Gracias por su interés en convertirse en un paciente en Mercy

Gracias por su interés en convertirse en un paciente en Mercy

Gracias por su interés en convertirse en un paciente en Mercy Medical Clinic. En nuestro
esfuerzo por ofrecer un excelente servicio al paciente y ser eficientes con nuestros fondos y
tiempos limitados de operación, debe cumplir con los requisitos financieros y médicos. La
siguiente información y formulario adjunto deben completarse antes de que podamos aceptar
como un nuevo paciente.
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Formulario de Reconocimiento médico
Formulario Financiera
Documentos para la prueba de ingresos
Tarjeta de seguro social
Por favor devuelva toda la información requerida a la clínica llevándolo por, enviarlo por correo,
o por fax. Una vez que hemos recibido la información requerida, vamos a evaluar su
elegibilidad para el servicio de la clínica. Usted recibirá una llamada telefónica para programar
su ingesta y la visita médica para una carta en el correo con la razón de nuestra negación de
servicios. Le damos las gracias por su paciencia y esperamos con interés trabajar con usted.
Si usted tiene alguna pregunta con respecto a esta carta que nos puede llamar
al 912-524-4000.
Sinceramente
El personal de Mercy Medical Clinic
714-1 NW Broad Street
Lyons Ga 30436
912-524-4000
912-524-4004
MEDICAL SCREENING / RECONOCIMIENTO MEDICO
Name/Nombre: ______________________________ Phone/teléfono#____________________
DOB/Fecha de nacimiento:_____________________________SS#______________________
Address/direcciones:___________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Do you have any type of insurance?/Tienes algún tipo de seguro? _______________________
Please explain in detail why you need to see Mercy Medical Clinic?
Por favor, explique en detalle por qué tiene que ver Mercy Medical Clinic? _________________
____________________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________
Have you recently been to the emergency room or been admitted to the hospital?
¿Ha tenido recientemente fue a la sala de emergencia o fue admitido en el hospital? ________
If yes, please give me dates and name of hospital.
Si es así, por favor déme fechas y el nombre del hospital. ______________________________
Where are you currently receiving medical care?
Donde están recibiendo atención médica? __________________________________________
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If you are receiving care somewhere else why are you unable to continue to see the above
provider?
Si está recibiendo atención en otro lugar, ¿por qué usted no puede seguir viendo el proveedor
más arriba? __________________________________________________________________
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Please list all medicines you are taking at this time or that you are in need of but cannot afford.
Anote todos los medicamentos que está tomando en este momento o que usted está en
necesidad de, pero no puede permitirse.
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Are you allergic to any medications?/ Es alérgico a algún medicamento?___________________
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Signature/Firma: ________________________________________ Date/Fecha: ___________
Referral / Financial Form
Name/Nombre: ______________________________ Phone/teléfono#____________________
DOB/Fecha de nacimiento:_____________________________SS#______________________
Address/direcciones:___________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Phone Number/número de teléfono: _______________________________________________
Gender/Sexo: M F Marital Status/Estado civil: M S D W separated/apartado
Number of minor or Disabled Children in your custody:
Número de hijos menores o incapacitados bajo su custodia: ____________________________
Number of members in household:
Número de miembros en el hogar: ________________________________________________
county of residence:
condado de residencia__________________________________________________________
Please list your spouse and legal dependents who currently live with you.
Por favor escriba su cónyuge y dependientes legales que actualmente viven con usted.
NAME/NOMBRE
RELATIONSHIP/RELACIÓN BIRTH DATE/ FECHA DE
NACIMIENTO
INCOME
Are you employed? / Está trabajando? Yes/Si
No
Employer Name/ Nombre del empleador: ___________________________________________
Address/ dirección: ____________________________________________________________
Phone Number/ número de teléfono: ______________________________________________
Is your spouse employed?/ Está empleado su cónyuge? Yes/Si
No
Employer Name/ Nombre del empleador: ___________________________________________
Address/ dirección: ____________________________________________________________
Phone Number/ número de teléfono: ______________________________________________
Do you receive a check from Social Security?
