de los servicios en las clases
sociales más bajas que a su vez presentan una mayor morbilidad y
mortalidad. También se evidenció una mayor utilización de los servicios
preventivos en las mujeres de la clase social alta.
Un estudio realizado por Antunes y col. (2013) utilizando datos de
hospitalización del Estado de Bahía, Brasil, del periodo 2001-2007, encontró
que las tasas de hospitalización por enfermedades respiratorias se
incrementaban en zonas con bajas condiciones de vida.
•
Renta familiar per cápita
Un estudio realizado por Travassos y col. (2002) utilizando los datos de la
encontró que la renta familiar per cápita influye en el uso de los servicios de
salud más en los hombres que en las mujeres. El estudio encontró que los
hombres con mayor poder adquisitivo hacían más uso de los servicios de
salud.
40
•
Empleo y posición en el mercado de trabajo
El estudio realizado por Travassos y col. (2002) utilizando los datos de la
encontró que el empleo y la posición en el mercado de trabajo, son factores
que influyen en el uso de los servicios más en los hombres que en las
mujeres. Los hombres que ocupan la posición de empleador o cuentan con
un empleo en el sector formal hacen más uso de los servicios de salud,
mientras que aquellas personas que cuentan con un empleo informal (sin
vínculo laboral con un empleador) usan menos los servicios de salud.
Un estudio realizado por Miquilin y col. (2013) utilizando los datos de la
Encuesta Nacional de la Muestra de Hogares realizada en Brasil en el 2008,
encontró que las personas con empleos informales y las personas sin
empleo presentaban un peor estado de salud auto-referido, así como, una
menor búsqueda y uso de los servicios de salud. Asimismo, se observó que
esta condición se asociaba con menores salarios, menor escolaridad y la
carencia de un plan de salud.
•
Educación
Mendoza-Sassi y Béria (2001) también encontró que existe una mayor
utilización de los servicios en usuarios con más años de estudio o usuarios
pertenecientes a grupos con jefes de familia con más años de educación.
•
Raza y etnia
Diferencias asociadas a la cantidad y tipo de prestador de servicio entre
usuarios que pertenecen a diferentes “grupos raciales” fueron identificadas
en la revisión sistemática realizada por Mendoza-Sassi y Béria (2001). Sin
embargo, en opinión de Chor (2013), existen limitaciones conceptuales y
metodológicas que hacen difícil y complejo el estudio de la raza en países
41
no
anglo-sajones,
por tratarse de un
constructo social
que
es
multidimensional.
•
Familia y soporte social
que la familia, la madre, el stress familiar y las redes sociales son factores
que influyen en la utilización de los servicios.
•
Distancia y recursos existentes
Sobre la distancia Mendoza-Sassi y Béria (2001) encontró que la
inaccesibilidad geográfica difícil (ruralidad) y la disponibilidad de médicos
afectaba la utilización de los servicios de salud.
Un estudio realizado por Antunes y col. (2013) sobre la hospitalización en el
Estado de Bahía, Brasil, del periodo 2001-2007, encontró que el aislamiento
geográfico de zonas con peores condiciones de vida representaban barreras
de acceso para el cuidado de la salud.
•
Ruralidad y aislamiento geográfico
El estudio realizado por Pinheiro y col. (2002) encontró que los residentes
de áreas rurales presentaban una menor utilización de los servicios de salud
que los residentes de áreas urbanas.
•
Seguro de salud
que existe una mayor utilización de los servicios de salud en aquellos en
usuarios que disponen de un seguro de salud.
Un estudio realizado por Lima-Costa y col. (2013) utilizando los datos de la
Encuesta de Salud realiza en la Región Metropolitana de Belo Horizonte,
42
Brasil, en el 2010, encontró que existe una mayor búsqueda y continuidad
de atención en las personas que tienen un seguro de salud privado,
presentando una menor dificultad para obtener consultas y medicamentos
(Lima-Costa, 2013).
Una revisión realizada por Moreno-Serra & Smith (2012) encontró que la
cobertura de salud universal ha contribuido a mejorar la salud de la población
al reducir las barreras financieras del acceso a los servicios de salud
(atención preventiva, consulta y hospitalización) y favorecer mejores
resultados en la población pobre. No obstante, el autor hace la precisión que
estos resultados están muy influenciados por el marco institucional y la
gobernanza lograda en cada país; así como, la existencia de mecanismos
de riesgo compartido (fondos de salud).
•
Médico definido
que existe una mayor utilización de los servicios de salud entre los usuarios
que tienen un médico definido o un local de consulta definido.
El estudio realizado por Lima-Costa y col. (2013) encontró que existe una
mayor búsqueda y continuidad de atención entre los usuarios regulares de
la Estrategia de Salud Familia.
2.3.4.
ESTUDIOS SOBRE LA UTILIZACIÓN DE LOS
SERVICIOS DE SALUD EN EL PERÚ
43
La Encuesta Nacional de Demanda de Salud (ENDESA) de 1995
fue analizada por Cortez (2002), quién encontró que el 71.5% de los encuestados
consideraba que su estado de salud era bueno, disminuyendo esta percepción en
los hogares pobres extremos (68%) y aumentando en los hogares no pobres (75%).
Cortez también encontró que el 30.8% de la población declaró
haber estado enfermo en los quince días previos a la encuesta. Sin embargo, el
26.6% de las personas enfermas no recibió ningún tipo de atención, en tanto, que
el 33.5% se atendió en sus hogares y el 32.6% en algún establecimiento de salud
(hospital, clínica, centro de salud o posta médica) y un 5.8% acudió a la farmacia.
La Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) de 1998 fue
analizada por el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI, 2000),
encontrándose los siguientes hallazgos:
•
El 53.6% de la población declaró haber tenido algún problema de salud
(enfermedad o accidente), de este grupo poblacional sólo el 51.5% llegó
a utilizar los servicios del sistema de salud.
•
Los grupos poblacionales que más reportaron problemas de salud fueron
los siguientes: la población urbana (65.1%), la población con educación
primaria (36.4%), la población de 15 a 49 años del área rural (19.8%) y
del área urbana (25.4%).
•
La población con menores ingresos (primer decil) presentó una menor
utilización de los servicios (8.0%) frente a la población de mayores
ingresos (decimo decil) que presentó una mayor utilización (10.6%).
•
La población rural con menores ingresos (primer quintil) que no utilizó los
servicios de salud (38.0%) fue mayor a la población rural de mayores
ingresos (quinto quintil) que tampoco los utilizó (5.3%).
44
•
El estudio encontró que el 68.8% de la población no utiliza los servicios
de salud por razones culturales, sobre todo por el “maltrato”, la
“desconfianza en la medicina” y la “confianza en la medicina tradicional”.
La Encuesta Nacional de Niveles de Vida (ENNIV) del 2,000 fue
analizada por Madueño (2000:23-40), quién encontró una tasa de auto reporte de
enfermedad del 29.9%, siendo mayor en las mujeres (31%) que en los hombres
(28%). Asimismo, encontró que el 48% de las consultas externas estuvieron
concentradas en los hospitales y centros de salud del Ministerio de Salud.
Petrera y Cordero (2003) realizaron un análisis comparativo de
la Encuesta Nacional de Niveles de Vida (ENNIV) de los años 1985, 1994, 1997 y
2000, encontrando un mayor uso de los servicios en las personas aseguradas, con
una tendencia creciente a través del tiempo: 49.9% (1985), 61.2% (1994), 64.6%
(1997) y 67.8% (2000); siendo esta tendencia, en la misma serie temporal, mucho
menor entre las personas no aseguradas: 38.1% (1985), 34.5% (1994), 45.3%
(1997) y 48.8% (2000). El uso de los servicios se estimó en relación a las personas
que reportaron enfermedad (MINSA, 2003:25).
El citado estudio encontró para el año 2000 las siguientes tasas
de utilización los servicios de salud: ESSALUD (71.5%), seguros privados (60.3%),
sanidad (75.3%), Seguro Escolar Gratuito (84.4%) y no asegurados (48.8%).
Asimismo, se encontró que las personas con y sin seguro acudieron a la red
asistencial del MINSA, según el siguiente detalle: No asegurados (69.7%),
ESSALUD (22.4%), seguros privados (25.5%), sanidad (14.6%). Este último
hallazgo revela la existencia de un subsidio cruzado entre el MINSA y los seguros
de salud (MINSA, 2003:26).
Gregorio (2011: 25-47) al realizar el análisis comparativo de los
resultados de la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) del 2004 y 2010,
45
encontró que la población que se auto percibe enferma se incrementó en dicho
periodo (16.7% al 20.9%), mientras que la población con problemas de salud
crónica que buscó atención se incrementó ligeramente (38% al 39.85%). La
población con problemas de salud no crónicos que buscó atención presentó un
mayor incremento (38.7% al 49.7%).
Según el estudio de Gregorio (2011) el MINSA sigue siendo el
principal prestador del país, sin embargo, la utilización no ha crecido en el mismo
periodo (18.7% y 17.3%). En ESSALUD la tendencia se ha mantenido inalterada
(7.2% y 6.6%). En el mismo periodo, ha ocurrido un incremento considerable en el
uso de farmacias (9.3% y 17.3%) y los servicios privados (4.7% y 8.1%). Asimismo,
la mayor utilización de la consulta ocurrió en mujeres (58.7%), el área urbana
(67.1%), los grupos etarios de 15-30 años (25.1%) y 31-49 años (22.5%); y en los
quintiles IV (22.2%) y V (26.6%).
Petrera y col (2013) al evaluar la evolución del estado de salud y
la utilización de los servicios de salud en el Perú, en base a datos recogidos en la
Encuesta Nacional de Hogares del 2004 y del 2008, encontró que la inequidad en
la utilización de los servicios curativos ha disminuido significativamente en dicho
periodo, mientras que la inequidad en la utilización de servicios preventivos
aumento ligeramente.
Según Petrera y col. (2013), el uso de los servicios curativos en
el quintil más pobre se incrementó en 5.5 % en el periodo 2004 (7.6%) y el 2008
(13.1%), en comparación al quintil más rico que solo incremento 0.1%. De otro lado,
el uso de los servicios preventivos se incrementó en 8.6% en el quintil más rico en
comparación al quintil más pobre que sólo incremento 5%.
Mariños (2012: 90) realizó un análisis de regresión lineal múltiple
46
en base a los datos de la Encuesta Nacional de Hogares-ENAHO 2011,
encontrando los siguientes hallazgos:
•
La probabilidad de tener cualquier enfermedad disminuye por factores como:
tener atención preventiva promocional, estar afiliado al seguro SIS y contar
con el servicio de desagüe. Por otro lado, la probabilidad de enfermarse
aumenta por factores como: no buscar atención médica y buscar atención
de salud en farmacias y boticas.
•
La probabilidad de padecer una enfermedad crónica se incrementa cuando
aumentan el porcentaje de población mayor de 60 años y la proporción de
población que no accede a consulta por falta dinero; también se incrementa,
cuando disminuye el porcentaje de la población que recibe atención
preventiva, cuando disminuye la proporción de afiliados al SIS y cuando
disminuye el porcentaje de pobres extremos.
•
La probabilidad de atención médica en establecimientos públicos del MINSA
se incrementa, cuando aumenta el porcentaje de población que recibe
atención preventiva y cuando disminuyen la atención privada y la atención
en farmacias. También se incrementa cuando disminuyen el porcentaje de
la población que no accede a consulta por falta dinero, el uso de remedios
caseros y la demora de atención.
47
3. METODOLOGÍA
3.1.
TIPO DE ESTUDIO
El estudio fue de tipo descriptivo y de corte transversal. Se
utilizaron los datos provenientes del cuestionario de salud de la Encuesta Nacional
de Hogares (ENAHO) del año 2011, que fue realizada por el Instituto Nacional de
Estadística e Informática (INEI) del Perú.
3.2.
FUENTE DE INFORMACIÓN
La ENAHO 2011 es una encuesta de derecho dirigida a todos los
residentes habituales del hogar, que se efectúo de enero a diciembre del 2011. La
encuesta recopila información de salud a través del cuestionario ENAHO.01A
(preguntas 400-A hasta la 419-A). Un cuestionario individual para ser llenado con
información del jefe del hogar y que se aplicó mediante el método de entrevista
directa (INEI a, 2011:10; INEI b. 2011:17)
La población bajo estudio de la ENAHO 2011 son todas las
viviendas particulares y sus ocupantes residentes del área urbana y rural del país,
excluyéndose al personal militar y policial que vive en cuarteles, barcos y otros
similares; y las personas que residen en viviendas colectivas (hoteles, hospitales,
asilos, entre otros). Se utilizó una muestra probabilística, de áreas, estratificada,
con tres etapas e independiente para cada departamento del país. La muestra total
se distribuyó en 12 sub muestras mensuales asignadas al azar. El nivel de
confianza de los resultados muéstrales es del 95% (INEI a, 2011:11,12)
48
En el área urbana, la Unidad Primaria de Muestreo (UPM) es el
centro poblado urbano (≥ 2 mil habitantes), la Unidad Secundaria de Muestreo
(USM) es el conglomerado (promedio de 120 viviendas); y la Unidad Terciaria de
Muestreo (UTM) es la vivienda particular. En el área rural, la UPM es de dos tipos:
el centro poblado urbano (500-2 mil habitantes) y el Área de Empadronamiento
Rural (promedio de 100 viviendas); la USM es de dos tipos: el conglomerado
(promedio de 120 viviendas) y la vivienda particular; y la UTM es la vivienda
particular (INEI a, 2011:11,12)
En la ENAHO, la unidad de investigación es el hogar, el cual está
constituido por los miembros del hogar familiar, los trabajadores del hogar con
cama adentro, los integrantes de una pensión familiar con un máximo de 9
pensionistas y otras personas que estuvieron presentes los últimos 30 días o más,
aunque no fuera su hogar. Los informantes fueron el jefe del hogar, la ama de casa,
los perceptores y las personas de 12 años y más: En el caso de los menores a 12
años, la información fue proporcionada por el jefe, esposa o persona responsable
del hogar. Esta situación llevó a que los encuestadores visitaran reiteradas veces
un mismo hogar (INEI a, 2011: 183, INEI b, 2011:11).
El tamaño anual de la muestra de la ENAHO 2011 en el ámbito
nacional fue de 26, 456 viviendas, correspondiendo 16,368 viviendas al área
urbana y 10,088 viviendas al área rural. El 76.5% de hogares fueron entrevistados,
el 6.9% de hogares estuvieron ausentes o rechazaron la entrevista y 16.6% de
hogares presentaron problemas de marco (desocupadas, colectivas, etc.). (INEI a,
2012:11).
Debe señalarse que desde la ENAHO 2008 la muestra total
incluye una sub muestra de viviendas tipo panel, las cuales son encuestadas
nuevamente cada año, llegando a representar el 28.1% de la muestra total. En la
49
sub muestra de viviendas no panel se visitan los mismos conglomerados cada año,
pero se seleccionan distintas viviendas (INEI a, 2012: 6)
La tasa de no-respuesta total fue de 8.3%, la misma que
representó la proporción de viviendas ocupadas cuyos informantes rechazaron la
entrevista o no estuvieron presentes al momento de la misma. Para corregir este
sesgo la ENAHO 2011 utiliza el ajuste del factor de expansión en función a la tasa
de no respuesta, el conglomerado seleccionado y las proyecciones de población
vigentes a esa fecha (INEI a, 2012: 16, 22).
