Aviso Anual de Cambios

Aviso Anual de Cambios para el 2015 Fidelis Dual Advantage (HMO SNP)
Fidelis Dual Advantage (HMO-SNP) ofrecido por Fidelis Care
Aviso Anual de Cambios para el 2015
Actualmente, usted se encuentra inscrito como socio de Fidelis Dual Advantage. El
próximo año, habrá algunos cambios en los costos y beneficios del plan. Este folleto
le indica cuáles son los cambios.
Recursos adicionales

Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Por favor
comuníquese con nuestro número de Servicios al Socio al 1-800-247-1447 para obtener
información adicional. (Los usuarios con TTY deben llamar al 1-800-695-8544).
Nuestros horarios son de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. siete días a la semana del 1ro. de octubre
al 14 de febrero, y de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. del 15 de febrero al 30 de
septiembre. Servicios al Socio también tiene servicios gratuitos de intérprete disponibles
para personas que no hablan inglés.

This information is available for free in other languages. Please contact our Member
Services number at 1-800-247-1447 for additional information. (TTY users should call 1800-695-8544). Hours are 8:00 a.m. to 8:00 p.m. seven days a week from October 1st
through February 14th and Monday through Friday, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. from February
15th through September 30th. Member Services has free language interpreter services
available for non-English speakers.

這些資訊也可以以其他語言免費提供。其他資訊，請聯絡我們的會員服務部，電話：1-800-247-1447 （TTY 使用者應撥打 1-800695-8544）。10 月 1 日到 2 月 14 日期間，我們的辦公時間是週一至週日每天上午 8:00 至晚上 8:00，2 月 15
日到 9 月 30 日期間，我們的辦公時間是週一至週五每天上午 8:00 至 晚上 8:00。
會員服務部為非英語母語的人士提供免費的口譯服務。
Данная информация доступна бесплатно на других языках. Свяжитесь с
отделом обслуживания клиентов по номеру1-800-247-1447 (Пользователям
телетайпа нужно звонить 1-800-695-8544). С 8:00 до 20:00 без выходных с
1 октября по 14 февраля, и с 8:00 до 20:00, с понедельника по пятницу с
15 февраля до 30 сентября. В отделе обслуживания клиентов лица, не
говорящие по-английски, могут получить бесплатную помощь переводчиков.


Este documento está disponible en letras más grandes y cintas de audio.
Acerca de Fidelis Dual Advantage

Fidelis Care es un plan de Atención Coordinada con un contrato Medicare Advantage y
un contrato del programa Medicaid del Departamento de Salud del Estado de Nueva
York. La inscripción a Fidelis Care depende de la renovación del contrato.

