guia de practica clinica hiperglicemia -2010 - pdf

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CÓDIGO: ATA-R-01
ATENCIÓN ASISTENCIAL
VERSIÓN: 01
FORMATO PARA LA ELABORACIÓN DE
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA HOSPITAL
UNIVERSITARIO SAN IGNACIO
Fecha Efectiva: 18/08/09
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CUADRO DE APROBACIÓN:
ELABORADO POR
REVISADO POR
Dra. Adriana del Pilar
Montealegre Pomar
Pediatra - Neonatóloga
Dra. Gloria Cecilia Ruíz Montoya
Neonatóloga
Jefe Unidad de Recién Nacidos
Dra. Carolina Guzmán Cruz
Directora Departamento de
Pediatría
04-02-2010
11-02-2010
Fecha y Firma
Fecha y Firma
APROBADO POR
Dra. Mary Bermúdez Gómez
Subdirectora Científica
Fecha y Firma
HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
El propósito de esta guia es definir las estrategias diagnósticas y terapéuticas tendientes a proveer el mejor
manejo posible en los pacientes. Estas recomendaciones serán aplicadas de manera flexible, a pacientes
individuales, por profesionales que utilizan juicio clínico racional.
Las guias están basadas en la mejor evidencia científica conocida y en el juicio clínico de expertos. Las
recomendaciones están sustentadas en los grados de evidencia dependiendo de la calidad de la misma y
refleja las políticas institucionales para garantizar la mejor atención al paciente y el uso adecuado y racional de
los recursos del sistema
PATOLOGÍA / ENFERMEDAD / CONDICIÓN CLÍNICA:
HIPERGLICEMIA
CÓDIGO CIE-10 E781
DEPARTAMENTO (S) DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA- UNIDAD DE RECIEN NACIDOS
AUTOR
DRA ADRIANA MONTEALEGRE POMAR
PEDIATRA NEONATOLOGA
DEFINICIÓN DE LA PATOLOGÍA / ENFERMEDAD /CONDICIÓN CLÍNICA
Definición y contexto clínico
Se define hiperglicemia como la concentración de glucosa en sangre superior a 125 mg/dl o la
concentración plasmática de la misma, mayor o igual a l50 mg/dl. Este valor de glucemia está relacionado con
el umbral renal de la glucosa a partir del cual aparece glucosuria. Entendemos que cuando nos referimos a
concentración en sangre, nos referimos a muestra capilar, bien sea tomada con tira reactiva o analizada
directamente en el laboratorio. Dado el carácter cualitativo de la tira reactiva, siempre se deberá verificar el
resultado con determinación plasmática, sin que esto sea causa para retardo en el tratamiento.
La hiperglicemia es más común durante la primera semana de vida. Su incidencia es inversamente
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proporcional a la edad gestacional, siendo mucho mayor en los prematuros extremos (18 veces mayor en
neonatos con pesos al nacer menores de 1.000 g que en aquellos con peso menor de 2.000 g, presentando
hasta el 86% de ellos glucemias plasmáticas superiores a 125 mg/dl y el 72% glucemias sanguíneas superiores a
300 mg/dl). En cifras, se acerca a más del 68% en el prematuro extremo y menos del 5% en el recién nacido a
término. Se ha encontrado una relación directa, igualmente con la edad posnatal, siendo más frecuente en las
primeras 72 horas de vida, aunque puede aparecer posteriormente como consecuencia de otras patologías,
como los procesos infecciosos. Otras etiologías encontradas en estudios, incluyen la hipoxia neonatal y el
tratamiento farmacológico con corticosteroides, infusión endovenosa de glucosa a tasa por encima del rango
considerado como normal (6-8 mg/k/min), uso de catecolaminas, cafeína o cualquier evento estresante que
produzca elevación de las hormonas contrareguladoras (cortisol, glucagón y catecolaminas en general).