La tasa de no-respuesta parcial fue de 3.8%, la misma que
representó la omisión de información de los entrevistados en alguno de los
capítulos referidos a educación, salud y/o empleo. Para corregir este sesgo la
ENAHO 2001 utiliza el procedimiento de imputación Hot Deck de datos faltantes,
que es aplicado sólo a los miembros del hogar que omitieron información en alguna
variable cualitativa (INEI a, 2012: 24, 28).
3.3.
UNIVERSO DE ESTUDIO
El estudio incluyó a todas las personas que eran residentes
habituales del hogar y que declararon estar afiliados o no a un seguro de salud. El
estudio excluyó a las personas que no respondieron a esta pregunta. De esta
manera, se obtuvieron 99,682 datos válidos (correspondiendo a igual número de
personas entrevistadas.
La población de estudio (N), quedo conformada por 30’218,555
de personas, luego que se aplicara el factor de expansión calculado para cada uno
de las personas seleccionadas en la muestra de la ENAHO 2011 (n=99,682). El
64.3% declaró estar afiliado a un seguro de salud y el 35.7% declaró no tener un
seguro de salud.
50
Las personas afiliadas a un seguro de salud fueron distribuidas
en cuatro grupos de estudio: Seguro Social de Salud (ESSALUD), Seguro Integral
de Salud (SIS), Seguro de Salud de Fuerzas Armadas y Policiales (FA-FP) y el
Seguro Privado de Salud (Privados). Las personas sin seguro de salud
constituyeron un quinto grupo de estudio (Sin Seguro) (Figura 6).
Para fines del estudio, las personas afiliadas a una Entidad
Prestadora de Salud (EPS) fueron incluidas en el Seguro Privado de Salud por
tratarse de empresas privadas que administran un fondo de salud y que ofrecen
atenciones de salud a través de una red asistencial privada.
El presente estudio no consideró el análisis de las personas que
estaban afiliadas al mismo tiempo a diferentes seguros de salud (multiafiliados). Al
respecto, en la población de estudio se encontró que el 1.7% de la población
declaró estar afiliado a dos seguros y el 0.04% declaró estar afiliado a tres seguros
de salud (Cuadro 3).
En el Cuadro N° 3, se detalla la distribución de la población total
en los cinco (05) grupos de estudio, según se describe a continuación:
1) Grupo Seguro Integral de Salud: 10´950,450 afiliados.
2) Grupo Seguro Social de Salud: 7’331,224 afiliados.
3) Grupo Seguro de Fuerzas Armadas y Policial: 645,973 afiliados.
4) Grupo Seguro de Salud Privado: 1’037,832 afiliados.
5) Grupo Sin seguro de salud: 10´779,666 personas
Con la finalidad de cumplir oportunamente con el cronograma del
protocolo de investigación y considerando la importancia de la primera línea de
51
cuidado y la legislación actual de los seguros2, el estudio sólo analiza la utilización
de la consulta ambulatoria ocurrida dentro del periodo de referencia de las últimas
04 semanas. Por consiguiente, el estudio no analiza el periodo de referencia de los
últimos 3 y 12 meses que incluye la atención preventiva, la atención del parto y la
atención de hospitalización.
Figura 6. Distribución de los 5 grupos de estudio según tenencia y tipo de seguro de salud
Hogares
Tenencia de Seguro
Personas sin
seguro de salud
Personas con
seguro de salud
Tipo de Regimen
Seguro
contributivo
Seguro Social
de Salud
Grupo
ESSALUD
Seguro
Privado
Entidades
Prestadoras
de Salud
Compañias
de Seguros
Grupo
Privados
Seguro
Subsidiado
Seguro de Fuerzas
Armadas y Policiales
Grupo
FA-FP
Seguro Integral
de Salud
Grupo
SIS
Grupo
Sin Seguro
Fuente: Elaborado para fines de este estudio, con datos de la
Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO), 2011
2
La Ley 29344, Ley Marco de Aseguramiento en Salud y su Reglamento, establecen que todos los seguros de
salud deben brindar como mínimo las prestaciones de baja y mediana complejidad que están explicitas en el
Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) que será revisado periódicamente por el MINSA.
52
Cuadro 3. Características de la población de estudio. Perú, 2011
TOTAL
Características1
N°
%
Tenencia de Seguro de Salud
Población que tiene un seguro de salud (Con Seguro)
19’438,889
64.3
Población que no tiene un seguro de salud (Sin Seguro)
10’779,666
35.7
Total
30’218,555
100.0
Tipo de Seguro de Salud
Seguro Integral de Salud (SIS)
10’950,450
36.2
7’331,224
24.3
645,973
2.1
1’037,832
3.4
18’919,518
62.6
Con 2 seguros de salud
512,154
1.7
Con 3 seguros de salud
7,217
0.04
19’438,889
64.34
36,874
7.2
SIS y Privados
9,816
1.9
SIS y FA-FP
6,249
1.2
EsSALUD y Privado
398,508
77.8
EsSALUD y FA-FP
46,555
9.1
FA-FP y Privado
14,152
2.8
512,154
100.0
Seguro Social de Salud (ESSALUD)
Seguro de Salud Fuerza Armada y Policial (FA-FP)
2
Seguro de Salud Privado (PRIVADO)
Número de afiliaciones por persona
Con 1 seguro de salud
Total
Tipos de doble afiliación
SIS y ESSALUD
Total
Fuente: Encuesta Nacional de Hogares - ENAHO 2011
(1) N° valores totales: 30266323. N° valores validos: 30218555. N° valores perdidos=47768
(2) Seguro de Salud Privado: incluye seguros privados, EPS, seguro escolar privado, seguro universitario y otros.
53
3.4.
ANÁLISIS DE LOS DATOS
En el presente estudio se realizó el análisis de las características
demográficas, geográficas y educativas, la autoevaluación del estado de salud y la
utilización de la consulta ambulatoria en las últimas 4 semanas al día de la
entrevista en que se aplicó el cuestionario de salud de la ENAHO 2011.
Los datos se analizaron separadamente por cada uno de los
cuatro grupos de asegurados (SIS, ESSALUD, FA-FP, Seguro Privado) y se realizó
el análisis comparativo entre los grupos y en relación con el grupo de los no
asegurados.
En el presente estudio la autoevaluación del estado de salud se
definió como la existencia de un problema de salud agudo (síntoma, enfermedad o
accidente) ocurrido en las últimas 4 semanas o un problema de salud crónico
identificado por el individuo o por un profesional de la salud, de acuerdo con la
terminología de la Encuesta.
En los grupos de asegurados y en el grupo de las personas no
aseguradas, se realizó el análisis de los datos de la ENAHO 2011 teniendo en
cuenta los siguientes aspectos y variables:
a) Perfil demográfico y educativo: Sexo (Hombre y Mujer); Edad (0 a 4
años, 5-14 años,15-24 años, 25-49 años, 50-64 años, 65 años y más); y
Nivel Educativo: (Sin nivel, Pre-escolar, Primaria, Secundaria, Superior
no universitaria; Superior universitaria).
b) Aspectos geográficos: Región natural (Costa, Sierra y Selva) y Dominio
geográfico (Costa Norte, Costa Centro, Costa Sur, Sierra Norte, Sierra
Centro, Sierra Sur, Selva y Lima Metropolitana).
54
c) Autoevaluación del Estado de Salud:
•
Personas con problemas de salud agudos en las últimas 4 semanas:
Auto reporte de síntoma o malestar, enfermedad, recaída de
enfermedad crónica y accidente ocurrido en las últimas 4 semanas
(Si/No).
•
Personas con problemas de salud crónicos: Auto reporte de
enfermedad o malestar crónico: Artritis, VIH, hipertensión, asma,
reumatismo, diabetes, tuberculosis, colesterol, etc. (Si/No).
•
Tipo de problemas de salud agudos en las últimas 4 semanas
(Síntoma, Enfermedad, Recaída de enfermedad crónica, Accidente).
d) Utilización de la consulta ambulatoria en las últimas 4 semanas:
•
Personas que utilizaron la consulta ambulatoria de un establecimiento
de salud. Si consultaron o No consultaron (Atención en el hogar,
farmacia o sitio de medicina tradicional o no buscaron atención).
•
Lugar de la consulta: Hospital MINSA, Centro o Puesto de Salud
MINSA (Incluye establecimiento de salud administrado bajo la
modalidad de un Comité Local de Administración en Salud- CLAS),
Hospital ESSALUD, Posta o Policlínico ESSALUD, Hospital FA-FP,
Clínica particular, Consultorio médico particular, Farmacia o botica,
Hogar, Sitio de medicina tradicional.
•
Distancia del establecimiento de salud donde se realizó la consulta:
Muy cerca, Cerca, Lejos, Muy lejos, No sabe.
•
Servicios de apoyo recibidos en el establecimiento de salud:
Medicamentos, Análisis de laboratorio, Análisis de imagenología,
Otros exámenes.
•
Tiempo de espera: Muy poco, Poco, Bastante, Demasiado, No sabe.
55
•
Encontró los medicamentos recetados: Todos, La mayoría, Muy
pocos, Ninguno, No sabe.
•
Se solucionó el problema de salud por el cual buscó atención: Si,
totalmente; Si, parciamente; No, porque no tuvo dinero para
medicamentos; No, porque no consiguió las indicaciones del médico;
No, porque el tratamiento no es el adecuado; aún no concluye el
tratamiento; otro.
•
Tipo de profesional consultado: Médico, Dentista, Obstetriz,
Enfermera, Médico y otro profesional, Técnico sanitario, Promotor de
salud, Otro.
•
Trato del profesional: Muy bueno, Bueno, Malo, Muy malo, No sabe.
•
Razones de no búsqueda de atención: no tuvo dinero se encuentra
lejos, demoran mucho en atender, no confía en los médicos, no era
grave / no fue necesario, prefiere curarse con remedios caseros, no
tiene seguro, se auto recetó, falta de tiempo, por maltrato del personal
de salud, otras causas
•
Forma de pago por la consulta: SIS pagó todo, SIS pagó una parte,
ESSalud pagó todo, ESSalud pagó parte, seguro privado pagó todo,
seguro privado pagó una parte, pago directo de todo, donado por
MINSA, otros.
•
Forma de pago por los medicamentos: SIS pagó todo, SIS pagó una
parte, ESSalud pagó todo, ESSalud pagó parte, seguro privado pagó
todo, seguro privado pagó una parte, pago directo de todo, donado
por MINSA, Otros.
•
Forma de pago por los exámenes de laboratorio: SIS pagó todo, SIS
pagó una parte, ESSalud pagó todo, ESSalud pagó parte, seguro
privado pagó todo, seguro privado pagó una parte, pago directo de
todo, donado por MINSA, otros.
56
•
Forma de pago por los exámenes de rayos X: SIS pagó todo, SIS
pagó una parte, ESSalud pagó todo, ESSalud pagó parte, seguro
privado pagó todo, seguro privado pagó una parte, pago directo de
todo, donado por MINSA, Otros.
•
Gasto de bolsillo por la consulta ambulatoria.
•
Gasto de bolsillo por los medicamentos.
•
Gasto de bolsillo por los exámenes de laboratorio.
•
Gasto de bolsillo por los exámenes de rayos X.
Las variables “lugar de residencia”, “ingreso”, “tipo de
ocupación”, “tipo de contrato” y “tipo de empleador de la ocupación principal”, no
fueron analizadas al no ser posible la fusión de la base de datos del módulo salud
con los módulos de vivienda y empleo de la ENAHO 2011, debido a que las
personas entrevistadas en los otros cuestionarios no incluye a todos los miembros
del hogar. Al respecto, los módulos de vivienda y empleo tienen menos datos que
el módulo de salud.
Para el análisis estadístico se usó el software SPSS Statistics 22.
Se empleó la estadística descriptiva para analizar el comportamiento de los datos
y se estimaron Odds ratio para algunas variables.
3.5.
CONSIDERACIONES ÉTICAS
El presente estudio utilizó una base de datos de uso público, de
acceso libre a través del portal web del Instituto Nacional de Estadística e
57
Informática del Perú (http://www.inei.gob.pe/web/enaho/). El estudio no utilizó
información confidencial de personas o instituciones, tampoco el uso de medios de
experimentación o intervención alguna en humanos o especies biológicas. El
investigador declara no haber existido conflictos de interés durante el desarrollo del
presente estudio. El protocolo de investigación con Registro N° 9183-2013, fue
presentado al Comité Institucional de Ética del Instituto Nacional de Salud y fue
aprobado con fecha 21 de mayo del 2013.
3.6.
LIMITANTES DEL ESTUDIO
El diseño del estudio utilizó información secundaria de la
Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO 2011), encontrándose limitaciones para
obtener algunas variables demográficas, sociales y económicas que no se
encontraban en la base de datos del cuestionario de salud. Para efectos de este
estudio, no se ha podido caracterizar a las personas que cuentan con un seguro de
salud con respecto al lugar de residencia (urbano o rural), ingreso (quintiles), tipo
de ocupación, tipo de contrato y tipo de empleador de la ocupación principal, debido
a que esta información se encuentra en los módulos de vivienda y empleo de la
ENAHO; dichos módulos tienen menos datos con respecto al módulo de salud.
La muestra de la ENAHO no ha sido diseñada para aplicar
pruebas de homogeneidad. Los grupos por cada tipo de seguro de salud se han
seleccionado en base a su respuesta a la pregunta de afiliación y no en base a un
muestreo de la población de asegurados. De otro lado, en la muestra de la ENAHO
se aplica el teorema del límite central para grandes muestras, por lo cual, cualquier
prueba podría detectar diferencias donde no existen.
La ENAHO 2011 presentó una tasa de no-respuesta total de
8.3%. Según Cheung (2009:74,129) si la tasa de no-respuesta es más del 10%58
15%, el sesgo podría afectar la veracidad de las estimaciones. El uso de las
ponderaciones podría reducir el sesgo, sin embargo, podría aumentar las varianzas
de dichas estimaciones.
Asimismo, otros estudios similares reportaron tasas de no
respuesta de 37.3% (Reijneveld y Stronks, 1999), 9.7% (Costa y Facchini, 1997),
3.3% (Lima-Costa y Col, 2013) y 3% (Newacheck, 1988). Un estudio comparativo
en cinco países encontró una tasa de no respuesta de 15.8% en Chile, 23.8% en
Costa Rica, 5.1% en Cuba, 49.7% en México y 22.9% en República Dominicana
(Peruga y col, 2000).
El
presente
estudio
utilizó
información
basada
en
la
autopercepción de las necesidades de salud de los entrevistados. Esta
autopercepción introduce una limitante a los resultados obtenidos, pues depende
de cómo la persona interpreta y valora sus síntomas. Sin embargo, esta limitante
es inherente al uso de encuestas, por lo tanto no es algo particular del presente
estudio. La encuesta también tiene como limitante el sesgo del entrevistador que
se introduce cuando interpreta las preguntas de manera diferente, sugiere o
influencia en la respuesta de los informantes o cuando comete errores durante la
lectura de las preguntas (Cheung, 2009: 17).
