Trastorno del desarrollo psicomotor

GUÍA CLÍNICA Y DE PROCEDEMIENTOS ADMINISTRATIVOS DE
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
PATOLOGÍA DE TRASTORNOS DEL DESARROLLO SICOMOTOR
JUNIO 2010
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INDICE
Objetivos
Página 1
Introducción
Página 2
Definiciones y Epidemiología
Pauta de Factores de Riesgo Biosicosociales
Signos de Alerta Aportados Por La Exploración Clásica
Signos de Alerta en Habilidades Psicosociales y Conductuales
Página 4
Página 4
Página 5
Página 6
Enfrentamiento Clínico
Página 7
Aspectos administrativos a Considerar
Página 10
Flujograma
Página 11
Comisión Responsable
Página 12
Anexo 1: Tabla de Perímetro Cefálico
Página 12
Bibliografía
Página 13
2
GUIA DE REFERENCIA Y CONTRARREFENCIA EN TDSM
Objetivo General:
Mejorar la detección clínica e intervenciones tempranas en pacientes con TDSM de la Región de
Atacama, realizando una visión integradora y con un trabajo en red de los distintos niveles de
atención; a través de la elaboración de una guía de referencia y contrarreferencia (R y C) para el
año 2010.
Objetivos Específicos:
Detección temprana de patologías causales del TDSM, que permitan intervenciones de tipo
curativas, rehabilitadoras y /o consejerías genéticas según corresponda.
Determinar los procesos clínicos y administrativos necesarios para una eficaz R y C entre
el nivel secundario y APS.
Introducción:
El sistema nervioso humano percibe, procesa, almacena y ejecuta en respuesta a la información que recibe
del medioambiente interno y externo, con el fin primordial de asegurar la supervivencia de la especie. Las
capacidades claves del cerebro se relacionan con desarrollar habilidades para la supervivencia individual, la
selección de pareja, procreación y la protección y cuidados. La estrategia primaria para lograr estos objetivos
es crear relaciones que nos conectan generando grupos de individuos – familias, clanes, comunidades – que
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nos han permitido el progreso y el control del medio ambiente .
El sistema nervioso consta de complejos sistemas neuronales dedicados a la función de socialización y
comunicación, que incluyen desde aspectos motores que permiten el movimiento y desplazamiento, hasta el
lenguaje oral, el complejo y mejor sistema de comunicación.
El proceso de progresiva adquisición de estas habilidades en estos diferentes “ámbitos” es lo que
denominamos “desarrollo“, consecuencia de procesos cerebrales definidos genéticamente en interacción
permanente con el ambiente. El niño, biología y ambiente están continuamente interactuando y provocando
cambios el uno en el otro.
Por lo tanto el desarrollo psicomotor lo podemos definir como: “el proceso de cambios en el tiempo, por
los cuales un individuo adquiere las capacidades esenciales para la vida humana como son lenguaje,
motricidad y pensamiento, que permiten la comunicación, movimiento y en general adaptación al
medioambiente”.
Clínicamente la maduración del SNC tiene un orden preestablecido, una secuencia clara y predecible: El
progreso es en sentido céfalo- caudal y de proximal a distal.
El desarrollo psicomotor (DSM) debe ser entendido como un proceso de interés BIOPSICOSOCIAL.
Se entiende por normal, el desarrollo que permite al niño alcanzar las adquisiciones adecuadas para
cumplir las funciones que corresponden a su edad. Sin embargo debemos considerar el proceso como
intrínsecamente variable intra e inter - individual. Este no se realiza de manera rígida ni estereotipada.
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Definiciones y Epidemiología
Trastornos del desarrollo psicomotor
Cuadro crónico donde subyace patología neurológica de base. De presentación temprana, se presenta
como una dificultad en la adquisición de habilidades motoras, de lenguaje, sociales y/o cognitivas que provocan
un impacto significativo en el desarrollo de un niño.
Retraso del desarrollo psicomotor
Afecta al momento y velocidad en las adquisiciones de las distintas habilidades del desarrollo en 2 o más
desviación estándar del promedio correspondiente para una edad determinada. De presentación clínica
heterogénea y de diversas etiologías esta asociado a un déficit edad especifico en adaptación y habilidades del
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aprendizaje . Puede ser de carácter global (2 o más dominios del desarrollo afectados) o parcial.
En distintas series la prevalencia de Retardo del Desarrollo Sicomotor (RDSM) varía entre un 10 y un 15 por
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ciento, con un 1 por ciento de prevalencia para los trastornos globales del desarrollo .