Cuando este folleto dice “nosotros” o “nuestro”, se refiere a Fidelis Care. Cuando dice
“plan” o “nuestro plan", se refiere a Fidelis Dual Advantage.
H3328_FC 14039 CMS Aceptada
Aviso Anual de Cambios de Fidelis Dual Advantage para el 2015
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Piense acerca de su cobertura de Medicare para el próximo año
Medicare le permite cambiar su cobertura de salud y medicamentos Medicare. Es importante
que revise su cobertura cada temporada para asegurarse de que cubrirá sus necesidades el
próximo año.
Pasos importantes a seguir:
 Verifique los cambios a nuestros costos y beneficios para ver si le afectan. ¿Los
cambios afectan los servicios que utiliza? Es importante revisar los cambios a los costos y
beneficios para asegurarse de que funcionarán para usted el próximo año. Revise la
información que se encuentra en las secciones 1.5 y 1.6 sobre los cambios a los costos y
beneficios de nuestro plan.
 Verifique los cambios a nuestra cobertura para los medicamentos con prescripción
para ver si le afectan. ¿Sus medicinas estarán cubiertas? ¿Están en un nivel diferente?
¿Puede seguir comprando en las mismas farmacias? Es importante revisar los cambios
para asegurarse de que nuestra cobertura de medicamentos funcionará para usted el
próximo año. Revise la información que se encuentra en la Sección 1.5 sobre los cambios
a nuestra cobertura de medicamentos.
 Verifique si sus doctores y otros proveedores estarán en nuestra red el próximo año.
¿Están sus doctores en nuestra red? ¿Qué sucede con los hospitales u otros proveedores a
los que acude? Revise la información que se encuentra en la Sección 1.6 sobre nuestro
directorio de proveedores.
 Piense acerca de los costos generales de su atención médica. ¿Cuánto dinero
desembolsará para pagar por los servicios y los medicamentos con receta que usted usa
regularmente? ¿Cuánto pagará por su prima? ¿Cómo se comparan los costos totales con
otras opciones de cobertura de Medicare?
 Piense si está contento con nuestro plan.
Si decide mantenerse con Fidelis Dual Advantage:
Si decide permanecer con nosotros el próximo año, es fácil: no necesita hacer nada. Si no
realiza cambios, usted automáticamente permanecerá inscrito en nuestro plan.
Si decide cambiar planes:
Si considera que otra cobertura se adaptará mejor a sus necesidades, usted puede cambiarla en
cualquier momento. Si se inscribe en un nuevo plan, su nueva cobertura comenzará el primer
Aviso Anual de Cambios de Fidelis Dual Advantage para el 2015
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Aviso Anual de Cambios para el 2015
Tabla de Contenidos
Piense acerca de su cobertura de Medicare para el próximo año ............................ 3
Resumen de Costos Importantes para el 2015 ........................................................... 4
SECCIÓN 1
Cambios de Costos y Beneficios para el próximo año ................... 7
Sección 1.1 - Cambios en la Prima Mensual ............................................................................ 7
Sección 1.2 - Cambios en su monto máximo de desembolso ................................................... 7
Sección 1.3 - Cambios en la Red de Proveedores ..................................................................... 8
Sección 1.4 - Cambios en la Red de Farmacias ........................................................................ 9
SECCIÓN 1.5 Cambios de Costos y Beneficios por Servicios Médicos ................................. 9
Sección 1.6 – Cambios en la Parte D de la Cobertura de Medicamentos con Receta .............. 9
SECCIÓN 2
Decidir cuál plan elegir .................................................................... 13
Sección 2.1 – Si decide mantenerse con Fidelis Dual Advantage .......................................... 13
Sección 2.2 – Si decide cambiar planes .................................................................................. 13
SECCIÓN 3
Fecha límite para cambiar de planes .............................................. 14
SECCIÓN 4
Programas que Ofrecen Asesoría Gratuita sobre Medicare ......... 14
SECCIÓN 5
Programas de ayuda para pagar los medicamentos con
receta ................................................................................................. 17
SECCIÓN 6
¿Preguntas? ..................................................................................... 18
Sección 6.1 – Obtener ayuda de Fidelis Dual Advantage ....................................................... 18
Sección 7.2 – Obtener ayuda de Medicare.............................................................................. 19
Sección 7.3 – Obtener ayuda de Medicare.............................................................................. 19
Aviso Anual de Cambios de Fidelis Dual Advantage para el 2015

Si considera que no le hemos asignado un proveedor calificado para reemplazar a su
antiguo proveedor, o que su servicio de atención no está siendo administrado
correctamente, tiene derecho de apelar nuestra decisión.

Si sabe que su doctor o especialista está dejando su plan, por favor comuníquese con
nosotros para que le ayudemos a encontrar un nuevo proveedor y a administrar su
servicio de atención.
9
Sección 1.4 - Cambios en la Red de Farmacias
Los montos que pague por sus medicamentos con prescripción pueden depender de la farmacia
donde compre. Los planes de medicamentos de Medicare tienen una red de farmacias. En la
mayoría de los casos, sus recetas se cubren solo si son surtidas en una de nuestras farmacias de la
red.
Habrá cambios en nuestra red de doctores y otros proveedores para el próximo año.
Un directorio actualizado de proveedores y farmacias está disponible en nuestro sitio web en
www.fideliscare.org. También puede llamar Servicios al Socio para obtener información
actualizada de los proveedores o solicitar que le enviemos por correo un Directorio de
proveedores y farmacias. Por favor revise el Directorio de proveedores y farmacias de 2014,
para ver cuales farmacias están en nuestra red.
SECCIÓN 1.5 Cambios de Costos y Beneficios por Servicios Médicos
Tenga en cuenta que el Aviso Anual de Cambios le indica sobre los cambios en los costos y
beneficios de su Medicare.
No hay cambios en sus beneficios y montos a pagar por sus servicios médicos Nuestros
beneficios y lo que usted paga por estos servicios médicos cubiertos serán exactamente los
mismos en el 2015 que los del 2014.
Sección 1.6 – Cambios en la Parte D de la Cobertura de
Medicamentos con Receta
Cambios en nuestra lista de medicamentos
Nuestra lista de medicamentos cubiertos se llama Formulario o “Lista de Medicamentos.” Una
copia de nuestra Lista de Medicamentos se encuentra en este sobre.
Hicimos cambios a nuestra Lista de Medicamentos, se incluyen cambios a los medicamentos que
cubrimos y cambios a las restricciones que aplican a nuestra cobertura para ciertos
medicamentos. Revise la Lista de Medicamentos para asegurarse de que sus medicamentos
tendrán cobertura el próximo año y ver si habrá algunas restricciones.
Aviso Anual de Cambios de Fidelis Dual Advantage para el 2015
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Si es afectado por un cambio en la cobertura de medicamentos usted puede:

Junto con su doctor (u otra persona que prescriba medicinas) solicitar que el plan
haga una excepción en su caso y cubra el medicamento. Puede solicitar una excepción
por adelantado para el próximo año y le responderemos antes de que los cambios entren
en vigencia. Si aprobamos su solicitud, usted podrá tener su medicamento al comienzo
del nuevo año del plan.
o Para obtener información sobre la forma de solicitar una excepción, consulte el
Capítulo 9 de su Evidencia de Cobertura (Qué hacer si tiene un problema o una
queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) o llame a Servicios al Socio.

Encontrar un medicamento diferente al que cubrimos. Puede llamar a Servicios al
Socio para solicitar una lista de los medicamentos cubiertos para tratar la misma
condición médica.
En algunas situaciones, cubriremos un suministro temporal una sola vez. (Para mayor
información sobre cuándo puede obtener un suministro temporal y cómo solicitarlo, consulte el
Capítulo 5, sección 5.2 de la Evidencia de Cobertura.) Durante el tiempo en el que recibe un
suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su doctor para decidir qué hacer
cuando este suministro temporal se acabe. Puede elegir otro medicamento cubierto por el plan o
solicitarnos que realicemos una excepción para usted y que cubramos el medicamento que toma
actualmente.
Usted no tendrá que solicitar otra excepción al formulario para las excepciones aprobadas en
2014 y que tienen una fecha de expiración en 2015.
Cambios en los Costos de medicamentos con receta:
Nota: Si usted está en un programa que le ayuda a pagar sus medicamentos (“Ayuda Adicional”),
es posible que la información sobre los costos para los medicamentos recetados de la Parte
Dno se aplique a su caso. Hemos incluido un inserto por separado, llamado “Anexo de la
Evidencia de Cobertura para Personas que reciben Ayuda Adicional para pagar Medicamentos
Recetados” (también llamado “Anexo del Subsidio para Bajos Ingresos” o el “Anexo LIS” [por
sus siglas en inglés]), que le brinda información sobre su cobertura de medicamentos. Si obtiene
“Ayuda Adicional” y no recibió este inserto con este paquete, por favor llame a Servicios al
Socio y solicite la “Cláusula LIS”. Los números telefónicos para comunicarse con Servicios al
Socio están en la sección 7.1 del presente folleto.
Hay cuatro “etapas de pago por medicamentos”. Lo que paga por un medicamento de la parte D
depende de en qué “etapa de pago por medicamento” se encuentra al recibirlo. (Puede consultar
el Capítulo 6, sección 2 de su Evidencia de Cobertura para mayor información sobre las etapas.)
La información que se muestra a continuación muestra los cambios en las dos primeras etapas
para el próximo año - la Etapa de deducible Anual y la Etapa de Cobertura Inicial. (Muchos
socios no llega a las otras dos etapas - la Etapa de Transición de Cobertura o la Etapa de
Cobertura Catastrófica. Para obtener mayor información sobre sus costos en estas etapas,
consulte el Capítulo 6, secciones 6 y 7, en el adjunto Evidencia de Cobertura.)
Aviso Anual de Cambios de Fidelis Dual Advantage para el 2015
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Cambios en la Etapa de Transición de cobertura y la Etapa de Cobertura
Catastrófica
Las otras dos etapas de cobertura de medicamentos - la Etapa de Transición de Cobertura y la
Etapa de Cobertura Catastrófica - son para personas con altos costos por medicamentos. Muchos
socios no llegan a la Etapa de Transición de Cobertura o la Etapa de Cobertura
Catastrófica. Para obtener mayor información sobre sus costos en estas etapas, consulte su
Resumen de Beneficios en las secciones 6 y 7 del Capítulo 6 de su Evidencia de Cobertura.
SECCIÓN 2 Decidir cuál plan elegir
Sección 2.1 – Si decide mantenerse con Fidelis Dual Advantage
Para mantenerse en nuestro plan usted no necesita hacer nada. Si no se inscribe en en un
plan diferente o cambia al Original Medicare, usted permanecerá automáticamente inscrito como
socio de nuestro plan para el año 2015.
Sección 2.2 – Si decide cambiar planes
Esperamos que continúe siendo socio el próximo año pero si desea cambiar para el 2015, siga
estos pasos:
Paso 1: Conozca y compare sus opciones