59
4. RESULTADOS
4.1.
CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN
En los afiliados al Seguro Integral de Salud (54.2%) y el Seguro
Social de Salud (51.0%) predominó el sexo femenino, mientras que en la población
afiliada al Seguro de Salud Militar y Policial (55.7%) y el Seguro de Salud Privado
(52.9%) predominó el sexo masculino. En la población no asegurada (52.2%)
también predominó el sexo masculino (Tabla 1).
En los afiliados al Seguro Integral de Salud y el Seguro de Salud
Privado se observó un perfil etario más joven, frente al Seguro Social de Salud y el
Seguro Militar y Policial que presentó un perfil etario más envejecido. En la
población no asegurada también predominó un perfil etario más joven (Tabla 1).
Al examinar la estructura de las edades se observó que la faja
etaria de 0 a 14 años predominó en el Seguro Integral de Salud (38.9%), mientras
que la faja etaria de 15 a 49 años predominó en el Seguro de Salud Privado
(63.1%), en tanto que la faja etaria mayor de 50 años predominó en el Seguro
Social de Salud (30.8%) y el Seguro de Salud Militar y Policial (30.6%). En la
población no asegurada (58.9%) predominó el grupo de 15 a 49 años (Gráfico 1).
Este predominio del grupo de 15 a 49 años tiene su correlato con
la reducción de la población infantil y el crecimiento de la población adulta,
principalmente de las edades económicamente activas (15 a 59 años), una
tendencia que se conoce como el “bono demográfico” cuyo periodo para el Perú se
ha estimado entre el 2005 y el 2047 (UNFPA, 2012: 21) (Tabla 1).
Gráfico 1. Perfil etario según tenencia y tipo de seguro. Perú, 2011
60
% 100,0
17,5
80,0
60,0
19,6
22,2
63,1
58,9
20,9
17,3
18,9
FA-FP
Privado
Sin seguro
30,8
30,6
46,0
48,5
23,2
ESSALUD
43,6
40,0
20,0
38,9
0,0
SIS
0 a 14
15 a 49
50 a mas
Los afiliados al Seguro Integral de Salud (70.1%) se ubicaron
principalmente en las regiones de Sierra (49.8%) y Selva (20.3%), mientras que los
afiliados al Seguro Social de Salud (70.6%), el Seguro de Salud Militar y Policial
(81.2%) y el Seguro de Salud Privado (83.2%) se ubicaron mayoritariamente en la
Costa. La población no asegurada (64.5%) también se ubicó mayoritariamente en
la Costa (Tabla 2, Gráfico 2).
61
Gráfico 2. Aspectos geográficos según tenencia y tipo de seguro, Perú 2011
100,0
7,5
%
12,8
20,3
80,0
4,7
12,1
6,0
10,6
21,9
24,9
60,0
40,0
49,8
20,0
29,9
70,6
81,2
83,2
64,5
SIS
ESSALUD
FA-FP
Privado
Sin Seguro
0,0
Selva
Sierra
Costa
Los afiliados al Seguro Integral de Salud (58.1%) se ubicaron en
los dominios geográficos de la Sierra Centro, Sierra Sur y Selva; los afiliados al
Seguro Social de Salud (58.9%) se ubicaron en Lima Metropolitana y en la Costa
Norte. Los afiliados al Seguro de Salud Militar y Policial (63.4%) y el Seguro de
Salud Privado (73.7%) se ubicaron en Lima Metropolitana. La población no
asegurada (54.2%) se ubicó principalmente en Lima Metropolitana y la Costa Norte
(Tabla 2).
En el perfil educativo de los afiliados al Seguro Integral de Salud
predominó la educación primaria (44.4%) y un alto porcentaje de personas sin nivel
educativo (12.7%). En los afiliados al Seguro Militar y Policial predominó la
educación secundaria (39.4%); mientras que en los afiliados al Seguro Social de
Salud (37.7%) y el Seguro de Salud Privado (63.5%) predominó la educación
62
superior (universitaria y no universitaria). En la población no asegurada (42.1%)
predominó la educación secundaria (Tabla 3). (Gráfico 3).
Gráfico 3. Perfil educativo según tenencia y tipo de seguro. Perú, 2011
63,5
44,4
37,7
%
31,5
39,4
42,1
38,4
32,4
27,5
22,2
21,7
21,3
17,5
9,9
5,8
SIS
ESSALUD
FA-FP
Primaria
Privado
Secundaria
Sin Seguro
Superior
63
Tabla 1. Perfil demográfico de los grupos de estudio. Perú, 2011
Con Seguro de Salud
Seguro Integral
Características
Seguro Social
Seguro MilitarPolicial
Seguro Privado
Sin Seguro de
Salud
TOTAL
N°
%
N°
%
N°
%
N°
%
N°
%
N°
%
5014925
45.8
3591101
49.0
359836
55.7
548797
52.9
5624708
52.2
14888369
49.2
Total
5935525
10950450
54.2
100
3740122
7331223
51.0
100
286137
645973
44.3
100
489034
1037831
47.1
100
5154958
10779666
47.8
100
15377954
30266323
50.8
100.0
Grupo Etario
0a4
1267150
11.6
521702
7.1
23658
3.7
56997
5.5
582645
5.4
2409087
8.0
5 a 14
2992111
27.3
1182014
16.1
111218
17.2
122561
11.8
1451165
13.5
5788237
19.1
15 a 24
25 a 49
2001598
2774624
18.3
25.3
768888
2603612
10.5
35.5
123052
190543
19.0
29.5
273276
382348
26.3
36.8
2572537
3772595
23.9
35.0
5695714
9544260
18.8
31.5
50 a 64
1071813
9.8
1276325
17.4
115340
17.9
132395
12.8
1552719
14.4
4057637
13.4
65 y más.
843155
10950451
7.7
100
978683
7331224
13.4
100
82162
645973
12.7
100
70253
1037830
6.8
100
848005
10779666
7.8
100
2771389
30266324
9.2
100
Sexo
Hombre
Mujer
Total
Nota: N° valores totales= 30266323. N° valores perdidos=0.
64
Tabla 2. Aspectos geográficos de los grupos de estudio. Perú, 2011
Con Seguro de Salud
Seguro Integral
Áreas
N°
Seguro Social
Seguro Privado
Sin Seguro de
Salud
TOTAL
%
N°
%
N°
%
N°
%
N°
%
N°
%
Dominio Geográfico
Costa Norte
1470064
13.4
1079337
14.7
71633
11.1
63262
6.1
1753550
16.3
4402065
14.5
Costa Centro
Costa Sur
467124
120175
4.3
1.1
675349
178912
9.2
2.5
28096
15554
4.3
2.4
24359
10709
2.4
1.0
826926
294193
7.7
2.7
2004553
615292
6.6
2.0
Sierra Norte
1215494
12.0
213131
2.9
10378
1.6
15404
1.5
406892
3.8
1956598
6.5
Sierra Centro
Sierra Sur
2104306
2033362
19.2
18.6
616606
776523
8.4
10.6
32195
39874
5.0
6.2
62008
47953
6.0
4.6
996587
1278417
9.2
11.9
3793173
4145063
12.5
13.7
Selva
2224827
20.3
549153
7.5
38951
6.0
48769
4.7
1138783
10.6
3970532
13.1
Lima Metropolitana
Total
1215097
10850449
11.1
100
3242212
7331223
44.2
100
409292
645973
63.4
100
765368
1037832
73.7 4084318 37.9
100 10779666 100.1
9379046
30266322
31.0
99.9
Región Natural
Resto Costa
2057363
18.8
1933598
26.4
115284
17.8
98330
9.5
2874669
26.6
7021910
23.2
Sierra
5453162
49.8
1606260
21.9
82447
12.8
125365
12.1
2681896
24.9
9894835
32.7
Selva
Lima Metropolitana
2224827
1215097
20.3
11.1
549153
3242212
7.5
44.2
38951
409292
6.0
63.4
48769
765368
4.7
73.7
1138783
4084318
10.6
37.9
3970532
9379046
13.1
31.0
Total
10950449
100.0
7331223
100.0
645974
100.0
1037832
100.0 10779666 100.0
30266323
100.0
Nota: N° valores totales = 30266,323. N° valores perdidos=0.
65
Tabla 3. Perfil educativo de los grupos de estudio. Perú, 2011
Con Seguro de Salud
Seguro Integral
Nivel Educativo
Seguro Social
Seguro Privado
Sin Seguro de
Salud
TOTAL
N°
%
N°
%
N°
%
N°
%
N°
%
N°
%
Sin nivel
1297856
12.7
265141
3.8
13747
2.2
12369
1.2
652417
6.3
2228576
7.7
Inicial
570479
5.6
309318
4.4
16074
2.5
32604
3.2
301478
2.9
1207906
4.2
Primaria
4531258
44.4
1528628
21.7
110911
17.5
98963
9.9
2865046
27.5
9076896
31.5
Secundaria
3213812
31.5
2278331
32.4
249636
39.4
222610
22.2
4384717
42.1
10236850
35.5
394590
3.9
1222604
17.4
106958
16.9
154664
15.4
1122151
10.8
2909330
10.1
194803
1.9
1424584
20.3
136494
21.5
482466
48.1
1096693
10.5
3139657
10.9
10202798
100.0
7028606
100.0
633820
100.0
1003676
100.0
10422502
100.0
28799215
100.0
Superior no
universitaria
Superior
universitaria
Total
Nota: N° valores totales= 30266,323. N° valores válidos= 28799,215. N° valores perdidos=1467108.
66
4.2.
PERFIL DE NECESIDADES DE SALUD
4.2.1.
Problemas de salud agudos
El 62.4% de los afiliados al Seguro Integral de Salud manifestó
la presencia de un problema de salud en las últimas 4 semanas. El 38.6% reportó
un síntoma, el 26.4% reportó enfermedad, el 6.8% reportó la recaída de una
enfermedad y el 1.8% reportó un accidente (Tabla 4).
El 61.4% de los afiliados al Seguro Social de Salud manifestó la
presencia de un problema de salud en las últimas 4 semanas. El 35.8% reportó un
síntoma, el 20.6% reportó enfermedad, el 12.2% reportó la recaída de una
El 54.2% de los afiliados al Seguro Militar y Policial manifestó la
presencia de un problema de salud en las últimas 4 semanas. El 32.5% reportó un
síntoma, el 16.7% reportó enfermedad, el 9.2% reportó la recaída de una
El 54.8% de los afiliados al Seguro Privado de Salud manifestó
la presencia de un problema de salud en las últimas 4 semanas. El 31.7% reportó
un síntoma, el 17.9% reportó enfermedad, el 8.6% reportó la recaída de una
enfermedad y el 3% reportó un accidente (Tabla 4).
El 58.7% de la población no asegurada manifestó la presencia
de un problema de salud en las últimas 4 semanas. El 37.8% reportó un síntoma,
el 20.3% reportó enfermedad, el 7.5% reportó la recaída de una enfermedad y el
1.9% reportó un accidente (Tabla 4).
67
Se encontró que los afiliados al Seguro Integral de Salud y el
Seguro Social de Salud reportaron más problemas de salud agudos en
comparación con el Seguro de Salud Militar y Policial, el Seguro de Salud Privado
y los no asegurados (Gráfico 4).
Gráfico 4. Problemas de salud agudos. Perú, 2011
62,4
61,4
58,7
%
54,2
SIS
ESSALUD
FA-FP
54,8
Privados
Sin seguro
Se observó el predominio del sexo femenino entre los afiliados
con problemas de salud agudo del Seguro Integral de Salud (57.3%) y del Seguro
Social de Salud (54.3%); y un predominio del sexo masculino entre los afiliados del
Seguro de Salud Militar y Policial (50.3%) y del Seguro Privado de Salud (50.3%)
(Tabla 5). Estas diferencias son similares al perfil de la población afiliada a cada
uno de los seguros de salud.
Al analizar el perfil etario de los afiliados con problemas de salud
agudos, encontramos un perfil joven en todos los seguros de salud, observándose
68
una estructura etaria mucho más joven en el Seguro de Salud Privado y en la
población no asegurada (Tabla 5).
Al analizar la procedencia de los afiliados con problemas de salud
agudos, encontramos que los afiliados al Seguro Integral (70.2%) procedieron
principalmente de la región Sierra (50.8%) y Selva (19.4%). Los afiliados del Seguro
Social de Salud (69.2%), el Seguro de Salud Militar y Policial (78.6%) y el Seguro
Privado de Salud (81.2%) procedieron principalmente de la región Costa (Tabla 6,
Gráfico 5). Estas diferencias encontradas son similares al perfil de la población
afiliada a cada uno de los seguros de salud.
Gráfico 5. Problemas de salud agudos, según región natural. Perú, 2011
100,0
%
7,6
19,4
6,8
14,5
80,0
5,2
10,3
13,6
23,2
26,8
60,0
40,0
50,8
20,0
29,8
69,2
78,6
81,2
62,8
SIS
ESSALUD
FA-FP
Privados
Sin seguro
0,0
Selva
Sierra
Costa
69
Al analizar el perfil educativo de los afiliados con problemas de
salud agudos, encontramos el predominio de la educación primaria en el Seguro
Integral de Salud, la educación secundaria en el Seguro Militar y Policial; y la
educación superior en el Seguro Social de Salud y el Seguro de Salud Privado
(Tabla 7). Estas diferencias encontradas son similares al perfil de la población
Al comparar los grupos poblacionales con relación a los
problemas de salud agudos podemos destacar que el mayor riesgo se presenta por
tener un seguro de salud, ser mujer, tener una edad mayor a 50 años y por no tener
educación (Tabla 8).
Se encontró una mayor chance de presentar un problema de
salud agudo si la persona contaba con un seguro de salud (OR= 1.12), estaba
afiliado al Seguro Integral de Salud (OR=1.04), era mujer (OR=1.46), si tenía más
de 50 años (OR=2.09) y en las personas sin nivel educativo (OR=1.45) (Tabla 8).
70
Tabla 4. Autoevaluación del estado de salud. Perú, 2011
Con Seguro de Salud
Seguro Integral
Necesidades de Salud
N°
%
Seguro Social
N°
%
Seguro
Seguro Privado
Militar-Policial
N°
%
N°
%
Sin Seguro de
Salud
N°
Total
%
N°
%
Problemas de salud
agudos
Si
6830841
62.4
4498420
61.4
349907
54.2
568366
54.8
6327248
58.7
18271224
60.5
No
4119609
37.6
2832804
38.6
296066
45.8
469466
45.2
4452418
11947331
1037832 100.0
10779666
41.3
100.
0
39.5
100.
0
35.4
64.6
100.
0
10931357
19287198
Total
10950450 100.0
7331224 100.0
645973 100.0
3481434
3849790
301902
344071
30218555
Problemas de salud
crónicos
Si
No
Total
3143141
7807309
28.7
71.3
10950450 100.0
47.5
52.5
46.7
53.3
7331224 100.0
645973 100.0
464672
573159
44.8
55.2
3816217
6963448
1037831 100.0
10779665
30218555
36.2
63.8
100.
