formato de inscripción y conocimiento de proveedores

formato de inscripción y conocimiento de proveedores

FORMATO DE INSCRIPCIÓN
Y CONOCIMIENTO DE PROVEEDORES
GAV-FO-04 / Versión 2 /
9 MARZO DE 2010
Señor Proveedor
* Si pertenece al Régimen Común favor diligenciar el formulario en su totalidad.
* Si pertenece al Régimen Simplificado favor diligenciar mínimo los campos con doble asterisco (**).
Por favor diligenciar los campos que no aplican con las letras N.A.
Día
Mes
Año
1. INFORMACIÓN BÁSICA (**)
Nombre o Razón Social:
Nacionales: Tipo de Documento
NIT
Registro Civil
No.
Visa
Turista de los Países miembros de la CAN
2. BIEN Y/O SERVICIO OFRECIDO (**)
Declarante (si aplica)
Si
No
Fabricante
Importador
Distribuidor/Comercializador
Agencia de Viajes
Prestación de Servicios
Régimen de IVA
Común
Simplificado
Código CIIU:
3. FORMA DE PAGO
Si eligió abono en cuenta, favor diligenciar éste campo
Banco
No. de Cuenta
Ahorros
Corriente
Cheque
Abono en Cuenta
Gran Contribuyente
SI
NO
Resolución No:
Fecha Día
Mes
Extranjeros: Tipo de Documento
C.E
Pasaporte Vigente
No.
C.C.
Sucursal
4. INFORMACIÓN TRIBUTARIA (SI APLICA)
Impuesto de Industria y Comercio
SI
NO
Resolución No:
Fecha Día
Mes
Año
5. PERSONA(S) CONTACTO DE LA EMPRESA (**)
Año
Nombre
E-Mail
Nombre
E-Mail
Impuesto de Renta
SI
NO
Resolución No:
Fecha Día
Mes
Año
Cargo
Teléfono
Cargo
Teléfono
6. INFORMACIÓN REPRESENTANTE LEGAL (Si aplica)
Nombre
Apoderado
Cargo
Facultad Ilimitada
C.C.
C.C.
Teléfono
Facultad con Límite
Total Activos
$
Total Ingresos Mensuales $
Total Otros Ingresos Mes $
Realiza Operaciones en Moneda Extranjera
Tipo de Producto
País
Ciudad
País
Departamento
Monto Atribuciones
7. INFORMACIÓN FINANCIERA (**)
Total Pasivos
$
Total Egesos Mensuales $
Total Patrimonio
$
Fecha de Corte: Día
Mes
Año
SI
NO
Monto
Moneda
Nombre de la Entidad Financiera
No. de Cuenta
8. SUCURSALES,CENTROS DE SERVICIO O SEDES
Dirección
Municipio
Teléfono
9. REFERENCIAS COMERCIALES POR PRESTACIÓN DE SERVICIOS (**)
Razón Social
Vínculo
Dirección
Ciudad
Teléfono
10. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE LOS BIENES Y/O FONDOS (**)
Yo, identificado con el (los) Nombre (s) y documento de identidad expedido en lugar y fecha establecidos, tal como lo he diligenciado en este documento , obrando en nombre propio de
manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aquí consignado es cierto, realizo la siguiente declaración de fuente de fondos y/o bienes a Fiduagraria S.A. de conformidad con las normas
establecidas por las autoridades para los Proveedores de las Entidades Financieras:
a) El origen de los dineros que deposito en mis(s) cuentas(s) y demás operaciones que tramito a través de la Fiduciaria, proceden del giro ordinario de actividades lícitas.
b) Me obligo a no prestar mi cuenta y a no permitir que terceros desconocidos por mí, efectúen depósitos o transferencias a mi cuenta y a no hacer pagos o transferencias desde mi cuenta a
terceros desconocidos.
c) Declaro que el origen de mis recursos proviene del desarrollo de la(s) siguiente(s) actividad(es):
11. AUTORIZACION PARA CONSULTA A LAS ENTIDADES DE RIESGO (**)
Autorizo(amos) de manera expresa e irrevocable a Fiduagraria S.A., a quien represente sus derechos o a sus sucesores a cualquier título a solicitar a cualquier Operador de bases de datos e
información financiera, crediticia, comercial, de servicios y proveniente de terceros países, toda la información referente a mi(nuestro) comportamiento, de conformidad con los reglamentos a
los cuales se sujeten las entidades antes mencionadas y la normatividad vigente sobre bases de datos.
ESPACIO EXCLUSIVO PARA USO DE LA FIDUCIARIA
VERIFICACIÓN INFORMACIÓN
Nombre
Área
Funcionario de la empresa y Cargo de quien confirmó la información
Funcionario
Se verificó en Lista de Vedados (OFAC, ONU)
SI
NO
Observaciones
OBSERVACIONES DEL SUPERVISOR DEL CONTRATO
Cargo
Firma
Cargo
12. ANEXOS REQUERIDOS
Régimen Simlificado
1. Cerftificado Régimen Único Tributario RUT
2. Cerftificado de ingresos promedio mensual emitido por Contador Público con TP
Régimen Común
1. Cerftificado de existencia y representación legal con vigencia no superior a dos meses, expedida por la Cámara de Comercio local o por la entidad competente.
2. Cerftificado Régimen Único Tributario RUT
3. Estados Financieros con corte a diciembre del año inmediatamente anterior firmado por Representante Legal y Contador Público
En constancia de haberlo leído, entendido y aceptado lo anterior , firmo el presente documento
Firma del Proveedor (C.C. ó NIT)