Otra Patología menos frecuente, pero que merece mención, es la diabetes mellitus neonatal, transitoria o
permanente, que se define como una hiperglucemia detectada durante el primer mes de vida, de más de dos
semanas de duración y que precisa tratamiento con insulina. Ocurre en uno de cada 500.000 recién nacidos y
sólo el 30% de los casos es permanente. Esta patología se genera por una situación de hipoinsulinismo o
resistencia a la insulina. Se han postulado varias hipótesis sobre su etiología, tales como inmadurez
pancreática, isodisomía del cromosoma 6 paterno es decir existencia de un gen localizado en la región
cromosómica 6 q 22-23, sometido a impregnación y de expresión exclusivamente paterna. Los recién nacidos
con ésta entidad se caracterizan por ser de difícil tratamiento, bajo peso para su edad gestacional y no se
detectan anticuerpos antiinsulina ni antiislotes. Algunos, pueden presentar sordera neurosensorial asociada,
casos en los cuales se debe sospechar enfermedad mitocondrial; sin embargo, en éstos pacientes la
hiperglucemia aparece posterior al primer mes de vida. La mayoría de los casos de diabetes mellitus neonatal,
se resuelven antes de los 18 meses de edad.
Al igual que la hipoglicemia, la hiperglicemia sostenida puede tener consecuencias funestas, ya que conlleva
a pérdida urinaria de glucosa (diuresis osmótica) con deshidratación, pérdida de peso e hiperosmolaridad con
contracción del espacio intracelular, la cual aumenta el riesgo de sangrado cerebral.
PREVALENCIA
Su incidencia es inversamente proporcional a la edad gestacional, siendo mucho mayor en los prematuros
extremos (18 veces mayor en neonatos con pesos al nacer menores de 1.000 g que en aquellos con peso
menor de 2.000 g, presentando hasta el 86% de ellos glucemias plasmáticas superiores a 125 mg/dl y el 72%
glucemias sanguíneas superiores a 300 mg/dl). En cifras, se acerca a más del 68% en el prematuro extremo y
menos del 5% en el recién nacido a término. Se ha encontrado una relación directa, igualmente con la edad
posnatal, siendo más frecuente en las primeras 72 horas de vida, aunque puede aparecer posteriormente
como consecuencia de otras patologías, como los procesos infecciosos.
ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO (ambientales, ocupacionales, genéticos, demográficos)
Fisiopatología
En el caso del prematuro extremo, en el que se encuentra la mayor incidencia, el grado de inmadurez juega
un papel principal en la fisiopatología de la hiperglucemia. Al contrario de los recién nacidos a término, en los
prematuros no hay supresión de la producción de glucosa hepática regulada por niveles séricos de la misma o
de insulina, además de que hay una pobre respuesta de las células B pancreáticas, aparentemente, debido a
disminución en la expresión de ciertos transportadores de glucosa (los GLUT-2 y GLUT-4). A ésto se agrega que
la alimentación enteral en los prematuros extremos, frecuentemente no se inicia sino hasta el final de la
primera semana de vida, por riesgos de enterocolitis e intolerancia, lo que lo hace completamente
dependiente de la nutrición parenteral y susceptible a la variación en las infusiones de glucosa.
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Las otras causas relacionadas con hiperglicemia, que se presentan tanto en el recién nacido a término como
en el prematuro, incluyen cualquier evento de estrés, bien sea producido por inducción anestésica, cirugía o
enfermedad sistémica severa (síndrome de
dificultad respiratoria, falla cardíaca, sepsis, enterocolitis necrotizante, entre otras), con la consecuente
elevación de los niveles circulantes de cortisol, glucagón, catecolaminas y otros factores como son:
farmacoterapia con dexametasona, metilxantinas (aminofilina) y catecolaminas (dopamina, y dobutamina), los
cuales favorecen la glicólisis.