0
Tipo de Problemas de
salud agudos
Síntoma
Enfermedad
4227120
2894963
38.6
26.4
2627753
1506710
35.8
20.6
210158
107972
32.5
16.7
329370
185996
31.7
17.9
4076927
2186511
37.8
20.3
11295749
6787629
37.4
22.5
Recaída de enfermedad
747393
6.8
891162
12.2
59164
9.2
89003
8.6
809304
7.5
2539017
8.4
Accidente
199673
1.8
157084
2.1
14296
2.2
31348
3.0
203951
1.9
590644
2.0
Nota: N° valores totales= 30266323. N° valores válidos= 30218,555. N° valores perdidos=47768.
71
Tabla 5. Perfil demográfico en los problemas de salud agudos. Perú, 2011
Con Seguro de Salud
Seguro Integral
Características
N°
%
Seguro Social
N°
%
N°
Seguro Privado
%
N°
%
Sin Seguro de
Salud
N°
%
Total
N°
%
8303879
9967345
45.4
54.6
Sexo
Mujer
2917230
3913611
42.7
57.3
2054168
2444252
45.7
54.3
176056
173851
50.3
49.7
285980
282386
50.3
49.7
3014273
3312975
Total
6830841
100.0
4498420
100.0
349907
100.0
568366
100.0
6327248
Hombre
Grupo Etario
0a4
47.6
52.4
100.0 18271224 100.0
780574
11.4
324174
7.2
14901
4.3
37002
6.5
346178
5.5
1471443
8.1
5 a 14
15 a 24
1521937
1103291
22.3
16.2
644358
441983
14.3
9.8
57264
61301
16.4
17.5
55992
155323
9.9
27.3
691717
1391665
10.9
22.0
2928553
3116751
16.0
17.1
25 a 49
1874593
27.4
1562750
34.7
103478
29.6
202872
35.7
2222864
35.1
5858765
32.1
833153
717293
12.2
10.5
845133
680022
18.8
15.1
61203
51761
17.5
14.8
74533
42643
13.1
7.5
1051491
623333
16.6
9.9
2809727
2085985
15.4
11.4
6830841
100.0
4498420
100.0
349908
100.0
568365
100.0
6327248
50 a 64
65 y más.
Total
100.0 18271224 100.0
Nota: N° valores totales= 30266323. N° valores válidos= 30218555. N° valores perdidos=47768.
72
Tabla 6. Aspectos geográficos en los problemas de salud agudos. Perú, 2011
Con Seguro de Salud
Seguro Integral
Áreas
N°
Dominio Geográfico
Costa Norte
868331
%
Seguro Social
N°
%
N°
%
Seguro Privado
N°
%
Sin Seguro de
Salud
N°
%
Total
N°
%
12.7
586296
13.0
31083
8.9
32063
5.6
930898
14.7
2429343
13.3
330426
73128
4.8
1.1
463948
107866
10.3
2.4
14740
8852
4.2
2.5
14869
6551
2.6
1.2
538364
182202
8.5
2.9
1351433
375040
7.4
2.1
Sierra Norte
814641
11.9
137918
3.1
6845
2.0
8650
1.5
242321
3.8
1207671
6.6
Sierra Centro
Sierra Sur
1318135
1334326
19.3
19.5
411036
495021
9.1
11.0
21856
22098
6.2
6.3
39615
29265
7.0
5.1
646695
809464
10.2
12.8
2423141
2665003
13.3
14.6
Selva
Lima
Metropolitana
Total
1326152
19.4
340600
7.6
23840
6.8
29501
5.2
652285
10.3
2350005
12.9
765701
11.2
1955735
43.5
220593
63.0
407852
71.8
2325018
36.7
5469588
29.9
6830840
100.0
4498420
100.0
349907 100.0
568366
100.0
6327247
100.0
18271224
100.0
Región Natural
Costa
2037587
29.8
3113845
69.2
275269
78.6
461335
81.2 3976482
62.8
9625404
52.6
Sierra
3467102
50.8
1043975
23.2
50798
14.5
77530
13.6
1698480
26.8
6295815
34.5
Selva
1326152
6830841
19.4
100.0
340600
4498420
7.6
100.0
23840
6.8
349907 100.0
29501
568366
5.2
100.0
652285
6327247
10.3
100.0
2350005
18271224
12.9
100.0
Costa Centro
Costa Sur
Total
73
Tabla 7. Perfil educativo en los problemas de salud agudos. Perú, 2011
Con Seguro de Salud
Seguro Integral
Nivel Educativo
N°
Seguro Social
%
N°
%
N°
%
Seguro Privado
N°
%
Sin Seguro de
Salud
N°
%
Total
N°
%
Sin nivel
931711
14.7
184838
4.3
9006
2.6
9191
1.7
453149
7.4
1577196
9.1
Inicial
308358
4.8
185079
4.3
9125
2.7
21054
3.8
145184
2.4
652227
3.8
Primaria
2787067
43.8
963790
22.4
58603
17.2
49947
9.1
1715932
28.1
5540466
31.9
Secundaria
1957608
30.8
1397682
32.4
144577
42.4
122851
22.4
2538280
41.6
6096214
35.1
248414
3.9
747623
17.3
57049
16.7
97503
17.8
657063
10.8
1749505
10.1
125022
2.0
831937
19.3
62627
18.4
247508
45.2
596527
9.8
1758251
10.1
6358180
100.0
4310949
100.0
340987
100.0
548054
100.0
6106135
100.0 17373859
100.0
Superior no
universitaria
Superior
universitaria
Total
N° valores totales=30266323. N° valores válidos= 28785358. N° valores perdidos=1480965
74
Tabla 8. Estimación de Odds Ratio en los problemas de salud agudos. Perú, 2011.
Variables
PROBLEMA DE
SALUD AGUDO (SI)
PROBLEMA DE
SALUD AGUDO (NO)
OR
N°
%
N°
%
SI tiene seguro
11943976
65.37
7494913
62.73
No tiene seguro*
6327248
34.63
4452418
37.27
Seguro Integral
6830841
60.29
4119609
59.25
1.044
Seguro Social*
4498420
39.71
2832804
40.75
1
Mujer
9967345
54.55
5381997
45.05
1.464
Hombre*
8303879
45.45
6565334
54.95
1
0a4
1471443
32.07
937220
26.81
1.289
15 a 24*
3116751
67.93
2558016
73.19
1
5 a 14
2928553
48.44
2852833
52.72
0.843
15 a 24*
3116751
51.56
2558016
47.28
1
25 a 49
5858765
65.27
3673551
58.95
1.309
15 a 24*
3116751
34.73
2558016
41.05
1
50 a más
4895712
61.10
1925712
42.95
2.087
15 a 24*
3116751
38.90
2558016
57.05
1
2229423
55.91
1205797
46.62
1.452
1758251
44.09
1380431
53.38
1
IC 95 %
Inferior
Superior
1.120
1.123
1.042
1.046
Tenencia de Seguro
1.121
1
Tipo de Seguro
Sexo
1.462
1.466
1.285
1.293
0.841
0.844
1.306
1.312
2.082
2.091
1.447
1.456
Grupo etário
Educación
Sin educación
Superior
universitário*
Fuente: Encuesta Nacional de Hogares - ENAHO 2011.
p<0.001
*Categoria de referencia
75
4.2.2.
Problemas de salud crónicos
El 47.5% de afiliados al Seguro Social de Salud, el 46.7% de
afiliados al Seguro de Salud Militar y Policial, el 44.8% de afiliados el Seguro de
Salud Privado y el 28.7% de afiliados al Seguro Integral de Salud (28.7%) declaró
tener algún problema de salud crónico. De otro lado, el 35.4% de la población no
asegurada manifestó tener un problema de salud crónico (35.4%) (Tabla 4, Gráfico
6).
Gráfico 6. Problemas de salud crónicos. Perú, 2011
47,5
46,7
44,8
35,4
28,7
%
SIS
ESSALUD
FA-FP
Privados
Sin seguro
76
En los afiliados que reportaron problemas de salud crónicos se
observó el predominio del sexo femenino en el Seguro Integral de Salud (59.4%) y
el Seguro Social de Salud (56.0%) de manera similar al perfil que presentaron los
afiliados de cada seguro. En el caso del Seguro de Salud Militar y Policial (51.7%)
y el Seguro Privado de Salud (52.4%) también se observó el predominio del sexo
femenino, siendo este perfil diferente al observado en la población de afiliados de
cada seguro (Tabla 9, Gráfico 7).
Gráfico 7. Problemas de salud crónicos, según género. Perú, 2011
59,4
56,0
48,3
55,0
52,4
51,7
47,6
45,0
44,0
40,6
%
SIS
ESSALUD
FA-FP
Privado
Hombre
Sin seguro
Mujer
El perfil etario de las personas con problemas de salud crónicos
se presentó más envejecido en el Seguro Integral de Salud, el Seguro Social de
Salud y el Seguro Militar y Policial, mientras que se observó un perfil más joven en
el Seguro de Salud Privado y en la población no asegurada (Tabla 9).
77
Al analizar la procedencia de los afiliados con problemas de salud
crónicos, encontramos que los afiliados al Seguro Integral (64.1%) procedieron
principalmente de la región Sierra (44.7%) y la Selva (19.4%). Los afiliados del
Seguro Social de Salud (73.9%), el Seguro de Salud Militar y Policial (87.6%) y el
Seguro Privado de Salud (88.3%) procedieron principalmente de la región Costa
Al analizar el perfil educativo de los afiliados con problemas de
salud crónicos, encontramos el predominio de la educación primaria en el Seguro
Integral de Salud, la educación secundaria en el Seguro Militar y Policial; y la
educación superior en el Seguro Social de Salud y el Seguro de Salud Privado
Se encontró una mayor chance de presentar un problema de
salud crónico si la persona contaba con un seguro de salud (OR= 1.05), estaba
afiliada al Seguro Social de Salud (2.25), era mujer (OR=1.43), si tenía más de 50
años (OR=8.19) y si tenía educación universitaria (OR=1.41) (Tabla 12).
78
Tabla 9. Perfil demográfico en los problemas de salud crónicos. Perú, 2011
Con Seguro de Salud
Seguro Integral
Características
N°
%
Seguro Social
N°
%
N°
%
Seguro Privado
N°
%
Sin Seguro de
Salud
N°
%
Total
N°
%
Sexo
1275968
40.6
1530106
44.0
1867173
3143141
59.4
100.0
1951328
3481434
56.0
100.0
Grupo Etario
0a4
122394
3.9
87936
2.5
5415
1.8
11768
2.5
75354
2.0
294305
2.7
5 a 14
305570
9.7
316879
9.1
37037
12.3
38095
8.2
254908
6.7
924080
8.5
15 a 24
25 a 49
339245
1016078
10.8
32.3
242444
1100302
7.0
31.6
41138
75653
13.6
25.1
102991
160884
22.2
34.6
592123
1346373
15.5
35.3
1287235
3608911
11.8
33.0
50 a 64
676459
21.5
902193
25.9
72728
24.1
92877
20.0
930236
24.4
2604282
23.8
683395
3143141
21.7
100.0
831681
3481435
23.9
100.0
Hombre
Mujer
Total
65 y más.
Total
145864
48.3
156038 51.7
301902 100.0
69930 23.2
301901 100.0
221084
47.6
243588 52.4
464672 100.0
58057 12.5
464672 100.0
1716495
45.0
2099722 55.0
3816217 100.0
617223 16.2
3816217 100.0
4758180
43.5
6173178 56.5
10931357 100.0
2212545 20.2
10931357 100.0
Nota: N° valores totales=30266323. N° valores válidos= 30218554. N° valores perdidos=47769
79
Tabla 10. Aspectos geográficos en los problemas de salud crónicos. Perú, 2011
Con Seguro de Salud
Seguro Integral
Áreas
Dominio Geográfico
Costa Norte
Costa Centro
Costa Sur
Sierra Norte
Sierra Centro
Sierra Sur
Selva
Lima Metropolitana
Total
Región Natural
Costa
Sierra
Selva
Total
N°
%
Seguro Social
N°
Seguro Privado
%
N°
%
N°
%
Sin Seguro de
Salud
N°
%
Total
N°
%
454970
158552
37499
263143
550854
590564
611270
476288
3143140
14.5
5.0
1.2
8.4
17.5
18.8
19.4
15.2
100.0
511583
323554
79640
78801
269795
335115
224765
1648182
3481435
14.7
9.3
2.3
2.3
7.7
9.6
6.5
6.5
100.0
29819
12733
6914
4461
8858
10723
13387
215007
301902
9.9
4.2
2.3
1.5
2.9
3.6
4.4
71.2
100.0
30690
10459
5920
4776
18686
17237
13337
363569
464674
6.6
2.3
1.3
1.0
4.0
3.7
2.9
78.2
100.0
594271
292779
102677
102734
354630
417560
359698
1591868
3816217
15.6
7.7
2.7
2.7
9.3
10.9
9.4
41.7
100.0
1601263
789468
229961
452218
1196867
1354102
1212027
4095451
10931357
14.6
7.2
2.1
4.1
10.9
12.4
11.1
37.5
100.0
1127309
1404561
611270
3143140
35.9
44.7
19.4
100.0
2572959
683711
224765
3481435
73.9
19.6
6.5
100.0
264473
24042
13387
301902
87.6
8
4.4
100.0
410637
40698
13337
464672
88.3
8.8
2.9
100.0
2581595
874924
359698
3816217
67.6
22.9
9.4
100.0
6716143
3003187
1212027
10931357
61.5
27.5
11.1
100.0
Nota: N° valores válidos= 30,218,554. N° valores perdidos=47,769
80
Tabla 11. Perfil educativo en los problemas de salud crónicos. Perú, 2011
Con Seguro de Salud
Seguro Integral
Seguro Social
%
N°
%
N°
Sin nivel
550682
17.9
140140
4.1
8431
2.8
6674
1.4
340647
9.0
1041239
9.7
71990
2.3
81295
2.4
1975
0.7
10494
2.3
61392
1.6
217910
2.0
1398854
45.6
808759
23.5
58001
19.4
40880
8.9 1176218
31.1
3455795
32.1
Secundaria
846025
27.6
1035330
30.1
114014
38.1
110681
24.0 1426732
37.7
3463669
32.1
Superior no
universitaria
138899
4.5
594472
17.3
51825
17.3
78065
16.9
381371
10.1
1191494
11.1
Superior
universitaria
62777
2.0
784625
22.8
65232
21.8
214823
46.5
394080
10.4
1410867
13.1
3069227
100.0
3444621
100.0
299478
100.0
461617
100.0 10780974
100.0
100.0 3780440
%
Total
%
Total
N°
Sin Seguro de
Salud
N°
Primaria
%
Seguro Privado
Nivel Educativo
Inicial
N°
N°
%
Nota: N° valores totales=30266323. N° valores válidos= 28785355. N° valores perdidos=1480968
81
Tabla 12. Estimación de Odds Ratio en los problemas de salud crónicos. Perú, 2011.