Usted puede unirse a un plan de salud Medicare diferente,

--O-- Puede cambiarse al Original Medicare. Si se cambia al Original Medicare, usted
necesitará decidir si se une a un plan de medicamentos Medicare y si además va a
comprar una política de suplemento Medicare (Medigap).
Para más información sobre el Original Medicare y los diferentes tipos de planes Medicare, lea
Medicare & Usted 2015, llame a su Programa de Asistencia de Seguro de Salud del Estado (ver
sección 6), o llame a Medicare (ver sección 8.2).
También puede encontrar información sobre los planes en su área usando el Buscador de Planes
de Medicare en el sitio web de Medicare. Visite http://www.medicare.gov y haga clic en “Find
health & drug plans.” Aquí usted podrá encontrar información sobre costos, cobertura y
niveles de calidad de los planes de Medicare.
Recuerde, Fidelis Care ofrece otros planes de salud de Medicare. Estos otros planes pueden diferir
en cuanto a cobertura, primas mensuales y montos de costos compartidos.
Aviso Anual de Cambios de Fidelis Dual Advantage para el 2015
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“Ayuda Adicional” de Medicare. Las personas con ingresos limitados pueden calificar
para obtener “Ayuda adicional” para pagar el costo de sus medicamentos recetados. Si
usted califica, Medicare podría pagar el 75% o más de los costos de sus medicamentos
incluyendo las primas mensuales de sus medicamentos con receta médica, deducibles
anuales y coseguro. Adicionalmente, aquéllos que califican no tendrán una transición de
cobertura o multa por inscripción tardía. Muchas personas son elegibles y no lo saben.
Para saber si califica, llame al:
o 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios con TTY deberán llamar al
1-877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana;
o A la oficina de Seguro Social al 1-800-772-1213 desde las 7:00 am a las 7:00 pm,
de lunes a viernes. Los usuarios con TTY deberán llamar al 1-800-325-0778
(aplicaciones); o
o A su oficina estatal de Medicaid (solicitudes);

Ayuda del programa de asistencia farmacéutica de su estado El Estado de Nueva
York tiene un programa llamado Programa de Cobertura de Seguro Farmacéutico para
Adultos Mayores (EPIC por sus siglas en inglés) que ayuda a las personas a pagar por sus
medicamentos recetados con base en sus necesidades financieras, edad o condición
médica. Para más información sobre el programa, consulte su Programa Estatal de
Asistencia para Seguros de Salud (el nombre y los números telefónicos de esta
organización se encuentran en la Sección 5 del presente folleto).
SECCIÓN 6 ¿Preguntas?
Sección 6.1 – Obtener ayuda de Fidelis Dual Advantage
¿Tiene alguna pregunta? Estamos aquí para ayudarle. Llame a Servicios al Socio al 1-800-2471447 (solo para usuarios con TTY, llame al 1-800-695-8544). Disponibles al teléfono el 1 de
octubre al 14 de febrero, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana y del 15 de febrero al
30 de septiembre, de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Las llamadas a estos números son
gratuitas.
Lea su Evidencia de Cobertura de 2014 (tiene detalles sobre los costos y
beneficios para el próximo año)
Este Aviso Anual de Cambios le ofrece un resumen de los cambios en sus beneficios y costos
para el 2015. Para obtener mayores detalles, puede revisar la Evidencia de Cobertura para el
2015 de Fidelis Dual Advantage. La Evidencia de Cobertura es la descripción legal y detallada
de los beneficios de su plan. Le explica cuáles son sus derechos y cuáles son las reglas que debe
seguir para recibir cobertura en los servicios y los medicamentos recetados. Una copia de la
Evidencia de Cobertura fue incluida en este sobre.