Existen estudios que mencionan la administración de lípidos endovenosos con o sin aminoácidos como
factor predisponente por reducción del uso de glucosa, pero éstos son debatidos por otros estudios que
atribuyen a los lípidos un efecto protector con menor requerimiento de infusiones altas de glucosa.
CUADRO CLÍNICO
Usualmente se relaciona con la patología o condición de base, bien sea Sepsis, Hemorragia Intraventricular,
Prematurez extrema con aplicación en NTP o LEV de un flujo de glucosa superior a 6,6 mg/kg/min.
Generalmente encontraremos poliuria por diuresis osmótica con deshidratación secundaria.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Glucometrías de más de 125 mg/dl y confirmación con glicemia central por encima de 150 mg/dl.
Análisis detallado de la historia clínica del paciente en busca de medicamentos como cafeína, teofilina,
corticoides, catecolaminas, flujo de glucosa elevado, cuadro clínico sospechoso de sepsis neonatal, evento
disparador de stress como Asfixia Perinatal o antecedente de POP inmediato , sospecha de hemorragia
intraventricular .
EXAMENES PARACLÍNICOS
Ante niveles de glucosa estimados por encima de 125 mg/dl mediante tira reactiva, se debe confirmar el valor
con muestra plasmática, dado el carácter cualitativo de éste método diagnóstico. En cuanto al seguimiento,
todo paciente con nutrición parenteral debe tener controles de glucometría como mínimo c/8 h y si se
diagnostica hiperglicemia puede aumentarse la frecuencia a cada cuatro o seis horas, según criterio médico y
la circunstancia especial que se presente (necesidad de tratamiento con insulina, labilidad e hiperglicemia
refractaria o hipo e hiperglicemia).
Según historia clínica, como se mencionó anteriormente: hemograma, PCR útil en seguimiento, cultivos,
ecografía transfontanelar entre otros.
PLAN DE MANEJO
Una vez confirmada la hiperglicemia con determinación plasmática de glucosa, lo más importante es
identificar los factores de riesgo: infusión de dextrosa o NTP, estrés (cirugía, SDR, infección), medicamentos. El
tratar las condiciones asociadas y minimizar así los factores de riesgo, son conceptos básicos en el manejo de la
hiperglicemia. Se solicitarán hemocultivos, hemograma, eco SNC, al criterio del medico tratante.
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Generalmente, el neonato con hiperglicemia se encuentra hospitalizado con infusión de dextrosa o
nutrición parenteral (NTP). Inicialmente, mientras se identifican factores de riesgo, se debe disminuir la
infusión de glucosa, debido al riesgo de hiperosmolaridad y sangrado de SNC. Se sabe que cada l8 mg/dl de
glucosa, aumenta la osmolaridad en 1 mOsm/L. 25 mOsm/L, que corresponden a 250 mg/dL de glucosa son el
nivel máximo permisible. Cuando se confirma la hiperglicemia, entonces, se debe disminuir la infusión de
carbohidratos enel 50% del flujo metabólico que tenía , haciendo control de glicemia central a los 30- 60 min.
Ante niveles altos sostenidos se hace necesario en ocasiones, manejo con SSN al 0,9% o 0,45%, mientras se
identifica el factor causante. Durante este período, una vez normalizada la glicemia, es necesario realizar
controles iniciales a la hora y posteriormente cada 2,4,6 y 8 horas con glucometrías. La infusión con SSN es
transitoria, restaurando en lo posible el flujo metabólico al 50% de lo que recibía al momento de hacer la
hiperglicemia. El nivel de glucosa que requerirá se determina según los controles glucométricos y
posteriormente se podrán hacer aumentos y descensos del flujo metabólico en 1-2 mg/k/min.
Es importante anotar que la reducción del aporte de glucosa debe ser transitoria. Es decir, por períodos de
tiempo de 24 a 48 horas máximo, ya que la disminución en el aporte calórico del neonato, no sólo de
carbohidratos, sino también de lípidos y proteínas, al suspender o disminuir la NTP, puede ejercer un efecto
deletéreo durante este período crítico de crecimiento rápido y desarrollo, con efectos a largo plazo.