Variables
PROBLEMA DE
SALUD CRONICO
(SI)
PROBLEMA DE
SALUD CRONICO
(NO)
IC 95 %
OR
N°
%
N°
%
SI tiene seguro
7115140
65.09
12323749
63.90
1.053
No Tiene seguro*
3816217
34.91
6963448
36.10
1
Seguro Social
3481434
52.55
3849790
33.03
2.246
Seguro Integral*
3143141
47.45
7807309
66.97
1
Mujer
6173178
56.47
9176165
47.58
1.430
Hombre*
4758180
43.53
10111033
52.42
1
0 a 14
1218385
48.63
6971664
61.37
0.596
15 a 24*
1287235
51.37
4387531
38.63
1
25 a 49
3608911
73.71
5923405
57.45
2.077
15 a 24*
1287235
26.29
4387531
42.55
1
50 a, mas
4816827
78.91
2004596
31.36
8.190
15 a 24*
1287235
21.09
4387531
68.64
1
1410867
52.8
1727815
44.3
1.411
1259149
47.2
2176071
55.7
1
Inferior
Superior
1.052
1.055
2.242
2.251
1.427
1.432
0.594
0.597
2.072
2.082
8.169
8.211
1.407
1.416
Tenencia de Seguro
Tipo de Seguro
Sexo
Grupo etário
Educación
Superior
universitario
Sin educación*
p<0.0001
*categoría de referencia
82
4.3.
PERFIL DE UTILIZACIÓN DE LA CONSULTA
AMBULATORIA
El 31.9% de personas que refirieron un problema de salud agudo
(en las últimas 4 semanas) acudieron a la consulta ambulatoria y en algunos casos
podrían estar buscando atención de emergencia, mientras que el 50% de personas
con problemas de salud crónicos utilizaron la consulta ambulatoria (Tabla 13).
Al analizar el uso de la consulta ambulatoria en las últimas 4
semanas, encontramos una mayor utilización de la consulta en los afiliados al
Seguro Social de Salud (41.3%) y una menor utilización en los afiliados al Seguro
Integral de Salud (31.0%) y el Seguro Militar y Policial (36.9%), siendo esta
utilización mucho menor en la población no asegurada (19.1%). (Tabla 14, Gráfico
8).
Tabla 13. Usuarios con necesidades de salud que consultaron. Perú, 2011.
SI CONSULTO
NO CONSULTO
TOTAL
Variables
N°
%
N°
%
N°
%
Con problema de salud
agudo
5826571
31.9
12444653
68.1
18271224
100.0
Con problema de salud
crónico
2993458
50.0
2993458
50.0
5986916
100.0
Nota: N° valores totales= 30266323. N° valores válidos= 19782,411. N° valores perdidos=10483,911.
Gráfico 8. Problemas de salud y uso de la consulta. Perú, 2011
83
61,4
62,4
54,8
54,2
58,7
%
47,5
46,7
31,0
28,7
44,8
36,9
41,3
39,0
35,4
19,1
SIS
ESSALUD
Problemas de salud agudos
FA-FP
Privado
Problemas de salud crónicos
Sin seguro
Consultantes
Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO), 2011.
En la población que consultó los servicios de salud se observó
que el sexo femenino fue predominante en todos los afiliados a un seguro de salud
y en la población no asegurada (Tabla 15).
El perfil etario de los consultantes presentó un perfil más joven
en el Seguro Integral de Salud y un perfil más envejecido en el Seguro Social de
Salud, mientras que en los otros seguros y en la población no asegurada predominó
el perfil del adulto joven (Tabla 15, Gráfico 9).
84
Tabla 14. Personas que utilizaron la consulta ambulatoria. Perú, 2011.
Tenencia y tipo de seguro
Problemas de salud
agudos < 4 semanas1
N° (a)
Problemas de salud
crónicos1
%
N°
%
11943976
61.4
7115140
36.6
Seguro Integral de Salud
6830841
62.4
3143141
Seguro Social de Salud
4498420
61.4
Seguro Militar y Policial
349907
Seguro Privado de Salud
Con Seguro de Salud
Sin Seguro de Salud
Total
Utilización de la consulta
< 4 semanas2
N° (b)
Razón
(b/a)
%
%
4534541
34.8
38.0
28.7
2354700
31.0
34.5
3481434
47.5
1968905
41.3
43.8
54.2
301902
46.7
140353
36.9
40.1
568366
54.8
464672
44.8
233345
39.0
41.1
6327248
58.7
3816217
35.4
1292030
19.1
20.4
18271224
60.5
10931357
36.2
5826571
29.5
31.9
(1) Nota: N° valores válidos= 30,218,555. N° valores perdidos=47,768
(2) Nota: N° valores válidos= 19,782,411. N° valores perdidos=10,483,911.
85
Gráfico 9. Perfil etario de los consultantes. Perú, 2011
100,0
%
22,0
80,0
60,0
28,7
51,7
47,9
21,3
19,6
23,5
FA-FP
Privado
Sin seguro
35,3
36,7
43,4
23,9
ESSALUD
37,8
40,0
20,0
28,7
39,4
40,2
0,0
SIS
0 a 14
15 a 49
50 a mas
Al analizar la procedencia de los consultantes, encontramos que
los afiliados al Seguro Integral de Salud procedieron principalmente de la región
Sierra (49.1%). Los afiliados del Seguro Social de Salud (70.8%), el Seguro de
Salud Militar y Policial (79.6%) y el Seguro Privado de Salud (86.5%) procedieron
principalmente de la región Costa (Tabla 16). Estas diferencias encontradas son
similares al perfil de la población afiliada a cada uno de los seguros de salud. Los
consultantes de la población no asegurada también procedieron principalmente de
la región Costa.
Los consultantes de los dominios geográficos de la Sierra
Central, Sierra Sur y Selva predominaron en el Seguro Integral de Salud, mientras
86
que el dominio geográfico de Lima Metropolitana predominó en los otros seguros
de salud y en la población no asegurada (Tabla 16).
Al analizar el perfil educativo de los consultantes encontramos un
predominio del nivel primario en el Seguro Integral de Salud (44.1%) y un
predominio del nivel superior en el Seguro Social de Salud (36.3%), el Seguro
Militar y Policial (39.3%) y el Seguro de Salud Privado (59.0%); frente a un
predominio del nivel secundario en la población no asegurada (37.7%) (Tabla 17).
Se encontró que las personas con tenencia de seguro
(OR=2.27), los afiliados a un seguro contributivo (1.56), las mujeres (OR=1.21), las
personas con una edad menor de 4 años (OR=2.99) o mayor de 64 años (OR=2.24)
y las personas procedentes de Lima Metropolitana (OR=1.37) tuvieron más chance
de utilizar la consulta ambulatoria (Tabla 18). Esta chance no fue posible calcular
en las personas con problemas de salud agudos, sin embargo se encontró que las
personas con un problema de salud crónico tuvieron más chance se consultar los
servicios ambulatorios (OR=1.684) (Tabla 18).
87
Tabla 15. Perfil demográfico de los consultantes. Perú, 2011
Con Seguro de Salud
Seguro Integral
Características
N°
Seguro Social
%
N°
%
N°
%
Seguro Privado
N°
%
Sin Seguro de
Salud
N°
%
Total
N°
%
Sexo
Hombre
Mujer
951533
40.4
871639
44.3
66333
47.3
108926
46.7
548048
42.4
2470441
42.4
1403167
59.6
1097266
55.7
74019
52.7
124419
53.3
743982
57.6
3356130
57.6
Total
2354700
100.0
1968905 100.0
140352
100.0
Grupo Etario
0a4
5 a 14
426320
521159
18.1
22.1
212555
257443
10.8
13.1
8727
21154
6.2
15.1
23334
22489
10.0
9.6
164356
139645
12.7
10.8
15 a 24
304573
12.9
138420
7.0
15098
10.8
39183
16.8
219421
25 a 49
50 a 64
586061
262816
24.9
11.2
584973
407930
29.7
20.7
45812
24821
32.6
17.7
81347
39457
34.9
16.9
398676
220401
367583
18.7
24741
17.6
27536
11.8
149531
11.6
1968904 100.0
140353
100.0
65 y más.
Total
253770
10.8
2354699
100.0
233345 100.0
100 100.0
1292030 100.0
5826571 100.0
815654
941041
14.0
16.2
17.0
700532
12.0
30.9
17.1
1645630
922968
28.2
15.8
800745
13.7
1292030 100.0
5826571 100.0
88
Tabla 16. Aspectos geográficos de los consultantes. Perú, 2011
Con Seguro de Salud
Seguro Integral
Áreas
Dominio Geográfico
Costa Norte
Costa Centro
Costa Sur
Sierra Norte
Sierra Centro
Sierra Sur
Selva
Lima Metropolitana
Total
Región Natural
Costa
Sierra
Selva
Total
N°
%
Seguro Social
N°
%
N°
Seguro Privado
%
N°
%
Sin Seguro de
Salud
N°
%
Total
N°
%
287402 12.2
122113
5.2
22938
1.0
262357 11.1
468600 19.9
424549 18.0
452702 19.2
314038 13.3
2354699 100.0
262298 13.3
196637 10.0
42483
2.2
56762
2.9
171986
8.7
198794 10.1
147681
7.5
892262 45.3
1968903 100.0
12367
8.8
4788
3.4
4467
3.2
1820
1.3
7067
5.0
11345
8.1
8358
6.0
90140 64.2
140352 100.0
12034
6209
3104
1370
7593
14411
8076
180548
180548
5.2
2.7
1.3
0.6
3.3
6.2
3.5
77.4
77.4
174137 13.5
11652
9.0
29475
2.3
31290
2.4
104646
8.1
115899
9.0
103792
8.0
616218 47.7
1292029 100.0
738767 12.7
440892
7.6
100744
1.7
352606
6.1
754186 12.9
751882 12.9
710118 12.2
1977376 33.9
5826571 100.0
746491 31.7
1155507 49.1
452702 19.2
2354700 100.0
1393681 70.8
427543 21.7
147681
7.5
1968905 100.0
111762 79.6
20232 14.4
8358
6.0
140352 100.0
201895 86.5
23374 10.0
8076
3.5
233345 100.0
936403 72.5
251835 19.5
103792
8.0
1292030 100.0
3257779 55.9
1858674 31.9
710118 12.2
5826571 100.0
89
Tabla 17. Perfil educativo de los consultantes. Perú, 2011
Con Seguro de Salud
Seguro Integral
Nivel Educativo
N°
%
Seguro Social
N°
%
N°
%
Seguro Privado
N°
%
Sin Seguro de
Salud
N°
%
Total
N°
%
Sin nivel
336631
16.2
92624
5.1
3646
2.7
5943
2.7
96146
8.2
526970
10.0
Inicial
134542
6.5
101593
5.5
5683
4.2
13061
5.9
59180
5.0
304384
5.8
Primaria
915442
44.1
421125
23.0
24933
18.5
16820
7.6
328638
27.9
1692758
32.0
Secundaria
578030
27.8
551744
30.1
47692
35.3
54560
24.7
445063
37.7
1642143
31.0
83555
4.0
301725
16.5
28201
20.9
40453
18.3
137953
11.7
563918
10.7
29328
1.4
362899
19.8
24901
18.4
89981
40.7
112105
9.5
559697
10.6
2077528
100.0
1831710
100.0
135011
100.0
220818
100.0 1179085
100.0
5289871
100.0
Superior no
universitaria
Superior
universitaria
Total
90
Tabla 18. Estimación de Odds Ratio en la consulta ambulatoria. Perú, 2011.
SI CONSULTO
Variables
NO CONSULTO
N°
%
N°
%
Tenencia de Seguro
Si tiene seguro
No Tiene seguro*
4534541
1292030
77.83
22.17
8479157
5476682
60.76
39.24
Tipo de Seguro
Seguro Social
Seguro Integral*
1968905
2354700
45.54
54.46
2801542
5231326
Seguro Social
Seguro Privado*
1968905
233345
89.40
10.60
Sexo
Mujer
Hombre*
3356130
2470441
Educación
Superior universitaria
Sin educación*
IC 95 %
OR
Inferior
Superior
2.267
1
2.262
2.272
34.88
65.12
1.561
1
1.558
1.565
2801542
365197
88.47
11.53
1.100
1
1.094
1.106
60.70
39.30
7381647
6574193
53.42
46.58
1.210
1
1.208
1.212
559697
526970
51.51
48.49
1230121
1206462
50.49
49.51
1.042
1
1.037
1.046
Región
Lima Metropolitana
Sierra y Selva*
1977376
2568792
43.50
56.50
3825723
6794218
36.02
63.98
1.367
1
1.364
1.370
Grupo etario
0a4
15 a 24*
815654
700532
53.80
46.20
997888
2562944
28.02
71.98
2.990
1
2.979
3.002
65 y más.
15 a 24*
800745
700532
53.34
46.66
1309972
2562944
33.82
66.18
2.236
1
2.228
2.245
Problemas salud agudo
Si
No*
5826571
0
100.0
0.0
12444653
1511187
89.2
10.8
ND**
ND
ND
Problemas salud crónico
Si
No*
2993458
2833113
51.4
48.6
2993458
8575604
38.6
61.4
1.684
1
1.681
1.687
p<0.0001.
*categoría de referencia. ** ND= No dato.
91
4.3.1.
Lugar de la Consulta
Los afiliados al Seguro Integral de Salud utilizaron principalmente
los centros y puestos de salud (42.6%) y los hospitales (6.9%) de la red pública,
mientras que los afiliados al Seguro Social de Salud utilizaron las postas o
policlínicos (9.9%) y los hospitales (34.2%) del propio seguro. De otro lado, los
afiliados el Seguro de Salud Militar y Policial utilizaron con más frecuencia los
hospitales (33.5%) de la sanidad (Tabla 19); mientras que los afiliados a los
Seguros Privados acudieron a consultorios (15.5%) y clínicas (39.6%) privadas
(Tabla 19).
Cuando agrupamos los lugares de consulta según atención
primaria, atención especializada y atención en farmacias o boticas, encontramos
que los afiliados al Seguro Integral de Salud utilizaron principalmente los
establecimientos de salud de atención primaria (47.1%), mientras que los afiliados
al Seguro Social de Salud (45.9%), el Seguro de Salud Militar y Policial (48.1%) y
el Seguro Privado de Salud (52.7%) utilizaron principalmente los establecimientos
de salud de atención especializada; en tanto que las personas no aseguradas
usaron mayoritariamente las farmacias y boticas (46.7%) y en segundo lugar los
establecimientos de salud de atención primaria (24%) (Gráfico 10).
92
Gráfico 10. Lugar de la consulta. Perú, 2011
52,7
%
47,1
48,1
45,9
24,9
21,6
23,0
46,7
24,5
16,8
24,0
19,117,9
14,7
9,42
SIS
ESSALUD
Farmacias y Boticas
FA-FP
Atención Primaria
Privado
Sin seguro
Atencion Especializada
4.3.2.
Distancia del Establecimiento de Salud
El uso de establecimientos de salud cercanos predominó en los
consultantes del Seguro Integral de Salud (64.7%), el Seguro Social de Salud
(61.6%), el Seguro de Salud Militar y Policial (52.4%) y el Seguro de Salud Privado
(62.3%); así como en los consultantes de la población no asegurada (66%). El uso
de establecimientos de salud lejanos y muy lejanos se reportó principalmente en
los consultantes del Seguro Militar y Policial (45.4%) (Tabla 20).