Diagnóstico
El diagnóstico debe ser clínico, con un enfoque anticipatorio orientado a través de la identificación de los
denominados factores de riesgo (FR) y signos de alerta (SA) en niños/as desde condición de RN a los 5
3
años 11 meses .
Los factores de riesgo son buscados dirigidamente, tanto en la historia prenatal como post natal del
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lactante. Los factores de riesgo de RDSM han sido clasificados como biológicos y psicosociales .
4
PAUTA DE FACTORES RIESGO BIOSICOSOCIALES
5-6
Factores de Riesgo Biológicos Prenatales :
•
Consanguinidad : Relación parental de los progenitores
- 1º grado: Hermano - Hijo - Padre
- 2º grado: Primo – Nieto - Sobrino
Indagar en caso de compartir apellidos
•
Patologías del Embarazo:
-
•
HTA o preclampsia asociada a RCIU
Diabetes Mellitus.
Hemorragias del 3º trimestre que requieren hospitalización
Epilepsia (consignar crisis epiléptica durante el embarazo y/o el uso de
fármacos antiepilépticos).
Antecedentes Familiares del Trastorno del Desarrollo:
-
En primer grado de trastornos cognitivos (retraso mental) o déficit sensorial (sordera).
En primer grado de retraso en la adquisición de la marcha (> a 18 meses).
Peso de nacimiento inferior a 1.500 grs. o tiempo de gestación inferior a 32 semanas
Antecedentes de Apgar < 5 a los 5 minutos y/o encefalopatía hipóxico isquémica
5-6
Factores de Riesgo Biológicos Postnatales :
.
•
Malformación SNC o malformación mayor EXTRA-SNC (Considerar cromosomopatías y
síndromes polimalformativos)
•
Alteraciones metabólicas congénitas o adquiridas (Hipoglucemias sintomáticas, errores
innatos del metabolismo, hipotiroidismo congénito).
•
Recién nacido que requiere Reanimación Cardiopulmonar en algún momento de su
evolución.
•
Convulsiones Neonatales.
•
Microcefalia Congénita (perímetro craneano bajo 32 centímetros en niños y 31 centímetros
en niñas en RN de término).
•
Infección connatal confirmada (TORCH, VIH).
•
Cualquier RN o lactante < de 18 meses en el que se objetive retraso en el desarrollo
psicomotor global o parcial o anomalía neurológica en el ex. Neurológico. (Criterio
clínico).
Factores de Riesgo Psicosociales:
En general y tradicionalmente, las intervenciones en salud se han concentrado en las enfermedades y en
las soluciones médicas, y muchas veces pasan por alto los efectos del entorno social sobre la salud y el
bienestar. El resultado ha sido que los problemas de salud persisten, las inequidades se han extendido y las
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intervenciones no alcanzan resultados óptimos .
La mitad de los efectos en salud se deben a determinantes sociales que están fuera del sector salud. Entre
estos determinantes que pueden afectar el desarrollo psicomotor de un lactante están:
5
•
•
•
•
Familias en situación de pobreza.
Madre adolescente
Hijos de madres con adicciones,
Madres con riesgos de trastornos mentales o con enfermedades mentales
Signos de Alerta aportados por la exploración neurológica clásica:
•
Macro o microcefalia: Perímetro craneana (Pc) bajo p2 (microcefalia) o sobre p98
(Macrocefalia). Se debe medir circunferencia craneana al nacer y en cada Control Sano, de
manera tal que permita determinar aceleraciones o desaceleraciones del Pc.
Otros SA en exploración neurológica:
•
•
•
•
•
Anomalías s o patrones posturales no correlacionados a la edad.
Movimientos anormales, hipo movilidad o trastornos de la coordinación.
Alteraciones en los reflejos arcaicos.
Presencias de signos piramidales (trastornos del tono, reflejos osteotendineos o fuerza).
Cualquier signo sugerente de lesión neurológica o sensorial.
Signos de Alerta en habilidades psicosociales y conductuales:
•
•
•
•
•
•
Lactante rechaza contacto corporal.
Irritabilidad excesiva sin control por consuelo materno.
Estereotipias motoras.
Dificultades en la atención o evita contacto visual.
Trastorno de la vigilancia (hipersomnia o alteraciones del ciclo sueño-vigilia).
Hipo actividad “poco reclamador”.