Es usted recibe un cheque del Seguro Social?
Retirement Disablity Survivors/Retiro disablity Sobrevivientes
Yes/ Si No
$________________
Does your spouse receive a check from Social Security?
Su cónyuge recibir un cheque del Seguro Social?
Retirement Disablity Survivors/Retiro disablity Sobrevivientes
Yes/ Si No
$________________
Do your children receive a check from Social Security?
Sus hijos reciben un cheque del Seguro Social?
Retirement Disablity Survivors/Retiro disablity Sobrevivientes
Does your spouse receive other retirement pension?
Tiene su cónyuge reciben otra pensión de jubilación?
Yes/ Si No
$________________
Yes/ Si No
$________________
Do you receive unemployment compensation?
Usted recibe compensación por desempleo?
For how long?/Por cuánto tiempo? ______________
Yes/ Si No
$________________
Do you receive workers compensation?
Recibe usted remuneración de los trabajadores?
For how long?/Por cuánto tiempo? ______________
Yes/ Si No
$________________
Do you receive child support/Alimony?
Recibe usted manutención de los hijos / pensión alimenticia?
If so, How Much?/Si es así,cuánto?
Yes/ Si No
$________________
Do you receive food stamps?
Recibe cupones de alimentos?
If so, How Much per month?/ Si es así, Cuánto por mes?
Yes/ Si
No
$________________
Any other income?
Cualquier otro ingreso?
If so, How Much per month?/ Si es así, Cuánto por mes?
Are you a veteran?
Es usted un veterano?
Yes/ Si No
$________________
Yes/ Si
No
Patient Signature/Firma del paciente: ______________________________________________
*****************************************STAFF USE ONLY**********************************************
TOTAL MONTHLY INCOME/ TOTAL DE INGRESOS MENSUALES
Patient _______________
Qualifies for Services
_______________
Qualifies for services pending receipt of additional documentation
_______________
Does not qualifies for services and has been informed
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Lista de verificación para asegurarse de que la solicitud está completa antes de encenderlo a la
oficina.
Lista de verificación Medical proyección:
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Asegúrese de que todas las preguntas y blanco ha sido contestada.
Pregunta # 2: Lista razón médica para vernos.
Firme y feche la parte inferior de la página
Remisión / Formulario Financiera:
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Lo más reciente declaración de la renta
Completar todas las preguntas y en blanco en la página
Si usted ha trabajado en los últimos 30 días de completar la solicitud, entonces
usted tendrá que proporcionar comprobantes de pago para ese período de
tiempo
Si su cónyuge trabaja, a continuación, proporcionar recibos de pago de los
últimos 30 días
Identificación con foto
Tarjeta de la Seguridad Social
Si cualquiera de la pregunta 10 en la mitad inferior de la página está ansered sí,
entonces usted tendrá que proporcionar una carta de beneficios / declaración
como prueba de ingresos
Firmar y fechar la parte inferior de la página
La solicitud no será aceptada si no se completan con los documentos apropiados. Usted puede
llamar a la oficina con cualquier pregunta que tenga. El número de teléfono de la oficina es 912524-4000.
Sinceramente
El personal de Mercy Medical Clinic
714-1 NW Broad Street
Lyons Ga 30436
912-524-4000
912-524-4004
A quien le interese:
Yo ______________________ proporcionan un lugar para quedarse y yo pago todas
las facturas del hogar de esta persona. Él / ella no tiene ninguna fuente de ingresos y /
o solicitada discapacidad.
Por favor, considere esta carta para la documentación que necesita para solicitar Mercy
Medical Clinic
Gracias,
___________________________________________________Fecha______________
(Paciente)
___________________________________________________Fecha______________
(Proveedor)