93
Tabla 19. Lugar de la consulta ambulatoria. Perú, 2011
Con Seguro de Salud
Seguro Integral
N°
Hospital MINSA
283568
6.9
95439
3.3
10953
4.7
12730
3.7
234146
Centro o Puesto de
Salud MINSA *
2349424
42.6
153785
5.3
17745
7.7
5352
1.5
Hospital ESSALUD
6770
0.2
990087
34.2
4866
2.1
26059
7.5
3236
Posta o Policlínico
ESSALUD
3789
0.1
286918
9.9
4910
2.1
3109
0.9
Hospital FFAA-FFPP
1014
0.02
10586
0.4
77377
33.5
6731
95838
2.3
232476
8.0
18038
7.8
Consultorio médico
particular
179685
4.4
280609
9.7
16195
Farmacia o botica
943065
23.0
626125
21.6
9921
0.2
12034
41345
1.0
9178
En el hogar
Sitio de medicina
tradicional
N°
%
N°
%
Seguro Privado
N°
%
Sin Seguro de
Salud
Lugar de consulta
Clínica particular
%
Seguro Social
N°
Total
%
N°
%
7.0
629075
5.9
438227 13.1
2349425
21.9
0.1
997956
9.3
6338
0.2
297671
2.8
1.9
0
0.0
77377
0.7
137806
39.6
256404
7.6
667073
6.2
7.0
53899
15.5
359724 10.7
861992
8.0
56614
24.5
66541
19.1
1565608 46.7
3235761
30.2
0.4
1304
0.6
9747
2.8
6973
0.2
36702
0.3
0.3
605
0.3
1482
0.4
38547
1.1
91157
0.9
Nota: N° valores totales= 30266323. N° valores válidos= 19782411. N° valores perdidos=10483912. Es una pregunta con respuestas múltiples.
Nota: Los centros o puestos del MINSA incluyen los administrados por Comités Locales de Administración en Salud (CLAS).
94
Tabla 20. Distancia del establecimiento de salud. Perú, 2011
Con Seguro de Salud
Seguro Integral
Seguro Social
Sin Seguro de
Salud
Seguro
Privado
Total
Distancia del
establecimiento
N°
Muy cerca
100693
4.8
41560
2.7
1841
1.6
2249
4.2
24600
3.5
168173
3.8
Cerca
1368370
64.7
935459
61.6
59416
52.4
33497
62.3
464238
66.0
2819466
63.6
Lejos
538284
25.4
454292
29.9
41270
36.4
14473
26.9
176432
25.1
1201305
27.1
Muy lejos
78799
3.7
69490
4.6
10226
9.0
3354
6.2
27842
4.0
184111
4.2
No sabe
29695
1.4
18820
1.2
597
0.5
189
0.4
10620
1.5
59770
1.3
2115841
100.0
1519621
100.0
113350
100.0
53762
100.0
703732
100.0
Total
%
N°
%
N°
%
N°
%
N°
%
N°
%
4432825 100.0
95
4.3.3.
Servicios de apoyo
En los consultantes del Seguro Integral de Salud la indicación de
medicamentos (40%) fue mayor que la indicación de exámenes de laboratorio
(27.1%), de rayos X (19.6%) y de otros exámenes (13.7%), mientras que en los
consultantes del Seguro Social, el Seguro Militar y Policial y el Seguro Privado la
indicación de exámenes de laboratorio, de rayos X y de otros exámenes fue mayor
que la indicación de medicamentos. Entre los no asegurados la mayor indicación
fue de exámenes de rayos X y de laboratorio. El grupo de “otros exámenes” puede
relacionarse con el acceso de los asegurados a tecnologías de apoyo más
sofisticadas y costosas (Tabla 21).
4.3.4.
Tiempo de espera
El “poco” tiempo de espera para ser atendido en el
establecimiento de salud predominó en los consultantes del Seguro Integral de
Salud (56.3%), el Seguro Social de Salud (50%), el Seguro de Salud Militar y
Policial (66.4%) y el Seguro de Salud Privado (48.6%); así como en los consultantes
de la población no asegurada (49.8%) (Tabla 22).
Al analizar el mayor tiempo de espera que resulta de agrupar las
categorías “bastante” y “demasiado” se encontró un predominó en los consultantes
del Seguro Social de Salud (42.3%) y en la población no asegurada (42.1%), siendo
relativamente menor en el Seguro Integral de Salud (35.3%), el Seguro de Salud
Militar y Policial (23.1%) y el Seguro de Salud Privado (33.8%) (Tabla 22).
96
Tabla 21. Servicios de apoyo recibidos. Perú, 2011.
Con Seguro de Salud
Seguro Integral
Servicios de
apoyo
Seguro
Social
Seguro
Seguro Privado
Militar-Policial
Sin Seguro de
Salud
Total
N°
%
N°
%
N°
%
N°
%
N°
%
N°
%
Medicamentos
2272275
40.0
1871672
33.6
133955
2.4
222449
4.0
1219811
21.9
5565929
95.5
Laboratorio
338118
27.1
538422
43.2
32738
2.6
66575
5.3
312419
25.1
1246503
21.4
Rayos X
135042
19.6
331634
48.0
21084
3.1
50169
7.3
188467
27.3
690382
11.8
Otros exámenes
18177
13.7
76149
57.4
8178
6.2
9843
7.4
30179
22.7
132657
2.3
Nota: N° valores totales= 30266323. N° valores validos: 5826571. N° valores perdidos=24439752.
Nota: Esta pregunta tiene respuestas múltiples.
97
Tabla 22. Tiempo de espera en el establecimiento de salud. Perú, 2011.
Con Seguro de Salud
Seguro Integral
Seguro Social
Tiempo de
espera
N°
Muy poco
139204
6.6
92547
6.1
10257
1192094
56.3
760121
50.0
Bastante
610123
28.8
483023
Demasiado
138130
6.5
36291
2115842
Poco
No sabe
Total
%
N°
%
N°
%
Sin Seguro de
Salud
Seguro
Privado
%
Total
N°
%
N°
N°
%
9.0
8309
15.5
40732
5.8
280805
6.3
75279
66.4
26152
48.6
350272
49.8
2364434
53.3
31.8
22081
19.5
13460
25.0
235453
33.5
1346162
30.4
160089
10.5
4123
3.6
4707
8.8
60299
8.6
362666
8.2
1.7
23842
1.6
1610
1.4
1133
2.1
16977
2.4
78758
1.8
100.0
1519622
100.0
113350
100.0
53761
100.0
703733
100.0
4432824
100.0
98
4.3.5.
Encontró los medicamentos recetados
Al evaluar si los consultantes encontraron en el establecimiento
de salud los medicamentos recetados se encontró que el 64.2% de consultantes
del Seguro Social de Salud, el 61.1% del Seguro de Salud Privado, el 57.2% del
Seguro Integral de Salud y el 54.9% del Seguro de Salud Militar y Policial
manifestaron que encontraron “todos los medicamentos” recetados. De otro lado,
al agrupar los consultantes que encontraron “muy pocos” o “ninguno” de los
medicamentos recetados se observó que esta situación afectó al 51.6% de los
consultantes de la población no asegurada (Tabla 23).
99
Tabla 23. Encontro los medicamentos recetados. Perú, 2011
Con Seguro de Salud
Seguro Integral
Encontró los
medicamentos
Sin Seguro de
Salud
Seguro
Privado
N°
%
N°
%
1209758
57.2
975310
64.2
62280
54.9
32870
61.1
230499
32.8
2462437
55.6
La mayoría
277443
13.1
206419
13.6
13047
11.5
6243
11.6
73269
10.4
566202
12.8
Muy pocos
377916
17.9
182673
12.0
13494
11.9
4591
8.5
146851
20.9
719097
16.2
Ninguno
191351
9.0
114810
7.6
19290
17.0
8573
15.9
215961
30.7
542979
12.2
No sabe
59373
2.8
40410
2.7
5239
4.6
1484
2.8
37153
5.3
142108
3.2
2115841
100.0
1519622
100.0
113350
100.0
53761
100.0
703733
100.0
4432824
100.0
Total
N°
%
N°
%
Total
%
Todos
N°
Seguro Social
N°
%
100
4.3.6.
Solución del problema de salud por el cual buscó
atención
Al evaluar si los consultantes solucionaron el problema de salud
por el cual acudieron al establecimiento de salud, se encontró que el 80.8% de
consultantes del Seguro Integral de Salud, el 59.0% del Seguro de Salud Militar y
Policial, el 57.9% del Seguro Social de Salud y el 56.8% del Seguro de Salud
Privado manifestaron que solucionaron total o parcialmente su problema de salud.
En los consultantes no asegurados el 69.7% reporto solución total o parcial de su
problema de salud (Tabla 24, Gráfico 11). Al comparar los resultados entre los
grupos se observó que los consultantes del Seguro Integral de Salud tienen una
mayor solución de su problema de salud que los consultantes de los otros seguros
(Gráfico 11).
De otro lado, el 5.2% de consultantes del Seguro Integral de
Salud, el 4.8% del Seguro Social de Salud, el 2.6% del Seguro de Salud Militar y
Policial y el 1.7% del Seguro de Salud Privado manifestaron que no solucionaron
el problema de salud por el cual acudieron al establecimiento de salud. En los
consultantes no asegurados el 3.8% reporto que no solucionó su problema de salud
(Tabla 24, Gráfico 11).
Al evaluar las razones que explican la no solución del problema
de salud, encontramos que la percepción de un tratamiento inadecuado fue
comparativamente alto entre los consultantes del Seguro Integral de Salud (4.3%)
y el Seguro Social de Salud (4.2%). La falta de dinero para los medicamentos no
fue una razón de la falla del tratamiento en los asegurados y en la población no
asegurada.
101
Gráfico 11. Solucionó problema de salud. Perú, 2011
100,0
14,0
80,0
5,2
26,5
37,3
38,4
41,4
3,8
60,0
40,0
4,8
2,6
57,9
59,0
56,8
ESSALUD
FA-FP
Privado
1,7
80,8
69,7
20,0
0,0
SIS
Proceso
No
Sin seguro
Si (total/parcial)
102
Tabla 24. Solucionó el problema de salud. Perú, 2011
Con Seguro de Salud
Seguro Integral
Solucionó el
problema de salud
Si, totalmente
N°
%
Seguro Social
N°
%
N°
%
Sin Seguro de
Salud
Seguro
Privado
N°
%
N°
%
Total
N°
%
1057458
50.0
536231
35.3
47839
42.2
19255
35.8
313436
44.5
1946611
43.9
651513
30.8
342799
22.6
19069
16.8
11278
21.0
177082
25.2
1187137
26.8
12831
0.6
2110
0.1
0
0.0
0
0.0
3388
0.5
18330
0.4
5920
0.3
7514
0.5
62
0.1
0
0.0
3994
0.6
17490
0.4
91002
4.3
64036
4.2
2800
2.5
922
1.7
19339
2.7
175693
4.0
263123
12.4
548117
36.1
43580
38.4
21259
39.5
173783
24.7
1022473
23.1
Otro
33994
1.6
18815
1.2
0
0.0
1047
1.9
12709
1.8
65089
1.5
Total
2115841
100.0 1519622
100.0
113350
100.0
53761
100.0
703731
100.0
4432824
100.0
Si, parciamente
No, porque
no tuvo dinero para
medicamentos
No, porque
no consiguió las
indicaciones del médico
No, porque
el tratamiento no es el
adecuado
Aún no concluye el
tratamiento
103
4.3.7.
Tipo de profesional consultado
El médico fue el profesional más consultado por los afiliados en
el Seguro Social de Salud (95%), el Seguro de Salud Militar y Policial (97.5%) y el
Seguro Privado de Salud (95.2%) siendo esta proporción muy baja entre los
afiliados al Seguro Integral de Salud (63.8%). La enfermera (28.5%) y la obstetriz
(2.4%) fueron consultados con mayor frecuencia entre los afiliados al Seguro
Integral de Salud en relación a los otros seguros, mientras que la consulta al
odontólogo fue poco frecuente (Tabla 24, Gráfico 12). De otro lado, si bien en la
población no asegurada el lugar de atención más usado fue la farmacia o botica
(Tabla 18), encontramos que cuando esta población acude a los establecimientos
de salud, se observa que el médico es el profesional más consultado (89.7%)
(Tabla 25, Gráfico 12).
Gráfico 12. Tipo de Profesional consultado. Perú, 2011
97,5
95,0
95,2
89,7
63,8
Médico
Enfermera
Obstetriz
Dentista
28,5
9,6
2,41,7
SIS
6,5
1,5
ESSALUD
FA-FP
9,5
8,6
2,7
Privado
2,7
Sin seguro
104
4.3.8.
Trato del profesional
Un alto porcentaje de los consultantes del Seguro de Salud Militar
y Policial (94.8%), del Seguro Privado de Salud (92.8%), del Seguro Integral de
Salud (91.1%), del Seguro Social de Salud (88.2%) y de la población no asegurada
(89.8%) consideraron que el trato del profesional de salud fue “muy bueno” o
“bueno” (Tabla 25). Sin embargo, los consultantes que consideraron el trato muy
bueno fue bastante menor, variando entre 6.4% y 14.3%. La mayor insatisfacción
con el trato del personal (“muy malo” o “malo”) se observó entre los afiliados al
Seguro Social de Salud (10.5%), mientras que en la población no asegurada la
insatisfacción fue del 7.9% (Tabla 26).
Al comparar los resultados entre los grupos encontramos que en
los consultantes del Seguro Social de Salud existe la percepción de una menor
satisfacción y una mayor insatisfacción con el trato del personal de salud (Tabla
26).
105
Tabla 25. Tipo de profesional consultado. Perú, 2011
Con Seguro de Salud
Seguro Integral
Tipo de
profesional
Seguro Social
Seguro Privado
Sin Seguro de
Salud
Total
N°
%
N°
%
N°
%
N°
%
N°
%
N°
%
Médico
1501697
63.8
1869553
95.0
136839
97.5
222205
95.2
1158609
89.7
4734955
81.3
Dentista
40785
1.7
30296
1.5
734
0.5
6191
2.7
35207
2.7
108737
1.9
Obstetriz
56733
2.4
9939
0.5
144
0.1
1314
0.6
6929
0.5
73384
1.3
Enfermera
670676
28.5
189226
9.6
9159
6.5
20063
8.6
122285
9.5
992485
17.0
Médico y otro
profesional
2091512
88.8
1940376
98.6
138877
98.9
232191
99.5
1256471
97.2
5497818
94.4
Técnico
sanitario
37942
1.6
1076
0.1
138
0.1
0
0.0
4190
0.3
43124
0.7
Promotor de
salud
3139
0.1
326
0.02
0
0.0
0
0.0
84
0.006
3549
0.1
330491
14.0
77783
4.0
3508
2.5
2796
1.2
71898
5.6
483471
8.3
Otro
Nota: N° valores totales= 30266323. N° valores validos: 5826571. N° valores perdidos=24439752. Esta pregunta tiene respuestas múltiples.