Es bien conocido el efecto benéfico en los prematuros extremos del inicio temprano de la alimentación
enteral, ya que genera producción de hormonas que promueven la secreción de insulina. Este efecto
lgualmente lo produce el inicio temprano de NTP con proteínas.
El tratamiento con insulina, debe considerarse en casos concretos de prematuros de muy bajo peso con
mala tolerancia a infusiones de glucosa por encima de seis a ocho mg/k/min y concentración plasmática de
glucosa superior a 250 mg/dL en forma persistente, habiendo descartado otros factores predisponentes.
Aún en la actualidad, el tratamiento con insulina para casos en los que no se sospecha Diabetes Neonatal es
controversial. Algunos estudios sugieren que dicho tratamiento es seguro y benéfico, mientras que otros
mencionan riesgos potenciales como hipoglicemia y convulsiones, presencia de acidosis láctica al asociarse con
concentraciones altas de glucosa, como también de hígado graso, lo cual debe tenerse en cuenta, sopesando
riesgo-beneficio.
En caso de requerir infusión de insulina para el tratamiento de hiperglicemia persistente, se recomienda el
uso de infusiones iniciales de 0,01 a 0,1 U/k/hora, siempre iniciando la perfusión a dosis bajas para probar la
sensibilidad de cada paciente al fármaco. Se debe tener en cuenta que la insulina humana regular debe ser
mezclada con SSN al 0.9% o al 0,45%. La dilución estándar es de 10 unidades de Insulina regular en 100 cc de
la solución, además debe “purgarse” el equipo antes del inicio de la infusión, con tres a cinco mL de la
preparación. Una vez estabilizado el paciente, con glucometrias sobre 150 mg/dl, se debe iniciar infusión de
DAD 5% y cambiar a insulina subcutanea . Inicialmente dosis de 0,1-0,2 Udes /kg que se titularán según
glucometrías hasta niveles totales generalmente de 0,5-3 Udes/kg/día , divididos cada 6 horas con controles de
glucometrías pre y post prandiales. Se deben monitorizar electrolitos séricos, en especial el potasio, glicemia
central y estado ácido base, así como también niveles de Insulina, con el fin de distinguir las formas transitorias
de la Diabetes Mellitus Neonatal Persistente. En éste último caso, el tiempo promedio que éstos niños
requieren Insulina es de 65 días (entre 3 y 18 meses). 50% de los casos son transitorios , algunos tienen
recurrencias posteriores y otros son permanentes. Sobre éstos últimos, se sabe que los casos que persisten por
más de 3 semanas y que tienen haplotipos de HLA DR3 y DR4, son los más susceptibles de desarrollar una
diabetes permanente,
El carácter transitorio de ésta entidad en el recién nacido se debe a inmadurez de las células B del páncreas
con alteración transitoria en la secreción de Insulina o secreción de una molécula de Insulina anormal.
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COMPLEJIDAD Y SITIO DE ATENCIÓN
Manejo médico intensivo
Se manejará el paciente en UCI o cuidado intermedio, con controles de glucometría cada hora o cada dos,
cuatro, seis y ocho horas, según el caso, hasta que se logren obtener niveles estables de glucosa con el
tratamiento instaurado. En el caso especial que se requiera infusión de insulina, el paciente debe ser
monitorizado en cuidado intensivo.
Generalmente, el tratamiento y seguimiento está supeditado a la condición precipitante de hiperglicemia.
El objetivo del tratamiento debe ser el mantener valores normales de glicemia, por debajo de 150 mg/dL.
Recomendaciones al alta/salida
Como se ha comentado anteriormente, esta patología es frecuente en prematuros y recién nacidos a
término, hospitalizados con otras patologías especiales. El alta se dará según la resolución de las condiciones
asociadas. En cuanto a la hiperglicemia, niveles plasmáticos por debajo de l50 mg/dL o en sangre periférica
bajo 125 mg/dL en forma sostenida, indican control de la misma.