El 95% de la población adquiere las siguientes habilidades:
Área
Motora gruesa
Área
Motora Fina
Habilidades
Levanta cabeza en prono
Sostén cefálico (alineado con tronco en posición sentado)
Apoyo antebrazo en prono
Gira de prono a supino
Paracaídas lateral
Sed estación independiente
Bipedesta con apoyo
Marcha independiente
Lateralidad
Habilidades
Lleva sus manos a línea Media
Coge objetos con toda la mano
Transfiere objetos
Apunta con el dedo
pinza fina índice pulgar
Se saca el pañuelo de la cara
Busca objeto escondido
Edad
3.5 meses
4 meses
4.8 meses
8.8 meses
8 meses
8.5 meses
11 meses
15.5 meses
24 meses
Edad
4 meses
5.8 meses
8 meses
16 meses
11 meses
7.5 meses
11 meses
6
Área
Lenguaje
Habilidades
Atento a las conversaciones
Hace carcajadas
Balbucea
Dice “mama” “papa”
Reconoce su nombre
Entiende significado del no
Obedece orden gestual
Área
Interacción social
Interacción social
Edad
4.8 meses
5.5 meses
7.8 meses
9.6 meses
12 meses
14.8 meses
18.2 meses
Habilidades
Edad
Sonrisa Social discriminativo a la madre
Reacciona a la voz
Se mira las manos
Seguimiento visual en plano vertical
Busca objeto caído
Busca objeto desaparecido
3 meses
3.1 meses
4.5 meses
4.5 meses
7.8 meses
10.5 meses
Imita gestos
Lleva un vaso hacia la boca
Identifica una o mas partes de su cuerpo
13 meses
17.6 meses
18 meses
En todo RN, la realización de una anamnesis completa y un examen físico que incluya siempre medición
de Pc y detección de anomalías asociadas, permitirá una adecuada aproximación diagnóstica en la evolución
de su DSM.
Enfrentamiento Clínico:
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Estrategias y acciones para la identificación temprana de trastorno del desarrollo psicomotor .
1.
Vigilancia del Desarrollo: Proceso de reconocimiento del Niño que pueden
RDSM.
estar en riesgo de
2.
Screening: Uso de herramientas estandarizadas para identificar y ayudar a reconocer riesgo.
3.
Evaluación: Proceso complejo para identificar desordenes específicos del desarrollo que afectan al
niño.
Estrategia 1: Vigilancia del desarrollo
La vigilancia del Desarrollo es un proceso flexible, longitudinal y continuo que permita identificar a niños en
riesgo de desarrollo, que nos permite:
•
•
•
Una adecuada derivación si corresponde
Proveer de educación al paciente.
Monitorear los efectos de una intervención temprana.
7
Acciones
1.
Información rescatada desde los padres:
•
•
•
2.
Mantener una detallada historia del desarrollo:
•
•
3.
ya
Conocer interacciones padres-hijo.
Identificación de FR/Factores Protectores (FP):
•
•
5.
Edad en la que se adquiere las distintas habilidades.
Especial atención a Regresión de habilidades (pérdida de habilidades
adquiridas), serio problema del desarrollo, sugerente de problema neurológico.
Realizar observaciones certeras del niño:
•
4.
Considerar las observaciones o experiencias de los padres.
Atender a sus preocupaciones.
Conocer el comportamiento en el contexto familiar.
Niños con riesgo deben ser derivados para evaluación específica o necesitar control
con mayor frecuencia.
Reconocimiento de FP (amor, familia que apoya, interacción con otros niños, etc.).
Consignar las acciones. Documentación del proceso y hallazgos:
•
•
•
•
•
Actividades de vigilancia preventiva.
Acciones y planes tomados.
Calendarizaciones.
Derivaciones.
Cuadro de desarrollo durante el crecimiento.
Las tasas de detección temprana de desordenes del DSM son en general más bajas que su prevalencia, lo
que supone una subestimación de la magnitud del problema, por lo tanto, es un componente rutinario de los
cuidados básicos. La “vigilancia del desarrollo” es el componente central de dichos cuidados del niño. La
visita domiciliaria integral o focalizada, es el “setting” ideal para efectuar la vigilancia del desarrollo. Permite
identificar las fortalezas y debilidades del desarrollo y los recursos disponibles en la familia y la comunidad
7-8
para una adecuada derivación .
Si los padres o los profesionales detectan una condición de riesgo debe realizarse un test estandarizado de
detección de RDSM.
Estrategia Nº 1: Screening
Todo niño, la mayoría de los cuales no presenta riesgo de RDSM, debería realizarse una prueba
estandarizada a edad determinada de medición de riesgo de RDSM.