106
Tabla 26. Trato recibido en el establecimiento de salud. Perú, 2011
Con Seguro de Salud
Seguro
Integral
Seguro Social
Seguro Privado
Sin Seguro de
Salud
Total
Trato del
profesional
N°
Muy bueno
136381
6.4
158830
10.5
14080
12.4
7705
14.3
62934
8.9
370624
8.4
1798897
85
1180044
77.7
93397
82.4
42218
78.5
569441
80.9
3624680
81.8
131969
6.2
139761
9.2
4506
4
3694
6.8
49902
7.1
325078
7.3
Muy malo
14983
0.7
19115
1.3
929
0.8
0
0
5431
0.8
40458
0.9
No sabe
33611
1.6
21873
1.4
438
0.4
189
0.4
16025
2.3
71984
1.6
2115841
100
1519623
100
113350
100
53761
100
703733
100
4432824
100
Bueno
Malo
Total
%
N°
%
N°
%
N°
%
N°
%
N°
%
Nota: N° valores totales: 30266323. N° valores validos: 4432824. N° valores perdidos=25833499.
107
4.3.9.
Razones de no búsqueda de atención
La percepción de no gravedad fue la principal razón de no
búsqueda en los afiliados al Seguro Integral de Salud (35.4%), el Seguro Social de
Salud (46.0%), el Seguro Militar y Policial (53.0%) y el Seguro Privado de Salud
(52.9%), incluyendo la población no asegurada (41.4%) (Tabla 27). Al agruparse
las respuestas se encontró que en los asegurados y no asegurados las razones
más influyentes fueron la percepción de no gravedad, los problemas asociados a
la oferta (está lejos, demoran mucho en atender, no confía en médicos, maltrato
del personal y falta de tiempo) y el auto tratamiento (se auto receto y prefiere
curarse con remedios caseros), mientras que la falta de dinero fue una razón
secundaria para la no búsqueda de atención (Gráfico 13).
Gráfico 13. Razones de no búsqueda de consulta. Perú, 2011
%
45,0
40,0 40,6
40,0
33,8
35,0
31,9
30,0
27,8
30,0
25,0
20,0
12,9
15,0
10,6
7,0 8,0
10,0
5,0
0,0
Percepción de
no gravedad
Problemas de Auto tratamiento No tuvo dinero
Oferta
Asegurados
Otros
No asegurados
108
Tabla 27. Razones de no búsqueda de atención. Perú, 2011
Con Seguro de Salud
Seguro Integral
Razones de no búsqueda
Seguro Social
Sin Seguro de
Salud
Seguro
Privado
N°
%
N°
%
N°
%
N°
%
1584448
35.4
1162508
46.0
111084
53.0
177308
52.9
2082282 41.4 5047655 40.6
762491
17.0
576158
22.8
56881
27.1
87149
26.0
830359
16.5 2271250 18.3
Falta de tiempo
801205
17.9
483267
19.1
26882
12.8
56183
16.8
898259
17.8 2244739 18.0
No tuvo dinero
667325
14.9
108232
4.3
8668
4.1
7202
2.1
819919
16.3 1608708 12.9
Prefiere curarse con
remedios caseros
682386
15.2
153535
6.1
8708
4.2
13615
4.1
449494
8.9
1301567 10.5
Demoran mucho en atender
354176
7.9
240252
9.5
12202
5.8
16127
4.8
289330
5.7
903684
7.3
No confía en los médicos
263922
5.9
98631
3.9
5604
2.7
7004
2.1
220262
4.4
593703
4.8
Se encuentra lejos
288646
6.4
52267
2.1
1879
0.9
2544
0.8
136668
2.7
481142
3.9
343
0.007
0
0.0
0
0.0
0
0.0
299904
6.0
300247
2.4
99118
2.2
28436
1.1
3381
1.6
933
0.3
63928
1.3
195632
1.6
356831
8.0
139784
5.5
7766
3.7
18256
5.4
184974
3.7
700736
5.6
No era grave / No fue
necesario
Se auto recetó
No tiene seguro
Por maltrato del personal de
salud
Otras causas
N°
%
Total
N°
%
Nota: N° valores totales: 30266323. N° valores validos: 12444862. N° valores perdidos=17821461. Respuesta con alternativas múltiples.
109
4.3.10.
Forma de pago por la consulta, medicamentos y los
exámenes de laboratorio y los exámenes de rayos X
Al comparar los grupos observamos que la mayor cobertura de
consultas pagadas por un seguro de salud, se presentó en el Seguro Integral de
Salud (74.1%), mientras que la menor cobertura ocurrió en el Seguro de Salud
Privado (19.8%), existiendo un importante pago de bolsillo en todos los seguros de
salud (20% al 37% de consultantes). De otro lado, el pago de bolsillo fue la forma
de pago más frecuente en la población no asegurada (84.9%) (Tabla 28, Gráfico
14).
Gráfico 14. Forma de pago de la consulta. Perú, 2011
84,9
74,1
61,1
57,2
36,6
32,9
%
26,9
22,7
19,8
19,9
1,7
2,2
SIS
ESSALUD
Seguro-pago total
FA-FP
Seguro-pago parcial
Privado
Sin seguro
Pago de bolsillo
medicamentos pagados por un seguro de salud, se presentó en el Seguro Integral
110
de Salud (59.8%), mientras que la menor cobertura ocurrió en el Seguro de Salud
Privado (19.8%), existiendo un importante pago de bolsillo (25% al 42% de
consultantes). De otro lado, el pago de bolsillo fue la forma de pago más frecuente
en la población no asegurada (89.9%) (Tabla 29).
exámenes de laboratorio pagados por un seguro de salud, se presentó en el Seguro
Social de Salud (68.4%), mientras que la menor cobertura ocurrió en el Seguro de
Salud Privado (20.8%), existiendo un importante pago de bolsillo en todos los
seguros (23% al 46% de consultantes). De otro lado, el pago de bolsillo fue la forma
de pago más frecuente en la población no asegurada (87.6%) (Tabla 30).
exámenes de rayos X pagados por un seguro de salud, se presentó en el Seguro
Social de Salud (63.3%), mientras que la menor cobertura ocurrió en el Seguro
Integral de Salud (18.6%), existiendo un importante pago de bolsillo en todos los
seguros de salud (26% al 64% de consultantes). De otro lado, el pago de bolsillo
fue la forma de pago más frecuente en la población no asegurada (85.4%) (Tabla
31, Gráfico 15).
111
Gráfico 15. Forma de pago de los exámenes de rayos X. Perú, 2011
85,4
64,0
63,3
47,4
44,2
%
28,3
26,1
22,6
25,4
18,6
1,3
3,0
SIS
ESSALUD
Seguro-pago total
FA-FP
Seguro-pago parcial
Privado
Sin seguro
Pago de bolsillo
112
Tabla 28. Forma de pago por la consulta ambulatoria. Perú, 2011.
Con Seguro de Salud
Seguro Integral
Forma de pago por la
consulta
1725035
74.1
15349
0.8
1816
1.3
499
0.2
17376
1.4
1754154
30.4
SIS pagó una parte
39270
1.7
66
0.003
139
0.1
0
0.0
384
0.03
39859
0.7
EsSalud pagó todo
6697
0.3
1195436
61.1
7391
5.3
26387
11.3
1329
0.1
1200179
20.8
0
0.0
43492
2.2
0
0.0
2253
1.0
0
0.0
43704
0.8
0
0.0
23568
1.2
2083
1.5
46196
19.8
0
0.0
50162
0.9
0
0.0
29019
1.5
481
0.3
52854
22.7
0
0.0
53821
0.9
Pago directo de todo
463816
19.9
526419
26.9
45552
32.9
85304
36.6 1086873
84.9
2163017
37.5
Donado por MINSA
15755
0.7
20657
1.1
1677
1.2
1500
0.6
34423
2.7
72565
1.3
Otros
77612
3.3
103177
5.3
79120
57.2
18315
7.9
140311
11.0
397408
6.9
Total
2328185
100.0
1957183
100.0
138259
100.0
233308
Seguro privado pagó
todo
Seguro privado pagó una
parte
N°
%
N°
%
N°
%
Total
N°
EsSalud pagó parte
%
Seguro Privado
Sin Seguro de
Salud
%
SIS pagó todo
N°
Seguro Social
100.0 1280696 100.0
N°
%
5774869 100.0
Nota: N° valores totales: 30266323. N° valores validos: 5774869. N° valores perdidos=24491454
113
Tabla 29. Forma de pago por los medicamentos recibidos. Perú, 2011.
Con Seguro de Salud
Seguro Integral
Forma de pago por
los medicamentos
SIS pagó todo
N°
Seguro Social
%
N°
%
N°
Seguro Privado
%
N°
%
Sin Seguro de
Salud
N°
%
Total
N°
%
1358321
59.8
9167
0.5
1572
1.2
221
0.1
4855
0.4
1369615
24.6
SIS pagó una parte
264855
11.7
2889
0.2
601
0.4
150
0.1
5368
0.4
272465
4.9
EsSalud pagó todo
5450
0.2
998365
53.3
6655
5.0
21831
9.8
897
0.1
1002401
18.0
EsSalud pagó parte
972
0.04
171447
9.2
736
0.5
4713
2.1
431
0.04
172090
3.1
0
0.0
20890
1.1
1154
0.9
43971
19.8
0
0.0
47937
0.9
221
0.009
30392
1.6
1410
1.1
56293
25.3
0
0.0
57565
1.0
574548
25.3
569157
30.4
56325
42.0
78872
35.5 1096342
89.9
2332761
41.9
5753
0.3
3390
0.2
209
0.2
238
0.1
6895
0.6
16179
0.3
Otros
62155
2.7
65975
3.5
65293
48.7
16159
7.3
105023
8.6
294916
5.3
Total
2272275
100.0
1871672
100.0
133955
100.0
222448
todo
una parte
Donado por MINSA
100.0 1219811 100.0
5565929 100.0
114
Tabla 30. Forma de pago por exámenes de laboratorio. Perú, 2011.
Con Seguro de Salud
Seguro Integral
Forma de pago por
laboratorio
SIS pagó todo
N°
%
Seguro Social
N°
%
N°
Seguro Privado
%
N°
%
Sin Seguro de
Salud
N°
%
Total
N°
%
159830
47.3
2243
0.4
0
0.0
0
0.0
2798
0.9
164788
13.2
SIS pagó una parte
10370
3.1
0
0.0
0
0.0
756
1.1
0
0.0
11127
0.9
EsSalud pagó todo
666
0.2
368153
68.4
2367
7.2
9629
14.5
0
0.0
368972
29.6
0
0.0
10129
1.9
0
0.0
1552
2.3
0
0.0
10129
0.8
0
0.0
5627
1.0
209
0.6
13816
20.8
0
0.0
14383
1.2
221
0.1
10770
2.0
0
0.0
18866
28.3
0
0.0
19308
1.5
136936
40.5
126044
23.4
15102
46.1
19248
28.9
273557
87.6
561288
45.0
3648
1.1
1718
0.3
0
0.0
0
0.0
6376
2.0
11742
0.9
Otros
26447
7.8
13738
2.6
15060
46.0
2707
4.1
29688
9.5
84766
6.8
Total
338118
100.0
538422
100.0
32738
100.0
66574
100.0
312419
100.0
EsSalud pagó parte
todo
una parte
Donado por MINSA
1246503 100.0
115
Tabla 31. Forma de pago por exámenes de rayos X. Perú, 2011.
Con Seguro de Salud
Seguro Integral
Seguro Social
Seguro MilitarSeguro Privado
Policial
Sin Seguro de
Salud
Total
Forma de pago
por Rayos X
N°
%
SIS pagó todo
25100
18.6
1133
0.3
0
0.0
0
0.0
248
0.2
26379
3.8
SIS pagó una parte
1718
1.3
0
0.0
0
0.0
150
0.3
0
0.0
1718
0.2
EsSalud pagó todo
1826
1.4
109763
63.3
1578
7.5
7020
14.0
0
0.0
210877
30.5
EsSalud pagó parte
0
0.0
10002
3.0
0
0.0
1552
3.1
0
0.0
10002
1.4
Seguro privado pagó todo
0
0.0
5860
1.8
209
1.0
14213
28.3
0
0.0
15091
2.2
Seguro privado pagó una
parte
221
0.2
7570
2.3
0
0.0
11326
22.6
0
0.0
11326
1.6
86492
64.0
84374
25.4
9313
44.2
13084
26.1
161021
85.4
346031
50.1
Donado por MINSA
1055
0.8
2897
0.9
0
0.0
1066
2.1
470
0.2
4422
0.6
Otros
18629
13.8
10034
9.3
9983
47.4
1757
3.5
26629
14.1
64536
9.3
Total
135041
100.0
331633
100.0
21083
100.0
50168
100.0
188468
100.0
690382
100.0
N°
%
N°
%
N°
%
N°
%
N°
%
116
4.3.11.
Gasto de bolsillo por la consulta ambulatoria,
medicamentos, los exámenes de laboratorio, los
exámenes de rayos X
El monto promedio del gasto de bolsillo por la consulta
ambulatoria fue mayor entre los afiliados al Seguro de Salud Privado (S/. 41.21) y
los afiliados al Seguro Social de Salud (S/. 26.22), siendo mucho menor en los
afiliados al Seguro Integral de Salud (S/. 14.39), los afiliados al Seguro de Salud
Militar y Policial (S/. 19.40) y la población no asegurada (S/. 15.02). (Tabla 32).
El monto promedio del gasto de bolsillo por los medicamentos
fue mayor entre los afiliados al Seguro de Salud Privado (S/. 54.02), el Seguro de
Salud Militar y Policial (S/. 44.50) y el Seguro Social de Salud (S/. 41.25), siendo
mucho menor entre los afiliados al Seguro Integral de Salud (S/. 22.22) y la
población no asegurada (S/. 28.69). (Tabla 32).
El monto promedio del pago directo por los exámenes de
laboratorio fue mayor entre los afiliados al Seguro Social de Salud (S/. 51.58), el
Seguro de Salud Militar y Policial (S/. 50.65), el Seguro de Salud Privado (S/. 40.65)
y la población no asegurada (S/46.61), siendo menor entre los afiliados al Seguro
Integral de Salud (S/ 33.64) (Tabla 32).
El monto promedio del pago directo por los exámenes de rayos
X fue mayor entre los afiliados al Seguro de Salud Militar y Policial (S/. 188.19) y el
Seguro de Salud Privado (S/.141.21), siendo mucho menor entre los afiliados al
Seguro Social de Salud (S/. 89.82), el Seguro Integral de Salud (S/ 52.45) y la
población no asegurada (S/63.64). (Tabla 32).
117
Tabla 32. Gasto de bolsillo por los servicios recibidos. Perú, 2011.
Con Seguro de Salud
Seguro
Integral
Servicios
recibidos
Seguro
Social
Seguro
MilitarPolicial
Seguro
Privado
Sin
Seguro de
Salud
Total
Nuevos
Nuevos
Nuevos
Nuevos
Nuevos
Nuevos
Soles (S/.) Soles (S/.) Soles (S/.) Soles (S/.) Soles (S/.) Soles (S/.)