Cuidado ambulatorio
Se conoce que los sensores de glucosa en los diferentes órganos en general y en el páncreas en particular,
se programan durante los estadios tempranos del desarrollo. La exposición del neonato en desarrollo por
períodos prolongados de tiempo a concentraciones altas de glucosa, puede conllevar a alteraciones
significativas en su edad adulta, como riesgo de desarrollar diabetes por homeostasis defectuosa de la glucosa,
además del riesgo a corto plazo de sangrado en SNC e hidrocefalia y lesiones neurológicas. Es importante tener
lo anterior en cuenta para un mejor seguimiento.
Siendo la mayor incidencia de esta patología en el prematuro, los controles serán encaminados a evaluar
desarrollo psicomotor y neurosensorial (potenciales auditivos y visuales, eco transfontanelar, TAC cerebral), en
forma interdisciplinaria por neuropediatría y neonatología.
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
Nuestra Unidad cuenta con unidades completas para el manejo integral del recién nacido con hiperglicemia
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FLUJOGRAMA HIPERGLICEMIA
Hiperglicemia demostrada por
glucometría mayor de 125
mg/dl y glicemia central
mayor de 150
Disminuya flujo metabólico en un
50%. Tome glucometría entre 30 y
60 minutos.
Historia clínica detallada en busca
de factores predisponentes:
infección, NTP con flujo alto ,
corticoides, POP. hemorragia IV.
Examen físico dirigido.
A discreción de MD tratante
exámenes de laboratorio:
hemograma mas PCR, VSG, cultivos,
Eco SNC
Hiperglicemia persistente por
encima de 150 mg/dl. Continue
descenso 50% de flujo metabolico
con controles glucométricos
Persiste hiperglicemia. Iniciar SSN
0,9 o 0,45%. Glucometria a la hora.
Períodos cortos con SSN.
Incrementos y descensos de flujo
metabolico de 1-2 mg/k/min
Fundamental tratar causa
desencadenante. Si NTP, dejar CHO
aparte de lípidos y proteínas.
Hiperglicemia persistente mayor a
250 mg/dl. Considere Diabetes
Neonatal. Solicite niveles de
insulina, cuerpos cetonicos, gases.
Inicie infusión de Insulina 0,01-0,1
udes/k/h (10 Udes de insulina en
100 cc SSN). Luego con glucos 150
mg/dl, iniciar DAD 5% e Insulina
SC 0,1-0,2 Udes c/6 horas.
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BIBLIOGRAFIA
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ACTA DE SOCIALIZACIÓN Y APROBACIÓN POR EL GRUPO
GUIA DE HIPERGLICEMIA
BOGOTA, D.C., 11 DE FEBERO DE 2010
La presente guía de procedimiento fue socializada a los Neonatólogos de la Unidad de Recién Nacidos del
Hospital Universitario San Ignacio y se hicieron las correcciones pertinentes tanto por la Jefe de la Unidad,
Dra. Gloria Cecilia Ruiz Montoya, como por parte de los Neonatólogos y de su autora Dra. Adriana del Pilar
Montealegre Pomar.
NOMBRES
FIRMAS
Dra. Gloria Cecilia Ruíz Montoya
______________________________
Dr. Juan Carlos Pérez Poveda
______________________________
Dra. Adriana del Pilar Montealegre Pomar
______________________________
Dra. Myriam Yaneth Correa Báez
______________________________
Dra. Yaris Anzully Vargas Vaca
______________________________
Dr. Miguel Andrés Otálora Baquero
______________________________
Dra. Isabel Cristina Coca Cifuentes
_______________________________
Dr. Sergio Mauricio Lerma Narváez
_______________________________
Dra. Ana María Bertolotto Cepeda
_______________________________

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