Acciones: realizar prueba estandarizada en edades predeterminadas.
9 meses:
•
•
•
•
•
Detectar problemas motores.
Problemas visuales y auditivos.
Aparecen habilidades tempranas de comunicación (contacto ocular, localiza el llamado, indica con el
dedo).
Evidencia de autismo (perdida contacto visual, etc.).
Niños en riesgo: referir a programas de intervención temprana.
8
•
•
Educación a padres (comunicación y lenguaje).
Comunicación social y no-verbal.
18 meses:
•
•
•
Retrasos en comunicación y lenguaje evidentes.
Retrasos motores no aparentes a los 9 meses.
Síntomas de autismo presentes e intervenciones tempranas.
30 meses:
•
La mayoría de los retraso del DSM en los diferentes dominios deben ser
instrumentos de screening a esta edad.
identificados con
Las edades de evaluación son sugeridas solo como punto de partida en niños con desarrollo aparentemente
normal.
Implementación del screening
–
–
–
–
–
No solo lo pueden realizar médicos.
No dan diagnostico o tratamiento.
Identifican diferencias entre niños a la misma edad.
El desarrollo es dinámico y la vigilancia y el screening tiene limitaciones, por esto se deben
realizar screening periódicos para detectar anormalidades.
Si el screening es normal se debe agendar más evaluaciones para continuar la vigilancia y
da oportunidad para educación.
Para le selección de un instrumento específico se debe considerar los siguientes aspectos:
–
–
–
–
–
–
Tipo de problema a evaluar.
Tiempo de administración y evaluación.
Tiempo de entrenamiento.
Costos.
Deben ser validados y fiables con buena sensibilidad (agudeza para detectar) y especifidad
(agudeza con que detecta individuos no afectados).
Sensibilidad y especificidad >70-80%.
Ante la existencia de la condición de Retraso DSM se debe responder a las siguientes interrogantes:
1.
Variante normal del desarrollo, con normalización espontánea antes de la edad preescolar.
2.
Condición de retraso debido a pobre o inadecuada estimulación, con mejoría o normalización si se
realiza una adecuada intervención.
3.
Verdadero retraso por enfermedad crónica extraneurologica (enfermedad celiaca, desnutrición,
etc.), retraso que puede compensarse al corregir enfermedad de base.
4.
Efectos de déficit sensorial aislado (hipoacusia)
5.
Condición de retraso global del desarrollo y una posible y futura deficiencia mental, cuyo diagnostico
se perfila al final de la edad preescolar (retraso mental grave (CI<50) se evidencia tempranamente).
6.
Primera manifestación de un trastorno crónico no progresivo del control motor (parálisis cerebral) o
trastorno neuromuscular congénito de escasa evolutividad clínica.
9
7.
Primera manifestación de una futura torpeza selectiva en la motricidad fina y/o gruesa (trastorno del
desarrollo de la coordinación).
8.
Desarmonías en la evolución de las distintas habilidades (Ej. :autismo)
Estrategia Nº 3: Evaluación
•
•
•
•
Si el screening es positivo se debe derivar para evaluación medica y multidisciplinaria
Busca específicamente las alteraciones del niño (screening solo evidencia riesgo).
La evaluación medica busca determinar:
•
Etiología.
•
Puede incluir imágenes y exámenes de laboratorio.
Etiología es reconocida en :
•
25% niños con retraso.
•
>50% niños con retraso global.
•
<5% niños con desordenes del lenguaje aislado.
Comentario
El reconocimiento e identificación temprana de desordenes del desarrollo psicomotor debe partir
con el desarrollo de un programa planificado de controles del niño sano a cargo de profesionales
médicos, enfermeras y personal técnico adiestrado para el reconocimiento de factores de riesgo y
signos de alerta tanto en su historia prenatal como evolución del DSM, la adecuada recopilación de
la información clínica, la vigilancia estricta del desarrollo para aquellos con factores de riesgo
reconocido, la aplicación de test específicos ante riesgos pesquisados y/o edad específica, una
oportuna derivación al centro de referencia para la determinación etiológica específica del cuadro
subyacente.
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Aspectos Administrativos de la Referencia y Contrarreferencia:
Atención Primaria de Salud:
•
El documento de referencia al nivel secundario, debe contener como información base: Curva de
circunferencia craneana y los hitos del DSM, a fin de fundamentar el diagnóstico.