Consulta1
Media
Mediana
14.39
8.00
26.22
14.00
19.40
8.00
41.21
30.00
15.02
8.00
18.72
9.00
Mínimo
0.50
1.00
1.00
2.00
1.00
0.50
Máximo
400.00
21.07
400.00
38.07
150.00
26.40
360.00
49.37
1000.00
22.82
1000.00
29.39
22.22
7.00
41.25
15.00
44.50
10.00
54.02
20.00
28.69
10.00
30.28
10.00
DE
Medicinas2
Media
Mediana
Mínimo
0.10
0.10
0.30
0.20
0.10
0.10
Máximo
2000.00
60.63
2300.00
83.67
700.00
86.87
710.00
97.08
3300.00
58.76
3300.00
67.33
33.64
20.00
51.58
30.00
50.65
30.00
40.65
20.00
46.61
30.00
44.70
28.00
DE
Laboratorio3
Media
Mediana
Mínimo
3.00
2.50
1.50
2.50
3.00
1.50
Máximo
DE
Rayos X4
300.00
35.61
380.00
52.89
160.00
47.71
200.00
46.17
1700.00
66.15
1700.00
56.27
Media
Mediana
52.45
30.00
89.82
40.00
188.19
35.00
141.21
60.00
63.64
36.00
69.23
35.00
Mínimo
4.00
5.00
6.00
4.00
5.00
4.00
Máximo
600.00
69.60
1500.00
162.96
1500.00
377.07
1500.00
285.64
3150.00
126.73
3150.00
126.34
DE
Nota: (1) N° validos=2386051, (2) N° validos=10013916, (3) N° validos=629107, (4) N° validos=382543
Tasa de Cambio: $1.0 Dólar Americano = S/. 2.7 Nuevos Soles
118
5. DISCUSIÓN
En el presente estudio se ha logrado comparar el perfil
demográfico, geográfico y educativo, el perfil de necesidades de salud y el perfil de
utilización de la consulta ambulatoria entre los grupos poblacionales afiliados a un
seguro de salud y los no afiliados (sin seguro) lo cual ha permitido evidenciar que
existe una relación entre la utilización de los servicios de salud y la tenencia y el
tipo de seguro de salud. La tenencia de seguro es una forma de protección
financiera ante eventos de salud que son catastróficos para el hogar; que
conjuntamente con el tipo de seguro expresa una desigualdad que se relaciona con
la posición social y la condición laboral. Asimismo, se evidenció la existencia de
multiafiliación, principalmente en el SIS, lo cual demostraría las debilidades de los
mecanismos de focalización de este seguro subsidiado.
Se encontró que los afiliados a un seguro subsidiado como el
Seguro Integral de Salud (SIS), tuvieron un predominio de personas del sexo
femenino, más jóvenes, con bajo nivel educativo, procedentes en su mayoría de la
Sierra y la Selva. Este perfil de los afiliados se relaciona con el objetivo del SIS que
es proteger a los personas pobres y vulnerables, tales como mujeres gestantes y
niños, los cuales se localizan principalmente en las comunidades rurales y
dispersas de la Sierra y la Selva.
De otro lado, los afiliados a un seguro contributivo como El
Seguro Social de Salud (ESSALUD), mostraron un predominio de personas del
sexo femenino, más envejecidas y con un mayor nivel educativo que proceden
mayoritariamente de la Costa, lugar con importantes industrias y servicios que
permiten el acceso a un empleo formal. El perfil de los afiliados se relaciona con el
objetivo de ESSALUD de proteger a los trabajadores formales. Asimismo, el
119
predominio del sexo femenino indicaría la presencia de un importante segmento de
mujeres derechohabientes que fueron incorporadas en el Seguro Social en la
década de los 80 y los 90 (Casali, 2012:45).
Los afiliados a un seguro público cerrado como el Seguro de
Salud Militar y Policial, presentaron un predominio de personas del sexo masculino,
más envejecidas, con un nivel educativo intermedio, los cuales proceden
mayoritariamente de Lima Metropolitana, lugar donde se concentran los principales
centros de formación y operación de los institutos armados y policiales del país.
Este perfil de los afiliados se relaciona también con el objetivo de este seguro que
es
proteger
al
personal
militar
y
policial
activo,
pensionistas
y
sus
derechohabientes.
El estudio evidenció que los afiliados a un Seguro de Salud
Privado, mostraron un predominio de personas del sexo masculino, más jóvenes,
con un alto nivel educativo, los cuales están concentrados mayoritariamente en
Lima Metropolitana, lugar donde se ubican las principales empresas del país. Este
perfil de los afiliados se relaciona con el objetivo de los seguros privados que es
proteger a personas con buena capacidad de pago y con baja carga de
enfermedad. Al respecto, los seguros privados siempre incurren en un problema de
selección adversa cuando establecen estrategias para disponer de más
información sobre los usuarios antes de suscribir un contrato.
La población no asegurada agrupa a personas no pobres que no
cuentan con un trabajo formal, por lo cual no pueden acceder al Seguro Integral de
Salud o el Seguro Social de Salud, respectivamente; pero tampoco cuentan con
ingresos suficientes o regulares que les permita comprar un plan de salud privado.
Este segmento incluye a los trabajadores informales, empresas familiares y
personas independientes con auto-empleo. Esta situación explicaría porque su
perfil demográfico y educativo tiene un predominio de personas del sexo masculino,
120
más jóvenes, con un nivel educativo intermedio, los cuales están concentrados
principalmente en la Costa, sobre todo en Lima Metropolitana.
La autoevaluación del estado de salud es un factor importante
sobre el proceso de búsqueda y uso de los servicios de salud, tal como señalan
algunos autores sobre la importancia de la percepción de enfermedad en las
decisiones del individuo (Lavesque y col., 2013; Andersen, 1995; Frenk, 1985,
citado por Arredondo & Meléndez). En el presente estudio se encontró que las
personas afiliadas a un seguro de salud tuvieron mayor chance de reportarse
enfermos con un problema de salud agudo (OR=1.12) o crónico (OR=1.05) en
comparación con las personas sin seguro de salud. Este hallazgo difiere al
reportado por Miquilin (2013) que encontró que las personas con un empleo
informal y desempleados reportaban una mayor prevalencia de un estado de salud
regular o malo, en comparación con las personas con un empleo formal, las mismas
que más referían poseer un seguro de salud.
También se encontró que los afiliados al seguro subsidiado (SIS)
tuvieron más chance de reportarse enfermos con un problema de salud agudo
(OR=1.04) que los afiliados al seguro contributivo (ESSALUD). De otro lado,
también se evidenció que los afiliados al seguro contributivo (ESSALUD) tuvieron
más chance de reportarse enfermos con un problema de salud crónico (OR= 2.25)
al compararse con los afiliados al seguro subsidiado (SIS). Estos hallazgos son
similares a los encontrados por Mejía-Mejía y col. (2007) y Cabezas (2011).
Se evidenció que a bajo nivel educativo más problemas de salud
agudos (OR=1.45) y a más alto nivel educativo más problemas de salud crónicos
(OR=1.41). Asimismo, se encontró que en los extremos de la vida se presentaron
más problemas de salud agudos, mientras que a mayor edad más problemas de
salud crónicos (OR=8.19). También, se observó que las mujeres presentaban más
problemas de salud agudos (OR= 1.46) y crónicos (OR= 1.43) en comparación con
121
los varones. Estos hallazgos son similares a los reportados por otros estudios
(Mendoza-Sassi & Béria, 2001; Travassos y col, 2002, Pavão y col., 2013,).
Las personas con un seguro de salud tuvieron mayor chance de
utilizar la consulta ambulatoria en comparación con las personas no aseguradas
(OR= 2.27), lo cual concuerda con los hallazgos realizados en otros estudios
(Mendoza-Sassi & Béria, 2001; Mejía-Mejía y col., 2007, Cabezas, 2011; MorenoSerra & Smith, 2012; Lima-Costa y Col., 2013).
El 34.8% de asegurados y el 19.1% de no asegurados utilizó la
consulta ambulatoria. Los afiliados al seguro contributivo (ESSALUD) tuvieron más
posibilidad de utilizar la consulta ambulatoria en comparación con los afiliados al
seguro subsidiado (SIS), el seguro miliar-policial y el seguro se salud privado. Esto
último pone de manifiesto la existencia de barreras propias de cada tipo de seguro,
así tenemos que el seguro militar-policial cuenta con una oferta insuficiente que
genera una lista de espera con citas diferidas de hasta 26 días (SUNASA, 2013:75),
mientras que los usuarios de los seguros privados tienen que asumir los copagos
de la consulta, lo cual restringe la demanda (SUNASA, 2009: 28), tanto la que es
innecesaria, como aquella que sí es necesaria.
Las mujeres (OR= 1.21) tuvieron una mayor chance de utilizar la
consulta que los hombres; mientras que las personas con mayor nivel educativo
(OR=1.04) tuvieron más chance de usar la consulta que las personas con bajo nivel
educativo. Asimismo, las personas en los extremos de la vida de 0 a 4 años
(OR=2.99) y de 65 a más (OR=2.24) tuvieron más chance de usar la consulta;
mientras que las personas de Lima Metropolitana (OR=1.37) tuvieron más chance
de consultar que las personas procedentes de la Sierra y la Selva. Estos hallazgos
son muy similares a los reportados por otros estudios (Mendoza-Sassi & Béria,
2001; Mejía-Mejía y col., 2007, Cabezas, 2011; Gregorio, 2011; Lima-Costa y col.,
2013).
122
Los afiliados al Seguro Integral de Salud (SIS) utilizaron
principalmente los centros y puestos de salud del primer nivel de atención, mientras
que los afiliados a los otros seguros utilizaron principalmente los hospitales y
clínicas. Esta situación pone de manifiesto que el primer nivel de atención no está
siendo usando como puerta de entrada y como eje articulador de la atención, lo
cual se relaciona con la débil oferta de primer nivel que tiene el Seguro Social, el
Seguro Militar-Policial y el Seguro Privado. Este resultado difiere de lo reportado
por Cabezas (2011) que reporta que sólo el 13% de afiliados al seguro contributivo
acuden a un hospital o clínica, sea pública o privada.
Un hallazgo fue encontrar el uso de la farmacia o botica como un
servicio sustitutorio de los establecimientos de salud en todos los afiliados a los
seguros de salud y con una mayor utilización en la población no asegurada, la cual
tiene como segunda opción acudir a un establecimiento de salud, una situación que
también ha sido reportada por otros autores (Cortez, 2002; Petrera & Cordero,
2003; Mariños, 2012). Esta situación refleja problemas de acceso a la consulta y
de otro lado pone de manifiesto la falta de control de la autoridad de salud sobre
las farmacias y boticas que en la última década han tenido una gran expansión, las
cuales frecuentemente dispensan medicamentos sin receta médica.
También se encontró que la consulta ambulatoria fue realizada
principalmente por el médico en el caso de los afiliados al Seguro Social, el Seguro
Militar-Policial y el Seguro Privado, mientras que en el caso de los afiliados al
Seguro Integral de Salud la consulta fue realizada por el médico y otro profesional
de la salud. Este hallazgo se relaciona con el déficit de médicos que presenta la
red prestacional pública del Ministerio de Salud y los Gobiernos Regionales, sobre
todo en el primer nivel donde muchas veces sólo se dispone de profesionales de
enfermería, obstetricia u odontología.
123
Un hallazgo del estudio fue evidenciar que la falta de dinero ya
no es la principal razón de no búsqueda de atención en la población con o sin
seguro de salud, como si lo es, la percepción de “no gravedad” o la presencia de
problemas que se agrupan alrededor de la inadecuada oferta de servicios de salud.
Esta situación podría estar relacionada con la expansión del Seguro Integral de
Salud entre la población pobre y la reducción de la pobreza como consecuencia
del crecimiento económico de la última década que ha permitido que la población
no asegurada tenga la posibilidad de utilizar los establecimientos de salud
(SUNASA, 2013). Al respecto, Petrera (2013) encontró que en el Perú en el periodo
2004 al 2008 se duplico el porcentaje de utilización de la consulta en el quintil más
pobre de la población. De otro lado, el reporte del INEI del 2011, señala que el 82%
de los “pobres extremos” y el 71.5% de “pobres” ya cuentan con un seguro de salud
(INEI b, 2012)
Otro aspecto, fue constatar que en todos los seguros de salud
ocurrió una importante proporción de pago directo adicional para cubrir los costos
de la consulta, los medicamentos y los exámenes auxiliares, siendo esta proporción
y los montos promedios más elevados para los afiliados al Seguro de Salud
Privado. En el caso de los exámenes auxiliares se encontró que los afiliados al SIS
tuvieron que realizar más pago de bolsillo que los afiliados a ESSALUD. Esta
situación reflejaría que existen problemas en la cobertura financiera de los seguros
de salud y que esta se agrava en el seguro subsidiado, mientras que en los seguros
privados existiría una falta trasparencia durante la contratación de los planes de
salud y la entrega de los servicios, pues se carga al usuario copagos sin ningún
control.
El estudio tuvo como limitantes su diseño descriptivo, su
circunscripción a la atención ambulatoria y el uso de información secundaria de la
Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO 2011). Asimismo, se tuvieron limitaciones
para obtener algunas variables demográficas, sociales y económicas por no
124
encontrarse en la base de datos del cuestionario de salud. De otro lado, el uso de
información basada en la autopercepción de los entrevistados introdujo sesgos
inherentes a la encuesta, que no son particulares del estudio. Al respecto, se
requieren nuevos estudios que analicen las diferencias de acceso a los servicios
de salud teniendo como base la tenencia y tipo de seguro, incluyendo el análisis de
la atención hospitalaria y la atención preventiva, los cuales serán de particular
importancia pues existe en el Perú una política de expansión de los seguros de
salud como una estrategia para lograr la inclusión social de todos los ciudadanos.
125
6. CONSIDERACIONES FINALES
Para concluir, se evidenció que el perfil de utilización de la
consulta ambulatoria expresa desigualdades que dependen de la tenencia y el tipo
de seguro, las mismas que están relacionadas con la condición laboral y la posición
social de las personas. Al respecto, algunas de estas desigualdades son
inequidades en salud.
La falta de dinero no fue la principal razón de no búsqueda de
atención entre las personas aseguradas y no aseguradas; lográndose identificar
otras razones más influyentes como la percepción de no gravedad, los problemas
relacionados con la inadecuada oferta de servicios y el auto tratamiento.
Los usuarios de todos los seguros realizaron algún gasto de
bolsillo para cubrir parte de los costos de la consulta, los medicamentos y los
exámenes auxiliares. Este hallazgo señala que existen problemas en el
financiamiento de los seguros subsidiados y en la regulación de los mecanismos
de copago de los seguros privados.
Finalmente, a pesar de los límites del presente estudio, los
resultados llaman la atención por la necesidad de monitorear desigualdades e
inequidades en el uso de los servicios de salud, en especial de la población no
asegurada, inclusive para saber si este segmento utiliza más los servicios de
emergencia y los servicios hospitalarios.
126
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133
ANEXOS
134
Anexo 1. Cuestionario de Salud. Perú, ENAHO 2011
135
136
137

Tesis_Pedro Ypanaque-Luyo 2014 (1)x

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