Hospital - Especialista:
•
La vía de repuesta a la referencia (contrarreferencia) será correo electrónico y la responsabilidad de
la emisión de éste será del especialista de atención secundaria. Para desarrollar correctamente este
proceso es necesario que cada interconsulta contenga en formato digital (puede ir incorporado en la
información del ADR) el correo electrónico del centro de salud, más el correo electrónico personal
del médico derivador.
•
La respuesta que debe estar contenida en la contrarreferencia emitida a través de correo electrónico
es: Nombre del paciente y RUT. Además de: Respuesta Diagnóstica, Plan de Tratamiento y explicitar
si requiere control médico.
•
Para el logro del objetivo clínico: “detección precoz de TDSM”, el tiempo de espera para la recepción
de la contrarreferencia se estimó en 6 semanas a contar de la fecha de emisión desde la referencia
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APLICACIÓN PAUTA
DE FACTORES DE RIESGO BIOSICOSOCIALES
Diagrama de Flujo
CONTROL SEGÚN NORMAS
MINISTERIALES
NO
SI
ALTERADA?
AL MENOS UN RIESGO
PRENATAL?
Control mensual
hasta los 12 meses
por enfermera.
Control médico al
año.
Control bimensual
hasta los 18 meses.
Instrumentos:
Pauta
neurosensorial
Pauta breve
EDP
AL MENOS UN RIESGO
POSNATAL?
VIGILANCIA DEL
DESARROLLO
ALTERACION DE
LA VIGILANCIA
(HASTA 18
MESES)
NO
SI
NO
EVALUACIÓN
MÉDICA APS
ALTERADA
SI
CONTROL
ATENCION
SECUNDARIA
Coordinaciones de
Atención entre nivel
1ª y 2ª
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Comisión Guía Clínica de Referencia y Contrarreferencia 2010
Dr. Juan Luis Aránguiz, Médico Especialista en Neurología Infantil, Hospital
Provincial del Huasco. Comuna de Vallenar.
Dr. Julio Meza Arriagada, Médico General, Hospital Jerónimo Méndez de
Chañaral. Comuna de Chañaral.
Dr. Christian Galleguillos, Médico Especialista en Neurología Infantil, Asesor Dpto.
Gestor de Redes, Dirección Servicio Salud Atacama.
Dr. Héctor Ganga, Odontólogo Radiólogo Máxilofacial, Asesor Dpto. Gestor de
Redes, Dirección Servicio Salud Atacama.
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Anexo 1: Tabla de perímetro cefálico.
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Avaria M.A “Aspectos Biologicos del Desarrollo Psicomotor”
Rev. Ped. Elec. [en línea] 2005, Vol 2, N° 1.
2. M. Shevell, MD; S. Ashwal, MD; D. Donley, MD; J. Flint, MD; M. Gingold, MD; D. Hirtz, MD; A. Majnemer,
PhD; M. Noetzel, MD; and R.D. Sheth, MD “Practice Parameter: Evaluation of the child with global
developmental delay” Neurology 2003;60:367–380.
3. Identifying Infants and Young Children With Developmental Disorders in the Medical Home: An Algorithm for
Developmental Surveillance and Screening. Pediatrics 2006;118;405-420
4. Hollie Hix-Small, Kevin Marks, Jane Squires and Robert Nickel “Impact of Implementing Developmental
Screening at 12 and 24 Months in a Pediatric Practice” Pediatrics 2007;120;381-389.
5. David Rydz, Myriam Srour, Maryam Oskoui, Nancy Marget, Mitchell Shiller, Rena Birnbaum, Annette
Majnemer and Michael I. Shevell “Impact of Implementing Developmental Screening at 12 and 24 Months in a
Clinic: A Prospective Assessment of Parent-Report Questionnaires” Pediatrics 2006;118;e1178-e1186.
6. Lisa J. Berlin, Ph.D., Jeanne Brooks-Gunn, Ph.D., Cecelia McCarton, M.D.,
and Marie C. McCormick, M.D., Sc.D. “The Effectiveness of Early Intervention: Examining Risk Factors and
Pathways to Enhanced Development” Preventive Medicine 27, 238–245 (1998).
7. Orientaciones Técnicas Visita Domiciliaria Integral para el Desarrollo Biopsicosocial
de la Infancia. Gobierno de Chile. Ministerio de Salud 2008.
8. “Developmental Surveillance and Screening of Infants and Young Children Committee on Children With
Disabilities” Pediatrics 2001;108;192-195.
9. Normas Técnicas de Estimulación y Evaluación del Desarrollo Psicomotor
del Niño y la Niña Menor de 6 años . Gobierno de Chile. Programa de Salud del Niño Ministerio de Salud 2004.
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